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Janvier 2003













Aide-Mmoire

Destin

Au mdecin gnraliste libral,
Au mdecin sapeur-pompier,
Au mdecin du pavillon des urgences,
linterne en mdecine gnrale.






Docteur Philippe MICHELLIER
Mdecin gnraliste St Alban-Leysse (Savoie)
Mdecin sapeur-pompier
Mdecin senior aux urgences du centre hospitalier de Chambry
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INTRODUCTION


Le mdecin gnraliste est dit-on le mdecin du premier recours, il est souvent aussi le
mdecin du premier secours.

En effet, au cours de ses activits quotidiennes, il est amen mdicaliser les urgences
vraies ou relatives de proximit, par ses propres moyens, quelles proviennent directement
du malade ou de son entourage ou quelles aient transites par un centre de rception et de
rgulation des appels mdicaux.

Parfois, il officie en tant que mdecin sapeur-pompier, en complmentarit avec le SMUR
voisin. Il dispose alors dun plateau technique plus sophistiqu, de laide de secouristes
diplms et de moyens de transport type VSAB.

Enfin, suite au rapport STEG, il peut tre mdecin senior au service des urgences dun
centre hospitalier o il bnficie dun plateau technique complet et o il sadjoint le concours
de personnels soignants: mdecins spcialistes, internes, infirmiers, biologistes, aides
soignantes.

Le mdecin gnraliste est ainsi prsent tout au long de la chane des secours: du chevet du
patient jusqu la salle dexamen de lhpital. Il doit aussi bien faire face une urgence
mdicale, pdiatrique, gyncologique que chirurgicale: vaste domaine !

Le mdecin gnraliste est le plus souvent confront ces urgences de manire inopine et
occasionnelle. Pour autant, pour chaque urgence, il doit connatre lessentiel et
lindispensable afin de grer au mieux les premiers instants en attendant le relais dun
spcialiste (SMUR, hpital, mdecin libral). Il est bien naturel que, de par sa formation et
son mode dexercice, il ait parfois des oublis ou des hsitations et quil ressente un besoin
de rassurance en pareille situation.

Aussi, ce document se veut pratique, utilisable au chevet du patient. Cest pourquoi il a t
labor en rdaction structure permettant au mdecin gnraliste un accs rapide au
savoir qui lintresse.
Dans le mme ordre dides, cet ouvrage a t plutt conu comme un aide-mmoire, fruit
de consensus tablis, que comme un livre de rflexions argumentes.


Dr Philippe MICHELLIER


AVERTISSEMENT


Ce document a t labor partir de la littrature mdicale la plus rcente et a t corrig
par les mdecins du centre hospitalier de Chambry.

Cependant les connaissances mdicales voluent trs vites et sont souvent sujettes
discussion en labsence de consensus.

Aussi les informations contenues dans ce livre nengagent nullement son auteur, le lecteur
se doit de les contrler et est responsable des prescriptions quil sera amen dlivrer.
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REMERCIEMENTS


Nous remercions, pour leurs conseils pertinents et leurs corrections,
les mdecins suivants:


Dr Pierre ALLEGRE: service de stomatologie, C.H. de Chambry.
Dr Michel BLANC: service dhmatologie, C.H. de Chambry.
Dr Pierre BONDIL: service durologie, C.H. de Chambry.
Dr Pierre BOUCHET: service de chirurgie viscrale, C.H. de Chambry.
Dr Nathalie BOUCHON: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.
Dr Michel BOVIER-LAPIERRE: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.
Dr Philippe BRETAGNOLLE: service de gastro-entrologie, C.H. de Chambry.
Dr Francesco CAROTENUTO: service de chirurgie orthopdique, C.H. de Chambry.
Dr Alain CHABERT: service de psychiatrie, C.H.S. de Bassens.
Dr Pierre CHABERT: service de gyncologie-obsttrique, C.H. de Chambry.
Dr Hlne CHOPLIN: service dendocrinologie, C.H. de Chambry.
Dr Bruno DE GOER: service dinfectiologie, C.H. de Chambry.
Dr Michel DEIBER: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.
Dr Alain DIVISIA: service de neurologie, C.H. de Chambry.
Dr Bernard DOUCET: service de cardiologie, C.H. de Chambry.
Dr Jean FOGLIANI: service de ranimation mdicale, C.H. de Chambry.
Dr Valrie GAY: service dhmatologie, C.H. de Chambry.
Dr Christelle GIROD: service de cardiologie, C.H. de Chambry.
Dr Patrick HAMON: service dendocrinologie, C.H. de Chambry.V
Dr Jean-Franois HENRY: service de chirurgie maxillo-faciale, C.H. de Chambry.
Dr Bernard HOHN: service de pneumologie, C.H. de Chambry.
Dr Jean-Pierre JACQUET: mdecin gnraliste, St Jean dArvey.
Dr Jos JEANNERET: service de rhumatologie, C.H. de Chambry.
Dr Eric KELKEL: service de pneumologie, C.H. de Chambry.
Dr Carole MALLEVILLE: service dophtalmologie, C.H. de Chambry.
Dr Jean-Pierre MANIPOUD: service doto-rhino-laryngologie, C.H. de Chambry.
Dr Patrick MANIPOUD: service doto-rhino-laryngologie, C.H. de Chambry.
Dr Jacques MARTEL: service de dermatologie, C.H. de Chambry.
Dr Alain MAURY: pavillon des urgences, C.H. de Chambry.
Dr Ren MELY: service de gastro-entrologie, C.H. de Chambry.
Dr Jean-Marc MOLLARD: angiologue, Chambry.
Dr Bertrand MOREL: service de nphrologie, C.H. de Chambry.
Dr Jacques PERREAU: service dodontologie-stomatologie, C.H. de Chambry.
Dr Marc ROBERT: service dendocrinologie, C.H. de Chambry.
Dr Olivier ROGEAUX: service dinfectiologie, C.H. de Chambry.
Dr Maurice VERCHERAT: service de pdiatrie, C.H. de Chambry.
Dr Andr VEYRAT: service de cardiologie, C.H. de Chambry.

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ABREVIATIONS

AC/FA: arythmie complte par fibrillation auriculaire IM: intramusculaire
AC: anticorps IRM: imagerie par rsonance magntique
Ag: antigne ITTP: incapacit totale de travail personnel
AINS: anti inflammatoire non strodien IV: intraveineux
AIT: accident ischmique transitoire j: jour
ALAT, ASAT: transaminases J: Joule
AMM: autorisation de mise sur le march K: potassium
ASP: abdomen sans prparation KCl: chlorure de potassium
AVC: accident vasculaire crbral kg: kilogramme
AVK: anti-vitamine K l: litre
AZT: Zidovudine, Rtrovir

M: million, mtacarpe ou mtatarse


BAV: bloc auriculo-ventriculaire mEq: milliquivalent
BBD: bloc de branche droit mg: milligramme
BBG: bloc de branche gauche ml: millilitre
BPCO: bronchopneumopathie obstructive mmol: millimole
BSA: bloc sino-auriculaire mn: minute
C: Celsius mOsm: milliosmole
CCMH: concentration corpusculaire moyenne en
hmoglobine
g: microgramme
CEE: choc lectrique externe Na: sodium
CIG, CIIG, CIIIG: cphalosporines de I, II, III me
gnration
NaCl: chlorure de sodium
CIVD: coagulation intravasculaire dissmine NFS: numration formule sanguine
Cl: chlore OAP: oedme aigu du poumon
CO: mono-oxyde de carbone OPJ: officier de police judiciaire
cp: comprim OPN: os propres du nez
CPK: cratine phosphokinase ORL: oto-rhino-laryngologique
CPK-MB: isoenzyme cardiaque des CPK P: phalange
CRP: C-ractive protine PaO: pression partielle en oxygne
DDASS: direction dpartementale des affaires sanitaires et
sociales
PCO: pression partielle en gaz carbonique
DVS: direction de la vie sociale PMA: poste mdical avanc
EBV: Epstein Barr virus RAI: anticorps irrguliers anti-rythrocytaires
E.Coli: Escherichia Coli ROT: rflexe osto-tendineux
ECBU: examen cytobactriologique des urines s: seconde
ECG: lectrocardiogramme SC: sous-cutane
EEG: lectroencphalogramme SCB: surface cutane brle
EES: entranement lectrosystolique externe SIDA: syndrome dimmunodficit acquis
ESA: extrasystole auriculaire SMUR: service mobile durgence et de ranimation
ESV: extrasystole ventriculaire SpO: saturation en oxygne
FA: fibrillation auriculaire TA: tension artrielle
FV: fibrillation ventriculaire TCA: temps de cphaline activ
g: gramme TDM: tomodensitomtrie
G5%, G10%: glucos 5%, 10% TP: taux de prothrombine
GEU: grossesse extra-utrine TPSV: tachycardie paroxystique supraventriculaire
GlCa: gluconate de calcium TSH: thyroid stimulating hormone
h: heure TV: tachycardie ventriculaire
HBAG: hmibloc antrieur gauche UBS: unit de brlure standard
HBPG: hmibloc postrieur gauche UI: unit internationale
HBPM: hparine de bas poids molculaire UIV: urographie intraveineuse
HCO3: bicarbonates VGM: volume globulaire moyen
H.D.T.: hospitalisation le demande dun tiers VHS: virus herps simplex
H.O.: hospitalisation doffice VIH: virus de limmunodfiscience humaine
HTA: hypertension artrielle vit: vitesse
HTIC: hypertension intracrnienne VS: vitesse de sdimentation
HVB: virus hpatite B VSAB: vhicule de secours aux asphyxis et aux blesss
IDM: infarctus du myocarde WPW: Wolf-Parkinson-White
IEC: inhibiteur de lenzyme de conversion



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Janvier 2003













Aide-Mmoire




Assembl par Dr Didou
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SOMMAIRE





INTRODUCTION I

REMERCIEMENTS II

ABREVIATIONS III

CARDIOLOGIE-ANGEIOLOGIE 1

ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE 3 HYPERTENSIVE (CRISE) 38
BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE 5 HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE 40
BOUVERET (MALADIE DE) 6 INFARCTUS DU MYOCARDE 41
BRADYCARDIE, BLOC SINO-AURICULAIRE 7 INFARCTUS DU MYOCARDE (COMPLICATION DE L) 44
CHOC ANAPHYLACTIQUE 9 INSUFFISANCE CORONARIENNE 46
CHOC CARDIOGENIQUE 11 ISCHEMIE ARTERIELLE AIGUE DES MEMBRES 48
CHOC HYPOVOLEMIQUE 12 OEDEME AIGU DU POUMON 50
DISSECTION AORTIQUE 14 PALPITATIONS 52
DOULEUR THORACIQUE AIGUE 16 PERICARDITE AIGUE 53
DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT 18 PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS 55
ELECTROCARDIOGRAMME (PRINCIPALES ANOMALIES ) 19 SINUS (MALADIE DU) 57
ELECTROCARDIOGRAMME (TRACES) 21 STOKES-ADAMS (SYNCOPE DE) 58
EMBOLIE PULMONAIRE 27 SYNCOPE ET LIPOTHYMIE 59
ENDOCARDITE INFECTIEUSE 29 TACHYCARDIE VENTRICULAIRE 62
EXTRASYSTOLES 30 TAMPONNADE DU COEUR 64
FIBRILLATION AURICULAIRE 33 TORSADE DE POINTE 66
FIBRILLATION VENTRICULAIRE 35 WOLFF-PARKINSON-WHITE (SYNDROME DE) 67
FLUTTER AURICULAIRE, TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE
36


DERMATOLOGIE 69

ACCIDENTS DUS AU SOLEIL 71 NECROSE CUTANEE 85
BULLES CUTANEES 74 OEDEME ANGIONEUROTONIQUE HEREDITAIRE 86
CELLULITE 76 OEDEME DE QUINCKE 87
ERYSIPELE 77 PORPHYRIE AIGUE 88
ERYTHRODERMIE 78 PURPURAS 89
FURONCLE ET FURONCULOSE 79 STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE 92
HERPES 81 ULCERATION GENITALE 93
LYELL (SYNDROME DE) 83 URTICAIRE COMMUNE 95
LYMPHANGITE 84 ZONA 96

ENDOCRINOLOGIE- METABOLISME 97

ACIDOCETOSE DIABETIQUE 99 DIABETIQUE EN SITUATION DE CRISE 113
ACIDOSE LACTIQUE 101 HYPERCALCEMIE 115
ACIDOSE METABOLIQUE 102 HYPERKALIEMIE 117
ACIDOSE RESPIRATOIRE 103 HYPERNATREMIE 119
ALCALOSE METABOLIQUE 104 HYPOCALCEMIE 120
ALCALOSE RESPIRATOIRE 105 HYPOGLYCEMIE 121
CARDIOTHYREOSE 106 HYPOKALIEMIE 123
COMA HYPEROSMOLAIRE 108 HYPONATREMIE 125
COMA MYXOEDEMATEUX 110 INSUFFISANCE CORTICO-SURRENALE AIGUE 126
DESHYDRATATIONS 111

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GASTRO-ENTEROLOGIE- HEPATOLOGIE
129

ABCES ANO-RECTAL 131 HEMORRAGIES DIGESTIVES 147
ABCES DU FOIE 132 HEMORROIDAIRE (CRISE) 150
ABDOMEN AIGU 133 HERNIE ETRANGLEE 151
ANGIOCHOLITE 135 INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE 152
APPENDICITE AIGUE 136 ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE 154
CHOLECYSTITE AIGUE 138 OCCLUSION INTESTINALE 155
COLIQUE HEPATIQUE 139 PANCREATITE AIGUE 157
DIARRHEE AIGUE DE LADULTE 140 PERITONITE AIGUE 159
DIVERTICULITE AIGUE DU COLON 142 RECTORRAGIES 161
DOULEUR ANALE 144 ULCERE GASTRO-DUODENAL (COMPLICATIONS DE L) 63
DOULEUR EPIGASTRIQUE 145 VOLVULUS DU COLON, GRELE, ESTOMAC 165
FISSURE ANALE 146 VOMISSEMENTS DE LADULTE 167

GERIATRIE 169

CHUTE CHEZ LA PERSONNE AGEE 171 SPECIFICITES DE LA PERSONNE AGEE 175
PERSONNE AGEE VUE EN URGENCE 173

GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 179

ABCES DU SEIN OU MASTITE INFECTIEUSE AIGUE 181 MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE 197
ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER 182 MENO-METRORRAGIES 198
BARTHOLINITE AIGUE 184 NECROBIOSE ASEPTIQUE 200
DOULEURS PELVIENNES 185 POST-PARTUM (COMPLICATIONS) 201
DYSMENORRHEES 187 RELATION SEXUELLE NON PROTEGEE 202
FIEVRE ET GROSSESSE 188 SALPINGITE AIGUE 204
GROSSESSE EXTRA-UTERINE 190 TORSION DU KYSTE DE LOVAIRE 206
HEMORRAGIES GENITALES DE LA GROSSESSE 191 TOXEMIE GRAVIDIQUE 207
LISTERIOSE ET GROSSESSE 193 VAGINITES 208
LYMPHANGITE AIGUE DU SEIN 194 VIOL OU TENTATIVE DE VIOL 211
MEDICAMENTS ET GROSSESSE 195

HEMATOLOGIE 213

ACCIDENTS HEMORRAGIQUES DES ANTICOAGULANTS
215
HEMORRAGIES PAR TROUBLE DE LHEMOSTASE 220
ANEMIE AIGUE 216 METHEMOGLOBINEMIE 222
COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE 217 NEUTROPENIE AIGUE 223
HEMOPHILIE 218 THROMBOPENIE AIGUE 224

INFECTIOLOGIE -PARASITOLOGIE 225

ACCIDENT DEXPOSITION AU SANG 227 INFECTION A VIH ET PRIMO-INFECTION A VIH 242
ANTIBIOTIQUES ET INDICATIONS CLINIQUES 228 LISTERIOSE 244
BOTULISME 231 PALUDISME 245
BRUCELLOSE 232 PANARIS ET ABCES CUTANE 247
DIARRHEE DU VOYAGEUR 233 PHLEGMON DE LA MAIN 249
DREPANOCYTOSE 235 SIDA ET URGENCES 250
FIEVRE AIGUE RECENTE ET SEPSIS 236 TETANOS 252
FIEVRE AU RETOUR DES TROPIQUES 238 TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE 253
GANGRENE GAZEUSE 240 TRICHINOSE 255
GRIPPE 241 TYPHOIDE 256

NEPHROLOGIE-UROLOGIE 257

ACCIDENT DE LA SEXUALITE 259 PRIAPISME 269
COLIQUE NEPHRETIQUE 260 PROSTATITE AIGUE 270
EPIDIDYMITE ET ORCHITE 262 PYELONEPHRITE AIGUE 271
HEMATURIE MACROSCOPIQUE 263 RETENTION DURINES 273
INFECTION URINAIRE 264 TORSION DU TESTICULE 274
INSUFFISANCE RENALE AIGUE 266 URETRITE AIGUE 275
NECROSE PAPILLAIRE AIGUE DU REIN 268
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NEUROLOGIE 277

ABCES DU CERVEAU 279 HEMATOME EXTRA-DURAL 302
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 280 HEMATOME SOUS-DURAL 303
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE 282 HEMORRAGIE MENINGEE 304
CEPHALEES 283 HYPERTENSION INTRACRANIENNE 306
COMA 285 ICTUS AMNESIQUE 308
COMPRESSION DE LA MOELLE EPINIERE 287 MENINGITE AIGUE VIRALE 309
CONFUSION MENTALE 288 MENINGITE BACTERIENNE 310
CRISE CONVULSIVE DE LADULTE 290 MIGRAINE 312
ENCEPHALITES VIRALES 292 MYASTHENIE 314
ETAT DE MAL EPILEPTIQUE 294 NEVRALGIES DE LA FACE 315
EXAMEN NEUROLOGIQUE 296 PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE 317
GLASGOW (ECHELLE DE) 300 THROMBOPHLEBITE CEREBRALE 318
GUILLAIN-BARRE (SYNDROME DE) 301 VERTEBRO-BASILAIRE (SYNDROME) 319

OPHTALMOLOGIE 321

BAISSE BRUTALE DE LACUITE VISUELLE 323 KERATITE 329
CONJONCTIVITE 324 OCCLUSION DE LARTERE CENTRALE DE LA RETINE 330
DECOLLEMENT DE RETINE 326 OEIL ROUGE 331
GLAUCOME AIGU 327 ZONA OPHTALMIQUE 332
IRIDO-CYCLITE 328

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 333

ANGINES 335 OTALGIE 345
BOUCHON DE CERUMEN 337 OTITE EXTERNE 346
CORPS ETRANGERS DES VOIES AERIENNES 338 OTITE MOYENNE AIGUE 348
DIPHTERIE 340 PHLEGMON DE LAMYGDALE 349
DYSPNEE LARYNGEE DE LADULTE 341 SINUSITE AIGUE 350
EPISTAXIS 342 SURDITE BRUSQUE 352
MENIERE (MALADIE DE) 344 VERTIGES 353

PATHOLOGIES ACCIDENTELLES 355

BRULURE CUTANEE BENIGNE 357 MEDUSES ET ANIMAUX MARINS 373
BRULURE CUTANEE GRAVE 358 MORSURE DE VIPERE 375
ECRASEMENT (SYNDROME D) 360 MORSURES 376
EFFET DE SOUFFLE 362 NOYADE 378
ELECTROCUTION ET FOUDROIEMENT 363 PENDAISON 379
GELURE 365 PIQURE DHYMENOPTERES ET DARTHROPODES 381
HYPERTHERMIES 366 PLONGEE (ACCIDENTS DE) 384
HYPOTHERMIE 369 RHABDOMYOLYSE 386
MALADIES DE HAUTE ALTITUDE 371

PEDIATRIE 387

ABDOMEN AIGU CHEZ LENFANT 389 INVAGINATION INTESTINALE AIGUE 409
ASTHME DE LENFANT 391 LARYNGITES AIGUES 410
BOITERIE DE LENFANT 393 MALADIE PERIODIQUE 412
BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON 395 MALADIES ERUPTIVES INFANTILES 413
CONVULSIONS DE LENFANT 397 MALAISE GRAVE DU NOURRISSON 414
CRIS ET PLEURS DU NOURRISSON 399 PURPURA FULMINANS 417
DESHYDRATATION DU NOURRISSON 401 RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU 419
DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON 403 SPASME DU SANGLOT 420
ENFANT MALTRAITE 404 SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE 421
FIEVRE DU NOURRISSON 405 TRAUMATISMES DE LENFANT 422
GLOMERULONEPHRITE DE LENFANT 407 VOMISSEMENTS DU NOURRISSON 424
INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON 408


PNEUMOLOGIE 427

ABCES DU POUMON 429 DYSPNEE AIGUE DE LADULTE 439
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ASTHME AIGU DE LADULTE 430 HEMOPTYSIE 441
ASTHME GRAVE DE LADULTE 431 HOQUET 443
BRONCHITE AIGUE 433 INHALATION DE LIQUIDE GASTRIQUE 444
CYANOSE 434 PLEURESIES 445
DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE 435 PNEUMOPATHIE AIGUE 446
DECOMPENSATION AIGUE DUNE BPCO 436 PNEUMOTHORAX 448
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE LADULTE 438

PSYCHIATRIE 451

AGITATION (ETAT D) 453 ETAT DANGEREUX EN PSYCHIATRIE 458
ATTAQUE DE PANIQUE 455 ETAT SUICIDAIRE 459
CERTIFICATS DINTERNEMENT 456 SPASMOPHILIE 460
DELIRE AIGU 457

RHUMATOLOGIE 461

ARTHRITE 463 GOUTTE 470
ARTHRITE PURULENTE 464 LOMBALGIE ET DORSALGIE AIGUE 471
CHONDROCALCINOSE 465 NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE 473
CRURALGIE 466 SCIATIQUE 475
EPAULE DOULOUREUSE 468 TASSEMENT VERTEBRAL NON TRAUMATIQUE 477

STOMATOLOGIE 479

DOULEUR DENTAIRE 481 LITHIASE SALIVAIRE 487
HEMORRAGIE DENTAIRE 483 LUXATION DE LA MACHOIRE 488
INFECTIONS STOMATOLOGIQUES 484 STOMATITES 489

TOXICOLOGIE - ALCOOLOGIE 491

ANTIDOTES ET CHELATEURS 493 GAZ LACRYMOGENE (INTOXICATION PAR) 514
ASPIRINE (INTOXICATION PAR L) 497 INTOXICATIONS PAR INGESTION (GENERALITES) 515
BARBITURIQUES (INTOXICATION PAR LES) 498 INHIBITEURS CALCIQUES (INTOXICATION PAR LES) 517
BENZODIAZEPINES (INTOXICATION PAR LES) 499 IVRESSE AIGUE 518
BETA-BLOQUANTS (INTOXICATION PAR LES) 500 LITHIUM (INTOXICATION PAR LE) 520
CARBAMATES (INTOXICATION PAR LES) 501 NEUROLEPTIQUES (INTOXICATION PAR LES) 521
CAUSTIQUES (INGESTION DE) 502 OVERDOSE DHEROINE 522
CHAMPIGNONS (INTOXICATION PAR LES) 504 OVERDOSE DE STUPEFIANTS AUTRE QUE LHEROINE 524
CHLOROQUINE (INTOXICATION PAR LA) 506 OXYDE DE CARBONE (INTOXICATION PAR L) 527
COLCHICINE (INTOXICATION PAR LA) 507 PARACETAMOL (INTOXICATION PAR LE) 529
CYANURE (INTOXICATION PAR LES SELS DE) 508 PESTICIDES ET HERBICIDES (INTOXICATION PAR LE) 530
DELIRIUM TREMENS 509 THEOPHYLLINE (INTOXICATION PAR LA) 533
DIGITALIQUES (INTOXICATION PAR LES) 510 TRICYCLIQUES (INTOXICATION PAR LES) 534
ETAT DE MANQUE CHEZ LE TOXICOMANE 511 URGENCES ALCOOLIQUES 536
FUMEES DINCENDIE (INTOXICATION PAR LES) 512

TRAUMATOLOGIE 539

CERTIFICAT POUR COUPS ET BLESSURES 541 TRAUMATISME DE LA CUISSE 570
CLAQUAGE MUSCULAIRE 543 TRAUMATISME DENTAIRE 571
FRACTURE (COMPLICATIONS PRECOCES DES) 545 TRAUMATISME DE LEPAULE 573
FRACTURE DE FATIGUE 547 TRAUMATISME DE LA FACE 576
PLAIES CUTANEES 548 TRAUMATISME DU GENOU 580
POLYTRAUMATISE 550 TRAUMATISME DE LA HANCHE 586
SECTION DUN SEGMENT DE MEMBRE 552 TRAUMATISME DE LA JAMBE 588
TRAUMATISME DE LABDOMEN 553 TRAUMATISME DE LA MAIN 589
TRAUMATISME DE LAVANT-BRAS 555 TRAUMATISME OCULAIRE 593
TRAUMATISME DU BASSIN 556 TRAUMATISME DU PIED 596
TRAUMATISME DU BRAS 558 TRAUMATISME DU POIGNET 600
TRAUMATISME DE LA CHEVILLE 559 TRAUMATISME THORACIQUE 603
TRAUMATISME DE LA CLAVICULE 563 TRAUMATISME VERTEBRAL 606
TRAUMATISME DU COUDE 565 TRAUMATISME DES VOIES URINAIRES 608
TRAUMATISME CRANIEN 568


DIVERS 611

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ADRESSES UTILES 613 INTERROGATOIRE DUN MALADE ETRANGER 635
ANALGESIE ET ANESTHESIE PRE-HOSPITALIERE 615 MEDECIN GENERALISTE ET LURGENCE MEDICALE 640
DATATION DE LA MORT 616 PLAN DE SECOURS EN TEMPS DE CATASTROPHE 642
EXAMENS DE LABORATOIRE 617 REQUISITION ET GARDE A VUE 644
FICHES MEDICALES 630 SECOURISME (NOTION DE) 645
INCIDENCES RADIOLOGIQUES DURGENCE 633 TRI DES VICTIMES DUNE CATASTROPHE 647

PHARMACOLOGIE 649

ANTALGIQUES, ANALGESIQUES ET ANESTHESIQUES 651 MEDICAMENTS EN NEUROLOGIE-PSYCHIATRIE 678
MEDICAMENTS DIVERS 654 MEDICAMENTS EN PNEUMOLOGIE 683
MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE 656 MEDICAMENTS EN TOXICOLOGIE-ALCOOLOGIE 684
MEDICAMENTS EN ENDOCRINOLOGIE 665 PERFUSION A LA SERINGUE ELECTRIQUE 689
MEDICAMENTS EN GASTRO-ENTEROLOGIE 668 PERFUSION AVEC UN COMPTE-GOUTTE 696
MEDICAMENTS EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 670 SOLUTIONS POUR PERFUSION 697
MEDICAMENTS EN INFECTIOLOGIE 672 TROUSSE DURGENCE DU MEDECIN GENERALISTE 699

LISTE DES MEDICAMENTS, D.C.I., EQUIVALENTS V

BIBLIOGRAPHIE XIII

INDEX XV
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CARDIOLOGIE - ANGEIOLOGIE


ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE 3
BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE 5
BOUVERET (MALADIE DE) 6
BRADYCARDIE, BLOC SINO-AURICULAIRE 7
CHOC ANAPHYLACTIQUE 9
CHOC CARDIOGENIQUE 11
CHOC HYPOVOLEMIQUE 12
DISSECTION AORTIQUE 14
DOULEUR THORACIQUE AIGUE 16
DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT 18
ELECTROCARDIOGRAMME (PRINCIPALES ANOMALIES) 19
ELECTROCARDIOGRAMME (TRACES) 21
EMBOLIE PULMONAIRE 27
ENDOCARDITE INFECTIEUSE 29
EXTRASYSTOLES 30
FIBRILLATION AURICULAIRE 33
FIBRILLATION VENTRICULAIRE 35
FLUTTER ET TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE 36
HYPERTENSIVE (CRISE) 38
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE 40
INFARCTUS DU MYOCARDE 41
INFARCTUS DU MYOCARDE (COMPLICATION DE L) 44
INSUFFISANCE CORONARIENNE 46
ISCHEMIE ARTERIELLE AIGUE DES MEMBRES 48
OEDEME AIGU DU POUMON 50
PALPITATIONS 52
PERICARDITE AIGUE 53
PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS 55
SINUS (MALADIE DU) 57
STOKES-ADAMS (SYNCOPE DE) 58
SYNCOPES ET LIPOTHYMIES 59
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE 62
TAMPONNADE DU COEUR 64
TORSADE DE POINTE 66
WOLFF-PARKINSON-WHITE 67
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ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE


SIGNES CLINIQUES:

le malade est en tat de mort apparente:
perte de connaissance, brutale et complte.
le malade ne respire plus ou gaspe.
absence de pouls carotidien ou fmoral, absence de bruit du cur l'auscultation.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

syncope.
hypothermie profonde.

ETIOLOGIE:

causes cardiaques:
cardiopathie hypertrophique.
fibrillation ventriculaire (70%) ou tachycardie ventriculaire inefficace primitives.
BAV primitif.
dysplasie arythmogne du ventricule droit.
syndrome du QT long.
tamponnade, IDM ou insuffisance coronarienne, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque.
causes respiratoires:
corps tranger, dme laryng obstructif.
dpression respiratoire suite une intoxication mdicamenteuse ou une atteinte neurologique.
pneumothorax suffocant, OAP, asthme aigu grave.
causes accidentelles:
intoxication au CO, intoxication par les fumes dincendie, lectrocution, noyade, hypothermie.
hypovolmie.
hypo ou hyperkalimie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, ECG:
asystolie, rythmes idioventriculaires.
FV, TV.
rythme apparemment sinusal dans le cas dune dissociation lectromcanique.
bradycardie extrme.

TRAITEMENT:

alerter et noter lheure de dbut de la ranimation.
faire un choc lectrique demble si possible car la premire cause est la fibrillation ventriculaire.
mise en condition commune:
placer le malade en dcubitus dorsal sur un plan dur.
donner un coup de poing vigoureux sur le milieu du sternum.
enlever les prothses dentaires et dsobstruer ventuellement l'oro-pharynx, dgrafer cravate,
chemise et ceinture, et mettre la tte en hyperextension.
placer une canule de Guedel.
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ventilation par bouche bouche, ou au masque avec de l'oxygne pur 12-20 insufflations/mn
(si l'air ne passe pas faire une manuvre de Heimlich).
massage cardiaque 80 ou 100 compressions par minute. (on peut utiliser la Cardiopompe
Ambu).
alterner ventilation et massage:
si on est seul: 2 insufflations pour 15 compressions.
si on est deux sauveteurs: 1 insufflation pour 5 compressions.
mettre une voie veineuse:
la meilleure est la sous-clavire qui assure les pics sriques les plus levs.
la plus rapide: la voie priphrique (veine jugulaire externe).
perfuser du srum sal isotonique.
si voie veineuse impossible, utiliser la voie endotrachale mais en utilisant des posologies plus
leves pour les mdicaments (Adrnaline, Xylocane, Atropine):
5 mg d'Adrnaline dilue dans 10 ml d'eau.
injecter cette prparation l'aide d'une sonde d'aspiration trachale le plus profondment
possible puis insufflation de 2 3 grands volumes.
traitements spcifiques, tout en continuant les gestes lmentaires de survie:
si fibrillation ventriculaire (FV) ou si tachycardie ventriculaire (TV) mal supporte:
choc lectrique externe demble:
avec un dfibrillateur manuel : commencer par 200 joules (J) (3 J/kg chez lenfant), puis si
chec, faire un nouveau choc : 200 J, puis si chec 360 J.
avec un dfibrillateur semi-automatique.
puis intubation et pose voie veineuse.
si chec, Adrnaline: 1 3 mg IV/3 mn.
si chec, nouvelles dfibrillations jusqu 3 chocs de 360 J.
puis, si chec: Xylocane, 1 mg/kg IV.
si chec, nouvelle srie de 3 chocs lectriques de 360 J.
si chec, bicarbonates: 1 mmol/kg IV toutes les 10 minutes.
si chec, retour ladrnaline IV.
si succs, faire en prventif: Xylocard 1-3 mg/mn ou Cordarone 600 mg/j la seringue
lectrique.
si asystolie:
Adrnaline: 1-3 mg IV renouveler ventuellement toutes les 3 minutes.
Bicarbonates molaires au bout de 15 minutes sur une autre voie que l'adrnaline la
posologie initiale de 1 mEq/kg soit 1 ml/kg IV puis mEq/kg/15 mn.
si bradycardie importante:
Adrnaline: 1 3 mg IV renouveler ventuellement toutes les 3 minutes.
si chec, Atropine: 1 mg IV/3 mn (dose totale maximale: 0,05 mg/kg).
si chec: entranement lectrosystolique.
si torsade de pointe:
Sulfate de magnsium: 1,5-3 g IV lente en 2 mn puis 6-12 g/24 h la seringue lectrique.
si dissociation lectromcanique ou ryhtmes idioventriculaires:
Adrnaline: 1-3 mg IV renouveler ventuellement.
Bicarbonates-molaire 8,4%: 100-200 ml en 10 mn, au bout de 15 minutes, toutes les 10
minutes.
traitement tiologique.
surveiller la disparition de la mydriase, la recoloration, le retour du pouls toutes les 2 minutes.
viter l'injection de Calcium, de barbituriques, de Glucos plus nocifs que bnfiques.
dure officielle de la ranimation sans efficacit: 20 mn sauf si noy, hypotherme, enfant o on
poursuit la ranimation plus longtemps.
hospitalisation ds que possible si rcupration.
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BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE


SIGNES CLINIQUES:

aucun.
ou pouls lent non modifi l'effort ou par la fivre pour le bloc de haut degr.
ou sensation de faiblesse ou lipothymie.
ou syncope d'Adams-Stokes.
ou signes dinsuffisance cardiaque gauche ou globale.
ou mort subite.

ETIOLOGIE

idiopathique notamment chez la personne ge, congnital.
au dcours d'un infarctus du myocarde (antrieur plus pjoratif que infrieur).
surcharge ou intoxication mdicamenteuse: digitaliques, btabloquants, Isoptine, Cordarone et
autres chronotropes ngatifs.
au cours de l'angor de Prinzmetal (la trinitrine fait disparatre les deux anomalies).
rtrcissement aortique calcifi.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, ECG:
BAV I:
PR > 0,20 s, asymptomatique.
BAV II:
allongement progressif de PR jusqu' blocage dune onde P non suivie de QRS (priode de
Luciani-Wenckebach) ou blocage inopin de l'onde P non suivie de l'onde QRS (Mobitz 2).
BAV III:
dissociation auriculo-ventriculaire complte, ondes P plus nombreuses que les QRS sans
couplage avec ceux-ci.
relais supra-hissien (QRS fins), hissien (QRS fins) ou infra-hissien (QRS larges).
prsomption de BAV complet paroxystique:
si BBD + HBPG voire BBD + HBAG, BAV II, BBD complet isol, ...
ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie.

TRAITEMENT:

respecter une bradycardie bien tolre, arrter toute drogue chronotrope ngative.
si mauvaise tolrance:
hospitalisation.
voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
Sulfate d'Atropine: 0,5-1 mg IV, renouvelable aprs 5 mn (maxi: 5 mg) mais peu efficace pour
les BAV QRS larges les plus symptomatiques.
si chec ou si QT long:
Isuprel: 5 ampoules dans 250 ml rgler en fonction de la frquence, maintenir au dessus
de 80/mn (seringue lectrique chez enfant: 0,1-1 g/kg/mn).
mettre en place une sonde d'lectrostimulation ds que possible notamment si intoxication
digitalique car l'Isuprel est contre-indiqu.
traitement de la cause.
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MALADIE DE BOUVERET


SIGNES CLINIQUES:

chez un sujet jeune, sans antcdent cardio-vasculaire.
crises de tachycardie dbut et fin brusques (sensation de dclics) de quelques minutes
plusieurs heures.
le malade ressent des palpitations, des prcordialgies et de l'angoisse.
parfois lipothymies, angor fonctionnel, syncope.
rythme rgulier, frquence 180-220/mn.

EXAMENS COMPLEMENTAIRESS:

scope.
ECG au cours de la crise si c'est possible:
QRS fins, frquence 180-200/mn, les ondes P sont souvent invisibles.
si l'onde P est visible, elle est ngative en D2, D3, VF.
diagnostic plus difficile si bloc fonctionnel et QRS largis.
refaire un ECG aprs la crise pour liminer un WPW.
TSH.

TRAITEMENT:

manuvres vagales:
dglutition d'un verre d'eau glace.
manuvre de Valsalva: expiration force effectue nez et bouche ferms.
immersion du visage dans de l'eau trs froide.
compression oculaire douloureuse, sauf si fragilit rtinienne et hypertonie oculaire notamment
chez la personne ge.
massage d'un seul sinus carotidien, droit puis gauche, pendant 20 secondes sauf si antcdent
d'AVC ou souffle carotidien.
en cas d'chec:
voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
Striadyne:
1 ampoule IV directe (0,5-1 mg/kg IV chez l'enfant).
si pause cardiaque: faire tousser, si chec: Atropine, 1 mg IV et coup de poing sternal.
si contre-indication (asthme et BPCO notamment):
Tildiem 25: 0,25 0,30 mg/kg IV lente, Digoxine Nativelle,: 1 ampoule IV lente (sauf si
WPW), Cordarone: 5 mg/kg en 30 mn ou Isoptine: 5 mg en 5 mn .
formes rebelles:
choc lectrique externe sous anesthsie gnrale.
destruction de la zone arythmogne l'aide de courants de radiofrquence.
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BRADYCARDIE SINUSALE, BLOC SINO-AURICULAIRE,
ARRET SINUSAL.


BRADYCARDIE SINUSALE

SIGNES CLINIQUES:

rythme cardiaque, rgulier, frquence infrieure 50/ mn.
aucun signe fonctionnel, trs rarement lipothymie.

ETIOLOGIE:

bradycardie sinusale des sujets sportifs ou vagotoniques: le rythme s'acclre l'effort.
imprgnation, surdosage ou intoxication avec tout mdicament chronotrope ngatif.
rflexe vagal, coronaropathie, dgnrescence du nud sinusal.
hypothyrodie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: il y a autant d'ondes P que de QRS.
scope.
ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie.

TRAITEMENT:

aucun le plus souvent, sevrage dun mdicament chronotrope ou dromotrope ngatif.
si symptomatique:
voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
Atropine: 0,5 1 mg IV, IM ou SC.
si QT long ou si hypokalimie: hospitalisation, Isuprel: 5 ampoules dans G5%.

BLOC SINO-AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

aucun ou syncope de type Adams-Stokes.

ETIOLOGIE:

IDM infrieur.
prise de digitaliques, quinidines, btabloquant, inhibiteur calcique.
idiopathique notamment chez la personne ge.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
le plus souvent intermittent.
absence d'onde P.
absence d'onde QRS: pause complte puis rythme d'chappement QRS fins si rponse
auriculaire ou jonctionnelle, QRS larges si rponse ventriculaire.
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scope, SpO.
ionogramme sanguin.

TRAITEMENT:

aucun si ce nest larrt des mdicaments dromotropes ngatifs.
si grave:
voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
Atropine: 0,5 1 mg IV, IM ou SC.
Isuprel si QT long ou si hypokalimie.
stimulation artificielle.

ARRET SINUSAL

SIGNES CLINIQUES:

syncope.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: disparition des ondes P et des QRS.
scope.

TRAITEMENT:

si symptomatique:
voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
Atropine: 0,5-1 mg IV, IM ou SC mais souvent peu efficace.
si chec ou si QT long ou si hypokalimie: Isuprel, 5 ampoules l'abri de la lumire dans 250
ml G5% en attendant le pacemaker.
si bradycardie iatrogne: supprimer le mdicament en cause.
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CHOC ANAPHYLACTIQUE


SIGNES CLINIQUES:

dlai d'apparition trs rapide: < 2 mn dans 95% des cas, (maxi: 20 mn).
signes cutans:
urticaire diffus, prurit des extrmits, flushs, rythme, dme de Quincke.
signes cardio-vasculaires:
palpitations, malaise, angoisse, anxit.
collapsus.
tat de choc:
pouls filant, marbrures, extrmits froides, hypotension < 90 mmHg, pleur, sueurs.
angor, trouble du rythme, infarctus, OAP.
arrt cardiaque.
signes respiratoires:
toux, dyspne larynge ou polypne.
stridor, sibilance, cyanose.
arrt respiratoire.
signes digestifs:
douleur pigastrique.
nauses, vomissements, diarrhes.
prurit du palais, dysphagie, dme de la langue, dme de la glotte.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

malaise vagal.
choc cardiognique ou hypovolmique.
raction anaphylactode.
asthme aigu.

ETIOLOGIE:

idiopathique .
venin d'hymnoptre (18%): gupe, abeille, frelon ou venin de serpent.
prise alimentaire: arachide, crustacs, fraises, uf, noix, poisson,...
aprs une piqre de dsensibilisation.
prise d'aspirine ou d'antalgiques (15%), de bta-lactamines (9%).
agents anesthsiques (25%), soluts de remplissage (2,5%).
produit de contraste iod.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG: troubles de l'excitabilit, de conduction, de repolarisation.
gaz du sang.

TRAITEMENT:

allonger le patient, jambes surleves.
voie veineuse: remplissage avec cristallodes (Ringer lactate, Chlorure de sodium 0,9%).
oxygnothrapie au masque: 8-10 l/mn.
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Adrnaline:
1 mg (0,25 mg chez l'enfant) dans 10 ml, injecter 1 ml/mn en IV jusqu obtention dune
TA>100 mmHg..
puis relais ventuel la seringue lectrique: 0,1-0,5 g/kg/mn (0,25-1 mg/h).
si forme modre ou si IV impossible: 0,5 mg en SC ou IM rpter toutes les 5-10 mn jusqu
obtention dune TA > 100 mmHg.
on pourra aussi choisir la voie trachale ou faire une injection sous la langue.
doubler les doses au moins si sujet sous bta-bloquant.
Solumdrol: 120 mg IV puis Hmisuccinate d'hydrocortisone: 200 mg /4h. IV (1 mg/kg chez
l'enfant).
si dyspne larynge:
Dyspn-Inhal: 5 15 pulvrisations ou arosol dAdrnaline: 1 mg dans 5 ml de sal isotonique.
arosols de bta-2-mimtiques: 10 pulvrisations dans une chambre dinhalation.
ventuellement: Dobutrex, 1 10 g/kg/mn (2 25 g/kg/mn chez l'enfant).
si spasme laryng ou si dtresse vitale:
intubation oro ou naso-trachale et ventilation assiste aprs sdation ventuelle avec Hypnovel
et Fentanyl.
hospitalisation: garder au moins 24 heures, mme si pisode jugul car risques de rcidives.
prescrire une boite d'Anahelp ou d'Anakit notamment si viction impossible de lallergne
(attention aux auto-mdications abusives).
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CHOC CARDIOGENIQUE


SIGNES CLINIQUES:

sueurs, pleur, extrmits froides, marbrures surtout au niveau des genoux, temps de recoloration
allong > 3 secondes.
baisse de la tension artrielle (<80 mmHg), diffrentielle pince.
pouls rapide et filant.
cyanose, polypne.
troubles de la conscience: agitation, somnolence, prostration.
oligo-anurie.
signes de la cause.
volution vers dtresse respiratoire, obnubilation et coma, convulsions et arrt cardio-respiratoire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

choc hypovolmique secondaire une hmorragie, des brlures, un coup de chaleur, un crasement
de membres, une hmolyse (paludisme, accident transfusionnel, septicmie Clostridium).
choc anaphylactique d une vasodilatation anormale.
choc septique.

ETIOLOGIE:

infarctus du myocarde, OAP, trouble du rythme sur ventricule gauche altr, dysfonctionnement
de prothse valvulaire, endocardite infectieuse, tamponnade, embolie pulmonaire, dissection
aortique.
intoxication mdicamenteuse (carbamates, btabloquants, tricycliques, inhibiteurs calciques,
colchicine).
pancratite aigu, thyrotoxicose, shoshin, Bri-Bri .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO: peu fiable si choc persistant.
ECG avec V3R, V4R.
dans un second temps:
radiographie pulmonaire.
gaz du sang, ionogramme sanguin et urinaire, cratinine, NFS, CPK, glycmie, TP, TCA,
plaquettes, groupe sanguin.
chocardiographie.

TRAITEMENT:

patient allong, jambes surleves, rchauff.
oxygnothrapie au masque 8-10 l/mn.
voies veineuses de gros calibre.
collodes (sauf choc anaphylactique), macromolcules si hypovolmie.
Dobutrex: 10-15 g/kg/mn ou Dopamine: 3-10 g/kg/mn la seringue lectrique.
si chec: Lvophed, 0,2-1 g/kg/mn la seringue lectrique.
traitement de la cause.
intubation et ventilation assiste si dtresse vitale aprs ventuelle sdation (Hypnovel + Fentanyl).
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CHOC HYPOVOLEMIQUE


PAR HEMORRAGIE

SIGNES CLINIQUES:

pleur, sueurs, extrmit froides, marbrures des genoux.
trouble de la conscience: agitation ou prostration, propos incohrents, obnubilation.
pouls filant: frquence > 120/mn et pouls faible.
attention: parfois bradycardie paradoxale par rflexe vasovagal.
tachycardie absente si traitement chronotrope ngatif associ.
polypne, cyanose.
chute de la tension artrielle (< 80 mmHg), diffrentielle pince.
augmentation du temps de recoloration > 3 secondes, conjonctives dcolores.
veines collabes, oligo-anurie, soif.
risque de dtresse vitale: coma, dtresse respiratoire, arrt cardio-respiratoire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

choc cardiognique.
choc anaphylactique.
choc septique.

