FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q.

Perihal

Permohonan Surat Ijin Praktik

Bidan (SIPB)

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan

Kabupaten Banyuwangi

diBANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: .........................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: .........................................................................
Alamat Rumah & No. Telepon
: .........................................................................
.........................................................................
Nama Tempat Bekerja
: .........................................................................
Alamat Tempat Bekerja
: .........................................................................
.........................................................................
NIP / NRP
: .........................................................................
Berdasarkan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
:
900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan :

Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Pembaharuan Ijin

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;

Fotocopy Ijasah Bidan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
Fotocopy Surat Ijin Bidan (SIB) yang masih berlaku ;
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah ;
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) ;
Asli dan Fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bila dalam
pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau pegawai pada sarana
kesehatan) ;
7. Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktik ;
8. Daftar sarana dan peralatan yang dimiliki ;
9. Sertifikasi Asuhan Persalinan Normal (APN) ;
10. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ;
11. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan

sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir
dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari permohonan ini.
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pemohon,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................
Keterangan :
Beri tanda contreng ; untuk yang dimaksud

Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

DAFTAR ISIAN
1.

2.

Keterangan Pemohon
a. Nama
b. Tempat & Tanggal Lahir
c. Alamat Rumah & Nomor Telepon

:
:
:

d.
e.
f.
g.

:
:
:
:

Keterangan Bangunan Tempat Praktik

a. Luas Bangunan
b. Lokasi Bangunan
(1) Di tepi jalan
(2) Desa / Kelurahan
(3) Kecamatan
c. Jarak dari Puskesmas terdekat
d. Ruangan khusus penunjang
(1) Ruang periksa
(2) Ruang tindakan

e.

e.

3.

Pendidikan / Lulusan
Tahun Lulus
Nomor Surat Ijin Bidan (SIB)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

(3) Ruang administrasi

(4) Gudang / ruang lain-lain
Kelengkapan bangunan
(1) Sumber Air Bersih
(2) Penerangan
(3) Ventilasi
Jendela
Ventilasi
(4) Sanitasi
Saluran
pembuangan
kotor (septic tank)
Jamban / Kamar Mandi

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

: ..................... m2
:
:
:
:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..................... m

: Ada / Tidak Ada *)

: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah : ................ kamar
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
:
:

Sumur Pompa / PAM / Lain-lain .. *)

PLN / Genset / Lain-lain *)

: ............... buah
: ............... buah

*)
air : Ada / Tidak Ada
Volume : ................. m3
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah : .................. buah
:
Ada / Tidak Ada *)
Bak pembuangan sampah
*)
Tempat penampungan limbah : Ada / Tidak Ada
medis
Papan
Nama
(papan
nama : Ada / Tidak Ada *)
berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi
huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan
hitam di atas dasar putih)

Keterangan Perlengkapan
a. Peralatan medis (daftar terlampir)
b. Sarana non medis ( box bayi )
c. Persediaan obat (daftar terlampir)
d. Buku catatan administrasi
(1) Buku catatan kunjungan/register
ibu, bayi, anak dan KB
(2) Buku catatan rujukan
(3) Buku kunjungan dokter
pengawas
(4) Buku penggunaan obat
(5) Buku pelaksanaan harian
(6) Buku arsip untuk penyimpanan
laporan rutin
(7) Buku tamu

: Ada / Tidak Ada *)

: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
: Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)

e.

f.

(8) Buku catatan pemeriksaan KIA

(9) Buku catatan akseptor KB
(10) Buku catatan imunisasi
(11) Buku catatan penimbangan
Formulir yang disediakan
(1) Formulir Informed Consent
(2) Formulir ANC
(3) Formulir Partograph
(4) Formulir Persalinan / Nifas dan
KB
(5) Formulir Laporan
(6) Formulir Rujukan
(7) Formulir Surat Kelahiran
(8) Formulir Permintaan Darah
(9) Formulir Kematian
Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan

Ada / Tidak Ada *)

Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)
:
:
:
:

Ada / Tidak Ada *)

Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)

:
:
:
:
:

Ada / Tidak Ada *)

Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)
Ada / Tidak Ada *)

: Ada / Tidak Ada *)

Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Kumpulan peraturan perundang- : Ada / Tidak Ada *)
undangan yang berhubungan
Jumlah :............... buah (jika ada)
dengan
penyelenggaraan
Sarana Kesehatan

4.

Keterangan Tanah
a.
Luas Tanah
b.
Status Hak Tanah

:
:

c.

Bukti Kepemilikan Tanah

..................... m2
Hak Milik
Hak Pakai
Hak Guna Bangunan
Hak Milik Adat / Tanah Yasan
Tanah Kas Desa
Tanah Negara
Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun
Terhitung mulai ................. s.d. ...............
Sertipikat Hak ...........................................
Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
Akta ..........................................................
Nomor : ..........................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................
Kutipan Letter C Desa ..............................
Kec. ................................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ............

Banyuwangi, ...................................
Pemohon,

.....................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud