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Asistencia mdica sin transfusiones. Necesidades y derechos del paciente.

En este nuevo milenio, las presiones sobre los sistemas de salud van aumentando. El creciente nmero de enfermos, en particular ancianos, pone a prueba la capacidad de los profesionales de la salud para satisfacer las necesidades de los pacientes con los recursos disponibles. Y cada vez se oyen ms argumentos jurdicos y ticos a favor de que los pacientes tengan mayor participacin al elegir su tratamiento. Esta situacin afecta en particular a un sector importante de la asistencia mdica.

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***U.S.A.*** New York Times MOST NATIONS FAIL TO SUPPLY SAFE BLOOD, W.H.O. FINDS ***ITALIA*** La Repubblica SCANDALO DEL SANGUE COME UNA GUERRA SONO PI DI 25 MILA LE PERSONE CONTAGIATE ***FRANCE*** Courrier International EN FINIR AVEC LES TRANSFUSIONS SANGUINES ***ESPAA*** El Mundo LA SANGRE CONTAMINADA PROVOCA AL MENOS 80.000 CASOS DE SIDA AL AO

Prof. Niel Blumberg. Universidad de Rochester (Nueva York): Los mdicos estamos cada vez ms convencidos de que nuestro criterio sobre las transfusiones de sangre debe reconsiderarse.

Tanto a mdicos como a pacientes les inquieta las complicaciones transfusionales, la escasez de sangre y la seguridad de los hemoderivados. Por citar un ejemplo. La Organizacin Mundial de la Salud calcula que las transfusiones e inyecciones contaminadas, provocan en el mundo unos 5,000,000 de infecciones por el virus de la Hepatitis C cada ao. Las gestiones de los sistemas de salud nacionales por aumentar la seguridad de sus reservas de sangre han hecho que el costo de ellas se dispare.

Prof. Rolan Hetzer. Instituto Alemn de Cardiologa (Berln): Hoy da, por lo menos el 80% de los pacientes preferira que no se le administrara sangre. Los titulares de prensa as lo indican.
***BELGIQUE*** De Standaard TIENDUIZENDEN ONBEWUST BESMET MET HEPATITIS C ***SCHWEIZ*** Neue Zrcher Zeitung PREKRE VERSORGUNG MIT SICHEREM BLUT ***STERREICH*** Kurier ALARM UM VERSEUCHTES BLUT WHO: WELTWEIT JHRLICH 500.000 AIDS-INFEKTIONEN DURCH BLUTTRANSFUSIONEN ***BRITAIN*** Daily Telegraph NHS FACES 10M BILL OVER INFECTED BLOOD ***BRITAIN*** The Guardian CJD FEARS COULD LEAD TO BLOOD DONOR BAN

Dr. Guy Turner. Director Medico: Hace dos aos nos constaba unos 63 la unidad de sangre transfundida, ahora nos cuesta 142. El tratamiento y los efectos secundarios de las transfusiones, ha incrementado aun ms los costos.

Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Estos costos, indirectos y retardados son enormes, y desde luego, elevan considerablemente el costo de la unidad de sangre. Tambin hay que tomar en cuenta los miles de millones de euros o dlares que se han pagado como

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indemnizacin a los receptores de sangre contaminada, y a los familiares que les sobreviven. En vista de los riesgos y los costos de las transfusiones a los que la sociedad se enfrenta, existe un mtodo mejor? Pudiera la asistencia mdica sin transfusiones, satisfacer las necesidades y los derechos del paciente? Los Profes. Earnshawy y Hetzer, as como muchos otros clnicos, han atendido a las peticiones de pacientes y de padres de menores. Veamos tres ejemplos de operaciones complejas realizadas sin transfusiones. La ciruga a corazn abierto suele representar un gran reto. En Berln, el Prof. Rolan Hetzer explica porque tuvo que operar el pequeo corazn de una nia de 10 meses.

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Prof. Johannes Scheele. Universidad de Jena (Alemania): Cunta sangre se perdi? 250 centmetros cbicos. No se transfundi sangre donada. Y 18 horas despus, el paciente conversaba con el doctor en la unidad de cuidados intensivos. Y un ejemplo de ciruga ortopdica. En Londres Peter Earnshow, miembro del Real Colegio, practica con xito, un remplazo total de rodilla a una anciana. Operacin en la que normalmente se pierde mucha sangre. Las tres intervenciones las realizaron equipos quirrgicos, que se haban comprometido a respetar la decisin, ya sea del paciente o de los padres, de que no se utilizara sangre donada.

Prof. Rolan Hetzer. Instituto Alemn de Cardiologa (Berln): Esta nia tiene un defecto cardiaco congnito relativamente poco comn. Existe una comunicacin directa entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha, lo cual crea un flujo anormal continuo, entre el corazn izquierdo y el derecho.

Se trataba de operaciones experimentales, practicadas por tres cirujanos innovadores? Hay ms de 100,000 mdicos y cirujanos en 150 pases que tratan habitualmente a sus pacientes, sin transfusin de sangre donada. Algunos especialistas opinan que

Para corregir el defecto y normalizar el flujo sanguneo, solo hubo que detenerle el corazn por 26 minutos. No se administraron transfusiones, de hecho, casi no hubo prdida de sangre. Otro ejemplo. La ciruga heptica suele implicar la transfusin de una cantidad considerable de sangre donada. En la Clnica Universitaria de Jena, Alemania, el Prof. Johannes Scheele extirpa la parte cancerosa del hgado de un anciano.

