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Introduccin al Estudio de la Pediatra

Pediatra Procede del griego Paidos que significa nio y el termino Iatrea significa curacin. Etimolgicamente significa el arte de curar nios .Estudia integralmente la salud desde la concepcin hasta la adolescencia. Es la ciencia que estudia el crecimiento y el desarrollo del nio y sus enfermedades de all la importancia de considerar siempre a este de forma integral, teniendo en cuenta que el proceso Salud-Enfermedad esta condicionado por la interaccin que resulta del hombre como ser biopsicosocial y el medio ambiente en que vive y en cual interacta. El Medico Griego Soranus de Ephesus que ejerci en roma a finales del siglo I y las dos primeras dcadas del II, como el pionero en la descripcin de electos que conforman los cuidados del Recin nacido y la lactancia materna. En el siglo XVI Tomas Phaer abogado y medico londinense escribi un libro considerado texto de pediatra en el que dejo plasmado una recopilacin de los conocimientos de la poca donde incluye: como facilitar la salida de os dientes, los terrores nocturnos y de que agitar mucho al nio puede causarle vmitos As mismo se considera el primer tratado en espaol de Medicina Infantil el de Jacobo Daz de Toledo 1538. Historia Cientfica de la Pediatra Marcha igualmente con la formacin de hospitales infantiles en el siglo XIX. El primer hospital infantil de importancia fue: Hospital des Enfants Malades de Paris fundado en 1802, donde tuvo su origen la pediatra francesa. En la segunda mitad del siglo XIX se originan ncleos cientficos bien delimitados que constituyen el germen de las distintas escuelas peditricas y en los ltimos aos de dicho siglo se acepta la necesidad de la enseanza universitaria acerca de las enfermedades de la infancia con esto comienza la mayora de edad de la pediatra cientfica. Etapas de la Pediatra  Intrauterina o Prenatal: donde se desarrollan los procesos de diferenciacin celular, la organognesis establecindose la funcin de los rganos primitivos y as como los intercambios maternos fetales a travs de la placenta. De producirse afectaciones en este periodo tiene graves consecuencias para el recin nacido, entre las que se encuentran: - Cromosomopatias - Infecciones embriofetales (Toxoplasmosis y la rubola congnita) - Bajo peso al nacer  Parto y nacimiento: es una etapa transcendental por los cambios que se producen y los ajustes para el paso de la vida fetal para la extrauterina. Ocurre el cese de la circulacin placentaria, as como el inicio de un nuevo sistema de oxigenacin de la sangre.  Postnatal o extrauterina: abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia.

PERIODOS Recin Nacido Lactante Transicional Preescolar Escolar Adolescencia Realizar: Etapas Recin Nacido Lactante Transicional Preescolar Escolar Adolescencia

INICIO Nacimiento 28 das 1 ao 3 aos 6 aos Cambios Puberales Caractersticas

FIN 28 das 1 ao 3 aos 6 aos 10 y 12 aos 19 aos

Principios Bsicos para Realizar un Interrogatorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mirar a los ojos de la persona que nos brinda informacin. ser atento, amistoso, evitar las crticas sobre determinadas conductas. dirigirse con respeto evitando el tuteo. No utilizar trminos que puedan causar confusin. Lograr la mayor privacidad posible y confidencialidad. No mostrar impaciencia ante el familiar. Guiar el interrogatorio adecuadamente. Evitar realizar preguntas que sugieran una respuesta. Brindar la opcin al nio de expresar sus preocupaciones. Ofrecer al nio la privacidad suficiente.

Elementos para un Diagnostico Apellidos y Nombres Sexo Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lugar de Residencia Nombre de Padre Fecha de elaboracin de la Historia: Da___Mes___Ao___ Motivo de consulta Historia de la enfermedad Actual Cama Historia Clnica

Informante Nombre de la Madre Hora de elaboracin Hora___Min___ (Sntoma Principal)

Antecedentes familiares: Buscarlos con discrecin y profesionalidad de los padres, hermanos u otros familiares, confeccionando al terminar un rbol genealgico. Antecedentes patolgicos personales: Anotar por orden cronolgico las enfermedades padecidas y si tiene algn inters se registran la evolucin y tto de las mismas. Tambin se registran los accidentes, intervenciones quirrgicas y las respuestas a los medicamentos anotando posibles efectos secundarios, intolerancia y alergias. Anamnesis: Prenatal, Perinatal Postnatal cobra mayor inters por la importancia creciente de la patologa neonatal y su secuelas. La influencia de estos en la vida posterior del ser humano es determinante, por lo que se deben investigar con precisin posible. Antecedentes Nutricionales: Es muy importante en todas las etapas del nio. Cuando se trate de un lactante es necesario precisar acerca de la lactancia materna. Desarrollo del Sistema Nervioso: sigue un curso cefalocaudal. Esta representado en formas de planos ascendentes comprendido de cada medio da del nio. Esquema de Vacunacin: bsqueda de fechas y tipos de vacunas aplicadas, as como las reacciones secundarias si las hubo. Historia Psicosocial: se indaga sobre los aspectos epidemiolgicos, familiares, sociales y del contexto general en el que se desarrolla el nio. Que son fundamentales no solo para el diagnostico sino tambin para escoger la conducta mas adecuada. Examen Fsico por Sistemas: hacer preguntas sencillas para la bsqueda de sntomas: - Cmo estn sus odos? - Cmo esta su audicin y su visin? - Qu puedes decirme acerca de su respiracin y sus pulmones? Las preguntas adicionales variaran de acuerdo a la edad, estado de salud y el juicio clnico del medico. Lineamientos Para lograr un acercamiento tranquilizador y minucioso a la hora de examinar a un nio: Conocer con exactitud la maduracin de los diferentes rganos y sistemas ya que la exploracin esta relacionada con la edad del nio. (existe gran diferencia entre un lactante y un nio mayor) Observacin inicial para determinar si el caso es grave o no. Despus de iniciado el interrogatorio se puede apreciar: marcha, motilidad, atencin, facies, color de piel, caractersticas del cabello, ritmo respiratorio, sin que el pte se sienta examinado. La observacin cuidadosa se analiza la situacin y la relacin de madre a hijo, a travs de un juego no estructurado en la consulta se determina desarrollo fsico, cognitivo y social. Resulta este un momento oportuno para identificar desde el punto de vista neurolgico: debilidad postura anormal espasticidad torpeza problemas de atencin

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hiperactividad retraso en el desarrollo motor retraso del lenguaje deficiencias auditivas Se detentan problemas sociales como vinculo inadecuado padre-hijo, riesgo de maltrato o negligencia as como patrones de mala adaptacin secundarios a estrs o depresin de la madre, disciplina inadecuada por parte de los padres. Por ello es importante prestar atencin al afecto de los padres cuando hablan con su hijo, la forma de cargarlo, moverlo, vestirlo as como las respuestas de las situaciones que producen algunas incomodidad.

Exploracin fsica: da informacin esencial. Un examen incompleto es frustrante tanto para el medico como para los padres por lo que: y paciencia y distraccin y juego y flexibilidad y aproximacin cuidadosa firme pero gentil. Si se tiene la posibilidad de seleccionar el momento ideal para realizar el examen fsico se tendrn en cuenta realizarlo cuando el nio este mas tranquilo. En el caso del RN y lactante pequeo se debe hacer entre 1 a 2 horas despus de la alimentacin para obtener una respuesta adecuada. Si estn demasiado saciados respondern con menor capacidad y si lo examinamos hambriento a menudo estn agitados. Secuencia del examen: variara segn la edad, es por este motivo en el lactante y en el nio se sugiere comenzar el examen en posicin sentada o acostado sobre las piernas o brazos de los padres, e incluso durante el amamantamiento, lo llevaras a la camilla para realizar determinadas maniobras tales como la bsqueda de los reflejos propios de la edad y la exploracin del abdomen entre otras. Principios para el Examen Fsico y y y Realizaras primero las maniobras que no son molestas. Dejaras para el final las manipulaciones ms desagradables. Evitaras al mximo causar angustias innecesarias.

Recomendaciones: y Proporcionarle al nio un ambiente tranquilo, se har lo posible para evitar que llore, sobretodo para realizar una adecuada auscultacin del aparato respiratorio durante la espiracin. Por ser este donde semiologicamente se manifiestan muchas afecciones respiratorias propias de la niez. y Otros signos requieren tambin de un lapsus de tiempo sin llanto para ser examinados como los pulsos perifricos, las caractersticas de los ruidos cardiacos y la palpacin de la fontanela si esta abierta. y Es importante solicitar la ayuda de los padres para obtener la menor movilidad posible del nio durante el examen de los odos o la orofaringe. y Es conveniente comenzar el examen fsico con el nio vestido y cmodo. Se desvestir de forma gradual y as se evita la exposicin a cambios desagradables de temperaturas en el neonato y lactante pequeo. De echo todos los lactante prefieren estar desnudos

y y

sin embargo par mantener un ambiente seco es prudente dejar el paal puesto y retirarlo solo para el examen: genitales regiones inguinales caderas recto parte baja de la columna Manejo del Adolescente Impedir lesionar su pudor La presencia de la madre o familiar y la enfermera durante la exploracin de los genitales de los adolescentes. Exploracin en los Escolares No ofrece dificultades aun cuando algunos presentan recuerdos desagradables de encuentros previos con los mdicos.

Tanto en escolares como en adolescentes el orden de la exploracin es el mismo que en los adultos. Como generalmente las reas dolorosas se examinan al final. Iluminacin: adems de la privacidad es importante una adecuada iluminacin para determinar con objetividad elementos claves como la coloracin de piel y mucosas o realizar la inspeccin de la orofaringe. Maniobras Propias de determinadas edades: Al igual que en los adultos en los nios tambin se realiza el examen fsico completo de todos los aparatos y sistemas, puede conducirnos a consecuencias graves al inferir que por la afeccin que presenta puedes obviar alguna maniobra, sin embargo, debes conocer que existen maniobras propias para determinadas edades y que no tiene sentido explorarlas en otras etapas de la vida, Por ejemplo: y Irritacin menngea en el lactante: se observa un abombamiento de la fontanela y una irritabilidad. Lo que buscar signos menngeos en esta etapa no tendrn ningn valor.

Puericultura: es la pediatra preventiva la cual comprende todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover el crecimiento y desarrollo ptimos de acuerdo con las capacidades y potencialidades genticas del nio.

Ttulo: Exploracin fsica y Fundamentos de la Teraputica Peditrica. Para una correcta y completa Exploracin clnica en Pediatra al igual que en la semiologia del adulto comenzaras con una ojeada previa seguirs con una inspeccin general. A continuacin proceders con el examen fsico por regiones y terminaras con una exploracin especfica y ms detallada de los diferentes rganos y aparatos. Iniciaras la Exploracin fsica general de los nios con las mediciones antropomtricas. Recordaran que la evaluacin del crecimiento somtico a travs de la talla peso y permetro ceflico es uno de los indicadores ms importantes de la salud de los nios y las desviaciones de lo normal proporcionan una indicacin temprana de algn problema subyacente. Estos elementos sern profundizados en la asignatura Atencin Integral en salud. Signos Vitales Tambin tendrn presente la medicin de los signos vitales. Su alteracin puede ser el primero y nico indicador de enfermedad. Entre ellos no debe faltar el control de la presin sangunea y los nios mayores de 2 aos as como en cualquier nio con antecedentes o hallazgos sugestivos de anormalidades en dicho parmetro. Presin sangunea Las cifras de Presin sangunea han sido definidas como:  Normal.  Normal alta.  Alta. Segn parmetros internacionales que revisaras en el material complementario Tablas para evaluar la presin sangunea, el cual aparece en el CD de la asignatura. En tu preparacin te sugerimos realizar un cuadro sinptico donde resumas las causas de hipertensin sostenida por grupo de edades. Pulso La cuantificacin precisa es otro signo vital que no pueden olvidar. En un lactante o nio que ofrece resistencia palparan las arterias femorales y braquiales o bien auscultarn el corazn. En los nios mayores cooperadores palparn la arteria radial. Los valores de la frecuencia cardiaca y respiratoria varan segn la edad. En el siguiente cuadro te presentamos los mismos.

Etapas Recin nacidos Lactantes Pre escolares Escolares Adolescentes

Frecuencia respiratoria (resp/min) Hasta 60 Hasta 50 Hasta 40 Hasta 25 Hasta 20

Frecuencia cardiaca (lat/min) Hasta 140 Hasta 130 Hasta 110 Hasta 95 Hasta 85

Temperatura corporal Es importante que conozcan la utilidad de medir la temperatura corporal en los nios. La fiebre mayor de 38 C en lactantes menores de 3 meses puede ser un signo de infeccin o enfermedad grave por lo que debes someterlo a una pronta evaluacin. Consultaran en el libro de texto y en la galera de imgenes las tcnicas para medir la temperatura rectal, bucal y del conducto auditivo. Piel y faneras En la piel y faneras se exploraran aquellas alteraciones mas frecuentes en recin nacidos y lactantes menores. En los nios mayores puedes encontrara semejanzas con las estudiadas en el adulto. Examen fsico regional El examen de la cabeza y el cuello siempre lo adaptaran al nivel de crecimiento y desarrollo del nio. Es importante la observacin la simetra de la cabeza y de la facies. Existen varios trastornos que causan asimetra craneal algunos normales o benignos pero otros indican un trastorno subyacente. Para detectar el tamao excesivo de la cabeza o macrocefalia y la microcefalia o cabeza demasiado pequea ambas por lo general secundarias a algn trastorno cerebral tendrn que evaluar el permetro ceflico. Las Fontanelas y Suturas las examinarn con cuidado. En el libro de texto pueden encontrar la edad del cierre de la fontanela anterior y posterior as como las patologas que cursan con alteraciones de las mismas ya sea tensa o abombada o deprimida. Palpacin del crneo: Durante la palpacin del crneo del lactante podrn percibir que los huesos parecen blandos o flexibles parecidos a una bola de pinpom a esto lo llamamos craneotabes lo cual puede desaparecer con la edad pero puede ser manifestacin de trastornos metablicos como el raquitismo e infeccin como Sfilis congnita. En la Percusin del hueso parietal de ambos lados pueden buscar un sonido de olla cuarteada o Signo de Macewen. Su presencia en lactantes mayores y nios se debe a una elevacin de la presin intracraneal por diferentes causas. Enfatizaran en la importancia del estudio de la cara del nio pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caracteristicas. Recordaran aquellas facies aprendidas en la asignatura clnica. Determinaras si existe parlisis facial a travs de la observacin del nio mientras llora, re o a lo renal de silbar. El lado paralizado permanecer inmvil mientras que frucira el lado normal. Cuello: Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los 3 o 4 aos. Revisaras las causas en las que existe un acortamiento anormal y las que suelen producir aumento de volumen del mismo. Observaras adems los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la regurgitacin venosa en todas las edades del nio. A la palpacin del cuello se explorara el aumento de volumen de los ganglios linfticos los cuales son muy frecuentes en la niez en el curso de infecciones virales o bacterianas. En la palpacin de la regin parotidea buscar los signos que permiten diagnosticar las parotiditis y diferenciarlas de otras adenitis. Siempre es importante valorar la presencia de cualquier masa adicional como los quistes congnitos.

Examen del tiroides: Debes recordar la metodologa establecida para el examen de la glndula tiroides aplicando los conocimientos recibidos en la asignatura clnica I. Movilidad del cuello: El cuello de los lactantes y nios es flexible y se mueve con facilidad en todas las direcciones. Es importante saber reconocer la rigidez cervical as como las causas que la producen. Examen de los ojos: Las tcnicas para realizar el examen de los ojos en recin nacidos y lactantes as como la infancia temprana se explican en su libro de texto. En los escolares y adolescentes se utilizan los mismos mtodos que en el adulto. El nistagmo es sugestivo de visin deficiente o Enfermedad del Sistema Nervioso Central. Durante los primeros meses de edad algunos lactantes mantienen los ojos cruzados de manera intermitente esto se conoce como Estrabismo convergente. Otros los desvan a los lados de forma intermitente a lo cual se le llama Estrabismo divergente. En el examen de las Esclerticas, Pupilas e Iris precisaras alteraciones o problemas congnitos como los globomas, los cuales pueden observarse a simple vista y las machas Grus bil muy indicativas del Sndrome Down. A nivel de la conjuntiva se puede detectar inflamacin y enrojecimiento. La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la maduracin. De identificarse anormalidades oculares o neurolgicas resulta necesaria la exploracin con el oftalmoscopio. En la Infancia temprana los 2 aspectos ms importantes de la exploracin ocular consisten en verificar la agudeza visual y la mirada conjugada o simtrica. La agudeza visual no es posible medirla en recin nacidos y lactantes. En ellos se realiza una valoracin indirecta de la visin a travs de los reflejos visuales: Reflejos visuales  Constriccin pupilar directa y consensual como respuesta a la luz.  Parpadeo ante la luz brillante.  Parpadeo como reaccin al movimiento rpido de un objeto hacia los ojos. Debes confeccionar una tabla donde relaciones la edad del lactante con los avances visuales. Examen del odo: En el examen del odo observaran la posicin forma y caracteristicas del mismo e identificarn anormalidades. Es importante que conozcan los signos segn la edad que te indican que un lactante puede or as como los problemas perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas. Para el uso del Otoscopio listaran los mtodos auxiliares a tener en cuenta para la exploracin. Este proceder te permitir reconocer las caracteristicas de la membrana timpnica en el nio sano y en el curso de una otitis media aguda. Examen de la nariz: Para el examen de la nariz y senos paranasales recordaran sus particularidades anatomofisiologicas. La permeabilidad de las cavidades nasales en los recin nacidos ser comprobada ocluyendo las narinas de forma alternada con la boca del neonato cerrada o pasando una sonda N 8 por cada una de ellas hacia la faringe. Existe obstruccin en la atresia de coanas.