ETIOLOGIE:

hmorragie post-traumatique, externe ou interne (faire toucher rectal, toucher vaginal, sonde
gastrique): hmothorax, tamponnade, rupture danvrysme de laorte, rupture de rate ou de foie,
fracture du bassin, fracture du fmur..
hmorragie digestive, pancratite aigu.
hmorragie gynco-obsttricale: GEU.
saignements sous anticoagulants: hmatome rtropritonal ou du grand droit.
brlures.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO: peu fiable si choc persistant.
ECG.
groupage, RAI.
NFS: hmoglobine et hmatocrite normales au dbut rpter rgulirement si doute diagnostique,
parfois hyperleucocytose au dbut.
hmostase.
radiographie thoracique aprs stabilisation clinique.

TRAITEMENT:

gestes d'hmostase: pansement compressif, chirurgie, sonde de Blackemore, tamponnement
gyncologique, ...
position de Trendelenbourg ou jambes surleves.
rchauffement du patient.
mettre en place deux voies veineuses G14-G16, tubulure bulbe.
oxygnothrapie au masque: 8 10 l/mn.
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remplissage grce l'appareil de Jouvelet:
cristallodes si hypovolmie peu importante: NaCl 0,9%, Ringer-Lactate.
collodes si choc plus important ou si TA < 80 mmHg:
Plasmion (20 ml/kg en 15 mn chez enfant) ou Elohs.
si doute diagnostique, faire une preuve de remplissage en 10-15 mn:
soit avec 50-200 ml de collodes, soit avec 200-600 ml de cristallodes.
hospitalisation.
traitement de la cause: chirurgie.
transfusion pour maintenir l'hmatocrite 20-25% aprs groupage ABO:
si hmoglobine < 7 g/100 ml
si hmoglobine < 10 g/100 ml chez les sujets porteurs dune cardiopathie, dun angor, dun
AVC, dune pathologie respiratoire ou si prise de btabloquants ou dIEC.
lunit de concentr globulaire lve lhmoglobine de 1 g/100 ml.
si chec:
Dobutrex ou Dopamine la seringue lectrique.
Adrnaline, 0,25 g/kg/mn la seringue lectrique ou plus.
si hmorragie grave sous-diaphragmatique:
pantalon anti-choc 30 mmHg (puis 60) pour labdomen et 50 mmHg (puis 80) pour les
membres infrieurs.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnovel + Fentanyl)

PAR DESHYDRATATION

SIGNES CLINIQUES:

ceux de la dshydratation:
soif, scheresse des muqueuses ( la face infrieure de la langue), pli cutan.
fivre frquente, perte de poids.
hypotension artrielle.
confusion, troubles de la conscience.

ETIOLOGIE:

fivre, vomissements, diarrhes notamment chez le vieillard.
diurtiques, IEC.
insuffisance surrnalienne.
occlusion intestinale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
bandelettes urinaires, glycmie capillaire.
bilan standard, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire, calcmie, ECBU.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
Chlorure de sodium 0,9% demble si hypovolmie modre sinon remplissage avec Elohs ou
Plasmion si choc persistant.
hospitalisation.
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DISSECTION AORTIQUE


SIGNES CLINIQUES:

chez un adulte (3 hommes pour 1 femme) ayant entre 40 et 70 ans, souvent hypertendu (70-90%).
douleur thoracique ou dorsale ou postrieure intense, migrant vers l'abdomen dans 90% des cas
mais aussi les lombes.
tension artrielle leve dans 2/3 des cas, largissement de la diffrentielle, asymtrie tensionnelle
> 2 cmHg.
disparition ou asymtrie des pouls priphriques.
insuffisance aortique aigu possible, souvent modre, rechercher l'auscultation (souffle
diastolique aortique).
parfois masse battante abdominale indolore mais pas de contracture ni de dfense abdominale.
complications:
ischmie aigu d'un membre infrieur.
AVC, paraparsie, paraplgie (10%).
collapsus, dfaillance cardiaque, insuffisance cardiaque congestive.
insuffisance rnale aigu avec oligo-anurie.
rupture de la dissection:
c'est une extrme urgence: syncope initiale, douleur thoracique ou postrieure transfixiante,
dfaillance circulatoire, hmopricarde, dfense abdominale.
fissure dans le duodnum: hmorragie digestive qui fait errer le diagnostic.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

infarctus du myocarde, (ne pas faire d'hparine dans la dissection !).
embolie pulmonaire.
pricardite aigu.
autres douleurs thoraciques.
urgences abdominales, colique nphrtique.
lombalgie ou sciatique aigu.

ETIOLOGIE:

hypertension artrielle.
maladie de Marfan.
coarctation ou bicuspidie congnitale de l'aorte.
grossesse.
traumatisme thoracique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
normal, ce qui doit faire voquer le diagnostic.
ou trompeur: signes d'ischmie-lsion, hypertrophie ventriculaire gauche, tachycardie.
radiographie thoracique:
parfois largissement du mdiastin droite si aorte ascendante, gauche si aorte descendante
dans 80% des cas.
chographie transthoracique ou transoesophagienne.
scanner thoracique si chographie transoesophagienne non pratique.
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TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
antalgiques IV voire analgsie.
faire baisser la TA systolique 120 mmHg environ:
Loxen 20: 2 comprims.
Loxen: 1 2,5 mg IV ou Eupressyl: 25 mg IV puis relais la seringue lectrique.
Lnitral: 1 mg/h IV continue (maxi: 3 mg/h).
si tat de choc:
macromolcules, Dobutrex: 10 g/kg/mn.
pantalon anti-choc si anvrysme abdominal.
si dtresse vitale:
intubation, ventilation assiste aprs sdation (Hypnovel + Fentanyl).
traitement chirurgical ds que possible.
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DOULEUR THORACIQUE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

signes suspects, en dehors d'un tableau clinique vident:
antcdent de maladie coronarienne.
douleurs qui durent plusieurs secondes au moins.
douleur dpendante de la respiration.
douleur non reproductible par la palpation et la mobilisation de la cage thoracique.
symptmes digestifs associs.
facteurs de risque d'une maladie thromboembolique.
signes de gravit:
sueurs, nauses, dyspne, fivre, polypne.
hypotension, thrombophlbite, souffle d'insuffisance aortique, insuffisance cardiaque droite,
asymtrie tensionnelle et des pouls priphriques, signes pulmonaires en foyer, dfense
abdominale.

ETIOLOGIE:

causes bnignes:
douleur paritale exacerbe par la palpation ou la mobilisation de la cage thoracique:
nvralgie intercostale, zona, fibromyalgie primitive.
arthrose ou entorse sterno-costale.
contusion, fracture, fracture de cote chez ostoporotique, syndrome de Tietze, Cyriax, cancer
osseux.
douleur chez sujet jeune nvrotique:
douleur d'origine psychique: tat anxieux.
douleur thoracique et douleur vertbrale:
conflit discal au niveau des vertbres dorsales ou cervicales.
tassement vertbral.
reflux gastro-oesophagien, colite spasmodique.
spasme oesophagien :
chez la personne ge.
douleur spastique ou constrictive rtrostenale irradiant dans dos, trinitro sensible, au cours du
repas ou aprs ingestion deau froide.
dysphagie et reflux gastro-oesophagien parfois associs.
traitement : trinitrine, Spasfon.
causes graves:
douleur trinitrino-sensible:
angor.
douleur intense, durant plus dune demi-heure, sensible ou non la trinitrine:
infarctus du myocarde.
douleur avec irradiation dorsale ou lombaire descendante, asymtrie des pouls priphriques et
souffle d'insuffisance aortique:
dissection aortique.
douleur aggrave par l'inspiration, respiro-dpendante:
pricardite aigu.
pneumothorax.
douleur avec dyspne et signes ou facteurs de risque de maladie thromboembolique:
embolie pulmonaire.
douleur latralise + fivre + toux expectorante + dyspne:
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pneumonie franche lobaire aigu.
douleur thoracique basse + troubles digestifs:
pancratite aigu, ulcre gastro-duodnal, cholcystite.
infarctus infrieur.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, temprature.
ECG avant et aprs trinitrine:
sauf si origine non cardiaque certaine.
un ECG normal n'est pas incompatible avec un angor instable ni mme un IDM.
refaire rgulirement en cas de doute.
radiographie thoracique, ASP.
CPK, CPK-MB, troponine ou myoglobine, refaire en cas de doute.
ventuellement, D-Dimres.

TRAITEMENT:

traitement de la cause.
si suspicion d'un vnement coronarien:
trinitrine en l'absence d'une hypotension, efficace en 2-3 minutes sauf si IDM.
si suspicion de colique sophagienne:
trinitrine sublinguale qui calme la douleur en une dizaine de minutes.
antalgiques:
analgsiques per os.
ou Nubain: ou 1 ampoule SC, IV ou Morphine: 1 mg/10 kg diluer dans 10 ml, injecter ml/ml
IV, jusqu sdation de la douleur.
ne pas faire dintramusculaire.
si doute diagnostic, signes suspects ou signes de gravit:
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
hospitalisation.
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DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT


SIGNES CLINIQUES:

perte de connaissance chez un adulte jeune, leffort.
mort subite.
notion dpisode infectieux rcent.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
souvent normal.
allongement du QRS > 0,11 seconde dans les prcordiales droites alors que sur les autres
drivations, le QRS est normal.
(dure QRS en V1, V2 ou V3 - dure en V6) suprieure ou gale 25 ms.
aspect de bloc de branche incomplet droit sur les prcordiales droites (onde epsilon: petite
dflexion du segment ST).
onde T ngative en V1, V2 parfois de V1 V6.
extrasystoles ventriculaires avec retard gauche.
bilan rythmologique car risque de mort subite par tachycardie ventriculaire.
chocardiographie, scintigraphie cardiaque, imagerie par rsonance magntique cardiaque.

TRAITEMENT:

hospitalisation si doute diagnostic.
mise en place dun dfibrillateur implantable.


SYNDROME DE BRUGADA


SIGNES CLINIQUES:

perte de connaissance chez un adulte jeune, le plus souvent un homme: syncope.
mort subite par toubles du rythme ventriculaire (FV, TV).
notion dantcdent familal de mort subite, de malaise dans 60% des cas.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
souvent normal.
bloc de branche droit avec lvation du point J.
parfois sus dcalage du segment ST en antrieur.
bilan rythmologique avec preuve deffort, test lAjmaline ou aux flcanide.

TRAITEMENT:

hospitalisation si doute diagnostic.
mise en place dun dfibrillateur implantable.
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PRINCIPALES ANOMALIES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

RYTHME:

normal: rgulier, chaque QRS est prcd d'une onde P (rythme sinusal).
anomalies: irrgulier, pas d'onde P avant QRS.

FREQUENCE:

normale: entre 50 et 100/mn.
anomalies:
f > 100/mn: tachycardie.
f < 50/mn: bradycardie.

ONDE P:

normale: dure en D1 < 0,12 s, amplitude en D2 < 2 mm, positive en D1, D2, D3.
anomalies:
absence: bloc sino-auriculaire, BAV III, fibrillation, flutter, rythme nodal moyen.
amplitude > 2 mm en D2, D3, VF et diphasique en V1: hypertrophie auriculaire droite.
dure > 0,12 s: hypertrophie auriculaire gauche ou trouble de conduction interauriculaire.
aspect en double bosse: HAG ou trouble de conduction intra-auriculaire.
rtrograde en D2-D3-VF: rythme jonctionnel nodal infrieur.

ESPACE PR:

normal: dure = 0,12-0,20 s, isolectrique.
anomalies:
dure < 0,12 s: Wolff Parkinson White, rythme nodal suprieur.
dure > 0,20 s: bloc auriculo-ventriculaire I ou II (Mobitz I).

ONDE Q:

normale: dure < 0,04 s, amplitude < 25% de R, q en DIII disparaissant en inspiration profonde.
anomalies:
dure > 0,04 s et amplitude > 25% de R: IDM ancien.
absence q en V5-V6: BBIG ou BBGC.
Q en D1: HBAG.

COMPLEXE QRS:

normal: dure < 0,10 s, axe = [-30 +120].
anomalies:
dure > 0,10-0,12 s: BBID, BBIG
dure > 0,12 s: BBCD, BBCG, ESV, ESA avec bloc fonctionnel (aberration), TPSV + bloc
prexistant ou fonctionnel, WPW, TV, hyperkalimie.
retard dflexion intrascode de +0,05 s en prcordiales gauches: BBG.
retard dflexion intrascode de +0,03 s en prcordiales droites: BBD.
axe > -30: HBAG, axe > +120: HBPG.
R en V1-V2 et S en V5-V6 et dviation axiale droite: hypertrophie ventriculaire droite.
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R en V6 et S en V1 et dviation axiale gauche: hypertrophie ventriculaire gauche (indice de
Sokolow: SV1 + RV5 > 35 mm).
R large en V6 et QS en V1: BBCG.
RSR': BBCD.
S en D3: HBAG.
aspect S1-Q3: signe de gravit de l'embolie pulmonaire.

SEGMENT ST:

normal: isolectrique.
anomalies:
sus dcalage englobant londe T (onde de Pardee): IDM.
sus dcalage > 2 mm: lsion sous-picardique, pricardite.
sous dcalage > 2 mm: lsion sous endocardique.
cupule concave vers le haut: digitaliques, quinidines, hypokalimie.
descendant, sous-dcal: BBGC.
ascendant, sus-dcal: BBCD.
onde J dOsborn en cas dhypothermie.

SEGMENT QT:

normal: dure proportionnelle la frquence (utiliser la rgle ECG), entre 0,35 et 0,45 s pour une
frquence normale.
anomalies:
pseudo-allongement de QT (onde U): hypokalimie.
allongement: hypocalcmie, alcalose, hypothermie, Cordium, quinidines, autres antiarythmiques.
raccourcissement: hypercalcmie, hyperkalimie, acidoses, digitaliques.

ONDE T:

normale: asymtrique, non pointue, axe = [-10 +70], ngative en VR +/- V1.
anomalies:
gantes, pointues, symtriques: ischmie sous-endocardique, hyperkalimie, embolie
pulmonaire.
ngatives, profondes, symtriques: ischmie sous-picardique.
ngatives, asymtriques en prcordiales gauches (V5, V6, VL): hypertrophie ventriculaire
gauche systolique.
ngatives, asymtriques: troubles de la repolarisation aprs ESV, BBDC si V1, V2, BBGC si
V5, V6.

ONDE U:

normale: absente.
anomalies:
prsence donde U avec onde T plate ou ngative: hypokalimie.
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EMBOLIE PULMONAIRE


SIGNES CLINIQUES:

diagnostic difficile car signes peu sensibles et peu spcifiques.
dyspne aigu de type polypne (70%), toux (40%).
douleur thoracique (60%) avec ou sans hmoptysie (10%), tachycardie (30%), parfois syncope
inaugurale (10%).
fivre entre 37,5 et 38,5C.
les signes sont frustres chez les personnes ges:
y penser devant une dyspne ou malaise plutt que devant une douleur thoracique.
y penser devant une aggravation de la dyspne chez un malade atteint dune cardiopathie ou
dune BPCO.
signes cliniques de gravit:
frquence respiratoire > 30/mn, cyanose.
lipothymie, agitation, torpeur.
signes d'insuffisance ventriculaire droite:
turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie douloureuse.
collapsus < 90 mmHg, tachycardie > 110/mn.
rechercher des signes de thrombophlbite (20%).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

autres douleurs thoraciques:
IDM, dissection aortique, pricardite aigu, tamponnade, pneumopathie aigu, pneumothorax,
urgences digestives.

ETIOLOGIE:

thrombophlbite profonde des membres infrieurs.
prise d'oestro-progestatifs.
priode post-opratoire ou post-partum.
immobilisation prolonge, contention pltre.
insuffisance respiratoire chronique, noplasie.
anomalies de l'hmostase.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
comparer si possible avec un ECG antrieur.
normal dans les formes mineures modres.
modifications dans les formes plus svres: bloc de branche droit, dviation du QRS.
si forme grave: aspect S1Q3, troubles de la repolarisation dans les prcordiales droites.
radiographie pulmonaire:
normale (25%).
ascension de coupole, distension artrielle pulmonaire, panchement pleural minime,
atlectasies planes ou discodes, hypovascularisation focale, condensation d'infarctus.
liminer certains diagnostics diffrentiels: pneumopathie, pneumothorax.
si D-Dimres faits par la technique Elisa < 500 g/l: pas d'embolie pulmonaire (97%).
bilan biologique standard, hmostase.
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gaz du sang: hypoxmie-hypocapnie inconstante, SpO<60% si forme grave.
puis ds que possible:
chodoppler des membres infrieurs en urgence mais pas toujours disponible.
chocardiographie: utile pour liminer d'autres diagnostics.
scintigraphie: si normale, on peut conclure qu'il ne s'agit pas d'une embolie pulmonaire.
angioscanner spiral qui signe le diagnostic.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque: 6 8 l/mn.
contention veineuse si phlbite associe.
hospitalisation.
hparinothrapie:
dose de charge en Hparine: 100 UI/kg IV directe.
puis Hparine en continue: 400-500 UI/kg/j.
ou Innohep: 175 UI anti-Xa/kg en une injection sous cutane par jour soit (0,1 ml/10 kg)-0,1 ml.
si collapsus: Plasmion, 500 ml et Dobutrex, 5 g/kg/mn.
si dtresse respiratoire, convulsions, arrt circulatoire:
intubation et ventilation assiste aprs anesthsie ventuelle (Hypnovel: 0,05 mg/kg IV +
Fentanyl: 1 g/kg IV).
hospitalisation, en ranimation si signes de gravit.
fibrinolyse pour les embolies pulmonaires graves ou mal tolres:
15000 UI/kg en bolus (10 mn) pour l'urokinase et 0,6 mg/kg en bolus pour le r-tPA, associs
l'hparine, Altplase: 100 mg/2 heures.
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ENDOCARDITE INFECTIEUSE


SIGNES CLINIQUES:

fivre variable sans particularit, leve avec des frissons dans les formes aigus.
apparition ou aggravation d'un souffle cardiaque.
altration de l'tat gnral, amaigrissement, arthralgies.
faux panaris d'Osler douloureux et fugaces.
splnomgalie modre inconstante.
rarement, ruption rythmateuse palmo-plantaire.
complications:
insuffisance cardiaque aigu avec OAP.
troubles de conduction auriculo-ventriculaires.
embolies septiques crbrales ou coronaires.
toute fivre inexplique > 8 jours chez un valvulaire connu, toute apparition ou modification d'un
souffle doit tre considre comme une endocardite infectieuse.

ETIOLOGIE:

infection lie au staphylocoque, au streptocoque, aux bacilles Gram-, aux levures suite :
soins dentaires.
ulcre cutan, brlure, eczma.
sinusite, otite.
injection intraveineuse (toxicomanes).
endoscopie, cystoscopie, interruption volontaire de grossesse, chirurgie colique, sondage
urinaire,...
facteurs favorisants:
prothse valvulaire, valvulopathies
cardiopathie congnitale, cardiomyopathie obstructive.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

hmocultures.
ECBU, NFS, VS, CRP.
chocardiographie ds que possible: images de vgtation, image d'une cardiopathie sous-jacente.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%.
antibiothrapie forte dose pendant 15 jours:
en premire intention: aminosides, 1,5 mg/kg x 2/j + Pni G, 20-30 M/j IV.
en fonction de l'antibiogramme si possible:
aminosides + Bristopen 8g/j IV si staphylocoque mticilline-sensible.
aminosides + C IIIG si bacille Gram ngatif.
si allergie la pnicilline: Vancomycine: 15 mg/kg x 2/j.
dans certains cas, correction chirurgicale de la valvule:
chaud ou diffre.
prvention des sujets risque: Clamoxyl, 3 g une heure avant des soins dentaires ou un geste
instrumental (Pyostacine: 1 g si allergie aux pnicillines).
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EXTRASYSTOLES


EXTRASYSTOLES AURICULAIRES

SIGNES CLINIQUES:

aucun ou palpitations ou sensation d'arrt du cur.
parfois lipothymies chez la personne ge si en salves.

ETIOLOGIE:

idiopathiques, bnignes.
hyperthyrodie.
prolapsus de la valve mitrale, rtrcissement mitral, HTA.
maladie de loreillette.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
QRS prmatur et de configuration normale (dure 0,08 sec.).
parfois aspect de bloc de branche.
l'onde P' prcde QRS, mais sa morphologie est altre:
si auriculaire basse: onde P' ngative en D2, D3, VF.
si auriculaire gauche: onde P' ngative en D1, VL.
si auriculaire droite: aspect proche de l'onde P.
espace P'R est normal ou allong. L'espace PP' est plus court que lespace PP.
elles peuvent tre isoles, bigmines, trigmines, en doublets ou triplets.
si elles sont nombreuses, elles peuvent faire craindre un passage en AC/FA.
pige: onde P masque par l'onde T prcdente suivie d'une aberration ventriculaire qui
ressemble une ESV.
dans le wandering pacemaker: PP' > PP.
ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie.
TSH.
chocardiographie et holter ECG dans un second temps.

TRAITEMENT:

aucun ou sdatifs si ncessaire: benzodiazpines ou Atarax ou Natisdine per os.
si mal tolres:
arrt des digitaliques, correction de la cause.
oxygnothrapie.
si risque de passage en arythmie complte par fibrillation auriculaire:
hparinothrapie.
et antiarythmiques: Cordarone, btabloquant, Sotalex.

EXTRASYSTOLES JONCTIONELLES

SIGNES CLINIQUES:

idem.
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ETIOLOGIE:

idem.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
QRS de configuration normale (dure 0,08 s).
l'onde P' est ngative en D2, D3, VF, elle prcde (P'R < 0,12 s) ou suit QRS (RP' < 0,12 s),
parfois onde P' absente, incluse dans le QRS.
ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie, TSH.
chocardiographie et holter ECG dans un second temps.

TRAITEMENT:

aucun ou sdatifs: benzodiazpines, Atarax, Natisdine per os.
si mal tolres: oxygnothrapie et antiarythmiques, btabloquants.

EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES

SIGNES CLINIQUES:

idem.
apparition ou aggravation l'effort si graves.

ETIOLOGIE:

idiopathiques
cardiopathie sous-jacente, ischmique ou non.
hypokalimie, dysthyrodie, hypoxie, infection svre.
abus d'alcool, de caf, de th, de stupfiants.
anxit.
iatrogne: digitaliques, thophylline, btamimtiques, antiarythmique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope.
ECG:
QRS large, non prcd d'onde P et suivie d'une onde T de sens oppos celui de QRS.
peuvent tre bigmines, trigmines, interpoles, avec repos compensateur ou dcalantes.
si aspect de BBD: origine dans ventricule gauche, si aspect de BBG: origine dans ventricule
droit.
extrasystoles ventriculaires graves:
polymorphisme: plus de 2 morphologies diffrentes sur un mme trac.
survenue prcoce par rapport l'onde T prcdente.
large > 0,18 s.
QT long.
nombreuses, augmentant avec la frquence cardiaque, ou en salves.
ionogramme sanguin, TSH.
holter ECG, chocardiographie dans un second temps.

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TRAITEMENT:

supprimer ou correction de la cause.
sdatifs si ncessaire: benzodiazpines per os ou Atarax 25 ou Natisdine.
si extrasystoles ventriculaires bnignes mal tolres:
Tnormine: -1 cp /jour ou Sotalex 160: -1 cp/j.
ou Isoptine 120: 1 cp x 2-3/j.
si extrasystoles ventriculaires graves:
Isuprel si bradycardie et QT long.
ou Xylocane: 1 mg/kg IV lente puis 1 2 mg/mn la seringue lectrique si ischmie
myocardique.
ou Cordarone: 5 mg/kg IV lente puis 150 mg/6 h. la seringue lectrique.
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FIBRILLATION AURICULAIRE


SIGNES CLINIQUES:

rythme cardiaque irrgulier plus ou moins rapide entre 60 et 160/mn avec amplitudes variables,
permanent ou paroxystique.
aucun signe fonctionnel.
ou asthnie et dyspne modre.
ou palpitations ou oppressions dsagrables, paroxystiques.
ou lipothymie inaugurale voire syncope de type Adams-Stokes.
rechercher des signes de valvulopathie (mitrale surtout) lauscultation.
complications:
angor fonctionnel ou organique en rapport avec la cardiopathie sous-jacente.
embolie artrielle crbrale.
dcompensation cardiaque, OAP, collapsus.
convulsions, tat confusionnel chez la personne ge.

ETIOLOGIE:

rtrcissement mitral.
myocardiopathie hypertrophique, dilate ou obstructive.
hypertension artrielle.
myocardiopathie ischmique.
hyperthyrodie.
intoxication alcoolique aigu.
insuffisance respiratoire chronique.
hypokalimie, hypo-hypercalcmie.
maladie de l'oreillette, WPW.
iatrogne: digitaliques, thophylline.
idiopathique (20%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope.
ECG:
absence d'onde P.
ondes f (400 600/mn): trmulations anarchiques de la ligne de base, bien visibles en V1.
les complexes QRS sont fins (sauf en cas de bloc prexistant ou d'aberration de conduction), non
quidistants.
ionogramme sanguin, CPK, ASAT, LDH, TSH.
radiographie thoracique.
dans un second temps:
holter ECG et chocardiographie: volume de l'oreillette, thrombus, recherche de valvulopathies.

TRAITEMENT:

mdicamenteux si fibrillation rcente ou si ancienne mais mal tolre ou complique:
voie veineuse, ventuellement oxygnothrapie au masque.
corriger une ventuelle hypokalimie.
Digoxine Nativelle: 1 2 ampoules IV lente par jour puis 1 ampoule par jour si f > 80/mn
sauf si WPW, hypokalimie, ESV polymorphes, excitabilit myocardique, prise de digitaliques.
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ou Cordarone (rduit mieux que Digoxine Nativelle, prfrer si angor sous-jacent):
dose de charge: 30 mg/kg per os (ou 1 cp/10 kg), demi-dose le lendemain .
ou voie IV: 2 ampoules (300 mg) en perfusion de 30 mn puis 600-1200 mg/j la seringue
lectrique.
aprs dosage de la TSH.
parfois en relais de la digoxine si chec de celle-ci au terme de 3 heures.
anticoagulation efficace avant la tentative de rduction:
Hparine:
bolus IV de 50 UI/kg.
puis 400 600 UI/kg/j la seringue lectrique
ou HBPM doses curatives.
rduction par choc lectrique sous anesthsie gnrale si chec du traitement mdicamenteux,
dans un second temps.
si fibrillation ancienne et bien tolre:
Digoxine: 1 cp par jour selon lge +/- btabloquant.
anticoagulation prventive (Sintrom, Prviscan, Apegmone) sauf si contre-indication (donner
alors Aspgic 250).
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FIBRILLATION VENTRICULAIRE


SIGNES CLINIQUES:

perte de conscience brutale et tableau d'arrt circulatoire:
disparition du pouls et tension artrielle imprenable.
disparition des bruits du cur.
puis arrt respiratoire et mydriase confirmant la mort crbrale.
syncope si fibrillation passagre.

ETIOLOGIE:

complications d'un infarctus ou d'une insuffisance coronarienne aigu.
aggravation d'une TV, d'une torsade de pointe.
intoxication digitalique.
hyperkalimie.
myocardiopathie volue quelle soit dilate, hypertrophique ou obstructive.
dystrophie arythmogne du ventricule droit.
lectrocution.
hypothermie en dessous de 28C.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
oscillations de forme et d'amplitude irrgulires.
frquence leve plus de 300 par minute.
pas d'onde P visible.

TRAITEMENT:

dfibrillation par choc lectrique ds que possible:
commencer par 200 joules (J) (3 J/kg chez lenfant), puis si chec, faire un nouveau choc : 200
J, puis si chec 360 J.
puis intubation (oxygnothrapie) et pose voie veineuse.
si chec, Adrnaline: 1 3 mg IV/3 mn.
si chec, nouvelles dfibrillations jusqu 3 chocs de 360 J.
puis, si chec: Xylocane, 1 mg/kg IV.
si chec, nouvelle srie de 3 chocs lectriques de 360 J.
si chec, bicarbonates: 1 mmol/kg IV toutes les 10 minutes.
si chec, retour ladrnaline IV.
si succs, faire en prventif: Xylocard 1-3 mg/mn ou Cordarone 600 mg/j la seringue
lectrique.
200 joules.
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FLUTTER AURICULAIRE ET TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE


FLUTTER AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

aucun.
ou asthnie et dyspne modre, palpitations ou oppression thoracique dsagrable.
ou lipothymie inaugurale voire syncope d'Adams-Stokes.
tachycardie paroxystique, par accs ou permanente, rgulire 150/mn (dans le mode 2/1) ou
100/mn (3/1).
ralentie par le massage d'un seul sinus carotidien pendant 20 secondes.
complications: les mmes que celles de la fibrillation auriculaire.

ETIOLOGIE:

valvulopathies: rtrcissement mitral, insuffisance aortique.
cardiopathie hypertrophique.
cardiopathie dilate.
cardiopathie ischmique.
hyperthyrodie.
intoxication alcoolique aigu.
insuffisant respiratoire chronique.
iatrogne: prise de digitaliques, de thophylline.
hypokalimie, hypo-hypercalcmie.
idiopathique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope.
ECG:
ondes de flutter en toit d'usine (onde F) 300/mn bien visibles en D2D3VFV1, mieux
visibles si on fait un massage carotidien.
les QRS sont fins (sauf si bloc de branche prexistant ou fonctionnel).
complexes ventriculaires entrans tous les 2 ou 3 battements auriculaires.
holter ECG, chocardiographie dans un second temps.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
rduction mdicamenteuse si apparition rcente:
Cordarone:
dose de charge per os: 30 mg/kg le premier jour, 15 mg/kg le deuxime jour, puis 1-2 cps/j.
ou 300 mg soit 2 ampoules en perfusion de 30 mn puis 600-1200 mg/j la seringue lectrique
rduit mieux que digitaliques, prfrer si angor fonctionnel sous jacent.
ou Digoxine Nativelle: 1 2 ampoules par jour IV lente ( prfrer si dfaillance gauche).
ou Brvibloc: 0,5 mg/kg IV lente puis 0,05 0,2 mg/kg/mn la seringue lectrique, si pas de
contre-indication aux btabloquants.
associs une anticoagulation: Hparine 80 mg/kg IV en bolus puis relais la seringue
lectrique (400 600 UI/kg/j) ou Calciparine.
si chec et si mal tolr:
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stimulation endocavitaire de l'oreillette droite la frquence de plus de 300 ou
transoesophagienne.
choc lectrique externe: 150-200 J sous Hypnovel.
ablation par radiofrquence pour les cas rebelles ou rcidivants, discuter ultrieurement.

TACHYSYTOLIE AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

idem.

ETIOLOGIE:

idem.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
tachycardie rgulire complexes fins (sauf si bloc de branche prexistant ou fonctionnel)
130-250/mn avec bloc 2-3/1.
ondes P visibles, individualises, avec retour la ligne isolectrique (plus d'ondes P que de
QRS).

TRAITEMENT:

idem.
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CRISE HYPERTENSIVE


SIGNES CLINIQUES:

lvation brutale de la tension artrielle.
prendre et reprendre la tension aprs un repos, avec un brassard adapt, au calme, allong pendant
20 minutes.
se mfier:
des fausses crises hypertensives ractionnelles un stress quelconque comme un pistaxis.
dun effet blouse-blanche , dune douleur ou dune angoisse.
urgence hypertensive:
diastolique > 130 mmHg, systolique > 230 mmHg.
encphalopathie hypertensive:
cphales intenses, troubles visuels, troubles de la vigilance voluant vers syndrome
confusionnel, Babinski +, parfois coma et crises convulsives.
troubles digestifs: nauses, vomissements.
rechercher des signes d'insuffisance ventriculaire gauche (OAP) ou de cardiopathie ischmique,
dclampsie, dAVC.
pousse hypertensive:
pas de signe de souffrance viscrale mais risque daggravation de certaines pathologies
cardiovasculaires ou neurovasculaires.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

fausse hypertension du sujet g par incompressibilit de la paroi artrielle par mdiacalcose.
si encphalopathie hypertensive:
hmorragie mninge.
accident vasculaire crbral.
hypertension intracrnienne.

ETIOLOGIE:

hypertension maligne essentielle.
arrt brutal d'un traitement antihypertenseur (Catapressan en particulier).
prise de sympathomimtiques, d'alcool, tricycliques, AINS, toxiques (cocane, crack,...),
corticodes.
coarctation de l'aorte, stnose de lartre rnale.
clampsie.
au cours d'un IDM, d'une dissection aortique, glomrulonphrite aigu, d'un OAP, dun A.V.C.:
mais cause ou consquence ?
phochromocytome:
palpitations + crises sudorales + pousses hypertensives + cphales.
lvation des cathcolamines urinaires > 300 g/24 h.
faire tomodensitomtrie abdominale, scintigraphie au MIBG.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si pousse hypertensive:
aucun.
si urgence hypertensive:
scope, SpO.
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ECG: hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la repolarisation, signes dischmie.
bandelettes urinaires: protinurie, hmaturie.
fond d'il: stade II ou III (dmes + exsudats + hmorragies).
ionogramme sanguin (hypokalimie ?), cratininmie, NFS, glycmie.

TRAITEMENT:

calmer la douleur et l'anxit.
si pousse hypertensive asymptomatique:
aucun traitement le plus souvent.
si HTA et souffrance crbrale:
ne pas faire baisser la tension artrielle sauf si elle est trs svre.
si HTA et dissection aortique ou clampsie:
faire baisser la tension artrielle aux alentours de 120 mmHg.
dans les autres cas:
faire baisser progressivement la tension artrielle (25% de leurs valeurs initiales) car risque
dischmie crbrale.
selon le contexte pathologique et le lieu de prise en charge:
voie orale:
Loxen 20: 2 comprims per os.
ou Lopril sublingual: 25 mg rpter ventuellement, 12,5 mg si personne ge.
ou Trandate: 1 2 comprims.
voie veineuse:
G5%, oxygnothrapie au masque.
Lasilix: 2 ampoules de 20 mg IV si dme pulmonaire ou insuffisance rnale (1-2 mg/kg
chez enfant).
ou Lnitral: 1 mg IV lente puis 0,5-1 mg/h la seringue lectrique si insuffisance
coronarienne, insuffisance cardiaque ou dissection aortique.
ou Eupressyl: 25 mg IV directe renouveler ventuellement 1 ou 2 fois toutes les 5 minutes
puis 10-30 mg/h la seringue lectrique (0,8 mg/kg/h. chez lenfant) quelle que soit
lindication.
ou Loxen: 1-2,5 mg IV directe renouveler 10 mn plus tard ou perfusion de 5 mg en 30 mn,
puis 1-4 mg/h en entretien la seringue lectrique (1 4 g/kg/mn chez lenfant) quelle que
soit lindication sauf insuffisance coronarienne.
ou Trandate: 20 mg IV lente puis 0,1 mg/kg/h si clampsie, si phochromocytome, dissection
aortique ou intoxication.
si chec:
Nitroprussiate de sodium (Nipride) la seringue lectrique par le ranimateur.
hospitalisation:
si lsion du cerveau, du cur ou du rein ou tout autre retentissement viscral associs.
si chec du traitement mdical.
si enfant ou femme enceinte.
si patient sous anticoagulant.
si fond d'il au stade III.
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HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE


SIGNES CLINIQUES:

lipothymies avec flou visuel, bourdonnements d'oreille, cphales, tte qui tourne , drobement
des jambes, sueurs, aprs le passage en orthostatisme notamment chez la personne ge.
le plus souvent rgression des signes en quelques minutes.
parfois compliques de syncope et de chutes.
baisse de 20 ou 30 mmHg de la systolique 1 minute aprs le lever, pendant quelques minutes.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

vertiges.
lipothymies.
syncopes.
chutes de la personne ge.

ETIOLOGIE:

hypotension post-prandiale chez le sujet g.
dshydratation, anmie, hypovolmie par hmorragie.
alitement prolong.
iatrogne: neuroleptiques, antidpresseurs, antiparkinsoniens, antihypertenseurs.
neuropathie du diabtique, du parkinsonien, Guillain-Barr.
insuffisance cortico-surrnale aigu, hypothyrodie.
dysautonomie primitive: le pouls ne s'acclre pas alors que la TA baisse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun le plus souvent, ventuellement ECG et glycmie capillaire.
selon la clinique: ionogramme sanguin, cratininmie, NFS.
sonde gastrique et toucher rectal si suspicion d'hmorragie.

TRAITEMENT:

viter le lever brutal, rester assis au bord du lit surtout la nuit.
bas de contention ou bandes lastiques aux membres infrieurs.
Sglor, Praxinor ou Hept-A-Myl.
traitement de la cause.
prendre les mesures ncessaires pour viter les chutes notamment chez personne ge vivant seule.
-51-


INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

le plus souvent (80%) chez un homme de plus de 40 ans ayant un ou plusieurs facteurs de risque.
douleur rtrosternale:
brutale, intense, dsigne main plat ou doigts en griffe, de plus de 30 mn.
rtrosternale en barre, intense, constrictive, angoissante avec sensation de mort imminente.
amliore ou non par trinitrine sublinguale.
irradiant vers le cou, mchoire, nuque, paule, bras, poignet.
sueurs, pleur, angoisse, nauses, vomissements, lipothymie voire malaise vagal.
examen clinique normal ou pauvre, liminant les diagnostics diffrentiels.
formes cliniques:
douleur atypique rduite aux irradiations, pigastrique ou abdominale, une simple gne
thoracique (pesanteur, oppression).
douleur absente: 10% des IDM passent inaperus.
ces formes cliniques se voient volontiers chez le vieillard o on note galement: confusion,
agitation, dyspne, accident neurologique, et chez le diabtique.
symptmes masqus par ceux dune complication: OAP, trouble du rythme, syncope.
IDM du ventricule droit:
insuffisance cardiaque droite aigu, se complique de BAV rsistant l'Atropine.
rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

angor instable.
pricardite aigu.
dissection aortique.
embolie pulmonaire.
urgences digestives et autres douleurs thoraciques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
peut tre normal notamment au dbut.
si ECG normal mais clinique suspecte: refaire rgulirement l'ECG, notamment aprs la prise
de driv nitr.
signes d'ischmie-lsion:
ischmie sous endocardique: onde T positive, pointue, symtrique.
ischmie sous picardique: onde T ngative, pointue, symtrique.
lsion sous picardique: sus dcalage > 1 mm de ST convexe vers le haut englobant l'onde T
(onde de Pardee).
ischmie-lsion sous picardique: sus dcalage ST et onde T ngative.
signes en miroir dans les territoires opposs.
parfois lsion sous endocardique: sous dcalage de ST.
signes de ncrose au del de 5 heures:
ncrose: onde Q large > 0,04 s et profonde.
territoires:
D2D3VF: infrieur (coronaire droite ou circonflexe).
D2D3VF-V7V8V9: infro-basal (coronaire droite ou circonflexe).
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V7V8V9: basal (coronaire circonflexe ou marginale).
si aspect R en V2: faire V7, V8, V9.
V5V6-V7V8V9: latro-basal (coronaire circonflexe ou marginale).
D2D3VF-V5V6-V7V8V9: infro-latro-basal (coronaire droite ou circonflexe).
D1VL: latral haut (coronaire marginale ou diagonale).
V5V6: latral bas (coronaire marginale ou diagonale).
V1V2V3: antro-septal (coronaire diagonale ou IVA).
V4: apical (IVA moyenne).
V1V2V3V4: antro-septo-apical (IVA moyenne).
V1V2V3V4V5V6: antrieur tendu (IVA).
V1V2V3V4-D2D3VF: septal profond (IVA et coronaire droite).
D1VL-V1V2V3V4V5V6: antrieur tendu (IVA proximale).
V3RV4R: ventricule droit (coronaire droite) associ un IDM antrieur ou infrieur.
si infarctus antrieur ou infrieur: faire V3R, V4R.
si BBGC prexistant:
interprtation difficile:
comparer avec un ECG antrieur la recherche de modifications.
faire chocardiographie si doute diagnostique.
sinon forte suspicion dIDM si:
sus-dcalage de ST de plus de 1 mm quand le complexe QRS est positif.
sous-dcalage de ST dau moins 1 mm en prcordiales droites (o le QRS est ngatif).
sus-dcalage de ST dau moins 5 mm quand le complexe QRS est ngatif.
un BBDC, HBAG, HBPG ne gne pas la lecture de lECG.
CPK, CPK-MB, troponine sanguine, myoglobinmie:
normaux dans les 3 premires heures.
si biologie normale mais clinique suspecte: rpter rgulirement, toutes les 4 heures.
NFS, glycmie, bilan hmostase, transaminases.
groupage, RAI, phnotype, ionogramme sanguin si thrombolyse prvue.
radiographie pulmonaire, chographie cardiaque dans un second temps.

TRAITEMENT:

repos absolu, hospitalisation (transport mdicalis).
voie veineuse, ne jamais faire dintramusculaire car compromettrait toute tentative de fibrinolyse
ultrieure:
remplissage prudent si TA < 100 mmHg avec macromolcules.
sinon G5%.
oxygnothrapie: 3 l/mn si cyanose ou dyspne sinon non.
anxiolytiques.
calmer la douleur:
Chlorhydrate de Morphine:
5-10 mg dans 10 ml de G5% et injecter 2 mg/5 mn IV directe.
ou Nubain: 20 mg IV directe ou Temgsic: 0,3 mg IV directe.
trinitrine sublinguale et Lnitral: 0,5-1 mg/h la seringue lectrique sauf si TA < 100 mmHg,
IDM du cur droit ou si malaise vagal.
Aspirine: 250 mg per os par jour ou IV directe.
Hparine: 60 UI/kg IV puis 12 UI/kg/h IV continue la seringue lectrique, sans dpasser 1000
UI/h.
si insuffisance cardiaque gauche:
Lasilix: 40 mg IV directe.
si extrasystolie inquitante:
Cordarone: 2 ampoules passer en 20 minutes en perfusette.
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ou Xylocane 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg IV puis 30 mg/kg/24 h en perfusion continue ou
Xylocard 100 mg IV mais effet inotrope ngatif gnant.
si infarctus du ventricule droit:
pas de trinitrine.
remplissage prudent: 100 200 ml de macromolcules.
Dobutrex: 5 g/kg/mn la seringue lectrique.
btabloquants:
en cours d'valuation: ne pas faire en pr-hospitalier.
Tnormine 50: cp x 2 / 24 h le premier jour puis 1 cp/j pendant 10 jours.
sauf si bradycardie < 50/mn, BAV II ou III, bronchospasme, insuffisance cardiaque svre.
thrombolyse pr-hospitalire:
indications:
douleur prcordiale > 30 mn, rsistante la trinitrine.
dure de l'ischmie < 12 heures.
sus dcalage de ST > 2 mm dans 2 drivations concordantes persistant sous trinitrine.
contre-indications absolues:
AVC, processus intracrnien.
antcdent de chirurgie crnienne ou mdullaire < 6 semaines.
ulcre gastro-duodnal volutif < 3 mois.
hmorragie ou pathologie risque hmorragique, traitement par AVK.
massage cardiaque externe prolong > 15 mn.
ponction rcente d'un gros vaisseau, aortographie ou ponction-biopsie, extraction dentaire < 2
jours.
traumatisme crnien < 6 semaines ou intervention chirurgicale < 15 jours.
grossesse et post-partum, priode menstruelle.
suspicion de dissection aortique.
contre-indications relatives:
rtinopathie diabtique svre.
HTA svre (> 200/100 mmHg).
ulcre digestif non volutif > 3 mois.
chirurgie crnienne ou mdullaire > 6 semaines
insuffisance hpato-cellulaire.
traitement par AVK.
massage cardiaque externe < 15 mn.
injection IM < 48 heures.
Mtalyse (Tnectplase):
bolus IV unique en 5-10 secondes uniquement dans du srum sal (glucos contre-indiqu).
si 60 < poids < 90: 0,1 ml/10 kgs arrondi au ml suprieur.
si poids < 60 kgs: 6 ml (6000 UI).
si poids > 90 kgs: 10 ml (10000 UI).
angioplastie coronaire de sauvetage si :
contre-indication la thrombolyse ou si chec de la thrombolyse > 90 mn.
choc cardiognique
IDM antrieur tendu (>5 drivations) ou infrieur tendu ( miroir dans au moins 3 drivations
prcordiales)
pontage coronarien < 1 mois.
si dlai vers la salle de cardiologie interventionnelle > 1 heure, commencer la thrombolyse..
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COMPLICATIONS DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE


TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

surviennent dans 15% des cas dans la premire heure:
ESV menaantes: nombreuses, polymorphes, couplage court, en salves.
tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire.
rythme idioventriculaire acclr (aspect de TV lente avec dissociation des ondes P).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
Xylocane 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg en bolus puis 30 mg/kg/j au pousse seringue.
si chec de la Xylocane: Cordarone IV: 300 mg en 30 mn puis relais la seringue lectrique ou
Brtylate.
choc lectrique externe (CEE) devant une tachycardie ventriculaire mal tolre ou fibrillation
ventriculaire, aprs 5 mg dHypnovel IV:
200 J jusqu' 360 J.

TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

voir fibrillation, flutter auriculaire ou tachysystolie.
bradycardie sinusale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
Hparine IV la seringue lectrique.
Digoxine Nativelle IV ou Cordarone IV, per os ou bta-bloquant per os en cas de tachycardie.
Atropine: 0,5 mg IV lente renouvelable 1 2 fois si chec en cas de bradycardie.

