Resumen: Psic.

Juan Carlos Bernal

E-mail:

BERNAL27@HOTMAIL.COM

EMDR: alivio

rpido y duradero para una variedad de problemticas. Casos clnicos

Eduardo H. Cazabat, Lic. En Psicologa Revista de Psicotrauma para Iberoamrica EduCazabat@yahoo.com.ar Master Traumatoligist, Director Asociado de Coordinador de Areas CientficasSAPsi (Soc. Arg. De Psicotrauma)

http://www.geocities.com/cazabat

Resumen: en este trabajo se presentan 3 casos clnicos de diversa naturaleza, ilustrativos del proceso teraputico llevado a cabo por medio de EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos Oculares). Se pretende mostrar la naturaleza del procesamiento promovido por EMDR, y de la resolucion de los problemas presentados

Palabras clave:

EMDR, Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos

Oculares, casos clinicos

Introduccin EMDR (Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) es un abordaje teraputico novedoso y efectivo. Desarrollado por Francine Shapiro a partir de 1987, ha concitado la atencin de clnicos e investigadores, contando al da de la fecha con la mayor cantidad de estudios controlados en el campo del trauma psicolgico, brindndole un slido apoyo emprico.

Si bien en sus orgenes fue desarrollado y aplicado especficamente a pacientes que presentaban sntomas de ndole postraumtica, su espectro de aplicacin no

se reduce exclusivamente a tal tipo de pacientes. Se aplica actualmente con xito a trastornos y sntomas tales como fobias, dolor, ansiedad, disociacin, situaciones crticas y de desastre, etc. EMDR Parte del supuesto de que existe en el ser humano un mecanismo natural de curacin de las secuelas de los eventos traumticos y , que muchas de las patologas y problemas presentados por los consultantes parecen estar directamente relacionadas con traumas menores especialmente los sufridos a temprana edad. EMDR est compuesto por ocho fases claramente establecidas, que se detallan sucintamente a continuacin. En la 1 fase, Historia del Paciente y Plan de Tratamiento, se evala al paciente y si se trata de un caso apropiado para EMDR. En la 2 fase de Preparacin se instruye al paciente en el uso de diversas tcnicas de afrontamiento y manejo de la ansiedad para que pueda enfrentar los eventuales aumentos del estrs, la ansiedad y las catarsis que puedan sobrevenir durante el curtwso del tratamiento. En la 3 Fase, de Evaluacin, consultante y terapeuta deben seleccionar el blanco sobr e el que trabajarn. El consultante deber identificar adecuadamente la imagen de la situacin elegida, as como las cogniciones negativas, las creencias, emociones y sensaciones corporales asociadas. Tambin se pide al consultante que elija una cognicin positiva que deseara que est asociada en lugar de la cognicin negativa. En la 4 Fase, de Desensibilizacin, se pone en marcha el procedimiento de estimulacin que desencadenar el procesamiento adaptativo. El mismo consiste en que, mientras tiene en mente los elementos identificados en la fase anterior, el terapeuta procede a la estimulacin alternativa bilateral que provoca el procesamiento de la informacin de la manera en que se describa ms adelante. La estimulacin puede ser realizada a) por medio de movimientos de ojos, moviendo los dedos frente a los ojos del paciente de un extremo a otro de su campo visual y pidindole que los acompae con la mirada, b) por medio de estimulacin kinestsica, golpetenado alternadamente en las palmas de las manos o en las rodillas del

paciente, o c) mediante estimulacin auditiva, emitiendo sonidos alternadamente frente a cada odo del paciente (existen ediciones de sonidos o msica especialmente preparada para que el paciente los escuche por medio de auriculares). En la 5 Fase se procede a la Instalacin de la cognicin positiva. En la 6, o de Chequeo de las sensaciones corporales (Body Scan) se buscan y reprocesan sensaciones corporales que puedan haber quedado sin procesar. En la 7 Fase o Cierre, se hace un resumen de lo acontecido y se dan las indicaciones al paciente hasta la prxima sesin. Y en la 8 Fase, de Reevaluacin, en la sesin siguiente se comprueba el amntenimiento de lo logrado en la anterior En otro lugar de este V Congreso Virtual se ofrece la conferencia EMDR: de

Principios bsicos y estado actual de este novedoso mtodo teraputico, este mismo autor , detallando las principales caractersticas, supuestos bsicos y

mecanismos de accin, por lo que remitimos a la misma al lector interesado en los aspectos tericos y tcnicos. El objetivo de este trabajo es brindar algunas vietas de la aplicacin clnica, mostrando someramente el proceso realizado por algunos pacientes en el camino a la resolucin de sus problemas por medio de EMDR

Casos clnicos Fobia a los examenes. La paciente, de 28 aos de edad, estudiante de psicologa, plante su problema para rendir exmenes orales. Si bien en los escritos no presentaba ningn problema, en los orales, aun cuando iba muy bien preparada, llegaba un punto en que comenzaba a tener sntomas de orden fisiolgico, tales como taquicardia

sudoracin, vacilacin en la voz y finalmente se quedaba en blanco, sin poder contestar. Luego de la entrevista inicial, no presentando ninguna contraindicacin para la aplicacin de EMDR, y habiendo cumplido con las fases de preparacin y evaluacin entramos en la etapa de desensibilizacin. La misma se realiz por estmulos auditivos. La escena blanco elegida fue la del ltimo examen fallido. La emocin presentada fue de miedo y vergenza. La cognicin negativa fue no soy capaz de hacerlo y la positiva fue soy capaz. Manteniendo todas estos elementos en mente se comenz la estimulacin auditiva. Sbitamente, luego de algunos momentos, la imagen desapareci, transformndose en un un negro absoluto. El procesamiento se realiz principalmente a nivel corporal, manifestando la paciente sensaciones corporales que fueron variando en intensidad y ubicacin con el paso de los minutos, hasta que al cabo de unos 20 minutos de procesamiento, apareci de repente una imagen de la paciente a los 5 anos. Sosteniendo la atencin en esa imagen, nuevamente la estimulacin llev a la aparicin de un recuerdo olvidado: la paciente se haba orinado encim a estando frente a todos sus compaeros de jardn de infantes. Volvi a experimentar el mismo miedo y vergenza que en aquel momento. Al cabo de algunos momentos, la emocin intensa fue cediendo hasta desaparecer. Al volver a concentrarse en el blanco original (el examen fallido) no present ninguna reaccin emocional, as como al pedrsele que imagine el prximo examen. La intensidad de la cognicin positiva disminuy casi a cero, y la cognicin positiva creci en intensidad casi al mximo (6/7). Luego de esta sesin, se realizaron algunas sesiones de seguimiento, durante las cuales la paciente report haber rendido examen oral sin problemas. Infidelidad y Duelo

La paciente Hilda, de 62 aos present como motivo de consulta el dolor que le sigue provocando la infidelidad del marido, ocurrida algunos aos antes. Luego de la previsible crisis, el arrepentimiento de l, y la aceptacin del mismo por parte de ella, Hilda intent rehacer su matrimonio. Pero, pese a sentirse segura de su marido, y de haberlo perdonado, no poda evitar todava reaccionar intensamente frente a determinados estmulos, como pasar por ciertos lugares donde ella saba que se haba consumado la infidelidad, o hacerle la vida imposible con recriminaciones, lo que la haca sentir culpable por no poder ser consecuente con el perdn otorgado, y por el temor a ser ella la causante de una nueva crisis de la pareja. La escena elegida para comenzar el reprocesamiento fue una de las tantas situaciones de infidelidad, frente a lo que ella reaccion con asco e ira intensos. La cognicin negativa fue no puedo soportarlo y la cognicin positiva fue lo perdon, ya es cosa del pasado Comenzada la estimulacin bilateral alternada kinestsica, por medio de dos palillos de batera en las rodillas de la paciente, sta fue recorriendo algunas otras escenas. En determinado momento del proceso, la paciente record una escena en la que mientras el marido estaba cometiendo la infidelidad, ella estaba cuidando a un nieto enfermo, que finalmente muri a los pocos das. El blanco del procesamiento cambi a la muerte del nieto. En medio de una intensa catarsis fue reviviendo y rememorando el proceso de su muerte. Al cabo de aproximadamente una hora y media, la catarsis fue cediendo, hasta poder evocar el hecho sin manifestaciones emotivas. En la reevaluacin (8 fase del protocolo de EMDR) realizada en la sesin siguiente quince das despus, al evocar la muerte del nieto, pudo hacerlo con tristeza, pero sin perturbarse. Con respecto al tema del marido, no haba tenido ninguna reaccin incontrolable, haba podido pasar por algunos de los lugares que anteriormente le provocaban una intensa reaccin de asco, ira y un impulso incontrolable de agredirlo verbalmente, esta vez sin percatarse de estar pasando por esos lugares. Al darse cuenta posteriormente, pudo esbozar una sonrisa, sin perturbarse. Ahora haba podido perdonarlo, no solamente con la cabeza, sino