Dra. Linda Stehling. Ex Profesora de la Universidad Estatal de Nueva York: Todo anestesilogo y cirujano debera interesarse por las estrategias de ahorro de sangre por que dan buen resultado. Cuando a los facultativos que recurren a la asistencia mdica sin transfusiones se les pegunta Por qu lo hacen? Una de las principales razones que dan es, el respeto por la decisin del paciente.

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El Prof. Blumberg, Director de una Unidad de Medicina Transfusional y de un Banco de Sangre dice: En 1998 el Prof. Baele, publico complementario en Bruselas, Blgica. un

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Para el mismo tipo de operacin haba una enorme variabilidad en la cantidad de unidades transfundidas, segn el hospital. estudio

Prof. Niel Blumberg. Universidad de Rochester (Nueva York): Creo que hay cada vez ms pacientes que desean que se les atienda sin transfusiones o con las mnimas posibles, y hay algunos que no admiten que se les administre sangre bajo ningn concepto. Otra razn por la que mdicos y cirujanos cambian sus mtodos, obedece a las crecientes pruebas de que la inconsecuencia teraputica ha conducido a transfusiones innecesarias. Todos los que se interesan por mejorar la asistencia mdica o proteger al paciente, deberan tener presente ciertos estudios reveladores sobre el empleo de la sangre. Primero, el estudio SANGUIS (Safe an Good Use of Blood in Surgery) Como parte de una accin coordinada del programa de investigacin mdica de la Comisin Europea, se analizaron los ndices transfusionales de 43 importantes hospitales universitarios de toda Europa.

Prof. Phillipe L. Baele. Universidad de Lovaina (Bruselas): El estudio BIOMED sobre transfusiones en el campo quirrgico abarco todo tipo de hospitales, y encontramos exactamente la misma escala de variabilidad.

Prof. Lawrence T. Goodnough. Universidad de Washington (San Luis, Missouri): Llegamos a la conclusin de que la variabilidad implica que muchos de los componentes sanguneos que se transfunden se estn administrando innecesariamente. Una comparacin de los dos estudios, revel otro hecho significativo.

Las ramificaciones asombrosas.

del

estudio

SANGUIS

son

Prof. Phillipe L. Baele. Universidad de Lovaina (Bruselas): Hubo dos centros que participaron tanto en el estudio SANGUIS como en el estudio BIOMED.

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Basndose en lo que descubrieron en el estudio SANGUIS.

Prof. Donat R. Spahn. Universidad de Lusana: Me refiero al estudio Hebert en el que se demostr, con ms de 800 pacientes, que transfundir menos da mejores resultados La conclusin obvia es que las transfusiones innecesarias ocasionan trabajo innecesario y un costo innecesario. Adems de satisfacer la peticin del paciente y evitar la hipertransfusin. Muchos facultativos dicen que al implementar la asistencia mdica sin transfusiones, su objetivo es evitar riesgos mdicos.

Prof. Phillipe L. Baele. Universidad de Lovaina (Bruselas): Haban lograrlo de algn modo, reducir el uso de sangre en operaciones de ciruga mayor. La mortalidad se mantuvo igual antes y despus de cambiar su criterio transfusional y la estancia hospitalaria fue ms corta. Los nuevos procedimientos que emplearon no fueron difciles de adoptar, y aunque requirieron tiempo y una considerable labor educativa, no hicieron aumentar los costos.

Prof. Lawrence T. Goodnough. Universidad de Washington (San Luis, Missouri): En una unidad de sangre almacenada existe el riesgo de contaminacin bacteriana. La contaminacin bacteriana, sea que se produzca al tiempo de la donacin o despus, por un almacenamiento inadecuado, puede producir infecciones mortales. Por otra parte, pese a las mejoras en los anlisis, las infecciones virales siguen representando una grave amenaza. A los especialistas les preocupa lo que suceder en el futuro.

Poco despus en Canad, el Dr. Hebert realiz un estudio a gran escala de pacientes graves en cuidados intensivos. El Profesor Spahn evala los resultados.

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relacionadas con la inmono modulacin transfusional.

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Puede que el riesgo medico ms sorprendente y menos reconocido, sea el error humano. Administrar sangre de un tipo incompatible puedo producir una reaccin ms o menos grave o hasta mortal. El Prof. Spence, Director de formacin quirrgica reconoce:

Dr. Howard L. Zauder. Profesor Emrito de la Universidad Estatal de Nueva York: Mutaran los virus existentes y producirn enfermedades? No hay razn para creer que no lo harn.

Prof. Richard K. Spence. BHS (Birmingham, Alabama): Podemos clasificar mal la sangre y provocar una catstrofe. Algunos han muerto, y mueren por recibir un tipo de sangre equivocada. Prof. Peter H. Earnshow. Hospital Guy, Universidad de Londres: El problema de la sangre contaminada es que parece que siempre nos lleva ventaja. De hecho, segn los informes, el error humano es la causa de hasta la mitad de todas las muertes provocadas por las transfusiones. Ante estos factores, decisin del paciente, transfusiones innecesarias, riesgos mdicos, as como reservas de sangre menguantes, y costos de la sangre en alza, el Prof. Van Der Linden, resume la conclusin a la que llegan muchos especialistas.

Prof. Donat R. Spahn. Universidad de Lusana: Adems, las transfusiones de sangre provocan en el receptor un estado de inmunosupresin que ocasiona ms infecciones postoperatorias, as como una recidiva tumoral ms pronta y frecuente.

Prof. Philippe Van Der Linden. Universidad Libre de Bruselas: Envista de que permite mejorar la atencin al paciente y reducir el costo de la asistencia mdica, el ahorro de sangre no es opcional, es imprescindible. Lo bueno es que ya existen tratamientos seguros, prcticos y rentables.

Prof. Niel Blumberg. Universidad de Rochester (Nueva York): Calculamos que en Estados Unidos tal vez mueran anualmente de 10,000 a 50,000 pacientes, por causas

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El primero es tolerancia a la anemia.

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Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Es posible brindar la mejor atencin medica sin emplear sangre alognica.

Al fluir por las arterias, los eritrocitos transportan el oxigeno vital a todo el cuerpo. El paciente anmico tiene una baja proporcin de eritrocitos en su volumen sanguneo. Si una persona pierde mucha sangre durante una operacin, o a causa de un accidente, el organismo puede tolerar un grado considerable de anemia. El Prof. Moore, reconocido innovador en el campo de la ciruga traumatolgica, comenta:

Prof. Peter H. Earnshow. Hospital Guy, Universidad de Londres: Hay medidas muy sencillas y baratas que ayudaran a la mayora y que se pueden adoptar hasta en el hospital ms pequeo.

Prof. Ernest E. Moore. Centro Medico Denver Health (Colorado): Los estudios indican que fisiolgicamente el ser humano puede tolerar concentraciones de hemoglobina muy inferiores a las que se consideraban seguras. Prof. Johannes Scheele. Universidad de Jena (Alemania): El ahorro de sangre es un mtodo muy sencillo, que evita complicaciones, resulta menos costoso y ofrece mejores perspectivas al paciente.

Las tcnicas alternativas a las transfusiones que utilizan estos equipos quirrgicos, se pueden agrupar bajo uno de tres principios bsicos, o pilares.

Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Los mdicos empiezan a darse cuenta de que es posible tolerar un grado significativo de anemia en los pacientes. Pero la anemia solo es tolerable cuando el organismo cuenta con suficiente volumen circulatorio para seguir funcionando.

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Es muy importante hacerlo antes de la operacin en el caso de una persona anmica. Y puede acelerar la recuperacin tras una gran prdida de sangre. Los estudios dirigidos por el profesor de obstetricia Albert Huch indican que

Prof. Richard K. Spence. BHS (Birmingham, Alabama): Tambin sabemos que ese grado de anemia podemos compensarlo con volumen, pues en tal situacin este es el componente indispensable para mantener la tensin arterial. Al disponer de expansores del volumen sanguneo de costo mdico, la opinin mdica est abandonando cada vez ms la arbitraria regla propuesta en 1942, de que una concentracin de hemoglobina de 10, constitua el umbral de transfusin, o sea, era la ms baja que poda tolerarse antes de transfundir. El Prof. Earnshow, explica lo primero que hizo para implementar un programa de alternativas a las transfusiones.

Prof. Albert Huch. Universidad de Zurich: La administracin de suficientes suplementos en hierro ya pueden normalizar bastante al recuento sanguneo y por relativamente poco dinero. En ciertos casos puede utilizarse eritropoyetina elaborada mediante ingeniera gentica, llamada comnmente EPO.

El Prof. Mercuriali, transfusiones explica: Prof. Peter H. Earnshow. Hospital Guy, Universidad de Londres: He reducido a la mitad nuestro ndice de transfusiones con slo decir, podemos bajar nuestro umbral de 10 a 8, y controlar un poco ms las decisiones? Fue muy fcil, no costo nada. Con solo implementar el primer pilar, se ahorraran millones de transfusiones y miles de millones de euros o dlares al ao. El segundo principio bsico en el campo de las estrategias alternativas a las transfusiones, es fomentar la produccin de eritrocitos en el organismo.

Director

de

servicios

de

Prof. Francesco Mercuriali. Universidad de Miln: Con la administracin de eritropoyetina se acelera la produccin de eritrocitos.

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El tercer principio o pilar, consiste en minimizar la prdida de sangre.

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Respecto a la rentabilidad de tales frmacos, el Prof. Barn seala:

Prof. Jean-Francois Barn. Hospital Piti Salptriere (Paris): La reduccin del sangrado intra operatorio y del uso de hemoderivados compensa el costo del frmaco. Otra tcnica eficaz para minimizar la prdida de sangre en casos hemorragia intensa, consiste en recuperar la sangre del paciente. Se puede recuperar hasta el 50% de la sangre que de otro modo se perdera.

Prof. Johannes Scheele. Universidad de Jena (Alemania): La tcnica ms importante para controlar el sangrado es evitarlo. La ciruga meticulosa resulta prctica y econmica. Se pueden emplear diversos instrumentos para ello. Por ejemplo, el electrocauterio permite a los cirujanos cortar rpidamente y sellar los vasos sanguneos al instante.

Esta tcnica satisface las necesidades ticas de muchas personas, que rechazan rotundamente la sangre donada. Por ejemplo, algunos testigos de Jehov ha permitido que se utilice una maquina tipo CELL SAVER. Incluso existen modelos especiales, para nios pequeos.

Tambin hay modernos que reducen la hemorragia.

frmacos

Algunos directamente sobre la zona afectada.

se

aplican

Prof. Donat R. Spahn. Universidad de Lusana: La recuperacin de sangre es una tcnica muy valiosa por que cuando se utiliza, la sangre derramada por el cirujano no es sangre perdida para el paciente. Se pueden utilizar otras muchas estrategias beneficiosas, todas ellas ayudan a evitar los riesgos y los costos sociales de millones de transfusiones.

Aqu se usa una comprensa de cola de fibrina sobre la superficie disecada de un hgado para detener el sangrado.

Para ilustrar el impacto de las tcnicas debidamente combinadas, veamos la situacin con la que se encontr en Mdena, Italia, el equipo mdico de Loana, una nia de cuatro aos que naci con un grave defecto cardiaco.

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Dicho equipo, dirigido por el Prof. Marcelleti, Jefe de Ciruga Cardiovascular tuvo que realizar una serie de operaciones complejas. Por solicitud de los padres de Loana la primera se llev a cabo sin sangre donada y la operacin fue un xito. Para la segunda se contaba de nuevo con personal competente y el instrumental adecuado, incluida una mquina de recuperacin de sangre. La meticulosa intervencin, con el uso del electrocauterio, dur dos horas y Loana slo perdi 100 mililitros de sangre. Sus padres estaban encantados, y el equipo mdico qued satisfecho con los resultados.

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estrategia de ahorro de sangre, la estancia hospitalaria era ms corta y el costo inferior. Aunque muchos crticos crean que ciertas situaciones requieren obligatoriamente sangre, qu opinan los que tienen experiencia en el empleo de alternativas a las transfusiones en casos de extrema urgencia? Primero, el punto de vista de un anestesilogo.

Prof. Carlo F. Marcelleti. Hospital Hespera (Mdena, Italia): Hemos realizado la operacin sin transfusiones de sangre, tal como tratamos de hacer con todos nuestros nios.

Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Lo primero que debe hacerse, es detener la hemorragia, sea quirrgicamente o por otros medios. Es importante actuar con rapidez, y tener presente que los tratamientos pueden utilizarse incluso en casos de traumatismo. Ahora, el punto de vista de un cirujano.

Dra. Nicoletta Salviato. Hospital Hespera (Mdena, Italia): Creo que todos estos niitos merecen que no se les administre sangre para evitarles los riesgos de una transfusin. El Dr. Rosengart, aporta ms datos sobre la eficacia de la ciruga cardiaca sin sangre.

Prof. Johannes Scheele. Universidad de Jena (Alemania): En todo caso de traumatismo con una prdida significativa de sangre, siempre preparo el equipo de recuperacin. En uno de los centros traumatolgicos ms concurridos de Estados Unidos, el Prof. Cohn, Jefe de Traumatologa y Cuidados Intensivos Quirrgicos, dice sobre los pacientes que rechazan sangre donada:

Dr. Todd K. Rosengart. Northwestern Healhcare de Evanston (Illinois): En un estudio con 50 pacientes testigos de Jehov y 100 de la poblacin general, vimos que con nuestra

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Prof. Stephen M. Cohn. Universidad de Miami (Florida): Aqu atendemos a ms de 3,000 pacientes al ao que son testigos de Jehov y les practicamos entre 250 y 275 operaciones de ciruga mayor. Y no hemos visto que se haya prolongado la estancia hospitalaria, ni que haya aumentado la mortalidad. De hecho, parece que ha disminuido un poco. En vista de estos hechos, muchos mdicos concluyen que, en general, la asistencia mdica sin transfusiones es rentable.

Prof. Phillipe L. Baele. Universidad de Lovaina (Bruselas): Es ms una cuestin de medicacin, que de tcnicas. Se han obtenido resultados similares, sin recurrir a maquinaria costosa.

Adems de ahorrar dinero y satisfacer las necesidades fsicas de los pacientes, la asistencia mdica sin transfusiones aporta otro beneficio. Es un beneficio tico, pues respeta la libertad que tiene la persona de aceptar o rechazar un tratamiento en particular.

Prof. Richard K. Spence. BHS (Birmingham, Alabama): Una de las virtudes de las alternativas a las transfusiones es que las ms eficaces suelen ser las ms baratas.

Prof. Niel Blumberg. Universidad de Rochester (Nueva York): Uno de los principios fundamentales de la atencin medica de calidad, es respetar los deseos del paciente. El Prof. Harding, que ensea tica a estudiantes de medicina y derecho, dice:

Prof. Stephen G. Pollard. Universidad de Leeds (Reino Unido): La sangre es un producto costoso, desde que adoptamos las nuevas tcnicas, hemos reducido en un 70% los gastos en concepto de transfusiones para el programa de trasplante heptico, y eso equivale a centenares de miles de libras al ao. Una cantidad muy superior al costo de los frmacos, tratamientos y mtodos mecnicos que empleamos para reducir la prdida de sangre.