TROUBLES DE LA CONDUCTION

SIGNES CLINIQUES:

25% des IDM.
blocs de branche.
bloc sino-auriculaire.
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bloc auriculo-ventriculaire:
bon pronostic si IDM infrieur: QRS le plus souvent fin.
mauvais pronostic si IDM antrieur: QRS le plus souvent large et bradycardie mal tolre.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.

TRAITEMENT:

Atropine: 0,5-1 mg IV directe (maxi: 2,5 mg en 3 heures) si bradycardie mal tolre.
si chec:
Isuprel: 2 ampoules 0,2 mg dans 50 ml, vitesse: 4-12 ml/h, utiliser avec prudence car trs
bathmotrope.
ou entranement lectrosystolique temporaire transcutan ou endocavitaire.

COMPLICATIONS HEMODYNAMIQUES

hypotension-bradycardie (malaise vagal):
remplissage prudent avec des macromolcules.
Atropine dans les IDM infrieurs avec extension au cur droit: 1 mg IV.
pas de drivs nitrs.
hypertension-tachycardie:
btabloquants IV ou Lnitral sauf si contre-indications.
insuffisance ventriculaire aigu, OAP:
si TA > 100 mmHg:
Lnitral: 2 mg/h ou plus, oxygnothrapie +/- Lasilix: 120-240 mg/j IV.
si TA < 100 mmHg:
oxygnothrapie, Lasilix IV, Dobutrex: 5-20 g/kg/mn ou Dopamine: 3-5 g/kg/mn.
si IDM du ventricule droit:
arrt trinitrine, Dobutrex: 5-10 g/kg/m, remplissage vasculaire avec Plasmion: 250-500 ml
en 30 mn.
choc cardiognique:
signes dinsuffisance cardiaque droite aigu.
Dobutrex: 5 g/kg/mn, oxygnothrapie, macromolcules.
contre-pulsion par ballonnet intra-aortique, dsobstruction coronarienne en urgence.
arrt cardio-respiratoire: Cf.

DETRESSE VITALE

intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie avec Hypnovel: 0,05 mg/kg IV et
Fentanyl: 1 g/kg IV.
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INSUFFISANCE CORONARIENNE


SIGNES CLINIQUES:

angor stable:
douleur rtrosternale en barre, intense, angoissante avec sensation de mort imminente,
constrictive.
irradiant vers les bras, le cou, vers la mchoire, ou dans le dos.
survenant l'effort, favorise par le froid et le vent et la digestion, cde au repos.
elle dure entre 1 et 15 minutes, peut tre rptitive (tout angor qui dure plus de 30 mn est suspect
d'infarctus).
la douleur est sensible la prise de trinitrine sublinguale en une ou deux minutes.
angor instable:
angor spontan: au repos, inaugural ou associ un angor d'effort.
angor de novo: d'apparition rcente ou d'emble.
angor crescendo: aggravation d'un angor jusque l stable.
angor de Prinzmetal:
angor intense, spontan, cyclique en deuxime partie de la nuit ou le matin.
accs pluri-quotidiens ou pluri-hebdomadaires.
cde spontanment en quelques minutes, plus rapidement encore avec la trinitrine
sublinguale.
formes atypiques:
simple gne thoracique.
douleur type de brlure.
douleur pigastrique ou limite l'irradiation.
ischmie silencieuse.
rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires.
complications:
infarctus du myocarde.
choc cardiognique voire arrt circulatoire.
OAP.
BAV, ESV, TV, FV.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

infarctus du myocarde.
dissection aortique.
pricardite aigu.
embolie pulmonaire.
spasme sophagien trinitro-sensible.
autres douleurs thoraciques (Cf).

ETIOLOGIE:

artrosclrose (90%) chez un homme de plus de 45 ans (80%) ou une femme mnopause (20%).
angor fonctionnel:
myocardiopathie hypertrophique.
malformation congnitale.
crise de tachycardie.
anmie importante.
valvulopathie mitrale.
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rtrcissement aortique ou insuffisance aortique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
faire si possible pendant la crise douloureuse.
refaire aprs la prise de drivs nitrs mme si trac intercritique normal (pseudo-
normalisation de londe T pendant la crise).
anormal en dehors de la crise dans 50-70% des cas mais un ECG normal n'limine pas le
diagnostic.
troubles de la repolarisation:
onde T inverse, pointue et symtrique: ischmie sous picardique.
sous dcalage ST avec onde T ngative: ischmie-lsion sous endocardique.
sus dcalage ST avec onde T positive: ischmie-lsion sous picardique (plus rare).
ces anomalies se retrouvent dans un territoire myocardique prcis:
V1V2V3: antro-septale; D1VLV5V6: latral; V1 V6: antrieur tendu; D2D3VF:
infrieur.
angor de Prinzmetal: sus dcalage de ST gant et englobant l'onde T (onde de Pardee).
comparer avec ECG prcdents: toute variation de ST ou de T est suspecte.
si doute: refaire ECG, avec V7, V8, V9, car anomalies peuvent apparatre secondairement et
refaire enzymes cardiaques aussi.
CPK MB, troponine, myoglobinmie, ASAT, NFS, hmostase, glycmie, ionogramme sanguin.
radiographie thoracique.
holter ECG, preuve d'effort et coronarographie dans un second temps.

TRAITEMENT:

si angor stable:
maintien domicile.
repos, calmer l'anxit: benzodiazpines.
croquer 1 2 drages de Trinitrine ou trinitrine en spray.
rpter ventuellement si chec au bout de deux minutes.
revoir le traitement de fond et corriger les facteurs de risque.
si syndrome de menace ou angor instable:
hospitalisation (transport mdicalis).
voie veineuse: 500 ml de G5% + 2 g NaCl (ne pas faire dintramusculaire).
antalgiques: Nubain en perfusion de 20 mn ou SC, IV ou Morphine IV, SC.
Lnitral: 1 mg/h la seringue lectrique (si f > 100/mn et TA < 110 mmHg: arrt).
Aspirine: 250 mg/j per os ou IV.
anticoagulation:
Hparine: 500 UI/kg/j la seringue lectrique, adapter en fonction du TCA.
hparine bas poids molculaire dose curative: Fragmine, Lovenox.
ventuellement:
Tnormine, cp x 2/j ou 5 mg IV lente si f > 100/mn et TA > 150 mmHg (en labsence de
contre-indication).
Isoptine: 120 mg x 3 par jour si contre-indication au bta-bloquants.
si extrasystolie: Xylocard, 100 mg IV.
si angor de Prinzmetal:
trinitrine sublinguale puis Lnitral: 1 mg/h la seringue lectrique.
ne pas donner de bta-bloquants mais plutt de lIsoptine per os
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ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS


SIGNES CLINIQUES:

douleur brutale et intense d'un membre infrieur type de broiement ou de crampe.
membre ple, froid, notamment en lvation et temps de recoloration allong.
impotence fonctionnelle.
abolition des pouls d'aval.
palpation des muscles douloureuse.
signes de gravit:
troubles profonds de la sensibilit, paralysie musculaire complte, marbrures et phlyctnes.
syndrome des loges.
cas particulier de l'embole de cholestrol:
atteinte d'un orteil isol: orteil pourpre +/- ncrose partielle +/- livedo rticularis +/- altration de
la fonction rnale +/- ischmie intestinale.
cas particulier de l'embolie de la bifurcation aortique:
syndrome ischmique du bassin et des deux membres infrieurs et parfois une forme pseudo-
paraplgique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

sciatique, cruralgie.
phlbite.
agitation chez la personne ge.

ETIOLOGIE:

embolies d'origine cardiaque:
valvulopathie mitrale ou aortique, arythmie complte par fibrillation auriculaire notamment
lors du changement de rythme (50%), cardiopathie dilate, cardiopathie ischmique.
embolies d'origine artrielle:
athrosclrose, thrombose d'artrite, thrombose d'anvrysme.
traumatisme artriel..
dissection aortique.
thrombocytopnie thrombosante des hparines bas poids molculaires.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
glycmie capillaire.
ECG: recherche d'une cardiopathie emboligne, d'un trouble du rythme.
doppler de poche ventuellement.
groupage, RAI, NFS, hmostase, glycmie, cratininmie, CPK, ionogramme sanguin.
gaz du sang.

TRAITEMENT:

avis chirurgical.
voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
rchauffement du membre en l'enveloppant dans du coton card.
membre en position dclive.
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si douleur importante:
Morphine: 0,10 mg/kg IV lente ou Nubain IV.
Hparine: 100 UI/kg IV en bolus puis 500 UI/kg/j la seringue lectrique en maintenant le TCA
2 fois le tmoin (sauf si pridurale programme).
Fonzylane: 1 poche de 400 mg/j en perfusion.
chirurgie:
embolectomie avec la sonde de Fogarty le plus vite.
thrombolyse in situ ou pontage en urgence.
si ischmie vue tardivement: pontage ou amputation.
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OEDEME AIGU DU POUMON


SIGNES CLINIQUES:

crise dyspnique brutale, intense, souvent nocturne.
polypne, orthopne, oppression thoracique, anxit.
toux quinteuse, expectoration propre, grsillement laryng.
fbricule frquente.
rles crpitants ou sous-crpitants l'auscultation (faire tousser avant l'auscultation pour
dcrasser ) mais souvent aussi sibilants.
pouls rapide: 100-130/mn, galop, rechercher une arythmie cardiaque
signes droits frquents:
turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie douloureuse, dmes des
membres infrieurs.
tension artrielle le plus souvent leve, parfois basse.
lments de gravit:
absence d'orthopne.
bradycardie < 70/mn, PA < 80 mmHg, collapsus.
cyanose, sueurs.
silence auscultatoire, arythmie respiratoire, respiration paradoxale, dtresse respiratoire.
expectoration mousseuse, rose.
SpO effondre.
troubles de la conscience, agitation, angoisse, torpeur.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

asthme si sibilants mais il n'y a pas d'asthme de novo aprs 65 ans !
bronchopneumopathie, BPCO dcompense.
OAP lsionnel.

ETIOLOGIE:

dfaillance ventriculaire gauche secondaire une valvulopathie (RA, RM) ou une
myocardiopathie.
infarctus du myocarde (26%).
insuffisance coronarienne (21%).
cart de rgime (surcharge sale), arrt d'un traitement en cours, introduction dun mdicament
inotrope ngatif.
troubles du rythme mal tolrs (9%), notamment AC/FA.
surinfection bronchopulmonaire.
tamponnade.
embolie pulmonaire.
crise hypertensive.
anmie < 10 g/l.
hyperthyrodie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG: rechercher une arythmie, une ischmie myocardique, une HVG.
gaz du sang: hypoxie, hypocapnie, grave si hypercapnie.
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radiographie pulmonaire:
opacits alvolo-interstitielles diffuses bilatrales, lignes de Kerley B.
cardiomgalie.
bilan biologique standard, CPK.BNP si doute diagnostique avec bronchopathie aigu, de BPCO.
chocardiographie dans un second temps.

TRAITEMENT:

malade assis, jambes pendantes.
Risordan 5: 4 5 cps sublinguaux, ou Natispray, Lnitral: 2 6 doses 5 mn d'intervalle.
voie veineuse: G5%.
oxygnothrapie: 6-10 l/mn avec un masque haute concentration.
Lasilix: 1 mg/kg soit 2 4 ampoules IV (2 mg/kg IV chez l'enfant).
puis si rsultat insuffisant: Lnitral: 1 mg/h en IV continue (maxi: 3 mg/h).
si cas grave d'emble:
Lnitral, bolus de 1 3 mg IV directe sauf si TA < 110 mmHg ou si HTA hypercapnique.
ou dfaut, saigne de 100 ml.
si volution vers un choc cardiognique:
Dobutrex: 10 g/kg/mn la seringue lectrique.
pas de diurtiques ni de Lnitral.
si forme bronchospastique: faire un arosol de Ventoline ou de Bricanyl.
traitement tiologique:
si TV: choc lectrique externe.
si fibrillation auriculaire trs rapide:
Digoxine Nativelle: 1 ampoule IV lente associe une hparinothrapie doses
hypocoagulantes, aprs avoir limin une hypokalimie.
ou Cordarone IV si contre-indication aux digitaliques.
choc lectrique externe si forme grave.
si pousse d'HTA, aprs traitement ci-dessus:
Loxen 20 IV ou Eupressyl IV.
si surinfection bronchique: Augmentin, 2 g/j.
si ischmie myocardique: Aspirine, 250 mg et hparine curative la seringue lectrique.
si gravit extrme:
intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnovel + Fentanyl).
anticoagulation prventive systmatique.
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PALPITATIONS


SIGNES CLINIQUES:

plaintes les plus frquentes:
battements rapides, forts, irrguliers ou arrt des battements ressentis dans la poitrine.
parfois accompagns par une dyspne ou une douleur thoracique.
le plus souvent bnignes mais vcues dsagrablement par le patient et anxiognes.
se mfier si:
ge > 50 ans, cardiopathie sous jacente (valvulopathie, ischmie).
dbut et fin brutaux.
frquence cardiaque mesure leve.
malaise, dyspne, douleurs thoraciques associs ou collapsus.
prise de mdicaments associe.
examen cardio-vasculaire ou thyrodien anormal
fivre.

ETIOLOGIE:

tachycardie sinusale (frquence: 100-180/mn):
anxit, hypovolmie, anmie, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, hyperthyrodie,
dcompensation cardiaque, fivre.
extrasystoles auriculaires ou ventriculaires bnignes.
maladie de Bouveret, flutter ou fibrillation auriculaire ou tachysystolie.
tachycardie ventriculaire, WPW, allongement de QT et torsade de pointe.
BAV, BSA.
dysfonctionnement dun stimulateur cardiaque.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG per critique ou ECG de repos, avec un drivation longue.
comparer si possible avec un lectrocardiogramme antrieur
si rythme rgulier et QRS fins:
Bouveret, flutter ou tachysystolie bloc rgulier, tachycardie sinusale (TS), WPW.
si rythme rgulier et QRS largis:
TV
TPSV ou TS avec bloc de branche prexistant ou aberration de conduction intraventriculaire.
flutter avec bloc de branche prexistant, aberration de conduction intraventriculaire ou WPW.
si rythme irrgulier et QRS fins:
flutter ou tachysystolie avec bloc variable, fibrillation auriculaire, ESA.
si rythme irrgulier et QRS largis:
FV, torsade de pointe, ESV, fibrillation auriculaire ou flutter avec WPW, bloc de branche
prexistant ou aberration de conduction intraventriculaire.
holter ECG, TSH, kalimie ds que possible selon le contexte.

TRAITEMENT:

anxiolytiques ou btabloquants si extrasystoles bnignes et/ou anxit.
traitement de la cause pour les autres cas.
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PERICARDITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur thoracique rtrosternale, de dure prolonge, souvent brutale, non constrictive:
aggrave par l'inspiration, la toux, le dcubitus dorsal.
amliore par la position penche en avant.
non sensible la trinitrine.
dyspne amliore par la position penche en avant.
fivre frquente.
parfois toux sche, hoquet.
frottement pricardique, en bruit de va et vient persistant en apne et sans irradiation, peru une fois
sur deux.
signes dinfection virale dans les jours prcdents.
signes de gravit:
polypne > 20/mn.
frquence cardiaque > 100/mn.
TA < 100 mmHg.
signes droits, collapsus, tamponnade.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

infarctus du myocarde.
angine de poitrine, angor de Prinzmetal.
dissection aortique.
autres douleurs thoraciques notamment embolie pulmonaire, pleursie.

ETIOLOGIE:

infections virales chez le sujet jeune.
tuberculose surtout chez immunodprims, alcooliques, migrants.
au dcours d'un infarctus: syndrome de Dressler.
collagnoses: lupus, polyarthrite rhumatode.
tumeur primitive ou secondaire (5%).
insuffisance rnale chronique.
bactriennes: pricardite purulente.
traumatisme thoracique.
idiopathique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, temprature.
ECG:
signes inconstants et fugaces, la normalit limine un angor instable ou un infarctus.
sous dcalage de PQ et de PR.
sus-dcalage de ST, concave vers le haut, onde T normale, dans toutes les drivations sauf VR et
V1, sans image en miroir.
puis segment ST isolectrique, aplatissement de l'onde T.
puis inversion de l'onde T.
puis ECG normal en quelques jours.
microvoltage si panchement important.
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alternance lectrique de mauvais pronostic.
CPK, troponine (leve si myocardite associe), NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin, hmostase.
radiographie thoracique: peu de valeur, parfois largissement de la silhouette cardiaque.
chocardiographie ds que possible.

TRAITEMENT:

si forme bnigne:
traitement ambulatoire.
repos au lit.
antalgiques: Aspgic 1000, 1 sachet x 3/j.
ou AINS: Indocid 25, 1 glule x 3/j ou Colchimax, 1 cp/j.
traitement tiologique.
si forme grave:
hospitalisation.
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
traitement de la tamponnade.
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PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS


SIGNES CLINIQUES:

un examen normal ne permet pas d'liminer le diagnostic.
douleur du mollet (signe de Homans), chaleur locale.
dme du pied remontant plus ou moins haut, ballottement du mollet limit.
dilatation des veines superficielles et cyanose.
tachycardie, fbricule.
si chacun de ces signes est isol:
diagnostic difficile car non spcifiques.
si ils sont associs:
diagnostic possible voire probable.
si thrombose massive avec spasme artriel (phlegmatia caerulea dolens):
cyanose de la jambe, dbut brutal, avec douleur intense puis dme et refroidissement cutan.
toujours rechercher des signes d'embolie pulmonaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

insuffisance artrielle aigu.
claquage musculaire, traumatisme musculaire, hmatome profond.
sciatique.
phlbite superficielle.
polynvrite alcoolique ou diabtique.
cellulite, zona, rysiple.
kyste synovial rompu ou non, anvrisme de l'artre poplite.

ETIOLOGIE:

facteurs de risque:
ge de plus de 40 ans, obsit.
immobilisation prolonge au lit, position assise prolonge.
contention pltre.
opration chirurgicale rcente.
contraception oestrognique.
grossesse, accouchement rcent.
antcdents thrombotiques veineux.
voyage arien prolong.
associations pathologiques:
cardiopathies, prothse endovasculaire.
cancers: pulmonaire, pancratique, gastrique, colique ou gnito-urinaire.
syndrome myloprolifratifs.
syndromes infectieux, rysiple.
dficit en antithrombine III, en protine C, en protine S.
lupus, AC antiphospholipides.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, hmostase, plaquettes, D-Dimres par Elisa (si < 0,5 ng/ml: pas de thrombose, mais
nombreux faux-positifs).
chodoppler des membres infrieurs ds que possible.
-66-


ventuellement, phlbographie si chodoppler ngatif.

TRAITEMENT:

alitement de 24 heures, jambes surleves.
contention lastique ds le diagnostic: bande Biflex forte 10 cm/3,5 m.
si phlbite tendue au dessus du genou:
hospitalisation ou suivi ambulatoire: ?
Hparine IV: bolus de 5000 UI puis 500 UI/kg/24 h la seringue lectrique avec dosage du
TCA entre la 4
me
et la 6
me
heure, (4-6 mg/kg chez enfant).
ou Hparine de bas poids molculaire doses curatives.
ou Calciparine SC: 0,1 ml/10 kgs/12 h. avec dosage du TCA entre deux injections.
si phlbite au dessous du genou:
peut tre suivie en ambulatoire.
Hparine bas poids molculaire doses curatives toutes les 12 heures en sous-cutane.
puis relais par les antivitamines K au troisime jour selon le tableau clinique.
si phlegmatia caerulea dolens:
hospitalisation d'urgence pour fasciatomie de dcharge.
si suspicion d'embolie pulmonaire: hospitalisation.
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MALADIE DE L'OREILLETTE OU DU SINUS


SIGNES CLINIQUES:

chez un sujet de plus de 65 ans.
lipothymies, malaise ou syncope.

ETIOLOGIE:

dgnrescence des voies de conduction.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG:
maladie de l'oreillette:
alternance d'accs de tachycardie supraventriculaire (fibrillation, flutter, Bouveret) et d'accs
de bradycardie (BSA, BAV, pauses sinusales), de faon imprvisible, indpendants de toute
thrapeutique.
maladie du sinus:
bradycardie permanente d'origine sinusienne, pauses sinusales, bloc sino-auriculaire.

TRAITEMENT:

si BSA ou pauses sinusales: Atropine IV.
placer un pacemaker double chambre en association avec un antiarythmique au long cours.
-68-


SYNCOPE DE STOKES-ADAMS


SIGNES CLINIQUES:

c'est la cause la plus frquente de syncope d'origine cardio-vasculaire chez la personne ge.
syncope brutale, sans prodrome, l'emporte pice , entranant une chute brve de quelques
dizaines de secondes.
parfois perte de connaissance plus prolonge avec convulsions et perte des urines.

ETIOLOGIE:

bloc auriculo-ventriculaire permanent ou paroxystique.
favoris par la prise de mdicaments chronotropes ngatifs.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope.
ECG:
normal (5%).
BAV III permanent, alternance BBG-BBD, BBD + HBPG, BBD + HBAG, bibloc.
un bloc de branche isol ou un BAV I sont de peu de valeur.
si l'ECG est normal faire, dans un second temps, une exploration du faisceau de Hiss,
ventuellement un Holter.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%.
Atropine si bloc supra-hissien.
Isuprel et stimulation endocavitaire dans les autres cas.
-69-


SYNCOPE ET LIPOTHYMIE


SIGNES CLINIQUES:

syncope:
perte de connaissance l'emporte-pice.
la perte de conscience est totale.
rechercher relchement musculaire ou convulsions, apne, respiration stertoreuse, perte d'urines.
lipothymie:
en ambiance chaude, en station debout prolonge, de stress, de douleurs aigus.
dbut progressif avec sueurs, angoisse, oppression, acouphnes, voile devant les yeux, nauses,
palpitations, faiblesse musculaire intense pouvant entraner une chute non traumatisante.
la perte de conscience n'est pas complte.
la TA est basse, le pouls petit et lent.
se mfier si:
personne ge.
antcdent cardiaque personnel ou familial.
survenue au cours d'un effort.
symptmes associs du type: douleur thoracique, dyspne, palpitations, cphales.
signes de crise comitiale.
hypotension.
diabtique.
alcoolique.
polymdicament, automdication, modification thrapeutique rcente, prise de toxiques.
perception d'un souffle cardiaque.
rechercher des lsions traumatiques occasionnes par la chute, (penser notamment la luxation
postrieure d'paule qui passe volontiers inaperue) surtout chez la personne ge.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

drop-attack:
rsolution musculaire avec chute sans perte de connaissance.
comitialit: rcupration progressive et plus longue de la conscience.
hypoglycmie chez le diabtique.
hystrie:
chute thtrale sans traumatisme, yeux occlus papillotants et rsistants l'ouverture des
paupires et retombant brutalement, la main leve au dessus du visage l'vite en tombant.
traumatisme crnien.
AVC.

ETIOLOGIE:

syncopes rflexes:
syncope vasovagale:
la plus frquente, chez un sujet jeune en bonne sant apparente.
lors de la station debout prolonge en atmosphre chaude et confine.
au cours d'une motion forte, dune douleur aigu.
prcde de prodromes: pleur, sueurs, fatigue intense, respiration ample.
syndrome du sinus carotidien:
si col de chemise trop serr.
lors du rasage.
-70-


si mouvement de la tte en hyperextension.
reproductible lors du massage du sinus carotidien (sous surveillance lectrocardiographique et
tensionnelle en milieu hospitalier).
autres:
syncope au cours d'un accs de toux: ictus laryng.
syncope au cours d'une miction chez le sujet g ou de la dfcation.
syncope suite une douleur intense.
syncopes cardiaques:
syncope d'effort:
rtrcissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique, angor, dysplasie arythmogne du
ventricule droit si sujet jeune notamment.
syncope lie une douleur thoracique aigu:
angor, IDM, rtrcissement aortique, dissection aortique.
syncope posturale de l'hypotension orthostatique:
lors du changement de position avec chute tensionnelle d'au moins 30 mmHg.
favorise par la dshydratation, l'hypovolmie (faire TR systmatique), la neuropathie
diabtique, la prise de mdicaments (psychotropes, antihypertenseurs, nitrs).
syncope du myxome de l'oreillette gauche:
lors d'un changement de position mais sans chute de tension.
syncope de l'insuffisance cardiaque droite:
embolie pulmonaire, tamponnade, hypertension pulmonaire primitive.
syncopes spontanes:
survenant au repos.
en rapport avec un trouble du rythme ou de conduction non toujours visible sur l'ECG
(syncope de Stokes-Adams):
BAV, BSA, TV ou ESV frquentes et polymorphes ou en salves, TPSV, WPW, maladie
de l'oreillette, torsade de pointe ou QT > 0,52 s, BBD + HBPG + PR long, BBG + PR
long, bradycardie sinusale < 40/mn.
syncope au cours d'un effort du bras gauche:
syndrome du vol sous-clavier.
syncope avec cyanose:
ttralogie de Fallot.
syncope aprs rotation de la tte et vertiges, troubles de l'quilibre:
insuffisance vertbro-basilaire, AIT.
syncopes d'autre origine:
syncopes toxiques:
alcool, oxyde de carbone, opiacs, cocane.
syncope par hyperventilation chez motifs et paresthsies des mains, de la bouche:
spasmophilie, attaque de panique.
syncope et grossesse:
survient lors du dcubitus strict, au cours du 3
me
trimestre: il s'agit d'une compression de la
veine cave, conseiller le dcubitus latral gauche.
rvle un diabte gestationnel, une anmie.
se rencontre dans la toxmie gravidique et l'clampsie, le dcollement placentaire,
l'hmatome rtroplacentaire, la GEU.
syncope et dficit neurologique:
hypoglycmie, intoxication au CO, pilepsie, AIT hmodynamiques.
syncope aprs une prise mdicamenteuse:
choc anaphylactique.
iatrognicit notamment avec des cardiotropes.
syncope chez le vieillard:
en plus des causes ci-dessus, penser l'IDM, choc septique, hmorragie, intoxication
mdicamenteuse, occlusion intestinale, dshydratation, intoxication au CO.
-71-


syncope sans cause vidente (33%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si malaise vasovagal typique.
sinon faire systmatiquement un ECG.
glycmie capillaire si diabtique connu.
NFS, glycmie, ionogramme sanguin, cratininmie selon les circonstances et les antcdents.
beta-HCG si suspicion de grossesse.
alcoolmie, carboxyhmoglobinmie si intoxication possible.
sonde gastrique si suspicion d'hmorragie (faire un toucher rectal systmatiquement).
test dinclinaison dans un second temps.
Holter ECG, chocardiographie, voire Hiss discuter dans un second temps.

TRAITEMENT:

si syncope vagale:
repos, rassurer, ne pas hospitaliser sauf si doute tiologique.
allonger jambes surleves, ds les premiers signes de malaise.
ventuellement Atropine: 0,50 mg IV ou SC, sauf si QT long, macromolcules.
dans les autres cas:
traitement en fonction de l'tiologie.
si cause inconnue:
hospitaliser si:
syncope d'effort ou si sportif de haut niveau.
anomalies du pouls ou de la tension artrielle.
cardiopathie connue ou suspecte.
syncope l'emporte-pice.
-72-


TACHYCARDIE VENTRICULAIRE


SIGNES CLINIQUES:

chez un sujet porteur d'une cardiopathie le plus souvent.
tachycardie rgulire autour de 140-180/mn, non ralentie par le massage du sinus carotidien
pendant une vingtaine de secondes.
parfois douleur thoracique, dyspne, collapsus.
mauvaise tolrance de la tachycardie:
tat de choc, OAP, tableau d'arrt cardiaque.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

tachycardie supraventriculaire (Bouveret, FA, Flutter, tachycardie sinusale) avec aberration de
conduction ou avec bloc de branche prexistant, ralentie par le massage du sinus carotidien.
WPW lors d'un accs de fibrillation ou de flutter auriculaire avec rythme irrgulier.

ETIOLOGIE:

cardiopathies ischmiques (3 fois sur 4).
cardiomyopathie hypertrophique primitive (CMNO).
surdosage ou intoxication digitalique ou avec autre antiarythmique.
dysplasie arythmogne du ventricule droit.
hypokalimie, hypoxie svre.
idiopathique sur cur sain (rare).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
rythme rgulier, frquence 140-200/mn.
QRS > 0,14 s, en l'absence d'un bloc de branche.
inversion de londe T.
dissociation auriculo-ventriculaire avec ondes P plus lentes mais difficiles visualiser.
parfois complexes QRS bidirectionnels: alternance de QRS droits et gauches.
complexes fins (de capture ) ou peu largis (de fusion), pathognomoniques.
risque de passage en fibrillation ventriculaire ou en asystolie.

TRAITEMENT:

voie veineuse.
oxygnothrapie.
installer le dfibrillateur car risque de passage en FV.
Xylocard: 1 mg/kg IV lente (2 mn).
ou Cordarone: 5 mg/kg en 30 mn la seringue lectrique.
si mal tolre:
choc lectrique externe 200 J aprs courte anesthsie l'Hypnovel: 1-2 mg IV (garder
Anexate proximit).
si secondaire une intoxication digitalique:
Xylocard ou Dilantin: 250 mg en 10 mn puis relais la seringue lectrique.
ventuellement faire une stimulation ventriculaire endocavitaire.
-73-


aprs rduction, traitement prventif:
Cordarone: 600-1200 mg/j ou Xylocane: 1,5-2,5 g/j la seringue lectrique.
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TAMPONNADE DU COEUR


SIGNES CLINIQUES:

dyspne de dcubitus et polypne (85%).
tachycardie (85%).
pouls paradoxal: baisse de la pression artrielle de plus de 20 mmHg en inspiration (90%), parfois
pulsations auscultatoires abolies en inspiration (20%).
douleur rtrosternale, soulage en position assise, penche en avant.
pleur et cyanose.
turgescence des veines jugulaires (100%) et autres signes droits: hpatomgalie sensible, reflux
hpato-jugulaire.
bruits cardiaques assourdis et auscultation pulmonaire normale.
tension artrielle basse et pincement de la diffrentielle.
parfois: frottement pricardique, dmes des membres infrieurs.
majoration de tous ces signes en dcubitus avec risque de syncope.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

infarctus du myocarde du ventricule droit.
embolie pulmonaire.
pneumopathie aigu.
urgence abdominale.
autres douleurs thoraciques.

ETIOLOGIE:

pricardite:
tumeur mtastatique du pricarde (58%) ou cancer pulmonaire par contigut.
pricardite infectieuse (6%): purulente ou tuberculeuse.
insuffisance rnale chronique terminale (14%).
cardiopathie dilate (6%).
pricardite rhumatismale, lupus (2%).
idiopathique (15%).
hmopricarde:
chez un hmophile ou chez un patient sous anticoagulant (10%).
iatrogne: pose d'un pacemaker, d'un cathtrisme.
rupture du myocarde lors d'un IDM, rupture dun anvrysme dissquant de l'aorte.
traumatique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
sous dcalage de PR et lvation concave vers le haut de ST.
puis ST isolectrique, diminution de l'onde T.
puis inversion de l'onde T dans le prcordium.
puis normalisation de l'ECG.
alternance lectrique: amplitude et/ou morphologie du QRS varient une fois sur deux.
radiographie thoracique:
augmentation de la silhouette cardiaque, symtrique, immobile en scopie.
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chographie:
panchement de moyenne ou de grande abondance.

TRAITEMENT:

position demi-assise, ne pas mettre en dcubitus.
voie veineuse: Plasmion, oxygnothrapie au masque.
aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens.
si mauvaise tolrance:
Plasmion et Dopamine: 5 g/kg/mn la seringue lectrique.
si chec:
ponction du pricarde en urgence si signes de mauvaise tolrance.
pricardiotomie au bloc chirurgical.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnovel + Fentanyl).
traitement tiologique.
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TORSADE DE POINTE


SIGNES CLINIQUES:

asymptomatique .
ou malaises ou syncopes de type Stokes-Adams dans les formes prolonges et selon la tolrance,
isols ou rptitifs.
frquence 200-250/mn.
risque de dgradation en fibrillation ventriculaire et d'arrt circulatoire.

ETIOLOGIE:

iatrogne:
antiarythmiques.
antihistaminique anti H1 en association avec macrolides ou antifongiques.
sotalol, Melleril, tricycliques, bpridil.
hypokalimie svre.
bloc auriculo-ventriculaire complet, bradycardie.
QT long.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ECG:
accs de tachycardie ventriculaire, de frquence rapide > 200/mn, avec QRS alternativement
positif et ngatif: changement de l'axe de QRS autour de la ligne isolectrique donnant cet
aspect torsad.
l'amplitude de QRS crot et dcrot sans cesse.
la torsade dbute par une extrasystole ventriculaire prcoce.
en dehors de la crise, suspicion si rythme lent, troubles de la repolarisation avec QT allong.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
arrter les antiarythmiques ou autres mdicaments incrimins.
hospitalisation:
sulfate de magnsium: 1,5-3 g (2 ampoules 1,5 g) IV lente avec relais la seringue lectrique:
6-12 g/j.
ou perfusion lente d'Isuprel 0,2 mg: 5 ampoules dans 250 ml de glucos 5% (seringue
lectrique chez enfant: 0,1-1 g/kg/mn).
ou stimulation endocavitaire avec entranement rapide.
correction de l'hypokalimie.
traitement de la cause.
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SYNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE


SIGNES CLINIQUES:

intresse plutt le sujet jeune voire l'enfant.
aucun trouble fonctionnel.
ou accs de tachycardie supraventriculaire type Bouveret entre 150-220/mn.
ou accs de fibrillation avec frquence ventriculaire leve plus ou moins bien tolr sur le plan
hmodynamique.
ou arrt circulatoire si passage en fibrillation ventriculaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

tachycardie ventriculaire.
torsade de pointe.
Bouveret.

ETIOLOGIE:

voie de transmission accessoire entre oreillettes et ventricules avec un effet de prexcitation du
ventricule: faisceau de Kent.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope.
ECG per critique:
si aspect de Bouveret: ici onde P ngative en D1.
si aspect de FA:
tachycardie irrgulire entre 200 et 250/mn, complexes largis.
de temps en temps, QRS fins et ondes f visibles.
ECG intercritique:
espace P-R < 0,12 s.
emptement de la partie initiale de QRS: onde delta.
QRS largi et troubles de la repolarisation.
de type A si QRS positif en V1, de type B si ngatif en V1.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
si tachycardie type Bouveret:
manuvres vagales et Striadyne IV.
si tachycardie irrgulire sur FA:
Cordarone IV.
ne jamais utiliser de digitaliques.
en cas d'chec:
section du faisceau anormal de conduction par radiofrquence.
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-79-



DERMATOLOGIE


ACCIDENTS DUS AU SOLEIL 71
BULLES 74
CELLULITE 76
ERYSIPELE 77
ERYTHRODERMIE 78
FURONCLE 79
HERPES 81
LYELL (SYNDROME DE) 83
LYMPHANGITE 84
NECROSE CUTANEE 85
OEDEME ANGIONEUROTONIQUE HEREDITAIRE 86
OEDEME DE QUINCKE 87
PORPHYRIES 88
PURPURAS 89
STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE 92
ULCERATION GENITALE 93
URTICAIRE COMMUNE 95
ZONA 96
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-81-


ACCIDENTS DUS AU SOLEIL


ACCIDENT DE PHOTOSENSIBILISATION

SIGNES CLINIQUES:

super coup de soleil aprs des expositions modres de quelques heures, favoris par des
substances locales ou gnrales photosensibilisantes.
rythme mais aussi phlyctnes dans les cas graves au niveau des rgions exposes au soleil.
dermite des prs: ruption vsiculo-bulleuse, prurigineuse, reproduisant l'empreinte du vgtal.
dermite pigmentaire en breloque: pigmentation en coule au niveau du cou et des aisselles aprs
application de parfum.

ETIOLOGIE:

les photosensibilisants par voie externe:
vgtaux: bergamote, persil, figue, cleri, lichens, artichauts, chicore.
cosmtiques: parfums, filtres solaires, baume du Prou,...
antiseptiques: osine, fluorescine, Septal,...
topiques: peroxyde de benzoyle, trtinode, phnergan, Neuriplge, AINS, goudrons, Locod,
psoralnes.
contacts professionnels: rsines poxy, nickel, chrome, cobalt, insecticides, vermifuges,...
les photosensibilisants par voie interne:
cyclines, sulfamides, grisofulvine, quinolones.
Cordarone, quinidines, diurtiques.
Largactil, Tgrtol, tricycliques, Nautamine.
AINS, Trolovol, Acadione, antimitotiques, No-mercazole, phnothiazines, psoralnes.

TRAITEMENT:

suppression des produits photosensibilisants.
protection solaire.
Biafine mulsion, corticodes locaux.
antalgiques, Aspirine.

URTICAIRE SOLAIRE

SIGNES CLINIQUES:

15 mn aprs exposition solaire.
ruption rythmato-papuleuse urticairienne avec prurit important, sur les zones dcouvertes.
parfois: cphales, vertiges, malaise.
disparition en moins de 5 heures ds la mise l'ombre.
priode rfractaire.
affection rare qui touche plutt la femme de 30 40 ans.

ETIOLOGIE:

UVA, UVB.
porphyries.
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

reproduction au simulateur solaire dans des grands centres.
AC antinuclaires ngatifs.

TRAITEMENT:

protection solaire par des crmes externes.
antihistaminiques per os.

LUCITE ESTIVALE BENIGNE

SIGNES CLINIQUES:

affection assez frquente qui touche la femme jeune de 25-35 ans, rcidivante chaque anne.
ruption moins de 12 heures aprs exposition solaire: papules rythmateuses parfois vsiculeuses.
touche seulement le dcollet, face postrieure des mains et des avant-bras mais pas le visage.
prurit important.
ne se produit pas si hle cutan.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.

TRAITEMENT:

aucun en curatif.
prvention par protection externe, carotnodes, antipaludens, exposition trs progressive au soleil.

LUCITE POLYMORPHE

SIGNES CLINIQUES:

affection assez rare qui survient entre 10 et 30 ans surtout.
ds les premiers ensoleillements au printemps.
prurit et ruption rythmato-papuleuse sur les zones dcouvertes dont le visage.
rcidive chaque exposition solaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

exploration photobiologique dans des grands centres.

TRAITEMENT:

aucun en curatif.
protection externe, antipaludens en prventif.

AUTRES MALADIES INDUITES PAR LE SOLEIL

herps labial: Cf.
porphyrie cutane: Cf.
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lupus rythmateux.
coup de soleil, brlures.
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BULLES CUTANEES


SIGNES CLINIQUES:

collection de liquide clair ou hmatique sur la peau ou les muqueuses.
si bulles tendues: dtresse cutane aigu comme lors des brlures ou un Lyell avec risque de
retentissement gnral.
rechercher systmatiquement le signe de Nikolsky: dcollement pidermique obtenu par la pression
du doigt en zone pribulleuse apparemment saine.

ETIOLOGIE :

pemphigus vulgaire:
bulles sur peau saine et muqueuses.
ulcrations douloureuses.
Nikolsky positif.
pemphigode bulleuse:
chez personne ge.
bulles de grande taille sur placards rythmateux et prurigineux.
Nikolsky ngatif.
dermatite herptiforme:
trs petites bulles en bouquet sur placard rythmateux du dos, du sacrum, de la face d'extension
des membres.
prurit important.
rythme polymorphe:
chez l'adulte jeune ou l'adolescent.
suite la prise d'AINS ou suite une infection virale.
papules rythmateuses associes de petites bulles donnant un aspect en cocarde au niveau des
extrmits, des genoux, des coudes, des paumes, des plantes et des muqueuses.
si atteinte pluri-orificielle: syndrome de Stevens-Johnson.
Lyell (Cf):
suite une prise mdicamenteuse.
dbut brutal.
altration de l'tat gnral, fivre.
grandes bulles sur rythme sombre, atteinte des muqueuses.
grands dcollements.
Nikolsky positif.
porphyrie cutane tardive:
bulles du dos des mains et de la face.
aprs exposition solaire, prise d'alcool ou de mdicament.
urines porto.
imptigo bulleux:
chez l'enfant.
crotes mlicriques.
pidermolyse staphylococcique:
chez l'enfant.
suite une infection ORL banale voire inapparente.
tableau de Lyell avec Nikolsky positif sans atteinte des muqueuses.
photodermatose:
bulles localises aux rgions exposes au soleil .
suite la prise de photosensibilisants.
-85-


Nikolsky ngatif.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence.
biopsie cutane aprs avis spcialis.

TRAITEMENT:

avis spcialis en ambulatoire.
hospitalisation si suspicion de Lyell ou dermatose svre et tendue.
-86-


CELLULITE


SIGNES CLINIQUES:

cellulite ncrosante sous-cutane:
chez le sujet g.
au niveau d'une jambe (90%): peau rouge, chaude, dme.
fivre: 38-39C.
puis bulles hmorragiques, ncrose cutane en plaques, purpura ncrotique.
douleurs deviennent intenses.
volution vers gangrne gazeuse (crpitations au toucher) avec choc septique.
cellulite cutane superficielle: rysiple.
cellulite cervico-faciale secondaire une infection stomatologique.

ETIOLOGIE:

idiopathique.
facteurs favorisants:
lymphoedme.
diabte.
AINS ou corticodes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

hmocultures, prlvements cutans.
NFS: hyperleucocytose, VS: syndrome inflammatoire, cratininmie: insuffisance rnale.

TRAITEMENT:

cellulite ncrosante sous-cutane:
hospitalisation en ranimation.
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
incision et drainage.
antibiothrapie en fonction du germe suspect:
Pni G: 5 M UI/6 h + Tibral: 1,5 g/j ou Augmentin + aminoside.
si allergie aux bta-lactamines: Clindamycine + fluoroquinolones.
macromolcules.
oxygnothrapie hyperbare.
anticoagulation efficace.
rquilibration hydro-lectrolytique.
-87-


ERYSIPELE


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal avec fivre 39 ou 40 C et frissons.
placard rouge, chaud, tendu, douloureux la palpation, bien limit avec parfois bourrelet
priphrique, parfois bulleux ou purpurique.
adnopathies satellites rgionales inflammatoires et parfois trane de lymphangite.
localisations prfrentielles: membre infrieur le plus souvent, parfois visage (5-10%).
rechercher une porte d'entre (50-70%): intertrigo, piqre, plaie minime.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

staphylococcie maligne de la face.
prichondrite de loreille.
eczma de la face.
phlbite des membres infrieurs.
lymphangite.
cellulite ncrosante au dbut.

ETIOLOGIE:

streptocoque bta-hmolytique A, parfois surinfection avec le staphylocoque.
facteurs favorisants: femme obse, insuffisance veineuse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

chodoppler veineux si doute diagnostic (risque de phlbite dans 15% des cas).
ventuellement: protinurie, hmaturie, NFS (hyperleucocytose), VS (trs leve).

TRAITEMENT:

suivi ambulatoire si forme modre:
Pyostacine 50 mg/kg/j per os ou Bristopen: 2 g/jour.
pansement avec Oxythiol pour calmer les phnomnes inflammatoires.
hospitalisation si forme svre (bulles extensives, ncrose):
voie veineuse.
Pnicilline G: 3 M UI dans 125 ml x 4 fois/24 h en 1 heure jusqu' l'apyrexie (100000 UI/kg/8 h
chez lenfant) puis Clamoxyl: 1 g x 3/j (100 mg/kg/8h chez lenfant).
ou Bristopen: perfusion 1 g dans G5% en 30 mn x 3 par 24 heures.
macrolides si allergie: Rovamycine, 1,5 M UI passer en 60 mn dans 125 ml G5% x 3 fois par
24 heures.
hparinothrapie: HBPM dose prventive si sujet risque de phlbite.
dsinfection de la porte d'entre si elle est dcouverte.
prophylaxie antittanique.
bandes de contention.
-88-


ERYTHRODERMIE


SIGNES CLINIQUES:

dermatose rouge, inflammatoire, gnralise tout le corps, parfois desquamante.
forme sche et forme suintante.
prurit d'intensit variable, frilosit, frissons, gne cutane.
signes de gravit:
troubles de la thermorgulation (hypothermie).
collapsus d l'hypovolmie.
dshydratation, troubles hydro-lectrolytiques.
infections pulmonaires, septicmie.
ge, mauvais tat gnral, cardiopathie sous-jacente.

ETIOLOGIE:

dermatoses rythrodermiques (60%):
psoriasis.
eczma.
lichen plan.
affections malignes (lymphocytose T) (20%):
syndrome de Sezary.
toxidermie mdicamenteuse (10%).
infections cutanes, microbiennes ou parasitaires (gale norvgienne) (1%).
causes non identifies (10-15%).
maladie de Leiner-Moussus chez le nourrisson.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO, temprature.
NFS, ionogramme sanguin et urinaire.
hmocultures, prlvements cutans.
ECG, radiographie thoracique.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
voie veineuse, oxygnothrapie si signes de gravit.
rgime hypercalorique, hyperprotidique.
rchauffement, antiseptiques, antipyrtiques.
corticodes locaux.
si collapsus: macromolcules, Dobutamine.
-89-


FURONCLE ET FURONCULOSE


SIGNES CLINIQUES:

furoncle:
stade inflammatoire:
tumfaction cutane douloureuse centre sur une pustule, centre sur un poil.
stade de ramollissement:
collection du pus (bourbillon), douleur plus ou moins intense, pulsatile.
stade de fistulisation et d'vacuation.
complications:
thrombophlbite des sinus caverneux ou staphylococcie maligne de la face.
lymphangite.
arthrite distance.
sepsis.
furonculose:
forme rcidivante de furoncle.
anthrax:
furoncle touchant plusieurs follicules contigus, sigeant souvent la nuque et souvent associ au
diabte.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hidrosadnite:
nodule douloureux avec coulement purulent et induration de voisinage.
sige aux aisselles et aux plis inguinaux.
traitement: ttracyclines associs ou non avec le drainage chirurgical, exrse chirurgicale pour
les formes svres.
folliculites.
kyste pidermique surinfect.