En los nios preescolares y escolares utilizando el rinoscopio puedes observar el color y condiciones de la mucosa nasal e identificaran desviaciones del tabique y la presencia de plipos. La palpacin de senos en recin nacidos es intil. En los nios mayores se palpan de la misma forma que en el adulto. Los senos maxilares se observan en radiografa hacia los 4 aos de edad, los esfenoidales hacia los 6, y los frontales entre los 6 y 7 aos. Labios: A nivel de los labios puedes encontrara alteraciones similares a la de los adultos. Debes resumir, las mismas auxilindote de la bibliografa que aparece en el CD de la asignatura. Recordaran que el examen de la boca y faringe en los nios pequeos lo postergarn para el final del examen fsico. Para este utilizarn un depresor de lenguas y una linterna. En la bibliografa del tema encontraran algunas sugerencias para hacer que los nios habrn la boca. Examen de la boca: Puede existir limitacin o imposibilidad al abrir la boca como sucede en la luxacin temporomaxilar o en el tribus causado por ttanos. Es importante percibir el olor del aliento. Examinar la mucosa bucal y las encas. En estas reas pueden aparecer signos tpicos de enfermedades subyacentes. Dientes: Para examinar los dientes es importante que conozcan la edad aproximada de luxin de la denticin transitoria o primaria y la permanente lo cual aprenders en la asignatura Atencin integral en salud. En ellos valoraran:       El momento y la secuencia de la erupcin. Nmero. Caractersticas morfolgicas. Alteraciones del color. Condiciones. Anomalas de posicin.

Boca: En el piso de la boca apreciaran si existe frenillos, ranulas y flemones. En el paladar buscaras alteracioners morfolgicas y de la mucosa y en el velo inters especialmente su movilidad. Tambin tendrn en cuenta el tamao y forma de la vula. A nivel de la lengua y las amgdalas se precisaran sus caracteristicas como: y y y y y y y y El tamao. Forma. Color. Posicin. Apariencia. Movimientos de la lengua Aspectos de las papilas. La presencia de fisuras.

Aprendern a diferenciar las afecciones mas frecuentes en ellas. Es importante que no olvides que en la epiglotitis aguda la exploracin de la garganta es una contraindicacin por la posibilidad de que ocurra el reflejo nauseoso como succin laringea. Otro aspecto necesario es aprender la calidad del llanto y de la voz y relacionarlo con los posibles trastornos. La forma del trax y los pulmones varia normalmente segn la edad. En el lactante es ms redondeado que nios mayores y adultos. Adems la pared torcica es ms delgada y con poca

musculatura. Por estas condiciones los ruidos pulmonares y cardiacos se transmiten con ms claridad. Examen de la regin mamaria: El examen de la regin mamaria es importante desde la etapa neonatal. A esta edad se puede observar tumefaccin mamaria de causa hormonal. En las nias mayores se incluye la valoracin del desarrollo y maduracin sexual segn los Estadios de Tanner. En los varones puede encontrarse ginecomastia durante la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por la ingestin de medicamentos. Inspeccin respiratoria: Las respiraciones sern valoradas con cuidado a travs de:       La apariencia general. Presencia o no de cianosis. Frecuencia respiratoria. Componente nasal de la respiracin. Escuchando los ruidos respiratorios. Observando el trabajo respiratorio.

Recuerden que es importante que la inspeccin se realice con el nio tranquilo. Evaluacin visual del lactante: La evaluacin visual en el lactante de los ruidos respiratorios audibles y el trabajo respiratorio resultan tan tiles como la auscultacin en la valoracin de las vas respiratorias superiores e inferiores. Los recin nacidos y lactantes tienen respiracin nasal obligada y el aleteo nasal puede deberse simplemente a infecciones respiratorias altas por la obstruccin frecuente de las pequeas narinas. La retraccin supraclavicular, intercostal y subcostal en los nios menores de 2 aos es un signo de enfermedad pulmonar. En las obstrucciones respiratorias altas predomina la retraccin supraclavicular y en las bajas la retraccin subcostal. Es importante reconocer el Estridor agudo y las causas que sugieren su presencia. La Paradoja toracoabdominal es normal en recin nacidos y lactantes prematuros. Se considera patolgico a medida que aumenta la fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torcica. En los lactantes la respiracin en balancn es sugestivo de enfermedad respiratoria obstructiva. Los nios con debilidad muscular pueden tener movimientos toracoabdominales paradjicos ya con varios aos de edad. Caracteristicas del fremito Las caracteristicas del frmito podrs precisarlas a travs de la palpacin a causa de la excelente transmisin del sonido por el trax cualquier anormalidad en el frmito o la percusin sealara una alteracin de importancia como una consolidacin pulmonar grande. La percusin no resulta til en los lactantes solo despus de llevar a cabo estas maniobras estars listo para realizar la auscultacin. Estudiaran en su libro de texto como explorar el Aparato respiratorio a travs de la observacin que incluye valoracin del trabajo respiratorio, aleteo nasal y quejidos, antes de realizar la palpacin, la percusin y la auscultacin. Conforme los nios crecen la evaluacin por observacin tiene menos utilidad y adquieren mayor importancia las maniobras antes mencionadas.

Los ruidos respiratorios vesiculares o broncopulmonares y pulmonares adventicios tienen las mismas caracteristicas de los adultos con la excepcin que pueden ser ms difciles de distinguir en lactantes y muchas veces se presentan juntos. Tendrs presente que los ruidos bifsicos indican una obstruccin significativa por estrechamiento de las vas respiratorias intra y extratorcicas. Es importante que estudien las diferencias entre los ruidos de las vas respiratorias superiores e inferiores a travs del cuadro comparativo que aparece en su libro de texto. Exploracin del corazn y del sistema vascular La exploracin del corazn y del sistema vascular es similar a la de los adultos. Revisaremos algunos mtodos que te permitirn examinar al nio con mayor facilidad para ello es necesario la observacin cuidadosa donde buscaran la presencia o ausencia de cianosis, palidez y tinte grisceo. La cianosis acompaa a muchas cardiopatas congnitas y enfermedades respiratorias. La palidez a la enfermedad reumtica y a la coartacin aortica. El tinte grisceo suele encontrarse en los graves agotamientos miocrdicos. La observacin de la frecuencia y el patrn respiratorio les ayudara a distinguir los trastornos cardiacos de los pulmonares.  En las cardiopatas puede haber taquipnea pero no aumento del trabajo de la respiracin hasta que la insuficiencia cardiaca congestiva sea evidente.  Se detectaran la existencia de retracciones o abombamientos de la regin precordial.  Se identificaran los signos generales de salud como: la facie, la posicin que adopta el paciente, su estado nutricional y la capacidad de respuesta. Existen hallazgos no cardiacos en nios con enfermedad cardiaca entre los que se encuentran:     Las dificultades en la alimentacin. La taquipnea. La hepatomegalia. Los dedos hipocrticos.

A travs de la Palpacin de la pared torcica podrn ser valorados los cambios de volumen del corazn. La Percusin les permitir el conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn. El rea de matidez cardiaca puede estar alterada en nios con un corazn de tamao normal. La Auscultacin es el mtodo de exploracin ms importante. El ritmo cardiaco es ms fcil de evaluar en los lactantes mediante la palpacin de los pulsos perifricos. En los nios mayores puede hacerse por la palpacin o auscultacin. Profundizarn en: y y Las caracteristicas de los ruidos cardiacos. Las variantes normales del ritmo, entre las que se encentran: la arritmia sinusal y los extrasstoles auriculares y ventriculares.

En la auscultacin de la regin precordial fijaran la atencin en los focos principales de auscultacin cardiaca. Caracterizarn los soplos, distinguindolos de los funcionales o benignos de los patolgicos.

Examen del abdomen: El examen del abdomen se practicara tratando que el nio se encuentre lo ms quieto posible y en forma reiterada si es necesario. En el lactante el abdomen es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal. Es fcil reconocer en el los vasos sanguneos de la pared abdominal y la peristalsis. En lactantes pequeos., delgados o prematuros puede observarse peristaltismo normal. En la obstruccin intestinal y la onda gstrica en piloro estenosis se aprecia peristaltismo patolgico. En los recin nacidos es importante la exploracin del cordn umbilical para detectar irregularidades. La diastasis de los msculos rectos origina una cresta medial que es ms visible con la contraccin de los mismos. En la mayora de los casos es un trastorno benigno que se resuelve durante la infancia. La existencia de Asimetra abdominal puede estar presente en el desarrollo anormal de la pared o en patologas de vsceras huecas o slidas intraabdominales. En los nios hasta los 6 a 7 aos la respiracin es de predominio abdominal. Si la pared abdominal no excursiona con la respiracin se sospechara algn compromiso intraabdominal como apendicitis, peritonitis, leo paraltico, parlisis diafragmtica y grandes cantidades de lquido o aire en el abdomen. Si la respiracin fuera abdominal exclusiva pensaran entonces en un enfisema, una neumona u otra patologa pulmonar. Antes de realizar la percusin y palpacin se auscultara el abdomen. En cuanto a las caracteristicas de los ruidos peristlticos es normal escuchar breves borborigmos de timbre metlico cada 10 a 30 segundos que aumentan al estimular la piel del abdomen lo cual puedes lograr a travs de gotas de agua fra y pelliscamiento. El aumento o disminucin de estos ruidos se relaciona con afecciones de diversas causas. La Percusin se realizara como en el adulto para definir el tamao de los rganos y masas abdominales. En los lactantes se percibir los ruidos ms timpnicos por la deglucin de aire de estos pacientes. No debe olvidarse la palpacin de las regiones inguinales y femorales para la bsqueda de hernias o quistes del cordn, ganglios linfticos y pulsos femorales. Despus de identificar las estructuras normales buscaran las masas anormales. Las tcnicas de palpacin del abdomen del hgado, del bazo y otras estructuras debes revisarlas en tu libro de texto.

Exploracin de los genitales Debe continuarse con el examen de los genitales masculinos y femeninos. En el varn se revisara la apariencia del pene, testculos y escroto precisando la ubicacin del orificio uretral y las caracteristicas del prepucio as como cualquier anormalidad en el cuerpo del pene. Es necesario determinar la presencia de los testculos en el saco escrotal valorando su tamao, ubicacin, sensibilidad y finalmente comprobaras si se translumina. Exploracin de los genitales femeninos: Para la exploracin de los genitales femeninos se valoraran las caracteristicas de las distintas estructuras incluyendo el tamao del cltoris y de los labios mayores y menores, su color as como la presencia del himen y de los orificios uretral y vaginal. En la galera de imgenes podrs observar las variantes normales y patolgicas. Al igual que en el desarrollo mamario se precisara la madurez sexual segn los estadios de tanner. El examen con especulo en una lnea prepuber no se realizara a menos que haya sospecha de un traumatismo grave o cuerpo extrao. Los Signos fsicos que sugieren o indican abuso sexual

aparecen bien detallados en tu libro de texto. Le sugerimos que revisen los Aspectos legales del examen fsico de los genitales en el material complementario Historia clnica peditrica. Exploracin rectal: La exploracin rectal no es parte del examen fsico peditrico de rutina pero debe hacerse siempre que se sospeche una enfermedad intraabdominal, plvica o perirectal. Revisarn en su libro de texto la tcnica para su exploracin. Examen msculo esqueltico Debido a los enormes cambios que se suceden en el nio sobre todo en la etapa de lactante el examen msculo esqueltico posee una gran importancia permitiendo identificar cualquier defecto a travs de la exploracin de los miembros superiores e inferiores, de las clavculas, columna vertebral y caderas. En la exploracin de las clavculas se pueden encontrar signos indicativos de fracturas como aumento de volumen, sensibilidad y crepitacin. Estas fracturas son generalmente secundarias a partos difciles. En la galera de imgenes puedes observar esta alteracin. Manos del recin nacido: En el recin nacido las manos se encuentran empuadas a causa del reflejo palmar. Al examen fsico puedes encontrar defectos congnitos como: Colgajos cutneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia. Anomalas en la columna vertebral: Pueden existir anomalas sutiles a nivel de la columna vertebral del recin nacido como: Manchas pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos profundos. Cuando esto se encuentra a 1 centmetro o menos de la lnea media pueden estar sobre aberturas de trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal medular. Las maniobras de Ortolani y Barlow se realizan para descubrir signos de luxacin congnita de la cadera. Ambas aparecen explicadas en detalles en la bibliografa recomendada con imgenes que las ilustran. Es de gran importancia explorara las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo. En el examen de las piernas se valorara la simetra, el arqueamiento y la torsin de las mismas. El Arqueamiento de las piernas o Genu varum puede ser fisiolgico y se resuelve de forma espontnea a partir de los 18 meses de edad si es extremo o unilateral puede tener causas patolgicas como raquitismo o Tibia vara. Tendrs presente que el patrn rodillas juntas, piernas en X o Genu valgo alcanza su mximo nivel a los 3 o 4 aos y se corrige gradualmente hacia los 10 aos. Otro hallazgo despus de los 3 meses es el acortamiento femoral lo cual comprobaran a travs de la prueba de Ades. La torsin tibial se corrige durante el segundo ao de edad despus de varios meses de soportar peso. Los pies de un neonato se observan planos por el cojinete plantar de grasa. A menudo hay inversin del antepi y el borde medial se eleva mientras que otros tienen metatarso aducido o aduccin de todo el pie. En la mayora de los lactantes puede existir cierta pronacin durante las primeras etapas en la que soportan peso con eversin del pie. Todas estas variantes son normales y tienden a corregirse en 1 o 2 aos. En la galera de imgenes pueden encontrarse deformidades patolgicas.

Examen neurolgico La exploracin del sistema neurolgico en los nios tiene varias caracteristicas especiales que incluye tcnicas muy especficas sobre todo en los lactantes para valorar los reflejos primitivos que se presentan en ciertas edades y luego desaparecen pero su ausencia o persistencia prolongada sugieren alguna anormalidad. La exploracin neurolgica del adolescente se realiza igual que en el adulto. Para el estudio de este sistema revisaran la bibliografa recomendada y en el transcurso de esta semana se realizaran la clase prctica donde se profundizara en el examen del sistema nervioso del lactante. Finalmente es muy importante abordar el indiscutible efecto beneficioso de los frmacos en el tratamiento de un proceso patolgico. La teraputica actual esta presidida por una gran eficacia con el inconveniente de mayores peligros de efectos secundarios y las llamadas enfermedades del progreso mdico o Iatrogenia. A la par es necesario que no solo se cura con farmacoterapia sino que se pueden hacer otras actuaciones curativas importantes. Estos y otros elementos los encontrarn al realizar el estudio independiente sobre los fundamentos de la teraputica peditrica para lo que te indicamos revisar los aspectos que aparecen en la literatura bsica.

Recin Nacido Normal En 1892 el medico francs Pier Budn, recopilo en un libro todo las observaciones y consejos del manejo de neonatos enfermos y nacidos de partos prematuros. En 1952 la anestesiloga norteamericana Virginia Apgar dio otro gran paso al construir su escala para la evaluacin del grado de asfixia perinatal y de adaptacin a la vida extrauterina. Que es usada hasta nuestros das y conocida como el TEST DE APGAR. Neonatologa: Palabra latina compuesta por natos=nacer y logos=tratados o estudios. Esta constituye la rama de la pediatra dedicada a la reaccin del recin nacido sano y enfermo. En su desarrollo la neonatologa ha estado muy vinculada con la obstetricia lo que ha permitido es surgimiento de la Perinatologia: que se ocupa de la vigilancia y cuidados de la madre, el feto y el RN. Recin Nacido: es el periodo que abarca desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. Clasificacin: De acuerdo al peso. - 2500gr Bajo peso 2501-2999gr Peso Insuficiente(pueden presentar tambin alteraciones en esta etapa aunque no estn considerados bajo peso). 3000-3999gr Peso Adecuado 4000gr o + Macrosmico 37 a 42 sem - 37 sem 42 sem o + RN a termino RN pretermino RN postermino

De acuerdo a la edad gestacional

Alrededor del 95% de los recin nacidos a termino estarn entre los 2500-4200grs. Factores que modifican el peso al nacer: y y y y Duracin de la gestacin. Nutricin. Afecciones maternas. Talla de los padres. Clasificacin

Realizar: Peso Clasificacin -2500gr 2501-2999gr 3000-3999gr 4000 o + Peculiaridades del Recin Nacido: y -

Edad Gestacional -37 sem 37-42 sem 42 sem y +

Disminucin de peso de manera fisiolgica. En la primera semana de vida por diversas causas. Evacuacin del meconio

Adaptacin del ambiente extrauterino Baja ingestin de caloras que aporta el Calostro materno, en relacin con la gran cantidad de protenas y anticuerpos que aporta el mismo. Cambios Orgnicos y Funcionales en los sistemas circulatorio, respiratorio, nervioso y hematopoytico as como a la termorregulacin.