Prof. Timothy W. Harding. Universidad de Ginebra: Hoy da debemos vincular el deber tico de no hacer dao, de procurar que el paciente resulte lo ms favorecido posible, con otro deber, el de respetar su autonoma, respetar sus opiniones y decisiones.

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En la Universidad de Glasgow, Sheila Mclean, profesora de Derecho y tica Mdica, resume as la cuestin:

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Profa. Sheila A. M. Mclean. Universidad de Glasgow: Los mdicos tienen la obligacin absoluta, tanto legal como tica, de respetar la decisin del paciente. Tocante al concepto jurdico denominado Derechos del Paciente, el Prof. Guillod, fundador del Instituto de Derecho Sanitario de la Universidad de Neuchtel dice:

Prof. Walther Weissaver. Especialista en Derechos del Paciente (Nuremberg): Antes el mdico decida como proceder y cargaba con toda la responsabilidad. Con el paso del tiempo la relacin se ha ido convirtiendo cada vez ms en una especie de consorcio, en el que el mdico y el paciente tienen exactamente los mismos derechos. Reconocer los derechos del paciente concuerda con la declaracin universal de Derechos Humanos de la ONU. Estas cuestiones legales se han hecho tan importantes que en 1997, el Consejo de Europa formul la Convencin Europea sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. El artculo 5 declara: Una intervencin [] slo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento.

Prof. Oliver Guillod. Universidad de Neuchtel (Suiza): Opin que el derecho primordial de todo paciente, es el derecho a la autodeterminacin, esto es, el de decidir lo que se har con su cuerpo. Prof. Oliver Guillod. Universidad de Neuchtel (Suiza): El principio del consentimiento informado indica que el paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar cualquier tipo intervencin mdica, como por ejemplo, una transfusin de sangre. Profa. Sheila A. M. Mclean. Universidad de Glasgow: Los pacientes tienen derecho a saber que existen alternativas, y no solo eso, sino tambin a que se les digan cuales son los riesgos y beneficios asociados con esas alternativas. Tocante a la evolucin de los derechos del paciente, el Prof. Weissaver, explica: El artculo 6 trata una cuestin delicada, con estas palabras: La opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de madurez.

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Prof. Timothy W. Harding. Universidad de Ginebra: No hay duda de que los menores, en sentido legal, pueden tomar decisiones sobre su tratamiento y su salud, y a menudo, en el caso de los adolescentes, estn capacitados para hacerlo. En trminos prcticos, cmo se protege la libertad de eleccin de los pacientes y los padres?

Prof. Walther Weissaver. Especialista en Derechos del Paciente (Nuremberg): En una situacin de emergencia siempre se buscara adems una directriz por anticipado, o una declaracin previa de voluntad en, por ejemplo, la billetera del paciente. Respetar los derechos del paciente tambin aporta beneficios para la salud.

Prof. Oliver Guillod. Universidad de Neuchtel (Suiza): Si el mdico no ve la manera de satisfacer los deseos del paciente, tocante a cierta alternativa a las transfusiones de sangre, debera tratar de enviarlo a uno de sus colegas, o a otro centro hospitalario donde se emplee dicha alternativa. Y qu se hace en los casos de urgencia en los que la vctima no puede hablar y expresar sus propias convicciones?

Profa. Sheila A. M. Mclean. Universidad de Glasgow: Hay pruebas empricas de que los pacientes que se sienten a gusto con el tratamiento suelen recuperarse antes. Veamos por ejemplo, un caso del hospital St. Richards de Chichester, en el sur de Inglaterra.

Prof. Timothy W. Harding. Universidad de Ginebra: Hoy da se reconoce que el paciente tiene el derecho de indicar por anticipado sus opciones en cuanto a tratamiento. Y esto se lleva a cabo mediante un documento en el que manifiesta haber analizado una serie de situaciones y haber adoptado una postura inamovible tocante a cierto tratamiento.

Dr. Vipul Patel. Cirujano Ortopdico Consultor: La seora Witynthon tena artrosis de cadera en una fase tan avanzada, que necesitaba un reemplazo total de cadera. Como es testigo de Jehov se neg a aceptar transfusiones.

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A que condujo esta conducta de colaboracin?

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mentalidad muy abierta y un ambiente que favorece al aprendizaje.

Sra. Witynthon. Paciente: Creo firmemente que la palabra de Dios est en contra de que aceptemos sangre, y la palabra de Dios es la verdad. El seor Patel estuvo muy dispuesto a operarme sin sangre. Dr. Vipul Patel. Cirujano Ortopdico Consultor: Las estrategias intra operatorias que empleamos durante la intervencin de la seora Witynthon fue: hemostasia meticulosa, recuperacin de sangre, valindonos de un equipo tipo CELL SAVER, y tambin utilizamos una prtesis de cadera cementada. Ella me dice que est encantada con la operacin porque se le ha aliviado el dolor. Dr. Guy Turner. Director Medico: El mdico tiene el deber de escuchar las peticiones de los pacientes, de escuchar lo que tengan que decir, de informarles sobre las alternativas para ellos escojan. En una conversacin franca entre el mdico y la paciente, surgi la pregunta de si aceptara la tcnica de recuperacin de sangre. Conforme vaya aumentando la edad de la poblacin mundial, sus necesidades mdicas consistirn un reto cada vez mayor para los sistemas de salud, muchos de los cuales ya atraviesan dificultades. En este campo, la asistencia mdica sin transfusiones es una tendencia prometedora.