ETIOLOGIE:

infection due au staphylocoque dor pathogne.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

uniquement si furonculose:
prlvement narine, pri-anal, du furoncle.
NFS, VS, glycmie, fer srique.

TRAITEMENT:

stade inflammatoire:
ne pas manipuler ni presser un furoncle.
antibiothrapie facultative: Pyostacine 500, 2 cps x 2/j, Fucidine 2 cps x 2/j, Bristopen 2 g/j.
obligatoire si immunodprim, inflammation importante, furoncle mdio-facial.
compresses d'alcool 60 ou Hexomdine solution ou Fucidine crme ou Flammazine pour
permettre la collection.
stade de ramollissement-fistulisation.
antalgiques.
-90-


incision du furoncle et vacuation du bourbillon.
dsinfection avec Btadine solution puis mchage.
si formes rcidivantes (furonculose):
dsinfection des gtes et des anciens furoncles.
savonnage du corps entier.
antibiothrapie.
si anthrax:
incision chirurgicale et vacuation + Pyostacine ou Bristopen.
-91-


HERPES


SIGNES CLINIQUES:

incubation: 2-12 jours, moyenne: 6 jours aprs contage.
formes gnitales:
sige au niveau des organes gnitaux externes, l'anus, le col utrin.
sensation de cuisson ou de prurit.
bouquet de vsicules fugace, puis rosion rapide, sur une zone rythmateuse.
douleur parfois intense.
adnopathies satellites sensibles.
rcidives frquentes au mme endroit.
si primo-infection:
signes locaux: muqueuse rouge, oedmatie, vsicules ou ulcrations.
signes gnraux: fivre, douleurs importantes chez la femme.
dysurie, brlures mictionnelles.
si immunodprim:
lsions plus frquentes, plus extensives, ulcro-ncrotiques.
formes non gnitales:
sige au niveau des lvres, de la cavit buccale, plus rarement en peau glabre.
gingivo-stomatite aigu:
chez enfant entre 6 mois et 3 ans.
altration de l'tat gnral.
fivre 39C et douleurs rendant l'alimentation difficile.
muqueuse buccale inflammatoire.
ulcrations buccales et pribuccales, adnopathies satellites douloureuses.
formes cutanes:
petites vsicules en bouquet sur placard rythmateux, prcdes par un prurit ou des
brlures.
puis rosions, puis croutelles, rcidives frquentes au mme endroit.
atteinte oculaire:
kratite superficielle chez le nouveau-n (brlures, larmoiement, photophobie).
mningite lymphocytaire aigu.
panaris herptique:
ruption rythmato-vsiculeuse du doigt avec fivre et adnopathies.

ETIOLOGIE:

herps simplex virus type I pour l'herps buccal, type II pour l'herps gnital.
favoris par les infections, le stress, la menstruation, le soleil, les rapports sexuels.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

inutiles dans la plupart des cas.
ventuellement cytodiagnostic et srologie du VHS2.

TRAITEMENT:

soins locaux: osine, drivs de la Chlorhexidine, Hxomdine solution, bains de bouche.
si forme simple:
-92-


Zovirax crme: 1 application x 5/j pendant 5 jours commencer ds les premires heures de la
pousse.
si primo-infection:
Zovirax 200: 1 cp x 5/j. pendant 10 jours si stomatite.
Zlitrex: 1 g/j si atteinte gnitale.
si rcurrence importante ou si forme tendue, hyperalgique:
Zovirax 200: 1 cp x 5/j pendant 5 jours.
si rcidives frquentes (> 6 fois par an) et invalidantes:
Zovirax 200: 4 cps par jour (2 matin, 2 soir) pendant 6 mois
ou Zovirax 200: 4 cps par jour, 2 jours avant et pendant lexposition au facteur dclenchant si
celui-ci est connu et prvisible.
si gingivo-stomatite:
bains de bouche, alimentation semi-liquide, Sucralfate, Aspirine et Zovirax suspension: 1
mesurette 5 fois par jour pendant 10 jours.
si atteinte oculaire:
avis spcialis.
chez les immunodprims, dans les formes graves:
hospitalisation et Zovirax IV: 5 mg/kg/8 h voire plus dans du srum physiologique.
ne pas embrasser autrui si herps labial, pas de rapport sexuel sans prservatif si herps gnital.
ne pas mettre en contact des porteurs d'herps avec des eczmas constitutionnels.
-93-


SYNDROME DE LYELL


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal, chez un sujet en bonne sant, par un rythme rouge sombre.
hyperthermie 39-40C.
altration de l'tat gnral.
dcollement pidermique en lambeaux, mettant le derme nu, comme une brlure du second
degr.
bulles claires, parfois volumineuses touchant 10 100% de la superficie corporelle.
signe de Nikolsky positif.
atteinte muqueuse:
rosions douloureuses de la bouche, du pharynx voire de l'sophage entranant une dysphagie.
rosions de la conjonctive: conjonctivites, kratite.
rosions de lurtre: brlures mictionnelles, rtention d'urines.
complications:
infections graves, troubles hydro-lectrolytiques (comme les brls), ou atteintes viscrales
(hpatite).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

autres maladies bulleuses: Cf.

ETIOLOGIE:

prise ou reprise rcente d'un sulfamide antibactrien ou antidiabtique, d'un AINS, ou d'un anti-
pileptique...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

biopsie cutane en cas de doute, si analyse avec lecture possible dans les 6 heures.
ionogramme sanguin, ionogramme urinaire, cratininmie, transaminases.
radiographie pulmonaire.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
arrter tous les mdicaments en cours.
le traitement est celui dun brl:
manipuler le patient prudemment avec des gants striles.
antiseptiques cutans incolores (Hibitane), Flammazine.
pas d'antibiothrapie gnrale systmatique.
voie veineuse en peau saine:
remplissage avec des macromolcules.
rquilibration hydro-lectrolytique.
rchauffer le malade.
antiseptiques oculaires (Biocidan, Vitabact) puis consultation ophtalmologique.
anxiolytiques, antalgiques, anti-acides.
anticoagulation prventive.
-94-


LYMPHANGITE


SIGNES CLINIQUES:

frissons, fivre.
cordon rouge, chaud, douloureux et infiltr le long du trajet d'un vaisseau lymphatique de la porte
d'entre vers une adnopathie.
adnopathie douloureuse en aval.
signes cliniques de la porte d'entre.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

thrombose superficielle.
rysiple.
grippe.

ETIOLOGIE:

plaie septique d'un membre.
intertrigo, rysiple, imptigo, furoncle, ulcration cutane, piqre d'aotat.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.
ventuellement: NFS, prlvement de la porte d'entre.

TRAITEMENT:

Osmogel ou application dun mlange alcool 50%-glycrine 50%.
dsinfection de la porte d'entre.
contention lastique.
ventuellement:
AINS si inflammation tendue ou hyperalgie.
Pyostacine ou Bristopen per os.
anticoagulation prventive avec des hparines de bas poids molculaire.
-95-


NECROSE CUTANEE


DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

pyoderma gangrenosum:
ulcration cutane, destructrice, extensive, peu profonde, hyperalgique, bien limite par un
bourrelet violine infiltr.
s'associe avec une entropathie, une polyarthrite rhumatode, une pathologie hmatologique.

ETIOLOGIE:

si fivre et altration de l'tat gnral:
survenant sur un placard cellulitique: cellulite ncrosante.
associe du purpura: purpura infectieux.
associe des ulcrations ncrotiques indolores de la rgion gnitale et axillaire:
ecthyma gangrenosum, septicmie pyocyanique.
si absence de fivre chez femme ge:
ulcrations bilatrales, ncrotiques, trs douloureuses des jambes: angite ncrosante.
si 5 10 jours aprs le dbut d'un traitement par AVK, Hparine, HBPM:
ncrose cutane due aux anticoagulants.
aprs une injection intramusculaire d'aminoside, dantimitotique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, plaquettes, glycmie, bilan hmostase, prlvements bactriologiques (cutans,
hmocultures), cryoglobulinmie, protinurie, hmaturie, cratininmie.
doppler artriel, ECG, radiographie du thorax selon le contexte.

TRAITEMENT:

hospitalisation et avis spcialis.
chirurgie pour la cellulite ncrosante.
-96-


OEDEME ANGIONEUROTONIQUE HEREDITAIRE


SIGNES CLINIQUES:

maladie rare qui apparat dans l'enfance ou l'adolescence et qui se finit avant 50 ans, notion
d'antcdents familiaux.
dbut brutal.
dmes rcidivants de Quincke, avec dme pharyngo-laryng (50%).
dme d'autres muqueuses:
ilale avec syndrome occlusif ou douleurs abdominales (50%), diarrhes, vomissements.
parfois pleurale ou utrine.
pas de lsion urticairienne.
spontanment rsolutive en 1 3 jours.

ETIOLOGIE:

dficit permanent, congnital ou acquis, en inhibiteur de la C1 estrase.
facteurs dclenchants: traumatisme local, chirurgie, infections, stress, aspirine, AINS extraction
dentaire, rgles.
lupus systmique, lymphomes, dysglobulinmies.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence.
taux de l'inhibiteur de la C1 estrase absent ou effondr.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
administration de la C1 estrase purifie (distribu en France par le laboratoire Immuno): 1000-
1500 UI.
intubation si asphyxie par dme.
l'Adrnaline, les corticodes et les anti-histaminiques sont peu efficaces dans cette forme d'dme.
transfusion de plasma frais.
Danatrol: 400 600 mg par jour per os.
-97-


OEDEME DE QUINCKE


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal.
dme blanc des paupires ou des lvres, intressant le larynx.
dme de la luette avec gne respiratoire.
parfois dme digestif: douleurs abdominales, vomissements, diarrhes.
complications:
choc anaphylactique.
dtresse respiratoire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

trichinose.
syndrome cave suprieur.
syndrome nphrotique.

ETIOLOGIE:

aliments ou mdicaments (30-50%), absorbs dans les minutes ou les heures prcdentes.
piqre d'hymnoptre.
dme angioneurotonique hrditaire.
une fois sur deux: pas de cause vidente.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence.
scope, SpO si complications.
recherche de l'allergne dans un second temps.

TRAITEMENT:

arrter tout traitement en cours si cela est possible.
en cas d'dme oro-pharyng:
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
Adrnaline 1 mg: ampoule SC ou IV.
Polaramine: 2 ampoules IM ou IV.
Solumdrol: 80 mg IV x 3 par jour.
bronchodilatateurs en spray.
et hospitalisation au moins 24 heures.
dans les autres cas:
Polaramine: 2 ampoules IM par jour pendant 2-3 jours.
Solupred 20: 3 cps par jour ou Solumdrol: 80 mg IV x 3 par jour.
Dyspn-Inhal si survenue d'une gne larynge.
suivi ambulatoire.
choc anaphylactique: Cf.
remise bote d'Anahelp ou d'Anakit si forme grave ou si pisode rcidivant.
-98-


PORPHYRIE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

coloration anormale des urines: couleur porto.
troubles digestifs:
douleurs abdominales violentes continues ou paroxystiques (95%), localisation variable
contrastant avec un examen normal.
constipation (70%) ou diarrhe, vomissements (90%).
tympanisme, pas de dfense.
troubles neurologiques aprs les douleurs abdominales:
paresthsies puis paralysies des extenseurs des membres, volution possible vers ttraplgie.
abolition des rflexes osto-tendineux.
paralysie faciale.
atteinte des muscles respiratoires et de la dglutition.
troubles vgtatifs:
tachycardie, HTA ou hypotension, parfois sudation.
troubles psychiques:
irritabilit, anxit, parfois dlire, hallucinations, confusion, pilepsie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

syndrome de Guillain-Barr.
abdomen chirurgical .
troubles psychiatriques.
intoxication au plomb.
pilepsie rfractaire ou agrrave par certains antipileptiques.


ETIOLOGIE:

iatrogne: de nombreux mdicaments peuvent dclencher une crise.
facteurs dclenchants : alcool, infections, stress, jene, cycle menstruel, grossesse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

porphyrines dans les urines, dans les selles.
NFS: anmie hmolytique possible, ionogramme sanguin: hyponatrmie, calcmie.
couleur rouge-porto des urines exposes 30-60 minutes la lumire du jour (70%).

TRAITEMENT:

arrt des mdicaments suspects.
rgime riche en glucides.
traitement symptomatique des douleurs abdominales ou des neuropathies.
rquilibration hydro-lectrolytique.
ventilation aprs intubation ou trachotomie si insuffisance respiratoire aigu.
-99-


PURPURAS


PURPURA RHUMATOIDE DE SCHONLEIN-HENOCH

SIGNES CLINIQUES:

le plus souvent chez un enfant de 4 10 ans.
dclench par une infection des voies respiratoires hautes.
atteinte cutane:
purpura ptchial prdominant aux membres infrieurs et aux fesses, symtrique et
orthostatique.
souvent dme de la face, du dos des mains et des pieds.
atteinte articulaire:
douleurs articulaires (60%) migratrices, symtriques atteignant surtout les genoux et les
chevilles.
atteinte digestive:
douleurs abdominales paroxystiques qui parfois prcdent le purpura (douleurs pseudo-
chirurgicales) avec souvent maelena.
atteinte rnale:
hmaturie, protinurie d'emble ou retardes.
parfois syndrome nphrotique ou glomrulonphrite aigu, HTA.
parfois:
convulsions, douleurs testiculaires.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

invagination intestinale aigu si douleurs abdominales.
torsion du testicule si douleurs testiculaires.
priartrite noueuse.
autres douleurs abdominales de l'enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

plaquettes, temps de saignement et temps de coagulation: normaux.
bandelettes urinaires.
bilan rnal, compte dAddis, protinurie/24 h.

TRAITEMENT:

repos: aucun intrt.
antalgiques.
corticodes (1 mg/kg/j) si douleurs abdominales importantes.
hospitalisation si:
insuffisance rnale svre, protinurie > 1 g/24 h, syndrome nphrotique, HTA.
mlna, rectorragies.
altration de ltat gnral.

PURPURA INFECTIEUX AIGU (Cf)

SIGNES CLINIQUES:
-100-



installation brutale, volution rapide.
syndrome infectieux svre.
purpura: parfois discret, parfois ecchymotique.
dfaillance circulatoire.
signes de mningite.

ETIOLOGIE:

mningocoque B, pneumocoque, Haemophilus, staphylocoque, streptocoque.
cest le purpura fulminans du jeune enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires, ponction lombaire, hmocultures, NFS.

TRAITEMENT:

Clamoxyl: 15 mg/kg IV lente.
et hospitalisation immdiate par SMUR si dlai d'intervention court sinon par vhicule personnel.

PURPURA FEBRILE DES VASCULARITES NECROSANTES

SIGNES CLINIQUES:

aspect polymorphe.
purpura + nodules + taches rythmateuses en cocarde, urticaire, livedo, bulles hmorragiques,
ulcrations ncrotiques.
fivre.

ETIOLOGIE:

prise mdicamenteuse: sulfamides, antibiotiques, AINS, furosmide, allopurinol, cimtidine,
aspirine, srums, thiazidiques.
infections.
connectivites: lupus, polyarthrite rhumatode, Gougerot-Sjgren, Wegener.
hmopathies malignes: leucmies, lymphomes, mylome, Waldestrm, cancers.
priartrite noueuse, hpatite,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, VS, bilan hmostase, rnal, hpatique, hmocultures, protinurie.
radiographie pulmonaire.
examen anatomo-pathologique avec immunofluorescence qui fait le diagnostic positif.

PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE

SIGNES CLINIQUES:

femme de moins 40 ans.
purpura, fivre.
troubles de la conscience avec ou sans signe de localisation, convulsions.
-101-


insuffisance rnale, hmaturie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: anmie hmolytique, thrombopnie.

TRAITEMENT:

Solumdrol: 200 mg IV.
passage en ranimation, plasmaphrses.

AUTRES

purpura des thrombopnies:
grave quand hmorragies associes par la quantit ou la localisation: crbro-mninge.
fivre.
traitement par transfusion de plaquettes.
purpura des aplasies mdullaires:
fivre, aplasie mdullaire.
embolie de cholestrol:
purpura distal des membres infrieurs + orteil pourpre.
cellulite ncrosante sous-cutane des membres: Cf.
-102-


STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE


SIGNES CLINIQUES:

furoncle ou lsion dacn de la face au niveau du sillon nasognien ou de la lvre suprieure.
tumfaction lie de vin, inflammatoire, dme tendu et douloureux de la face et des paupires, pas
de bourrelet priphrique.
fivre 40C, frissons, malaise gnral.
palpation de veines thromboses.
complications:
thrombophlbite crbrale.
septicmie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

rysiple de la face.
sinusite ethmodale ou maxillaire purulente.

ETIOLOGIE:

manipulation abusive d'un furoncle ou d'une lsion dacn.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvement de la pustule.
hmocultures.

TRAITEMENT:

si forme mineure:
Bristopen ou Orbnine: 1 g x 3/j ou Pyostacine: 1 g x 3/j per os en ambulatoire.
si forme svre:
hospitalisation.
voie veineuse.
Bristopen 1g ou Orbnine 1 g: 2-3 g en perfusion par jour (100-150 mg/kg/8h chez lenfant)
pendant 5 jours + aminosides IV puis relais per os pendant 10 jours.
si allergie aux pnicillines: quinolone + Rifampycine ou Vancocine + aminosides.
anticoagulation curative.
-103-


ULCERATION GENITALE


CHANCRE SYPHILITIQUE

SIGNES CLINIQUES:

y penser devant toute ulcration gnitale.
incubation: 3 semaines environ aprs le rapport contaminant.
ulcration indolore, bien limite, indure, unique.
sige:
le plus souvent sur le sillon balano-prputial chez l'homme.
le plus souvent au niveau vulvaire chez la femme, parfois difficile voir.
adnopathie unilatrale satellite, indolore, non inflammatoire parfois multiples.
lsion souvent plus profonde, plus extensive chez l'immunodprim.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

trponme l'examen direct, VIH, HVB, srologies TPHA, FTA se positivent au 10-15
me
jour.

ETIOLOGIE:

syphilis due au trponme.

TRAITEMENT:

Biclinocilline: 1 M UI/j IM pendant 15 jours ou Extencilline: 2,4 M UI IM/semaine x 3 ou si
allergie: ttracyclines: 200 mg/j pendant 21 jours.
traiter les partenaires.

CHANCRE MOU

SIGNES CLINIQUES:

affection rare, incubation courte, de moins de 5 jours aprs le rapport contaminant.
ulcration profonde, souple, douloureuse la pression.
adnopathies satellites unilatrales, inflammatoires, parfois fistulises.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

examen direct et culture (haemophilus ducreyi), srologies TPHA, VIH, HVB.

TRAITEMENT:

macrolides: 2 g/j pendant 7 jours ou Bactrim Fort: 2 cps/j pendant 7 jours.
traiter les partenaires.

CHANCRE DU LYMPHOGRANULOME VENERIEN (maladie de Nicolas-
Favre)

SIGNES CLINIQUES:
-104-



incubation de 3 jours 12 semaines.
ulcration trs petite, fugace, indolore.
adnopathie majeure voluant vers la fistulisation.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

srologie du chlamydia, TPHA, VIH, HVB.

TRAITEMENT:

ttracyclines: 200 mg/j pendant 30 jours ou macrolides: 2 g/j pendant 30 jours.
traiter les partenaires.

CHANCRE DU GRANULOME INGUINAL (Donovanose)

en milieu tropical, larges ulcrations gnitales souvent destructrices.
faire une biopsie.

APHTE GENITAL

ulcration trs douloureuse, parfois gante, parfois rcurrente.
liminer une maladie de Behet quand bipolaire.
biopsie souvent utile pour faire le diagnostic.

HERPES (Cf)

SIGNES CLINIQUES:

classiquement c'est un bouquet de vsicules sur une base rythmateuse.
puis laissent place des ulcrations douloureuses.
adnopathies satellites souvent prsentes, sensibles.
soit primo-infection, soit rcurrence.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

immunofluorescence indirecte, dosage des IgM si primo-infection, srologies TPHA, VIH, HVB.

TRAITEMENT:

si primo-infection: Zovirax 200, 1 cp x 5/j pendant 10 jours.
si rcurrence: Zovirax 200, 1 cp x 5 pendant 5 jours.
si rcidivants: Zovirax 200, 2 cps x 2/j pendant 6 mois ou 2 jours avant et pendant lexposition au
facteur dclenchant si celui-ci est connu et prvisible.

AUTRES ULCERATIONS:

ulcration traumatique: traumatisme, utilisation d'antiseptiques caustiques, grattage, ...
maladie de Crohn, pemphigus, lichen plan rosif, rythme polymorphe, carcinome, Bowen,
-105-


URTICAIRE COMMUNE


SIGNES CLINIQUES:

ruption faite de plaques rythmato-papuleuses, contours figurs nets, en nombre variable et
de taille variable, d'installation rapide.
prurit important mais sans lsion de grattage trop visible.
aspect fugace et mobile des lsions.
formes cliniques: urticaire margine, cholinergique, la pression, dermographisme, urticaire de
contact.
complications:
choc anaphylactique.
dme de Quincke.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

dme angio-neurotonique hrditaire.
toxidermie mdicamenteuse.
pityriasis ros de Gilbert.

ETIOLOGIE:

prise rcente de mdicaments (30-50%): antibiotiques, aspirine, AINS, antalgiques,...
infection bactrienne, parasitaire ou mycosique en cours.
aliments: uf, poisson, lait, cleri, soja, crevette, fruits, colorants, conservateurs,...
piqre d'hymnoptre.
au dbut d'une hpatite virale (triade de Caroli).
contact avec animaux marins, chenille, araignes, poils d'animaux, vgtaux, aliments,
cosmtiques, textiles, mdicaments en topique.
souvent, on ne retrouve aucune cause.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence.
recherche de l'allergne dans un second temps.

TRAITEMENT:

arrt de tous les mdicaments en cours si possible ou suppression de l'allergne si connu.
si forme bnigne:
antihistaminiques H1 per os, Atarax per os, Hypostamine chez la femme enceinte.
si forme aigu grave:
Solumdrol: 120 mg IM ou IV puis relais per os.
Polaramine IV.
si choc anaphylactique:
Adrnaline et Dyspn-Inhal, Plasmion, oxygnothrapie, Solumdrol.
-106-


ZONA


SIGNES CLINIQUES:

dbute par des douleurs.
type de brlure ou constrictives, parfois intenses.
pouvant faire garer le diagnostic.
pendant 3 4 jours, avant l'ruption.
on retrouve ce stade juste une adnopathie satellite.
puis ruption rythmateuse .
puis apparition de vsicules au bout de 24 heures.
topographie unilatrale, en bande radiculaire, souvent 3 zones d'mergence des vsicules: les
zonas rachidiens sont les plus frquents (90%).
souvent plusieurs pousses successives dans les premiers jours.
douleurs pnibles type de cuisson, de nvralgie, de constriction, lancinantes, nocturnes, avec des
paroxysmes.
complications:
forme gnralise ou hmorragique chez l'immunodprim.
penser au zona devant une otalgie ou une dysphagie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

la phase douloureuse:
abdomen aigu, infarctus, crise de colique nphrtique, sciatique, cruralgie,...

ETIOLOGIE:

ractivation du virus varicelle-zona sans cause dclenchante vidente.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.
ventuellement srologie HIV.

TRAITEMENT:

zona simple:
antiseptiques: solution de Milian, bleu Trypan, osine, fluorescine et protection par
compresses Tulle gras ou Btadine tulle.
antalgiques.
si forme hyperalgique: Rivotril 10-20 gouttes/j, Laroxyl, Tgrtol, Tercian.
anti-inflammatoires non strodiens ou corticodes chez le sujet g: 30 40 mg/j (discut).
chez le sujet de plus de 50 ans:
Zlitrex 500: 2 comprims x 3/j pendant 7 jours si donn dans les 72 premires heures.
ou Oravir: 1 comprim 3 fois par jour pendant 7 jours si donn dans les 72 premires heures.
si zona ophtalmique, si immunodprim ou si zona tendu:
avis spcialis, hospitalisation.
Zlitrex 500: 2 cps x 3/j pendant 7 jours.
ou Zovirax IV: 10 mg/kg (500 mg/m chez lenfant)/8 h en perfusion pendant 7 10 jours.
viter tout contact avec femme enceinte ou un immunodprim.
-107-



ENDROCRINOLOGIE
METABOLISME


ACIDOCETOSE DIABETIQUE 99
ACIDOSE LACTIQUE 101
ACIDOSE METABOLIQUE 102
ACIDOSE RESPIRATOIRE 103
ALCALOSE METABOLIQUE 104
ALCALOSE RESPIRATOIRE 105
CARDIOTHYREOSE 106
COMA HYPEROSMOLAIRE 108
COMA MYXOEDEMATEUX 110
DESHYDRATATIONS 111
DIABETIQUE ET URGENCES 113
HYPERCALCEMIE 115
HYPERKALIEMIE 117
HYPERNATREMIE 119
HYPOCALCEMIE 120
HYPOGLYCEMIE 121
HYPOKALIEMIE 123
HYPONATREMIE 125
INSUFFISANCE CORTICO-SURRENALE AIGUE 126
-108-


-109-


ACIDOCETOSE DIABETIQUE


SIGNES CLINIQUES:

installation progressive, y penser devant tout diabtique qui va mal.
phase prodromique: soif, polyurie, amaigrissement, troubles visuels.
asthnie intense, anorexie, amaigrissement, temprature normale voir basse pouvant masquer un
processus infectieux.
nauses, vomissements, douleurs abdominales, crampes.
dshydratation extracellulaire (pli cutan, hypotension, enfoncement des globes oculaires).
hypotension, tachycardie.
dyspne type de polypne, haleine chimique : odeur de pomme reinette.
agitation, somnolence, obnubilation.
volution possible vers un coma avec respiration de Kussmaul et collapsus.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

urgences abdominales.
intoxication mdicamenteuse (Aspirine).
hypoglycmie.
coma hyperosmolaire.
acidose lactique.
autres comas.
acidose alcoolique.
ctonurie de jene.

ETIOLOGIE :

pisode inaugural du diabte (20%).
dcompensation de la maladie diabtique au cours de:
infection (50%), traumatisme, opration, stress de toute nature, pathologie coronarienne
(ischmie silencieuse), pathologie vasculaire crbrale, corticodes.
arrt ou rduction de l'insuline.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, bandelettes urinaires:
glycmie plus de 2,5 g/l (13,5 mmol/l) et glycosurie ++++, ctonurie ++++.
temprature, SpO, scope, ECG (rechercher des signes de dyskalimie, dinfarctus).
gaz du sang: pH artriel moins de 7,20.
ionogramme sanguin:
bicarbonates en dessous de 15 mEq / litre.
pH < 7,20.
kalimie:
leve au dbut puis normale puis basse: signe l'anciennet de l'acidoctose.
calculer la kalimie corrige: K- [10 mmol/l x (7,4-pH)].
natrmie corrige abaisse: Na + [(glycmie g/l - 1) x 1,6].
trou anionique augment: (Na+K)-(Cl+HCO
3-
) > 16.
hypophosphormie.
cratininmie: faussement augmente.
hypertriglycridmie, hyperleucocytose, amylasmie leve.
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radiographie pulmonaire.
si contexte infectieux: hmocultures et prlvements dirigs.

TRAITEMENT:

voie veineuse, hospitalisation.
insuline ordinaire action rapide (Actrapid):
bolus de 10 UI IV (diluer linsuline dans du srum physiologique).
0,1 UI/kg/h, soit 5-10 UI/h la seringue lectrique chez ladulte tant que la ctonurie persiste
quelle que soit la glycmie.
rhydrater:
le dficit est estim 10% du poids du corps ou 100 ml/kg/j (ex: si 60 kgs => 6 litres par jour).
soit passer 50% les 8 premires heures puis 50% les 16 heures suivantes.
soit 1 litre la premire heure, 1 litre les deux heures suivantes, 1 litre les trois heures
suivantes et 1 litre les six heures suivantes.
srum physiologique (NaCl 0,9%) si glycmie > 2,5 g/l.
rajouter 3 g KCl toutes les 6-8 heures en fonction de la kalimie.
G5% + 4 g NaCl/l si glycmie < 2,5 g/l.
si la glycmie baisse de trop: perfuser du G10% (environ 50 ml/heure) en Y au G5%,
ralimenter avec du liquide (jus de fruit) ou du semi-liquide ( compote).
chez enfant: 50 ml/kg en 3 heures de NaCl 0,9% puis G5%.
chez la personne ge: mmes volumes perfuser mais sur une dure dadministration
double.
surveillance:
glycmie, ctonurie, glycosurie toutes les heures puis toutes les 2 heures partir de la quatrime
heure.
si tat de choc: donner du Plasmion en 30 mn (20 ml/kg chez lenfant).
si hypokalimie:
entre 4 et 6 mmol/l: Chlorure de potassium 10% en perfusion: 1 g/h pendant 3 heures la
seringue lectrique puis vrifier la kalimie.
si < 4 mmol/l: avis du ranimateur.
ne pas administrer de bicarbonates sauf si pH < 7,0:
250 ml de Bicarbonates 1,4% en 1 heure chez ladulte.
5 ml/kg de Bicarbonates 1,4% en 30 mn chez lenfant.
demander lavis du ranimateur.
anticoagulants doses prventives.
oxygnothrapie si SpO < 80 mmHg.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie ventuelle (Hypnovel +
Fentanyl).
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ACIDOSE LACTIQUE


SIGNES CLINIQUES:

peu spcifiques.
anorexie, nauses, douleurs abdominales puis vomissements.
agitation anxieuse.
asthnie, cphales, jambes lourdes, crampes musculaires, somnolence.
tachypne superficielle d'acidose.
volution possible vers tat de choc avec troubles du rythme et troubles de la conscience (30% de
mortalit).

ETIOLOGIE :

excs de biguanides notamment chez la personne ge, l'alcoolique, l'insuffisant rnal ou
hpatique.
insuffisance rnale.
tat de choc.
intoxications par salicyls, CO, fumes d'incendie, acide nalixidique.
insuffisance hpato-cellulaire.
efforts musculaires importants, convulsions.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO, temprature.
pH artriel infrieur 7,20, souvent < 7,0.
rserve alcaline < 10 mmol/l.
trou annionique (Na + K) (Cl+HCO3) > 15 mmol/l.
taux de lactates dans le sang plus de 5 mmol/litre.
inconstamment: hyperuricmie, hyperkalimie, hyperglycmie, hypercalcmie.

TRAITEMENT:

voie veineuse.
hospitalisation en ranimation.
bicarbonate 8,4%: 1 ml/kg (ou 1 mmol/kg) pour maintenir le pH > 7,10 et 7,20 (effets dltres
possibles).
ventuellement insuline, hmodialyse, hmofiltration, rhydratation.
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ACIDOSE METABOLIQUE


SIGNES CLINIQUES:

peu spcifiques.
hyperventilation: hyperpne avec ou sans polypne, parfois dyspne sine materia.
confusion, dsorientation, obnubilation.
collapsus cardio-vasculaire, pas de cyanose.
auscultation pulmonaire et cardiaque normale.

ETIOLOGIE :

si chlormie normale ou si trou anionique > 16:
intoxication par salycils, thylne-glycol, mthanol.
acidoctose diabtique.
acidose alcoolique.
acidose lactique.
insuffisance rnale aigu.
si chlormie leve ou si trou anionique < 16:
diarrhes.
tubulopathies.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

gaz du sang:
pH < 7,36 (grave si < 7,20).
PaCO < 38 mmHg.
ionogramme sanguin:
bicarbonates (HCO
3-
) < 21 mEq/litre (grave si < 15 mEq/l).
calculer le trou anionique: (Na + K) - (Cl + HCO
3-
) = 12-16 mol/l, augment ou abaiss selon
ltiologie.
kalimie normale, hypokalimie ou hyperkalimie selon la cause.
chlormie: augmente ou abaisse selon ltiologie.

TRAITEMENT:

voie veineuse, hospitalisation.
traitement de la maladie causale si chlormie normale (trou anionique > 16).
si chlormie leve (trou anionique < 16) et si signes de gravit:
bicarbonate de sodium: (27 - HCO
3-
) x 0,6 x Poids, en mmol, en 5 heures (1 litre de bicarbonate
isotonique apporte 166 mmol).
en vitant une surcharge en sodium car risque d'OAP, une chute en potassium ou en calcium.
si acidose peu importante: eau de Vichy ou sirop de THAM: 6-8 g/j.
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ACIDOSE RESPIRATOIRE


SIGNES CLINIQUES:

souvent masqus par ceux de la maladie causale.
astrixis, dlire, confusion, cphale et somnolence.
obnubilation puis volution possible vers un coma.
tachycardie, troubles du rythme, collapsus, sueurs profuses.

ETIOLOGIE :

surdosage d'hrone, de benzodiazpines, de sdatifs, d'alcool.
atteinte des muscles respiratoires:
Guillain-Barr, myasthnie, botulisme.
traumatisme rachis cervical.
hypokalimie svre.
intoxication par pesticides.
piglottite, dme laryng, corps tranger.
asthme aigu, BPCO, dme pulmonaire, fibroses pulmonaires, obsit morbide avec apne du
sommeil.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

gaz du sang:
pH< 7,34.
PaCO > 45 mmHg (souvent > 50 mmHg).
ionogramme sanguin:
bicarbonates (HCO
3-
) normaux ou > 30 mEq/litre.
hyperkalimie, hypochlormie.
trou anionique: (Na + K) - (Cl + HCO
3-
) normal entre 12 et 16.

TRAITEMENT:

de la cause.
oxygnothrapie < 1 l/mn.
ventilation artificielle.
si pH < 7,20:
bicarbonates de sodium: (27-HCO
3-
) x 0,6 x poids (en mmol) en 5 heures (1 litre de bicarbonate
isotonique apporte 166 mmol).
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ALCALOSE METABOLIQUE


SIGNES CLINIQUES:

peu spcifiques.
troubles de la conscience, agitation, crampes musculaires, myoclonies.
convulsions.
arythmies cardiaques supraventriculaires et/ou ventriculaires.

ETIOLOGIE :

vomissements.
diurtiques.
hypokalimie profonde.
hypercalcmie paranoplasique.
cushing.
hypercapnie prolonge.
pastis sans alcool, antsite

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

gaz du sang:
pH sanguin > 7,42.
PaCO
2
d'abord normale, puis > 42 mmHg par hypoventilation.
ionogramme sanguin:
bicarbonates (HCO
3-
) > 26 mEq.
hypokalimie, hypochlormie.
trou anionique: (Na + K) - (Cl + HCO
3-
) < 12.
calcmie: hypercalcmie.
cratininmie, ionogramme urinaire: insuffisance rnale fonctionnelle.
lvation hmatocrite et protidmie.

TRAITEMENT:

traitement de la cause.
correction de lventuelle hypokalimie.
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ALCALOSE RESPIRATOIRE


SIGNES CLINIQUES:

mouvements respiratoires amples et profonds.
troubles du rythme cardiaque, lipothymie, hypotension.
acroparesthsies.
crises de ttanie.

ETIOLOGIE :

par hypoxie:
pneumopathie aigu.
embolie pulmonaire.
OAP.
asthme aigu.
intoxication au CO.
anmie aigu svre.
centrales:
volontaire chez l'anxieux.
involontaire si AVC, tumeur crbrale, mningite, coma hpatique.
mdicamenteuse:
intoxication aux salycils.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

gaz du sang:
pH sanguin > 7,40 (svre si > 7,50).
PaCO
2
basse, < 38 mmHg (svre si < 30).
ionogramme sanguin:
bicarbonates normales ou abaisses.
hypokalimie < 3 mmol/l.
chlormie normale ou augmente.
trou anionique (Na + K) - (Cl + HCO
3-
) normal entre 12 et 16.
hypophosphormie.

TRAITEMENT:

celui de la cause.
correction de lhypokalimie.
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CARDIOTHYREOSE ET CRISE AIGUE THYROTOXIQUE


SIGNES CLINIQUES:

hyperthermie 41C, sueurs, dshydratation.
tachycardie > 150/mn, risque d'insuffisance cardiaque et d'angor surtout chez le sujet g ou si
cardiopathie sous jacente.
souffle cardiaque fonctionnel.
polypne.
agitation, confusion ou apathie pouvant donner un tableau psychiatrique.
troubles de la dglutition, faiblesse musculaire.
diarrhes, douleurs abdominales, nauses, vomissements.
autres signes de l'hyperthyrodie.
y penser devant toute dcompensation cardiaque, tachycardie, tableau psychique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

agitation aigu.
cardiopathie ischmique, insuffisance cardiaque aigu.
intoxication aux amphtamines.

ETIOLOGIE :

crise inaugurale, rvlant la maladie thyrodienne (nodule toxique, Basedow), favorise par le
stress, une chirurgie.
arrt d'un traitement antithyrodien ou traitement incorrect.
surcharge iode: Cordarone, Haldol, iode radioactif.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, temprature, Dynamap.
ECG:
signes inconstants type de sus-dcalage de ST, inversion de T, fibrillation auriculaire, flutter
auriculaire, tachycardie paroxystique.
CPK augmentes.
TSH ultrasensible abaisse, FT3 libre, FT4 libre augmentes mais pas de corrlation entre la
biologie et la clinique.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
si cardiothyrose:
Avlocardyl: 20-80 mg/8 h per os ou Tildiem si contre-indications.
No-mercazole 5: 12 comprims / 24 h. ou PTU (propylthiouracile): 16-24 comprims en 3
prises par 24 heures.
ventuellement et dans un second temps: prednisone, 1 mg/kg/j.
digitalo-diurtiques.
si crise aigu thyrotoxique:
Avlocardyl: 20-80 mg/8 h per os, mme si signes d'insuffisance cardiaque.
PTU: 300-400 mg/4 h per os.
Lugol: 5 gouttes/6 h.
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Solupred: 1-2 mg/kg/j per os ou Hmisuccinate d'hydrocortisone: 50 300 mg IV.
digitalo-diurtiques si ncessaire.
hydratation: G5% + vit B1.
antipyrtiques: Perfalgan 1 g IV (viter l'Aspirine), poches glace.
traitement tiologique.
anticoagulation prventive (efficace si cardiopathie sous-jacente).
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COMA HYPEROSMOLAIRE


SIGNES CLINIQUES:

phase prodromique de 10 jours:
syndrome polyuro-polydipsique intense, soif non ressentie ou insatisfaite.
amaigrissement.
dshydratation globale majeure, hyperthermie.
hypotension voire collapsus.
puis troubles neurologiques:
somnolence, obnubilation, convulsions, agitation, dlire.
puis coma (30-50%): signes en foyer, Babinski bilatral, raideur mninge.
complications possibles:
embolie pulmonaire, rhabdomyolyse, collapsus, OAP, CIVD, dme crbral, syndrome de
dtresse respiratoire de l'adulte.
mortalit leve: 50 60%.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

coma d'autre origine.
AVC.
dshydratation d'autre origine.

ETIOLOGIE:

diabte du sujet g non insulinodpendant.
dsquilibre favoris par une infection, un traumatisme, priodes de canicule, les diurtiques, les
corticodes, les btabloquants, la cimtidine et en rgle gnrale par toute pathologie de survenue
brutale (IDM, AVC, pneumonie,...).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope.
glycmie capillaire, bandelettes urinaires.
glycmie > 6 g/l., glycosurie ++++, ctonurie absente ou modre.
ionogramme sanguin:
Na corrig: Na + [(glycmie g/l 1) x 1,6] > 155 mmol/l.
osmolarit:
(Na + 13) x 2 + glycmie (mmol/l) ou (Na + K) x 2 + ure (mmol/l) + glycmie (mmol/l) >
320-350mOsm/l.
insuffisance rnale fonctionnelle et/ou organique.
kalimie variable.
rserve alcaline normale, pH > 7,20.
NFS: hyperleucocytose mme en absence d'infection, lvation de lhmatocrite.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
corriger la dshydratation:
estime 6-10 litres (10%-15% du poids du corps) taler sur 36-72 heures dont la moiti en 12
heures.
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avec du srum physiologique (NaCl 0,9%): 2 litres les trois premires heures.
puis:
si glycmie > 2,5 g/l: relais avec NaCl 0,45% + 1-2 g KCl/l.
si glycmie < 2,5 g/l: relais avec G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.
apport dinsuline:
commencer par Actrapid: 0,1 UI/kg/h (5-10 UI/h) au pousse seringue.
puis adapter le dbit dinsuline pour maintenir une glycmie 2 g/l (surveillance glycmique
chaque heure, du ionogramme sanguin toutes les 3 heures):
si glycmie entre 0,8 et 1 g/l: 0,5 UI/h d'Actrapid et G10% en Y au G5%.
si glycmie entre 1 et 2 g/l: 1 UI/h d'Actrapid. et G10% en Y au G5%.
si glycmie entre 2 et 3 g/l: 2 UI/h d'Actrapid.
si glycmie entre 3 et 4 g/l: 3-4 UI/h d'Actrapid.
si collapsus: Plasmion en perfusion.
anticoagulation prventive avec une hparine de bas poids molculaire.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel +
Fentanyl).
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COMA MYXOEDEMATEUX


SIGNES CLINIQUES:

troubles de la vigilance d'installation progressive: torpeur, somnolence, obnubilation puis coma
calme.
convulsions (25%).
hypothermie (80%) 32-35C sans frissons.
peau froide, sche, ple, voix rauque.
bradycardie sinusale, hypotension.
bradypne avec ou sans pause respiratoire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

coma non myxdmateux chez hypothyrodien.
hypothermie mdicamenteuse.

ETIOLOGIE:

dcompensation d'une hypothyrodie mconnue ou nglige l'occasion d'une affection
intercurrente.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, glycmie capillaire, temprature.
ECG: bradycardie, BAV I, microvoltage, onde T plate.
hyponatrmie < 120 mmol/l constante, hypochlormie.
anmie constante.
lvation des CPK, ASAT, ALAT, LDH.
TSH ultrasensible leve, T3 et T4 abaisses.

TRAITEMENT:

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque.
rchauffer: pice chauffe 22C, couverture chauffante.
Hmisuccinate d'hydrocortisone: 50 100 mg/8 h IV puis per os.
hormones thyrodiennes:
Cynomel (T3): 75-100 g/24 h en 3 prises per os
et Thyroxine (T4): 300-500 g en bolus IV puis 100 g/j IV jusqu' disparition du coma.
si collapsus: macromolcules en perfusion.
si hypoglycmie: G30% IV.
si coma profond, si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie
(Hypnovel +/- Fentanyl).
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DESHYDRATATIONS


DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

perte de poids peu importante: 2 4 kgs.
pli cutan rechercher la face antrieure des cuisses, de l'avant-bras, dans la rgion sous
claviculaire.
cerne pri-oculaire, hypotonie oculaire, effacement des veines superficielles.
hypotension orthostatique, tachycardie.
soif modre, non imprieuse.
oligurie si causes extra-rnales ou polyurie si causes rnales.
ces signes sont difficiles retrouver ou interprter chez la personne ge.
complications:
choc hypovolmique avec marbrures.

ETIOLOGIE:

sans oligurie:
insuffisance surrnalienne aigu.
dsquilibre d'un diabte insulinodpendant.
insuffisance rnale chronique: nphropathie tubulaire, interstitielle.
leve d'un obstacle urinaire, ou reprise d'une diurse aprs IRA.
diurtiques.
avec oligurie
pertes digestives: vomissements, diarrhes, laxatifs, troisime secteur, fistule, aspiration.
pertes cutanes: coup de chaleur, sueurs abondantes, brlures graves, dermatoses suintantes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, bandelettes urinaires.
ionogramme sanguin et urinaire:
sodium normal si dshydratation extracellulaire pure.
insuffisance rnale fonctionnelle.
si natriurie > 30 mmol/l: origine rnale probable.
si natriurie < 10 mmol/l: origine extra-rnale.
NFS: hmatocrite, hmoglobine et protidmie leves (hmoconcentration), parfois masques chez
le vieillard par la dnutrition et l'anmie.
diurse par 24 heures.

TRAITEMENT:

rhydrater:
quantit en 24 heures = perte de poids, dont la moiti en 8 heures laquelle il faut rajouter les
besoins quotidiens valus 1,5 litres.
eau + comprims de sel 1 g (10-15 g/j) si voie entrale possible.
sinon, srum sal isotonique ou G5% + 4 g NaCl/l en perfusion intraveineuse ou sous-
cutane au niveau de l'abdomen ou de la cuisse.
bicarbonate en cas d'acidose associe.
macromolcules si collapsus: Plasmion, Elohs.
-122-


traitement tiologique.

DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE

SIGNES CLINIQUES:

soif imprieuse.
scheresse des muqueuses: face interne des joues, face infrieure de la langue.
fivre frquente avec polypne.
perte de poids importante.
torpeur, obnubilation pouvant aboutir au coma.
complications:
choc hypovolmique avec marbrures.

ETIOLOGIE:

le plus souvent associe la dshydratation extracellulaire.
chez les grabataires, les comateux, les nourrissons, les confus qui ne peuvent pas boire seuls.
diabte insipide.
diabte sucr.
hypercalcmie.
pertes extra-rnales: vomissements, diarrhes, sueurs.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, bandelettes urinaires.
ionogramme sanguin et urinaire: hypernatrmie.
diurse par 24 heures.

TRAITEMENT:

rhydrater:
quantit Q (litres en 24 heures) = (Poids x 0,6) - [140 x (poids x 0,6)]/Na laquelle on ajoute les
besoins quotidiens valus 1,5 2 litres.
exemple:
si poids = 60 kgs, si sodium du patient = 150 mmol/l.
Q = (60 x 0,6) - [140 x (60 x 0,6)]/150 (36 - 33,6) = 2,4 l + 1,5-2 l environ 4 litres
perfuser en 24 heures.
eau ou G5% per os si voie entrale possible.
srum glucos en perfusion intraveineuse ou sous-cutane.
traitement tiologique.
-123-


LE DIABETIQUE EN SITUATION DE CRISE


SIGNES CLINIQUES:

toujours se mfier devant un diabtique dsquilibr:
d'une infection mme sans fivre: infection urinaire, cholcystite.
d'une affection intercurrente:
IDM souvent indolore et atypique, dissection aortique.
ischmie intestinale.
acidose mtabolique.
ncrose papillaire.
d'une hypoglycmie.
examen du pied:
systmatique car lsions souvent indolores.
rechercher: ischmie aigu, plaies, ulcre, mal perforant plantaire et phlegmon du dos ou de la
plante du pied.
arrter les antidiabtiques oraux si:
insuffisance rnale.
insuffisance hpatique.
infection svre.
infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral.
prvision d'un examen radiologique avec produit iod.
anesthsie gnrale.
troubles digestifs svres.
dshydratation, diurtiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire.
bandelettes urinaires, c'est l'examen pivot:
toute ctonurie et glycosurie quelque soit le taux de la glycmie signale un dsquilibre du
diabte et un passage l'insuline.
attention: une ctonurie sans glycosurie indique un jene alimentaire.
ECG.
ECBU, cratininmie, ionogramme sanguin.
lactates si biguanides.
gaz du sang si ctose ou acidose.
radiographie thoracique.
hmocultures si phlegmon du pied.

TRAITEMENT:

si diabte non insulinodpendant:
donner manger aux heures habituelles.
si hypoglycmie: G30%, 30 ml IV, resucrage oral, pas de Glucagon.
si glycmie < 3 g/l: surveillance glycmique rgulire.
si ctonurie et glycosurie positive ou si glycmie > 3g/l:
jamais d'Actrapid IV directe.
Actrapid en sous cutane:
6 10 UI toutes les 6 heures suivis de la prise d'un repas lger riche en hydrates de carbone
et perfusion de G5%.
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ou Actrapid la seringue lectrique:
perfuser 100 ml de G5% par heure.
savoir que 0,5 UI d'Actrapid mtabolise les 5 g contenus dans 100 ml de G5%.
savoir que 1 UI/h abaisse la glycmie de 0,40 g/l.
si glycmie entre 0,8 et 1 g/l: faire 0,5 UI/h.
si glycmie entre 1 et 2 g/l: faire 1 UI/h.
si glycmie entre 2 et 3 g/l: faire 2 UI/h.
si glycmie entre 3 et 4 g/l: faire 3 UI/h.
si glycmie < 0,80 g/l: arrt insuline.
surveiller la glycmie, la ctonurie, la glycosurie toutes les heures puis toutes les 2 heures.
l'introduction d'une insuline semi-lente la dose de 0,5 UI/kg/j (2/3 le matin, 1/3 le soir) n'est
pas une mesure indispensable prendre en urgence.
si diabte insulinodpendant:
donner manger aux heures habituelles.
si hypoglycmie: G30%, 30 50 ml IV, resucrage oral ou Glucagon: 1 mg IM.
si glycmie < 3 g/l: continuer le protocole insulinique habituel.
si ctonurie et glycosurie ou si glycmie > 3 g/l:
si pas de signe de gravit ni d'affection intercurrente grave:
en ambulatoire.
continuer le protocole insulinique habituel en augmentant les doses comme d'habitude en
pareil cas.
6 10 UI d'Actrapid toutes les 6 heures suivis d'un repas lger riche en hydrate de carbone.
si signes de gravit ou si affection intercurrente grave:
hospitalisation.
Actrapid SC ou la seringue lectrique (Cf protocole ci-dessus).
si vomissements importants ou jeune involontaire:
prsence de corps ctoniques.
garder le protocole insulinique habituel en diminuant la posologie et en mettant un G5% (100
ml de G5% par heure).
surveiller la glycmie, la glycosurie et l'actonurie toutes les heures puis toutes les deux heures.
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HYPERCALCEMIE


SIGNES CLINIQUES:

aucun dans les formes modres.
sinon trompeurs et non spcifiques:
anorexie, constipation, nauses, vomissements, douleurs abdominales.
asthnie physique et psychique pouvant aller jusqu' la torpeur, coma.
troubles de l'humeur pouvant donner un tableau psychiatrique.
hypotonie musculaire prdominant aux racines.
cphales.
dshydratation, polyuro-dypsie.
hypertension artrielle.
parfois tableau de pancratite aigu, lithiases rnales, chondrocalcinose, cataracte.

ETIOLOGIE:

causes frquentes:
cancers (60%): mtastases, cancer du rein, des poumons.
mylome multiple.
hyperparathyrodie (25%): adnome, hyperplasie.
intoxication par vitamine D.
causes rares:
lymphomes.
hyperthyrodie.
surconsommation de lait (syndrome de Burnett).
maladie d'Addison.
prise de certains mdicaments: lithium, thophylline, diurtiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

calcmie > 105 mg/l (2,60 mmol/l):
asymptomatique si < 120 mg/l, trs grave si > 160 mg/l.
cratininmie: insuffisance rnale fonctionnelle ou organique possible.
protidmie, NFS, VS, ionogramme sanguin (hypokalimie frquente), ionogramme urinaire, PTH.
ECG (anomalies dans 25% des cas):
raccourcissement du QT, allongement du PR, BAV I, ESV, aplatissement de l'onde P.

TRAITEMENT:

si hypercalcmie modre:
Clastoban 400: 6-8 glules/j.
Calcitonine: 4-8 UI/kg/j en 2-4 injections IM (fait baisser le calcium de 25 mg).
corticodes si intoxication la vit.D ou mylome mais pas si hyperparathyrodie ou noplasie.
si hypercalcmie mal tolre, grave (>160 mg/l):
passage en ranimation.
diurse osmotique si le fonctionnement rnal est correct:
G2,5% + 6 g NaCl/l + 1,5 KCl/l.
ou srum sal 0,9% avec 2 g de KCl/l.
au total passer 6-8 l le premier jour, le premier litre en 1 heure.
-126-


Zometa si hypercalcmie induite par une tumeur:
4 mg dans 100 ml de chlorure de sodium en perfusion unique de 15 minutes.
ou Ardia:
si calcmie < 3 mmol/l: 30 mg dans 500 ml en 4 heures.
si calcmie entre 3 et 3,5 mmol/l: 30 60 mg dans 500 ml en 4 heures.
si calcmie entre 3,5 et 4 mmol/l: 60 90 mg dans 500 ml en 4 heures.
si calcmie > 4 mmol/l: 90 mg dans 500 ml en 4 heures.
ou Clastoban: 5 mg/kg/j en perfusion de 4 heures.
Calcitonine IV ou IM: 4 UI/kg/12 h.
Lasilix 40 mg (2 mg/kg enfant), en IV rpter toutes les heures si volmie restaure.
ne pas donner de digitaliques.
traitement tiologique.
-127-


HYPERKALIEMIE


SIGNES CLINIQUES:

asymptomatique.
signes cliniques tardifs, en cas dhyperkalimie svre:
paresthsie pribuccale et des extrmits.
paralysie flasque priphrique.
rflexes osto-tendineux abolis.
anorexie, nauses, vomissements, ilus, douleurs abdominales.
complications:
arythmie, fibrillation ventriculaire, collapsus.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

fausse hyperkalimie lors d'un prlvement avec garrot, lors d'une hmolyse.

ETIOLOGIE:

insuffisance rnale aigu ou chronique.
insuffisance surrnale aigu.
acidose mtabolique.
hmorragie interne, syndrome d'crasement, brlure grave, rhabdomyolyse.
iatrogne:
diurtiques hyperkalimiants, AINS chez les personnes ges.
intoxication digitalique ou par btabloquant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
ionogramme sanguin: kalimie > 5 mEq/l, (prlvement sans garrot).
cratininmie, ionogramme urinaire.
ECG:
onde T haute, pointue, symtrique, dabord en V2, V3.
sous dcalage de ST.
raccourcissement de QT.
allongement de PR et QRS, BAV, bradycardie jonctionnelle, bloc de branche.
largissement de QRS, ESV, risque de TV ou de FV si kalimie > 7,5 mmol/l.

TRAITEMENT:

arrt de tous les mdicaments susceptibles daugmenter la kalimie ou daltrer la fonction rnale.
si hyperkalimie modre (5-7 mmol/l) et si ECG subnormal:
Kayexalate:
per os: 2 mesurettes (30 g) x 1-4/jour.
ou en lavement rectal: 50-100 g, dans 100 ml de G5% toutes les 4 6 heures.
Lasilix: 40 80 mg IV, sauf si insuffisance rnale svre.
si hyperkalimie svre (> 7 mmol/l) ou complique (signes ECG):
passage en ranimation.
arosols de Salbutamol: effet immdiat mais temporaire.
voie veineuse, oxygnothrapie.
-128-


G10%: 500 ml associ 10 UI d'Actrapid SC.
Gluconate de calcium 10% (contre-indiqu si digitaliques associs): 10 ml IV lente si
largissement de QRS, renouvelable 5 mn plus tard si pas d'effet, ou en perfusion de 30-60 mn.
Lactate de sodium molaire: 250 ml si contre-indication au Gluconate de calcium.
hmodialyse si chec des mesures prcdentes et Lasilix fortes doses par le ranimateur.
traitement tiologique.
-129-


HYPERNATREMIE


SIGNES CLINIQUES:

obnubilation, confusion, somnolence, agitation.
soif intense, muqueuses sches, pli cutan, peau grise, hyperthermie.
perte de poids.
convulsions et coma dans les cas graves.
complications: hmatomes sous-duraux ou intracrniens par dshydratation intracellulaire.

ETIOLOGIE:

hypernatrmie + dshydratation intracellulaire:
diarrhes, vomissements, coup de chaleur.
hyperglycmie, coma hyperosmolaire, hypercalcmie, hyperuricmie.
diurtiques.
hypernatrmie + hypervolmie ou hyperhydratation extracellulaire:
Cushing, Cohn.
iatrogne: soluts hypertoniques, corticodes, mauvaise dilution du lait maternis.
hypernatrmie pure:
diabte insipide.
iatrogne: erreur de ranimation.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ionogramme sanguin: natrmie > 145 mmol/l.

TRAITEMENT:

rhydratation:
per os lorsqu'elle est possible.
sinon parentrale:
G5% avec ou sans insuline (5 UI d'Actrapid/500 ml).
quantit (l) = (Poids x 0,6) - [140 x (Poids x 0,6)]/Na, en 72 heures, laquelle il faut rajouter
les besoins quotidiens (1,5 l/j) et ventuellement 0,3 l par degr de fivre au del de 37C.
la baisse de Na doit tre < 1 mmol/h.
traitement tiologique.
-130-


HYPOCALCEMIE


SIGNES CLINIQUES:

aucun.
ou hyperexcitabilit neuromusculaire avec:
pilepsie.
crampes.
ttanie:
contraction musculaire donnant des mains d'accoucheur ou un museau de tanche.
paresthsies, hypoesthsie, signe de Chvostek, signe de Trousseau.
anxit.
laryngospasme, agitation, cris, tremblements, tachycardie et convulsions gnralises, ROT vifs
et polycintiques chez l'enfant.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

spasmophilie.

ETIOLOGIE:

insuffisance rnale et tubulopathies.
avitaminose D.
hypoparathyrodie fonctionnelle transitoire ou organique, post-chirurgicale.
pancratite aigu.
intoxications par chlateurs du calcium: rubigine.
laxatifs, malabsorption, gastrectomie, hypoalbuminmie chez le dnutri.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

calcmie < 88 mg/l (svre si < 75 mg/l ou 1,88 mmol/l).
ionogramme sanguin.
ECG: allongement du QT.

TRAITEMENT:

traitement de la cause.
en cas d'hypocalcmie aigu:
Gluconate de calcium: 1 ampoule IV lente 10% (1 ampoule = 90 mg de calcium lment).
ou apport de 1 mg/kg/h de calcium lment en perfusion continue (1000 mg de calcium-
lment/m/j. chez lenfant) sous surveillance de la calcmie.
ne pas associer avec digitaliques ou potassium.
-131-


HYPOGLYCEMIE


SIGNES CLINIQUES:

varis et trompeurs.
malaise ou lipothymie:
palpitations, sueurs, pleur.
asthnie, drobement des jambes.
sensations vertigineuses, tremblements.
paresthsies des extrmits.
sensation de faim, nauses, vomissements.
troubles neuro-psychiques:
confusion, pseudo-brit, agitation, comportement bizarre .
puis coma, avec Babinski bilatral, hypertonie, hyperrflexie, hypothermie, parfois convulsions.
signes neurologiques localiss ou non:
troubles visuels type de diplopie ou flou visuel, hmiplgie.
tout trouble neurologique corrig par du glucose intraveineux.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

AVC, coma, agitation aigu.
intoxication alcoolique.
intoxication mdicamenteuse.
autres lipothymies.

ETIOLOGIE:

excs d'insuline ou d'hypoglycmiants oraux chez le diabtique.
jene prolong, tat de dnutrition, vomissements importants.
exercice physique intense et prolong.
intoxication alcoolique.
hypoglycmie post-prandiale.
dumping syndrom des gastrectomiss.
insuffisance surrnalienne aigu, insulinome.
hypothermie.
lipodystrophies chez le diabtique insulino-dpendant.
prise de certains mdicaments, surtout si polymdication ou sujet fragile: bta-bloquants, Bactrim,
dextropropoxyphne, antiarythmiques, AINS,
dficit en G6PD, toute hpatopathie importante chez l'enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire < 0,50 g/l (2,5 mmol/l) au moment du malaise.
ECG, scope, SpO.
ionogramme sanguin, glycmie veineuse.

TRAITEMENT:

si malaise lger:
croquer 3 morceaux de sucre ou les mlanger dans de l'eau ou prendre du jus de fruit, puis relais
avec des biscottes ou du pain (1 flacon de G10% peut faire l'affaire).
-132-


si troubles neurologiques ou si diabtique non insulinodpendant:
voie veineuse, oxygnothrapie.
srum glucos hypertonique 30%: 30 50 ml IV (2 ml/kg chez l'enfant) puis G5% ou G10%
en perfusion.
resucrage per os ds que possible.
hospitaliser les diabtiques non insulinodpendants traits par sulfamides car effet prolong et
risque de rechute.
si diabtique insulinodpendant:
Glucagon: 1 mg IM ou SC si malaise moyen, renouveler heure plus tard si rponse
insuffisante.
ou G30% si malaise majeur.
resucrage oral ds que possible.
-133-


HYPOKALIEMIE


SIGNES CLINIQUES:

aucun signe fonctionnel.
ou si en dessous de 2,5 mmol/l:
tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire.
hypotension.
constipation, ilus paralytique.
asthnie, crampes, ROT diminus, parsie des membres infrieurs voire accs de paralysie.
risque de torsade de pointe si cardiomyopathie ou cardiotropes associs.

ETIOLOGIE:

vieillard trait par diurtiques hypokalimiants.
pertes digestives importantes: abus de laxatifs, tumeur villeuse rectale, diarrhes aigus,
vomissements.
anorexique avec vomissements.
alcalose mtabolique.
hyparaldostronisme chez lhypertendu.
bta 2 mimtiques chez l'asthmatique ou la femme enceinte.
apport d'insuline chez le diabtique dsquilibr.
certaines nphropathies, ascite, insuffisance cardiaque.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
kalimie (prlvement sans garrot) < 3,5 mmol/l, grave si < 2 mmol/l.
kaliurse des 24 heures:
si < 20 mmol/24 h: pertes digestives.
si > 40 mmol/24 h: pertes rnales.
ECG:
anomalies si kalimie < 3 mmol/l:
onde U > 1 mm et onde T aplatie ou ngative.
disparition de l'onde T.
pseudo-allongement du QT et risque de torsade de pointe, ESV.
risque de FA, dESA mais aussi de TV ou de FV.

TRAITEMENT:

traitement tiologique.
si K+ > 2,5 mmol et si ECG normal:
potassium per os: Diffu-K, 3-6 glules/j en ambulatoire.
si K+ < 2,5 mmol, d'installation rapide, mal tolre sur ECG ou si vomissements importants:
voie veineuse (viter les glucoss), oxygnothrapie au masque.
Chlorure de potassium IV la seringue lectrique:
passer 6 12 g/24 h selon la kalimie.
1 g de KCl (1 ampoule de 10 ml 10%) par heure.
contrles ECG et ionogramme.
ne jamais faire dIV directe.
-134-


viter l'administration conjointe de digitaliques, de calcium, de diurtiques, de corticodes, de
sodium sauf si dficit associ.
si troubles ECG avec risque de torsade de pointe:
Sulfate de Magnsium: 2-3 g en perfusion de 30 mn.
-135-


HYPONATREMIE


SIGNES CLINIQUES:

symptomatique si < 125 mmol/l:
nauses, vomissements, apathie, agitation, confusion.
soit hypotension artrielle, oligurie, perte de poids et pli cutan si dshydratation extracellulaire
associe.
soit cphales, prise de poids et dmes si hyperhydratation extracellulaire associe.
soit absence de pli cutan et ddme si hyponatrmie isole.
si natrmie < 115 mmol/l: risque de coma, convulsions.

ETIOLOGIE:

si pli cutan (dshydratation extracellulaire):
pertes digestives: vomissements, ascite, diarrhes, occlusion intestinale, pancratite.
pertes cutanes.
pertes rnales: diurtiques, insuffisance surrnalienne, insuffisance rnale, syndrome
d'crasement, nphropathie interstitielle.
si dmes (hyperhydratation extracellulaire):
insuffisance cardiaque, syndrome nphrotique, dcompensation oedmato-ascitique.
si absence de pli cutan et ddmes:
intoxication l'eau, scrtion inapproprie d'ADH, prise de Prozac, buveurs de bire,
hyperglycmie brutale, intoxication au glycocolle, au mthanol, au Mannitol, au Dextran.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ionogramme sanguin: Na < 135 mmol/l et calcul de losmolalit: Na x 2 + ure + glycmie.
ionogramme urinaire (hyponatriurie si Na < 20 mmol/l ou hypernatriurie si Na > 20 mmol/l):
si hyponatriurie: pertes digestives, pertes cutanes, insuffisance cardiaque, syndrome
nphrotique, dcompensation oedmato-ascitique.
si hypernatriurie: pertes rnales.
si natriurie normale ou augmente:
et si osmolalit basse: intoxication l'eau, scrtion inapproprie d'ADH, prise de Prozac.
et si osmolalit leve: buveurs de bire, hyperglycmie brutale, intoxication au mthanol,...
hmatocrite, glycmie, ure, bilan lipidique, protidmie (sodium abaiss en cas d'hyperprotidmie,
d'hyperlipidmie).

TRAITEMENT:

traitement tiologique.
si convulsions ou coma: passage en ranimation.
hyponatrmie et dshydratation extracellulaire:
si voie orale possible: quantit de sel donner en 48-72 heures (g): 0,036 x poids x (140 - Na).
ou perfusion de srum sal isotonique 0,9%:
quantit perfuser: 3,9 x poids x (140 - Na) en ml, dont le tiers la moiti en 24 heures (ne
pas dpasser Na + 12 mmol en 24 h, sachant que 1 litre de NaCl 0,9% apporte 153 mmol)
hyponatrmie et dmes: restriction hydrique (300 ml/j), restriction sode (4 g/j), Lasilix per os.
hyponatrmie sans dshydratation et sans dmes:
restriction hydrique (300 ml/j), srum physiologique (apporter Na + 12 mmol en 24 heures).
-136-


INSUFFISANCE CORTICO-SURRENALE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

varis et nombreux.
anorexie, nauses, vomissements, diarrhes.
douleurs abdominales violentes mais ventre souple, douleurs du dos et des membres infrieurs.
hypotension, tachycardie, volution vers collapsus et coma.
asthnie intense, agitation.
oligo-anurie, dshydratation: soif, pli cutan, hyperthermie, hypotonie oculaire.
fivre constante, crampes musculaires.
polypne.
paralysie priphrique des membres.
troubles psychiques: somnolence, agitation, confusion, dlire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

urgence abdominale.
tat de choc.
acidoctose.

ETIOLOGIE:

dcompensation d'une insuffisance chronique (maladie dAddison), connue ou inconnue.
au cours d'infection, de chirurgie, de stress, de rgime hyposod.
lors de prescription de diurtiques ou d'inducteurs enzymatiques.
aprs arrt intempestif de la substitution.
ncrose bilatrale des surrnales.
hyperplasie congnitale des surrnales chez l'enfant, tuberculose surrnalienne.
antcdents de radiothrapie ou de chirurgie hypophysaire.
sevrage de corticothrapie prolonge, traitement d'un syndrome de Cushing par les anticortisoliques
de synthse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: signe d'hyperkalimie, scope, SpO, glycmie capillaire.
ionogramme sanguin:
hyponatrmie, hyperkalimie, acidose mtabolique.
ionogramme urinaire:
natriurse leve, kaliurse basse.
glycmie: tendance l'hypoglycmie.
insuffisance rnale fonctionnelle, hmoconcentration, hypercalcmie.
hmostase.
cortisol plasmatique.
chographie, TDM si suspicion d'hmatome surrnalien ou de thrombose dans un second temps.

TRAITEMENT:

hospitalisation en ranimation.
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
hydratation:
-137-


1 l de G5% + 6 g de NaCl la premire heure.
puis srum sal isotonique 0,9% sans KCl rajout avec dbit rapide:
1 litre les 2 heures suivantes puis 2-4 litres par 24 heures.
Hmisuccinate d'hydrocortisone:
100 mg en bolus puis 200 mg/24 h la seringue lectrique.
si tat de choc: Plasmion.
si hyperkalimie: Kayexalate, 1 mesurette x 1 4/j.
chez l'enfant:
150 ml/kg/j de G5%: un tiers en 1 heure, un tiers les 3 heures suivantes, un tiers les 20 heures
suivantes.
puis srum physiologique.
Hmisuccinate d'hydrocortisone: 2-4 mg/kg x 4/j.
si hyperkalimie: Kayxalate 1 mg/kg.
anticoagulation prventive avec une hparine de bas poids molculaire.
prvention:
si un addisonien arrive aux urgences:
doubler ou tripler la posologie d'hydrocortisone per os.
si intolrance digestive: faire 50-100 mg/24 h dHmisuccinate d'hydrocortisone la seringue
lectrique.
-138-


-139-



GASTRO - ENTEROLOGIE
HEPATOLOGIE


ABCES ANO-RECTAL 131
ABCES DU FOIE 132
ABDOMEN AIGU 133
ANGIOCHOLITE 135
APPENDICITE AIGUE 136
CHOLECYSTITE AIGUE 138
COLIQUE HEPATIQUE 139
DIARRHEE AIGUE DE LADULTE 140
DIVERTICULITE COLIQUE AIGUE 142
DOULEUR ANALE 144
DOULEUR EPIGASTRIQUE 145
FISSURE ANALE 146
HEMORRAGIES DIGESTIVES 147
HEMORROIDAIRE (CRISE) 150
HERNIE ETRANGLEE 151
INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE 152
ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE 154
OCCLUSION INTESTINALE 155
PANCREATITE AIGUE 157
PERITONITE AIGUE 159
RECTORRAGIES 161
ULCERE GASTRO-DUODENAL (COMPLICATIONS) 163
VOLVULUS DU COLON, GRELE, ESTOMAC 165
VOMISSEMENTS DE LADULTE 167
-140-


-141-


ABCES ANO-RECTAL


SIGNES CLINIQUES:

au dbut: pas de masse visible, douleur localise, emptement la palpation.
douleur croissante, pulsatile devenant intense, insomniante et irradiant vers le prine, non
rythme par la dfcation.
masse rouge, chaude, tendue, douloureuse soit pri-anale soit rectale avec bance de lanus.
fivre 39-40C si abcs rectal.
preintes, parfois signes urinaires.
parfois coulement purulent pri-anal ou par le canal anal, qui calme les douleurs.
toucher rectal: point douloureux exquis et souvent impossible.
parfois rtention aigu durine chez lhomme.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

furoncle, anthrax.
hidrosadnite suppure.
abcs ischio-rectal aprs ligature hmorrodaire.
lsions ano-prinales abcdes de la maladie de Crohn.

ETIOLOGIE:

infection bactrienne des espaces prirectaux.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bilan propratoire.

TRAITEMENT:

pas d'antibiotique.
si diagnostic incertain: bains de sige, compresses alcoolises.
incision cutane radie en urgence si hyperalgie.
puis incision-drainage en milieu chirurgical.
traitement de la fistule dans un second temps.
-142-


ABCES DU FOIE


SIGNES CLINIQUES:

fivre importante, brutale ou syndrome fbrile prolong.
douleur spontane et provoque l'branlement de l'hypocondre droit, irradiation scapulaire.
hpatomgalie douloureuse.
parfois ictre, signes pleuro-pulmonaires de la base droite.
complication possible vers septicmie.

ETIOLOGIE :

abcs pyognes.
abcs amibien: notion de sjour en zone d'endmie.
kyste hydatique ou kystes biliaires surinfects.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, VS: syndrome inflammatoire.
phosphatases alcalines augmentes (60-100%), transaminases leves (50%), lvation de
Gamma-GT.
recherche d'amibes dans les selles, srologie amibienne, srologie hydatidose.
hmocultures si sepsis.
ASP:
parfois surlvation de la coupole diaphragmatique et raction pleurale (comblement du cul de
sac).
parfois image hydro-arique de l'abcs pyogazeux.
chographie: abcs unique ou multiples.
ventuellement: scanner.

TRAITEMENT:

abcs amibien:
traitement mdical:
Flagyl: 2 cps x 4/j (40 mg/kg/j chez lenfant) pendant 10 jours ou Tibral: 4 cps per os en
prise unique.
ou en perfusion.
si chec: drainage chirurgical.
abcs pyognes:
si hyperthermie et choc:
CIIIG + aminosides + Flagyl ou Augmentin + quinolone.
drainage percutan ou chirurgical.
kyste hydatique:
traitement chirurgical: kystectomie.
-143-


ABDOMEN AIGU


SIGNES CLINIQUES:

douleurs diffuses l'abdomen ou douleur localise.
avec ou sans signes digestifs: nauses, vomissements, constipation, diarrhes, flatulence,...
avec des signes extradigestifs: urinaires, pulmonaires, cardiaques, gyncologiques,....
signes de gravit:
tat de choc (pleur, marbrures des genoux, polypne, agitation,...), hypotension orthostatique.
dfense abdominale, contracture, Blomberg, douleur du cul de sac de Douglas.
arrt du transit et des gaz, silence auscultatoire ou bruits de lutte.
distension abdominale gnralise.
fivre trs leve, dshydratation, anurie.
signes d'alarme:
masse palpable, touchers pelviens douloureux.
traumatisme abdominal rcent.
antcdent de lithiases, ulcre, infection VIH, diabte, insuffisance cardiaque, angor,
drpanocytose, chirurgie, prise de mdicaments (AINS, corticodes, AVK,...), retard de rgles.

ETIOLOGIE :

douleur diffuse:
sans dfense, spastique, diffuse avec ou sans ballonnement, arophagie:
pisode aigu dune colite intestinale fonctionnelle, colon irritable, gastro-entrite,....
avec dfense ou contracture: pritonite.
avec mtorisme et arrt des matires et des gaz:: occlusion intestinale, ilus.
avec signes extradigestifs: diabte dcompens, drpanocytose, intoxication mdicamenteuse, au
CO, au plomb, laspirine, aux champignons, la colchicine, au paractamol, aux herbicides,
insuffisance surrnalienne aigu, acidose lactique, porphyrie aigu,..
douleur de la fosse iliaque droite:
avec dfense: appendicite aigu, cancer infect du colon droit, diverticulite aigu du colon
droit, parfois pathologie tubo-ovarienne (GEU, kyste ovarien compliqu, salpingite).
sans dfense: hernie inguinale ou crurale, adnolymphite, stase stercorale.
avec signes extra-digestifs: lithiase urinaire, pathologie tubo-ovarienne, pubalgie, rachialgies.
douleur de la fosse iliaque gauche:
avec dfense: diverticulite abcde ou perfore, pathologie tubo-ovarienne.
sans dfense: diverticulite en pousse non complique, hernie inguinale ou crurale, fcalome.
avec signes extra-digestifs: lithiase urinaire, pathologie tubo-ovarienne, pubalgie, rachialgies.
douleur de l'hypochondre droit:
avec dfense: cholcystite, angiocholite, abcs sous phrnique, abcs hpatique, appendicite
sous-hpatique, ulcre perfor, ischmie msentrique.
sans dfense: crise de colique hpatique, hpatite aigu, insuffisance cardiaque droite.
avec signes pulmonaires: pneumopathie de la base droite.
douleur de l'hypochondre gauche:
avec dfense: pancratite aigu, ulcre perfor, diverticulite complique, ischmie
msentrique.
sans dfense: splnomgalie douloureuse (abcs, infarctus, hmolyse,...), diverticulite simple.
avec signes pulmonaires: pneumopathie de la base gauche.
douleur de l'pigastre (Cf):
avec dfense: ulcre perfor, pancratite aigu, cholcystite.
sans dfense: ulcre gastro-duodnal, gastrite, crise de colique hpatique, pancratite aigu.
-144-


avec signes extra-digestifs: pneumopathie, infarctus du myocarde, conflit discal, zona.
douleur pri-ombilicale ou hypogastrique:
avec dfense: ischmie ou infarctus msentrique, appendicite mso-coeliaque, pathologie
tubo-ovarienne.
sans dfense: ulcre gastro-duodnal.
avec signes extra-digestifs: pathologie tubo-ovarienne
douleur des flancs ou des lombes:
avec dfense: abcs ou infarctus rnal, infarctus msentrique, rupture anvrismale aortique.
sans dfense: problme hpatique ou splnique, pancratite.
avec des extra-digestifs: pneumopathie aigu, rachialgie, signes urinaires: crise de colique
nphrtique, pylonphrite, dissection aortique.
douleur pelvienne:
avec dfense: pathologie gyncologique, appendicite, hmorragie, abcs pelvien,
sans dfense: diverticulite, hernie inguinale ou crurale.
avec des extra-digestifs: pididymite, prostatite, torsion testiculaire, infection urinaire,
dysmnorrhes, pathologie tubo-ovarienne.
douleur abdominale et signes extra-digestifs:
quelle que soit la localisation: zona, dissection aortique, rupture danvrysme de laorte si
dfense associe, traumatisme abdominal, dchirure musculaire, maladie priodique.
selon la localisation: conflit discal, pneumopathie aigu, infarctus du myocarde, pathologie
urinaire, pathologie gyncologique.
douleur localise avec palpation dune masse:
anvrisme de l'aorte, GEU, globe vsical, hpatosplnomgalie, hernie trangle, tumeurs de
diffrents organes.
douleur sans cause vidente 1 fois sur 4: elle rgresse spontanment ou avec un antispasmodique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si colon irritable, si absence de dfense, si douleur diffuse sans signe de gravit ou d'alarme.
bilan de base devant une douleur suspecte:
NFS, VS, glycmie, cratininmie, bilan hpatique, amylasmie, lipasmie, bandelettes
urinaires, temprature.
selon le contexte: ASP, chographie, sigmodoscopie, gastroscopie.
si problme urinaire suspect: NFS, ECBU, bandelettes, ASP.
si problme gyncologique suspect: test de grossesse, chographie.
si suspicion d'infarctus du myocarde: CPK-MB, ECG.
si suspicion de pneumopathie: radiographie thoracique.
si hyperthermie: hmocultures.

TRAITEMENT:

si dfense, contracture, palpation dune masse ou si signes de gravit:
hospitaliser, voie veineuse, oxygnothrapie.
dcubitus dorsal, jambes flchies.
ne pas utiliser de morphiniques mais plutt des antispasmodiques type Spasfon.
si absence de dfense ou de signes de gravit:
suivi ambulatoire mais revoir si nouveaux symptmes, si apparition de signes de gravit ou si
les douleurs diffuses se localisent secondairement.
se mfier des pathologies chirurgicales vues au dbut ou atypiques.
antispasmodiques per os , IM ou IV selon lintensit de la douleur.
traitement tiologique.
-145-


ANGIOCHOLITE


SIGNES CLINIQUES:

fivre 39-40C avec frissons.
douleurs de l'hypochondre droit type de crise de colique hpatique.
ictre cholestatique.
douleur de l'hypochondre droit la palpation.
pas de dfense abdominale mais hpatomgalie possible.
complication vers un choc septique possible.

ETIOLOGIE:

obstacle sur la voie biliaire principale:
lithiase biliaire dans le choldoque, surtout chez la personne ge.
cancer de la tte du pancras ou de l'ampoule de Vater, pancratite.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose.
syndrome de cholestase: bilirubinmie conjugue leve, hyperphosphatasmie, lvation des
Gamma-GT, lvation des transaminases.
cratininmie souvent leve.
hmocultures.
chographie des voies biliaires: dilatation des voies biliaires.
bilan propratoire.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
glace sur le ventre.
perfusion G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.
si vomissements, poser sonde gastrique.
antibiothrapie aprs hmocultures:
Claforan: 1g x 3/j (Rocphine: 1g x 2/24 h) IV + Flagyl: 500 mg x 3/24 h en perfusion +/-
aminoside IV.
ou quinolone en perfusion +/- aminoside IV si allergie aux bta-lactamines.
chez lenfant: Rocphine, 50 mg/kg/j IV + aminoside IV ou IM + Flagyl, 40 mg/kg/j IV.
antalgiques, antispasmodiques.
si choc: remplissage + Dopamine + oxygnothrapie.
traitement de l'affection causale.
-146-


APPENDICITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur de la fosse iliaque droite: rgion du point de Mac Burney (tiers externe de la ligne ombilic-
pine iliaque antro-suprieure), sans irradiation.
continue, accentue par la marche, par la toux.
nauses ou vomissements (inconstants).
constipation ou diarrhe (inconstants).
fivre 37,8 ou 38,5C, parfois plus (normale dans 50% des cas).
psotis: douleur l'extension passive de la cuisse, la percussion du talon droit surlev.
dfense (rigidit douloureuse) de la fosse iliaque droite, sur une surface dtendue variable, la
palpation douce, sujet en dcubitus dorsal et jambes flchies.
douleur de la fosse iliaque droite la dcompression de la fosse iliaque droite, la palpation de la
fosse iliaque gauche ou de la fosse iliaque droite.
douleur au toucher rectal ou au toucher vaginal (inconstante et de peu de valeur).
formes cliniques:
formes frustres prenant le masque d'une gastrite ou d'une colite avec dbut pigastrique.
formes graves d'emble: pritonite purulente avec contracture gnralise ou localise.
formes trompeuses:
forme occlusive fbrile, forme pseudo-tumorale, pritonite ventre souple.
chez la personne ge, lenfant, linsuffisant rnal.
formes topographiques:
pelvienne avec dysurie ou tnesme rectal.
lombaire: douleur latrale dans les formes rtrocaecales.
sous-hpatique simulant une cholcystite.
msocoeliaque: principale cause d'occlusion fbrile.
chez la femme enceinte: diagnostic difficile.
chez le vieillard: tableau d'occlusion fbrile ou pseudo-tumoral.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

affection pulmonaire de la base droite.
pylonphrite, crise de colique nphrtique droite.
lymphadnite msentrique dans le cadre d'une infection ORL ou respiratoire chez l'enfant.
salpingite aigu, GEU, complication de kyste ovarien ou de fibrome.
cholcystite aigu, perforation d'ulcre gastro-duodnal, Crohn, stase stercorale.
hmatome du psoas.
pancratite aigu.
crise de sevrage chez un toxicomane.
migraine de lenfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose polynuclose (inconstant).
bandelettes urinaires.
si tableau atypique, faire chographie chez le sujet maigre et un scanner chez le sujet plus fort.
bilan propratoire.

TRAITEMENT:

-147-


si dfense abdominale + fivre > 38 C + hyperleucocytose:
chirurgie.
en cas de doute:
surveiller en ambulatoire ou en milieu hospitalier selon la comprhension de l'entourage.
si doute persistant: chirurgie, coelioscopie ?
-148-


CHOLECYSTITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur de l'hypocondre droit, type de colique hpatique, ne cdant pas rapidement, irradiant vers
la rgion interscapulaire, l'omoplate ou l'paule droite et gnant l'inspiration profonde.
fivre.
nauses et vomissements frquents.
dfense abdominale de l'hypochondre droit, le reste de l'abdomen est souple et indolore.
manuvre de Murphy: le bord cubital de la main est plac sous le rebord costal provoquant une
douleur et un blocage respiratoire lors de linspiration profonde.
parfois grosse vsicule mais difficilement palpable cause de la douleur.
formes cliniques:
forme suraigu avec choc infectieux.
chez la personne ge, forme occlusive par ilus rflexe.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

appendicite aigu.
ulcre perfor.
pancratite aigu.
pylonphrite aigu.
abdomen aigu.

ETIOLOGIE:

lithiase vsiculaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose.
bilan hpatique normal ou discrtement perturb, amylasmie.
ASP.
chographie abdominale: lithiase, paississement de la paroi vsiculaire (plus de 5 mm) sauf en
cas d'hydrocholcystite o la vsicule est distendue et paroi fine.
hmocultures, bilan propratoire

TRAITEMENT:

hospitalisation.
dite, glace sur le ventre.
voie veineuse: G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.
antalgiques, antispasmodiques IV.
antibiothrapie aprs hmocultures, mme s'il n'y a pas d'infection:
Augmentin: 1 g IV lente x 3/24 h si non complique.
Rocphine: 1 g IV lente x 2/24 h + Flagyl: 500 mg x 3/24 h en perfusion +/- aminoside si risque
de pritonite.
quinolones +/- aminosides si allergie aux beta-lactamines.
cholcystectomie aprs 48 heures dantibiotiques mais parfois chaud ou plus tard froid selon les
cas.
-149-


COLIQUE HEPATIQUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur violente, dapparition brutale, type de broiement, parfois spontane, parfois aprs un
repas riche en graisse, continue mais avec des paroxysmes.
sigeant au niveau de l'hypochondre droit ou du creux pigastrique.
irradiant:
vers l'omoplate droite, transfixiante.
vers l'paule droite, en bretelle.
vers les ctes droites, en hmi-ceinture.
majore par l'inspiration profonde.
durant quelques heures en moyenne.
nauses, vomissements.
signe de Murphy positif: douleur de l'hypochondre droit ou de l'pigastre, blocage respiratoire.
complications:
cholcystite.
angiocholite.
formes cliniques:
pseudo-angineuses.
pseudo-nphrtiques.
pseudo-occlusives.
pseudo-appendiculaires.
pseudo-ulcreuse.
chez le vieux: collapsus cardio-vasculaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

ulcre compliqu ou non.
pathologie colique droite.
pneumopathie de la base droite.
angor.

ETIOLOGIE:

migration d'une lithiase dans les voies biliaires.
blocage dun calcul dans linfundibulum.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP et chographie.

TRAITEMENT:

antispasmodiques:
Spasfon, Viscralgine forte IV.
avec ou sans anti-inflammatoire: Profnid ou Voltarne IM.
Morphine si douleur persistante.
-150-


DIARRHEE AIGUE DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

selles liquides, trop frquentes ou trop abondantes.
accompagnes ou non de douleurs abdominales, tnesmes, preintes, nauses, vomissements,
ballonnements, fivre.
accompagnes non de pus, de sang ou de glaires.
associes une douleur abdominale la palpation, mtorisme.
valuer la gravit:
rechercher des signes de dshydratation: perte de poids > 10%, pli cutan, hypotonie des globes
oculaires, tachycardie, hypotension artrielle, oligo-anurie, choc, trouble de la conscience.
hmoconcentration (hmoglobine, protides, cratinine).
hypokalimie, acidose mtabolique.
fivre > 39C.
impossibilit de s'alimenter.
personne ge.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

fausses diarrhes notamment chez la personne ge: rechercher un fcalome.

ETIOLOGIE:

infection bactrienne ou virale bnigne (gastroentrite).
typhode (Widal-Flix), cholra.
intoxication alimentaire collective ou individuelle.
intoxication: arsenic, mercure, champignons vnneux, moules.
iatrogne:
introduction rcente d'un nouveau mdicament (colchicine, magnsium, Maalox, digitaliques,
antibiotiques...).
prise rcente (< 1 mois) d'antibiotiques:
diarrhe bnigne.
rectocolite pseudo-membraneuse clostridium difficile: tableau svre
infection parasitaire, de retour d'un voyage: amibiase, paludisme.
syndrome dimmunosuppression.
forme aigu de recto-colite hmorragique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si forme simple.
coproculture uniquement en cas de diarrhe grave ou si sujet travaillant dans l'alimentation.
coproculture, hmocultures, srologie HIV,... si:
diarrhes svres persistant plus de 5 jours.
fivre > 39C.
diarrhes sanglantes ou muco-purulentes.
dshydratation altration de l'tat gnral.
intoxication collective.
diarrhes post-antibiotiques.
immunodprim.
retour de voyage.
-151-


coloscopie prudente si diarrhe post-antibiotiques, si glaires ou sang.
ionogramme sanguin (grave si hypokalimie, acidose mtabolique), NFS et cratininmie si
diarrhes abondantes (risque dhmoconcentration).

TRAITEMENT:

si diarrhe non complique:
absorbant: Smecta, 1 sachet x 3/ j.
et/ou levure: Carbolevure, 1 glule x 3/j.
et /ou antiscrtoire: Tiorfan: 1 glule x 3/j.
et/ou Arestal: 1 comprim aprs chaque diarrhe.
et/ou antispasmodiques: Dictel, 2 cps x 2 3/j.
hydratation per os: eau ou Adiaril.
liminer: produits laitiers, caf, alcool, jus de fruit.
si pus, sang, fivre > 39C ou si sujet immunodprim, g ou tar ou si syndrome toxi-infectieux:
antibiotiques l'aveugle par quinolones, Bactrim ou Colimycine.
si diarrhe post-antibiotique (rectocolite pseudo-membraneuse):
arrter les antibiotiques.
Flagyl 250 mg: 1 cp x 4/j per os pendant 10 jours.
si intoxication par les champignons:
si incubation < 6 heures: ne pas hospitaliser, traitement symptomatique.
si incubation > 6 heures: hospitalisation.
si iatrognicit:
arrter le mdicament suspect.
si diarrhes de retour de voyage:
quinolones si graves.
si diarrhes graves:
hospitalisation.
voie veineuse:
macromolcules.
Ringer Lactate ou G5% + 6 g/l de NaCl + 2-3 g/l de KCl + 1 g de Gluconate de calcium.
traitement de la dshydratation et des troubles hydro-lectrolytiques.
-152-


DIVERTICULITE AIGUE DU COLON


SIGNES CLINIQUES:

tableau d'appendicite mais dans la fosse iliaque gauche avec douleur brutale ou progressive, sans
irradiation.
constipation ou arrt des matires (50%).
avec ou sans dfense (50%).
parfois fivre (20%), troubles urinair es.
parfois masse du flanc gauche plus rarement retrouve au toucher rectal.
complications:
abcs:
tableau clinique de la pousse + fivre et dcharges septiques + masse de la fosse iliaque
gauche.
ou tableau de diverticulite qui ne cde pas sous traitement mdical.
ou tableau d'occlusion fbrile.
pritonite.
occlusion intestinale.
hmorragie digestive (mais se voit aussi isolment en dehors de toute pousse aigu, favorise
par la prise de salicyls ou danticoagulants):
surtout chez la personne ge.
complique une diverticulite (10-30%) ou rvle la diverticulite.
survenue brutale, sans prodrome ni signes accompagnateurs.
abondante mais s'arrte spontanment (90%).
dans 10% des cas: choc hypovolmique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

si diverticulite aigu: colopathie fonctionnelle, pylonphrite, salpingite.
si abcs: cancer sigmodien.
si hmorragie: ulcration thermomtrique, angiodysplasie, tumeurs colo-rectales, Crohn.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose (60%).
ECBU.
ASP: normal ou parfois niveaux liquides.
tomodensitomtrie abdominale: fait le diagnostic, value la svrit.
chographie abdominale (mais trs oprateur dpendant).
coloscopie au dcours de la crise.
hmocultures ventuelles.

TRAITEMENT:

en ambulatoire:
dite.
antispasmodiques: Spasfon, Dbridat, Duspatalin,...
antibiotiques: quinolones per os.
hospitalisation si forme complique ou si lment de gravit:
antispasmodiques, antalgiques (Perfalgan), glace.
antibiothrapie:
-153-


Augmentin: 1 g x 4/24 h IV +/- aminoside IV.
ou CIIIG IV + Flagyl: 500 mg x 3/24 h IV +/- aminoside IV.
ou quinolone IV + Flagyl IV.
rhydratation: G5% + 4 g NaCl + 2 g KCl.
si abcs: traitement mdical et drainage percutan + chirurgie.
si hmorragie persistante: Sandostatine, transfusion, chirurgie en urgence.
si pritonite ou si volution dfavorable: chirurgie.
-154-


DOULEUR ANALE


SIGNES CLINIQUES:

douleur majore ou non par la dfcation.
inspecter l'anus en le dplissant.
faire un toucher rectal si pas de cause dcouverte linspection anale et sil peut tre pratiqu sans
douleur excessive.