Medidas Antropomtricas: Talla media 48 a 52 cm. C. Ceflica al trmino de la gestacion 34 a 35 cm aunque se considera normal 32 a 36 cm. Particularidades del Examen Fsico del RN: y y Modelacin del Crneo, en mayor o menor grado segn el tipo de presentacin , as en el examen de la cabeza puede aparecer: Bolsa Serosanguinea (Caput Succedaneum) Diferenciar ambas Cefalohematoma entidades. Facies del Recin Nacido a trmino, por lo general es edematosa, los ojos resultan difcil de explorar y existe respuesta del parpadeo ante la luz intensa. En la boca se pueden apreciar las denominadas perlas de Epstein, y la presencia de dientes se registran con una incidencia de 1x cada 2000 nacimientos. El trax del neonato se encontrara el dimetro antero-posterior y el apndice xifoides del esternn hace protucion en el epigastrio. Abdomen globuloso como de batracio y sigue los movimientos de la respiracin. Examinar el cordn umbilical. Los miembros son cortos en relacin con el tronco: Maniobra de Abduccin de la cadera o Maniobra de Ortolani (descartar luxacin congnita de la cadera). Piel: es suave, de mediano espesor, y de color rosado. Despus de pasadas entre 24 y 48 hs aparecen a menudo unas lesiones Eritema Toxico o Urticaria Neonatal. Al nacimiento esta presente el vermis o Unto sebceo pero en menor cantidad que el pretermino donde su presencia es mas evidente. Aparato respiratorio: la respiracin del neonato a trmino es de tipo diafragmtica. Fr: 30-60x min. Aparato Cardiovascular: no ser raro auscultar soplos fundamentalmente sistlicos de baja intensidad. En realidad los soplos en algunos nios con severas y complejas cardiopatas congnitas muchas veces no son audibles hasta la 2da o la 3era semana. Fc: 120 a 160 x min. Aparato digestivo: la funcin digestiva y la absorcin intestinal son relativamente buenas, en general el alimento ideal resulta sin lugar a duda la leche materna. La primera deposicin en el neonato ocurre por lo general en las 1ers 24hs y le denomina Meconio, pero algunos nios normales se demoran desde 2 - 3 das. Despus del 3er

y y

da el nio alimentado con leche materna presenta en el 95% de los casos deposiciones denominadas Diarreas Transicionales: que son 6 a 12 x da y se producen despus de ingerir el alimento, de forma explosiva y de color amarillento y de consistencia liquida. Pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es normal manteniendo una vitalidad adecuada. Buscar: Lactancia materna. y Aparato Genitourinario: Al nacer los neonatos realizan la primera miccin y esto pasa inadvertidos. Es frecuente que tarden de 24 a 36 hs en orinar de nuevo pues resulta escasa la diuresis en las 1eras 48 a 72 hs. En los primeros das es frecuente que la orina presente una coloracin Rojiza de aspecto terroso debido a la presencia de sales de uratos, denominados Infarto rico del RN. Lo que en ocasiones es interpretado por error como una Hematuria neonatal. Los genitales externos del RN masculino: estn caracterizados por ser escrotos pigmentados, con mltiples arrugas. Los Genitales de las hembras: presentan labios mayores pigmentados que cubren a los menores. A travs de la vulva pude fluir una secrecin viscosa adherente de color blanquecino y de consistencia mucoide. Hacia el cuarto o quinto da puede existir un sangrado vaginal que se considera como colofn de la llamada crisis genital la cual es consecuencia del influjo hormonal materno postparto. Sistema Nervioso: el tono muscular esta aumentado, en el RN normal a termino. De aparecer Hipotona hay que investigar la causa. Desde el punto de vista sensorial debe comprobarse q es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posee visin de bultos. La audicin compleja de explorar en la clnica puede evidenciarse desde las 24hs de nacido en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre.

y -

Reflejos del Recin Nacido: Desaparecen antes de los 2 meses: Incurvacion del tronco Extensin Cruzada Natatorio Moro o de Abrazo Magnus o tnico del Cuello Marcha Presin palmar y plantar Cardinal o de Bsqueda Babinsky Caractersticas Anatmicas y Fisiolgicas

Desaparecen antes de 4-5 meses:

Desaparece a los 6 meses: Desaparece al 1- aos: Desaparece a los 2 aos: Realizar: Sistemas y Aparatos

Cuidados inmediatos del Recin Nacido y Ambiente trmico adecuado y Secado de la piel y Permeabilidad de la va area y Ligadura del cordn y Profilaxis ocular y Administracin de Vit K.

Control Trmico En las 1ers horas de vida es fundamental para evitar la Hipotermia que trae consigo el perjudicial aumento del consumo de Oxigeno en el neonato. Por lo que debe colocarse bajo una fuente de calor y abrigarse. Secado de la Piel: Constituye un estimulo para el inicio de la respiracin. Aspiracin de secreciones: Orofaringeas y nasales garantizan la permeabilidad de la va area. Teniendo en cuenta de que si existe el antecedente del liquido amnitico meconial debe tenerse presente que inmediatamente que se produce la salida de la cabeza se deben aspirar primero las secreciones de la boca y despus de la nariz. Buscar: Sndrome de Broncoaspiracin de Lquido Amnitico meconial. Test de Apgar Valora las condiciones fsicas del nio despus del parto que consta de 5 signos clnicos: y Frecuencia Cardiaca y Esfuerzo respiratorio y Tono muscular y Respuesta al cateter y Coloracin. SIGNOS Frecuencia Cardiaca Esfuerzo Respiratorio Tono Muscular 1 2 -100 100 o + Irregular Bueno, llanto Semiflexion de Mov. Activos Miembros Respuesta al catter No hay respuesta Ligera mueca Tos y estornudo Coloracin Azul o plido Cianosis Distal Rosado Esta valorado de 0 a 10. Los signos se buscaran desde el 1er minuto y 5 minutos. Puede repetirse a los 10, 15, 20 min cuando el estado del RN asi lo requiera. Una calificacin de: - 7 -10 Buenas condiciones (solo requiere los cuidados habituales) Mientras mas bajo sea el puntaje mas grave es el estado al nacer y por ende mayor morbilidad y mortalidad en estos ptes. Ligadura del cordn Umbilical: Cuando se ha completado la expulsin o salida del neonato es conveniente mantenerlo en un plano horizontal al mismo nivel de la vulva de la madre. 0 Ausente Ausente Flacidez

Cuando el cordn umbilical deja de latir debe pinzarse, ligarse y proceder a la seccin del mismo. Antes de hacer la ligadura y la seccin del cordn se toma una muestra de sangre del mismo para realizar la dosificacin de la Hormona TSH , la cual nos encamina diagnostico precoz del Hipotiroidismo Congnito. Para realizar la ligadura del cordn este se comprime de forma transversal con una pinza de cierre fijo, y se liga a una distancia de 3 a 4 cm de la pared abdominal. Despus se secciona distalmente a la pinza y se exploran sus vasos. Debe existir una vena y 2 arterias, por ultimo se limpia el mun umbilical con solucin antisptica y no es necesario cubrirlo. Profilaxis Ocular: Para prevenir la oftalmia neonatal, la cual produce una inflamacin purulenta de la conjuntiva y de la cornea, causada por: Clamidia, Nuemococo, Gonococo. El tto profilctico consiste en instilar 1-2 gotas de Nitrato de plata al 1% en cada ojo. Se secara con una torunda estril el exceso de solucin que sobre el borde palpebral para evitar su contacto con la piel ya que puede mancharla de color oscuro. Profilaxis Enfermedad Hemorrgica: Se administra 1mg de Vit K acuosa por via IM. En la 1era hora que sigue al nacimiento en aquellos neonatos con peso de 2500gr o mas. En los que pesan menos de 2500gr se administran 0.5mg. Despus de todos cuidados del Recin Nacido se realiza la 1era pesada. En el mismo saln de parto sin demorar este proceder para evita el enfriamiento del RN. NO OLVIDAR, realizar la identificacin del recin nacido, mediante un brazalete que se le coloca y el contiene los datos de la madre. Siempre que sea posible deben tomarse la huellas plantares del neonato y del dedo ndice de la madre, las cuales se conservaran en la historia clnica de esta. Resumen: Cuidados del RN Objetivo Deteccin precoz de alteraciones puede evitar: Complicaciones, Secuelas, Muerte del Pte. Los antecedentes maternos, los antecedentes fetales como el peso el Apgar el tipo de parto, tiene un especial dignificado, as el examen fsico inicial del RN de conjunto con los elementos que te hemos sealado son los que determinan la conducta a tomar con cada nio en particular. Durante las primeras despus del nacimiento se produce la adaptacin del neonato a las condiciones de la vida extrauterina y se ponen a prueba todos los mecanismos fisiolgicos desarrollados en la vida fetal que permiten lograr esta adaptacin este periodo denominado Periodo De Transicin. De resultar normal el examen fsico del RN ira con su madre a la sala de alojamiento congnito y continuara siendo evaluado peridicamente por el personal medico y de pediatra. Debe proporcionrsele un ambiente trmico adecuado tomando las medidas para evitar las infecciones. Es fundamental brindar toda la informacin a la madre acerca de la lactancia

materna, importancia y tcnicas correctas para lactar al bebe, se constatara la miccin de orina y el meconio. Antes del alta hospitalaria se le administrara las vacunas correspondientes como la BCG y la Hep B. Es muy importante el llenado completo del carnet de salud del nio donde adems de consignarse: y Las vacunas recibidas y Elementos relevantes del nacimientos y Puntaje de Apgar y Medidas Antropomtricas y Caractersticas clnicas iniciales y Caractersticas evolutivas del recin nacido. Se debe explicar a la madre la trascendencia correcta de los cuidados que deben seguirse en el hogar as como la asistencia a la consulta programada en el consultorio popular con el objetivo de establecer el correcto seguimiento a travs de la consulta inicial de captacin del RN de la comunidad y la consulta de puericultura. Enfermedades de los RN Importante determinarlas para evitar progresin de afecciones que son potencialmente invalidantes y frecuentemente mortales. Signos: y y y y y y y y y Descenso excesivo de peso durante la 1ers sem de vida. Incremento inadecuado de peso en las semanas siguientes. Signo de alerta Ante una Enfermedad Neonatal

y y -

Rechazo a la alimentacin o falta de avidez por la leche. Cambios desfavorables en la alimentacin Caractersticas de las deposiciones del RN. Presencia de vmitos Presencia de regurtaciones Distensin Abdominal cuando se acompaa de constipacin y vmitos. Obstruccin nasal (comn en aquellos que presentaron un lquido amnitico espeso. Estos ptes pueden manifestar ruidos transmitidos que se palpan y auscultan en el trax, aunque es una afeccin banal su evolucin puede ser prolongada) Cualquier soplo o Cardiopata congnita puede surgir en cualquier momento durante el primer mes de la vida, por lo que la ausencia de soplos en los primeros exmenes no descarta la presencia de defectos estructurales del corazn, Causas: Insuficiencia tricuspidea transitoria (Soplo funcional) producida por la presin arterial pulmonar ligeramente elevada que tienen normalmente los RN durante los primeros das de vida. El llanto producido por clicos el mismo se caracteriza por: Gritos Cortos, agudos y penetrantes Separados por pausas breves Enrojecimiento facial Flexin de los muslos hacia el abdomen, seguido de extensin violenta de uno o ambos MI. Llanto persistente e intenso se deben descartar otras causas como: Otitis Media Osteoartritis

- Absceso con formacin rpida de pus. Este llanto se desencadena o se exacerba al contacto con la zona afectada. y Llanto insistente sobre todo si el nio es prematuro se debe revisar la regin inguinal para descartar hernias atascadas. y Conocer que tanto la hipotona como la hipertona constituyen signos de alarmas en los RN, especialmente si aparece en nios previamente normales. y El pulgar sostenidamente oculto en el neonato constituye una manifestacin de hipertona. y Cuando un RN se produce hemorragia digestiva, sangramiento por el mun umbilical, o en los sitios de puncin entre los 2 y 5 das de nacido se debe sospechar la enfermedad hemorrgica por deficiencia de VIt K, aunque hay que descartar otras afecciones. y Hacer un seguimiento de la Ictericia del RN desde el alta hospitalaria hasta los 14 das como mnimo. y Demora en la desecacin y cada del mun umbilical ms de 10 das, puede deberse a la presencia de grmenes que favorecen a la colonizacin de esa zona. Ante la presencia de una tumoracin en el interior de la cicatriz umbilical, hay que diferenciar entre los plipos o la existencia de la mucosa digestiva o vesical aberrante. Hacer: Diagnostico Tratamiento Plipo Granuloma umbilical Antecedentes perinatales desfavorables y enfermedades neonatales previas, incremente un signo sugestivo de infeccin. Buscar: Sistemas y Aparatos Signos de sospecha Respiratorio Cardiovascular Nervioso y

Recin Nacido de Alto riesgo. Recin Nacido Pretermino y Bajo Peso. Alteraciones en el parto. Traumatismos al Nacimiento Recin nacido de alto riesgo: Es todo neonato que tiene alto riesgo de morir o desarrollar una deficiencia fsica, mental o social, que sea capaz de interferir en el crecimiento y desarrollo normal y con su capacidad de aprendizaje. Como resultado de condiciones o enfermedades: y Maternas y Placentarias y Fetales y Parto Factores determinantes del Alto Riesgo Neonatal: Maternos: y Estado nutricional y Ganancia de peso durante el embarazo y Enfermedades propias de la madre y Edad y Multiparidad y Periodo intergensico y Antecedentes de hijos prematuros y bajo peso y Uso de drogas, medicamentos y Embarazos mltiples y Habito de fumar y el alcoholismo Funcionales dependientes de la placenta y cordn Umbilical: y Sitios de Implantacin y Anomalas e insuficiencia vascular placentarias y Desprendimiento prematuro de placenta y Hematoma retroplacentario y Alteraciones del cordn umbilical Fetales: y Enfermedades cromosomicas y Malformaciones congnitas y Sepsis y Enfermedades propias del RN. Otros factores: y Patrones genticos de la poblacin y Hbitos alimentarios y Enfermedades endmicas y El clima y Factores psicolgicos y Factores socio-econmicos y Tradiciones culturales

Condiciones de alto riesgo: y Nacimiento antes y despus del termino de la gestacin (pretermino, postermino). y CIUR y Macrosoma y Gemelaridad

Enfermedades maternas:

Rh- sensibilizada DM HTA Infecciones Cardiopatas Epilepsia Deficiencia mental Colagenosis

y y y y y y y y y y

Alcoholismo Drogadiccin materna Presentaciones anomalas Fiebre intraparto Rotura de membrana 18hs o mas antes del parto Asfixia perinatal Traumatismo al nacer Malformaciones congnitas mayores Enfermedades genticas o metablicas Condiciones socioeconmicas deficientes

Atencin Perinatal Seguimiento en la comunidad Evaluacin de su crecimiento y desarrollo

Prematuro: El trmino fue creado para definir una caracterstica de RN. Estrechamente ligada a un incremento de la morbilidad y mortalidad. Este ha evolucionado en el decursar el tiempo teniendo en cuenta 2 variables continuas: y y El peso al nacer y Tiempo de gestacin. El RN pretermino es aquel nacido antes de 37 sem de gestacin.

Recin nacido de Bajo peso: Aquellos nacido a termino o no pero con peso inferior a 2500gr. Problemas de Salud del Nio Prematuro estn relacionados con el parto anticipado y la dificultad de adaptacin del RN a la vida extrauterina, debido a al inmadurez de sus sistemas orgnicos y funcionales. En 1935 Hess sealo que: tratando de manera adecuada estos nios se lograba la supervivencia de un buen numero de ellos .