tambin con el corazn. Ninguno de los dos temas volvieron a presentar problemas. La ciruga de un nio Lautaro, de 6 aos deba ser intervenido quirrgicamente. Ya en los preparativos, el nio se resisti a la intervencin mdica por miedo. Para prevenir futuros incidentes sus padre hicieron la consulta. Debido a la dificultad para la autoobservacion y la expresin verbal de emociones, es comn entre los clnicos que practican EMDR una adaptacin del protocolo, consistente en pedir al nio que dibuje la situacin o miedo que lo trae a la consulta. Simultneamente con el dibujo, el terapeuta realiza la estimulacin alternada bilateral kinestsica (o auditiva). A medida que se va realizando el procesamiento de la informacin, los dibujos, uno tras otro, van cambiando en la expresin emocional, hasta llegar a un dibujo neutro o que exprese una emocin positiva. As fue realizado con Lautaro, que al final de la primera sesin de EMDR logr disipar su miedo y luego de ella fue intervenido, sin que se hayan presentado problemas de ansiedad o miedo ms all de los normales en este tipo de situacin, pero que no obstaculizaron el accionar profesional. Conclusiones Los reportes clnicos de casos nicos no son prueba de efectividad. Sin embargo, en el contexto de la ingente cantidad de estudios controlados acerca de la efectividad de EMDR, estos reportes pueden servir para ilustrar cmo es el proceso teraputico con este abordaje, reflejando las sesiones reales, ms all de las estadistcas En los cas os presentados se resolvieron positivamente situaciones de variada gravedad en corto tiempo. Sin embargo cabe advertir que no siempre son tan cortos los tratamientos, dependiendo en buena medida de la historia de traumas previos y de cmo la informacin respectiva se halle interconectada en el sistema

nervioso. De todas maneras, EMDR es un abordaje teraputico breve, centrado en el cliente, que brinda rpido alivio a diversa variedad de sufrimientos, y a poblaciones de diferentes caractersticas. Bibliografa Carbonell, J y Ch. Figley A Systematic Clinical Demonstration Methodology: A Collaboration Between Practitioners and Clinical Researchers. TRAUMATOLOGYe, 2:1. 1996 (disponible en http://rdz.stjohns.edu/~trauma ) Carbonell, J y Ch. Figley. Promising PTSD treatment approaches A Systematic Clinical Demonstration of Promising PTSD Treatment Approaches. TRAUMATOLOGYe, 5:1, Article 4, 1999 (disponible en http://rdz.stjohns.edu/~trauma ) Cazabat, E. EMDR : Principios bsicos y estado actual de este novedoso mtodo teraputico. Conferencia V Congreso Virtual de Psiquiatria, 2004 disponible en http://www.interpsiquis.com/2004 Cazabat, E. Un recorrido por la traumtica historia del estudio del estrs traumtico. Revista de Psicotrauma para Iberoamrica, vol 1 N1, Diciembre de 2002. (disponible en http://www.psicotrauma.com.ar ) Denny, Nathan: An orienting reflex/external inhibition model of EMDR and Thought Field Therapy. TRAUMATOLOGYe, 1:1, 1995 (disponible en http://rdz.stjohns.edu/~trauma ) Foa, Edna et al (Ed) Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.1999

Gallo, F. Reflections on active ingredients in efficient treatments of PTSD, Part 2. TRAUMATOLOGYe, 2:2, 1996 (disponible en http://rdz.stjohns.edu/~trauma ) Herman, J. Trauma and recovery. The aftermath of violence- from domestic abuse to political terror . 2 ed. New York. Basic Books, 1997 Van der Kolk, B. La naturaleza del trauma. Revista de Psicotrauma para Iberoamrica, vol 1 N1, Diciembre de 2002. http://www.psicotrauma.com.ar Shapiro, F. Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 1989, 2, 199-223 Shapiro, F, Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Basic principles, protocols and procedures. New York, Guilford. 1997 Shapiro, F, Lake, K. y Norcross, J. Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR): un tratamiento integrador del trauma. Revista de Psicotrauma para Iberoamrica, vol 2 N3, Noviembre de 2003. pag. 4-10. http://www.psicotrauma.com.ar

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PROCESAMIENTO ADAPTATIVO DE INFORMACIN: CONCEPTOS, CASO Y APLICACIONES CLNICAS DE EMDR

Susan Brown. Lifeforce Services, La Mesa, California. Francine Shapiro. Mental Research Institute, Palo Alto, California.

Conferencia pronunciada por Francine Shapiro en Montreal (Canada) en Septiembre de 2004, en la Coferencia Internacional de EMDRIA
EMDR es un paradigma que gua el Procesamiento Adaptativo de Informacin. El modelo, la aproximacin teraputica y su metodologa, se diferencian de otras formas de psicoterapia. El procedimiento consta de 8 fases y puede ser utilizado para una sencilla reduccin de sntomas, o para tratar un cuadro clnico completo.

RESEA
El compromiso para ayudar a detener el ciclo de violencia intergeneracional y abuso, requiere la combinacin de ciencia rigurosa y prctica clnica. EMDR se define como un modelo de procesamiento adaptativo de informacin, basado en un mtodo estandarizado de 8 fases. El xito del tratamiento EMDR no se define como una mera desensibilizacin, sino como el cese en la sensacin de ansiedad provocada por un evento. El tratamiento debe incluir un estado emocional ms adaptativo, una nueva perspectiva cognitiva, asociacin con los recursos internos, un aumento del sentimiento de autoeficacia, y cambios conductuales adaptativos. Los efectos del tratamiento modifican el rasgo, no slo el estado. Se dedica suficiente preparacin para que el cliente pueda participar con xito del proceso. Preparacin no es procesamiento. Un procesamiento comprensivo, sin distorsin de las dianas, se dirige a:

1. Eventos pasados en los que subyace el origen de la patologa. 2. Situaciones actuales que elicitan la perturbacin . 3. Adiestramiento para acciones futuras adecuadas. El adiestramiento incluye nuevas experiencias, necesarias para las conductas y para localizar deterioro psquico, causado por dficit del desarrollo. Continuar con la valoracin conductual y las mediciones objetivas necesarias para evaluar el resultado del tratamiento.

RESUMEN
El vnculo materno-infantil, es un intenso lazo emocional entre la madre y el nio que, a menudo, comienza durante el embarazo y contina tras el nacimiento. Una prolongada separacin fsica del nio o interferencias traumticas, pueden a veces impedir este proceso conllevando la ausencia del vnculo. Muchos procedimientos mdicos y algunas enfermedades, pueden ocasionar la separacin inmediata entre madre e hijo tras el nacimiento y afectar al apego; otras causas de separacin emocional pueden ser algo ms difciles de identificar. No obstante, el trauma interno se ha identificado como una forma de separacin emocional que puede interferir en el vnculo. Este artculo ilustra la aplicacin del Reprocesado y Desensibilizacin por Movimientos Oculares, ( EMDR ), para manejar problemas de apego relacionados con traumas. EMDR es una psicoterapia integrativa que usa una aproximacin en 8 fases y est aprobada para el tratamiento del trauma.

VALORACIN
Una pregunta que a menudo identifica el despego es, Cmo se sinti cuando abraz o vio a su beb ? Las mujeres apegadas informan comnmente de haber entrado en xtasis, se conmovieron, emocionaron u otro tipo de sensaciones maravillosas. Las madres que no sienten esa unin, pueden decir que se asustaron, inseguras sobre qu hacer, mostraron perplejidad, sorprendidas de que fuera su beb, y otras expresiones no eufricas. Algunas comentan que no lo recuerdan. As que la respuesta a esta cuestin puede identificar una madre sin vnculo materno, con arreglo a asegurar un tratamiento adecuado y, a menudo se requiere informacin adicional. Usar el siguiente inventario ayuda a identificar los sucesos que, normalmente, estn relacionados con problemas de apego. Experiencias similares a stas, fueron denominadas Eventos no-apego por Pennington ( 1991).

EVENTOS NO -APEGO
SEPARACIN FSICA La madre fue separada de su hijo durante o tras el nacimiento. La madre tuvo un parto difcil. El nio estuvo enfermo al nacer. Cuidados Intensivos en el neonato o incubadora. La madre fue anestesiada en el parto. La madre estuvo muy enferma tras el nacimiento. La madre fue separada del nio en el primer mes. Otras separaciones significativas.

SEPARACIN EMOCIONAL
La madre sufri problemas emocionales durante el embarazo. La madre sufri problemas emocionales tras el embarazo. La madre tuvo una muerte en la familia en los dos aos siguientes al nacimiento. La madre tiene un aborto en los dos aos posteriores al nacimiento. La madre y el padre se separan antes del nacimiento o inmediatamente despus. Problemas conyugales serios. La madre fue adicta a drogas o alcohol antes o inmediatamente despus del nacimiento. Problemas econmicos severos. Embarazo no deseado. El nio es gemelo o trillizo. Otros sucesos que puedan interferir con el apego. Cuando todos los eventos de desapego son resueltos y los detonantes de los trastornos localizados, el hecho en s del nacimiento est listo para ser evocado. La madre puede imaginar un nuevo alumbramiento en las sesiones previas, as que slo se necesita entrar a detallarlo. Si no, se recrea un escenario futuro pidindola que imagine, en etapas, cmo habra sido el nacimiento sin este trauma e informar acerca de cmo se asemeja a la realidad... Durante esta fase del tratamiento, evocamos simblicamente con imaginacin positiva, para enfatizar todas las etapas del embarazo y nacimiento; desde el primer estudio de la gestacin, recorriendo los tres trimestres, y en funcin del desarrollo, el parto y la primera respiracin. El perodo de posparto inmediato incluye las primeras horas, el recuerdo de la estancia en el hospital y los primeros das en casa, Las primeras semanas y meses tambin son repasados.