Sra. Witynthon. Paciente: Cuando supe ms acerca de la maquina, y se me explico el proceso, dije que aceptara que la utilizaran conmigo.

Prof. Philippe Van Der Linden. Universidad Libre de Bruselas: La adopcin de un programa de ahorro de sangre, no slo supone una reduccin en el costo total del tratamiento para el paciente, sino tambin menos gastos para la sociedad. Aunque todas las intervenciones mdicas conllevan riesgos, la asistencia mdica sin transfusiones, satisface de manera singular, tanto las necesidades, como los derechos del paciente.

Jo Light. Enfermera Especializada en Transfusiones de Sangre: En este centro hay muy buena relacin entre los pacientes y el personal mdico, tenemos una

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Dr. Vipul Patel. Cirujano Ortopdico Consultor: Preveo que en futuro, los pacientes prcticamente esperaran que toda operacin quirrgica necesaria se realice sin transfusiones de sangre.

Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Se han generalizado y pueden practicarse en cualquier institucin en cualquier parte del mundo.

Prof. Oliver Guillod. Universidad de Neuchtel (Suiza): Es importante otorgar al paciente poder de decisin, no solo para respetar mejor su autonoma, sino tambin para potenciar un buen tratamiento mdico.

Prof. Philippe Van Der Linden. Universidad Libre de Bruselas: El ahorro de sangre es un campo de la medicina seguro, eficaz y progresivo.

Prof. Roland Hetzer. Instituto Alemn de Cardiologa (Berln): En la actualidad, los diversos mtodos para reducir la necesidad de transfundir sangre estn muy bien establecidos, bien probados y son muy seguros.

Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Esta es la mejor manera de tratar a los pacientes, y obviamente debera de ser la norma teraputica.

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Lo est dejando para despus?
1) Por qu estn reconsiderando algunos miembros de la comunidad mdica el uso de transfusiones de sangre?
Tanto a mdicos como a pacientes les inquieta las complicaciones transfusionales, la escasez de sangre y la seguridad de los hemoderivados. Las transfusiones e inyecciones contaminadas, provocan en el mundo unos 5,000,000 de infecciones por el virus de la Hepatitis C cada ao. Por aumentar la seguridad de sus reservas de sangre han hecho que el costo de ellas se dispare.

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No se transfundi sangre donada. Y 18 horas despus, el paciente conversaba con el doctor en la unidad de cuidados intensivos. 3. Ciruga ortopdica. En Londres Peter Earnshow, miembro del Real Colegio, practica con xito, un remplazo total de rodilla a una anciana. Operacin en la que normalmente se pierde mucha sangre.

3) Cuntos mdicos y cirujanos han indicado que estn dispuestos a tratar a pacientes sin transfundirles sangre?
Hay ms de 100,000 mdicos y cirujanos en 150 pases que tratan habitualmente a sus pacientes, sin transfusin de sangre donada.

2) D tres ejemplos de operaciones complejas que pueden realizarse sin transfusiones de sangre.
1. Ciruga a corazn abierto. En Berln, el Prof. Rolan Hetzer explica porque tuvo que operar el pequeo corazn de una nia de 10 meses.

Por qu estn dispuestos a hacerlo?


1) Cuando a los facultativos que recurren a la asistencia mdica sin transfusiones se les pegunta Por qu lo hacen? Una de las principales razones que dan es, el respeto por la decisin del paciente.

Prof. Rolan Hetzer. Instituto Alemn de Cardiologa (Berln): Esta nia tiene un defecto cardiaco congnito relativamente poco comn. Existe una comunicacin directa entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha, lo cual crea un flujo anormal continuo, entre el corazn izquierdo y el derecho. Para corregir el defecto y normalizar el flujo sanguneo, solo hubo que detenerle el corazn por 26 minutos. No se administraron transfusiones, de hecho, casi no hubo prdida de sangre. Otro ejemplo. 2. Ciruga heptica. En la Clnica Universitaria de Jena, Alemania, el Prof. Johannes Scheele extirpa la parte cancerosa del hgado de un anciano.

Prof. Niel Blumberg. Universidad de Rochester (Nueva York): Creo que hay cada vez ms pacientes que desean que se les atienda sin transfusiones o con las mnimas posibles, y hay algunos que no admiten que se les administre sangre bajo ningn concepto. 2) Otra razn por la que mdicos y cirujanos cambian sus mtodos, obedece a las crecientes pruebas de que la inconsecuencia teraputica ha conducido a transfusiones innecesarias.

