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Nutricin en situaciones especiales: Enfermedad renal crnica y enfermedad oncolgica

Agustn de la Mano Hernndez1, Ana Moris Lpez2
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Hospital de Henares. Coslada, Madrid. 2Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

I. NUTRICIN EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Introduccin La enfermedad renal crnica (ERC) es un proceso fisiopatolgico de etiologa diversa, cuya consecuencia es la prdida inexorable del nmero y funcionamiento de nefronas, desembocando a menudo en insuficiencia renal terminal (IRT). La IRT es un estado en el que ha ocurrido la prdida irreversible de la funcin renal endgena, en una magnitud suficiente para que el sujeto dependa de forma permanente de un tratamiento sustitutivo (dilisis o transplante), con el fin de evitar la uremia. Segn el Registro Espaol Peditrico de Insuficiencia Renal Terminal (REPIR), 30-40 nuevos nios al ao entraran en programa de dilisis o transplante en nuestro pas. La etiologa de la ERC incluye anomalas estructurales (displasias renales, nefropata por reflujo), glomerulopatas (como en el sndrome nefrtico corticorresistente), nefropatas hereditarias (cistinosis, nefronoptisis, etc), enfermedades vasculares, etc. Segn la reserva funcional del rin, se distinguen 5 estadios, desde el dao renal con filtrado glomerular (FG) normal (estadio 1) hasta la ERC terminal (estadio 5), en la que el FG es inferior a 15 ml/min/1,73 m2 y se precisara tratamiento sustitutivo. Malnutricin y ERC Los pacientes con ERC tienen un riesgo elevado de deterioro nutricional, favorecido por diversas alteraciones fisiopatolgicas y comorbilidades: Existe una situacin de resistencia perifrica a la insulina y una sensibilidad aumentada al glucagn que, entre otros efectos, produce un enlentecimiento del vaciado gstrico y, por tanto, una disminucin del apetito.

La propia uremia tambin contribuye a la anorexia que presentan estos pacientes. Cuando existan alteraciones hidroelectrolticas, la utilizacin de los nutrientes puede no ser ptima. Las infecciones repetidas del tracto urinario tambin favorecen la malnutricin, tanto por acompaarse frecuentemente de una disminucin del apetito, como por el aumento del gasto energtico que originan. El rin interviene en el recambio proteico y en la produccin neta de glucosa, lo que influye en el estado nutritivo de estos enfermos. El tratamiento sustitutivo con dilisis tambin ocasiona un aumento en las prdidas energticoproteicas y en los micronutrientes.

Soporte nutricional en la ERC El objetivo del tratamiento nutricional del nio con ERC es conseguir un aporte energtico y proteico que favorezca un crecimiento y desarrollo ptimos sin que aumente la velocidad de deterioro de la funcin renal. Para lograrlo, el tratamiento debe ir dirigido a las siguientes metas: 1. Mantener un balance nitrogenado positivo, para no condicionar una situacin de hiperfiltracin renal. 2. Asegurar unos aportes suficientes de energa, macro y micronutrientes, con un control riguroso en el aporte de protenas, fsforo, sodio y lpidos. 3. Prevenir el ascenso precoz en la concentracin srica de parathormona (PTH), para frenar la evolucin a osteodistrofia renal. El aumento de PTH est en parte provocado por la hiperfosforemia secundaria a la propia enfermedad renal. 4. Minimizar los efectos secundarios del tratamiento y las complicaciones de la propia enferme-

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dad renal, como la hipertensin, la dislipidemia y la proteinuria, situaciones que necesitan un componente diettico en su tratamiento. Las recomendaciones dietticas para los nios con ERC dependern de la edad, del tipo de tratamiento de dilisis, de la evaluacin nutricional y de la evaluacin bioqumica. Estas recomendaciones han de ser, por tanto, individualizadas. Aportes energticos El aporte energtico debe ser el recomendado para los nios sanos de la misma edad (si la talla del paciente se encuentra fuera de los percentiles normales, podrn considerarse los aportes recomendados para la edad a la que corresponde su talla). La adecuacin del aporte energtico debe revisarse peridicamente y siempre que se presente un aumento de la urea srica y/o de los niveles de potasio, que nos orientarn sobre un posible empeoramiento de la funcin renal y/o una situacin de catabolismo. Aporte proteico Las necesidades proteicas disminuyen con la edad, estimndose en al menos 2,2 g/kg/da para lactantes (en ocasiones es necesario aportar cantidades mayores para lograr un balance nitrogenado positivo) y descendiendo a 0,8 g/kg/da en adolescentes. Diversos autores han referido que la restriccin proteica puede influir negativamente en la velocidad de crecimiento, y que no conlleva un menor deterioro de la funcin renal en comparacin con una ingesta estndar de protenas, siempre que junto con sta se asegure un aporte suficiente de kilocaloras no proteicas para conseguir un balance nitrogenado positivo. Para la monitorizacin de la ingesta proteica puede emplearse el cociente plasmtico urea/creatinina, reflejando valores inferiores a 20 aportes insuficientes, y valores superiores a 25 una situacin catablica o una baja relacin de kilocaloras no proteicas por gramo de nitrgeno. Nutricin en la ERC predilisis Como se ha indicado, en esta etapa los aportes proteicos han de estar controlados, no restringidos. Deben ser adecuados a la edad del paciente, pero aportando un 7-9% del valor calrico total (VCT), especialmente en el caso del lactante. Esto implica, por lo