Es importante recorrer el periodo de tiempo en que el trauma original o evento de desapego existi. Por ejemplo, si el padre de ella muri durante el segundo trimestre, se la pedir que imagine cmo se habra sentido aquel trimestre sin esa tristeza. Una vez sea capaz de sentir la experiencia, se refuerza estableciendo una serie de movimientos oculares. Si la madre no puede sentir realmente una etapa en particular o una imagen, pensaremos que esto indica un trauma o problema que an no ha sido resuelto. Se le pide que regrese hasta que el proceso se completa. Una vez ha sido acabado, ella vuelve de forma satisfactoria a la nueva imagen del nacimiento. El terapeuta puede solicitar a la madre que traiga esta nueva historia al presente,.. Las madres, normalmente refieren que ahora saben cmo se hubiesen sentido al dar a luz de ese modo. La cliente es instruida para que tome notas entre sesiones, con el fin de identificar ms blancos para el tratamiento,( Fase de Clausura ). La fase final del tratamiento, la Reevaluacin, ocurre al principio de la siguiente sesin, por la que el terapeuta determina, en todo caso, si los efectos del tratamiento se han mantenido.

EMDR EN EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE

RESUMEN
Los individuos diagnosticados con Desorden de Personalidad Borderline ( DPB ), normalmente experimentan un deterioro significativo en su capacidad intelectual o su funcionamiento. Impulsividad, inestabilidad afectiva, dficit interpersonal y problemas de identidad, son rasgos distintivos de este trastorno que acaba frecuentemente en conductas suicidas o parasuicidas. Aunque el DPB ha sido considerado tradicionalmente de duracin crnica, la investigacin reciente ha concluido que puede remitir con el tiempo, y que la psicoterapia acelera este proceso. La etiologa del DPB, se ha asociado a abuso infantil y apego inadecuado. Dada la importancia del abuso infantil y el trauma, EMDR , terapia reconocida para casos de trauma, es una opcin razonable de tratamiento para el DPB. Los efectos positivos sealados en el siguiente ejemplo, ilustra la utilidad de EMDR en el DPB, y justifica ms estudios controlados.

BASE TERICA E INVESTIGACIN

El DPB es un diagnstico que se asocia con un marcado deterioro, una alta proporcin de comorbilidad con otros trastornos y un uso sustancial de recursos sanitarios ( Bender, 2001 ). Algunos lo consideran una de las enfermedades conocidas ms intrusivas para rehabilitar ( Hennesey, 2001 ). Los individuos con DPB, exhiben impulsividad, inestabilidad afectiva, deterioro interpersonal y problemas de identidad ( APA, 2001 ). Son comunes las conductas suicidas y parasuicidas, y el porcentaje de suicidio est entre el 3 y 9.5% ( McGlashan, 1986 ). Aunque el DPB se ha venido considerando de curso crnico, hay evidencias que sugieren que es posible la remisin y que la psicoterapia puede facilitarla. sta tambin se ha asociado con una sustancial reduccin en los costes de servicios sanitarios para la poblacin ( Hall, 2001 ). Tras revisar la literatura, incluidos algunos estudios sobre pacientes seguidos durante 15 aos o ms, ( McGlashan, 1985 ), Paris concluye en 2002 que el DPB remite ocasionalmente en el tiempo, pero que la psicoterapia puede acelerar de una forma mayor el proceso de remisin. Aunque l cita un meta-anlisis ( Perry, 1999 ), que indica que el 3.7% de pacientes con DPB remiten cada ao, y que la psicoterapia puede incrementar esto siete veces, Paris lo modera sealando que hay defectos en el estudio. Y sugiere que incluso con psicoterapia la remisin raramente ocurre dentro de los cinco primeros aos . Paris cita a distintos investigadores, quienes recomienda un tratamiento intermitente en contraposicin a un o continuado, ofrecido en las crisis o recadas. Un estudio prospectivo ms reciente, ( Gunderson, 2003 ), examina los factores potenciales asociados a una rpida remisin, observada en el 10% de sujetos con DPB. En un extenso estudio sobre desrdenes de personalidad encontraron que el alivio de los sntomas de estrs situacional del Eje I , se poda relacionar con una rpida mejora. Por lo tanto, es razonable esperar que localizando estos factores se consigan efectos positivos como resultado de la psicoterapia. Las conclusiones de este estudio llevan a sugerir que la idea existente de que el DPB sea de duracin crnica, podra beneficiarse de una revisin ( Allen, 2003 ). En cualquier caso, es importante reconocer que la mayora de personas ( 90% ) con DPB no se curan. Esto, junto con el hallazgo de que la psicoterapia es capaz de acelerar la remisin cuando sta ocurre, sugiere que es crucial buscar una forma efectiva de tratamiento. La Asociacin Psiquitrica Americana, ( APA, 2001 ), recomend una combinacin de psicoterapia y farmacoterapia y aprob la terapia cognitivo-conductual, ( en concreto la Terapia Dialctico- Conductual, TDC ) y la terapia psicodinmica-psicoanaltica como opciones de tratamiento apropiadas para esta poblacin. Si bien, desde su publicacin, el comit del APA responsable de estas directrices prcticas ha sido criticado por la ausencia de pruebas que apoyen estas conclusiones, ( McGlashan, 2002 ). Estos autores argumentan que la publicacin de estas guas fue prematura, ya que la investigacin en aquel momento era insuficiente. Sanderson y cols. ( 2002 ), establecieron que la evidencia para la terapia psicodinmica/psicoanaltica, se basaba en un estudio controllado ( Bateman ,1999 ) , y las pruebas para la terapia dialctico-

conductual se basaban en cuatro estudios aleatorizados ( Evans, 1999 ). Una investigacin ms exhaustiva podra aclarar esta cuestin. Las teoras actuales indican que la etiologa del DPB puede estar relacionada con factores genticos o neurobiolgicos, el ambiente familiar, ( incluyendo apego, patologa parental y abuso infantil ), y factores sociales ( Nehls, 1998 ). La incidencia del abuso infantil dentro de esta poblacin, es alta. Zanarini y cols.( 1989 ), sealaron que el 72 % individuos con DPB , informaron de abuso verbal, el 46 % de abuso fsico y el 26 % de abuso sexual. Allen, ( 2003 ), expuso que quienes han experimentado trauma, es menos probable que consigan la remisin que los que no, y recomend seguir investigando sobre esta hiptesis. Cuando el abuso sexual infantil se comienza en una infancia muy temprana, ( alrededor de los cuatro aos ), suele asociarse con un diagnstico de DPB y Desorden de Estrs Postraumtico ( DEPT ), lo que lleva a sugerir como ms apropiado en estos casos, un diagnstico de DEPT, ( McLean, 2003 ). Como el trauma es un rasgo saliente del DPB, sera interesante un tratamiento diseado para localizar las experiencias traumticas y conseguir efectos beneficiosos. Linehan, ( 1993 ), recomienda una versin modificada de la terapia de exposicin, como mtodo apropiado para identificar los problemas traumticos que originan el DPB. En cualquier caso, EMDR ha sido reconocido como tratamiento efectivo para el Desorden de Estrs Postraumtico ( Bleich, 2002 ). Ms recientemente, el Departamento de Estado para Veteranos y el Departamento de Defensa de Estados Unidos, han avalado EMDR con una recomendacin alta , como gua prctica para el DEPT ( 2004 ), junto con la Terapia Cognitivo-Conductual ( TCC ). Numerosos estudios han comparado TCC ( terapia de exposicin con y sin formularios de terapia cognitiva ) con EMDR y se ha encontrado que ambos tratamientos son aproximadamente equivalentes en efectividad, aunque EMDR es significativamente ms eficaz ( Ironson, 2001 ). Cuando EMDR se compara con una combinacin de terapia asistida de exposicin en vivo y en imaginacin, la exposicin fue superior en dos de las diez subescalas, y se necesitaron 50 horas adicionales de trabajo ( Taylor, 2003 ). El modelo de procesamiento adaptativo de informacin ( AIP ), donde subyace el esquema terico de EMDR, clarifica el impacto de las experiencias traumticas y proporciona un uso racional de EMDR en el tratamiento del DPB, ( Shapiro, 2001 ). El modelo AIP, describe el proceso de aprendizaje que ocurre de forma natural y aade nuevas experiencias con informacin similar ya sea informacin correcta o problemas emocionales a la memoria de trabajo, para alcanzar una solucin adaptativa. En otras palabras, una vez hechas las asociaciones apropiadas, lo que es til se almacena con su afecto correspondiente y est disponible para ser usado en el futuro , ( Shapiro, 2001 ). De todos modos, el afecto intenso que acompaa al trauma puede bloquear este proceso de informacin hasta impedir las conexiones con la informacin adaptativa. Consecuentemente, los pensamientos, emociones, sensaciones e imgenes asociados con el evento traumtico se aslan, para ser detonados solamente por eventos futuros similares. Una vez detonados, esta informacin y el distrs asociado pueden alterar las percepciones individuales hasta provocar respuestas disfuncionales, que pueden deteriorar el funcionamiento diario, ( Shapiro, 2001 ).Pasado el tiempo, esto puede conducir a un patrn resistente de respuesta e interaccin de la persona con el ambiente. Aunque, si persiste esa diana durante el tratamiento, los hechos traumticos que han contribuido al desarrollo del desorden o patologa, pueden mejorar el funcionamiento, ( Shapiro, 2003 ). El modelo AIP, predice que muchos tipos de experiencias vitales perturbadoras, pueden ser tratadas de forma satisfactoria ,independientemente de su origen , ( Shapiro, 2001 ). En trminos de definir el trauma, la mayora identifican fcilmente experiencias de asaltos, desastres naturales y accidentes de trfico, como traumticas. El modelo AIP, que se refiere a ellos como hechos tpicamente asociados con DEPT, los denomina eventos T grande . El abuso fsico y sexual infantil, experimentado a menudo por individuos con diagnstico DPB, se podra clasificar claramente como evento T-grande. En cualquier caso, el modelo AIP sugiere que los eventos tpequea , ( aquellos que no elevan el nivel de Criterio A del DEPT ), aunque, comparativamente , es menor, tambin puede afectar negativamente el sistema de procesamiento de informacin. Las respuestas ambientales incapacitantes, se asocian con el desarrollo de DPB, ( Linehan, 1993 ), quien va ms all del abuso fsico, para incluir tambin experiencias completas de humillacin, rechazo y abandono, considerados traumas t-pequea. Adems, se ha sealado que la falta de habilidad de los padres para regular el afecto negativo del nio, con un modelo apropiado, puede conducir a una escalada emocional considerada traumtica ( Main, 1990 ). La consecuente ruptura del apego en la infancia temprana, puede limitar la capacidad personal para el desarrollo de habilidades autorreguladoras y de autoestima, ( Schore, 2001 ), que se encuentran a menudo anuladas en individuos con DPB. EMDR ha sido considerado en estudios controlados, exitoso en el manejo del DEPT y otros traumas, con anlisis internos que muestran efectos comparativos ( Scheck, 1995 ). Por consiguiente, dada la prevalencia del trauma en la poblacin con DPB, EMDR aparece como un mtodo adecuado para tratar los factores vivenciales que favorecen este desorden ( como el trauma temprano ). El siguiente caso ilustra la aplicacin de EMDR para el DPB y los efectos positivos del tratamiento, que garantizan ms investigacin.