Causas que originan el nacimiento pretermino: y Embarazo en la adolescencia y Desnutricin materna Peso < 100 lbs. Talla < 150cms y Ganancia insuficiente de peso durante la gestacin. y Habito de fumar. y Antecedentes de nios con bajo peso y Abortos provocados y HTA gestacional y Incompetencia istmica-cervical y Embarazos gemerales y Anemia y Sepsis cervico-vaginal Elementos clnicos del RN pretermino: y La proporcin entre la longitud del tronco y los miembros mayores que los nios a trmino. y Talla < 47 cms y C.C < 34 cms y El permetro torxico puede estar por debajo de 29 cms y Cabello fino como pajuza y Orejas constituidas por escaso cartlago lo que le dificulta su retorno a su posicin normal una vez que se flexiona sobre su eje longitudinal. y Abundante lanugo en el dorso del tronco. y Aureolas poco pigmentadas y no hace relieve y el botn mamario es menor 0.5 cms. y Color de piel: rosado uniforme, textura fina y suave. Y en los preterminos inmaduros es de aspecto gelatinoso de un color rojo intenso. Es mas evidente la transparencia de vasos abdominales que en el RN a termino. y Genitales femeninos se caracterizan por protrusion de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito. y Genitales masculinos: los escrotos poco pigmentados, con escasas arrugas y los testculos no estn totalmente descendidos. y Pliegues plantares escasos con predominio en el tercio anterior. y Pocos activos con tono muscular disminuido, reflejo de la succin pobre o ausente. y La posicin en decbito es con menos flexin de los miembros que el nio a termino.

Causas mas frecuentes de morbilidad de Pretermino: y Asfixia perinatal y Hipotermia y Trastornos metablicos: Hipoglicemia Hipocalcemia Hiponatremia Hiperbilirrubinemia y Enfermedad de la membrana hialina y Hemorragia intraventricular y Persistencia del conducto arterioso y Anemia y Infecciones connatales y adquiridas

CIUR: Es el recin nacido con bajo peso par su edad gestacional (BPEG) o Recin nacido hipotrofico. Es aquel Cuyp peso esta por debajo de la segunda desviacin estndar para su edad gestacional. Aunque ya cuando se encuentra por le dcimo percentil en la curva del crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin. Por lo que un Rn hipotrofico o CIUR puede ser a termino o no. El mismo es relacionado con: y Desnutricin materna y Factores ambientales y Factores Sociales y Pobreza y Factores socioeconmicos y Defecto generacional y Habito de fumar Realizar: Factores Etiopatogenicos Pretermino CIUR

Elementos clnicos del CIUR: y Disminucin de la masa muscular ms patente en los brazos, piernas y los glteos. y Piel apergaminada y seca. A veces descarnada principalmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies. y Pelo grueso y sedoso diferente al fino y escaso de los preterminos y Facie senil e hiperalerta. y Ojos abiertos y con movimientos. Pueden verse fijos cando existe hipoglicemia y Reflejo de la succin (fuerte) y con buena coordinacin de succin deglucin. Neonato Hipotrofico (no complicado) y Llanto fuerte y Flexin de sus extremidades superiores e inferiores y Control de la cabeza y Reflejos propios del recin nacido normal. y Pueden ser simtricos o proporcionados cuando presentan defectos en la talla, peso y C.C pero con proporcin normal entre todos los segmentos. Se presenta la velocidad del crecimiento reducida desde el inicio de la gestacin lo cual puede ser identificable desde el 1er trimestre del embarazo. CUIR asimtrico o desporpocionados: Cuando tienen afectada 1 o 2 de dichas variables con relativa conservacin del permetro ceflico por mecanismos que protegen al cerebro. Se asocian con el Sndrome de Sufrimiento fetal crnico. Patologas que afectan al CIUR: y Asfixia y Sndrome de aspiracin meconial y Hipertensin pulmonar persistente

y y

Hipotermia Trastornos metablicos

Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperbilirruminemia

y y

Policitemias Infecciones perinatales

En el CIUR simtrico es mas frecuentes las infecciones del grupo TORCH como la rubola congnita y la toxoplasmosis. Realizar: Caractersticas Etiopatogenia Caractersticas clnicas Morbilidad CIUR

Bajo peso con peso adecuado

Asfixia Perinatal: Es una de las causas con ms mortalidad y con altas lesiones como consecuencia. Durante el trabajo de parto y en el periodo neonatal inmediato el diagnostico de asfixia es una necesidad imperiosa para el personal que atiende a la madre y al RN con el objetivo de optimizar las conductas e intervenciones a implementar. Estado clnico originado por una disminucin de la hematosis, que puede conducir a la MUERTE de no revertirse esta situacin. Se acompaa necesariamente de hipoxemia y de hipercapnia seguidas de isquemia, hipoxia histica y acidosis lctica con todas las alteraciones funcionales y estructurales derivadas de ellas. La afectacin puede comprender rganos tan dicimeles como pulmn, corazn, rin, hgado y el SNC. Causas de Asfixia Neonatal: Anteparto: y HTA y DM y CIUR Intraparto: y Alteraciones del cordn umbilical y de la placenta y Disdinamias uterinas y Desproporcin cefalo plvica y Traumatismos al nacer Postparto: y Cardiopatas congnitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco y Enfermedades respiratorias graves y Apnea recurrente y prolongada y Choque sptico con afectacin cardiovascular

Diferencias entre Asfixia y Depresin Neonatal: La depresin neonatal se diagnostica a todo neonato que presenta apnea o un esfuerzo respiratorio no adecuado en los primeros minutos de vida extrauterina. Puede acompaarse de: y Bradicardia y Cianosis y Depresin del SNC Asfixia Perinatal es ms difcil de diagnosticar, existen varias pruebas que se realizan antes del parto para evaluar el bienestar del feto durante el trabajo de parto pueden presentarse 3 signos fundamentales: y Presencia o aumento de meconio en el liquido amniotico y Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y Valores de Ph bajos tomados de la muestra de sangre del cuero cabelludo del feto. Recin Nacido Asfctico: Puede manifestar fallo multiorgnico a nivel al aparato respiratorio, sistema cardiocirculatorio, en la funcin renal, el sistema digestivo y alteraciones metablicas, endocrinas y del SNC. Presente el Puntaje de Apgar (indicador del estado del RN en su naciemiento). Las puntuaciones menores de 3 es un mal pronstico en el neonato asfctico. Lo mas importante es el pronostico neurolgico a largo plazo, el cual esta muy relacionado con el tiempo de demora con la recuperacin inicial del RN. Manejo de RN Asfictico: y No debe existir demora en la reanimacin ante el neonato deprimido.

Secuencia: - Evaluacin - Decisin - Accin - Evaluacin Elementos importantes en la reanimacin neonatal: y Esfuerzo respiratorio y Frecuencia cardiaca y Coloracin Buscar: Asfixia neonatal. Traumatismos al Nacer o Lesiones del Parto: Conjunto de lesiones anatmicas con diversas manifestaciones clnicas, casi siempre producidas por causas mecnica durante el nacimiento. En 1995 la OMS reporto que el 28% de las muertes neonatales en el mundo fueron a causa de la asfixia y de los traumas al nacer. La morbilidad y mortalidad por traumas obsttricos han ido descendiendo considerablemente con el tiempo sobre todo por la atencin que recibe la mujer embarazada.

Factores de Riesgo: y Primiparidad y Parto prolongado o extremadamente rapidos y Presentacin anormal y Oligoamnios y Prematuridad y Postmadurez y Macrosoma y Distocias (partos instrumentados) y Desproporcin Cefalopelvica Clasificacin: y Lesiones de partes Blandas: y y y Petequias Equimosis Heridas Excoriaciones Adiponecrosis subcutnea Bolsa serosanguinea Cefalohematoma Hematoma subcutneo del cuero cabelludo. Lesiones Oseas: Fracturas Craneales Fracturas de Clavcula Fracturas de Humero Fracturas de Fmur Lesiones Viscerales Lesiones en el SNC, de la medula espinal y de los nervios perifricos.

Diferencias entre Bolsa Serosanguinea y Cefalohematoma: Bolsa serosanguinea o caput succedanium: y Aumento de volumen difuso de tejidos blandos y Sitio de la presentacin y Infiltracin serohematica de los tegumentos y Presenta desde el nacimiento y No respeta suturas craneales y Desaparece con las horas y No requiere tto especifico Cefalohematoma: y Hemorragia subperiostica y A nivel de los parietales y Respeta suturas craneales y Aparece horas despus del parto y Fluctuante y Falsa sensacin de depresin sea

y y y y

Piel que lo recubre no presenta cambios de la coloracin Desaparece entre 2 y 4 semanas, aunque si es muy grande puede persistir hasta 6 u8 semanas. No requiere tto Puede constituir un factor agravante del ictero en el RN.

EI: Traumatismo del parto con su localizacin. Complicaciones y caracterstica en el hijo de madre diabtica, hijo de madre toxemica, hijo de madre adicta e hijo de madre seropositiva

SUMARIO:  Sndrome de dificultad respiratoria neonatal. Taquipnea transitoria del recin nacido Enfermedad de la membrana hialina Bronco aspiracin del lquido amnitico meconial (BALAM): caractersticas clnicas, diagnostico. Tratamiento y pronstico  Infeccin en el recin nacido: Factores de riesgo, etiologa manifestaciones clnicas y tratamiento  Infecciones embriofetales; caractersticas clnicas conducta a seguir y medidas de prevencin  Seguimiento en la comunidad del neonato patolgico

Patologa respiratoria neonatales: se debe recordar que en la asignatura morfofisiologia humana IV en el tema # 2 fueron abordados los aspectos relacionados con las caractersticas morfofuncionales de los componentes del sist.respiratorios y la estrecha vinculacin que existe entre el funcionamiento a nivel celular y la expresin patolgica en enfermedades neonatales respiratoria SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: (SDR) El cual presenta varias causas y se caracteriza por una : 1. Respiracin anormal 2. Alteraciones del intercambio gaseosos, la oxigenacin y la eliminacin del anhdrido carbnico, a veces con el aparato respiratorio normal (SDR): constituye una condicin de adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina pero si la: taquipnea persiste la cianosis y otro signo respiratorio o ambos se trata entonces de un sndrome de dificultad respiratoria que requiere una: investigacin de la causa e impone de tratamiento oportuno . CAUSAS : RESPIRATORIA MAS FRECUENTE: Taquipnea transitoria y edema pulmonar del prematuro Enfermedad de la membrana hialina Aspiracin del liquido amnitico meconial Neumona Bloqueo areo Hemorragia pulmonar Displasia bronco pulmonar RESPIRATORIA MENOS FRECUENTE: Obstruccin congnita de las vas areas superior ( atresia de las coanas) Hernias diafragmatica Hipoplasia pulmonar Enfisema lobar congnito Linfagientasia pulmonar Atresia esofgica con fstula traqueosofagica. EXTRARESPIRATORIAS: o Cardiovasculares (cardiopata congnita y miocarditis) o Neurolgicas (hemorragia , malformaciones, medicamentos e infecciones) o Metablicas( hipotermia ,hipoglicemia , acidosis metablicas)

Hematolgicas como ( la anemia aguda y la policitemia ).

Signos clnicos caractersticos : Lo constituye: la taquipnea, respiracin irregular, cianosis, quejido o gemido espiratorio, retracciones torcica: (tiraje, retraccin esternal) murmullo vesicular y estertores Cuando nos encontramos con un neonato con los signos clnicos antes descrito se le indican los exmenes complementarios. dentro de los cuales se encuentran: 1. Radiografa de trax 2. Hemograma ( HB y HTO) 3. Glicemia 4. Gasometra 5. Exmenes bacteriolgico ( en caso de sospechar de infeccion ) DIAGNOSTICO de esta afeccin se basa en : - Antecedentes peri natales - Signos clnicos - Radiografa de trax - Gasometras que confirma la alteracin del intercambio gaseoso y expresa la intensidad de este TRATAMIENTO de la enfermedad esta basado en las siguientes medidas : 1) Mantener las vas areas permeables 2) Realizar cambios posturales y fisioterapias respiratorias 3) Garantizar una postura corporal normal 4) Indicar oxigenacin 5) Ordenar asistencia respiratoria mecnica 6) Corregir la hipotensin arterial 7) Indicar hidratacin paren terral 8) Garantizar una nutricin adecuada 9) Tratar la causa bsica 10) Evitar las infecciones EVOLUCION Y PRONOSTICO la misma puede ser : } Leve y de pocas horas de duracin como ocurre por ejemplo en la taquipnea transitoria } Grave y durar varios das como la enfermedad de la membrana hialina SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL O TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO: La misma se caracteriza por : Aparece dificultad respiratoria el nacer o un poco despus Es de evolucin benigna Se observa en: neonatos a termino o cerca de este y en Nacidos por cesara. ETIOPATOGENIA: No existe un completo conocimiento de la misma; aunque este sndrome parece ser benigno a una dificultad de la evacuacin o absorcin del liquido pulmonar fetal Aspiracin del liquido amnitico claro o A un ligero dficit de liquido pulmonar

CUADRO CLINICO: 1) Taquipnea puede llegar hasta 120 rpm 2) Tiraje ligero 3) Cianosis distal 4) Quejido espiratorio 5) No hay alteraciones gasomtricas pero de existir seria muy ligera 6) En RX de trax puede existir : * Trazos vasculares pulmonares marcados * Lneas de lquidos en las cisuras * Hiperaireacion * Aplaneamiento del diafragma * Velo pulmonada y derrame pleural TRATAMIENTO: No necesita tto intensivo EVOLUCION Y PRONOSTICO : Favorable Buscar: radiografias de esta patologas. ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA O TAMBIEN DENOMINADA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA IDEOPATICA : (EMH) Se presenta cuando no existe la cantidad suficiente de una sustancia llamada: sulfactante pulmonar; los diminutos alvolos colapsan tras cada respiracin cuando esta sustancia se encuentra deficitaria la produccin en la misma comienza en el feto entre las 24 y 28 SEM. de embarazo alrededor de las 34 SEM de gestacin se ha producido una cantidad apropiada de sulfactante .(EMH) : Es un trastorno respiratorio agudo en el que se presenta una : - Disnea que va en aumento - Acompaada de Cianosis - Retracciones toraxicas Puede iniciarse desde el nacimiento un poco despus en neonatos pretermino ES MAS FRECUENTE EN : p Hijos de madres diabticas p Nacidos por cesara p Sangrado ante parto p Asfixia peri natal p Segundo gemelar p Sexo masculino p Los nios pueden tener una puntuacin de APGAR normal y comenzar con los signos respiratorios minutos u horas despus del nacimiento CUADRO CLINICO : Se caracteriza por i Quejido espiratorio siendo este el signo mas tpico de la enfermedad i Polipnea i Cianosis i Tiraje i Retraccin esternal o i Disminucin o Ausencia del murmullo vesicular

i En ocasiones se ausculta Estertores crepitantes finos i Rx de torax muestra una imagen bastante tipica : bastante hipo ventilacin _ Con un granulado reticular fino y difuso _ bronco grama areo EVOLUCION: Puede llegar a la muerte en los neonatos mas graves

_ Donde hay

COMPLICACIONES: k Hipoglucemia k Hipocalcemia k Hiperbilirrubinemia k Hemorragia pulmonar k Ileon paraltico k Conducto arterioso permeable k Bloqueo areo k Hemorragia intraventricular k Displasia bronco pulmonar PREVENCION: Lo mas importante es prevenir la : prematuridad y el uso de esteroides prenatales como parte del tratamiento de amenaza de parto pretermino; aspectos esto que el medico de atencin primaria debe tener presente TRATAMIENTO DE (EMH) Se sustenta en : En el empleo de sulfactante por va in traqueal lo mas pronto posible Apoyo ventilatorio PRONOSTICO: Esta relacionada con:  Las condiciones del nacimiento  Edad gestacional  Peso al nacer  La calidad de los Cuidados asistenciales y el apoyo ventilatorio SINDROME DE BRONCOASPIRACION DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL. ( BALAM) El mismo se debe a la aspiracin broncoarveolar de meconio por el feto antes o durante del parto. ES MAS FRECUENTE EN : Los fetos postermino y de bajo peso para la edad gestacional o CIUR Asfixia peri natal Bajas puntaciones de APGAR CUADRO CLINICO: Presencia de { Taquipnea { Tiraje { En neonatos mas graves Cianosis; la forma mas graves requieren ventilacin artificial ya que muchas veces se asocia a hipertensin pulmonar persistente neonatal { Rx de trax muestra : * Opacidades modulares de tamao y densidad variables que alterna con reas del parnquima pulmonar normal o sobre distendidas

COMPLICACIONES : LAS MAS FRECUENTES: 1) Neumotrax 2) Neumomediastino 3) Bronconeumona 4) Hemorragia pulmonar 5) Trastornos de la coagulacin sangunea TRATAMIENTO ESTA INDICADO EL USO DE : Antibitico terapia ya que la neumona bacteriana puede ser indistinguiblemente radiologicamente de la aspiracion de liquido amniotico meconial Estudio independiente :realizar un cuadro tomando en cuenta : ASPECTOS A COMPARAR EMH BALAM Etiologa Cuadro clnico Radiologa Evolucin Pronostico Conducta terapeutica SEPSIS NEONATAL:( SN) La incidencia de sepsis neonatal en recin nacidos de muy bajo peso menores de 1500 gr es aprox de un 20% , mientras que en los neonatos a termino es de un 0,1 % FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA (SN) Inmadurez de rganos y sist. del neonato A la naturaleza invasiva de los Procesos realizados en la unidades de cuidados neonatales son algunos de los factores que pueden contribuir a la aparicion de la (sn) Las medidas preventivas adquieren un valor prioritario para disminuir la sepsis y con ello la mortalidad y la discapacidad FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONE A LA INFECCION EN EL RECIEN NACIDO: SE CONSIDERAN 2 GRUPOS 1. Maternos: c Infecciones genitourinarias c Fiebre intraparto c Rotura de membrana +18 h c Tactos vaginales a repeticin c Liquido amniticos ftidos 2. Neonatales: e Prematuridad e Bajo peso e Asfixia e Ventilacin mecnica e Malformaciones congnitas e Intervenciones quirrgicas ETIOLOGIA DE LA INFECCION NEONATAL (SN) Es importante tener en cuenta los grmenes mas comunes son: Estreptococo del grupo B E.coli Listeria Estafilococo