tanto, que el aporte de kilocaloras no proteicas (hidratos de carbono y lpidos) deber ser elevado. En lactantes, debe procurarse el aporte de un 38-42% del VCT en forma lpdica, con una relacin cidos grasos poliinsaturados/saturados de 1,5/1. Los hidratos de carbono han de constituir 50-55% del VCT. En caso de precisar una restriccin importante de los aportes de fsforo y potasio se puede recomendar la alimentacin con una frmula de lactante con bajo contenido en estos nutrientes (Kindergen lab. SHS). En el nio mayor se recomienda que el aporte de lcteos sea de aproximadamente 400 ml diarios. En lo que se refiere a otros alimentos de procedencia animal, se recomienda preferentemente carne de aves y pescados blancos por su menor contenido en fsforo. Los hidratos de carbono aportados deben ser mayoritariamente complejos, evitando la ingesta excesiva de azcares refinados. Es conveniente incluir fibra, a travs del consumo de cereales, fruta y verdura. En casos necesarios, puede suplementarse el aporte energtico con una frmula diseada para pacientes adultos con ERC (Suplena lab. Abbott). En caso de hipertensin arterial deben controlarse los aportes de sodio. Se asegurarn aportes adecuados de hierro, calcio y vitamina D, as como de cido flico, vitamina B12 y B6 para evitar la hiperhomocisteinemia. Ser necesario restringir el aporte de potasio cuando la disminucin del FG sea importante. Para ello, se har hincapi en la ingesta de frutas con bajo contenido en potasio, como la manzana, pera, mandarina y frutas en almbar (sin el almbar) y la ingesta de verdura con ms de una coccin. En ocasiones, es difcil lograr con la ingesta oral unos aportes ptimos para conseguir los objetivos propuestos en el apartado anterior. En este caso, es necesaria la instauracin de soporte nutricional enteral por sonda nasogstrica o gastrostoma. Esto es de especial importancia en el lactante y nio pequeo, en los que la eliminacin del ayuno nocturno mediante la nutricin enteral continua contribuye a lograr un balance nitrogenado positivo y mejorar el crecimiento, a la vez que se enlentece la velocidad de progresin del dao renal. Soporte nutricional en dilisis En esta situacin, la funcin renal ya est siendo sustituda, por lo que la atencin debe centrarse en con-

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seguir una ptima nutricin del paciente. Los aportes proteicos han de ser relativamente elevados (15% del VCT) por la prdida proteica que conlleva la dilisis per se, y que dificulta el logro de un balance nitrogenado positivo, especialmente en el caso de la dilisis peritoneal. Hay frmulas en el mercado diseadas para el paciente adulto con un alto contenido energtico y proteico y que, por su osmolaridad, podramos utilizarlas en el paciente peditrico a partir de los 6-8 aos (Nepro, lab. Abbott). Los hidratos de carbono deben contribuir con el 50-55% del VCT, teniendo en cuenta que la absorcin de glucosa durante la dilisis peritoneal contribuye al aporte total de energa. II. SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ONCOLGICO Introduccin La incidencia de malnutricin en los pacientes peditricos con tumores malignos es variable, siendo mayor en los nios con tumores slidos (20-50%) que en aqullos con leucemia aguda linfoblstica (< 10%). La malnutricin en el paciente oncolgico se asocia a morbimortalidad de origen diverso: riesgo mayor de infeccin, peor cicatrizacin, reduccin de la fuerza muscular, aumento del tiempo de estancia hospitalaria, etc. Por otro lado, los pacientes malnutridos presentan menor tolerancia al tratamiento quimioterpico. La identificacin y tratamiento de la malnutricin en este tipo de pacientes puede, por tanto, facilitar el manejo teraputico, disminuir la morbilidad asociada y mejorar la situacin inmunolgica. Los objetivos del tratamiento nutricional del paciente oncolgico consisten en mantener el crecimiento y desarrollo normales durante el tratamiento, identificar y revertir un estado de malnutricin ya establecido y prevenir futuras alteraciones del estado nutritivo, todo ello minimizando los riesgos para el paciente. Problemas nutricionales en relacin con el tumor En las enfermedades crnicas, includo el cncer, existe un disbalance energtico al concurrir una disminucin de la ingesta con un aumento de las prdidas energticas y un incremento de los requerimientos. En los pacientes con cncer se han demostrado cambios en el metabolismo de protenas, hidratos de