MODELO DE CASO / PRESENTACIN DE LA DEMANDA

Linda, una madre de 43 aos, con dos hijos, se presenta para el tratamiento con un diagnstico comrbido de DPB y Desorden Depresivo Mayor ( con ansiedad severa ). Sufre un deterioro de moderado a severo en su relacin conyugal y otras relaciones. Su funcionamiento emocional era inestable, llegando a depresin crnica, junto a ataques de ansiedad y rabia. A menudo esta rabia

es dirigida hacia su marido en forma de ataque verbal. El tratamiento inicial de Linda se encamin a resolver su ansiedad/pnico, depresin, explosiones de ira, inseguridad, autoestima y problemas de relacin. Linda haba estado previamente en tratamiento con la primera autora ( Susan Brown ) para llevar su ideacin suicida y la progresin de la depresin severa. Este tratamiento consisti en un principio en psicoterapia cognitivo-conductual y psicodinmica orientada a la introspeccin, en sesiones individuales y grupales, junto como medicacin antidepresiva durante un ao y medio. El aumento en sus sntomas depresivos, proporcion a Linda una comprensin cognitiva mayor del probable impacto de su historia traumtica en el desarrollo de su desorden afectivo y de personalidad. Una importante toma de conciencia para Linda, al menos a nivel cognitivo, fue que ella no era responsable del hostigamiento de los adultos ni de los hechos perturbadores que ocurrieron en su infancia. Durante su tratamiento inicial, Linda intent resolver uno de los hechos ms traumticos de su vida adulta: un asunto amoroso devastador entre su marido y su hermana. Esto ocurri en su primer embarazo. Mientras su marido se responsabilizaba plenamente de sus actos y demostraba compromiso futuro en el matrimonio, Linda se esforzaba en el aspecto de la recuperacin marital en su tratamiento. Los temores de abandono persistan como creencia intelectual, a pesar de que su marido se comprometa con ella y con el matrimonio, avalndolo con su conducta. Desafortunadamente, aun viviendo esto a diario, no se modificaron realmente los niveles de ansiedad sobre el abandono, en ningn grado, ni tampoco el efecto negativo de las creencias que sostena acerca de s misma, como: No soy digna de amor , No soy suficientemente buena ni puedo estar a la altura , Es por mi culpa , Soy mala , y No soy importante . Tambin continu exhibiendo inestabilidad afectiva, de moderada a severa, sensacin crnica de vaco y un sentimiento mantenido de dificultad en las relaciones con los otros. Cuando Linda comenz el tratamiento de nuevo, pasados dos aos, sufra una crisis personal significativa, a pesar de la mejora inicial. Senta que, aunque haba aprendido mucho con el tratamiento, an era incapaz de controlar sus ataques de rabia, sus estados inestables, los temores de abandono y la confusin acerca de la vala de su identidad. Su marido coincidi con su informe personal, con el de su esposa. Aunque el matrimonio dura muchos aos, ha estado plagado de caos, inseguridad patolgica, ataques verbales, ( sobre todo de Linda a su marido ), rabietas, uso de sustancias, explosiones emocionales, depresin severa y ansiedad. Efectuada la instruccin por parte de la primera autora, se introduce EMDR como opcin de tratamiento.

HISTORIA
Tres meses despus de su nacimiento, Linda fue entregada a unos amigos de su madre biolgica que no estaba dispuesta para cuidar de ella, y deseaba centrarse en la danza. Su padre biolgico estuvo ausente desde el nacimiento. A los dos aos y medio de edad, la madre biolgica decide reclamarla y comienza una batalla legal. Linda estuvo presente en una escena particularmente dramtica en el juzgado, en la que, literalmente, fue arrancada de los brazos de sus padres adoptivos y devuelta a la madre que, en realidad, nunca conoci. Aunque este hecho no est en su memoria autobiogrfica, s inform de una extrema ansiedad fsica al escuchar sobre ello. Estas experiencias traumticas de apego en la infancia, constituyeron los cimientos para el desarrollo del Desorden de Personalidad Borderline ( Benjamn, 1993). La madre de Linda se volvi a casar cuando ella an era muy joven, hacindola creer que el padre adoptivo era el biolgico. Nunca oy que fuese de otra manera. Linda no supo la verdadera identidad de su padre biolgico hasta que estuvo embarazada de su primer hijo, a los 26 aos, coincidiendo con la relacin entre su marido y su hermana. Cuando Linda supo la revelacin traumtica de lo de su padre biolgico, explic que se sinti extraamente aliviada, como si se validase su sentimiento de ser diferente del resto de la familia. Desgraciadamente, tambin averigu que tena dos hermanas y un hermano, que rechazaron abiertamente su existencia, con un desplante terrible para Linda. Los padres de Linda tuvieron continuos problemas de abuso de sustancias, para los que nunca recibieron tratamiento. Linda describa a su madre como colrica, abusiva o depresiva , e indicaba que con frecuencia se enfadaba con ella por cualquier cosa y por todo . Ella deca que no puedo hacer nada bien . Por otro lado, describe a su padre adoptivo como inteligente, y que tena la intuicin de que nunca se creera lo que encontrara, crendola una gran inquietud. Linda record que l nunca la defendi protegi de los abusos de su madre. Los hijos fueron testigos de muchas peleas violentas entre sus padres, seguidas de romnticos interludios romnticos. Linda fue incapaz de recordar un da sin gritos, altercados o chillidos, y siempre senta un nudo en el estmago . Las relaciones de Linda con su hermana menor y su hermano fueron problemticas tambin, hasta que se convirtieron en incestuosas. Cuando su hermana, ms tarde, revel a Linda que era lesbiana, se avergonz de ello. Linda fue abusada por una prima a los 8 aos, pero cuando intent hablar de ello con su madre, no la crey, hacindola sentir ms insegura y desvalida. Linda lleva casada 25 aos con su marido. Se fue de casa a los 18 aos, fugndose para casarse. Como mencionamos anteriormente, a pesar de su longevidad, el matrimonio ha estado sumergido en el caos y la infidelidad. Linda y su marido tienen dos hijos, un nio y una nia, ambos adolescentes en el momento del tratamiento.

VALORACIN
Se utiliz el inventario de Capacidades Personales Alteradas, ( IASC; Briere, 2004 ), para medir el funcionamiento de Linda antes y despus del tratamiento. Las escalas y subescalas del IASC proporcionaron medidas sobre relacin ( conflictos interpersonales, idealizacin-desilusin, preocupacin por abandono ), identidad (deterioro de la identidad, de autoconcepto y susceptibilidad a la influencia )y control de afecto ( falta de regulacin afectiva, inestabilidad afectiva, dficits en aptitudes afectivas y actividades para la reduccin de tensin ). Linda complet estas escalas pre y post-tratamiento, con un seguimiento de siete meses tras la finalizacin de ste. ( Grfica 1) Para las 11 escalas sealadas como lnea T , los clculos se hicieron con una desviacin tpica de 10 y una media de 50 ( Briere, 2004 ). Tpdps los resultados por encima de 20 ( dos desviaciones tpicas por encima de la media ), se consideran clnicamente significativas en esta escala. Antes de EMDR, las escalas de la paciente oscilan entre 86 y 100. Tras EMDR los resultados van de 68 a 46, considerado como no significativo clnicamente. La figura 1 representa una reduccin dramtica en las puntuaciones pre y post-tratamiento, concretamente en la escala de identidad y de control de afecto. Todas las puntuaciones de Linda antes eran bastante elevadas, hasta el punto de considerarse de significacin clnica, mientras que sus resultados despus son subclnicos. stos fueron registrados siete meses despus de concluido el tratamiento y revelaron importantes descensos en la mayora de escalas y subescalas. Para complementar las observaciones de la cliente, el marido de Linda tambin complet el IASC, dos aos despus del tratamiento con EMDR de su esposa. Aunque no se le pidi que cumplimentase el cuestionario original de pre-tratamiento, sus percepciones recordadas fueron recogidas simultneamente con su valoracin post-tratamiento. Los resultados corroboran la mejora de su funcionamiento ( figura 2 ). ( Grfica 2 ) Todas, excepto una de las escalas, la susceptibilidad a la influencia , descendieron de una relevancia clnica pre-tratamiento a resultados subclnicos pos-tratamiento. Esta escala en particular, relaciona la tendencia incuestionable a aceptar confrontaiones, aserciones y/o peticiones de los otros. Cuando se le pregunt sobre su percepcin de este problema, el marido de Linda inform que sta an era influda por personas persuasivas ( de fuerte personalidad ), aunque el impacto en sus vidas era mnimo. Una medida del distrs emocional usada normallmente en la terapia con EMDR, la escala de unidades subjetivas de estrs ( SUD, Wolpe, 1958 ), se us tambin en durante el tratamiento de Linda. Esta escala pide al paciente que evale el nivel de distrs e identifique una diana en el evento, en la que 10 representa el peor distrs posible y 0 representa ausencia de distrs o punto neutro. Como manifest el curso de tratamiento, los niveles SUD de Linda disminuyeron considerablemente segn ste avanzaba.

CONCEPTUALIZACIN DEL CASO

EMDR es una psicoterapia integrada ( Shapiro, 2002 ), que utiliza un protocolo de 8 fases de el tratamiento, para acceder a los sucesos vitales perturbadores, los disparadores actuales y las experiencias futuras proyectadas, y procesarlas con una resolucin adaptativa. En primer lugar se recopila la informacin ( Historia del cliente ) y se cuida de preparar adecuadamente a ste para comenzar el tratamiento ( Preparacin del cliente ). Entonces se eligen las dianas apropiadas para el tratamiento, ( Valoracin ) y se reprocesa ( Desensibilizacin , Instalacin, Revisin Corporal ). En la Fase de Clausura, los clientes son instruidos para mantener un equilibrio intersesiones. En la Fase de Reevaluacin, se evalan los efectos del tratamiento y el terapeuta se orienta hacia posteriores objetivos. EMDR facilita este proceso, accediendo a todos los aspectos de la experiencia, incluyendo la imaginacin, creencias, afecto y sensaciones corporales, mientras de forma simultnea se da estimulacin dual de la atencin, por movimientos oculares bilaterales, tonos o golpecitos con las manos. El uso de este proceso ha sido comparado con la asociacin libre en la que se invita al paciente a compartir la informacin que emerge en los movimientos oculares, sin tener en cuenta el contenido. De acuerdo con el procedimiento estandarizado, el terapeuta gua al cliente a la diana para la siguiente tanda de movimientos oculares y el patrn abarca todos los aspectos del recuerdo perturbador, atendiendo las asociaciones localizadas. Se traduce en cambios positivos en el afecto, creencias, sensaciones corporales y otros indicadores de la memoria. Lo siguiente a procesar, es aprender la utilidad de la experiencia temprana que emerge, almacenar la emocin apropiada y ser capaz de encaminar de forma adecuada al paciente en el futuro. Lo que no es til, incluyendo sentimientos disfuncionales, actitudes y sensaciones, son descartados. El protocolo del tratamiento completo involucra dianas de eventos pasados, presentes y futuros. Los movimientos oculares y otras estimulaciones bilaterales de la atencin, son aspectos importantes del tratamiento, ( Shapiro, 2001 ). Aunque no se conoce con exactitud cmo funcionan los movimientos oculares en el procesamiento, se han comparado sus efectos con el proceso asociado al sueo REM, ( Stickgold, 2002 ). Algunos estudios controlados han apoyado esta teora, y otros indican efectos positivos en imaginacin, problemas emocionales y recuperacin de memoria episdica ( Andrade, 2001 ).

Desde que el trauma infantil y su impacto posterior en el apego, se ha asociado con el desarrollo del DPB, se esperaba que la localizacin y resolucin del trauma infantil de Linda redujera su sintomatologa y que su estado mejorase despus. Cuando ella trat de resolver estos problemas con la terapeuta anterior, consigui un xito limitado y continu problemas importantes. Una vez demostrada la efectividad de EMDR con respecto al trauma, se decidi probarlo con Linda.

CURSO DEL TRATAMIENTO Y EVALUACIN DEL PROGRESO

Linda particip en veinte sesiones de terapia EMDR, durante seis meses. El tratamiento inicial se dirigi a la ansiedad, depresin, ataques de ira, inseguridad, autoestima y relaciones conflictivas. Desde que Linda participaba en su terapia anterior, quien la trat, ( S. B. ) estaba ya familiarizada con su historia. As que, desde las primeras sesiones se centr en evaluar su funcionamiento actual y prepararla para el tratamiento con EMDR . Dados los problemas de disfuncin emocional asociados con el DPB, la fase de preparacin del tratamiento era especialmente importante, as como dotar a la cliente de algunas habilidades afectivas. Se le ensearon Diferentes estrategias de relajacin, como el ejercicio del lugar seguro, ( Shapiro, 2001 ), para afrontar los periodos intercesiones. El terapeuta tambin usara estas tcnicas para cerrar sesiones incompletas. Una vez que ste confa en que la cliente sea capaz de sobrellevar las emociones intensas que pueden acompaar la terapia, se identifican las dianas del tratamiento y puede comenzar el procesamiento. Las dianas se eligieron para localizar las relaciones problemticas en la vida de Linda, incluyendo la relacin conyugal de sus padres, ( desde una perspectiva actual adulta ), su relacin con cada padre, ( que revel una ausencia significativa de apego en la experiencia de la cliente ), las relaciones con sus hermanos, la relacin con su marido, ( que puso de manifiesto un apego extraordinariamente inseguro, repitiendo el que vivi con su padre adoptivo ), as como otras relaciones tempranas importantes. Asimismo, Linda identific diez hechos perturbadores clave, que situ en orden cronolgico: 1. Ser arrebatada de sus padres adoptivos a los dos aos, tras una dramtica escena en el juzgado. Aunque no tiene memoria personal de este suceso, escucharlo a otros dispar una ansiedad fsica y emocional extrema. Tambin es importante considerar el impacto de la separacin original para un nio de su madre biolgica, que la dio y luego cambi de idea. 2. Cuando Linda cuenta a su madre que sufri abusos por parte de su prima, a los ocho aos, su madre no la cree. 3. Participar del incesto con sus hermanos. Su hermano abus de ella cuando tena 12 aos y ella hizo lo mismo con su hermana. Los tres mantuvieron el incesto hasta que Linda tuvo 14 aos.Es obligada a dejar su hogar tras descubrirle su madre pldoras anticonceptivas ( a los 18 aos ). Esto supuso otro abandono y la cliente sale de casa antes de que estuviese preparada. 4. Como sus padres no aprobaban el matrimonio, Linda y su marido se fugaron. 5. Esto representa de nuevo, un rechazo; la acumulacin del deterioro en la capacidad de la cliente para confiar incondicionalmente en alguien relacionado con ella. 6. Descubrir el asunto entre su hermana y su marido. 7. El conocimiento de su autntico padre biolgico estando embarazada de su primer hijo. Antes, crea que su padre adoptivo era el biolgico, para el que nunca se sinti suficientemente buena . 8. Una niera abusa del hijo de Linda, a los cuatro. 9. Un primo abusa de su hija a los cinco aos. 10. Linda descubre cartas de amor entre su marido y una amiga de confianza. Como advierte el protocolo de tratamiento EMDR, esos hechos dispararon los primeros recuerdos infantiles. Si bien, el ncleo del tratamiento cambi a eventos ms recientes, como ser obligada a abandonar la casa paterna y a fugarse, descubri que ya no le perturbaban y no fue necesario tratarlos directamente. Este fenmeno puede ser explicado por la tendencia de los efectos positivos del EMDR a generalizarse a otros recuerdos asociados a los hechos ( Shapiro, 2001). El procesamiento posterior localiz el malestar presente ( problemas econmicos ), y anticip ansiedades futuras ( mediante conversacin proyectiva ). Cuando se reprocesa un recuerdo perturbador o un hecho, el modelo AIP aconseja que es deseable para el cliente identificar la imagen, creencia, afecto y sensaciones corporales asociadas con la experiencia, para reprocesarla completamente. Como mencionamos antes, Linda identific algunos hechos clave que estaban asociados con relaciones problemticas. Para cada una de ellas, Linda describi una imagen y busc una cognicin negativa, que fue expresada en tiempo presente, ( no estoy a salvo ), para enfatizar la incongruencia , ( aunque ella no estaba en peligro actualmente, no se senta a salvo ahora ). Linda tambin busc la cognicin positiva, la preferida como ms adaptativa, ( mi seguridad no depende de otros, ahora ), de acuerdo con la Escala de Validez de Cognicin (VOC, Shapiro, 2001 ) de creencias. En esta escala, una puntuacin de 7 indica que la cognicin se siente completamente verdadera por el cliente, mientras que 1 significa que la cognicin se siente totalmente falsa. Tambin se identific el sentimiento asociado con cada hecho, ( miedo, vergenza, tristeza ), y se midi el nivel de perturbacin usando la escala SUD, donde 10 es el nivel ms alto de perturbacin y 0 , es ausencia de perturbacin o punto neutro. Tambin se identificaron las sensaciones corporales asociadas con los problemas. En cuanto a la relacin conyugal de sus padres, Linda record que sus peleas nocturnas incluan gritos y alaridos. Al recordar estos hechos, Linda informaba de sentimientos de ira y miedo, acompaados de respiracin agitada y opresin en el pecho y garganta. Su cognicin negativa era No estoy a salvo . Tras reprocesar esta experiencia, Linda disminuy el nivel SUD de ) a 0, y crey completamente que su seguridad actual no dependa de los dems. Aunque este suceso de relacionaba con los problemas de inseguridad, muchos eventos clave en su vida concernan a su autoconcepto negativo.

Al explorar la relacin con su padre adoptivo y con su madre, Linda recuper recuerdos de frustracin total en los que sta la gritaba. Ello elicit sentimientos de tristeza, terror e ira, junto con molestias estomacales, oculares y en el plexo solar . Pensaba que no era digna de ser amada ni suficientemente buena . Crea que no era digna de se amada ni lo suficientemente buena . Reprocesar estos recuerdos dio como resultado un considerable descenso en su nivel SUD ( de 9/10 a 0/1 ),y permiti a Linda creer que era buena, inteligente, agradable y digna de amor. Linda recuper un recuerdo concreto, en el que era arrastrada fuera de la piscina y golpeada, a los cuatro aos, por haber sumergido la cabeza a su hermano bajo el agua mientras jugaban. Linda se sinti aterrorizada y confusa, y pens que era mala. Su nivel SUD se redujo a 0 y fue capaz de reconocer que slo era una nia y se trataba de un juego. Se dio cuenta de que era una buena chica y que no haba hecho nada malo o equivocado . El autoconcepto negativo de Linda fue evidente tambin, al procesar el recuerdo del asunto entre su marido y su hermana, en la relacin conyugal. Junto a su incredulidad, Linda identific sensaciones de shock y ansiedad, dolor en los ojos, el pecho y el estmago. Esto la hizo creer que no era lo suficientemente buena. Cuando avanz la terapia, Linda pudo considerarse adecuada y buena amante. En cualquier caso, su nivel SUD, que inicialmente era de 10, no baj de 2, debido al dolor asociado a la traicin. El nivel remanente de malestar se consider lgico, por las implicaciones intensamente dolorosas del asunto en toda la familia. Una clave en la memoria de apego de Linda, fue la relacin con su hermana, tambin difcil de resolver completamente. Linda record un incidente de actividad sexual ocurrido entre ellas en la baera. Cuando su hermana, con el tiempo le confes que era lesbiana, Linda se crey responsable de ello. Inform de que senta vergenza y disgusto, notaba nuseas y molestias en el estmago. Desde que Linda era nia hasta el momento del incidente, haba sido forzada y sera poco razonable responsabilizarla por esa conducta. Sera apropiado slo cierto remordimiento por la naturaleza de la situacin. A Linda le entristeca su contribucin al trauma infantil de su hermana, lo que explicaba el distrs residual que reflejaba su nivel 1 2 en SUD. Es revelador, de todos modos, que su cognicin positiva de No es por mi culpa. Soy responsable de cmo actu , alcanzase un VOC de 7. Tras reprocesar esos y otros hechos clave con dianas presentes y acciones futuras imaginadas, el funcionamiento global de Linda, como manifest el IASC, mejor sensiblemente. Tanto Linda como su marido hablaron de un notable mejora en su habilidad para interactuar en sus relaciones personales, especialmente con los miembros de su familia, sin el patrn previo catico e hiperreactivo. Tambin empez a percibir la naturaleza de las relaciones con los dems de forma ms realista. La mejora de Linda en su capacidad para valorar ms exactamente su fortaleza y debilidad la llev a una visin del mundo menor en blanco y negro ( todo bueno / todo malo ). Estos factores redujeron su sensacin de desilusin, descendiendo as sus conflictos interpersonales. Cuando se solucionaron los temores de abandono, Linda comenz a sentirse ms segura en sus relaciones actuales con sus padres y su marido. Lo ms interesante fue que Linda descubri que sus padres la necesitaban a ella ms de lo que ella les necesitaba a ellos . Lleg a comprender sus problemas a travs de los ojos de una adulta y ha podido percibir su fuerza interior para afrontar relaciones desagradables. Respecto a la autoconciencia de Linda, mostr marcados progresos en su capacidad de darse cuenta de sus resistencias, debilidades, xitos y necesidades con un estilo personal ms definido. Tambin se siente menos inclinada a permitir la influencia de los dems en sus sentimientos y percepciones. Ello supone para Linda una mejor determinacin de sus necesidades y contemplar otros puntos de vista. En conjunto, la puntuacin IASC indicaba que Linda mostraba un mejora significativa en todas las reas de control de afecto y desenvolvimiento personal, demostrando incluso progresos conforme pasaba el tiempo. No hubo ms ataques de rabia con los dems ni consigo misma, y la pareja fue capaz de discutir racionalmente, resolviendo os problemas ocasionales por vez primera en todo el matrimonio. En general, Linda mostraba capacidad para manejar sus propias emociones de mltiples maneras saludables, incluyendo la eliminacin de amenazas y conductas autodestructivas. Adems, sus niveles globales de tensin interna se redujeron de forma significativa, con la neutralizacin de muchos detonadores que se haban activado por su sistema nervioso.

IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES A TERAPEUTAS Y ESTUDIANTES

Este caso proporciona evidencia preliminar sobre el uso de EMDR en el tratamiento del Desorden de Personalidad Borderline. Resolver el trauma, normalmente el abuso infantil, es un factor importante del tratamiento del DPB, as que no sorprende la efectividad de EMDR. Aunque Linehan ( 1993 ), recomend la terapia de exposicin de forma adicional a la Terapia Dialctica Conductual, este caso sugiere que EMDR tambin puede ser considerado. EMDR ha emergido como uno de los tratamientos lderes en el Desorden de Estrs Postraumtico, que se basa esencialmente en el trauma, y aunque la TDC ( exposicin con y sin formularios de TDC ), es considerada un tratamiento efectivo tambin, EMDR ha demostrado ser ms eficiente, necesitndose a menudo menos sesiones y eliminar el trabajo diario en casa, que lo que los clientes pueden no ser capaces de llevar a cabo.

Para Linda, localizar varios hechos traumticos en su infancia, le permiti investigar esos recuerdos para darles una perspectiva sana. En lugar de ser extremadamente sensible a seales de abandono, Linda pudo ver a los dems de forma ms realista. Esto, junto con sus renovadas capacidades autorregulatorias, le permitieron interactuar con los otros de un modo ms sano y menos reactivo. Linda se ve ms competente y menos dependiente. As lo indica el AISC, con una mejora mantenida y continua. El resultado de este caso es muy sustancial, pues refleja una cliente estabilizada adecuadamente que puede lograr la resolucin satisfactoria de sus sntomas y aumentar su funcionamiento personal en meses, y no en aos de tratamiento. Tras un ao de terapia previa, se consigui cierta estabilizacin y una slida relacin teraputica, aunque las medidas pre-tratamiento indicaban que la toma de conciencia de Linda de las causas de sus emociones negativas, junto a las tcnicas de regulacin emocional eran insuficientes para cambiar sus conductas y reacciones inadecuadas. Las medidas pos-test que se situaron en un rango subclnico, indican un estimable alivio de los sntomas del DPB tras el tratamiento completo de EMDR. Investigacin posterior aclarar si los efectos se deben a la combinacin del DPB y a EMDR. Indagar en la combinacin de ambos establecer el rgimen de tratamiento ms eficaz. A su vez, investigar la integracin del Desarrollo e Instalacin de Recursos EMDR, ( RDI, Leeds, 2002 ), beneficiar la fase de estabilizacin. El desarrollo completo del tratamiento EMDR, consta aproximadamente de 20 sesiones que se focalizan en el reprocesamiento de los recuerdos que, aparentemente dan origen a la patologa mediante disparadores y situaciones futuras. Volviendo al modelo AIP ( Shapiro, 2002 ), la personalidad es vista como una acumulacin de patrones caractersticos de respuestas. Cada una de estas caractersticas es concebida como una interaccin de predisposicin gentica y experiencias. Si las respuestas son adecuadas, son consideradas suscitadoras de un correcto procesado de experiencias infantiles, que sern los cimientos de las conductas adaptativas. Si las respuestas son disfuncionales, se las considera responsables de un inadecuado procesado de las experiencias, que son activadas por las condiciones actuales . Como se seala en este caso, una vez procesados los eventos primarios, no siguen produciendo los efectos disfuncionales que precipitaron la autovaloracin negativa de Linda, sus percepciones y reacciones interpersonales. El procesado de estos hechos permite que desarrolle ms creencias, emociones y conductas adaptativas, como reflejan las mediciones estandarizadas. La el autoconocimiento de Linda y la autovaloracin positiva subsecuente al procesamiento, son indicadores adicionales de la mejora en el tratamiento. Se necesita investigacin que compare directamente EMDR con la terapia de exposicin , para determinar si los efectos son reforzados diferencialmente por EMDR o por componentes cognitivos. Debemos resaltar que la diagnosis del DPB abarca un amplio espectro de clientes que van desde un elevado funcionamiento, a aquellos extremadamente debilitados e incapaces de desenvolverse en ninguna relacin ntima, muchos de los cuales requieren numerosas hospitalizaciones. Como resultado, el estudio de este caso indica que EMDR es un tratamiento prometedor para estos individuos. En cualquier caso se necesita ms investigacin, para identificar qu proporcin de esta poblacin puede ser tratada de forma eficaz, cules pueden necesitar una versin modificada de los protocolos estndar y qu proporcin de ellos pueden no ser buenos candidatos para EMDR. Afortunadamente, el tratamiento efectivo potencial que ofrece en las situaciones crnicas y refractarias, podra motivar a los investigadores a explorarlo en profundidad. Se debe subrayar que, al estudiar esta poblacin ha de darse un nmero suficiente de sesiones, para ubicar adecuadamente la historia completa del cliente. Como refleja este caso, las traumatizaciones mltiples necesitan ms procesamiento de las 3 a 5 horas recomendadas para vctimas de trauma nico. El objetivo clnico no es slo reducir la sintomatologa, sino facilitar el desarrollo de un adulto sano, capaz de cuidarse, que sienta un amplio abanico de emociones y mantenga un sentido adaptativo de conciencia interna y externa. Por extensin, la valoracin global indicar habilidad para interactuar y vincularse de forma adecuada. Aparte de las obvias implicaciones sociales, esas capacidades son tambin necesarias para asentar los pilares de potenciales patrones paternos, imprescindibles para frenar detener la cascada de sufrimiento de una generacin a la siguiente. Madrid, Noviembre de 2004. Traducin: Esther Avila Quintana Estudiante de 5 de Psicologa UNED Madrid

da de la fecha con la mayor cantidad de estudios controlados en el campo del trauma psicolgico, brindndole un slido apoyo emprico. Integrando elementos de orientaciones tales como la psicodinmica, la cognitiva,

Compuesto por ocho fases claramente establecidas, EMDR brinda alivio rpido y

Palabras Clave: Oculares, Trauma psicolgico, psicoterapia

Abstract: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) is a novel effective psychotherapeutic approach. Developed by Francine Shapiro since 1987, it has interested clinicians and researchers alike. Up to date, it has undergone more controlled studies in the field of psychological trauma than any other psychotherapy, which has granted it strong empirical support. Taking elements from psychodynamic, cognitive, behavioral and body-oriented approaches, EMDR surpasses them all to become an approach on its own right.