Enterobacter Proteus Klebsiella MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INFECCION EN EL RECIEN NACIDO : Es importante el reconocimiento precoz de las mismas * La pobre vitalidad de l R/n * Dificultad para la alimentacin * Inestabilidad trmica ya sea hipotermia o hipertermia * Dificultad respiratoria * Ictericia * Trastornos vasomotores o de perfusin perifrica * Cianosis * Visceromegalia * Llene capilar lento * Hemorragias * Trastornos neurolgicos * Escleredema Pueden existir otras manifestaciones de infecciones localizada: p Neumona p Otitis p Conjuntivitis p Celulitis p Onfalitis p Artritis. Que pueden constituir los focos primarios de infeccin sistmica NOTA: profundizar infecciones menores en el recien nacido ya que sera objeto de estudio en la discusin de caso clinico FORMA SE PRESENTACION DE LA INFECCION : EXISTEN 2 FORMA PRECOZ: Donde predominan los sntomas respiratorios y la insuficiencia cardiorrespiratorio FORMA DE COMIENZO TARDIO: Donde predomina la manifestaciones sistemicas y meningoencefalitis La sepsis neonatal puede tener asiento en diferentes rganos y sistemas como la infeccion a nivel PULMONAR,NERVIOSO.TRACTO URINARIO, ARTICULACIONES Y HUESOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Que se indican en un neonato aquejado de sepsis Hemograma Hemocultivo Estudio cito qumico y bacteriolgico LCR Parcial de orina, urocultivo Protena C reactiva Velocidad de sedimentacin globular Tincin de Gram. y cultivo Antgeno polisacridos encapsulado de estreptococos del grupo de B y E.coli Detencin de antgeno polisacridos PREVENCION: juega un papel muy importante en esta entidad: Teniendo en cuenta para ello un grupo de elemento para evitar infeccin ~ Lavado de manos ~ Equipos y materiales esteril

~ Adecuada asepsia y antisepsia ~ Uso racional de antimicrobianos RESUMEN: Realizar un resumen de Sepsis neonatal Factores de riesgo: Prevencin: Signos sugestivos: INFECCION EMBRIOFETAL DEL GRUPO TORCH : Es una infeccin materna que afecta al feto, el sndrome corresponde a un conjunto de sntomas y signos que presentan tanto el feto como el recin nacido afectado por la infeccin congnita, y que es producida por una serie de agentes infecciosos virales, parasitarios y otros que se han agrupado bajo la sigla torch. La madre puede tener una infeccin clnica o subclnica, siendo mas frecuente esta ultima, todo ello durante del embarazo. La infeccin puede ser transmitida por via trasplacentaria en el momento del parto o por la leche materna. ESTUDIO INDEPENDIENTE: INFECCIONES EMBRIOFETALES y Embriopatia rubeolica y Toxoplasmosis y Citomegalovirus y Sfilis congnita y y Herpes simples Hepatitis

Recin nacido patolgico Para iniciar el estudio de las patologas que abordaremos hoy debes recordar que la asignatura Morfofisiologia humana III en su tema 3 estudiaron los aspectos relacionados con las caracteristicas morfofuncionales de los componentes de la sangre as como los grupos sanguneos del sistema ABO y Rh y los elementos relacionados con el ctero como manifestacin de las alteraciones del metabolismo de la bilirrubina. Tambin durante nuestra propia asignatura se trataron las caracteristicas de los neonatos pretrminos y estos al igual que los traumas al nacer fundamentalmente la bolsa serosanguinea y el cefalohematoma constituyen factores agravantes del ctero. Ictericia neonatal Como apreciaste en el sumario que te hemos presentado una de las afecciones neonatales que abordaremos en el dia de hoy es la Ictericia Neonatal. La Ictericia: Coloracin amarilla de la piel y las mucosas ha sido siempre motivo de preocupacin por parte de investigadores desde pocas muy remotas. Ya en el antiguo y nuevo testamento se habla de ictericia cuando se postula que las personas se ponen amarillas antes de enfermar o morir. En el siglo XV es que aparece la primera referencia de ictericia en el recin nacido y fue publicada en Alemania por Merquinyer. Aunque desde luego no se habla de su origen ni de su tratamiento. Ictericia La ictericia constituye el sntoma clnico visto con ms frecuencia en el recin nacido y entre el 50 y el 60% del total de nacidos vivos la presenta los primeros das de la vida. Existen elementos importantes que no debes olvidar. Entre ellos:  El momento de su aparicin.  Edad del neonato.  Estado clnico. Causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia no conjugada en el recin nacido Ictericia fisiolgica. Isoinmunizacin por Rh, por ABO, y ms raramente por otros sistemas. Por la lactancia materna. Defectos enzimticos a nivel del hemate: y Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada. y Dficit de piruvatokinasa y otras. 5. Infecciones virales y bacterianas. Ictericia fisiolgica Es fundamental que conozcas que la Ictericia fisiolgica en el recin nacido aparece de despus de las primeras 24 horas de vida y se hace evidente cuando la bilirrubina srica es > de 4 mg/dl. Entre los neonatos: A trmino: Entre 36 y 48 horas. Pretrmino: 48 y 72 horas.

1. 2. 3. 4.

Alcanzando su mxima intensidad alrededor del 4 da. A partir de entonces comienza a disminuir desapareciendo al final de la primera semana (7 da) en el neonato a trmino y hacia finales de la segunda semana (14 da) en el neonato pretrmino. Causas de Ictericia fisiolgica Dficit enzimtico transitorio. Retardo en la expulsin del meconio o primeras heces del recin nacido. En algunos neonatos puede aparecer ictero despus de las primeras 24 horas del nacimiento asociado a la lactancia materna y prolongarse hasta 3 o 4 semanas. Puede desaparecer alrededor de los 2 meses. Se consideran como limites superiores de esta ictericia fisiolgica los valores de: y y 12 mg/dl para el neonato A trmino. 15 mg/dl para el neonato Pretrmino.

Es importante que conozcan que la misma no requiere tratamiento y el pronstico siempre es muy bueno. Cuando las cifras de bilirrubina se encuentren por encima de 12 mg/dl en el neonato a trmino y de 15 mg/dl en el neonato pretermino la ictericia considerada de Inicio fisiolgica se denomina Ictericia fisiolgica Agravada. La ictericia fisiolgica agravada requiere tratamiento el cual depender de la intensidad de la hiperbilirrubinemia no conjugada y de la edad del paciente. Dentro de los pilares de este tratamiento se encuentran: y y La Fototerapia. La Exanguinotransfusin.

Revisa en tu libro de texto los factores que se consideran agravantes del ictero y realiza un cuadro resumen sobre estos. Enfermedad hemoltica por Isoinmunizacin RH La misma se produce por la formacin de aglutininas anti-D en la sangre materna de una mujer Rh que pasan a travs de la placenta de un hijo que es Rh +. Esto se produce generalmente despus del primer o segundo embarazo de hijos Rh + y puede presentarse tambin an cuando no se tengan hijos previos. Causas de sensibilizacin Transfusin periparto de eritrocitos fetales Rh +, la ms frecuente. Transfusin anteparto de eritrocitos fetales Rh +. Sensibilizacin despus de un aborto o de un embarazo tubario. Sensibilizacin por transfusin no homologa. Formas clnicas y y y Anmica. ctrica. Hidropesa fetal.

   

Siendo la ms frecuente la Ictrica y en su variedad ms graves hay una hemlisis intensa. En esta los valores de la bilirrubina srica pueden incrementarse hasta 40 mg/dl y la ictericia aparece en las primeras horas de la vida acompandose de hepatoesplenomegalia en la mayora de los recin nacidos. Diagnostico El diagnstico de la enfermedad se realiza teniendo en cuenta el antecedente de una madre sensibilizada frente a las manifestaciones clnicas del neonato y se confirma porque la prueba de coombs directa es positiva. Prevencin enfermedad hemoltica por Isoinmunizacin RH Se administra la Inmunoglobulina anti- D a toda mujer Rh -, variedad D negativo y prueba de coombs indirecta negativa, que haya tenido un hijo Rh + y prueba de coombs directa negativa. Un aborto espontneo o provocado. Un embarazo tubrico. Una exposicin a sangre no homologa. Se administrarn un bulbo de 250 a 300 mcgr por va intramuscular y se le recomendara a la madre repetir la prueba de coombs indirecta a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti- D apara comprobar su eficacia.

y y y y

Tratamiento de la enfermedad hemoltica por isoinmunizacin RH El tratamiento puede realizarse tanto en la etapa fetal si existe un diagnostico anteparto o en el recin nacido. En el feto el tratamiento esta dirigido a mejorara la anemia para evitar la hidropesa fetal y la posible muerte fetal. En el recin nacido, en la mayora de los casos esta dirigido a evitar la encefalopata bilirrubinica que no solo incrementa la mortalidad sino que puede dejar secuelas irreversible. Se indican:    La fototerapia contina. La exanguinotransfusin. Medidas de sostn necesarias.

La Exanguinotransfusin se realiza por la vena umbilical y se recambian 160 a 180 ml/Kg de peso con sangre del grupo del nio y Rh -. Despus del tratamiento se realiza evolutivamente Bilirrubina y Hemoglobina. En la dcada de los 50 se comprob como la exanguinotransfusin era una tcnica eficaz para disminuir el riesgo de que estos neonatos sufrieran una impregnacin bilirrubinica a nivel de los ncleos bsales denominada Kerncterus. En 1904 Schmorl utilizo por primera vez el termino kernicterus para referirse a un hallazgo necrsico consistente en la presencia de pigmentacin ictrica focal en zonas degeneradas del cerebro. El Kernicterus es la complicacin ms temida de esta enfermedad. Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin ABO Se produce con mas frecuencia cuando el grupo sanguneo de la madre es O y del neonato es A o B. Debes conocer que es una enfermedad isoinmune producida por anticuerpos maternos, IgG anti A e IgG anti B, no evidencindose datos de sensibilizacin previa.

La enfermedad casi siempre aparece:  En el primer hijo.  Es ms benigna que la provocada por la isoinmunizacin Rh.  Su evolucin es menos aguda y ms corta.  Ictericia precoz (lo que ms llama la atencin).  Ligera palidez sin visceromegalias.  La vitalidad es buena en el neonato.

Diagnostico de la enfermedad hemoltica por Isoinmunizacin ABO El diagnostico se realiza con: Antecedentes y y Madre O, A o B. Hijo A o B. Cuadro clnico y y y Ictericia precoz. Ligera palidez cutnea. No visceromegalia. Exmenes complementarios 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemoglobina: normal o algo disminuida. Conteo de reticulositos: ligeramente aumentado. Grupo sanguneo madre: O, A B. Grupo sanguneo hijo: A B. Coombs directa: negativa o dbilmente positiva. La bilirrubina no conjugada: esta aumentada. Lmina perifrica: Presencia de microesferocitos.

Su pronstico es bueno si es diagnosticado y tratado en el momento oportuno. Tratamiento En el tratamiento se empleara la exanguinotransfusin en los casos de hemlisis importante. Si la hemlisis es mnima solo se disminuye la hiperbilirrubinemia con fototerapia. La sangre que se ha de emplear es preferentemente una mezcla de hemates O suspendido en plasma AB que no tiene ni anti A ni anti B. No se utiliza sangre total grupo O, porque se incrementa los niveles de anti A y anti B y esto puede agravar la enfermedad. Buscar las complicaciones de la exanguinotransfusin y la fototerapia, ya que como proceder teraputico no estn exentos de riesgos y realiza un resumen sobre ellas. Sobre la importancia que revisten estas dos entidades la isoinmunizacin Rh y ABO te sugerimos que realices mediante la revisin de la bibliografa bsica un cuadro sinptico, donde de manera comparativa puedas incluir los aspectos que diferencian a ambas patologas. Puedes utilizar como elementos de comparacin su etiologa, el mecanismo por el cual se producen, las caracteristicas clnicas ms relevantes, el tratamiento que se aplica y dentro de

este las caracteristicas de la sangre que se emplea en el recambio, es decir, durante la exanguinotransfusin. Enfermedad hemorrgica del recin nacido Enfermedad a la cual se le denomina Enfermedad por dficit de vitamina K, pues se presenta bsicamente en neonatos sanos que no recibieron esta vitamina al nacimiento. Cuadro clnico El cuadro clnico se caracteriza por:  Sangrado cutneo.  Hemorragias digestivas o a nivel del cordn umbilical.  Aparece entre los 2 y 5 das de la vida, pero cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital, fenitoina, primidona y metosuximida el comienzo puede ser ms precoz an.  Cuando el sangrado es solo en forma de hematemesis o melena se debe descartar por medio de la Prueba de APT que la sangre sea de procedencia materna deglutida o del propio neonato. Tendrn presente que esta enfermedad tambin puede manifestarse despus de la primera semana de vida en neonatos que reciben alimentacin parenteral o antibitico terapia prolongada. En estos pacientes hay que tener la precaucin de administrarles vitamina K peridicamente. Exmenes complementarios Factores de la coagulacin: II, VII, IX y X. 1. Tiempo de protrombina: prolongado. 2. Tiempo parcial de tromboplastina: aumentado. 3. Conteo de plaquetas: normal. Prevencin y Tratamiento Para su prevencin y tratamiento administraras la vitamina K en el momento del nacimiento. La dosis es de 1 mg en los neonatos > de 2500 gramos y 0,5 mg en los < de 2500 gramos. Si existiera sangrado activo, se suministra plasma fresco congelado a 10 ml/Kg y una dosis de vitamina K por va endovenosa. En casos de madres epilpticas tratadas con anticonvulsivantes se recomienda administrar 10 mg de vitamina K por va IM 24 horas antes del parto, siempre que sea posible.

Ttulo: Alimentacin y nutricin. La alimentacin es un proceso necesario obligado para todos los organismos o sistemas vivientes y este ha de producirse segn los requerimientos del ser vivo del que se trate. En el caso del hombre la alimentacin se puede considerar: Alimentacin Proceso mediante el cual el sujeto se procura a partir de su entorno, de manera activa o pasiva, las fuentes alimentaras y nutrimentales que l mismo necesita para satisfacer las necesidades metablicas de energa y sustancias que su organismo demanda. Se denomina Alimentacin al conjunto de actos que consisten en la eleccin, la preparacin y la ingestin de alimentos en cantidades suficientes para satisfacer el apetito de una persona. Alimento Es todo producto de origen animal o vegetal que al ingresar en el organismo aporta elementos asimilables que cumplen funciones nutritivas. Nutricin Conjunto de procesos biolgicos mediante los cuales el organismo obtiene y transforma los nutrientes contenidos en los alimentos que son necesarios para su mantenimiento, crecimiento y reproduccin. Estado nutricional Resultado de la interaccin dinmica, entre la alimentacin y la utilizacin de energa y nutrimentos contenidos en la dieta, en el metabolismo de los tejidos y rganos del cuerpo. Esta interaccin entre la alimentacin y la utilizacin de energa puede estar influida por mltiples factores desde los genticos que determinan en gran medida la estructura metablica del individuo hasta factores propios del entorno tanto de naturaleza fsica, qumica y biolgica y de ndole social. Los requerimientos de energa y de nutrientes estn dados por las particularidades funcionales del organismo de cada individuo tanto en estado saludable como de enfermedad. Estos representan las cantidades de energa y nutrimentos netos biodisponibles al enfrentar de manera adecuada la realizacin de los diferentes tipos de trabajo biolgico. Requerimiento promedio de energa y nutrientes Cantidad necesaria a ingerir para mantener el estado de salud en la mayora de las personas de una poblacin dada. De estos se deduce que hay individuos cuyos requerimientos pueden encontrase por encima o por debajo de ese promedio lo que esta determinado por la influencia combinada de factores genticos y metablicos tanto individuales como ambientales. Recomendacin nutricional Es la adicin de una cantidad de energas y nutrientes por encima del requerimiento promedio estimado para los individuos de una poblacin lo que permite cubrir las variaciones entre estos basndose en estimaciones del gasto de energa. Esta energa que ingresa al organismo puede ser utilizada para el mantenimiento de la masa histica, el crecimiento, el embarazo o la lactancia, los procesos de sntesis o para el trabajo y la

actividad fsica. Otra parte es liberada como calor y el resto es almacenado en forma de grasa en el cuerpo. En el proceso de crecimiento la energa que se invierte es elevada. Este consumo de energa tan alto va decreciendo desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad en que nuevamente comienza a ascender. Las Necesidades de energa de un lactante se calculan entre 100 a 120 Kcal/Kg al da. En el nio mayor de 1 ao es de 1000 Kcal/da + 100 Kcal/ao. Debes tener en cuenta que no solo es importante la cantidad de energa que se obtiene a travs de la ingestin de los alimentos sino tambin la distribucin que de ella se hace en las diferentes comidas del da. Para que una dieta sea equilibrada la proporcin de macro nutrientes debe ser en protenas de un 11 a un 13%, en glcidos entre un 50 y un 55%, y los lpidos de un 30 a un 33% de la ingesta energtica total. Grupos de nutrientes La energa que necesitamos esta contenida en 6 grupos de nutrientes. Estos son: y y y y y y Carbohidratos. Grasas. Protenas. Vitaminas. Minerales. Agua. tomamos en cuenta la composicin de los alimentos podemos clasificarlos en Energticos. Reparadores. Reguladores.

