CASO CLLINICO GINECO-OBSTETRICIA DR CESAR GARCIA ALMAZAN R1MQ DR RUBIO FLORES NAPOLEON R1MQ

FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre: xxxx jimena Edad: 69 aos Sexo: femenino ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DMII(-), HAS(+) PADRE, CARDIOPATIAS(+) PADRE(ISQUEMICA), TUBERCULOSIS(-), NEUROPATIAS(-), CA(-) RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS GESTA 9 PARA 5 ABORTOS 3 CESAREA 1(HACE 24 AOS) MENARCA 12 AOS, TELARCA 10 AOS,CIRUGIAS PELVICO UTERINAS(-), IVSA A LOS 18 AOS, MPF PREVIOS HORMONAL INYECTABLE DURANTE 5 AOS. No. Comp 1 FUM hace 23 aos

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: ALERGIAS A FARMACOS O SUSTANCIAS(-), TRAUMATICOS(-), CIRUGIAS(+) CESAREA ANTES DESCRITA, ASI COMO SEC. A DESPRENDIMIENTO DE RETINA(CIRUGIA OFTALMOLOGICA HACE UN AO), TABAQUISMO(-), ALCOHOLISMO(-), DROGADICCION(-), HAS(+) 23 AOS DE EVOLUCION. DMII(+)23 AOS DE EVOLUCION. IRC DE 2 MESES DE EVOLUCION.

 PADECIMIENTO ACTUAL 05 agosto 2011 Hora 3:30 hrs. INICIA SU PADECIMIENTO HACE 2 dias con intolerancia gastrica, el dia de hoy inicia con dolor abdominal, somnolencia, por lo cual acude al servicio de urgencias. EF Obnubilado (respuesta a estimulo doloroso, pobre respuesta verbal, con respuesta a apertura de ojos), papilez de tegumentos, campos pulmonares normales, abdomen semigloboso a expensas de liquido de ascitis, leve tension, dolor difuso ala palpacion, timpanismo generalizado, resto de exploracion normal.

 Cirrosis hepatica Pble encefalopatia hepatica DMII HAS

1.Dieta liquida. 2.sol fisiologica 1000 cc p/12 hrs + 1 amp de MVI adulto. Hartman 500 ml en bolo. 3.Medicamentos: Ranitidina 50 mg iv cada 12 hrs. Furosemide 40 mg iv cada 8 hrs Propanolol 10 mg vo cada dia en tabletas. Espironolactona tabletas vo 1 cada 8hrs. Vo Ketorolaco 30 mg iv cada 8 hrs Lactulosa 10 ml cada 8 hrs. Nubain 1 amp iv du.. 4.svt y cge Se solicitan laboratorios(QSC, BHC, ES, EGO, PFH, TP, TPT)

Lactulosa 30 ml vo cad 8 hrs. Gluconato de calcio 1 amp iv cada 8hrs Albumina 1 frasco iv cada 12 hrs. Pasa a segundo contacto. Resto igual 05 Agosto de 2011 Hora 15:30 hrs(12 hrs de estancia) Femenino de 69 aos de edad, Dx encefalopatia hepatica, cirrosis hepatica, hiperkalemia, DMII, HAS, urosepsis. EF persiste desorientacion, hipreactiva, pupilas isocoricas, normoreflecticas, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen con liquido de ascitis. REPORTAN LABORATORIOS CON LOS SIGUIENTES RESULTADOS:

 EGO: pH 5, proteinas ++, Hb +++, leucos incontables, eritros 40-50, muestra purulenta, color caf, abundantes monilias, bacterias, leucos, polimorfonucleares,. BHC leucos 14.3 neutrofilos 88(37-80), linfocitos 5.1(10-50), Hb 9.5, Hto 28.7%. PFH: BT 1.9, BD .5 BI 1.4 gluc 168, creatinina 7.2, albuminas 5.3, alaninotransferasa 15(10-40), aspartoaminotransferasa 26(10-42). QSC urea 115, nitrogeno de urea 168,plaquetas 81 000.

1.dieta en papilla. 2.sol mixta 1000 cc p-24hrs + 1 amp MVI. Glucosa 50% 30 cc en carga rapida. 3. omeprazol 40 mg iv cada 12 hrs. Ciprofloxacino 200 mg iv cada 12 hrs Gluconato de ca 1 amp iv cada 8 hrs Furosemide 40 mg iv cada 8hrs Ketorolaco 30 mg iv cada 8hrs Lactulosa 30 ml cada 8 hrs Albimuna 1 frasco iv cada 12 hrs. 4.Medidas generales: Svt y cge Colocar sonda foley. Suspender espironolactona y propanolol. Destrostix cada 4 hrs

 Femenino de 69n aos de edad, padecimientos DMII de 23 aos de evolucion, HAS 23aos de ev,olucion con tx metoprolol 100 mg vo cada 12hrs, que suspende hace 5 meses, cirrosis hepatica de 2 aos de evolucion con furosemide y espironolactona, IRC de 2 meses de evolucion. PA inicia ayer con desorientacion, astenia, adinamia, dolor en brazo izquierdo, por lo cual es traida a esta unidad.. EF hiporeactiva, desorientada, deshidratada, palidez de tegumentos, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen sin datos de irritacion peritoneal, ascitis no a tension. EKG eje izq. Ritmo sinusal, FC 60 infarto agudo cara anteroseptal.

Encefalopatia hepatica II IRCT Sx uremico Hiperkalemia Ivu Cirrosis hepatica DMII descompensada HAS controlada.

 Fem 69 aos de edad Dx encefalopatia GII, IRCT, hipocalcemia, hiperkalemia, ivu. La paciente refiere dolor abdominal. Urea 111 Urea BUN 244mg/dl Gluc 276mg/dl creat 7.1 Cloro 100.8 K 6.2 meq/l Na 125mmo/l. .

 Femenino 69 aos, se queja de dolor abdominal. EF desorientada, inquieta, palidez de tegumentos estado de hidratacion leve BH leucos 4.5 Neutrofilos 84.5 Linfocitos 6.8 Hb 7.4 Hto 22.5, plaquetas 49.2 UREA BUN 253 mg/dl Gluc 371 creatinina 6.6 Cloro 104 K 5.9 Na 128.6 Grupo B(+) TP 19.5 INR 1.45 TPT 31.2 Ca 125 1177.12(0-35) Ca 19 36 Antigeno carciembrionario 4.1(0.3), alfa fetoproteinas 2 ng.

 Fem 69 aos, Dx DMII, ivu, cardiopatia isquemica/CHAN/IRCT, se requiere valorar depuracion de creatinina, en mala condicion. UREA 244 Nitrogenourea 111 gluc 340 g creatinina 6 Ca 9(0.6-1.3) Cl 105.9 K 5.3 Na 134.7 Mg 2.1(1.7-2.8)

Fem 69 aos Dx DMII/HAS/IVU/Cardiopatia isquemica, IRCT. Paciente que no ve, con complicacion DMII/IVU con uremia EF palidez de tegumentos, hipoventilacion pulmon derecho, ruidos cardiacos ritmicos, abdomen con ascitis. SE SOLICITA INTERCONSULTA A GASTRO.

10 DE AGOSTO 2011
GASTRO report Fem de 69 aos de edad, con IRC, Cardiopatia isquemica/DMII/sepsis pble dao hepatico, debe determinarse si hay CA OVARIO, en relacion a IRC agudizada.

 Fem 69 aos IRCT, DMII, cardiopatia isquemica, CHAN, pble Tumoracion de ovario. Creat 4.5 mg/dl Depcreatinina creatinina serica 4.5(0.61.3) Creatinina urinaria 28.9, vol 2634 ml.