EMDR, structured in eight well defined phases, provides estado actual de este EMDR: Principios bsicos yquick and lasting relief for various psychological conflicts. novedoso mtodo psicoteraputico Eduardo Cazabat

Introduccin

Aun cuando el trauma psicolgico es una realidad presente a lo largo de toda la historia de la humanidad y en la vida cotidiana de millones de personas, su estudio y tratamiento ha quedado relegado por diversos motivos polticos e ideolgicocs (Herman 1996, Cazabat, 2003).

Desde 1980, con la inclusin del diagnstico de estrs postraumtico en el DSM III, el estudio del trauma psicolgico cobr un nuevo auge. Es as que se desarrollaron protocolos que fueron aplic ados principalmente a poblaciones tales como veteranos de Vietnam y mujeres violadas. Los abordajes ms investigados son los de orientacin cognitivo conductual, especialmente los protocolos de Terapia de Exposicin Directa (DTE, Direct Therapeutic Exposure, desarrollados por Foa y Keane) y el Tratamiento por Inouclacin de Estrs (SIT, Stress Innoculation Technique, de Meichenbaum) EMDR, Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos Sin embargo, los esfuerzos para encontrar un tratamiento eficiente y efectivo del trastorno por estrs postraumtico han sido lentos (Carbonell y Figley, 1999). Los tratamientos parecen requerir un monto considerable de tiempo, y son emocionalmente demandantes, tanto par el paciente como para el terapeuta.

En este marco, se desarrollaron nuevos tratamientos no tradicionales del trauma psicolgico, entre los que se destaca EMDR

Un poco de Historia

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, o Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) fue desarrollado por Francine Shapiro, quien en 1987 descubri accidentalmente que mientras estaba concentrada en pensamientos perturbadores, al realizar cierto movimiento rpido e involuntario de ojos, la perturbacin asociada al pensamiento se diluy, desapareciendo totalmente. Este fue el comienzo de un proceso de investigacin, primeramente informal, y que luego lleg a involucrar grupos de veteranos de Vietnam y de mujeres violadas (Shapiro, 1989), en los que EMDR fue demostrando su eficaca.

En 1994, EMDR fue incluido junto a TIR (Traumatic Incident Reduction, o Reduccin de Incidente Traumtico), TFT (Thought Field Therapy, o Terapia del Campo del Pensamiento) y VKD (Visual Kinesthesic Dissociation, o Disociacin Viso Kinestsica) en la Demostracin Clnica Sistemtica desarrollada por el Dr. Charles Figley en la Florida State University. En este estudio se asignaron pacientes vctimas de traumas de manera aleatoria a los representantes de las cuatro escuelas selec cionadas, asigndoseles un tiempo de una semana para que administraran el tratamiento. Al cabo de la semana, comparando las medidas pre y post-test, la mayora de los pacientes haban recibido un alivio significativo a sus sufrimientos, habiendo sido el promedio de adminsitracin de EMDR de aproximadamente 3 horas.

Desde aquel descubrimiento inicial hasta el momento, ms de 40.000 terapeutas han sido entrenados en todo el mundo, y ha generado la mayor cantidad de estudios controlados en su aplicacin al trauma psicolgico que le vali el reconocimiento de la ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) que en el conseso de expertos (Miami, 1999) calific su sustento emprico al mismo nivel que los protocolos de la terapia cognitivo c onductual.

Supuestos Bsicos El primer presupuesto bsico del que parte EMDR, es que existe en el ser humano un mecanismo natural de curacin de las secuelas de los eventos traumticos. Dado que todos sufrimos a lo largo de la vida innumer able cantidad de situaciones potencialmente traumatognicas, y slo una pequea proporcin de ellos provocan alguna consecuencia, es de suponer que algn mecanismo interno, innato, no aprendido hace que esa informacin sea archivada de manera que no perturbe al indiv iduo. De la misma manera que el cuerpo posee mecanismos naturales de curacin, por los cuales no toda herida requiere de antibiticos o atencin mdica, cuando la mente se ve afectada por una situacin traumtica, el individuo, perturbado por la misma, habla, piensa, lee, suea, etc. acerca del hecho hasta que puede llegar a una resolucin adaptativa, archivndolo en la memoria, sin el distrs concomitante.

Asimismo, segn la experiencia recogida a lo largo de cientos de sesiones, muchas de las patologas y problemas presentados por los consultantes parecen estar directamente relacionadas con traumas menores especialm ente los sufridos a temprana edad. La informacin de estos traumas quedara pues archivada en el sistema nervioso, de una manera especfica, como una memoria dependiente de estado, de manera tal que continuaran influyendo en la conducta y la personalidad del individuo.

De acuerdo con el Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Informacin, formulado como hiptesis de trabajo por Francine Shapiro a partir de la observacin de cientos de sesiones de EMDR, los recuerdos son archivados en redes neuronales interconectadas entre s.

En el caso de los eventos traumticos, la intensa reaccin fisiolgica de estrs y terror, bloqueara el procesamiento de la informacin recibida en el momento del trauma, la cual quedara ahora archivada bajo la forma de sensaciones, percepciones, recuerdos, creencias e ideas perturbadoras, de la misma manera en

que fueron experimentadas originalmente. El procesamiento de esta informacin queda bloqueado, y diversos estmulos externos e internos asociados al trauma pueden disparar las perturbaciones bajo la forma de flashbacks, reexperimentaciones, pesadillas, activacin fisiolgica, etc. La red neuronal en la que esta informacin est depositada parece estar aislada de la informacin adaptativa contenida en otras redes. Es as que muchos de los consultantes que sufren algun tipo de patologa postraumtica (desde una fobia simple a un estrs postraumtico severo) saben que no deberan sentirse as (amedrentados por un simple gato, o reaccionar como si estuviera bajo fuego enemigo al escuchar un portazo) pero no pueden reaccionar de otra manera.

La estimulacin provocada por el procedimiento del EMDR parece poner en funcionamiento un mecanismo por el cual la informacin perturbadora proveniente del trauma se pone en contacto con informacin adaptativa (el gato no es un len o el portazo no es fuego enemigo), produciendo de esta manera un aprendizaje, muchas veces acompaado de un cambio cognitivo.

El tratamiento en fases del EMDR

El EMDR se estructura en ocho fases, segn se describen a continuacin.

1 Fase: Historia del Paciente y Plan de Tratamiento. Como en todo procedimiento psicoteraputico cuidadoso, se debe tomar una historia del paciente, a fin de evaluar si se trata de un caso apropiado para EMDR y la predisposicin y capacidad del paciente de enfrentar material potencialmente doloroso o perturbador. Tambin es necesario evaluar otros aspectos que podran complicar el curso del tratamiento, tales como las comorbilidades, la presencia de sntomas disociativos, el consumo de sustancias, o trastornos de orden orgnico (como p. ej. una cardiopatia o alguna otra enfermedad que hiciera necesario contar con el visto bueno del mdico tratante) o saituaciones especficas (como un embarazo avanzado, por ejemplo).

Luego de hecho esto, lo esencial en esta fase es la seleccin del objetivo sobre el cual se har blanco con el procedimiento. ste ser un aspecto de la memoria traumtica o del problema suficientemente sigfnificativo, o los disparadores presentes del problema presentado.

2 Fase: Preparacin. Como es sabido, toda psicoterapia exitosa se basa en la construccin de una slida alianza teraputica. En especial como EMDR suele abordar situaciones traumticas, la importancia del vnculo terapeuta consultante resulta crucial, dado que para abordar el material perturbador el consultante necesita confiar en su terapueta.

En esta fase el terapeuta evala las diferentes habilidades de afrontamiento con que cuenta el consultante, y de ser necesario instruye al mismo en el uso de tcnicas o procedimientos de estabilizacin y manejo de la ansiedad y el estrs que pudiera sobrevenir entre sesiones. Tales tcnicas pueden incluir entrenamiento en relajacin, imaginacin guiada, autohipnosis, tcnicas de respiracin, etc.

3 Fase: Evaluacin. En esta fase comienza el trabajo sobre la experiencia traumtica. Consultante y terapeuta deben seleccionar el blanco sobre el que trabajarn. El consultante deber identificar adecuadamente la imagen de la situacin elegida, as como las cogniciones negativas, las creencias, emociones y sensaciones corporales asociadas. Tambin se pide al consultante que elija una cognicin positiva que deseara que est asociada en lugar de la cognicin negativa.