Ahora bien, si alimentos: 1. 2. 3.

Alimentos energticos Son aquellos en cuya compiosicon predominan los carbohidratos y las grasas y su funcin principal consiste en el aporte de energa. A este grupo pertenecen:      Cereales. Mantequilla. Aceites. Viandas feculentas. Azcar.

Alimentos reparadores Son aquellos alimentos cuya composicin fundamental es proteica. Aportan los aminocidos esenciales y no esenciales para el crecimiento y desarrollo histico, para la sntesis de enzimas, hormonas y otros compuestos nitrogenados. Este grupo pertenecen:  Las carnes.  El huevo.  La leche.

 Las leguminosas. Alimentos reguladores Constituyen fuentes bsicas de vitaminas y minerales. Intervienen en reacciones enzimticas y componentes estructurales. A este grupo pertenecen:  Las verduras.  Las frutas. Te sugerimos que para profundizar en estos aspectos confecciones una tabla de 3 columnas, donde relaciones en la primera el tipo de nutriente, en la segunda describas sus funciones, y pongas ejemplos de alimentos de estos grupos en la tercera de ellas. Resumen Nutrientes Funciones Alimentos

Carbohidratos La principal fuente de energa lo constituyen los carbohidratos, los que estn representados por los:     Polisacridos. Almidones. Derivados de cereales. Sacarosa y otros azucares.

Grasas Representan la segunda fuente energtica de la dieta. En el lactante de menos de 6 meses de edad con alimentacin Lctea exclusiva la leche humana le aporta un 56% de la energa en forma de grasa. Vitaminas Son compuestos orgnicos de bajo peso molecular que tienen carcter esencial, es decir, que no pueden ser sintetizadas por el hombre excepto la vitamina D y la vitamina K, por lo tanto, es necesario su suministro a travs de la dieta. Minerales Son nutrientes. Ellos realizan importantes funciones en el organismo. Y forman parte estructural de muchos tejidos particularmente el seo, el dentario y el de molculas complejas como la hemoglobina y la tiroxina. Agua Otro componente esencial de todas las estructuras celulares es el agua y es el medio en el cual tiene lugar todas las reacciones qumicas del metabolismo celular.

Lactancia materna Es el primer alimento que ingiere el ser humano cuando nace previsto por la naturaleza para que el recin nacido se adapte a las condiciones nutritivas nuevas impuestas por la vida extrauterina. En el humano al igual que otros mamferos su composicin vara segn las 3 etapas de su produccin: 1. El calostro. 2. La leche transicional. 3. La leche madura. El Calostro es segregado por la mama durante los: y y y y y Primeros 3 a 8 das despus del nacimiento. Color amarillo limn brillante. Apariencia viscosa. Contenido elevado de protenas (36 g/l). Presencia de Inmunoglobulina A y Lactoferrina, sustancias no absorbibles que le confieren al organismo propiedades antiinfecciosas, protectoras del tracto gastrointestinal. Leche transicional Comienza a producirse al 6 y 8 da despus del parto. La leche que segregan las glndulas mamarias sufre cambios en cuanto a su composicin y cantidad. La concentracin de inmunoglobulinas y de protenas totales disminuye, pero se incrementa el volumen total diario y las concentraciones de lactosa y grasa, por tanto, la densidad energtica aumenta. Tambin se incrementan las vitaminas hidrosolubles y disminuyen las vitaminas las liposolubles a los valores de la leche madura.

y y y

El proceso de transformacin del calostro en leche madura se completa despus de 2 semanas aproximadamente o sea cuanto el bebe tiene unas 3 a 4 semanas de nacido. Esta leche es de color blanco amarillento, de sabor dulce y un Ph entre 6,5 y 6,8. La cantidad de leche segregada aumenta progresivamente de alrededor de 100 ml/da al 2 da de lactancia a 500 ml/da diarios de leche transicional en la segunda semana. A partir de aqu ya se alcanza una produccin de leche efectiva y sostenida que puede llegar hsta 1000 ml/da despus del mes de nacido. En su composicin debes saber que en ella estn presente todos los grupos de nutrientes: las protenas, las grasas, los carbohidratos, las vitaminas y los minerales, por lo tanto, un alimento completo aunque existen diferencias cuantitativas y cualitativas que la distinguen de una especie a otra y que estn en relacin con las necesidades de cada una. Es importante que conozcas que el carbohidrato fundamental de la leche materna es la lactosa. Esta se halla en una concentracin de 70 g/L. Otros carbohidratos presentes son: la lactosa, la glucosa, la N- acetilglucosamina y la fucosa. Este es propio de la leche humana y participa en la formacin de un carbohidratro complejo nitrogenado llamado factor bfido el cual es necesario para el crecimiento de una bacteria especifica conocida como Lactobacilus bifidus. La misma produce el cido lctico a partir de la lactosa de la leche. Este cido lctico impide el crecimiento de bacterias patgenas y parsitos.

La presencia del factor bifido es tambin uno de las razones por la que las heces del nio lactado a pecho son: Amarillo dorado. Aspecto untuoso. Pastosas. Ph cido de 5,5 a 6,5. A diferencia de los lactados con otras leches que tienen: Deposiciones pardas. Bien moldeado. Consistentes. Ph alcalino de 7,5 a 8,5. Te sugerimos que realices una tabla donde reflejes los grupos de nutrientes de la leche humana y compares sus caracteristicas con los de la leche de vaca la cual es muy empleada en la alimentacin de los nios. Este ejercicio te ayudara en la preparacin para el taller que sobre este tema se desarrollara en esta semana. Diferencias entre leche humana y la de vaca Nutrientes Carbohidratos Protenas Grasas Vitaminas Minerales Humana Vaca

Ventajas de la lactancia natural 1. Tiene propiedades antiinfecciosas que protegen al bebe de infecciones por virus, bacterias y parsitos en los primeros meses de la vida. 2. Es un alimento completo que por ser especifico de la especie provee al bebe de los nutrientes requeridos tanto en cantidad como en calidad. 3. Produce una mejor evolucin psicolgica del nio debido a la estrecha relacin efectiva madre-hijo y tambin resulta beneficioso para el padre y el resto de la familia. 4. Esta disponible a temperatura adecuada. 5. Libre de contaminacin bacteriana. 6. No requiere preparacin. 7. Los bebes sufren con menos frecuencia de clicos y alergias que los lactados artificialmente. 8. Favorece la contraccin del tero inmediatamente despus del parto. 9. La incidencia del cncer de mama es menor que en las mujeres que han lactado. Contraindicaciones de la lactancia materna De ndole no medico es la negativa de la madre. Las infecciones graves o sospecha de herpes zoster. Trastornos de causa psiquiatrica. La ingestin de medicamentos.

   

Tcnicas de la lactancia materna En cuanto a los detalles tcnicos de la lactancia materna el medico debe tenerlos siempre presente para que pueda aconsejar su mejor realizacin y la prevencin de su frecuente fracaso precoz con los consiguientes riesgos digestivos, metablicos, inmunolgicos y psicolgicos para el lactante. Alimentacin y nutricin A medida que el nio crece es preciso aportarle otros alimentos que cubran las necesidades nutritivas que aumentan segn la edad. En la dcada de 1920 se aconsejaba que la alimentacin complementaria no se iniciase hasta el 1 ao de vida. En 1935, Mario sugiri que la edad apropiada para la introduccin de alimentos slidos era a partir de los 6 meses. En los aos siguientes se asisti a una introduccin cada vez ms temprana de alimentos incluso a los 2 meses de vida. Actualmente se recomienda que no se introduzcan alimentos complementarios hasta los 4 a 6 meses de edad para evitar intolerancias alimentaras. A este proceso gradual en la Introduccin de alimentos se le denomina Ablactacin, es decir, el bebe va acostumbrndose de manera progresiva a una alimentacin cada vez ms compleja, partiendo desde la lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del adulto. Diferentes autores entre ellos Omn han planteado que para recibir una alimentacin mixta el nio debe haber alcanzado una grado de desarrollo psicomotor que le permita participar en el acto de comer con posibilidades de rechazar el alimento o de pedir mayores cantidades. La introduccin de la alimentacin complementaria antes de los 6 meses de edad es usualmente necesaria y puede conducir a riesgos como:

Diarreas.
y y y y Problemas para deglutir. Intolerancias diversas. Alergia alimentara. Sobrecarga renal de solutos.

Tendrs presente que en el proceso de Ablactacin hay que considerar 3 aspectos: 1. El psicolgico. 2. El nutricional. 3. El diettico. Desde el punto de vista psicolgico la relacin que se establece entre el nio y la madre o persona encargada de su cuidado es fundamental, ya que por medio de esta desarrolla funciones psicomotoras y adquiere buenos hbitos alimentarios. En el aspecto diettico la ablactacin es la forma en que los alimentos son vehculos de nutrientes y estmulos para la implantacin de buenos hbitos alimentarios. De aqu la necesidad de que la madre o persona encargada del nio sepa seleccionar, preparar y presentar los distintos alimentos. En el orden nutricional el aporte de los alimentos de forma oportuna y cuando el lactante ha adquirido una maduracin psicomotora adecuada es la razn ms importante para cambiar la dieta que resulta ya insuficiente e incompleta por otra suficiente y completa. De aqu la importancia de ensear cuales son las necesidades nutricionales del mismo.

Durante el 1 ao de vida la alimentacin del lactante depende enteramente de quienes la brindan y estar influenciada adems por los conocimientos que tengan estas personas sobre aspectos relacionados con la educacin y la higiene, por lo tanto, para lograr una alimentacin correcta debe realizarse una adecuada educacin nutricional tanto a la madre como a otras personas al cuidado del nio. El medico cuando aconseja a las madres debe tener en cuenta no solo asegurar un crecimiento y desarrollo normal del nio sino tambin prevenir la obesidad como factor de riesgo en el desarrollo de Hipertensin que en la etapa de adolescente constituye la causa principal de hipertensin mantenida con la posibilidad de sufrir complicaciones cerebro vasculares o cardiovasculares en los siguientes 7 aos. Tanto el medico como el equipo de salud deben tener un conocimiento exhaustivo de las costumbres alimentarias, de los factores sociales y culturales presentes en la poblacin para orientar a su comunidad y lograr una Ablactacin adecuada. Debe tenerse en cuenta las necesidades nutricionales del nio para definir la ingesta recomendada de energa y de los distintos nutrientes para cada edad as como la composicin de los alimentos ms usuales como vehiculo para proveer los nutrientes en la cantidad y calidad requeridos, los patrones culturales, las condiciones econmicas de la familia, la disponibilidad y el costo de los alimentos. Asimismo debes conocer que para lograr una correcta Educacin nutricional ser necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:       Necesidades nutricionales del lactante. Beneficios de la ablactacin. Valor nutritivo de los alimentos. Seleccin, preparacin, e introduccin. Higiene de los alimentos. Modificar ideas errneas relacionadas con la alimentacin.

Adems tendrs presente la tolerancia digestiva as como las necesidades del nio en la introduccin de los diferentes alimentos. Se insistir en que durante la etapa de 0 a 5 meses debe ofrecerse solo la lactancia materna segn demanda del nio. En la etapa de 6 a 7 meses se introducirn las viandas, los vegetales, frutas, cereales, legumbres en forma de pur. Como a partir de esta edad la reserva de hierro comienza a disminuir es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia por lo que se puede suministrar cereales sin gluten tales como el arroz, el maz y la avena. En la etapa de 8 a 9 meses se incluye la carne cocida de res, pollo y otras aves. Sucesivamente puede irse introduciendo otras carnes como carnero, conejo, pescado no graso y vsceras como el hgado. Esta se brindara molida fina o pasada por licuadora, as se aportaran al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. En la etapa de 10 a 11 meses se introducir la carne de cerdo magra y el pescado graso. Tambin se ofrecer las frutas maduras en trocitos o en helados preferentemente y dulces tales como el arroz con leche, la natilla, el pudn y el flan, siempre que en su elaboracin no se introduzca la clara de huevo.

Al ao de edad se incorpora la mantequilla y la margarina. Se introduce el queso crema y la gelatina. Los alimentos se ofrecern finamente picados ya que la formula dentaria del nio permite su asimilacin en esta forma. Finalmente, en los Mayores de 12 meses se ofrece el huevo completo, el jamn, los embutidos y las carnes enlatadas se indican a partir del ao, puse no se recomiendan para la alimentacin del nio ms pequeo ya que para su procesamiento y conservamiento se utilizan sustancias cuyo uso se prohbe en la alimentacin del lactante.

MALNUTRICION PROTEICO ENERGETICA; Tiene un carcter genrico porque incluye los trastornos carenciales y los desequilibrios positivos o estados de malnutricin por exceso del cual la obesidad es la forma clnica ms representativa. MALNUTRICION PROTEICO ENERGETICA POR DEFECTO: La cual se origina por una aporte deficiente de energa y de nutrientes esenciales para la formacin, el mantenimiento y las reposicin de tejidos en el organismo. El dficit de nutrientes a nivel histico trae grandes causas: y Primarias y Secundarias y Mixtas PRIMARIAS: Cuando el aporte energtico es deficiente, muy relacionada con factores sociales, culturales, econmicos y ecolgicos en general. Si existieran circunstancias que pueden impedir la adecuada utilizacin por la clula por los nutrientes, entonces se le denomina: DESNUTRICION SECUNDARIA. SECUNDARIA: Es la que sucede en: y la absorcin defectuosa de nutrientes y Incremento de sus necesidades y Perdidas exageradas y Trastornos en la adecuada utilizacin de los mismos a nivel celular. En el caso de que se mezclen factores primarios y secundarios como se observa con frecuencia en pacientes de nivel sociocultural bajo, que adems sufre de una enfermedad de base, entonces se trata de una DESNUTRICION DE CAUSA MIXTA Debes tener presente que los factores de riesgo y la alta prevalencias de la Desnutricin Proteico Energtica, en una comunidad determinada esta muy determinada por: 1. Subdesarrollo econmico 2. Subdesarrollo Tecnolgico 3. Injusticia social. 4. Incultura 5. Analfabetismo En nios pequeos estn los vinculados con: y Individuos y Padres y El medio familiar y y El medio ambiente. La Desnutricin Proteico Energtica es por tanto el resultado de una privacin alimentara mas una privacin social, donde interactan factores psicolgicos y sociales, que repercuten sobre el crecimiento y el desarrollo normal del individuo. Debemos tener en cuenta que la Desnutricin Proteico Energtica es un SINDROME PLURICARENCIAL, por lo tanto exhibe distintas manifestaciones clnicas que estn en dependencia de la lnea de desarrollo en que se encuentran: y MARASMO NUTRICIONAL

y KWASHIORKOR Que estn en relacin con la adecuacin del aporte energtico y la magnitud de la deficiencia proteinica MARASMO NUTRICIONAL Es tpico en nios menores de un ao, que han sufrido un destete temprano y en los cuales han introducido la lactancia artificial en condiciones higinico ambiental inadecuadas, es la forma de Desnutricin Proteico Energetica predominantemente Energtica. KWASHIORKOR. Es la forma edematosa, se caracteriza por un ingreso muy deficitario de protenas con un aporte de energa en forma de carbohidratos proporcionalmente mas adecuado. La existencia de dos lneas de desarrollo de la Desnutricin Proteico energtico no implica que existan independencia entre ellas en relacin con la evolucin del estado carencial este puede pasar de una lnea a la otra y desarrollar inclusive lneas intermedias muy graves como reciben el nombre de KWASHIORKOR-MARASMATICO. MANISFESTACIONES CLINICAS: Que se observan en sujetos con Desnutricin Proteico Energticas se clasifican en categoras: y SIGNOS CIRCUNSTANCIALES y SIGNOS UNIVERSALES y SIGNOS ASOCIADOS SIGNOS CIRCUNSTANCIALES: Son aquellos que no siempre estn presentes y caracterizan un estado carencial especfico, por ejemplo aquellos que aparecen por deficiencias de vitaminas o minerales. Tendrs en cuenta que los mismos sern de ayuda diagnostica, pero no modifican el pronostico de vida, ni la conducta teraputica. SIGNOS UNIVERSALES: Son aquellos que estn siempre presentes, no importa la lnea de desarrollo, ni las carencias acompaantes. A esta categora pertenecen todos los que reflejan cambios morfolgicos en el sujeto susceptibles de ser medidos a travs de indicadores antropomtricos. SIGNOS ASOCIADOS Son aquellos que no se deben directamente a la desnutricin y que dependen de afecciones intercurrentes que inciden sobre el cuadro clnico y superponen sus manifestaciones clnicas a las del estado carencial, con lo cual enmascaran el diagnostico, estos determinan en buena parte el pronostico e influyen sobre la conducta teraputica.