 12 Agosto 2011
Fem de 69 aos con diagnosticos antes mencionados se solicta TAC.

13 Agosto 2011
Fem de 69 aos con los diagnosticos antes mencionados. EF conciente, tolera via oral, no encefalopatia, estable, cardiovascular, ascitis sin tension, paciente con resultado pendiente de TAC abdomen, se transfundiran 2 CE,. Pronostico reservado a evolucion y Diagnostico final.

 Dr. Charles Gardner Child III (1908-1991) La clasificacin de Child modificada es el sistema ms usado para clasificar el grado de disfuncin heptica de los pacientes con enfermedades hepticas. La escala original (ChildTurcotte) 1 fue modificada ms tarde para dar origen a la escala de Child modificada o Child-Pugh 2 . Es necesario tener algunas consideraciones: Esta escala naci para evaluar el pronstico de los pacientes sometidos a ciruga. Se aplica slo a pacientes con cirrosis heptica.

Puntaje clasificacin Child-Pug

Puntaje Ascitis

1 Ausent e No > 3,5 <2 <4 > 50 < 1.7

2 Leve

3 Moderada

Encefalopata Albmina (g/L) Bilirrubina (mg/dL) (En enf. colestsicas) T. Protrombina % INR

Grado 1 a Grado 3 a 2 4 2,8 - 3,5 2-3 4 - 10 30 - 50 1.8 - 2.3 < 2,8 >3 > 10 < 30 > 2.3

Interpretacin del puntaje

Puntaje

Clase

Sobrevida 1 ao 100%

Sobrevida 2 aos 85%

Promedio sobrevida 15 - 20 aos Indicacin para evaluar trasplante heptico 1 - 3 aos

Mortalidad perioperatori a en ciruga abdominal 10%

5-6

7 - 10

80%

60%

30%

10 - 15

45%

35%

82%

 Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

El sndrome urmico puede definirse como una alteracin en las funciones bioqumicas y fisiolgicas durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal. Los signos y sntomas se deben en parte a la acumulacin de solutos de retencin urmica y toxinas urmicas.

 Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).

Etiologia Procesos con hipertensin portal (HTP): Cirrosis heptica Hepatitis aguda alcohlica Obstruccin de la vena porta...

Procesos peritoneales: Tumorales: carcinomatosis peritoneal Infeccioso: peritonitis bacteriana, tuberculosa,mictica, parasitaria.. Otros: E. Whipple, peritonitis granulomatosa... Procesos ginecolgicos: S. de Meigs Rotura de quiste folicular... Procesos que cursan con hipoalbuminemia S.nefrtico Desnutricin Enteropata pierde-protenas Miscelnea Mixedema Ascitis pancretica...

Turbio o purulento Hemorrgico Lechoso Verdoso Abundantes leucocitos Hematies Alta concentracin de TGs Contaminacin biliar

Sugiere acontecimiento traumtico, proceso maligno... Debe conocerse si se deben a parecentesis traumtica Contaje se realiza en cmara y, si estimamos que es superior al lmite de deteccion del contador automtico podr ser analizado en el mismo.

2.1 Leucocitos y porcentaje diferencial Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrfilos > 50% : diagnstico de presuncin de peritonitis bacteriana espontnea Cuando la concentracin de eosinfilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinoflica Concentracin aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crnica, p. tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

Se entiende por Insuficiencia Renal Crnica a la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal. Se inicia con el deterioro progresivo del volmen de filtrado glomerular por el reclutamiento de nefronas daadas, al que se agregan los trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones hormonales del rgano. A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la que el sustractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la nefronas, las que siguen una evolucin temporalmente coincidente que, habitualmente, desemboca en la recuperacin funcional; en la IRC (Insuficiencia Renal Crnica) el reclutamiento es progresivo, hallndose las nefronas en grados variables de dao estructural y funcional, abonando el concepto de masa funcional crtica, que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa totalmente subclnica hasta el deterioro terminal, conocido como uremia o fase descompensada de caractersticas terminales.