4 Fase: Desensibilizacin. En esta fase se pone en marcha el procedimiento de estimulacin alternada bilateral que desencadenar el procesamiento adaptativo. Se pide al paciente que focalice su atencin en la situacin elegida como blanco y en los aspectos asociados identificados en la fase anterior. Una vez hecho esto, el

clnico comienza la estimulacin alternativa bilateral. Esta puede consistir en movimientos de ojos, para lo cual el terapueta puede pedir que el paciente siga sus dedos mientras describe un camino de ida y vuelta hacia ambos extremos del campo visual del mismo. La distancia y la velocidad del movimiento deben adaptarse a la comodidad del paciente. La estimulacin puede ser tambin de orden kinestsico, golpeando alternadamente de manera suave en la palma de ambas manos o en las rodillas del paciente, o tambin auditiva, por medio de sonidos alternantes en ambos odos (existen grabaciones de sonidos o msica especialmente preparada para que el paciente los escuche por medio de auriculares). Esta estimulacin bilateral alternadava provocando el reprocesamiento de la informacin asociada al hecho traumtico, de tal manera que pueden cambiar las emociones, las sensaciones, las cogniciones, etc. Al cabo de cada tanda de estimulacin el clnico pide que vuelv a a concentrarse y pregunta qu es lo que obtiene ahora? No hay nada predeterminado en cuanto a lo que se debera obtenere, sea lo que sea, est bien. Mientras el material que el paciente pr oduzca tenga alguna carga negativa, se prosigue con la estimulacin bilateral alternada, haciendo blanco en este material, hasta que se llegue a un material no cargado negativamente. En ese momento se pide al paciente que vuelva a la situacin original y se vuelve a evaluar su reaccin. Mientras la reaccin sea negativa, se contina la estimulacin bilateral alternada. La fase se concluye cuando al concentrarse el paciente en el blanco original, su reaccin es al menos neutra

5 Fase: Instalacin. Luego de desensibilizada la situacin traumtica, se hace blanco en la cognicin positiva, con la intencin de fortalecerla. Haciendo que el paciente focalice nuevamente en el evento traumtico, se le pide que tenga en mente la cognicin positiva y evale qu grado de veracidad le asigna. En ese punto el clnico procede nuevamente con el procedimiento de estimulacin bilateral alternada, reevaluando luego de cada tanda de estimulacin, hasta que la Validez de la Cognicin (VoC, por sus siglas en ingls) llegue a 6 o 7 en una escala de 1-7

6 Fase: Chequeo de las sensaciones corporales (Body Scan): en este punto se le pide al paciente que tenga en mente la situacin traumtica junto con la cognicin positiva, y que recorra mentalmente su cuerpo para determinar si queda algn resto de tensin. Si la hubiera, las sensaciones remanentes son procesadas nuevamente mediante estimulacin bilateral alternada (como en la fase de desensibilizacin). En algunos casos, las sensaciones simplemente desaparecen, pero en otros aportan nuevo material, reflejo de informacin no procesada.

7 Fase: Cierre. En esta fase se debe volver al paciente a un estado de equilibrio emocional. Si el procesamiento fue completo, probablemente no haga falta emplear ninguna tcnica en especial, pero si el procesamiento qued trunco, ser necesario aplicar tcnicas de reduccin de ansiedad (como tncicas de relajacin, imaginacin guiada, hipnos is, etc.) Tambin se debe informar al paciente de que es probable que el procesamiento contine entre sesiones mediante la forma de sueos, sensaciones, recuerdos, emociones, sensaciones, etc., para lo cual ser necesario que lleve un registro, de tal manera que los mismos puedan ser utilizados como blanco del nuevo reprocesamiento en la siguiente sesin.

8 Fase: Reevaluacin. Al comienzo de cada nueva sesin de EMDR debe volver a evaluarse la situacin trabajada en la sesin previa, para comprobar si los efectos logrados se mantienen, o no ha quedado algn aspecto remanente a procesar.

Es importante destacar la necesidad de un entrenamiento serio para poder aplicar el procedimiento, dado que de otra manera se podra provocar ms dao que alivio, por loq ue se sugiere no intentar aplicar el mtodo sin entrrenamiento y/o supervisin autorizada

Aspecto integrador

A partir de la lectura de las fases del EMDR pueden extraerse algunas conclusiones en cuanto a similitudes y puntos de contacto con optros abordajes psicoteraputicos.

Abordaje conductual: EMDR comparte con estos abordajes el objetivo de desensibilizar un recuerdo o conducta rompiendo la asociacin existente con la emocin negativa. Comparte, adems algunos mtodos, como la exposicin imaginaria, y el uso de registros conductuales.

Abordaje Cognitivo: EMDR resalta la importancia de las cogniciones asociadas a la situacin trabajada, promoviendo un cambio cognitivo. Asmismo EMDR usa mtodos de registro provenientes de la terapia cognitiva.

Abordajes Cognitivo-Conductuales: desde el trabajo pionero de Joseph Wolpe (Desensibilizacin Sistemtica o Inhibicin Recproca) hasta los protocolos ms usados en el tratamiento del trauma psicolgico, tales como Exposicin Teraputica Directa (Direct Therapeutic Exposure) y Tcnica de Inoculac in de Estrs (Stress Innoculation Technique), consisten bsicamente en exposicin junto con tcnicas de reduccin de ansiedad. Como se ha visto, EMDR promueve una exposicin imaginaria, al tiempo que la estimulacin bilateral alternada provoca finalmente un estado de reduccin de la ansiedad.

Abordajes psicodinmicos: durante la fase de desensibilizacin, el paciente frecuentemente produce una especie cadena de asociacin acelerada, en la que va recorriendo eventos y emociones interconectados con el incidente blanco del reprocesamiento, de una manera que recuerda la asociacin libre de los tratamientos de corte psicodinmico. Adems, comparte tambin la idea de que situaciones tempranas no resueltas son el origen de muchos de los problemas presentados en la consulta.

Abordajes corporales: al tomar las sensaciones corporales como memorias corporales o elementos de informacin no porcesada, EMDR pone de relieve la vinculacin entre las emociones y lo somtico, siendo su importancia comn con los abordajes corporales.

Tambin es de destacar, que pese a lo estructurado del mtodo, EMDR es un abordaje centrado en el cliente, dado que otorga la mxima improtancia al flujo de informacin producido por el paciente, mientras que el terapeuta se limita a seguirlo en la aplicacin del protocolo, sin ofrecer interpretaciones ni intervenciones; los cambios cognitivos, los insights, las resignificaciones son provistas espontneamente por el paciente mismo.

Aunque comparte los aspectos someramente detallados previamente, tambin es evidente que EMDR no se limita a ser una combinacin de los mismos, sino que tiene elem entos propios originales, que lo constituyen por derecho propo en un abordaje teraputico en s mismo.

Mecanismos supuestos de accion

Estudios realizados con neuroimgenes demuestran la incidencia del EMDR a nivel neurofisiolgico. La experiencia llevada a cabo por Bessel van der Kolk consisti en tomar una imagen del funcionameinto cerebral por medio de PET Scan (Tomografa por emisin de positrones) previa y posteriormente a un conjunto de tres sesiones de EMDR. El resultado fue que, tal como predice la teora, cuando en la situacin previa al tratamiento se pidi al paciente que focalizara su atencin en el hecho traumtico sufrido, la coloracin de la imagen, indicadora de la actividad cerebral mostraba una actividad ms intensa en el hemisferio no dominante, lo cual es compatible con la dificultad de codificacin verbal del trauma. Con posterioridad a las sesiones de EMDR, la imagen realizada con la misma consigna evidenciaba un efecto de emparejamiento de la actividad

cerebral en ambos hemisferios, concomitante con una mejora en los sntomas presentados y con la posibilidad de completar la narrativa del trauma.

Varios son los mecanismos de accin postulados. En primer trmino, como en toda psicoterapia exitosa, existe una slida alianza teraputica como base para la intervencin, aunque ste es un componente no especfico de EMDR.

Nathan R. Denny (1995) propuso que el mecanismo subyacente es el de la elicitacin del reflejo de orientacin/inhibicin externa, mecanismos descripto por Pavlov en 1927 como el reflejo que provoca una respuesta inmediata frente a cualquier cambio en el medioambiente.

Se supone que la estimulacin bilateral alternada y la atencin dual (en el blanco de la intervencin y en los estmulos recibidos) estimula los hemisferiso alternadamente, favoreciendo su intercomunicacin, y desbloqueando la informacin contenida en el sitema nervioso.

Tambin se consider a posible que comparta los mismos mecanismos usados en el aprendizaje y la memoria ahora identificados con la fase REM del sueo

Conclusin

EMDR resulta un abordaje pr ometedor, no slo en el campo del trauma. Aunque sin el cuerpo de investigacin obtenido en l, tambin se ha estado aplicando exitosamente en campos tales como el dolor, reduccin de estrs, optimizacin del rendimiento, trastornos disociativ os, intervencin en desastres, desarrollando protocolos especficos para stos y otros problemas y poblaciones. El monto de literatura publicada en tan poco tiempo desde su creacin, y el inters despertado en clnicos e investigadores augura un afianzamiento y perfeccionamiento de este abordaje.

Nota: El lector interesado en mayores datos podr encontrar algunos casos clnicos ilustrativos en el panel sobre psicoterapias coordinado por este mismo autor en este IV Congreso Virtual de Psiquiatra.

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