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4) Qu han revelado en cuanto al empleo de la sangre varios estudios recientes efectuados en diversos hospitales?
1) El estudio SANGUIS (Safe and Good Use of Blood in Surgery). 2) El estudio BIOMED. Para el mismo tipo de operacin haba una enorme variabilidad en la cantidad de unidades transfundidas, segn el hospital. Una comparacin de los dos estudios, revel otro hecho significativo.

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encontramos exactamente la misma escala de variabilidad.

Prof. Phillipe L. Baele. Universidad de Lovaina (Bruselas): Haban lograrlo de algn modo, reducir el uso de sangre en operaciones de ciruga mayor. La mortalidad se mantuvo igual antes y despus de cambiar su criterio transfusional y la estancia hospitalaria fue ms corta. Los nuevos procedimientos que emplearon no fueron difciles de adoptar, y aunque requirieron tiempo y una considerable labor educativa, no hicieron aumentar los costos. La conclusin obvia es que las transfusiones innecesarias ocasionan trabajo innecesario y un costo innecesario.

5) Cules son los riesgos mdicos asociados a las transfusiones de sangre?


1. Contaminacin bacteriana. Prof. Lawrence T. Goodnough. Universidad de Washington (San Luis, Missouri): Llegamos a la conclusin de que la variabilidad implica que muchos de los componentes sanguneos que se transfunden se estn administrando innecesariamente.

Prof. Lawrence T. Goodnough. Universidad de Washington (San Luis, Missouri): En una unidad de sangre almacenada existe el riesgo de contaminacin bacteriana. La contaminacin bacteriana, sea que se produzca al tiempo de la donacin o despus, por un almacenamiento inadecuado, puede producir infecciones mortales.

Prof. Phillipe L. Baele. Universidad de Lovaina (Bruselas): El estudio BIOMED sobre transfusiones en el campo quirrgico abarco todo tipo de hospitales, y

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2. Infecciones virales. Por otra parte, pese a las mejoras en los anlisis, las infecciones virales siguen representando una grave amenaza. A los especialistas les preocupa lo que suceder en el futuro.

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Prof. Richard K. Spence. BHS (Birmingham, Alabama): Podemos clasificar mal la sangre y provocar una catstrofe. Algunos han muerto, y mueren por recibir un tipo de sangre equivocada. Prof. Donat R. Spahn. Universidad de Lusana: Adems, las transfusiones de sangre provocan en el receptor un estado de inmunosupresin que ocasiona ms infecciones postoperatorias, as como una recidiva tumoral ms pronta y frecuente. De hecho, segn los informes, el error humano es la causa de hasta la mitad de todas las muertes provocadas por las transfusiones.

6) A qu conclusin han llegado muchos expertos en cuanto a los beneficios de las alternativas a las transfusiones?

Prof. Niel Blumberg. Universidad de Rochester (Nueva York): Calculamos que en Estados Unidos tal vez mueran anualmente de 10,000 a 50,000 pacientes, por causas relacionadas con la inmono modulacin transfusional. 3. Error humano. Puede que el riesgo medico ms sorprendente y menos reconocido, sea el error humano. Administrar sangre de un tipo incompatible puedo producir una reaccin ms o menos grave o hasta mortal. El Prof. Spence, Director de formacin quirrgica reconoce:

Prof. Philippe Van Der Linden. Universidad Libre de Bruselas: Envista de que permite mejorar la atencin al paciente y reducir el costo de la asistencia mdica, el ahorro de sangre no es opcional, es imprescindible.

7) Cul es la causa de la anemia?


Al fluir por las arterias, los eritrocitos transportan el oxigeno vital a todo el cuerpo. El paciente anmico tiene una baja proporcin de eritrocitos en su volumen sanguneo. Si una persona pierde mucha sangre durante una operacin, o a causa de un accidente, el organismo puede tolerar un grado considerable de anemia.

Qu grado de anemia tolera el organismo?


Al disponer de expansores del volumen sanguneo de costo mdico, la opinin mdica est abandonando cada vez ms la arbitraria regla propuesta en 1942, de que una concentracin de hemoglobina de 10, constitua el umbral de transfusin, o sea, era la ms baja que poda tolerarse antes de transfundir.

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8) Cmo se puede fomentar la produccin de eritrocitos (glbulos rojos) en el organismo del paciente?
Es muy importante hacerlo antes de la operacin en el caso de una persona anmica. Y puede acelerar la recuperacin tras una gran prdida de sangre. Prof. Ernest E. Moore. Centro Medico Denver Health (Colorado): Los estudios indican que fisiolgicamente el ser humano puede tolerar concentraciones de hemoglobina muy inferiores a las que se consideraban seguras.

Prof. Albert Huch. Universidad de Zurich: La administracin de suficientes suplementos en hierro ya pueden normalizar bastante al recuento sanguneo y por relativamente poco dinero. Prof. Peter H. Earnshow. Hospital Guy, Universidad de Londres: He reducido a la mitad nuestro ndice de transfusiones con slo decir, podemos bajar nuestro umbral de 10 a 8, y controlar un poco ms las decisiones? Fue muy fcil, no costo nada.

Qu puede hacerse para compensarla?


Pero la anemia solo es tolerable cuando el organismo cuenta con suficiente volumen circulatorio para seguir funcionando. Prof. Francesco Mercuriali. Universidad de Miln: Con la administracin de eritropoyetina se acelera la produccin de eritrocitos.