carbono y grasas. Existe un aumento de la lipolisis con disminucin de los depsitos lipdicos. El recambio proteico se encuentra aumentado, siendo el tejido muscular el principal proveedor de aminocidos. La glucosa utilizada como combustible es obtenida tanto de la dieta como de la gluconeognesis a partir de aminocidos, y puede ser transformada en lactato por las clulas tumorales. El hgado es capaz, mediante el ciclo de Cori, de reciclar este lactato, con un elevado coste energtico. Todas estas alteraciones, junto a una prdida del mecanismo fisiolgico compensatorio del ayuno, resultan finalmente en una prdida de peso, especialmente de masa magra. El sndrome de caquexia cancerosa, caracterizado por saciedad precoz, prdida de peso y astenia, es menos frecuente en nios que en adultos, y en su desarrollo estn implicados factores humorales, adems de las alteraciones metablicas producidas por el propio tumor. Los factores humorales son bsicamente citocinas que actan mediante diferentes mecanismos, como el estmulo en la produccin de neuropptidos anorexgenos y la induccin de cambios metablicos. Ls ms ampliamente estudiadas son el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleuquina 6 (IL6), el interfern gamma (IFN-), el factor inhibidor leucmico (LIF) y el factor neutropnico ciliar (CNTF). Problemas nutricionales derivados del tratamiento antitumoral 1. Anorexia: puede ser consecuencia del propio tumor o del tratamiento radio o quimioterpico, as como del trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH). Adems de una disminucin general del apetito, puede aparecer aversin a algunas comidas y alteracin de la percepcin gustativa y olfativa. Los frmacos ms comnmente asociados a este grupo de efectos son el cisplatino, la ciclofosfamida y el etopsido. 2. Nuseas y vmitos: el tratamiento quimioterpico es la causa principal de nuseas y vmitos en el paciente oncolgico y guarda relacin con la dosis, va de administracin y tipo de frmaco. Tambin pueden dar lugar a la aparicin de sntomas gastrointestinales la radioterapia en la regin abdominal y el TPH.

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3. Mucositis y xerostoma: es frecuente la aparicin de lesiones orales asociadas al tratamiento quimioterpico, pudiendo desarrollarse tambin con la radioterapia. Debido al dolor de las lesiones orales, es causa de disminucin de la ingesta de slidos y lquidos. 4. Diarrea, malabsorcin y estreimiento: diversos factores pueden favorecer la aparicin de diarrea en el paciente oncolgico, tales como la accin de los frmacos citotxicos, infecciones y los ciclos prolongados de antibiticos. La radioterapia en la regin abdominal puede dar lugar al desarrollo de enteritis rdica y malabsorcin, que puede ser grave. Los pacientes que desarrollan enfermedad de injerto contra husped (EICH) intestinal tras un TPH pueden presentar, en casos graves, diarrea sanguinolenta profusa. El estreimiento puede aparecer asociado al uso de opiceos y algunos quimioterpicos, como la vincristina. En funcin de los factores que concurran, un mismo paciente puede alternar fases de estreimiento y diarrea. Por otro lado, cirugas tumorales extensas, que requieran reseccin de segmentos intestinales, pueden traer como consecuencia una malabsorcin de nutrientes. 5. Disfagia: adems de la odinofagia causada por la mucositis, la radioterapia sobre cabeza, cuello y trax puede favorecer la aparicin de esofagitis y disfagia. Algunos procedimientos quirrgicos sobre esa rea pueden provocar igualmente dificultades para tragar. 6. Prdida de nutrientes especficos: algunos quimioterpicos, a travs fundamentalmente de un efecto nefrotxico, pueden ocasionar prdidas elevadas de algunos nutrientes. As, el uso de cisplatino es causa de disminucin de potasio, magnesio, calcio y fsforo. Valoracin nutricional del paciente oncolgico Incluye la recogida de datos referentes a enfermedades y tratamientos previos, datos antropomtricos, bioqumicos, exploracin fsica, clculo de los requerimientos e historia diettica. La valoracin de forma conjunta de estos datos, junto con el tipo de tumor y la modalidad teraputica, nos ayudarn a calibrar el riesgo nutricional del paciente. As, se consi-