REALIZAR CUADRO SINOPTICO SIGNOS MARASMO CIRCUNSTANCIALES

KWASHIORKOR

UNIVERSALES

ASIOCIADOS

DIAGNOSTICO: Para realizar el diagnostico de la Desnutricin Proteico Energtico es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: y Etiolgico: Precisar si la enfermedad es primaria, secundaria o mixta. y Evolucin: Determinar si es Agudo, Subagudo o Crnico y Lnea de desarrollo: Es necesario saber cual se encuentra: Marasmo o Kwashiorkor y Evaluacin Nutricional: Es la evaluacin nutricional del nio acorde a las esferas: Antropomtricas, clnicas, bioqumicas, del Desarrollo, diettica y Funcional. EVALUACION ANTROPOMETRICA: Se puede determinar mediante sencillas evaluaciones elementos que van desde la evolucin hasta la forma clnica de la Desnutricin, en este sentido son de mucha utilidad en: Peso y la Talla, la Circunferencia Ceflica y Torcica, Medicin de Pliegues cutneo- Tricipital y la Circunferencia muscular del brazo. DIAGNOSTICO LEVE Y MODERADAS: Nos basaremos en la historia alimentara y en las medias Antropomtricas. La evaluacin del crecimiento es un medio til y eficaz, para conocer el estado de salud, para conocer el estado de salud y nutricin de los nios, para ello resulta necesario disponer de patrones de referencia, que expresen de manera adecuada caractersticas morfolgicas de los individuos de la poblacin en estudio. TRATAMIENTO: Imponer el tratamiento adecuado, tienes que haber precisado como anteriormente se sealo, la causa de dicha condicin, la evolucin y la lnea de desarrollo en que se encuentra. Si la desnutricin es de causa secundaria es preciso diagnosticar la enfermedad de base y tratarla como premisa para lograr una buena recuperacin nutricional, Si el paciente se encuentra en una etapa de Descompensacin Nutricional entonces es esencial la correccin de los desequilibrios metablicos y tratamiento de la infeccin que casi invariablemente se encuentra presente, por ser la Deshidratacin una de las manifestaciones mas graves su correccin debe ser Prioritaria. Si el paciente esta en la etapa de Compensacin el tratamiento es bsicamente diettica, el aporte diettica en un lactante o nio pequeo debe ser alrededor de 100 a 120 Kcal. / Kg. peso ideal para la talla del paciente.

El aporte de protenas entre 2,5 y 3 g/Kg. de peso para la edad Adems tendrs en cuenta que la proporcin de los nutrientes debe ser de la siguiente forma: y Protenas 20% y Grasas 25% y Carbohidratos 55% Se debe tener en cuenta que cuando existen signos de carencia especfica de algn nutriente, esta indicada el uso de suplementos, como es el caso especfico de las: y Anemias nutricionales y Hipovitaminosis y Carencia de minerales. Si el paciente esta en la etapa de Recuperacin se tiende administrar: y Vit A en dosis de 5000 a 6000 U/da. y Vit C en dosis a 100 mg/da y Acido flico; 5Mg7dia y Zinc: 10mg/da Debido a su incremento acelerado de su demanda en esta etapa. En al mayora de loas casos la recuperacin se obtiene con una dieta libre, sin recurrir al empleo de suplementos medicamentosos, vitamnicos y minerales. REVISAR: y Esquema de ablactacion y Clculo de Caloras y Protenas y Proporcin de diferentes grupos de nutrientes. PRONOSTICO: Se debe tener en consideracin el relacionado con la vida del paciente, la restitucin integral de su capacidad fsica e intelectual, el mayor riesgo de morir lo tiene el desnutrido en la etapa de Descompensacin, dado a los trastornos metablicos que la caracterizan y la concurrencia de infecciones que empeoran el pronstico. Profundizar en este aspecto, sobre todo en los signos de Mal pronostico: PREVENCION: Antes de iniciar una accin preventiva en una poblacin determinada, es preciso como condicin previa conocer las peculiaridades: y Geogrficas y Sociales y Culturales y Econmicas y Polticas y y Educativas En una comunidad con una alta prevalencia de Desnutridos, deben pesquisarse no solo aquellas manifestaciones clnicas evidentes sino lo que es mas importantes aquellos que presenten formas marginales o subclnicas quienes cuantitativamente son muchos mas numerosos se encuentran en riesgo de que se les desarrolle formas mas graves.

MALNUTRICION POR EXCESO: Es una forma bsicamente cuantitativamente donde se produce un balance energtico positivo. La Obesidad constituye un problema de salud presente en el mundo actual, CAUSAS DE OBESIDAD: y PRIMARIAS: Si el desequilibrio nutricional sea un exceso en la alimentacin y SECUNDARIAS: Si el desequilibrio esta determinado por una enfermedad de base y MIXTAS Si ambos factores estn presentes La causa mas frecuente de Obesidad, es el exceso en la ingestin de alimentos. El componente primario desempea un papel desencadenante en el depsito excesivo de grasa, la calidad de la dieta es tambin muy importante. Encuestas dietticas en estos casos han mostrado que el alto ingreso de energa por lo general se debe a un alto consumo de: y grasa saturada y Carbohidratos refinados Y en lactantes y prvulos se ha visto un consumo de un litro de leche al dia. DIAGNOSTICO DE OBESIDAD: La inspeccin de un sujeto es el mtodo ms simple y econmico para realizar el anlisis cualitativo, ha sido empleado inclusive como parte de un sistema de valores en lactante y escolares. De todos los Indicadores que combinan el Peso y la Talla, el que guarda una relacin mas estrecha con el grado de Adiposidad es el IMC. TRATAMIENTO Es necesario tener en cuenta como objetivo fundamental en el sujeto obeso que esta en crecimiento, es lograr un cambio en la composicin corporal con reduccin del peso en grasa y mantenerla despus en el rango adecuado para su edad y sexo. Para lograr este objetivo hay que apoyarse en tres pilares fundamentales: 1. La dieta 2. El ejercicio 3. Cambios de Conducta Es importante que conozcas que la dieta de eleccin para el nio o el adolescente obeso es la NO RESTRICTIVA, que se calcula a partir de las necesidades de energa del sujeto segn el percentil 50 del peso/Talla garantizando adems las necesidades diarias de los nutrientes especficos. El ejercicio complementa el tratamiento de la obesidad y favorece la esfera psicolgica, es necesario instaurar un rgimen necesario sistemtico de actividad fsica que puede consistir en la Prctica de algn deporte y Juegos al aire libre. TRIPODE TERAPEUTICO: Es el tercer aspecto en el tratamiento, es la induccin de cambios de conducta en relacin con los hbitos dietticas y los patrones de activadas fsica en el sujeto obeso. Su importancia radica en que permite garantizar de manera permanente los cambios alcanzados

por el esquema teraputico que combina DIETA y el EJERCICIO de lo contrario tendran solo un carcter transitorio. PRONIOSTICO Resulta difcil establecer un pronstico de la obesidad debido a la alta proporcin de fracasos teraputicos y a la alta probabilidad de recidivas. Desarrollar una constante actividad educativa en los nios y sus familiares, con la consecucin de hbitos ms sanos de alimentacin y actividad fsica que es la piedra angular para abordar este problema de salud. DEFICIT DE VITAMINAS Las deficiencias de vitaminas constituyen importantes problemas de salud en nmeros pases del mundo, en algunas regiones la combinacin de diversos factores ecolgicos mas la escasa produccin de alimentos, la disponibilidad, los patrones culturales que le indican el consumo de los mismo y la pobreza proporcionan un a carencia general. DEFICIENCIA DE LA VITAMINA A La cual tiene una alta prevalencia en pases subdesarrollados, esta vitamina es un componente de los pigmentos visuales y son los encargados de una adecuada visin. Causas de su dficit: 1. Primarias: Es consecuencia de una baja ingestin de alimentos ricos en carotenos o vitamina A, que usualmente no aparece en los primeros meses de la vida, debido a que las necesidades diarias son suministradas por la leche humana como por la de vaca entera. 2. Secundarias Aqu se observa en afecciones que interfieren con la absorcin o el metabolismo de esta vitamina, as puede verse en el curso de la enfermedad Celiaca, la enfermedad Fibroquistica del Pncreas y Hepatopatias crnicas MANIFESTACIONES CLINICAS La carencia de vitamina A, es una enfermedad general que afecta a clulas y rganos de todo el cuerpo, estas manifestaciones no oculares estn en gran parte ocultas, por lo que no resultan evidentes para el diagnsticos clnico especifico. Son de mayor inters las manifestaciones oculares las cuales son muy potentes y devastadoras. El primer sntoma clnico: y Dificultad para la adaptacin a la oscuridad Hemeralopia o Ceguera Nocturna, lo cual evidencia una lesin del segmento posterior del ojo, este es difcil de detectar tempranamente en los nios pequeos. Debes conocer que en los pases donde se muestra una alta prevalencia se recomienda administrar dosis suplementarias, a los nios no lactados a pecho como a los nios mayores. Una ablactacion correcta con alimentos tales como el huevo, el hgado, la mantequilla, las frutas o vegetales amarillos o verdes previenen el estado carencial. DEFICIT DE VITAMINA D El dficit de esta vitamina puede producida por tres causas: y Aporte insuficiente en la dieta

y y

Dficit en su absorcin por el intestino, como se observa en la enfermedad fibroquistica del pncreas y enfermedad celiaca. Exposicin a los rayos solares insuficientes

FACTORES COADYUVANTES Que favorecen el desarrollo de una deficiencia Vitamina D entre ellos se encuentra el rpido crecimiento en los recin nacidos preterminos, en algunos lactantes en el primer semestre de la vida y desnutridos en etapa de recuperacin. El dficit de vit D en el nio produce el RAQUITISMO. RAQUITISMO Se caracteriza en el crecimiento defectuoso de los huesos debido al retraso o supresin del cartlago epifisario y la calcificacin normal, DIAGNOSTICO Es importante establecer precozmente el diagnostico para ello debes tener presente que el mejor elemento de sospecha es el antecedente de un escaso aporte de la vitamina D en la alimentacin o de una deficiente o nula de la exposicin al sol. REQUERIMIENTOS DE VITAMINA D Para cubrir los requerimientos de vitamina D, es necesaria la conduccin de dos factores: y La exposicin al sol durante 15 minutos diariamente y que sus precursores de transformen en la vitamina activa y La dieta diaria, los cuales debe ser ricas en vegetales y diversos productos de origen animal como la leche, la sardina, el hgado, el huevo y los quesos. DEFICIENCIA DE LA VITAMINA E En cuanto a la vitamina E debes conocer que por ser una vitamina liposoluble para su absorcin en el intestino, es necesario que se encuentren presentes las grasas. La deficiencia de la vitamina E puede ser por 2 causas: y Porque el aporte en la alimentacin sea insuficiente y Deficiente absorcin de las grasas como se ve en la enfermedad fibroquistica del pncreas y en la atresia de las vas biliares, tambin se ha visto en RN con peso al nacer inferior de 2500g y por debajo de las 37 semanas de gestacin, en quienes las reservas orgnicas de este nutriente son inferiores a los del RN a termino FUNCIONES DE LA VITAMINA E: y Es necesaria para la reproduccin normal de las especies. y Mantenimiento de la integridad muscular y Resistencia de los eritrocitos a la hemlisis y Biosntesis de Porfirina y de Hem y Funcin primaria de los alcoholes o tocoferoles con actividad vitamnica E es su accin antioxidante. DIAGNOSTICO: Se considera que los niveles plasmticos de Tocoferol disminuidos a 0.8mg/g de lpidos totales indica la existencia de un estado de carencia para esta vitamina. Tambin se a correlacionado la susceptibilidad aumentada de los eritrocitos a la hemlisis por peroxido de hidrogeno. Indicador del estado carencial.

NECESIDADES DIARIAS y En el lactante es de 5mg diarios y En nios mayores es de 8 mg diarios. y Algunos autores recomiendan a los nios preterminos un suplemento de Tocoferol a 0,5 mg/Kg. de peso y En pacientes con esteatorreas es necesario administrar Tocoferol en solucin acuosa a razn de 1mg/Kg. de peso por da. FACTOR HIDROSOLUBLE B El cual fue considerado en un principio en una sola sustancia, demostrando que contiene diferentes componentes con actividad vitamnica. El denominado Complejo vitamnico B incluye los siguientes complejos. COMPLEJO B: y Tiamina B1 y Riboflavina B2 y Acido Pantotenico B3 y Acido Nicotnico B5 y Piridoxina B6 y Biotina B7 y Acido Flico y Cobalamina Los distintos compuestos se designaron por la letra B y un subndice numrico, la tendencia actual es usar los nombres de cada sustancia. Debido a la interrelacin existente entre todas las vitaminas del complejo B, los estados carenciales de la vitamina B1 o Tiamina con frecuencia estn acompaadas con deficiencias del resto de las vitaminas, lo que debemos tener en cuenta al tratar un paciente, porque la falta de un solo factor puede interrumpir toda una cadena de procesos qumicos, DEFICIENCIA DE TIAMINA Puede estar originada por diversas causas: y Ingesta deficiente y Mtodos inadecuados de coccin. y Perdidas aumentadas como en el si y Sndromes de mala absorcin y las hepatopatias. En ms frecuentes en varios pases en vas de desarrollo, y es bastante comn en los de sureste de Asia como Tailandia. APARICION: Su aparicin esta ligada al consumo de dietas pobres de Tiamina como se presenta en ciertas regiones donde en la alimentacin bsica predomina el arroz descascarado. MANIFESTACIONES CLINICAS: y Cansancio y Apata y Irritabilidad y Depresin y Somnolencia y Escasa concentracin mental

y y

Anorexia. Nauseas.

CUADRO CLINICO El cuadro clnico de este dficit recibe el nombre de BERIBERI, en el que existen dos formas clnicas: BERIBERI SECO: Es mas frecuente en nios mayores y adultos, el mismo se caracteriza por una: y Debilidad y Emanciacion y Palidez y Apata y Taquicardia y Polipnea y Hepatomegalia BERIBERI HUMEDO Se presenta con ms frecuencia en lactantes y nios pequeos y se caracteriza por: y Edema y Afona y Aspecto creo de la piel y Disnea y Vomito y Taquicardia y Insuficiencia Cardiaca congestiva Tendrs presente que en todo paciente con un ESTADO CARENCIAL MULTIPLE en el cual se acenten: y Apata y Anorexia y Inquietud y Parestesia y Dolores en las masas musculares y Parlisis perifrica y Trastornos digestivos inespecficos Debe SOSPECHARSE de una Deficiencia de esta Vitamina. Una INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA en el curso de un sndrome pluricarencia puede tener como causa un Beriberi en fase de agudizacin. TRATAMIENTO: y Dieta rica en Vitamina B1: 10mg en forma moderada o ligera diariamente y Cuando hay Insuficiencia Cardiaca se debe emplear la va IM o EV, debe mantenerse por 4 semanas, y posteriormente garantizar las necesidades diarias de dichas vitamina para impedir la aparicin de los sntomas carenciales.

Cuadro clnico de las avitaminosis

Vitaminas

Dosificacin

Formas de administracin

CONCLUSIONES y La desnutricin proteica energtica es un estado anormal, inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que se origina como resultado de la deficiente utilizacin por las clulas del organismo de los nutrientes esenciales. Se acompaa de diversas manifestaciones clnicas y presenta distintos grados de intensidad, as como en su evolucin, lo que le confiere el carcter de complejo sindromico. La obesidad constituye un problema de salud creciente en todo el mundo, la misma se asocia con enfermedades que ocupan los primeros lugares dentro de los cuadros de morbilidad y mortalidad de la poblacin, como son la Cardiopata Isquemica, HTA, la DM y al Enfermedades cerebrovasculares. Los estados carenciales especficos como el de las vitaminas se pueden observar en la en la practica diaria a modo de entidades aisladas o asociadas entre si. En pacientes con desnutricin proteico energtica existe habitualmente un estado pluricarencial; pero en no pocos casos puede existir en forma marginal o subclnica.

DIABETES MELLITUS: Es una enfermedad de evolucin crnica y sistemtica caracterizada por trastornos del metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas. Secundaria a una deficiencia de produccin de insulina o de su accin. No Constituye una entidad nica, sino un grupo de heterogneo de trastornos que tienen distintos mecanismos etiolgicos y etipatologicos. DIABETES MELLITUS TIPO I o DIABETES MELLITUS JUVENIL Es tpica del nio, se producen debido a una disminucin severa de la secrecin de Insulina, por la destruccin de las clulas Beta del pncreas como consecuencias de procesos autoinmune en personas genticamente predispuestas, Entre el 30 y 50% gemelos homocigticos que tienen un hermano con DMTI desarrollan la enfermedad, este hecho hace pensar en la existencia de factores ambientales desencadenantes en personas genticamente predispuesta, entre los cuales se encuentran: Infecciones virales: y Virus de la Parotiditis y Rubola y Citomegalovirus y Coxsakie Que se han asociado con el aumento de la incidencia de esta enfermedad. La DMTI se puede asociar a otras enfermedades de causas autoinmune como la Tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad Celiaca. RESUMEN: y Aspectos genticos y Factores ambientales EI

SINTOMAS CLINICOS: Aparecen cuando se destruyen el 80% de la reserva insulinica secretoria, En los adolescentes puede durar meses o aos, pero en los nios menores es ms rpido. El dficit de insulina es el defecto primario unido a la excesiva produccin de Glucosa y el impedimento a su utilizacin conducen a la Glucosuria. Cuando la glicemia esta por encima del umbral renal de glucosa aproximadamente 10 mmol por litros. El aumento de las hormonas contra reguladoras como el CORTISOL, LA ADRENALINA, LA HORMONA DE CRECIMIENTO Y EL GLUCAGON acelera la descompensacin metablica. El aumento de la glucosa en sangre y a la glucosuria resultante produce una DIURESIS OSMOTICA y causa: y POLIURIA y PERDIDA ORINARIA DE ELECTROLITOS y POLIDIPSIA COMPENSADORA La GLUCOSURIA conducir al paciente a la Deshidratacin, con mayor produccin de hormonas contrareguladoras, las que unidas al dficit de insulina, aceleran la Liplisis e impiden la Lipogenesis, por consiguiente aumenta la produccin de cuerpos cetonicos. La acumulacin de estos cetoacidos conlleva a la CETOACIDOSIS DIABETICA. La HIPEROSMORALIDAD producida por la Hiperglicemia, deshidratacin, acidosis y la disminucin del oxigeno cerebral llevan a la obnubilacin y el Coma.

RESUMEN y Elementos fisiopatologicos de la Diabetes Mellitas y Coma diabtico. EI APARICION: La enfermedad suele debutar principalmente en la niez y la adolescencia, puede ocurrir a cualquier edad. CUADRO CLINICO: y Poliuria y A veces ENURESIS o emisin nocturna de orina, en un nio que ya haba regulado su esfnter vesical. y Polidipsia. y Perdida de peso y Polifagia y Cansancio y Fatigas. y Calambres en MI y Visin Borrosa. y Al examen de los genitales la Vulvovaginitis Moliniatica y La Balanitis. La DMTI se presenta frecuentemente como una emergencia, sus manifestaciones son usualmente rpidas e inesperadas. DIAGNOSTICO El diagnostico precoz no evita la aparicin de la enfermedad pero si los riesgos, hacia un cuadro grave. Se procede de la siguiente forma: y Si el paciente tiene una historia clinica sugestiva de sntomas clsicos de DM como lo sealado anteriormente, el diagnostico se confirma cuando la Glicemia en plasma venoso en cualquier momento del da es superior a 200mg/dl u 11mmol/l. y O si el valor en ayunas es mayor a 126 mg/dL *+ 7mmol/l y No es necesario indicar en estos nios una Prueba de Tolerancia a la glucosa oral. y En ocasiones en pte NO tiene sntomas clnicos cuando esto sucede la enfermedad se diagnostica si se cumple cualquiera de las siguientes condiciones. y Si la cifra de Glicemia en ayuna es Igual o +126 mg/dL o 7 mmol/l mas de una ocasin. y O si las cifras de glicemia en una Prueba de Tolerancia a la Glucosa oral de 2 horas es igual a 200mg/dL u 11,1mmol/l Inmediatamente despus de realizar el diagnostico el nio debe ser ingresado para evaluar su respuesta al tratamiento y comenzar la educacin sobre la enfermedad, dirigido al paciente si su edad lo permite y a los padres. TRATAMIENTO y El objetivo fundamental es mantener el control metablico que permita el desarrollo y crecimiento normal del paciente. y Los cuatro PILARES FUNDAMENTALES del tratamiento de la DM : - Insulinoterapia - Dieta - Actividad fsica - Educacin diabetologica

PRIMER PILAR DE TRATAMIENTO INSULINOTERAPIA: Existen mltiples esquemas de tratamiento con Insulina, siendo el ms utilizado el: - INSULINA REGULAR: Que son 3 dosis (Antes del desayuno, antes del almuerzo, antes de la cena).Adems de 1 dosis de insulina intermedia en la noche En menores de 5 aos los tratamientos intensivos no se recomiendan, por peligro de Hipoglucemia. Por lo general se recomiendan 2 dosis de Insulina Intermedia o dosis pequeas de Insulina regular en el desayuno y almuerzo, acompandose de una dosis pequea de Insulina Intermedia en la noche para lograr su estabilidad. El tratamiento de mltiples dosis de Insulina es el recomendado, siendo la dosis total calculada inicialmente a razn de 0.5 U/Kg. da la dividimos en Insulina Regular 20% antes del Desayuno, 30% antes del almuerzo, 30% antes de la cena y la Insulina Intermedia entre las 8 y las 10 de la noche. En la Insulina resistencia propia de los cambios hormonales de la pubertad, los requerimientos de dicha hormona, aumenta a 1.5 U/Kg. de peso por da as mismo en situaciones de estrs como en infecciones o en procedimientos quirrgicos, las necesidades tambin se incrementan. En general las variaciones sern de 2 U / da. SITIOS DE INYECCION: Los sitios de inyeccin deben rotarse, se aplican en los hombros, brazos, muslos, glteos y pared abdominal, en esta ltima es donde resulta ms rpido su absorcin. SEGUNDO PILAR DE TRATAMIENTO: LA DIETA: Debe ser balanceada, agradable e individualizada, el clculo calrico ser de 1000kcal en el 1er ao + 100 Kcal. Por cada ao de edad subsiguiente hasta el mximo de 2200 Kcal. En la hembra y 2500kcal en el varn, pero pueden ser aumentadas de acuerdo con la actividad fsica que realice el paciente. La proporcin de macronutrientes ser de 55% de Carbohidratos, 15% de Protenas y 30% de Grasas. El total de Kcal. Se repartir en 1/5 en el desayuno, 2/5 en el almuerzo y 2/5 en la cena. Y de lo correspondiente de cada comida se tomara una porcin para las merienda a media maanas, a media tarde y al acostarse. SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES Debe aadirse a la dieta suplementos de vitaminas y minerales sobre todo de Complejo B, Vit C y Vit E. recuerda que estas ltimas tienen accin antioxidante. Pueden utilizarse edulcorantes no calricos de manera razonables, siendo muy importante que expliques el valor nutritivo de los vegetales y las frutas a sus familiares.

TERCER PILAR DEL TRATAMIENTO EJERCICIO FISICO: El ejercicio fsico aerbico como el baile, el ciclismo y la marcha, constituye otro pilar, el mismo incrementa la absorcin de Insulina en los sitios de inyeccin y disminuye las necesidades de estas. NECESIDADES DE LA INSULINA:  Aumenta la utilizacin de Glucosa por los msculos.  Aumenta el LDL colesterol y triglicridos.(Lpidos plasmticos)  Aumenta el HDL colesterol

 Disminuye la Tensin arterial. Los ejercicios deben ser:  Individualizados  No muy intensos  No muy prolongados para evitar el agotamiento (Deben realizarse no ms de 1 hora). Y realizarlos despus de la ingestin de alimentos para evitar Hipoglicemias que pueden ocurrir durante o despus de los mismo. En los nios `pequeos los juegos sin reglas es suficiente.

CUARTO PILAR DEL TRATAMIENTO: EDUCACION DIABETOLOGICA: La educacin del paciente diabtico y de su familia constituye el pilar mas importante de tratamiento, la cual se inicia desde el comienzo de la enfermedad, en las salas de hospitalizacin se contina en las consultas de seguimientos y otras actividades programadas durante toda la vida. Estos enfermos requieren del apoyo social principalmente de sus familiares para hacer frente a la enfermedad, participando todo el equipo multidicisplinario que estn a cargo de su atencin. En el cumplimiento del tratamiento de debe insistir en dar mayor responsabilidad al paciente realizando el mismo su autocontrol, esto forma parte de su Educacin. Es muy importante que tanto el nio como el Adolescente Diabtico participen en todas las actividades de la escuela, pero se deben tener en cuenta sus limitaciones para evitar incumplimientos en el tratamiento. Es parte importante de la tarea del equipo multidisciplinario lograr que estos pacientes mantengan una vida social normal tanto en la casa como en la escuela y brindarle apoyo psicolgico y moral. En caso de rechazo a la enfermedad o complicaciones hay que orientarlos de manera que puedan aprovechar al mximo sus actitudes y posibilidades, REVISAR LA BIBLIOGRAFIA BASICA PARA AMPLIAR LOS CONOCIMIENTOS Despus del Alta hospitalaria el paciente seguir siendo atendido de manera ambulatoria, donde se chequeara su control metablico, la periodicidad de las consultas inicialmente ser en dependencia de la evolucin del enfermo. Despus se realizaran de manera trimestral, debe aprovecharse cada cita para mejorar la relacin medico- paciente y reforzar los conocimientos adquiridos acerca de la enfermedad. CONTROL METABOLICO Para considerar que un nio diabtico tiene un buen control metablico de su enfermedad es necesario que cumpla los siguientes requisitos: 1. Mantener un ritmo de crecimiento y desarrollo normal 2. Libre de sntomas 3. Ausencia de Cetonuria y Glucosuria 4. Colesterol en sangre dentro de limites normales 5. Buena adaptacin psicologa y social. COMPLICACIONES: En la evolucin del nio y el adolescente diabtico:

 La HIPOGLICEMIA es la mas frecuente, la mayora de los episodios hipoglicemicos se presentan: o Por omisin o retraso en la ingestin de alimentos, o Por realizar ejercicios fsicos excesivos o no planificados o Por la administracin exagerada de Insulina o Por el uso de alcohol o drogas. El factor mas importante del tratamiento de la HIPOGLICEMIA es la PREVENCION, por lo que resulta necesario la educacin de pacientes y familiares en el reconocimiento de los sntomas y las causas que lo originan, esta complicacin.  La CETOACIDOSIS Es un episodio aguda que se observa al inicio de la enfermedad o durante el tratamiento, constituyendo una emergencia medica, que se caracteriza por: o Hiperglicemia mayor de 250 mg/dl o 14 mmol/l o Cetonemia mayor de 5 mmol/ l o Cetonuria con Ph en sangre menor a 7.2 o Bicarbonato menor 15 meq/l. PERIODO DE REMISION O LUNA DE MIEL Se consideran como estado de especial atencin en la evolucin del paciente diabtico, la primera aparece poco tiempo despus de iniciada la enfermedad y durante la misma el paciente se mantiene Normoglicemico y aglucosurio, con una necesidad diaria de insulina muy baja de aproximadamente de 2-4 U/da, la duracin de esta etapa es mas o menor corta desde 1 mes hasta 18 meses. INFECCIONES Las infecciones agudas deben sospecharse frente a todo paciente con:  Descontrol metablico mantenido e inexplicado. o En esos paciente se debe aumentar la dosis de Insulina basal e imponer tratamiento antiinfeccioso especifico evaluando la posibilidad de ingreso hospitalario en relacin con la intensidad del cuadro clnico REALIZAR: CORTO LARGO PLAZO

COMPLICACIONES

TERAPEUTICA

HIPOTIROIDISMO CONGENITO: Es toda alteracin del RN ocasionada por una falta o disminucin en la formacin de hormonas tiroideas. Se trata de la primera causa del retraso mental prevenido o sea que si diagnostica a tiempo y se trata de forma adecuada aquellos nios que lo padecen tendrn un desarrollo posterior normal.

SITIO DE LA LESION. Segn el sitio donde se localiza la lesin el Hipotiroidismo puede ser.  PRIMARIO: Si el dao inicial es en la glndula tiroides.  SECUNDARIO Si la afeccin es en la Hipfisis  TERCIARIO Si la lesin o alteracin es Hipotalamica

MOMENTO DE LA LESION: Igualmente puede ser clasificado de acuerdo con el momento que se presente la lesin:  Hipotiroidismo congnito: Esta presente al nacimiento y puede ser a su vez permanente o transitorio.  Hipotiroidismo Adquirido Es aquel que se presenta posterior al fusionamiento normal de la glndula, por lo que el cuadro clnico es menos severo y sin secuelas mentales irreversibles, siempre despus del 3er ao de edad.

SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO: Se van a desarrollar a partir de la primera semana, pero no van hacer evidentes hasta el segundo y tercer mes y para entonces se ha producido ya un deterioro mental que puede ser significativo. CUADRO CLINICO Esta en relacin con el cuadro de insuficiencia tiroidea, poca de aparicin y tiempo de evolucin de la enfermedad sin tratamiento. En el RN se puede presentar: Peso mayor al del RN normal Retardo en la cada del cordn umbilical Ictericia fisiolgica prolongada No aparicin de la epfisis distal del fmur o proximal de la tibia. Hipotona muscular.

    

PRIMEROS 6 MESES DE LA VIDA Se presenta:  Dificultad en la alimentacin  Dificultad respiratoria.  Abdomen globuloso  Temperatura subnormal, con piel fra y moteada.  Retraso psicomotor.  Retraso de la edad sea.  Constipacin  Llanto ronco.

PACIENTE DE MS DE 6 MESES:      Retraso del crecimiento. Fontanela anterior ampliamente abierta. Hipertelorismo Lengua gruesa y ancha que sobre sale de la boca abierta Mixedema mas ostensible en cara, el dorso de las manos, los genitales externos y la regin supraclavicular  Piel seca, fra, escamosa y transpiracin escasa  Coloracin amarillos de la piel por carotinemia.

DIAGNOSTICO Con relacin al diagnostico, si el cuadro clnico es Sugestivo de Hipotiroidismo Congnito el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se determinara la TSH y T4 en plasma, solo si el 5 % de los pacientes hipotiroideos pueden ser sospechosos por sus manifestaciones clnicas.  En el HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Los niveles de TSH sern altos y Bajos los de T4.  En el HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O TERCIARIO Los valores de TSH y T4 estn disminuidos En estos pacientes la estimulacin de hormonas tiroideas, permite diferenciar el Hipotiroidismo primario del secundario. TRATAMIENTO:  Es de tipo sustitutivo y dura toda la vida, independientemente de la causa que origina el Hipotiroidismo, tiene como objetivo  Llevar al paciente al estado EUTIROIDEO pero si no es instituido en tiempo y forma adecuado, en el caso de hipotiroidismo congnito, no se podr  Evitar el retraso del crecimiento y desarrollo y el retraso mental, se utiliza la dosis mxima tolerada de hormonas tiroideas.  Se empleara la L tiroxina sodica que la vida media es de 24 horas por lo que se deben ajustar los esquemas que se han de administrar en 1 sola dosis al da. INVESTIGAR LAS DOSIS DE L TIROXINA SODICA A INDICAR SEGN LA EDAD DEL PACIENTE E.I EVALUACION PERIODICA En la evaluacin peridica del paciente es su evolucin sea la desaparicin de los signos y sntomas de Hipotiroidismo as como es adecuado desarrollo fsico, mental y seo. Por tanto el cuadro clnico y la curva de crecimiento y desarrollo son los datos ms importantes en el seguimiento de estos pacientes. PROFUNDIZAR EN EL HIPOTIROIDISMO CONGENITO: Dado que por su gravedad y frecuencia es de mxima atencin en Pediatra. E.I

Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones mas frecuentes en la prctica diaria en la endocrinologa infantil, entre ellos la Baja estatura rene el grupo ms numeroso de pacientes y adems es una de la entidades que junto a la pubertad precoz crea ms preocupacin en el nio y en sus familiares.

Otro tanto sucede en los sndromes de ambigedad genital o estados intersexuales, donde es muy necesario tener criterios bien esclarecidos y tener una total compenetracin con los familiares, no solo en los das del nacimiento del nio sino a lo largo de toda la edad peditrica. REVISAR EL SINDROME DE BAJA TALLA, LOS SINDROMES INTERSEXUALES Y PUBERTAD PRECOZ CONCLUSIONES 1. La DM es un trastorno crnico del metabolismo de los principios inmediatos, especialmente de los carbohidratos, debido a la deficiencia absoluta o relativa de Insulina. 2. La DM de comienzo infanto juvenil tiene caractersticas propias que las diferencian de la Diabetes de comienzo en la edad adulta, tanto en su etiologa, la patogenia, la clinica, el pronostico y su tratamiento. 3. El Hipotiroidismo congnito es producido por la carencia de hormonas tiroideas, en la primera poca de vida, dejando como secuela un retraso mental permanente sino se realiza el diagnostico de forma precoz.