9) Qu tcnicas permiten reducir la prdida de sangre en una intervencin quirrgica?


1) El electrocauterio. Permite a los cirujanos cortar rpidamente y sellar los vasos sanguneos al instante. Prof. Richard K. Spence. BHS (Birmingham, Alabama): Tambin sabemos que ese grado de anemia podemos compensarlo con volumen, pues en tal situacin este es el componente indispensable para mantener la tensin arterial. Al disponer de expansores del volumen sanguneo de costo mdico, la opinin mdica est abandonando cada vez ms la arbitraria regla propuesta en 1942, de que una concentracin de hemoglobina de 10, constitua el umbral de transfusin, o sea, era la ms baja que poda tolerarse antes de transfundir.

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2) Frmacos modernos. Reducen la hemorragia. Algunos se aplican directamente sobre la zona afectada.

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electrocauterio, dur dos horas y Loana slo perdi 100 mililitros de sangre. 2) Primero, el punto de vista de un anestesilogo.

3) Recuperar la sangre del paciente. Se puede recuperar hasta el 50% de la sangre que de otro modo se perdera. Por ejemplo, algunos testigos de Jehov ha permitido que se utilice una maquina tipo CELL SAVER. Incluso existen modelos especiales, para nios pequeos.

Dr. Aryeh Shander. Hospital y Centro Mdico de Englewood (Nueva Jersey): Lo primero que debe hacerse, es detener la hemorragia, sea quirrgicamente o por otros medios. Es importante actuar con rapidez, y tener presente que los tratamientos pueden utilizarse incluso en casos de traumatismo. Ahora, el punto de vista de un cirujano.

Prof. Johannes Scheele. Universidad de Jena (Alemania): La tcnica ms importante para controlar el sangrado es evitarlo.

Prof. Johannes Scheele. Universidad de Jena (Alemania): En todo caso de traumatismo con una prdida significativa de sangre, siempre preparo el equipo de recuperacin.

10) Funcionan las alternativas a las transfusiones cuando el paciente es un nio o en casos de extrema urgencia?
1) Veamos la situacin con la que se encontr en Mdena, Italia, el equipo mdico de Loana, una nia de cuatro aos que naci con un grave defecto cardiaco. El Prof. Marcelleti, Jefe de Ciruga Cardiovascular tuvo que realizar una serie de operaciones complejas. Para la segunda se contaba de nuevo con personal competente y el instrumental adecuado, incluida una mquina de recuperacin de sangre. La meticulosa intervencin, con el uso del

11) Cul es un principio tico primordial de una atencin mdica de calidad?


Adems de ahorrar dinero y satisfacer las necesidades fsicas de los pacientes, la asistencia mdica sin transfusiones aporta otro beneficio. Es un beneficio tico, pues respeta la libertad que tiene la persona de aceptar o rechazar un tratamiento en particular.

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determinante en funcin de su edad y su grado de madurez.

Prof. Timothy W. Harding. Universidad de Ginebra: Hoy da debemos vincular el deber tico de no hacer dao, de procurar que el paciente resulte lo ms favorecido posible, con otro deber, el de respetar su autonoma, respetar sus opiniones y decisiones.

Prof. Timothy W. Harding. Universidad de Ginebra: No hay duda de que los menores, en sentido legal, pueden tomar decisiones sobre su tratamiento y su salud, y a menudo, en el caso de los adolescentes, estn capacitados para hacerlo.

12) Por qu es importante que los cristianos indiquemos por anticipado nuestras decisiones en cuanto a tratamiento sin sangre?
Y qu se hace en los casos de urgencia en los que la vctima no puede hablar y expresar sus propias convicciones?

Profa. Sheila A. M. Mclean. Universidad de Glasgow: Los pacientes tienen derecho a saber que existen alternativas, y no solo eso, sino tambin a que se les digan cuales son los riesgos y beneficios asociados con esas alternativas. Reconocer los derechos del paciente concuerda con la declaracin universal de Derechos Humanos de la ONU. Estas cuestiones legales se han hecho tan importantes que en 1997, el Consejo de Europa formul la Convencin Europea sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. El artculo 5 declara: Una intervencin [] slo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento.

Cmo podemos hacerlo?

Prof. Timothy W. Harding. Universidad de Ginebra: Hoy da se reconoce que el paciente tiene el derecho de indicar por anticipado sus opciones en cuanto a tratamiento. Y esto se lleva a cabo mediante un documento en el que manifiesta haber analizado una serie de situaciones y haber adoptado una postura inamovible tocante a cierto tratamiento.

Prof. Oliver Guillod. Universidad de Neuchtel (Suiza): El principio del consentimiento informado indica que el paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar cualquier tipo intervencin mdica, como por ejemplo, una transfusin de sangre. El artculo 6 trata una cuestin delicada, con estas palabras: La opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms

Prof. Walther Weissaver. Especialista en Derechos del Paciente (Nuremberg): En una situacin de emergencia siempre se buscara adems una directriz por anticipado, o una declaracin previa de voluntad en, por ejemplo, la billetera del paciente.

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