ETIOLOGIE:

causes frquentes:
thrombose hmorrodaire externe (Cf):
douleur intense, boule visible et palpable hors de l'anus.
prolapsus hmorrodaire thrombos (Cf):
douleur intense, brutale, masse visible hors de l'anus.
fissure anale: douleur intense pendant la dfcation.
abcs ano-rectal: douleur pulsatile, intense, insomniante, irradiant vers prine (Cf).
causes plus rares:
herps anal:
fivre, sensation de dmangeaisons ou de brlures pri-anales.
les vsicules sont rarement vues, plutt ulcrations plus ou moins nombreuses et typiques.
adnopathie inguinale satellite.
proctalgie fugace:
douleur profonde rectale d'apparition brutale, en clair, d'emble son paroxysme, toujours
nocturne et de dure brve: infrieure quelques minutes.
enfin, penser :
fcalome, corps tranger: perus au toucher rectal.
proctite: sensation de faux besoin.
cancer de l'anus: induration au toucher.
maladie de Crohn: la douleur est accompagne de diarrhe.
nvralgie ano-rectale: calme par le dcubitus, terrain nvrotique.
lsions crohniennes anales.
coccygodynie:
douleur en position assise.
douleur exacerbe par la pression du coccyx, par la mobilisation des sacro-iliaques, par la
palpation des releveurs de lanus.
rechercher: fracture du coccyx, entorse sacrococcygienne, atteinte du nerf honteux interne.
traitement: antalgiques, AINS, anxiolytiques, lectrothrapie, infiltration.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

anuscopie sil peu tre fait sans douleur excessive et si aucune cause retrouve linspection.

TRAITEMENT:

traitement en fonction de la cause.
-155-


DOULEUR EPIGASTRIQUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur type de pesanteur ou de brlures ou de crampes, dintensit variable, rythme ou non avec
les repas.
rechercher des signes associs: nauses, vomissements, fivre, diarrhes.
signes d'alarme:
signes d'anmie.
hmatmse ou maelena.
perte de poids rcente.
ilus.
signe de Murphy, de Mac Burney.
hpatosplnomgalie.
fivre, ictre, hypotension.
douleurs chez alcoolique, toxicomane, voyageur, siden.

ETIOLOGIE:

causes gastriques, sophagiennes:
gastrite, sophagite, reflux gastro-oesophagien, spasmes sophagiens.
ulcre gastro-duodnal, hernie hiatale.
gastrite iatrogne avec AINS surtout si sujet de plus de 75 ans.
cancer de l'estomac.
causes vsiculaires, pancratiques:
colique hpatique, cholcystite aigu, angiocholite.
pancratite aigu, cancer pancras.
causes intestinales:
colon irritable ou colopathie fonctionnelle.
ischmie intestinale, occlusion du grle ou du colon.
causes extra-digestives:
infarctus du myocarde ou angor, pleursie diaphragmatique, dissection aortique.
causes fonctionnelles: pas de support organique retrouv.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si gastrite, oesophagite, colon irritable sans signe d'alarme.
endoscopie oeso-gastro-duodnale et/ou chographie abdominale et/ou biologie si signes d'alarme
et selon le contexte.

TRAITEMENT:

traitement d'preuve dans les formes simples:
anti-acides ou anti H2 ou sucralfate associs ou non avec antispasmodiques, anti-reflux.
si iatrogne: arrt du mdicament en cause, anti H2 ou inhibiteur de la pompe protons.
traitement tiologique.
-156-


FISSURE ANALE


SIGNES CLINIQUES:

douleur intense dclenche par la dfcation puis s'attnuant quelques instants pour rapparatre et
durer plusieurs heures (douleur en trois temps).
parfois petits saignements, suintements, constipation rflexe.
l'examen:
contracture sphinctrienne visible et palpable.
ulcration en forme de raquette, visible en dplissant l'anus, sigeant l'un des ples de l'anus,
le plus souvent au ple postrieur.
toucher rectal trs douloureux donc inutile.
rechercher une adnopathie satellite.
ne pas hsiter refaire lexamen si on na pu mettre en vidence la fissure.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

chancre syphilitique, lsions du sida.
cancer de l'anus.
lsions crohniennes anales.
tuberculose anale.
douleur hmorrodaire.
lsions dermatologiques: eczma, lichen,...

TRAITEMENT:

antalgiques: aspirine, paractamol, paractamol-codine, myorelaxants, AINS.
ramollissement et rgularisation des selles: lactulose, paraffine, Macrogol ou autres gommes.
soins d'hygine locaux avec Mitosyl et huile d'amande douce.
Xylocane gel en applications locales.
infiltration de 2 5 ml de Xylocane 2% sous le lit de la fissure.
ventuellement rsection chirurgicale si chec du traitement mdical ou si sepsis.
-157-


HEMORRAGIES DIGESTIVES


HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

SIGNES CLINIQUES:

hmatmse.
maelena.
parfois rectorragies si hmorragie massive.
y penser devant une hypotension orthostatique, des signes de choc hypovolmique, une
encphalopathie hpatique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

pistaxis rgurgite.
hmoptysie.
vomissements fcalodes.
prise de fer ou de bismuth pour maelena.

ETIOLOGIE:

ulcre gastro-duodnal (50%) y compris les ulcrations superficielles de stress.
lsions gastro-duodnales non ulcreuses (25%):
rosions gastro-duodnales mdicamenteuses (aspirine, AINS, corticodes, alcool).
hypertension portale de la cirrhose:
rupture de varices sophagiennes (10-30%).
oesophagite peptique ulcre, ingestion de caustique, syndrome de Mallory-Wess (4%),
malposition cardiotubrositaire chez le nourrisson, tumeurs malignes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, Dynamap.
NFS:
lhmoglobine et lhmatocrite peuvent tre normales au dbut, on note parfois une
hyperleucocytose au dbut.
renouveler au bout de 4 heures.
plaquettes, glycmie, cratininmie, tude de la coagulation, ure.
groupage, RAI.
ECG, radiographie pulmonaire chez la personne ge.
endoscopie ds que possible, aprs stabilisation de l'hmodynamique si:
choc hypovolmique, hmoglobine < 10 g/ml, hmorragie persistante au lavage, varices
probables, personne ge.

TRAITEMENT:

hospitalisation/smur, prvenir endoscopiste qui avertira le chirurgien le cas chant.
8 fois/10: arrt spontan de l'hmorragie.
2 voies veineuses: collodes ou cristallodes si hmorragie peu importante.
oxygnothrapie si signes de choc hypovolmique.
pas de sonde gastrique type Faucher sauf si doute diagnostique.
-158-


transfusion isogroupe ou 0- dfaut si ncessaire (hmoglobine < 8 g/dl, < 10 g/dl si pathologie
coronarienne associe).
si ulcre gastro-duodnal:
faire anti H2 (Raniplex: 1 ampoule de 50 mg dans 20 ml IV lente/6 h) ou inhibiteurs de la
pompe protons (Mopral: 1 ampoule IV lente) pour prvenir la rcidive (peu d'efficacit pour
stopper l'hmorragie).
si hmorragie active: sclrose endoscopique ou lectrocoagulation ou laser YAG voire chirurgie
d'hmostase.
si lsions gastro-duodnales non ulcreuses:
arrt du toxique.
anti H2 ou Mopral IV pour viter la rcidive.
si ulcre de stress:
maintenir une alimentation entrale.
si alimentation entrale impossible: Ulcar, 1 g/6 h ou anti H2 ou anti-acides.
traitement des dfaillances viscrales ou de la maladie sous-jacente.
si rupture de varices sophagiennes chez le cirrhotique:
remplissage pour maintenir la tension artrielle > 80 mmHg et hmoglobine > 8 g/l.
puis Dopamine: 2 g/kg/mn.
ou ventuellement Lasilix chez l'ascitique.
si hmorragie grave:
Sandostatine: 25 g/heure pendant 48 heures en IV continue la seringue lectrique.
si saignement actif:
sclrose ou obturation la colle des varices, sonde de Linton ou de Blackemore en attente
dune solution chirurgicale.
prvention de l'encphalopathie post-hmorragique.
antibiothrapie: Oflocet, 200 mg en perfusion de 30 mn toutes les 12 heures puis relais per os
ds que possible.

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES

SIGNES CLINIQUES:

maelena.
rectorragies.
y penser devant des signes de choc hypovolmique, d'hypotension orthostatique, d'encphalopathie
hpatique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hmorragie gnitale.
aliments colors.

ETIOLOGIE:

hmorragie diverticulaire surtout chez la personne ge (25%).
angiodysplasie intestinale aprs 60 ans (17%).
hmorragie tumorale: cancers du colon, cancers rectaux (20%).
colite hmorragique: rectocolite hmorragique, Crohn, rectocolique radique.
origine proctologique: hmorrodes, fissure, ulcrations rectales thermomtriques, cancer anal
(20%).
chez le nourrisson: invagination intestinale, salmonelloses.
chez l'enfant: polypose rectocolique, diverticule de Meckel, purpura rhumatode.
-159-



EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

endoscopie haute si l'aspiration digestive ramne du sang (mais 16% de faux ngatifs) ou si
hmorragie importante afin dliminer une lsion haute.
rectosigmodoscopie (si normale: coloscopie totale, artriographie slective).

TRAITEMENT:

hospitalisation sauf si rectorragie minime et de cause proctologique, avis chirurgical et
endoscopiste ventuel.
8 fois/10 l'hmorragie s'arrte spontanment.
voies veineuses, Plasmion en perfusion.
sonde gastrique avec aspiration.
oxygnothrapie.
traitement de la cause.
-160-


CRISE HEMORROIDAIRE


SIGNES CLINIQUES:

thrombose hmorrodaire externe:
apparition soudaine en quelques heures d'une douleur intense, majore par la position assise.
tumfaction dure, douloureuse au palper, l'extrieur de l'anus.
raction inflammatoire importante ou caillot sous-jacent, bleutre ou noirtre.
toucher rectal: normal mais douloureux ce stade.
prolapsus hmorrodaire thrombos:
dbut trs brutal, douleur intense.
masse molle, suintante, hors de l'anus, trs dmateuse en priphrie.
nodules bleutres, douloureux la palpation
toucher rectal: impossible.
thrombose hmorrodaire interne:
plus rare.
boule bleute vue en anuscopie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

fissure anale.
cancer pidermode de lanus.
abcs anal.
prolapsus rectal.
polype prolab du rectum.
condylomes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.

TRAITEMENT:

si signes inflammatoires (thrombose dmateuse):
antalgiques, phlbotoniques fortes doses, AINS.
thrombose externe:
vacuation en ambulatoire des caillots sous anesthsie locale la Xylocane ou la Marcane 1%
par une incision de la tumfaction en suivant la direction des plis radis.
puis antalgiques, veinotoniques fortes doses, AINS.
prolapsus hmorrodaire thrombos:
antalgiques, veinotoniques fortes doses, AINS, corticodes locaux.
chirurgie si chec du traitement mdical, pas d'incision ambulatoire.
exrse distance
thrombose hmorrodaire interne:
incision lors de l'anuscopie.
rgularisation du transit: laxatifs si constipation.
-161-


HERNIE ETRANGLEE


SIGNES CLINIQUES:

douleur inguinale isole d'apparition brutale suite un effort ou un accs de toux.
toute tumfaction inguinale sensible, non rductible, non impulsive la toux est une hernie
trangle jusqu' preuve du contraire:
si hernie crurale: tumfaction dure et douloureuse sous l'arcade crurale et en dedans des
battements de l'artre fmorale.
si hernie inguinale: masse barrant l'accs du canal inguinal.
si hernie ombilicale: diagnostic facile sauf chez obse.
parfois arrt du transit, nauses, vomissements tardifs, diarrhes.
parfois le syndrome occlusif est au premier plan.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

adnopathie inguinale indure.

ETIOLOGIE:

hernie inguinale chez l'homme et hernie crurale ou ombilicale chez la femme.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP: parfois niveaux hydro-ariques.
bilan propratoire.

TRAITEMENT:

tentative douce de rintgration en cas d'hernie inguinale ou ombilicale.
si chec: chirurgie en urgence.
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INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

insuffisance hpatique aigu:
ictre + TP < 50% au cours d'une maladie hpatique.
survient entre 2 semaines et 3 mois aprs l'ictre.
insuffisance hpatique fulminante:
ictre + TP < 50% + encphalopathie.
survient moins de 2 semaines aprs l'ictre.
encphalopathie hpatique:
stade I: bradypsychie + flapping tremor (astrixis) + inversion du cycle nycthmral.
stade II: astrixis + confusion mentale avec agitation + foetor hpaticus.
stade III: coma prcd d'une phase d'agitation.
recherche de sang au toucher rectal.
complications:
insuffisance rnale aigu, syndrome de dtresse respiratoire, infections, HTIC.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

surtout chez les thyliques:
encphalopathie de Gayet-Wernicke, hmatome intracrnien, syndromes mnings, intoxication
mdicamenteuse ou au CO.

ETIOLOGIE:

insuffisance hpato-cellulaire sur foie auparavant sain:
hpatite virale aigu A ou plus souvent B.
hpatite mdicamenteuse surtout aprs 40 ans.
hpatite toxique: annamite phallode, paractamol.
ischmie hpatique aigu au cours dune insuffisance cardiaque aigu, infiltration maligne
massive.
cause indtermine.
insuffisance hpato-cellulaire sur foie cirrhotique:
favorise par une infection bactrienne, une hmorragie digestive, une constipation opinitre, la
prise de sdatifs ou de diurtiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

TP < 50%.
NFS, glycmie (hypoglycmie), ionogramme sanguin, cratininmie, bandelettes urinaires, D-
Dimres.
bilan hpatique perturb:
lvation des transaminases > 30 fois la normale.
lvation de la bilirubine conjugue plus de 3 mg/l.
lvation des gammaglobulines plus de 150 UI/l.
ammonimie.
chographie hpatique.
srologies si hpatite virale.

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TRAITEMENT:

hospitalisation en ranimation.
voie veineuse:
2 litres/24 h de G10% + 4 g NaCl + 2 g KCl + Bnerva: 100 mg IV directe puis 500 mg en
perfusion par jour.
oxygnothrapie.
arrt de tout mdicament notamment hpato-toxique, nphro-toxique, sdatif, vasodilatateur,
antimtique.
ventuellement laxatifs si encphalopathie chronique: 2 cuillres soupe de Duphalac/ 8 heures.
si oedme crbral: Mannitol en bolus de 0,5 g/kg en 20 minutes renouveler toutes les 4 heures,
position transat.
si coma: intubation, ventilation.
transplantation hpatique en urgence si TP < 20-30%.
-164-


ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

chez un patient g > 65 ans le plus souvent.
antcdents:
de douleurs abdominales post-prandiales pisodiques type d' angor dans 20 30% des cas.
d'artrite priphrique ou de maladie cardio-vasculaire (arythmie, valvulopathie, IDM).
au dbut:
douleur, diarrhe, hyperpristaltisme l'auscultation (ce stade passe souvent inaperu), cest
lischmie pr-infarctus.
phase d'tat:
douleur abdominale pri-ombilicale extrmement douloureuse ou hypochondre droit brutale
avec tachycardie et hypotension.
pas de dfense au tout dbut.
nauses, vomissements, prostration.
selles ou glaires immdiatement aprs l'installation de la douleur.
volution au bout de quelques heures:
dfense, matit, silence auscultatoire, douleur du Douglas, diarrhes sanglantes.
choc hmodynamique, acidose mtabolique, choc septique.
fivre ou hypothermie.
parfois tableau clinique plus insidieux et plus attnu.
y penser devant toute douleur abdominale aigu associe un examen pauvre, toute occlusion
brutale.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

pancratite aigu, ulcre perfor, occlusion intestinale.

ETIOLOGIE:

embolie (40%), thrombose des artres msentriques (30%) ou des veines msentriques (10%).
bas dbit cardiaque chez personne ge: AC/FA, digitaliques, angor.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose frquente > 20000/mm
3
(50%), lvation de l'hmatocrite (25%).
ionogramme sanguin: acidose mtabolique (50%), LDH.
ASP: normal au dbut, matit radiologique puis un stade plus avanc, niveaux hydro-ariques.
angiographie slective des artres msentriques si tat clinique stable ou si au stade de dbut.
scanner abdominal qui permet dliminer dautres diagnostics mais peut tre normal.
laparotomie exploratrice si signes pritonaux ou choc hypovolmique.

TRAITEMENT:

hospitalisation, avis chirurgical ds que possible car de la prcocit du traitement dpend la
survie.
correction de l'hypovolmie ou de l'acidose ventuelles.
hparinisation ds que le diagnostic est confirm.
chirurgie prcoce avec si possible tentative de revascularisation sinon rsection de la zone
ncrose.
-165-


OCCLUSION INTESTINALE


SIGNES CLINIQUES:

douleurs abdominales d'intensit croissante, paroxystiques et/ou continues.
nauses puis vomissements alimentaires, bilieux ou fcalodes.
arrt des matires et des gaz depuis plus de 12 heures, difficile apprcier chez le constip.
temprature 38-38,5C une fois sur deux.
l'examen:
rechercher cicatrice abdominale (de moins en moins pertinent depuis lavnement de la
coelioscopie).
mtorisme abdominal localis ou diffus avec tympanisme.
palper les orifices herniaires.
toucher rectal: fcalome ou vacuit, toucher vaginal: douleur du Douglas.
douleur la dcompression brutale (signe de Blumberg).
pas de dfense ni de contracture ou dfense localise si souffrance ischmique d'une anse.
rarement ondulations pristaltiques, chez le sujet maigre.
l'auscultation: soit prsence de nombreux gargouillements soit silence auscultatoire.
formes cliniques:
occlusion du grle, la plus frquente:
dbut brutal.
douleurs pri-ombilicales vives, vomissements prcoces, rapidement fcalodes, arrt du
transit tardif, mtorisme peu important, parfois localis.
occlusion du colon:
dbut progressif sur 24 heures chez sujet de plus de 60 ans.
douleurs sans particularit.
nauses, vomissements tardifs, arrt du transit complet et prcoce, mtorisme en cadre.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

dilatation aigu de l'estomac, volvulus de l'estomac, stnose pylorique aigu, tranglement d'une
hernie hiatale.
forme occlusive dune appendicite, dune cholcystite, dune sigmodite, dune pancratite aigu.
ascite, globe vsical, colique nphrtique, kyste gant de lovaire.
hernie trangle.

ETIOLOGIE:

occlusion par strangulation:
volvulus du colon.
hernie crurale ou inguinale trangle.
invagination intestinale aigu et tranglement herniaire chez l'enfant.
occlusion par obstruction:
stnose cancreuse (colon, grle) ou inflammatoire (sigmodite, Crohn, appendicite).
squelle d'une intervention antrieure: bride ou adhrence.
corps tranger: fcalome, amas d'ascaris, lithiase vsiculaire.
ischmie du colon gauche.
stnose radique.
ilus paralytique:
tableau d'occlusion dinstallation lente avec silence auscultatoire.
-166-


au cours d'une crise de colique nphrtique, de colique hpatique, hypokalimie, hmatomes
rtropritonaux, ischmie msentrique, traitement par neuroleptiques ou antiparkinsonniens,
insuffisant respiratoire svre.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP:
si occlusion du grle:
ASP debout:
niveaux hydro-ariques plus larges que hauts, aspect d'arceaux avec du liquide au pied de
chaque anse.
parfois minces sans haustration, parfois aspect trompeur avec absence de niveau hydro-
arique.
centraux ou selon un axe oblique en bas et droite.
ASP dcubitus latral gauche: aspect en pile d'assiettes, topographie centrale ou tage de la
fosse iliaque droite lhypochondre gauche.
si occlusion du colon:
images hydro-ariques plus hautes que larges parois paisses avec des haustrations, gaz en
cadre contre les parois abdominales.
lavement baryt ou scanner abdomino-pelvien dans un second temps.
cratininmie, ionogramme sanguin, NFS, bilan propratoire.

TRAITEMENT:

hospitalisation en urgence:
le pronostic dpend de la prcocit de la mise en route du traitement.
laisser jeun.
sonde nasogastrique en aspiration.
remplissage et rquilibration hydro-lectrolytique, en fonction du dficit en potassium, avec
Ringer-Lactate (compenser 50% des dficits en 3 6 heures en plus des besoins de base).
antispasmodiques, antalgiques.
chirurgie en fonction de lvolution et des donnes des scanners successifs.
-167-


PANCREATITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur pigastrique ou pri-ombilicale:
brutale, intense, continue, irradiant dans le dos puis diffuse l'abdomen.
accentue par la toux ou par la respiration profonde.
anxit.
nauses ou vomissements et troubles du transit quasi constants.
fbricule 38C avec tachycardie, oligurie.
la palpation:
dfense abdominale, inconstante (40%).
pas de douleur.
cette discordance clinique doit faire voquer le diagnostic.
complications immdiates:
choc hmodynamique.
syndrome hmorragique.
syndrome de dtresse respiratoire aigu.
troubles neurologiques.
dfaillance multi-viscrale, insuffisance rnale.
ilus paralytique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

infarctus msentrique.
perforation d'ulcre gastro-duodnal.
occlusion intestinale, pritonite, diverticulite colique.
colique hpatique, colique nphrtique.
infarctus du myocarde, dissection aortique.
embolie pulmonaire.
pneumopathie.

ETIOLOGIE:

alcoolisme chronique.
lithiase de la voie biliaire principale.
plus rarement:
hypertriglycridmies majeures, hyperparathyrodie.
cancer de l'ampoule de Vater.
certains mdicaments: Lasilix, IEC, antibiotiques, Tagamet, paractamol, Dpakine, Arthrocine,
Aldomet,...
infections chez l'enfant (oreillons).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

amylasmie et lipasmie leves: plus de 3 fois la normale en quelques heures.
lvation de la CRP (grave si > 200 mg/l).
NFS: hyperleucocytose, rechercher une chute de lhmatocrite.
glycmie, cratininmie (risque dinsuffisance rnale aigu), calcmie (risque dhypocalcmie),
bilan de lhmostase, amylasurie, LDH, SGOT, CPK peuvent tre perturbs.
critres de gravit dans les premires heures: score de Ranson
-168-


ge > 55 ans.
leucocytes > 16000/mm
3
.
glycmie > 11 mmol/l ou > 2 g/l.
LDH plus de 1 fois et demi la normale.
SGOT plus de 6 fois la normale.
ECG et radiographie thoracique liminent souffrance coronarienne et pneumopathie de la base
gauche (mais panchement pleural gauche dans 30% des cas).
hmocultures si risque d'infection.
ASP:
normal, permet d'liminer un pneumopritoine ou une occlusion, parfois signes d'ilus rflexe.
parfois grisaille pri-ombilicale.
rechercher des calcifications pancratiques, des calculs vsiculaires.
chographie: peu d'intrt la phase aigu sauf si montre des lithiases ou une statose.
angioscanner au deuxime-troisime jour: mise en vidence de la ncrose pancratique, effusions
extra-pancratiques, permettant dvaluer la gravit de la pancratite (score de Balthazar).

TRAITEMENT:

antalgiques: Spasfon, Viscralgine, Nubain, Temgsic ou Perfalgan, Morphine.
aspiration gastrique par sonde.
oxygnothrapie si gne respiratoire.
voie veineuse:
Plasmion si collapsus ou tat de choc.
rhydratation: G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l + vit B1: 500 mg/j.
alimentation parentrale (laisser jeun) et mise sous anti H2 ventuellement.
antibiotiques aprs hmocultures discuts:
Oflocet: 200 mg x 2/24 h + Flagyl.
hospitalisation, en ranimation si plus de 3 facteurs de gravit de Ranson ou si CRP > 200 mg/l.
chirurgie en fonction de lvolution et des donnes des scanners successifs.
-169-


PERITONITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur abdominale:
violente, permanente, localise ou diffuse tout l'abdomen, aggrave par la respiration.
d'installation brutale, en coup de poignard ou plus progressive.
troubles du transit:
ilus avec silence abdominal l'auscultation ou diarrhes.
nauses, vomissements.
fivre variable, frissons, tachypne, tachycardie, parfois adynamie.
contracture abdominale ( ventre de bois ), permanente et involontaire, disparition de la
respiration abdominale.
hyperesthsie cutane la palpation douce.
touchers pelviens: douleur aigu du cul de sac de Douglas (cri du Douglas).
complications:
choc septique, dshydratation, dfaillance rnale, hpatique et respiratoire possible.
abcs sous-phrnique:
fivre, anorexie, amaigrissement, volution vers un choc septique.
toux, dyspne, frottement pleural, panchement pleural, hoquet.
douleur sous-diaphragmatique, disparition des bruits intestinaux.
attention aux formes plus frustres:
chez vieillard, diabtique, patients sous corticodes, immunodprim, insuffisant rnal et enfant.
forme trompeuse: pritonite ventre souple.

ETIOLOGIE:

perforation secondaire:
un ulcre gastro-duodnal ou un diverticule sigmodien.
une appendice suppure, un abcs du foie, un pyosalpynx, un cancer colique.
complication de cholcystite aigu, d'infarctus msentrique.
intervention abdominale septique.
plaie abdominale.
infection primitive d'ascite chez un cirrhotique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose.
ionogramme sanguin: signe de dshydratation.
bilan propratoire.
hmocultures.
ASP:
rechercher un pneumopritoine sous les coupoles, signe d'une perforation en pritoine libre
mais possibilit de perforation cloisonne..
scanner abdominal: plus performant pour les pneumopritoines ou les panchements de petit
volume ou cloisonns
chographie:
montre un panchement mais n'a d'intrt que pour les formes frustres ou douteuses ou si
suspicion d'abcs sous-phrnique.

TRAITEMENT:
-170-



hospitalisation.
voie veineuse (cristallodes), oxygnothrapie.
sonde gastrique en aspiration, sonde vsicale.
si dfaillance circulatoire: macromolcules +/- Dopamine.
si dfaillance rnale: Dopamine doses faibles +/- Lasilix.
si dfaillance respiratoire: oxygnothrapie, ventilation avec PEEP.
chirurgie.
-171-


RECTORRAGIES


SIGNES CLINIQUES:

mission de sang rouge par l'anus.
faire un examen abdominal, de la marge anale, faire un toucher rectal.
signes d'alarme:
douleur anale, douleur abdominale.
signes d'anmie.
hypotension, choc si rectorragie abondante.
perte de poids rcente.
retour de voyage.
homosexualit, infection VIH.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

coloration rouge des selles par les betteraves par exemple.

ETIOLOGIE:

causes ano-rectales:
le plus souvent: thrombose hmorrodaire externe ou interne, mais doit rester un diagnostic
dlimination.
ulcration due au thermomtre:
survenue inopine de sang rouge en dehors des selles, aucun autre signe dcrit, pas de
douleur.
notion de prise de temprature (de canule) quelques instants plus tt.
cancer anal et polypose.
rectite inflammatoire: rectocolite hmorragique, pseudo-membraneuse ou post-radique.
fissure anale.
corps tranger intrarectal.
prolapsus hmorrodaire.
proctite chez homosexuel.
causes coliques:
diverticulose colique.
maladie de Crohn ou rectocolite hmorragique.
angiome ou angiodysplasies du colon.
ischmie intestinale.
tumeur villeuse.
polypes rectocoliques ou cancer colo-rectal.
ulcre duodnal saignant abondamment.
causes hmatologiques:
trouble de la coagulation, patient sous anticoagulants.
causes iatrognes:
sclrose ou ligature d'hmorrodes, polypectomie: au 8
me
jour.
colite mdicamenteuse aux antibiotiques, aux anti-inflammatoires.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

anuscopie.
rectosigmodoscopie si anuscopie normale ou si cause colique suspecte.
-172-



TRAITEMENT:

si ulcration thermomtrique:
compresses type Spongel, Surgicel.
si chec:
injection de produit sclrosant.
ou lectrocoagulation.
ou suture chirurgicale.
sinon traitement de la cause.
-173-


COMPLICATIONS DE L'ULCERE GASTRO-DUODENAL


HEMORRAGIES

type de maelena, d'hmatmse ou rvles par un collapsus.

PERFORATION D'ULCERE GASTRO-DUODENAL

SIGNES CLINIQUES:

surtout chez l'homme jeune (65-80%).
douleur pigastrique en coup de poignard, violente et brutale puis diffusant tout l'abdomen
(93%).
nauses, vomissements (42%).
fivre inconstante.
l'abdomen ne respire pas, immobile.
la palpation:
ventre de bois , et douleur intense (66%).
parfois dfense localise lhypocondre droit et la fosse iliaque droite.
l'auscultation: silence abdominal (50%).
toucher rectal: douloureux.
complication possible vers tat de choc et pritonite.
formes frustres chez la personne ge, formes trompeuses de lulcre perfor-bouch.

ETIOLOGIE:

ulcre gastro-duodnal connu ou non (30%).
favorise par la prise d'AINS surtout chez la personne ge.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP, face debout et dcubitus gauche:
clart arienne sous-diaphragmatique signant le pneumopritoine (75-80%).
biologie normale.
bilan propratoire, groupage.

TRAITEMENT:

ranimation et avis chirurgical ds que possible.
deux voies veineuses: collodes.
oxygnothrapie nasale.
aspiration gastrique continue avec sonde de type Salem.
chirurgie: suture de la perforation et vagotomie sous coelioscopie.

STENOSE DU PYLORE

SIGNES CLINIQUES:

surtout chez l'homme (87-100%), ge moyen: 45-55 ans.
touche 1 2% des ulcreux anciens > 10 ans.
-174-


vomissements post-prandiaux tardifs (91%).
douleurs pigastriques (86%).
amaigrissement (52%).
dshydratation (22%).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

noplasme antral et pylorique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ionogramme sanguin: hypokalimie (32%), alcalose mtabolique.
lvation protides, cratininmie, ure.
endoscopie.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
voie veineuse de gros calibre.
sonde gastrique aspiration continue.
rhydratation, correction de l'hypokalimie.
anti H2 ou Mopral IV pendant 5 jours.
chirurgie si endoscopie impossible
-175-


VOLVULUS DU COLON, DU GRELE ET DE L'ESTOMAC


VOLVULUS DU COLON GAUCHE (sigmode = 80% des cas)

SIGNES CLINIQUES:

forme subaigu:
chez un homme g, le plus souvent constip chronique.
douleurs abdominales type de coliques d'intensit croissante.
arrt des matires et des gaz.
mtorisme important, sans ondulations pristaltiques, asymtrique de la fosse iliaque gauche
l'hypochondre droit.
l'abdomen est peu douloureux la palpation.
vacuit de l'ampoule rectale au toucher rectal.
l'tat gnral est conserv.
forme aigu:
chez le sujet jeune sans antcdents digestifs.
douleurs intenses.
vomissements.
dfense abdominale.
sang sur doigtier au toucher rectal.
tat de choc.

ETIOLOGIE:

plicature d'un sigmode long sur mso court.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP: importante image gazeuse en U du pelvis aux coupoles avec un niveau liquide au pied de
chaque anse.
lavement baryt: arrt total la jonction rectosigmodienne en bec d'oiseau .

TRAITEMENT:

coloscopie prudente qui permet parfois la dtorsion et dexsuffler un peu le colon sus-jacent.
pas de sonde rectale laveugle car risque de perforation.
si chec ou si signes de gravit: chirurgie.

VOLVULUS DU COLON DROIT (colon droit ou caecum)

SIGNES CLINIQUES:

le mtorisme est pigastrique et occupe le flanc gauche avec fosse iliaque droite dshabite.

TRAITEMENT:

pas de dtorsion possible: chirurgie d'emble.

VOLVULUS DU GRELE
-176-



SIGNES CLINIQUES:

occlusion haute dbut brutal.
ischmie intestinale qui en fait toute la gravit.

ETIOLOGIE:

brides et adhrences.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP:
une anse opaque pleine de liquide avec des niveaux hydro-ariques d'amont.
parfois forme trompeuse: matit radiologique, absence de niveau liquide.

TRAITEMENT:

laparotomie d'urgence: section de la bride ou de l'adhrence et dtorsion.
ou coelioscopie.

VOLVULUS AIGU DE L'ESTOMAC

SIGNES CLINIQUES:

douleur pigastrique ou sous costale gauche, brutale irradiations ascendantes.
vomissements abondants.
altration de l'tat gnral et tat de choc possible.
examen pauvre, parfois ballonnement pigastrique important.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

dilatation aigu de l'estomac en post-opratoire.

ETIOLOGIE:

torsion de l'estomac en double hlice.
secondaire une hernie hiatale, des adhrences, une hyperlaxit des msos.
rupture diaphragmatique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP: important niveau liquide dans l'pigastre surmont d'une importante image gazeuse, parfois
double niveau liquide.
fibroscopie prudente, si chec: transit oeso-gastro-duodnal.

TRAITEMENT:

si volvulus intermittent: gurison spontane sinon chirurgie.
-177-


VOMISSEMENTS DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

rejet par la bouche du contenu intragastrique.
prcds de nauses.
parfois associs de sueurs, pleur, hypotension, hmatmse (syndrome de Mallory-Weiss).
faire systmatiquement: examen neurologique et abdominal complet avec toucher rectal et
palpation des orifices herniaires.
signes de gravit:
arrt du transit et des gaz.
hmatmse, maelena.
dfense abdominale.
vomissements fcalodes.
cphales, vertiges.
contact avec un toxique.
complications:
dshydratation.
inhalation du liquide gastrique.
exceptionnellement rupture de lsophage.

ETIOLOGIE:

bnignes:
gastro-entrite virale banale et frquente ou indigestion .
iatrogne: effet secondaire d'un mdicament rcemment introduit.
grossesse au dbut.
vertiges paroxystiques.
mal des transport.
ivresse aigu.
graves:
infarctus du myocarde atypique.
intoxication par digitaliques, thophylline, neuroleptiques, CO, chloroquine, aspirine,
paractamol, champignons, lithium, pesticides et herbicides.
ulcre gastrique, colique hpatique, pancratite aigu.
colique nphrtique, rtention aigu durine.
acidoctose diabtique, hypercalcmie, insuffisance rnale aigu, insuffisance surrnalienne
aigu.
toxmie gravidique au cours du troisime trimestre, GEU, torsion dannexe.
hypertension intracrnienne, mningite, encphalopathie hypertensive.
dcompensation d'une insuffisance rnale chronique.
hernie trangle, pritonite, occlusion intestinale aigu.
post-chirurgicale: abcs, bride, pritonite.
traumatisme crnien ou traumatisme abdominal.
toxi-infection alimentaire.
anorexie mentale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si forme et cause bnigne.
-178-


si cause grave ou signes de gravit:
NFS, bilan hpatique, bandelettes urinaires.
ionogramme sanguin: hypokalimie, alcalose, dshydratation.
ASP et ventuellement chographie.
endoscopie si ncessaire.

TRAITEMENT:

symptomatique, si aucune cause n'est vidente aprs un premier bilan:
Vogalne, Primpran , Motilium, per os, suppositoire, IM ou IV.
traitement de la cause.
hospitaliser si signes de gravit, si cause grave.
-179-



GERIATRIE


CHUTE DE LA PERSONNE AGEE 171
PERSONNE AGEE VUE EN URGENCE 173
SPECIFICITES DE LA PERSONNE AGEE 175
-180-


-181-


CHUTE DE LA PERSONNE AGEE


SIGNES CLINIQUES:

complications possibles:
fracture notamment du col du fmur (penser la fracture engrene), de l'extrmit suprieure de
l'humrus, de l'extrmit infrieure de l'avant-bras, de ctes, du sacrum, tassement vertbral.
traumatisme crnien, hmatome sous dural.
rupture de la coiffe des rotateurs.
anmie aigu par hmatomes multiples.
alitement avec escarres, phlbite, bronchopneumopathie.
hypothermie, rhabdomyolyse, dshydratation.
dpendance, rgression physique et psychique (syndrome de laprs-chute) source
dinstitutionnalisation.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

svices:
y penser devant une personne ge vivant avec une autre personne et qui prsente:
chutes rptition.
ecchymoses, plaies, brlures, fractures inexpliques.
malnutrition, dshydratation.
mauvaise hygine corporelle, escarres.
syndrome dpressif, troubles du comportement.

ETIOLOGIE:

chute accidentelle favorise par des difficults motrices comme l'arthrose ou des problmes de
pied, une peur de tomber (chutes antrieures).
troubles de l'quilibre:
ataxie vestibulaire, ataxie proprioceptive avec paresthsies, ataxie crbelleuse, trouble
complexe de la statique, dgnrescence des voies nerveuses.
causes plurifactorielles:
dficit sensoriel, dtrioration des fonctions cognitives, tat dpressif, diminution de la force
musculaire, dtrioration des ractions posturales, troubles articulaires.
alitement prolong, altration de l'tat gnral (cancers, hmopathies, malnutrition).
vertige paroxystique, Mnire, troubles posturaux.
thylisme aigu ou chronique.
anmie, dshydratation.
intoxication l'oxyde de carbone.
occlusion intestinale.
mauvais traitement par l'entourage.
causes neurologiques:
accident vasculaire crbral, insuffisance vertbro-basilaire, drop-attack.
tumeur du cerveau, hmorragie mninge, hydrocphalie pression normale, hmatome sous-
dural, polynvrite des membres infrieurs.
pilepsie, polynvrites.
causes cardio-vasculaires:
trouble du rythme: bloc auriculo-ventriculaire ou tachycardie paroxystique.
syndrome de Stokes-Adams.
rtrcissement aortique (malaise au cours d'un effort).
-182-


angor syncopal d'effort, embolie pulmonaire, dissection aortique, IDM, insuffisance cardiaque.
hypotension orthostatique (rechercher alors hmorragie digestive, hypovolmie).
lors de la striction du cou, ou lors du rasage: glomus carotidien.
malaise et syncope:
rflexe la miction, la dfcation, au froid, l'motion, la toux.
malaise vagal la fin du repas, dumping syndrome.
hypoglycmie
iatrogne: hypotenseurs, antiarythmiques, psychotropes, antidiabtiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

systmatiquement: ECG, temprature, glycmie.
si absence de cause: ionogramme sanguin, cratininmie, ure, NFS, VS, calcmie, CPK.
radiographie du thorax
ventuellement tomodensitomtrie crbrale, radiographies osseuses, carboxyhmoglobinmie,
alcoolmie, dosage de certains mdicaments selon le contexte.

TRAITEMENT:

traitement de la cause, des maladies sous-jacentes.
correction des facteurs de risque: dficit sensoriel, adaptation du milieu environnement au
handicap,...
nettoyer l'ordonnance du superflu.
lutter contre la peur de tomber:
cannes, dambulateur.
rducation de la marche, kinsithrapie.
tlalarme.
suivi ambulatoire:
si examen normal ou si cause bnigne.
si environnement social satisfaisant.
revoir le patient systmatiquement au bout de quelques jours (syndrome de laprs chute,
bronchopneumopathie,...).
hospitalisation:
si complications (fracture, dshydratation, rhabdomyolyse,...)
si pathologie sous jacente ne pouvant tre traite domicile.
si malaises et chutes rptition.
si environnement social dfavorable.
-183-


PERSONNE AGEE VUE EN URGENCE


SIGNES CLINIQUES:

la maladie aigu peut dsquilibrer en cascade des dficiences jusque l latentes entranant une
rupture mdicale, psychique et sociale.
interrogatoire:
prise de contact du vieillard sous forme de dialogue puis d'interrogatoire.
l'interrogatoire peut tre difficile tant donn:
un dficit auditif.
des troubles de la mmoire.
une dficience mentale.
se faire aider de l'entourage ou de la famille (mais se fier plus la personne ge qu'
l'entourage, pas toujours trs objectif).
s'attacher tout symptme ou plainte d'apparition rcente.
rechercher les antcdents mdicaux et chirurgicaux.
prendre connaissance des ordonnances rcentes et des examens dj effectus.
examen clinique:
doit tre complet.
prendre la temprature rectale.
la fivre se complique volontiers de dshydratation, de confusion, de coma hyperosmolaire,
de choc avec marbrures des genoux, d'insuffisance cardiaque et de trouble du rythme.
rechercher en premier lieu: infection urinaire, infection pulmonaire, un Horton, un cancer,
une sigmodite diverticulaire, une cholcystite.
examen cutan:
rechercher ictre, pleur, escarres, mauvaise hygine corporelle, ecchymoses.
rechercher des signes de dshydratation:
pli cutan au sternum, scheresse du sillon gingivo-jugal.
y penser devant une fivre, une confusion, une perte de poids brutale, une hypotension.
examen cardio-vasculaire:
tension artrielle couche et debout.
rechercher des troubles du rythme notamment AC/FA.
rechercher des signes d'insuffisance cardiaque.
palper et ausculter tous les pouls.
rechercher des signes de thrombophlbite.
faire ECG.
examen pulmonaire:
auscultation et frquence respiratoire.
crpitants frquents, disparaissent aprs avoir fait tousser et cracher.
examen digestif:
palpation abdominale, rechercher hpatosplnomgalie.
faire un toucher rectal (fcalome, prostate, sang, tumeur ?).
rechercher les cicatrices abdominales.
rechercher un globe vsical.
examen hmatologique:
rechercher des adnopathies.
rechercher des signes d'anmie: pleur, dyspne, dcompensation cardiaque, angor,
confusion, AVC, collapsus, aggravation d'une artrite, de troubles neurologiques.
examen endocrinien:
rechercher des signes de dysthyrodie, de diabte.
examen articulaire:
-184-


rechercher une goutte, palper l'artre temporale.
examen neuro-psychique:
valuer les activits cognitives.
rechercher des troubles du comportement, une confusion mentale, une agitation.
en dehors d'une affection psychiatrique connue, cela traduit une anxit ou une atteinte
organique:
trouble hydro-lectrolytique, diabte, hypoglycmie, dysthyrodie, hypocalcmie,
trouble du rythme, IDM, insuffisance cardiaque, HTA, hypotension, intoxication au
CO, iatrognicit, fivre, rtention urinaire, ilus, diarrhes, affection respiratoire,...).
rechercher un tat dpressif:
y penser devant une hypochondrie, une agitation, une confusion, une pseudo-dmence, une
agressivit, une altration de l'tat gnral, une maltraitance.
des troubles neurologiques: syndrome parkinsonien, crbelleux.
examen gyncologique:
palper les seins la recherche d'une tumeur.
examen fonctionnel:
marche, accomplissement des activits de la vie quotidienne.
examen social:
habitat, aides, famille, tat nutritionnel.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, cratininmie, VS, bandelettes urinaires, ionogramme sanguin, glycmie.
ECG, radiographie pulmonaire.

TRAITEMENT:

lire l'ordonnance habituelle:
s'attacher surtout au produit d'introduction rcente (iatrognicit).
calculer la clairance de la cratinine par la formule de Cockroft et adapter ventuellement la
posologie de chaque mdicament.
formule de Cockroft:
femme: [(140 - ge) x poids] / cratininmie en mmol/l.
homme: idem x 1,25.
respecter les interactions mdicamenteuses et les effets secondaires des mdicaments.
penser une iatrognicit ou une automdication surtout si: vomissements, malaise, chute,
confusion, perte de l'autonomie.
penser utiliser la perfusion par voie sous-cutane dans certains cas:
G5% ou srum physiologique + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.
certains mdicaments peuvent tre administrs par cette voie: Rocphine, Soludcadron,
Morphine, Rivotril, Haldol, Primpran.
-185-


SPECIFICITES DE LA PERSONNE AGEE


CARDIOLOGIE

pas de compression oculaire, prudence quant au massage du sinus.
viter de faire baisser trop brutalement la tension artrielle.
ne pas administrer dAdalate sublingual.
penser devant des douleurs atypiques, pigastriques ou abdominales, des vomissements un
infarctus du myocarde ou un angor.
une douleur trinitro-sensible peut tre un spasme sophagien.
un asthme de novo est un oedme aigu du poumon.
ldme pulmonaire est de diagnostic difficile chez la personne alite: absence de dyspne de
repos.
une alternance tachycardie-bradycardie est une maladie de loreillette.
la syncope dAdams-Stokes est la cause la plus frquente de syncope.
la syncope au cours dune miction est frquente.
une lipothymie post-prandiale est due une hypotension.
devant une syncope penser aussi un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire, une
hmorragie, une occlusion intestinale, une dshydratation, une intoxication au CO, une intoxication
mdicamenteuse.

DERMATOLOGIE

devant des bulles cutanes, penser au pemphigus bulleux.
la cellulite ncrosante cutane survient chez la personne ge.

ENDOCRINOLOGIE

lexcs de biguanide expose au risque dacidose lactique.
risque de coma hyperosmolaire chez le diabtique dsquilibr.
penser lhypokalimie lors de la prise de diurtiques.
penser une dshydratation, non pas devant un pli cutan, une langue sche ou une soif mais plutt
lorsquil y a une scheresse de la muqueuse sublinguale.
penser une dshydratation devant un malaise, une asthnie intense, des troubles de la vigilance.

GASTRO-ENTEROLOGIE

penser une appendicite devant un tableau docclusion fbrile ou une forme pseudo-tumorale.
penser une cholcystite devant une forme occlusive par ilus rflexe.
la diverticulite du colon se complique volontiers dhmorragie.
la gastrite iatrogne est frquente.
locclusion du colon est plus frquente que celle du grle.
attention aux formes frustres de la pritonite (absence de contracture).
penser un fcalome devant une rtention durine, des fausses diarrhes, une incontinence anale,
une agitation, une douleur abdominale
face des douleurs abdominales et un ilus, penser un tassement vertbral.

HEMATOLOGIE

penser une anmie aigu devant une asthnie, un malaise, une chute, une dcompensation
cardiaque, la dstabilisation dun angor, une hmorragie occulte.

-186-


INFECTIOLOGIE

attention aux complications de la grippe: OAP, pneumonie, dcompensation respiratoire,
insuffisance rnale fonctionnelle.
devant une fivre, penser la cholcystite, la pneumonie, linfection urinaire, la pritonite, la
pylonphrite, la sigmodite, une maladie de Horton, un cancer.
la fivre se complique volontiers de dshydratation.
une infection est souvent apyrtique, y penser devant une chute, un malaise, un trouble du
comportement, la dcompensation dune pathologie jusque l stable.

NEPHRO-UROLOGIE

penser une infection urinaire devant une incontinence ou une rtention aigu durine.
penser une rtention aigu durine devant un tat confusionnel, dlirant, une agitation, une
douleur, une infection urinaire, une incontinence urinaire, une insuffisance rnale aigu.

NEUROLOGIE

faire une vitesse de sdimentation devant une cphale.
rechercher, devant une confusion, une rtention aigu durine, une pathologie douloureuse, une
ccit brutale, une iatrognicit, un hmatome sous dural ou tout autre problme organique aigu
(insuffisance cardiaque, infection, dshydratation,...).
penser un hmatome sous dural si tat dficitaire ou confusionnel, si notion de traumatisme
crnien, si fluctuation de la vigilance ou de la symptomatologie au cours de la journe, si cphales,
si mydriase unilatrale, si trouble de la marche.
penser une hypoglycmie devant un trouble de la vigilance, une modification du comportement,
un dficit moteur, une crise convulsive, un AVC.
penser lictus amnsique si oubli au fur et mesure.
diagnostic de mningite difficile: syndrome mning absent ou raideur de nuque chez arthrosique.

OTORHINOLOGIE-OPHTALMOLOGIE

se mfier du dcollement de rtine chez les sujets oprs de la cataracte.
penser une maladie de Horton devant une ccit brutale.
un trouble sensoriel profond peut passer pour un tat dment ou confus.

PATHOLOGIE ACCIDENTELLE

hospitaliser une personne ge brle plus de 10%.
devant une chute de la personne (Cf), rechercher la cause, dpister les complications, prendre un
rendez-vous quelques jours plus tard, prvenir une nouvelle chute.
penser lhypothermie, la rhabdomyolyse chez une personne ge reste au sol.
devant des lsions inexpliques, voquer des svices ports par lentourage.

PNEUMOLOGIE

rechercher des signes de dcompensation respiratoire devant une bronchite aigu.
devant une dcompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive, liminer un oedme
aigu du poumon, une embolie pulmonaire.
face une pneumopathie, rechercher une fausse route ou un reflux gastro-oesophagien sources
dinhalation bronchique.

PSYCHIATRIE
-187-



devant une agitation, rechercher un globe vsical, un fcalome, une douleur, un infarctus, un
hmatome sous dural, un hmatome extra dural.
la dpression est frquente et souvent masque (syndrome de glissement), la tentative de suicide est
souvent russie.
penser un tat dpressif devant une agitation, une confusion, un tat dmentiel.
devant un dsordre psychologique associ des blessures suspectes, penser une maltraitance.

RHUMATOLOGIE

devant un tableau darthrite aigu, penser une fracture juxta-articulaire.
devant toute lombalgie aigu ou cruralgie associe une pleur ou une lipothymie, penser une
dissection aortique.

TRAUMATOLOGIE

rechercher un tassement vertbral ou une fracture du col fmoral chez la femme ostoporotique
suite un traumatisme banal.
diagnostic de fracture parfois difficile surtout si la douleur est modre ou se rsume une agitation
ou un trouble du comportement.
se mfier dune fracture engrene du col fmoral devant une simple boiterie et une douleur
inguinale.
en cas de traumatisme, penser aux fractures du col fmoral, de lextrmit suprieur de lhumrus,
de lextrmit infrieure du radius, du sacrum, des ctes et la rupture de la coiffe des rotateurs.
ne pas hsiter prescrire de la kinsithrapie aprs une chute.

PHARMACOLOGIE

penser une iatrognicit lors dune dcompensation brutale dune maladie organique, lors de
lapparition brutale de symptmes, lors dune chute.
ajuster les posologies la fonction rnale value par la formule de Cockroft.
ne garder sur une ordonnance que ce qui est ncessaire ou utile, liminer le superflu.
prfrer les mdicaments demi-vie courte et limination rnale.

DIVERS

les tiquettes de placement ou de syndrome de glissement cachent bien souvent une pathologie
organique aigu.
prfrer le maintien domicile lhospitalisation, source de confusion et de rgression, quand cela
est possible.
autoriser des soins durgence ou de ranimation chez la personne ge si son tat gnral est
satisfaisant.
la douleur nest pas toujours bien exprime par la personne ge, y penser devant une agitation ou
paradoxalement une adynamie.
devant une urgence algique, voquer systmatiquement une fracture, un fcalome, un globe vsical.
devant une perte dautonomie brutale, rechercher une urgence somatique, un tat dpressif aigu,
une pathologie iatrogne, une situation sociale de crise.
-188-


-189-



GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE


ABCES DU SEIN ET MASTITE INFECTIEUSE 181
ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER 182
BARTHOLINITE AIGUE 184
DOULEURS PELVIENNES 185
DYSMENORRHEES 187
FIEVRE ET GROSSESSE 188
GROSSESSE EXTRA-UTERINE 190
HEMORRAGIES GENITALES DE LA GROSSESSE 191
LISTERIOSE ET GROSSESSE 193
LYMPHANGITE AIGUE DU SEIN 194
MEDICAMENTS ET GROSSESSE 195
MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE 197
MENO-METRORRAGIES 198
NECROBIOSE ASEPTIQUE 200
POST-PARTUM (COMPLICATIONS) 201
RELATION SEXUELLE NON PROTEGEE 202
SALPINGITE AIGUE 204
TORSION DU KYSTE DE LOVAIRE 206
TOXEMIE GRAVIDIQUE 207
VAGINITES 208
VIOL OU TENTATIVE DE VIOL 211
-190-


-191-


ABCES DU SEIN OU MASTITE INFECTIEUSE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

sensation de tension douloureuse.
malaise gnral et fivre modre.
augmentation globale du sein, indur et douloureux la palpation.
rougeur du sein.
parfois liquide jaune pais l'expression du mamelon.
signe de Budin: le lait laisse des traces jaunes sur la compresse correspondant la prsence de pus.
puis volution vers l'abcs en l'absence de traitement ce stade:
fivre 39 ou 40C.
douleur intense, pulsatile, insomniante.
rythme localis, peau d'orange, accentuation de la circulation collatrale.
masse indure, fluctuante.
adnopathie satellite.

ETIOLOGIE:

galactophorite au dbut de l'allaitement ou lors du sevrage.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

chographie: diffrencie la mastite de labcs collect.
prlvement bactriologique de l'coulement mamelonnaire.
hmocultures si ncessaire.

TRAITEMENT:

au stade inflammatoire:
arrt de lallaitement, utilisation du tire-lait.
Osmogel.
antibiothrapie: Rovamycine ouPyostacine, 3g/jour pendant 10 jours.
corticodes faibles doses: 20 mg/j.
si abcs:
incision et drainage.
-192-


ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER


SIGNES CLINIQUES:

score de Malinas :
un score infrieur 5 laisse un dlai de 90 minutes:

0 1 2
Parit premire seconde troisime
Dbut des contractions < 3 heures 3 5 heures > 5 heures
Dure des contractions < 1 minute 1 minute > 1 minute
Intervalle contractions > 5 minutes 3 5 minutes < 3 minutes
Perte des eaux non rcente > 1 heure

dlai probable de l'accouchement d'aprs la dilatation:

primipare secondipare multipare
dilatation: 5 cms 4 heures 3 heures 1 heure 30
dilatation: 7 cms 2 heures 1 heure 30 minutes
dilatation: 9 cms 1 heure 30 minutes quelques minutes

contractions rgulires avec augmentation de la frquence et de l'intensit.
dilatation du col 10 cms, tte engage.
envie de pousser.
vrifier les bruits du cur ftaux.
faire un toucher vaginal:
si petite fontanelle au centre: eutocie.
si petite fontanelle absente: dystocie.
si l'accouchement a dj eu lieu:
rechercher des signes d'hmorragie ou une HTA.

TRAITEMENT:

soins de la mre:
mettre les gants.
vider la vessie.
poser une voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
installer le tensiomtre.
rompre la poche des eaux si besoin avec le mors d'une pince Kocher lors d'une contraction.
la patiente fera des pousses les plus longues possibles pendant les contractions en saisissant ses
genoux et en flchissant la tte, en bloquant la glotte comme pour aller la selle.
si procidence du cordon:
mettre en dcubitus latral gauche et en Trendelenbourg puis refouler la tte et faire une
tocolyse avec Salbumol: 1 2 mg/heure.
la distension du prine faire une pisiotomie si craquelure de la peau ou pleur:
en oblique, en bas et en dehors partir de la commissure postrieure pendant une contraction,
de 4 cms de longueur minimum.
la sortie de la tte: opposer une ventuelle force expulsive.
vrifier l'existence d'une circulaire du cordon et faire passer le cordon par dessus la tte de
l'enfant ou sinon couper le cordon entre deux pinces.
-193-


aprs rotation spontane de la tte, tirer la tte vers le bas en crochetant l'occiput et la zone
mentonnire et dgager l'paule antrieure.
la fin de l'expulsion se fait spontanment.
craser le cordon avec 2 pinces de Kocher, et couper entre les 2 pinces puis le ligaturer.
la dlivrance s'effectue 15 mn plus tard, le fond utrin se situe au dessus de l'ombilic.
risque d'hmorragie surveiller.
vrifier le globe de scurit:
masse pelvienne comme un melon.
si tel n'est pas le cas, faire Syntocynon: 5 UI IV lente.
vrifier l'intgrit du placenta.
prise en charge du nouveau-n:
nettoyer et panser le cordon sectionn.
dsobstruction rhinopharynge.
aspiration du liquide gastrique.
valuer le score d'APGAR 3, 5 et 10 mn:

0 1 2
coloration ple cyanose rose
ventilation nulle cri faible cri fort
pouls < 80/mn 80-100/mn > 100/mn
tonus hypotonie lgre flexion normale
stimuli nulle grimace cris

grave si Apgar < 8.
rchauffer: schage, chauffage avec sche-cheveux, habillage ou linges.
prendre la temprature rectale.
contrle glycmique + 30 mn:
si hypoglycmie: donner G10% per os ou par la sonde gastrique (ne pas donner du G30%).
faire un examen gnral.
si dtresse respiratoire ou circulatoire:
voie veineuse:
cathtrisme de la veine ombilicale.
macromolcules: 15 20 ml/kg en 30 mn.
oxygnothrapie.
intubation.
si chec: Dobutrex, 10 g/kg/mn la seringue lectrique.
si chec:
Adrnaline: 10 g/kg IV en 5 mn (diluer 1 ampoule de 250 g dans 9 ml de srum) ou 100
g dans la sonde d'intubation (diluer 1 ampoule de 250 g dans 4 ml de srum).
Bicarbonates: 2 4 ml/kg IV en 10 mn aprs rinage de la tubulure.
-194-


BARTHOLINITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

chez une femme jeune en priode d'activit gnitale.
douleur violente, lancinante, pulsatile, unilatrale, irradiant vers le prine et l'aine, gnant la
marche et empchant tout rapport sexuel.
masse vulvaire rouge et oedmatie, douloureuse dans la moiti postrieure de la grande lvre.
puis abcs chaud de la partie postro-infrieure de la vulve avec douleurs pulsatiles et fistulisation
spontane avec coulement purulent.
adnopathies satellites douloureuses.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvement si coulement purulent.

TRAITEMENT:

antalgiques, anti-inflammatoires.
antibiotiques efficaces si vue au tout dbut, avant la collection:
quinolones ou cphalosporines + Flagyl.
si chec du traitement mdical ou si rcidives ou si abcs chaud:
incision et drainage avec ou sans marsupialisation
chirurgie dexrse en premire intention ou froid aprs rcidive.
-195-


DOULEURS PELVIENNES


SIGNES CLINIQUES:

douleur:
mdiane, unilatrale ou bilatrale.
localise ou diffuse.
irradiant ou non vers les lombes, le prine, le rectum.
intermenstruelle, prmenstruelle, lie aux rgles.
rechercher des signes danmie aigu.

ETIOLOGIE:

causes aigus et d'origine gyncologique:
grossesse extra-utrine.
menace d'avortement, fausse couche.
torsion de kyste ovarien.
salpingite aigu.
endomtrite aigu.
causes subaigus ou rcidivantes d'origine gyncologique:
dysmnorrhes primaires chez la jeune fille ou secondaires chez la femme.
adhrences pelviennes: antcdents de chirurgie, de salpingite.
endomtriose:
dysmnorrhe secondaire, tardive, dyspareunie profonde, troubles urinaires et rectaux.
congestion veineuse:
douleur diffuse la station debout ou la marche, dyspareunie et dysmnorrhe, pollakiurie,
dysurie, rtroversion utrine douloureuse.
malposition utrine (syndrome de Allen et Masters):
aprs accouchement difficile.
dyspareunie profonde immdiate et intense.
hypermobilit du col utrin, parfois rtroversion et signes congestifs.
kyste fonctionnel ovarien: en deuxime partie de cycle, tumfaction perue.
endomtrite sur strilet.
ncrobiose aseptique dun fibrome utrin.
cervicite, vulvo-vaginite, atrophie mnopausique.
syndrome intermenstruel: douleur au milieu du cycle.
syndrome prmenstruel:
douleur s'amliorant vers le deuxime ou le troisime jour des rgles mais pouvant dbuter 1
ou 2 semaines avant.
troubles digestifs, urinaires ou psychiques associs.
chez la femme enceinte, penser aussi :
clampsie, hmatome rtro-placentaire, hmatome sous capsulaire du foie, rupture de
lutrus.
causes dorigine non gyncologique:
lombalgie aigu irradiation abdominale.
sigmodite diverticulaire aigu, appendicite aigu.
infection urinaire, crise de colique nphrtique.
colon irritable chez l'anxieux.
somatisation anxieuse.
drpanocytose, paludisme,..

-196-


EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun, temprature.
chographie, coelioscopie, bta-HCG selon le contexte clinique.
NFS, CRP, VS, ECBU, hmocultures si fivre.

TRAITEMENT:

traitement tiologique.
-197-


DYSMENORRHEES


SIGNES CLINIQUES:

douleurs au moment des rgles, parfois trs handicapantes au point d'interrompre toute activit
pendant un ou deux jours.
irradiation vers prine, abdomen et rgion lombaire.
type de colique utrine.
souvent accompagnes de nauses, diarrhes, vomissements, vertiges, lipothymie, nervosit et
cphales.

ETIOLOGIE:

endomtriose:
dysmnorrhe secondaire (vers 30 ans) et tardive (2-3
me
jour).
dyspareunie profonde.
mnorragies.
gros utrus douloureux au toucher vaginal.
stnose du col utrin aprs conisation, curetage ou aspiration.
malformations vaginales ou utrines:
rtention du flux menstruel, c'est une dysmnorrhe primaire.
dystrophie ovarienne polykystique:
syndrome prmenstruel.
dyspareunie en deuxime partie de cycle.
ovaires douloureux et bossels l'examen.
infection gnitale aigu ou chronique: salpingite.
strilet.
dysmnorrhe essentielle:
primaire chez la jeune fille.
insuffisance lutale.
secondaire chez anxieuse: fonctionnelle.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

chographie, coelioscopie si suspicion d'organicit.

TRAITEMENT:

dysmnorrhe primaire:
antalgiques, myorelaxants.
et/ou antispasmodiques: Viscralgine forte, Spasfon.
et/ou anti-prostaglandines:
Ponstyl: 3 6 glules par jour, commencer ventuellement 1 ou 2 jours avant la date des
rgles ou Antadys: 1 cp x 3/j.
Naprosyne 500: 1 cp x 2/j, Brufen 400: 1 4 cps/j.
si dsir de contraception: oestroprogestatif faiblement dos.
dysmnorrhe organique:
traitement tiologique.
-198-


FIEVRE ET GROSSESSE


SIGNES CLINIQUES:

signes de gravit:
fivre > 39C.
contractions.
dfense ou contracture abdominale.
rupture de la poche des eaux.
signes mnings.

ETIOLOGIE:

chercher en priorit:
une infection urinaire ou pylonphrite.
une listriose:
y penser devant tout tat infectieux inexpliqu chez la femme enceinte.
une toxoplasmose chez une femme non immunise.
une hpatite avec dbut pseudo-grippal.
une rubole chez une femme non immunise (risque ftal maximum entre 3 et 18 semaines).
une appendicite:
souvent atypique par la localisation haute de la douleur, la dfense peu marque,
l'hyperleucocytose peu significative.
une infection amniotique au cours du 3
me
trimestre:
rupture prmature des membranes.
autres causes classiques comme chez une femme non gravide:
une pneumopathie, sinusite, grippe.
une cholcystite aigu.
un paludisme.
une bartholinite.
une hmopathie maligne, une infection VIH.
une phlbite.
aucune cause dans 40% des cas.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

en l'absence de symptmes vocateurs:
bandelettes urinaires, ECBU.
NFS:
hyperleucocytose (significative si > 12000/mm
3
).
VS significative si > 60.
srologie rubole, toxoplasmose si femme non immunise.
hmocultures, prlvements vaginaux.
orients si suspicion clinique.

TRAITEMENT:

antipyrtiques: paractamol, 2-3 g/j.
traitement tiologique:
si infection urinaire: CIG ou Rocphine IM ou IV aprs prlvements.
-199-


si toxoplasmose: Rovamycine 3g/j jusqu' l'accouchement.
si rubole < 17
me
semaine: avortement; si > 17
me
semaine: 10% de ftopathie.
si suspicion de listriose: amoxicilline 3 g/j per os pendant 15 jours.
si on ne trouve pas la cause, donner (aprs l'ECBU et 3 hmocultures):
amoxicilline: 3 g/j jusqu' la rception des rsultats (ce qui permet de traiter une ventuelle
listriose).
ou macrolides en cas d'allergie aux pnicillines.
antibiotiques et grossesse:
autoriss pendant toute la dure de la grossesse:
pnicillines, cphalosporines, macrolides, pristinamycine, polypeptides.
interdits tous les stades de la grossesse:
ttracyclines, aminosides, quinolones, phnicols, sulfamides.
interdits lors du premier trimestre:
rifampicine, imidazols.
autoriss pendant second trimestre uniquement:
nitrofuranes.
-200-


GROSSESSE EXTRA-UTERINE


SIGNES CLINIQUES:

douleurs pelviennes latralises, parfois associes une lipothymie, dbut brutal, irradiant vers
l'paule gauche.
mtrorragies spia, peu abondantes.
retard de rgles.
nauses, tension mammaire (signes de grossesse).
au toucher vaginal:
masse latro-utrine douloureuse (50%).
douleur du cul de sac de Douglas.
douleur la mobilisation de l'utrus.
complications:
rupture: choc hmorragique avec cri du Douglas et dfense abdominale.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

torsion d'un kyste ovarien.
fausse couche spontane.
salpingite, rupture hmorragique du corps jaune.

ETIOLOGIE:

salpingite.
chirurgie tubaire.
dispositif intra-utrin.
pilule du lendemain, Clomid, micropilule progestative.
interruption volontaire de grossesse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO, groupage, RAI.
NFS, hmostase.
bta-HCG: doublement du taux toutes les 48 heures.
chographie si GEU non rompue.

TRAITEMENT:

voie veineuse: Plasmion, oxygnothrapie au masque.
hospitalisation par un SMUR.
coelioscopie:
salpingectomie radicale ou salpingotomie conservatrice (injection de Mthotrexate).
si rupture:
macromolcules.
pantalon anti-choc.
culots globulaires si hmatocrite < 30%.
laparotomie pour salpingectomie.
-201-


HEMORRAGIES GENITALES DE LA GROSSESSE


SIGNES CLINIQUES:

coulement de sang par le col utrin, visible au spculum.
parfois douleurs pelviennes.
ceux de toute hmorragie plus ou moins abondantes pouvant aboutir un tat de choc.
rechercher une contracture utrine, de la fivre, des signes de CIVD.
ausculter les bruits du cur du ftus.
toute hmorragie du troisime trimestre est considre comme grave.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hmaturie, hmorrodes, pathologie rectocolique, ulcration thermomtrique,.
polype vaginal.
ectropion, vaginite, traumatisme, cervicite.
rarement cancer du col de lutrus (faire frottis).

ETIOLOGIE:

premier trimestre:
grossesse intra-utrine volutive.
fausse couche spontane:
mtrorragies associes des douleurs pelviennes type de colique.
grossesse extra-utrine (parfois associe une grossesse intra-utrine volutive).
menace d'avortement.
mle hydatiforme:
utrus mou, trop gros.
diagnostic positif l'chographie (image en flocons de neige dans lutrus et kystes ovariens)
et HCG trop leves.
deuxime et troisime trimestre:
avortement spontan ou accouchement prmatur.
placenta praevia:
utrus souple, indolore la palpation et spontanment.
pas de souffrance ftale.
pas de protinurie.
hmorragie de sang rouge avec des caillots, le plus souvent modre.
ne pas faire de toucher vaginal qui risque de provoquer une hmorragie massive.
hmatome rtroplacentaire par dcollement prmatur du placenta ou suite un traumatisme
abdominal:
dbut brutal.
douleurs aigus hypogastriques, contractions utrines.
utrus de bois .
souffrance ftale.
protinurie > 1 g/l.
hmorragie extriorise, de sang noir, peu importante mais tat de choc !
HTA ou tension artrielle normale si choc.
complications: CIVD, insuffisance rnale aigu, mort ftale.
rupture utrine sur utrus cicatriciel (rare) ou suite un traumatisme abdominal ou une
dclration brutale:
tableau de souffrance maternelle et ftale.
-202-


douleur abdominale violente et brutale avec dfense abdominale.
post partum:
atonie utrine.
plaie de la filire gnitale.
dlivrance imparfaite: prsence de placenta.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO, temprature.
groupage, RAI, NFS, hmostase.
bta-HCG:
le taux doit doubler toutes les 48 heures pendant le premier mois.
chographie pelvienne.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie.
macromolcules si signes de choc hypovolmique.
pantalon anti-choc si hmorragie grave.
pendant le premier trimestre:
aspiration et curetage si signes de gravit.
si menace davortement et si activit cardiaque ftale prsente: repos et Spasfon per os ou IV.
si absence dactivit cardiaque ftale: vacuation spontane si < 8 semaines, aspiration si > 8
semaines.
au cours du 2
me
ou 3
me
trimestre:
extraction du ftus par csarienne ou par voie basse si risque ftal.
Salbumol si saignement minime, discuter accouchement.
en post-partum:
faire une rvision utrine.
Syntocynon: 10 UI/500 ml ou Mthergin: 1 ampoule IM.
massages utrins.
prvenir une immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.
-203-


LISTERIOSE ET GROSSESSE


SIGNES CLINIQUES:

peu spcifiques.
fivre isole.
ou syndrome pseudo-grippal avec signes urinaires ou bronchiques.
ou tableau de gastro-entrite.
contractions utrines.
complications:
souffrance ftale avec risque d'accouchement prmatur.
malformations ftales.
mort in utero.
y penser systmatiquement devant toute fivre inexplique ou tout syndrome grippal chez une
femme enceinte surtout en dehors de toute pidmie.

ETIOLOGIE:

Listeria monocytogenes.
transmission par le lait cru, les fromages ptes molles, les rillettes, les pts, le saumon ou truite
fum, le soja.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

hmocultures.
ECBU.
prlvements de l'endocol.

TRAITEMENT:

antibiotiques au moindre doute, aprs hmocultures:
amoxicilline: 3 g/j per os pendant 21 jours (voie IV pendant 48 72 heures).
-204-


LYMPHANGITE AIGUE DU SEIN


SIGNES CLINIQUES:

survient vers le 7-8
me
jour en post-partum.
hyperthermie 39-49C avec frissons, d'installation brutale.
placard rouge, chaud, sensible de forme triangulaire s'tendant vers l'aisselle.
adnopathies satellites axillaires sensibles.
signe de Budin ngatif: le lait ne laisse pas de trace jaune sur la compresse.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

engorgement.
mastite infectieuse.
abcs du sein.

ETIOLOGIE:

favorise par les crevasses.

TRAITEMENT:

anti-inflammatoire: corticodes faibles doses 20 mg/j.
antipyrtiques: Aspirine.
Osmogel et/ou glace localement.
dsinfection et schage du mamelon pour soigner ou viter les crevasses.
pas d'arrt de l'allaitement.
si absence d'amlioration rapide en 24-48 heures: Rovamycine 3 g/j ou Augmentin: 2g/jour.
-205-


MEDICAMENTS AUTORISES ET GROSSESSE


Analgsiques:
Paractamol.
Antispasmodiques:
Phloroglucinol (Spasfon).
Antibiotiques:
Pnicillines.
Cphalosporines de 1
re
et 2
me
gnration.
Macrolides.
Synergistines.
Antituberculeux: Isoniazide, Ethambutol.
Antifongiques:
Nystatine per os.
Amphotricine B per os.
Miconazole per os.
Antivomitifs:
Pyridoxine (Bcilan).
Mclozine (Agyrax).
Mtopimazine (Vogalne).
Cardiologie:
Alpha-mthyldopa (Aldomet).
btabloquants: Tnormine, Trandate, Trasicor.
Digitaliques.
Drivs nitrs.
Dihydralazine (Npressol).
Quinine.
Furosmide (Lasilix) en cas d'urgence.
Endocrinonogie:
hormones thyrodiennes.
corticodes.
Gastro-entrologie:
anti-mtiques: Vogalne, Primpran.
Hydroxyde d'aluminium, Hydroxyde de magnsium, Phosphate d'aluminium.
Mucilages, Lactulose.
Nifuroxazide (Ercfuryl), Inttrix.
Gyncologie:
progestrone naturelle (Utrogestan), dihydrogestrone (Duphaston).
Salbutamol (Salbumol, Ventoline), Terbutaline (Bricanyl), Duvadilan, Pr-Par.
Hmatologie:
Sels de fer, Acide folique, Vitamine B12.
Hparine, Calciparine.
Vitamine K.
Maladies mtaboliques:
Insuline.
Vitamine D, Vitamine B1.
Calcium, Potassium, Bicarbonate de sodium.
Neurologie:
Tgrtol.
Phnobarbital, Acide Valproque.
benzodiazpines.
-206-


Ophtalmologie:
Pilocarpine collyre, Glaucostat.
Actazolamide (Diamox).
Parasitologie:
Chloroquine, Quinine.
Tiliquinol, Tibroquinol (Inttrix).
Pneumologie:
Salbutamol, Bricanyl.
Thophylline.
Chromoglycate (Lomudal).
Fnotrol: Brotec, Bronchodual.
Hlicidine, codine, codthyline.
Vaccins:
antittanique.
antipoliomylitique injectable.
antigrippal.
antirabique.
antihpatite B.
anticholrique.
-207-


MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE


SIGNES CLINIQUES:

avant la 37
me
semaine d'amnorrhe.
contractions rgulires, douloureuses, frquentes (5-6/heure).
au toucher vaginal:
col court, bant, plus ou moins permable, tte fixe ou non.
rupture de la poche des eaux.

ETIOLOGIE:

utrus intolrant:
utrus fibromateux, malformation utrine, col court, bance cervicale.
antcdents de prmaturit.
ge de la parturiente, moins de 18 ans ou plus de 35 ans.
causes ovulaires:
grossesse gmellaire ou multiple, malformations ftales, hydramnios.
hmatome rtroplacentaire ou placenta praevia, dcollement placentaire.
maladies infectieuses aigus:
listriose, pylonphrite, hpatite, paludisme, grippe, infection urinaire.
toxmie gravidique.
travail pnible, milieu socioprofessionnel dfavoris.
Syndrome de Sheehan (rare).

TRAITEMENT:

repos allong en dcubitus latral gauche.
si priode critique: hospitalisation.
si menace modre:
repos, Spasfon, surveillance du col.
si menace importante:
voie veineuse, hospitalisation.
tocolytiques:
Pr-Par perfusion: 2 ampoules de 50 mg dans 500 ml de G5%, 10-20 gouttes/mn.
ou Salbumol: 10 mg dans 500 ml de G5% 15-20 gouttes/mn.
puis Salbumol 1 mg: 1 suppositoire toute les 4 6 heures.
corticodes si au del de la 26
me
semaine damnorrhe pour la maturation pulmonaire.
traitement de la cause.
-208-


MENO-METRORRAGIE


SIGNES CLINIQUES:

pertes de sang provenant de l'appareil gnital:
dans l'intervalle d'un cycle menstruel: mtrorragies.
la date des rgles mais de dure ou dabondance anormales: mnorragies.

ETIOLOGIE:

en priode pr-pubertaire:
vulvite intense, infection vaginale.
traumatisme du prine.
corps tranger intravaginal.
pubert prcoce.
en priode pubertaire:
elle est souvent fonctionnelle (75%).
parfois troubles de l'hmostase.
en priode d'activit gnitale:
iatrognes: spottings dus une pilule faiblement dose, dispositif intra-utrin.
traumatisme sexuel.
vulvo-vaginite, ectropion surinfect, cancer du col, endomtriose du col, polype accouch par le
col.
fibrome, tumeurs ovariennes, adnomyose.
mno-mtrorragies fonctionnelles (ovulation, prmenstruelles, post menstruelles, pri
mnopause, dystrophie ovarienne).
maladies hmatologiques.
grossesse intra-utrine: dcollement trophoblastique, avortement spontan, mle hydatiforme,
placenta praevia, hmatome rtroplacentaire.
grossesse extra-utrine.
endomtrite, salpingite.
endomtriose utrine.
rupture de varice vulvaire.
en post-mnopause:
causes organiques: cancer endomtre, cancer vulve, vaginite atrophique, tumeurs ovariennes.
traitement hormonal.
origine fonctionnelle.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, bilan de l'hmostase, bta-HCG quantitatif.
chographie utrine et ovarienne.
dosages hormonaux: inutiles.
hystrographie et/ou hystroscopie, frottis dans un second temps.

TRAITEMENT:

repos allong, glace sur le ventre.
Exacyl buvable: 1 ampoule toute les 8 heures ou 1 ampoule IV lente.
progestatif de synthse: pendant 10 jours du 16
me
au 25
me
jour simple ou double dose.
si hmorragie abondante:
-209-


voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
corriger l'hypovolmie avec des macromolcules.
Prmarin: 1 ampoule de 20 mg IM (ou IV) rpter ventuellement puis Stdiril: 1 cp/12 heures
jusqu arrt du saignement puis 1 cp/jour.
ou norstrodes per os: Orgamtril, 4 8 cps/jour.
ou Mthergin: 10-20 gouttes x 3/j.
curetage hmostatique si chec.
traitement tiologique.
-210-


NECROBIOSE ASEPTIQUE


SIGNES CLINIQUES:

chez une femme enceinte le plus souvent.
douleur exquise pelvienne ou abdominale parfois irritation pritonale.
fivre 38,5C, pleur.
utrus de taille suprieure l'ge thorique de la grossesse.
parfois douleur exquise au toucher vaginal.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

autres douleurs abdominales aigus chez la femme enceinte :
contractions utrines.
hmatome rtroplacentaire.
HELLP syndrome :
douleur pigastrique ou hypochondre droit, vomissements, HTA.
hmolyse, cytolyse hpatique, thrombopnie.
hmatome sous scapulaire du foie, rupture spontane du foie.
rupture utrine spontane.
torsion dannexe.
appendicite aigu.
cholcystite aigu.
occlusion intestinale.
pancratite aigu.
rupture spontane de la rate.
rtention urinaire, pylonphrite aigu, lithiase urinaire.

ETIOLOGIE:

ischmie d'un fibrome prexistant connu ou non.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, groupage, ECBU, hmocultures.

TRAITEMENT:

glace sur le ventre.
antispasmodiques, antalgiques.
Clamoxyl: 3 g/j.
-211-


COMPLICATIONS POST-PARTUM


ETIOLOGIE:

infection urinaire, pylonphrite.
endomtrite:
mtrorragies au del de la 24
me
heure.
fivre oscillante entre 37 et 38C, frissons, pleur, tachycardie, anorexie.
lochies ftides et purulentes.
utrus douloureux la palpation, col ouvert.
utrus trop gros: normalement entre la symphyse et l'ombilic au 6
me
jour, au niveau de la
symphyse au 12
me
jour.
phlbites:
thrombophlbite surale avec risque d'embolie pulmonaire.
thrombophlbite pelvienne:
rtention d'urine au 10
me
jour.
tableau infectieux svre.
constipation voire tableau subocclusif.
oedme vulvaire unilatral.
cordon indur du cul de sac vaginal au toucher vaginal.
engorgement des seins:
seins durs, douloureux.
crevasses du mamelon:
rythme du mamelon puis rosions saignant au contact.
douleurs la tte.
lymphangite du sein.
mastite infectieuse.
abcs du sein.
phase dpressive banale: post-partum blues.
psychose puerprale dans le mois qui suit laccouchement:
confusion, ides dlirantes concernant le nouveau-n, risque suicidaire, risque dinfanticide.

TRAITEMENT:

si endomtrite:
antibiothrapie aprs prlvements des lochies: Augmentin, 3 g/j.
Mthergin: 15 gouttes x 3/jour pendant 5 jours.
glace.
si thrombophlbite pelvienne:
hparinothrapie IV.
si engorgement:
Osmogel, tire-lait.
si crevasses:
dsinfection et schage des mamelons.
pommade cicatrisante: Madecassol-Neutrogena
tire-lait et utilisation dun bout de seins .
sanisette.
psychose puerprale:
hospitalisation libre, le plus souvent en HDT.
Loxapac: 2 4 ampoules IM ou Haldol, Tercian.
-212-


RELATION SEXUELLE NON PROTEGEE


CONTRACEPTION DU LENDEMAIN:

ETIOLOGIE:

grossesse non dsire (rapport non protg, oubli de 1 pilule).
viol.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

dosage bta-HCG si absence de rgles les semaines suivantes.

TRAITEMENT:

si il ny a pas de moyen contraceptif en cours:
prise dun contraceptif durgence ds que possible et au plus tard dans les 72 heures qui suivent
le rapport.
pas de rapport sexuel non protg jusqu'aux rgles suivantes.
en cas doubli de pilule :
si < 12 heures:
prendre la pilule oublie ds que possible puis continuer prendre les comprims restants
lheure habituelle.
si > 12 heures :
prendre la pilule oublie ds que possible puis continuer prendre les comprims restants
lheure habituelle.
prise dun contraceptif durgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les cinq jours prcdant
loubli.
prcautions contraceptives supplmentaires (prservatif) jusquau premier comprim de la
plaquette suivante.
contraceptifs durgence:
Stdiril ou Ttragynon: 2 comprims dans l'immdiat puis 2 autres 12 heures plus tard.
Norlevo ou Vikela: 1 comprim renouveler 12 heures plus tard.
effets secondaires: mastodynies, nauses, vomissements (donner des anti-mtiques).
si vomissements dans les 2 heures qui suivent la prise du mdicament: reprendre 2 Stdiril
si les vomissements persistent: donner 2 Stdiril par voie vaginale.
complications: grossesse intra ou extra-utrine.
ou Adpal, Trinordiol, Minidril: 4 comprims pris deux fois 12 heures dintervalle.
plus rarement:
Adpal, Trinordiol, Minidril: 4 comprims pris deux fois 12 heures dintervalle.
dans les 5 jours qui suivent le rapport (ou jusqu 7 jours avant la date prvue des rgles):
pose d'un strilet forte teneur en cuivre.
prvoir une contraception ultrieure.

ACCIDENT DEXPOSITION SEXUELLE:

ETIOLOGIE:

relation sexuelle avec siden.
relation sexuelle avec sujet risque (prostitue, toxicomane) dont le statut virologique nest pas
dfini.
-213-


viol.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si partenaire connu, dfinir son statut srologique initiale: VIH en urgence, hpatite B, TPHA.
si partenaire siden, valuer sa charge virale VIH.
pour le patient, faire srologie:
JO: VIH, hpatite B, srologie syphilis.
J+21: Ag P24, VIH et ASAT, ALAT.
J+30: VIH, srologie syphilis.
J+90: VIH, hpatite B, srologie syphilis.
prlvements cervico-vaginaux.

TRAITEMENT:

si sujet source VIH+: trithrapie.
si sujet source perdu de vue:
sujet risque (toxicomane, prostitue): trithrapie.
dans les autres cas: trithrapie discuter au cas par cas, le plus souvent simple surveillance
srologique.
prescription dune trithrapie l'hpital:
elle doit se faire moins de 4 heures aprs l'accident (au plus tard dans les 72 heures).
il faut recueillir le consentement crit du patient, contresign par le mdecin prescripteur en
deux exemplaires.
ordonnance:
AZT (Retrovir 250): 1 glule toutes les 12 heures + 3TC (Epivir 150): 1 comprim toutes
les 12 heures + Crixivan 400: 2 glules toutes les 8 heures jeun (2 heures aprs le repas ou
1 heure avant).
ne pas associer au Crixivan: Prpulsid, Halcion, Xanax, Hypnovel, Rifadine, Rimactan,
Nizoral, Ansatipine.
pendant la dure du traitement: contraception par prservatif.
si femme enceinte: contacter le mdecin rfrent.
consultation spcialise ds que possible (< 4 jours).
prescription de gammaglobulines spcifiques anti-hpatite B:
doit se faire dans un dlai maximum de 48 heures.
disponibles au centre de transfusion sanguine.
si le sujet n'est pas vaccin ou non protg (anticorps HBs < 10) et si le patient est porteur de
l'Ag HBs.
-214-


SALPINGITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

fivre 38-40C (50%).
douleur pelvienne, irradiant vers les lombes (90%).
parfois: mtrorragies, leucorrhes (50%), signes urinaires, tnesme, nauses.
douleur la palpation de l'hypogastre, avec dfense abdominale (30%).
douleur la dcompression de l'abdomen: signe de Blomberg.
toucher vaginal:
col douloureux la mobilisation et douleurs des culs de sac latraux et postrieur, parfois masse
annexielle.
au spculum: leucorrhes.
mais il existe des formes frustres ou silencieuses (50%).
complications:
abcs du Douglas, pritonite.
thrombophlbite pelvienne.
septicmie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

G.E.U.
kyste ovarien.
appendicite.
endomtriose.
infection urinaire.
endomtrite aigu.

ETIOLOGIE:

spontane (contamination sexuelle), germes rencontrs: gonocoque, chlamydiae, mycoplasme.
rtention placentaire en post-partum.
pose d'un strilet, interruption volontaire de grossesse, curetage, hystrographie.
appendicite, sigmodite par contigut.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose (45%), VS leve (70%), CRP.
srologies (TPHA, VDRL, HIV, chlamydiae, mycoplasmes) et ECBU.
prlvements vaginaux et utrins.
hmocultures si fivre leve ou si frissons.
chographie pour liminer les diagnostics diffrentiels (GEU, kyste ovarien) car d'intrt faible
pour le diagnostic de salpingite au dbut.
coelioscopie si diagnostic douteux, si forme svre.

TRAITEMENT:

repos physique et abstention sexuelle.
glace sur le ventre.
l'hospitalisation n'est pas ncessaire dans les formes simples.
antispasmodiques, antalgiques, AINS ou corticodes.
-215-


antibiotiques:
Augmentin: 1 g x 3/j per os ou IV + Oflocet: 400 mg/j ou Doxycycline: 200 mg/j pendant 21
jours
si allergie aux bta-lactamines: Pysotacine, 1 g x 2/j + quinolone 21 jours.
puis adapts aux donnes de l'antibiogramme.
si forme complique : Augmentin, 4 g/j + Oflocet, 400 mg/j +mtronidazole, 1 g/j.
traitement du ou des partenaire(s), utilisation de prservatif.
ablation d'un ventuel strilet et mise en culture.
chirurgie si pritonite, pyosalpynx.
-216-


TORSION OU RUPTURE DE KYSTE DOVAIRE


SIGNES CLINIQUES:

douleurs pelviennes brutales et intenses, unilatrales au dbut.
nauses, vomissements.
dfense hypogastrique, mtorisme.
parfois perception d'une tumeur trs douloureuse au toucher vaginal.
parfois tableau subaigu dans le cas de la rupture: collapsus voire choc hmorragique, scapulalgie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

salpingite aigu.
grossesse extra-utrine.
appendicite aigu.
kyste hmorragique du corps jaune.
torsion dun fibrome utrin, ncrobiose aseptique.

ETIOLOGIE:

kyste dermode ou kystes mobiles.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

chographie pelvienne.
coelioscopie.

TRAITEMENT:

voie veineuse.
antalgiques IV.
dtorsion pendant la coelioscopie en cas de torsion.
sinon chirurgie d'urgence: annexectomie, hmostase en cas de rupture.
-217-


TOXEMIE GRAVIDIQUE


SIGNES CLINIQUES:

HTA franche > 16/10, prise en dcubitus latral, au repos (TA normale chez la femme enceinte: <
14/9).
dmes diffus, visibles au visage ou aux mains, prise de poids rapide.
douleur abdominale pigastrique, nauses, vomissements.
oligurie moins de 400 ml par 24h.
somnolence, obnubilation, agitation, cphales, acouphnes, diplopie, amaurose transitoire.
saignement vaginal suspect d'hmatome rtroplacentaire.
hyperrflexie tendineuse.
complications:
clampsie: crise tonico-clonique gnralise avec risque de mort ftale.
hmatome rtroplacentaire: contractions utrines et sang noir extrioris.
encphalopathie hypertensive, hmorragie crbro-mninge.
oedme pulmonaire, cyanose, apne.
insuffisance rnale, anurie.
hmolyse, CIVD.
souffrance foetale aigu.
mort in utero.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

HTA d'autre origine.
encphalopathie d'autre origine.
convulsions d'autre origine.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO, Dynamap.
protinurie massive > 3 g/24 h.
uricmie: leve.
bilan de l'hmostase (hmolyse), bilan hpatique (lvation des transaminases), NFS
(thrombopnie), cratininmie (lvation), signes de CIVD.
chographie foetale.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
repos allong en dcubitus latral gauche, voie veineuse: G5%, oxygnothrapie.
traitement antihypertenseur:
Trandate: 1 mg/kg IV lente puis relais per os (2 cps/j) ou la seringue lectrique: 0,1 mg/kg/h..
ou Loxen: 2 4 mg/h. la seringue lectrique.
ou Aldomet: 500 mg per os 3 fois par jour si HTA modre.
si convulsion : Rivotril, 3 mg IVD puis perfusion continue la dose de 4-6 mg/24 h
prvention des crises convulsives:
Sulfate de Magnsium: 4 g en perfusion de 20 30 mn, rpter ventuellement une fois si
crises persistantes puis perfusion de 2 3 g/h pendant 24 heures.
discuter l'extraction du ftus dans les formes svres ou si clampsie ou si hmatome
rtroplacentaire.
-218-


VAGINITES


VAGINITE A CANDIDA

SIGNES CLINIQUES:

prurit vulvaire (60%), brlures vaginales (40%), leucorrhes (70%), brlures mictionnelles.
vulvite avec muqueuse inflammatoire, oedme des petites lvres.
muqueuse vaginale rouge et prsence d'un enduit lait caill au spculum.
parfois rcidivantes.

ETIOLOGIE:

prise d'antibiotiques, d'oestro-progestatifs, de corticodes.
priode menstruelle.
partenaires contaminants.
autre localisation de candida (anus, ongle, bouche, peau).
humidit et chaleur l't.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvement vaginal.
srologie VIH, TPHA, VDRL si sujet risque.

TRAITEMENT:

Imidazols en ovule vaginal, en lait ou crme pour les lvres.
traitement du partenaire: lait sur le gland.
prservatifs pour les rapports sexuels.
si rcidives: traitement local prolong (10 jours) ou traitement de quelques jours chaque mois.

VAGINITE A TRICHOMONAS

SIGNES CLINIQUES:

prurit vulvaire, dyspareunie, saignements post-cotaux, brlures urinaires.
leucorrhes verdtres, spumeuses recrudescence post-menstruelle.
col frambois, vulve oedmatie l'examen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements.

TRAITEMENT:

Fasigyne 500: 4 cps en une prise renouveler 8 jours plus tard.
Imidazol en ovule pendant 15 jours.
prservatifs pour les rapports sexuels.
traitement du partenaire avec Fasigyne 500: 4 cps en une prise renouveler.

-219-


VAGINITE A GONOCOQUES

SIGNES CLINIQUES:

leucorrhes jauntres, dysurie, urthrite.
coulement purulent abondant et oedme vulvaire l'examen.
notion d'urthrite chez le partenaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements. TPHA, VDRL.

TRAITEMENT:

Trobicine: 4 g IM puis Pyostacine ou quinolones pendant 10 jours.
rapports protgs, traitement du partenaire.

VAGINITE A GARDNERELLA VAGINALIS

SIGNES CLINIQUES:

leucorrhes abondantes souvent malodorantes, prurit vulvaire.
dpts gristres, homognes, adhrents la muqueuse l'examen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements, pH > 5, frottis, test la potasse positif: odeur de poisson pourri.

TRAITEMENT:

Fasigyne 500: 4 cps en une prise ou Flagyl: 2 cps x 2/j pendant 7 jours.
rapports protgs, traitement du partenaire.

VAGINITE A CHLAMYDIAE

SIGNES CLINIQUES:

vulvo-vaginite banale, urthrite subaigu, urthrite subaigu du partenaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements, ventuellement srologie.

TRAITEMENT:

Vibramycine N: 1 cp x 2/j pendant 10 jours ou Erythromycine: 2 g/j.
rapports protgs et traitement du partenaire.