dera que el riesgo nutricional es menor en casos de leucemia aguda linfoblstica de riesgo estndar y tumores slidos en estadios I y II; por el contrario, este riesgo es elevado en las leucemias de alto riesgo, en los tumores slidos en estadios ms avanzados, en los tumores intracraneales, en los pacientes previamente malnutridos (con independencia del tipo de tumor) y en los receptores de TPH. Antropometra: la recogida sistemtica de datos referentes al peso (que puede encontrarse artefactado en el caso de tumores slidos), la talla, los ndices que los relacionan y el permetro craneal permiten detectar de forma rpida y accesible desviaciones de la normalidad en el momento del diagnstico y evolutivamente, as como cuantificar la magnitud y velocidad de progresin de estas desviaciones. La medida del permetro braquial y los pliegues cutneos puede utilizarse para estimar la masa muscular y reservas del tejido adiposo. Bioqumica: la utilizacin de parmetros bioqumicos, como la prealbmina y albmina plasmticas, para estimar el status proteico tiene el inconveniente de que en sus valores pueden influir el estado de hidratacin y la funcin heptica y renal, que pueden verse alterados por la enfermedad de base y su tratamiento. La monitorizacin analtica tiene especial importancia, sin embargo, al programar el tratamiento nutricional de los pacientes crnicamente malnutridos, ya que presentan riesgo de desarrollar sndrome de realimentacin, debiendo controlar de forma estrecha los niveles de glucosa, calcio, fsforo, magnesio, sodio y potasio, as como el balance hdrico. Exploracin fsica: deben buscarse signos carenciales especficos, as como valorar evolutivamente la calidad de la masa muscular y panculo adiposo, la presencia de edemas y de lesiones orales u otros factores que dificulten la ingesta. Clculo de los requerimientos: puede realizarse estimando el gasto energtico basal mediante ecuaciones predictivas y aplicando un factor de actividad fsica. Hay que tener en cuenta que, en las fases de hospitalizacin prolongada, la actividad fsica se encuentra generalmente disminuda, siendo menor su contribucin al gasto ener-

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gtico total. Por otro lado, los tumores de crecimiento rpido pueden producir un aumento del gasto energtico basal, por lo que la determinacin del gasto energtico en reposo mediante calorimetra, si se dispone de esta tcnica, puede resultar de gran utilidad. Situaciones puntuales, como la ciruga o la infeccin, pueden aumentar transitoriamente los requerimientos energticos. Historia diettica: adems de obtener informacin sobre la ingesta actual, valorando si sta se adeca a los requerimientos del paciente, es importante comprobar la presencia de factores que dificulten una ptima nutricin, como los citados en el apartado anterior, as como la posibilidad de que exista una malbsorcin.

ta despacio. Los lquidos pueden ofrecerse en vasos dotados de tapa y una pajita. Es recomendable ofrecer lquidos claros entre comidas. Si aparecen lesiones en la mucosa oral, deben ofrecerse alimentos blandos con texturas suaves, o en forma triturada o lquida. Pueden aadirse salsas y alios suaves para facilitar la deglucin y suavizar la textura. Conviene evitar en estos casos las comidas altamente sazonadas. Cuando est alterada la percepcin gustativa, s pueden usarse aderezos ms acentuados y alimentos salados o con sabor fuerte, en lugar de aqullos excesivamente dulces. En casos de diarrea o estreimiento, aumentar progresivamente la ingesta de lquidos y fibra.

Abordaje nutricional: medidas no invasivas En aquellos pacientes con bajo riesgo nutricional y que conserven la capacidad de alimentacin oral, diversas medidas pueden contribuir a evitar su deterioro: Ante una disminucin del apetito, distribuir el aporte calrico a lo largo del da, en comidas pequeas y frecuentes. Aunque algunos autores han referido buenos resultados a corto plazo con el uso de ciproheptadina (0,25 mg/Kg/da en dos dosis diarias) y acetato de megestrol (10 mg/Kg/da en una dosis) como estimulantes del apetito, los estudios publicados son escasos. Con la primera se han referido escasos efectos secundarios (somnolencia, cefalea, insomnio, sequedad de boca); el acetato de megestrol puede ocasionar supresin del eje hipfiso-suprarrenal. Ofrecer los alimentos preferidos por el nio durante los periodos que ste pase fuera del hospital, entre los ciclos de quimioterapia, para prevenir el desarrollo de aversiones. Durante la hospitalizacin es habitual que la ingesta disminuya, con independencia de los alimentos ofertados. Completar el aporte calrico con frmulas completas, mdulos o suplementos cuando sean bien tolerados y aceptados por el paciente. Cuando el nio presente nuseas o vmitos, adems de aplicar tratamiento farmacolgico antiemtico, deben evitarse las comidas y bebidas calientes y con olores fuertes, realizando la inges-

Nutricin enteral La nutricin enteral por sonda nasogstrica o gastrostoma ha demostrado su utilidad en el tratamiento y prevencin de la malnutricin en los nios con cncer, cuando la ingesta oral no logre cubrir los requerimientos. La posibilidad de nutricin enteral debe ser considerada siempre antes de la instauracin de nutricin parenteral aunque, en numerosos pacientes, la presencia de trombopenia o mucositis ya establecida en el momento de la valoracin dificulta la colocacin de las sondas. Las ventajas que presenta la nutricin enteral con respecto a la nutricin parenteral incluyen menor riesgo de infeccin, menor posibilidad de alteracin de la funcin heptica, mantenimiento de la funcionalidad de la mucosa gastrointestinal y menor coste. Para la mayor parte de los pacientes, la primera opcin a utilizar ser una frmula estndar adecuada a su edad. En aqullos que presenten alteracin de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, las frmulas semielementales constituyen una buena opcin. An no se dispone de ensayos clnicos que documenten la eficacia en poblacin infantil de las frmulas especficas para pacientes oncolgicos que se encuentran disponibles para pacientes adultos. Estas formulas tienen un elevado contenido en protenas y cidos grasos omega-3. Nutricin parenteral La eficacia de la alimentacin parenteral como soporte nutricional en el paciente oncolgico pedi-

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trico ha sido bien establecida en el caso de receptores de TPH. En los pacientes en tratamiento quimioterpico convencional que presenten complicaciones digestivas, la nutricin parenteral puede ayudar en el tratamiento de un estado nutritivo deteriorado, aunque la posibilidad de complicaciones metablicas, hepticas e infecciosas debe tenerse especialmente presente, ya que se trata de pacientes con frecuencia inmunodeprimidos y tratados con mltiples frmacos citotxicos. Debe considerarse su aplicacin en los casos en los que los requerimientos no pueden ser cubiertos con el soporte nutricional oral/enteral, por mala funcionalidad del tracto gastrointestinal o prdida de su integridad. Sus indicaciones incluyen la mucositis intensa, el leo paraltico prolongado, la malabsorcin grave y la EICH de asiento intestinal. En cuanto a su administracin, es preferible contar con un acceso venoso central de mltiples luces, para evitar interrupciones repetidas en la infusin de la frmula, ya que estos pacientes precisan mltiples dosis de frmacos, algunos en infusin prolongada, y suelen necesitar transfusiones de hemoderivados. Nutricin en el trasplante de progenitores hematopoyticos Las altas dosis de quimioterpicos necesarias en la preparacin del TPH pueden alterar el tracto gastrointestinal, causando mucositis y enteritis, lo que hace que necesiten habitualmente soporte nutricional por va parenteral. Por otro lado, inducen un estado de catabolismo muscular importante, con la consecuente alteracin de la composicin corporal. Este deterioro en la masa magra hace que sea difcil calcular los requerimientos energtico-proteicos de estos pacientes, que en general disminuyen en el momento del trasplante, para recuperarse semanas despus, tras el prendimiento. Los aportes por va parenteral deben valorarse de forma individualizada, siendo recomendable la realizacin de calorimetra indirecta cuando sea posible. Para controlar el adecuado ajuste de la nutricin parenteral a los requerimientos del enfermo y a su capacidad de utilizacin ptima de los nutrientes, debemos vigilar de forma estrecha los nive-

les de glucosa, iones, triglicridos y estado del equilibrio cido-base, as como la evolucin del balance nitrogenado, en aquellos casos en que sea posible la recogida de orina de 24 horas. BIBLIOGRAFA
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