VAGINITE A PYOGENES

SIGNES CLINIQUES:
-220-



irritation vulvaire, leucorrhe jauntre.
exocervicite avec glaire mucopurulente et vaginite rythmateuse l'examen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements.

TRAITEMENT:

Amphocycline: 2 ovules/j pendant 15 jours ou Polygynax: 1 ovule/j pendant 12 jours.
rapports protgs.

AUTRES VAGINITES

vulvo-vaginite herptique: Cf.
vulvo-vaginite corps tranger.
-221-


VIOL OU TENTATIVE DE VIOL


VIOL CHEZ LA FEMME

SIGNES CLINIQUES:

traumatismes non gnitaux (40%):
contusions, morsures, ecchymoses, hmatomes.
plaies, brlures, hmatomes importants, petites fractures.
fractures, strangulation, contusions graves, plaie par arme blanche (1%).
traumatismes gnitaux ou anaux:
traumatisme mineur (97%).
blessures (2%).
plaies gnitales importantes (1%).
rechercher une dchirure de l'hymen.
appliquer du bleu de toluidine (aprs prlvements) pour mettre en vidence des petites
dchirures au niveau de la fourchette postrieure.
un examen normal est possible en cas de viol.
valuer le retentissement psychologique.
humiliation, angoisse, colre, douleurs buccales, vaginales ou anales.
culpabilisation.
au del de quelques semaines: instabilit, insomnie, cauchemars, phobies, perte de confiance,
troubles sexuels.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

analyses des vtements souills par le laboratoire de la police.
prlvements au niveau de la peau, du col (endocol, exocol), du vagin, sous la langue, le long des
gencives et au niveau des plis anaux la recherche de spermatozodes (lames sches congeler).
faire prciser si il y a dj eu toilette ou non.
noter la date des dernires rgles et la date du dernier rapport sexuel consenti.
prlvements vaginaux la recherche de gonocoque et de chlamydiae.
bta-HCG prvoir si n'est pas sous contraceptif.
rechercher un accident dexposition sexuelle:
chez la femme:
JO: faire srologie HIV, Hpatite B, syphilis.
J+21: srologie VIH, Ag P24, ASAT, ALAT, syphilis.
J+30: srologie VIH.
j+90: srologie VIH, Hpatite B, syphilis.
chez le violeur: srologie VIH, hpatite B, hpatite C, syphilis.

TRAITEMENT:

certificat descriptif de type coups et blessures sans mentionner le diagnostic de viol, il doit tre
prcis et complet et rempli dans les 24 premires heures.
Vibramycine N: 1 comprim x 2/j pendant 8 jours.
pilule du lendemain si n'est pas dj sous contraceptif.
vaccination hpatite B, gammaglobulines spcifiques anti-hpatite B si vu dans les 48 premires
heures.
trithrapie discuter au plus vite:
elle doit se faire moins de 4 heures aprs l'accident (au plus tard dans les 72 heures).
-222-


il faut recueillir le consentement crit du patient, contresign par le mdecin prescripteur en
deux exemplaires.
ordonnance:
AZT (Retrovir 250): 1 glule toutes les 12 heures + 3TC (Epivir 150): 1 comprim toutes
les 12 heures + Crixivan 400: 2 glules toutes les 8 heures jeun (2 heures aprs le repas ou
1 heure avant).
ne pas associer au Crixivan: Prpulsid, Halcion, Xanax, Hypnovel, Rifadine, Rimactan,
Nizoral, Ansatipine.
pendant la dure du traitement: contraception par prservatif.
si femme enceinte: contacter le mdecin rfrent.
consultation spcialise ds que possible (< 4 jours).
assistance psychologique.

VIOL CHEZ L'HOMME

SIGNES CLINIQUES:

pntration anale dans 80-100% des cas.
pntration orale dans 30-65% des cas.
mme conduite tenir que chez la femme, on examinera avec attention le gland, le mat, le frein,
les bourses, l'anus.
faire un toucher rectal et une anuscopie.
un examen normal n'limine pas l'hypothse du viol.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

analyse des vtements souills.
prlvements au niveau de l'anus, de la bouche la recherche de spermatozodes.
rechercher une accident dexposition sexuelle: srologies HIV, TPHA, VDRL, hpatite B (Cf).

TRAITEMENT:

certificat descriptif.
Vibramycine N: 1 comprim x 2 par jour pendant 8 jours.
vaccination hpatite B, gammaglobulines spcifiques anti-hpatite b si vu dans les 48 premires
heures.
trithrapie discuter au plus vite, dans les 72 heures (Cf).
assistance psychologique.
-223-



HEMATOLOGIE


ACCIDENTS HEMORRAGIQUES DES ANTICOAGULANTS 215
ANEMIE AIGUE 216
COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE 217
HEMOPHILIE 218
HEMORRAGIE PAR TROUBLE DE LHEMOSTASE 220
METHEMOGLOBINEMIE 222
NEUTROPENIE AIGUE 223
THROMBOPENIE AIGUE 224
-224-


-225-


ACCIDENTS HEMORRAGIQUES DES ANTICOAGULANTS


SIGNES CLINIQUES:

hmorragies digestives: rechercher ulcrations, polypes, lsion tumorale.
hmorragies urinaires: le plus souvent bnignes.
hmatomes:
du psoas avec risque de compression du crural.
de la fesse avec risque de compression du sciatique.
prinaux ou rtroprinaux avec risque de collapsus.
hmatomes intracrbraux, mnings, sous-duraux, intrarachidiens.
risque de syndrome des loges.
risque de collapsus.
incidents: pistaxis, ecchymoses, gingivorragie, mnorragie, hmoptysie.

ETIOLOGIE :

surdosage mdicamenteux.
insuffisance hpatique svre, cholestase, alcoolisme, insuffisance rnale.
lsion prexistante: ulcre gastro-duodnal, chirurgie rcente, dissection aortique, AVC < 3 mois,
cancer.
interactions mdicamenteuses: aspirine, AINS, Ticlid, fibrates, sulfamides hypoglycmiants,
Cordarone, Tagamet, Zyloric, Huile de paraffine, ttracyclines.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO mais fausse si tat de choc.
TCA, TP, INR, Plaquettes, NFS, activit anti Xa (Nl: 0,2-0,6 UI/ml) si HBPM.
bilan rnal, hpatique.

TRAITEMENT:

voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
Plasmion, Elohs si collapsus ou choc.
si accident d l'Hparine non fractionne ou une HBPM:
Sulfate de protamine: 1 ml (1000 UAH) neutralise 1000 UI d'Hparine, fragmenter en 3
injections, IV lente de 10 mn, 4 heures dintevalle, sans dpasser 50 mg.
contrler le TCA une demi-heure aprs l'injection.
si surdosage en AVK:
si absence de saignements: supprimer la ou les prises prochaines prises.
si saignements mineurs:
si INR < 9: supprimer la prochaine prise et donner 1 2 mg de vitamine K per os.
si INR > 9: arrt de lAVK et donner 3 5 mg de vitamine K per os.
si saignement important ou si chirurgie urgente:
arrt de lAVK, donner 10 mg IV lente de 10 20 mn de vitamine K1 renouveler toutes les
6 heures ventuellement (obtenir un TP 60% ou INR 1,3)
Kaskadil (PPSB): 20 UI/kg en facteur IX IV lente
dfaut du plasma frais congel (300 ml = 1 flacon de PPSB): 10 20 ml/kg/jour.
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ANEMIE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

variables selon la rapidit d'installation et selon le terrain.
pleur, dyspne, tachycardie.
rechercher des signes d'hmolyse:
douleur abdominale ou lombaire, cyanose, choc, urines fonces, ictre.
rechercher des signes d'aplasie mdullaire:
fivre, hmorragies cutano-muqueuses ou viscrales.
complications:
insuffisance cardiaque, malaise, collapsus.

ETIOLOGIE :

saignement principalement digestif ou gyncologique.
aplasie mdullaire: hmopathie maligne, iatrogne.
hmolyse: hmoglobinopathie (drpanocytose), morsure de serpent, accident transfusionnel, auto-
immune
carence en vitamine B 12, en acide folique..

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

groupage, RAI.
NFS, rticulocytes, fer srique, ferritine.
bilirubine, haptoglobine, Coombs, lectrophorse de l'hmoglobine, frottis sanguin.

TRAITEMENT:

si anmie aigu mal tolre ou si terrain fragile (cardiaque, insuffisant respiratoire, AVC, vieillard,
sujet sous IEC ou btabloquants), et aprs prlvement pour recherche tiologique:
transfusion de 2 culots globulaires: 1 culot remonte l'hmoglobine de 1 g, passer en 2 heures.
but: disparition des signes cliniques dintolrance ou hmoglobine > 100 g/l en aigu ou > 80 g/l
en chronique.
si extrme urgence: choisir du O-, Kell-.
surveiller la survenue de signes d'accident ou d'incident transfusionnel:
frissons, fivre, sueurs.
douleurs lombaires, abdominales, oppressions thoraciques.
cphales, nauses, vomissements, diarrhes.
tachycardie, hypotension, marbrures, polypne, choc, OAP lsionnel.
rash cutan urticairien.
CIVD: saignements aux points de ponctions.
diagnostic difficile chez comateux.
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COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE


SIGNES CLINIQUES:

hmorragies souvent diffuses et abondantes:
ecchymoses, hmoptysies, maelena, hmorragie mninge, hmorragie post-opratoire.
sang incoagulable: saignement aux points de prlvement.
insuffisance rnale aigu: oligo-anurie.
dtresse respiratoire aigu.
lsions ncrotiques cutanes, purpura ncrotique.
troubles de la conscience, coma.

ETIOLOGIE:

affections obsttricales:
hmorragies per et post-partum (25%).
toxmies gravidiques (13%).
infections puerprales (13%).
affections chirurgicales:
choc traumatique ou hmorragique, polytraumatisme (3%).
brlure tendue.
affections mdicales:
infections svres (18%).
hmolyses aigus (6%).
cancers et hmopathies (3%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO.
thrombopnie < 100 000 /mm
3
.
temps de Quick < 50 %.
temps de cphaline active (TCA): allong.
fibrinogne: diminu.
D-Dimres (technique Elisa) > 10 mcg/ml.
NFS, groupe sanguin.
bilan rnal (insuffisance rnale aigu), bilan hpatique (insuffisance hpatique aigu).

TRAITEMENT:

hospitalisation en ranimation:
voie veineuse, oxygnothrapie.
plasma frais congel: 10 20 ml/kg (but: TP 50%).
Hparinothrapie dans certains cas.
traitement de l'insuffisance rnale et hpatique aigu.
traitement de la cause (vacuation utrine), antibiotiques, change plasmatique, chimiothrapie
et chirurgie.
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HEMOPHILIE


SIGNES CLINIQUES:

dbute chez le garon, pendant l'apprentissage de la marche le plus souvent.
hmorragies rptition, provoques ou spontanes.
localisations prfrentielles:
articulations: surtout genoux, chevilles, coudes (hmarthroses).
muscles:
hmatome du psoas simulant une appendicite ou donnant une cruralgie.
hmatome de la fesse donnant une sciatique.
hmatome de l'avant-bras donnant une paralysie du mdian.
risque de syndrome des loges.
hmatome bucco-pharyng pouvant gner le passage de l'air.
toutes les autres localisations sont possibles:
appareil digestif (hmorragies digestives hautes ou basses).
appareil gnito-urinaire (hmaturie).
pistaxis.
hmorragies et hmatomes crbraux, compression mdullaire par hmatome.

ETIOLOGIE:

maladie hrditaire rcessive lie au chromosome X.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

temps de cphaline active allong.
taux de prothrombine et temps de saignement normaux.
facteur VIII (hmophilie type A): effondr.
facteur IX (hmophilie type B): effondr.
rechercher un anticoagulant circulant ou inhibiteur ou antifacteur VIII ou IX.
TDM crnienne si traumatisme crnien ou vertbral important.

TRAITEMENT:

interdire l'aspirine, les AINS.
interdire les injections intramusculaires.
en cas d'accident:
couter le patient: il connat sa maladie, mettez-le en confiance.
rechercher des anticoagulants circulants.
faire prciser:
le type d'hmophilie A ou B (carte d'hmophile).
la svrit de l'hmophilie (<2% = svre, 2-5% = modre, 5-30% = attnue).
le produit habituel du patient (ne pas changer le traitement du patient si possible).
toujours substituer en cas:
de traumatisme important.
de traumatisme crnien ou de traumatisme vertbral important.
si hmatome en zone dangereuse: cou, il, bouche, creux axillaire et poplit, avant-bras, pli
de laine, fesse, mollet, paume de la main, psoas.
et avant tout geste invasif ou tout examen complmentaire ou avant tout rsultat.
injection de concentrs VIII:
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20-30 UI/kg en 10 mn puis demi dose toutes les 8 heures si hmophilie A.
si hmorragie grave ou traumatisme grave: passer 50 UI/kg .
ou injection de concentrs IX:
30-40 UI/kg en 10 mn puis demi dose toutes les 12 heures si hmophilie B.
si hmorragie grave ou traumatisme grave: passer 70 UI/kg .
objectif: taux de facteur VIII ou IX circulant > 30% 50%.
dfaut de concentrs, passer du plasma frais congel.
si hmatome dangereux par sa localisation (cou, fesse, cuisse, creux poplit, bouche, mollet,...),
on peut donner des corticodes: 1 mg/kg/j.
si hmarthrose:
glace, antalgiques, corticodes, immobilisation.
injection de concentrs de facteur de coagulation.
si prsence danticoagulants circulants: demander un avis spcialis.
hospitaliser:
si accident.
si hmatome ou hmorragie dangereux.
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HEMORRAGIES PAR TROUBLE DE L'HEMOSTASE


SIGNES CLINIQUES:

hmorragies spontanes ou provoques par un traumatisme mineur.
toutes les hmorragies sont possibles:
pistaxis, hmorragie digestive, hmaturie, hmatome, ecchymoses, hmarthroses.
rechercher des signes de choc hypovolmique.

ETIOLOGIE:

TP diminu et TCA normal:
dficit en facteur VII.
traitement par les AVK.
hypovitaminose K, auto-anticorps antifacteur VII.
TP diminu et TCA allong:
antivitamines K, hparine, AC antithrombine.
insuffisance hpatique.
CIVD.
dficit en X, V, II.
dysfibrinogmie ou hypofibrinognmie ou afibrinognmie.
surdosage en hparine.
anticoagulant circulant anti-prothrombine puissant.
hmodilution.
TP normal et TCA allong:
hmophilie (dficit en facteur VIII ou facteur IX), maladie de Willebrand.
dficit en facteur XI ou XII.
anticorps circulants
non spcifiques: antiprothrombinase
ou spcifiques: anti VIII, IX, allo ou auto-anticorps.
temps de saignement allong:
maladie de Willebrand.
thrombopnies < 60 G/l, thrombopathies constitutionnelles.
afibrinognie congnitale.
plaquettes abaisses:
thrombopnies: insuffisance mdullaire, hmopathies, toxiques, alcooliques, mdicamenteuses,
CIVD, auto-immunes (purpura thrombopnique idiopathique).
fibrinogne abaiss:
CIVD, insuffisance hpato-cellulaire, afibrinognie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bilan de l'hmostase:
temps de saignement.
plaquettes.
temps de cphaline activ: TCA.
temps de Quick: TP.
temps de thrombine.

TRAITEMENT:
-231-



avis spcialis.
transfusion des lments manquants (culot globulaire, plaquettes, plasma frais congel, facteurs
de coagulation), attention limmunisation.
vitamine K si hmorragie lie aux antivitamines K (dlai d'action 6 8 heures.).
PPSB: rtablit immdiatement le taux des facteurs II, VII, IX et X. (si on ne peut attendre).
concentr plaquettaire si thrombopnie haut risque hmorragique (< 20 G/l): 1 UI/10 kgs.
etc., suivant le facteur dficitaire.
Minirin IV si temps de saignement allong.
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METHEMOGLOBINEMIE


SIGNES CLINIQUES:

cyanose permanente, gris ardois, diffuse en l'absence de toute cause cardiaque ou pulmonaire,
non amliore par l'oxygnothrapie.
coloration brun chocolat du sang veineux.
si grave: cphales, vertiges, syncope, coma, convulsions, insuffisance circulatoire (hypotension,
tachycardie).

ETIOLOGIE:

hrditaire: anomalie de l'hmoglobine ou du systme enzymatique rducteur.
intoxication par des agents oxydants:
nitrites et nitrates, surtout chez le nourrisson.
produits chimiques: dsherbants.
mdicaments: drivs nitrs, anti-paludens, paractamol, vitamine K.
poppers chez le toxicomane.
intoxication par les fumes dincendie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

dosage de la mthmoglobine:
normale si < 0,8% de lhmoglobine totale.
symptmes si > 15% de lhmoglobine totale.
grave si > 45% de lhmoglobine totale.
risque mortel si > 70% de lhmoglobine totale.
gaz du sang: normaux, SpO normale.
ionogramme sanguin: acidose mtabolique si forme svre.

TRAITEMENT:

supprimer un agent oxydant suspect.
oxygnothrapie pure.
si forme modre: vitamine C: 1 2 g en perfusion IV.
si forme grave (mthmoglobinmie > 30%).
hospitalisation.
Bleu de mthylne 1% IV: 1 2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg) dans 250 ml de G5% en 10 mn.
renouveler ventuellement 1 heure plus tard si chec.
doser rgulirement la mthmoglobinmie.
exsanguino-transfusion en cas d'chec.
si intoxication: faire lavage cutane, lavage gastrique, charbon activ.
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NEUTROPENIE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

aucun.
ou fivre voire choc septique isols.
rechercher l'origine de la fivre:
ORL, poumons, peau, anus et rectum, sophage, voies urinaires, infection de cathters.

ETIOLOGIE:

aplasie mdullaire.
mdicaments hmatotoxiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS:
polynuclaires neutrophiles < 1000/ mm
3
+/- lymphocytose, monocytose.
risque infectieux si neutrophiles < 500/mm
3

grave si neutrophiles < 100/ mm
3

essayer de prciser la dure la dure de cette neutropnie: grave si > 7 jours.
prlvements systmatiques: ECBU, coproculture, gorge, vaginal.
si fivre: hmocultures.
radiographie du thorax.

TRAITEMENT:

si absence de signes de gravit:
Ciflox: 750 mg x 2/j + Augmentin: 500 mg x 3/j per os
si signes de gravit (neutropnie > 7 jours, neutrophiles < 100, personne ge, malade dshydrat,
hypotension):
hospitalisation.
isoler le patient, limiter les visites.
prendre des mesures d'asepsie.
avis spcialis.
antibiotiques large spectre aprs prlvements:
sinon CIIIG + Ntromycine: 5 mg/kg en une perfusion de 1 2 heures ou Amiklin: 1 g en
perfusion unique (Vancocine: 30 mg/kg/j en perfusion en seconde intention).
pas de transfusion de leucocytes.
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THROMBOPENIE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

purpura, hmorragies des muqueuses: pistaxis, gingivorragies, bulles hmorragiques buccales.
hmorragies viscrales: digestives, urinaires, crbrales et autres.
rechercher des signes de choc, de CIVD.
rechercher des maladies potentiel hmorragique concomitantes:
ulcre gastrique, HTA svre, patient sous AVK, AINS, aspirine,...
si induite par lhparine: risque de thrombose artrielle ou veineuse grave complique dembolie
pulmonaire.

ETIOLOGIE:

thrombopnies centrales:
hmopathies, mtastases, chimiothrapie aplasiante, carence en folates.
thrombopnies priphriques:
par consommation: CIVD, purpura thrombotique thrombocytopnique, syndrome hmolytique et
urmique.
par destruction: thrombopnies immunoallergiques mdicamenteuses (hparines), auto-
immunes, post-transfusionnelles.
infections.
hypersplnisme.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, plaquettes < 150 G/l, risque hmorragique si < 20 G/l.
groupe sanguin, RAI, anticorps antileucoplaquettaires, Coombs, HIV.
fond dil: rechercher des signes dhmorragie.

TRAITEMENT:

hospitalisation, traitement de la cause, ne pas faire dintramusculaire,.
si thrombopnie centrale:
avis spcialis.
transfusion de plaquettes pour maintenir un taux de plaquettes > 30 G/l: 1 unit plaquettaire/5-10
kgs de poids (si possible concentr de plaquettes daphrse limitant les risques
dimmunisation).
si thrombopnie priphrique par consommation: avis spcialis.
si thrombopnie priphrique par destruction:
plaquettes < 20 G/l + signes hmorragiques, sans menace vitale:
immunoglobulines polyvalentes: 1 g/kg IV pendant 2 jours.
plaquettes < 20 G/l + menace vitale:
immunoglobulines polyvalentes: 1 g/kg IV pendant 2 jours.
Solumdrol en bolus: 1 mg/kg IV.
ventuellement transfusion de plaquettes.
si thrombopnie induite par hparine:
en prophylaxie: Orgaran SC, 750 UI x 3/j si poids <90 kgs et 1250 UI x 3/j si poids > 90 kgs.
en curatif: Orgaran, bolus de 1250 UI si poids < 55 kgs, 2500 UI si poids entre 55 et 90 kgs,
3750 UI si poids > 90 kgs puis 400 UI/h pendant 4 h puis 300 UI/h pendant 4 h puis 150-200
UI/h pendant 5 7 jours.
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INFECTIOLOGIE
PARASITOLOGIE


ACCIDENT DEXPOSITION AU SANG 227
ANTIBIOTIQUES ET INDICATIONS CLINIQUES 228
BOTULISME 231
BRUCELLOSE 232
DIARRHEE DU VOYAGEUR 233
DREPANOCYTOSE 235
FIEVRE AIGUE RECENTE ET SEPSIS 236
FIEVRE AU RETOUR DES TROPIQUES 238
GANGRENE GAZEUSE 240
GRIPPE 241
INFECTION ET PRIMO-INFECTION A VIH 242
LISTERIOSE 244
PALUDISME 245
PANARIS, ABCES CUTANE 247
PHLEGMON DE LA MAIN 249
SIDA ET URGENCES 250
TETANOS 252
TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE 253
TRICHINOSE 255
TYPHOIDE 256
-236-


-237-


ACCIDENT D'EXPOSITION AU SANG


EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

faire prlvements VIH, hpatite B, hpatite C le jour de laccident.
refaire srologie VIH, ASAT, ALAT, Ag P24 J+21, VIH J+30 et VIH, Hpatite B, Hpatite C
J+90
identifier le patient source et dfinir son statut srologique:
statut VIH, hpatite B, hpatite C (faire prlvements si statut inconnu).

TRAITEMENT:

premiers gestes:
si piqre accidentelle ou blessure souille:
faire saigner le point de piqre ou la plaie sous un robinet d'eau courante durant 30 secondes.
laver avec du savon antiseptique: Hibiscrub ou Btadine Scrub.
rincer abondamment.
immerger 5 mn dans Btadine dermique ou alcool 70 ou solution de Dakin.
si projection oculaire:
rincer abondamment avec l'eau courante ou srum physiologique pendant 5 minutes.
collyre antiseptique la Chlorhexidine 0,005%: Vitabact, Ophtadose.
dclaration de l'accident:
tablir le certificat initial d'accident du travail: dure des soins de 180 jours.
dclaration auprs de la mdecine prventive ds que possible si personnel hospitalier.
prescription dune trithrapie l'hpital:
elle doit se faire moins de 4 heures aprs l'accident (au plus tard dans les 72 heures).
si le patient source est porteur du VIH.
si le statut VIH du patient source est inconnu:
on ne prescrit la trithrapie que si faisceau d'arguments en faveur d'une infection VIH ou
sur des arguments pidmiologiques (aiguille creuse, exposition importante, plaie
profonde).
si le patient source n'est pas identifi.
il faut recueillir le consentement crit du patient, contresign par le mdecin prescripteur en
deux exemplaires.
ordonnance:
AZT (Retrovir 250): 1 glule toutes les 12 heures + 3TC (Epivir 150): 1 comprim toutes
les 12 heures + Crixivan 400: 2 glules toutes les 8 heures jeun (2 heures aprs le repas ou
1 heure avant).
ne pas associer au Crixivan: Prpulsid, Halcion, Xanax, Hypnovel, Rifadine, Rimactan,
Nizoral, Ansatipine.
pendant la dure du traitement: contraception par prservatif.
si femme enceinte: contacter le mdecin rfrent.
si injection de sang criminelle, morsure humaine:
avis spcialis si possible avant d'tablir une prescription.
consultation spcialise ds que possible (< 4 jours).
prescription de gammaglobulines spcifiques anti-hpatite B disponibles au centre de transfusion
sanguine et dune dose de vaccin:
si le sujet n'est pas vaccin ou non protg (anticorps HBs < 10 UI/l) et si le patient est inconnu
ou porteur de l'Ag HBs.
doit se faire dans un dlai maximum de 48 heures.
prvention antittanique.
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ANTIBIOTIQUES ET INDICATIONS CLINIQUES


lgende:
I: antibiotique de premire intention.
II: antibiotique de seconde intention en cas de contre-indications, allergie ou rsistance connue.
A: antibiotique en cas d'allergie l'antibiotique de premire intention.

infections bucco-dentaires:
infections dentaires, abcs dentaires:
I: amoxicilline +/- mtronidazole.
II: Augmentin.
A: macrolides +/- mtronidazole.
infections ORL:
angines:
I: Oracilline, amoxicilline.
II: Augmentin, CII ou CIIIG.
A: macrolides.
otites moyennes aigus, sinusites aigus:
I: Augmentin, CII ou CIIIG.
A: Pyostacine, Pdiazole.
piglottite aigu, laryngite sous-glottique.
I: Claforan ou Rocphine.
A: thiamphnicol.
infections broncho-pulmonaires:
bronchites aigus:
I: amoxicilline ou ampicilline.
II: Augmentin, CII ou CIII G.
A: macrolides, cyclines.
pneumonies:
I: amoxicilline.
II: Augmentin, CII ou CIII G.
A: macrolides, Pyostacine.
pneumonies atypiques:
I: macrolides.
II: ttracyclines, quinolones.
abcs du poumon, pleursies:
I: pnicilline G + mtronidazole, Augmentin.
II: CIIG + aminoside.
infections osto-articulaires:
arthrites infectieuses:
I: Claforan + fosfomycine.
infections cutanes et sous-cutanes:
imptigos, ecthyma:
I: Bristopen ou Orbnine.
A: Pyostacine, Fucidine, macrolides.
rysiple:
I: amoxicilline ou Pni G.
A: Pyostacine, macrolides.
lymphangite:
I: Bristopen ou Orbnine.
A: Pyostacine, Fucidine, macrolides.
furonculose:
-239-


I: Pyostacine, Bristopen ou Orbnine si localisation faciale.
anthrax, hidrosadnite, panaris:
I: Bristopen ou Orbnine.
A: Pyostacine, Fucidine.
infections de plaie:
I: Bristopen ou Orbnine ou cphalosporine.
A: Pyostacine.
cellulites, fasciite ncrosante:
I: Augmentin.
II: Pni G + mtronidazole.
A: Dalacine +/- aminoside.
infections uro-gnitales:
cystite aigu:
I: quinolones, Bactrim, Monuril.
II: cphalosporine, Augmentin, amoxicilline.
pylonphrite aigu:
I: CII ou CIII G, quinolone.
II: Augmentin.
prostatites, orchi-pididymites:
I: quinolones, Bactrim.
II: CIII G + aminoside, doxycycline, Naxy ou Zclar.
salpingites:
I: Augmentin + doxycycline, Oflocet.
II: CII ou CIII G + mtronidazole + doxycycline.
urtrites, vaginites:
I: ttracycline ou macrolide, Zithromax.
II: mtronidazole.
infections digestives:
gastro-entrites:
I: rien.
II: Noroxine, macrolide, Bactrim.
diverticulites, sigmodites:
I: Augmentin.
A: quinolone + Flagyl, Dalacine.
cholcystites, angiocholites:
I: Augmentin +/- aminoside.
II: amoxicilline ou cphalosporine + mtronidazole +/- aminoside.
A: Dalacine + aminoside, quinolone +/- aminoside.
abcs intrapritonaux, pritonites:
I: Augmentin +/- aminoside.
II: CIII G + mtronidazole.
A: Dalacine + aminoside.
infections neuro-mninges:
mningites bactriennes chez adulte et enfant > 6 ans:
I: amoxicilline ou ampicilline, Rocphine.
A: thiamphnicol.
mningites bactriennes chez enfant entre 3 mois et 6 ans:
I: Rocphine.
A: thiamphnicol.
mningites bactriennes chez nourrisson < 3 mois:
I: Rocphine + amoxicilline + aminoside.
A: thiamphnicol.
abcs crbraux:
-240-


I: amoxicilline + mtronidazole +/- thiamphnicol.
endocardites ( adapter au germe):
porte d'entre buccale:
I: pnicilline + aminoside.
A: vancomycine +/- aminoside.
porte d'entre cutane:
I: Bristopen ou Orbnine + aminoside.
A: quinolone + aminoside.
porte d'entre urinaire:
I: CIIIG + aminoside.
A: vancomycine + aminoside.
septicmies ( adapter au germe):
origine cutane:
I: Bristopen ou Orbnine + aminoside.
A: vancomycine + fosfomycine.
origine pulmonaire:
I: amoxicilline ou cphalosporine +/- aminoside.
II: Augmentin + aminoside.
A: CIII G + aminoside.
origine biliaire:
I: Augmentin + aminoside.
II: amoxicilline ou cphalosporine + mtronidazole +/- aminoside.
A: quinolone +/- aminoside.
origine intestinale:
I: amoxicilline ou cphalosporine + aminoside + mtronidazole.
II: Augmentin + aminoside, CIII G + aminoside + mtronidazole.
origine gnitale:
I: amoxicilline ou cphalosporine + aminoside + mtronidazole.
II: Augmentin + aminoside, CIII G + aminoside + mtronidazole.
origine urinaire:
I: amoxicilline ou cphalosporine + aminoside.
A: quinolone + aminoside.
purpura fulminans:
I: 25 mg/kg damoxicilline.
A: 50 mg/kg de thiamphnicol.
neutropnie fbrile:
I: CIIIG + aminoside.
-241-


BOTULISME


SIGNES CLINIQUES:

maladie trs rare.
incubation: 12-36 heures (parfois de 3 15 jours), plus elle est courte, plus la maladie est grave.
nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhes ou constipation.
troubles visuels:
perte de laccommodation: presbytie aigu empchant la lecture, brouillard visuel.
abolition du rflexe photo-moteur, mydriase aractive bilatrale.
diplopie, ptosis.
scheresse de bouche, dysphagie, dysphonie, trouble de l'locution.
parfois rtention d'urine, ilus intestinal.
il n'y a pas de fivre, pas de trouble de la conscience, pas d'abolition des rflexes cutans ou
tendineux.
signes de gravit:
diminution de la force musculaire des muscles de la face, du cou, de la racine des membres, des
muscles du thorax.
paralysie respiratoire possible qui conditionne la dangerosit.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

myasthnie, Guillain Barr.
occlusion intestinale.
intoxication atropinique.

ETIOLOGIE :

ingestion de conserves familiales, de viandes ou charcuterie mal cuites renfermant le Clostridium
Botulinum.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

recherche de la toxine dans les aliments suspects.
recherche de la toxine dans le srum du malade.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
sondage gastrique en cas de trouble de la dglutition.
assistance respiratoire (intubation, ventilation mcanique) et passage en ranimation si trouble
respiratoire.
srothrapie discuter dans les formes graves par le ranimateur.
dclaration obligatoire.
-242-


BRUCELLOSE


SIGNES CLINIQUES:

maladie devenue rare.
brucellose aigu septicmique:
fivre ondulante, sudoro-algique: sueurs nocturnes et douleurs fugaces, diffuses, mobiles.
souvent splnomgalie, et polyadnopathies.
formes focalises:
osto-articulaires, les plus frquentes: spondylodiscite, sacro-iliite, atteinte de la hanche,
monoarthrite,...
nerveuses: radiculonvrite des membres infrieurs, encphalite, mningite lymphocytaire.
glandulaires: orchi-pididymite.
hpatiques: hpatite.
formes rares:
respiratoires: bronchite, pleursie, forme pulmonaire pseudo-tuberculeuse.
cardio-vasculaires: endocardite infectieuse.
oculaires: chorodite, iridocyclite.

ETIOLOGIE:

consommation de fromage de chvre ou de vache frais ou de lait cru.
contact avec les viandes ou les placentas pour certains professionnels.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: leuconeutropnie.
hmocultures.
srologie de Wright partir du 10
me
jour, il doit atteindre le titre de 1/80
me
.

TRAITEMENT:

Vibramycine N: 2 cps par jour pendant 6 semaines (3 mois pour les formes localises ou
chroniques) + Rifadine: 3 glules par jour pendant 6 semaines.
chez la femme enceinte utiliser la Rifadine seule.
dclaration obligatoire.
-243-


DIARRHEE DU VOYAGEUR


SIGNES CLINIQUES:

diarrhes aqueuses:
selles liquides frquentes.
douleurs abdominales.
nauses, anorexie, malaise gnral.
pas de fivre.
la diarrhe dure quelques jours mais entrane une incapacit fonctionnelle pendant 1 ou 2 jours.
syndrome dysentrique:
colite violente plus ou moins calme par diarrhes glairo-sanglantes, afcales.
preintes, tnesme, faux besoins.
avec ou sans fivre selon le germe en cause.
complications:
dshydratation, hypotension, tachycardie.

ETIOLOGIE:

diarrhes aqueuses:
E.Coli entrotoxigne.
parfois virus, staphylocoque, giardiase, salmonellose.
paludisme ou cholra.
diarrhes dysentriques:
amibiase, shigellose, salmonellose, E.Coli invasif, campylobacter.
colite pseudo-membraneuse post-antibiotiques
diarrhes survenant plus d'une semaine aprs le retour:
toutes les parasitoses y compris la bilharziose et le paludisme.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

examen parasitologique des selles, coprocultures trois jours de suite, NFS, ionogramme sanguin,
cratininmie si:
diarrhes persistantes.
diarrhes distance du retour.
diarrhes abondantes, cholriformes, dysentriques.
ventuellement hmocultures, Widal-Flix, srologie HIV selon le contexte.

TRAITEMENT:

repos.
rgime sans rsidu.
rhydratation avec eau minrale gazeuse ou Adiaril,
lutter contre l'hypokalimie: Diffu-K, 3 glules par jour.
antispasmodiques intestinaux: Spasfon, Viscralgine...
antisecrtoires et/ou ralentisseur du transit: Arestal, Tiorfan,...
hospitalisation si diarrhes svres, abondantes:
voie veineuse ou Adiaril.
quinolones: Noroxine ou Oflocet, 2 comprims par jour, pendant 3 5 jours.
traitement tiologique:
-244-


si turista:
si moins de 2 selles par jour: pas dautomdication.
si plus de 2 selles par jour sans signes gnraux, sans prsence de sang: Imodium ou Tiorfan.
si plus de 2 selles par jour avec signes gnraux ou si prsence de sang: Noroxine, 2 cps par
jour pendant 3 5 jours et ne pas donner dImodium dans ce cas.
ou d'aprs les donnes du laboratoire.
-245-


DREPANOCYTOSE


SIGNES CLINIQUES:

chez un sujet de race noire.
signes d'hmolyse:
anmie aigu, ictre.
asthnie, dyspne.
splnomgalie.
signes d'ischmie:
crises douloureuses abdominales avec fivre, nauses, vomissements et constipation pouvant
voquer un ventre chirurgical.
crises douloureuses musculaires et osseuses: syndrome main-pied avec douleur et oedme du
dos des mains et des pieds chez lenfant de moins de 5 ans.
crises douloureuses thoraciques.
crises douloureuses gnralises.
parfois: priapisme, AVC, occlusion de l'artre centrale de la rtine.
rechercher:
signes infectieux:
pneumopathie, arthrite purulente, mningite, sepsis svre.
sub-ictre, splnomgalie, ulcres de jambe, insuffisance rnale, ostoncrose de la tte
fmorale, lithiase vsiculaire.

ETIOLOGIE:

hmoglobine S provoquant hmolyse et thromboses.
facteurs favorisants: infection notamment respiratoire, fivre, effort, altitude, trajet en avion.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: anmie hmolytique, lvation des rticulocytes, bilan hpatique.
frottis sanguin: recherche d'hmaties en faucille.
lectrophorse de l'hmoglobine.
radiographie thoracique, chographie abdominale ventuellement.
hmocultures, ECBU si fivre.

TRAITEMENT:

hospitalisation:
si crise svre, syndrome infectieux ou troubles neurologiques ou visuels.
voie veineuse, oxygnothrapie: 3 l/mn.
rhydratation: 50 ml/kg/j de G5% si adulte; 2,5 l/m/j si enfant.
antalgiques:
Perfalgan: 1 g toutes les 6-8 heures (15 mg/kg chez lenfant).
si chec: 5 mg de Morphine sous-cutane puis 1 mg/h la seringue lectrique.
Profnid et anxiolytiques.
antibiothrapie si phnomnes infectieux ou si douleurs thoraciques aigus:
amoxicilline: 2 g dans 125 ml de G5% toutes les 6 heures.
ou Rocphine: 2 g IV directe/24 h (ou Claforan).
si anmie importante: transfusion avec sang phnotyp ou change transfusionnel.
-246-


FIEVRE AIGUE RECENTE ET SEPSIS


SIGNES CLINIQUES:

sepsis:
temprature > 38,5C ou < 36C, tachycardie > 90/mn, polypne > 20/mn.
sepsis svre:
TA < 90 mmHg.
fivre > 40-41C.
oligurie, dshydratation.
agitation, trouble de la conscience, confusion chez la personne ge.
choc septique:
signes du sepsis svre associs :
marbrures des genoux et cyanose.
pincement de la diffrentielle puis hypotension < 90 mmHg rsistante au remplissage,
collapsus, tachycardie > 100/mn avec pouls filant.
polypne > 30/mn.
obnubilation, confusion, agitation, angoisse, stupeur, coma.
volution possible vers un syndrome de dtresse respiratoire aigu.
rechercher d'emble une urgence:
mningite avec purpura.
paludisme.
diphtrie.
neutropnique post chimiothrapie.
rechercher des plaintes l'interrogatoire orientant vers une cause:
toux, dysurie, diarrhe, arthralgies, douleur abdominale, soif...
faire un examen clinique soigneux:
cutan: ruptions, rysiple, furonculose, abcs, purpura, ictre,...
respiratoire: foyer pulmonaire.
ORL: douleurs sinusiennes, otalgies, dysphagie.
stomatologique: abcs dentaire.
cardiaque: souffle, frottement, phlbite, ...
abdominal: hpato-splnomgalie, douleur vsiculaire, appendiculaire, douleur au toucher rectal.
ganglionnaire: rechercher adnopathies.
nerveux: syndrome mning, troubles sensitivo-moteurs, convulsions,...
gnito-urinaire: douleur prostate, annexielle, des bourses, la palpation, toucher rectal ou un
toucher vaginal douloureux, brlures mictionnelles.
endocrinien: palpation de la thyrode, ...
osto-articulaire: arthralgie la mobilisation, panchement, douleur osseuse, douleur
vertbrale,..

ETIOLOGIE:

fivre non lie une infection:
phlbite, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde.
hmopathie aigu: leucmie aigu, Hodgkin, Biermer.
cancers primitifs et mtastases.
AVC, traumatisme crnien, tumeur crbrale.
pancratite aigu.
iatrogne: syndrome malin des neuroleptiques,...
-247-


dshydratation cellulaire.
fivre factice ou auto-induite.
post-chirurgicale: hmatome profond, collection purulente, phlbite.
fivre d'origine infectieuse:
toutes les infections aigus pyognes ou virus notamment infection urinaire, pulmonaire,
prostatite, sinusite, mningite, neutropnie aigu, syndrome grippal, listriose chez la femme
enceinte.
typhode (Widal-Flix), brucellose (Wright), diphtrie.
rhumatisme articulaire aigu, endocardite notamment chez le toxicomane IV.
cholcystite, hpatite virale.
maladies parasitaires: paludisme, fivre jaune, leishmanioses, dengue,...
fivre d'origine inconnue:
origine virale probable surveiller,
alerter le patient sur les signes de gravit en lui demandant de reconsulter.
l'informer que si la fivre persiste, il doit reconsulter.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si origine virale ou si fivre rcente bien supporte.
sinon selon le contexte:
ECG, bandelettes urinaires.
NFS: hyperleucocytose ou leucopnie, ionogramme sanguin et lactates plasmatiques (acidose
lactique si sepsis svre), cratinine, VS, CRP, bilan hpatique, amylasmie, bilan de
lhmostase (risque de coagulopathie si sepsis svre).
ECBU.
radiographie du thorax.
ventuellement:
hmocultures lors des frissons (3 prlvements avant le traitement), frottis sanguin, radiographie
des sinus, srologies, ponction lombaire, gaz du sang, VIH, chographie abdominale,
prlvements locaux.
SpO si sepsis svre (hypoxmie).

TRAITEMENT:

traitement symptomatique:
Aspirine, Paractamol, Ibuprofne si la fivre est mal tolre, sinon la respecter.
rhydratation: 1500 ml + 300 ml/C au dessus de 38C par jour.
traitement tiologique.
antibiothrapie:
pas de traitement antibiotique l'aveugle si fivre bien supporte et si origine inconnue.
antibiotiques l'aveugle, aprs prlvements, si tiologie retrouve ou si signes de gravit.
si choc septique (sepsis svre):
hospitalisation, ventuellement passage en ranimation.
voie veineuse: remplir avec Elohs ou Bicarbonates si acidose, oxygnothrapie.
cardiotoniques si tat de choc et dfaillance viscrale:
Dopamine 10-20 g/kg/mn (+ Dobutrex si dfaillance gauche: 5-20 g/kg/mn)
puis Adrnaline si chec: 0,5-1 g/kg/mn ou mieux Noradrnaline (Levophed): 0,5-1
g/kg/mn la seringue lectrique.
si dtresse vitale: ventilation, intubation aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel + Fentanyl).
vacuation chirurgicale si abcs, radication de la porte dentre si connue.
antibiotiques selon la localisation (Cf), sinon antibiothrapie probabiliste aprs prlvements:
CIIIG + aminosides.
-248-


FIEVRE AU RETOUR DES TROPIQUES


SIGNES CLINIQUES:

prciser:
le pays de sjour, la saison, les conditions de voyage, la dure, l'exposition au risque, la
couverture vaccinale, la chimioprophylaxie, la date de retour, le contact avec les animaux, le
type de nourriture et de boissons.
rechercher: vomissements, diarrhes, cphales, insomnie, sueurs, algies,...
voquer sytmatiquement le paludisme si incubation > 7 jours et la dengue si incubation < 7 jours.

ETIOLOGIE:

si fivre et splnomgalie:
paludisme, leishmaniose viscrale, typhode, fivre rcurrente, infection VIH, trypanosomiase,
brucellose.
si fivre et adnopathies superficielles:
trypanosomiase, filaires lymphatiques, leishmaniose viscrale, infection VIH, dengue et autres
arboviroses.
si fivre et hpatomgalie:
amibiase hpatique, hpatite virale, trypanosomiase, paludisme, leishmaniose, bilharziose.
si fivre et ictre et douleurs de l'hypochondre droit:
hpatite A ou B, fivre jaune, paludisme, leptospirose, amibiase.
si fivre et diarrhe:
gastro-entrite salmonella ou shigella, typhode, paludisme chez l'enfant, hpatite, amibiase
intestinale aigu.
si fivre et polyalgies:
dengue ou autre arbovirose, trichinose, hpatite, fivre hmorragique.
si fivre et signes neuro-psychiques:
paludisme, typhode, arbovirose, trypanosomiase, mningite.
si fivre et ruption cutane:
trypanosomiase, bilharziose, dengue ou autre arbovirose, rickettsiose, infection VIH, typhode,
trichinose, helminthiases.
si fivre et oedme du visage:
trichinose.
si fivre et pneumopathie:
fivre Q, maladies des lgionnaires.
si fivre et cphales:
mningite, paludisme, dengue, arboviroses, fivre typhode.
si fivre et syndrome grippal:
paludisme, hpatites, infection VIH, arboviroses.
si fivre et troubles hmatologiques:
anmie: paludisme, leishmaniose viscrale.
leucopnie: paludisme, leishmaniose, typhode, infection VIH.
hyperleucocytose: amibiase hpatique, leptospirose.
thrombopnie: paludisme, leishmaniose, dengue, infection VIH.
hyperosinophilie: bilharziose, trichinose, distomatose.
syndrome hmorragique: fivre hmorragique, dengue, leptospirose, paludisme.
VS>100 mm: amibiase hpatique, leishmaniose viscrale, trypanosomiase africaine.
cytolyse hpatique: hpatite virale, fivre jaune.
hyperbilirubinmie: hpatite, paludisme.
-249-


ne pas oublier dvoquer les tiologies de fivre ayant pu tre acquises en France.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, plaquettes, frottis sanguin, transaminases, cratininmie.
ECBU, hmocultures, ponction lombaire, coprocultures, examen parasitologique des selles selon le
contexte clinique.
srologies spcifiques si doute diagnostic dans un second temps.
radiographie pulmonaire, chographie hpatique pour lamibiase.

TRAITEMENT:

hospitalisation si troubles neurologiques, si enfant ou si suivi difficile domicile.
traitement tiologique.
-250-


GANGRENE GAZEUSE


SIGNES CLINIQUES:

douleur vive, prcoce, permanente.
peau froide, ple, gristre, oedme large qui se recouvre de phlyctnes et de bulles hmorragiques.
avec pus d'odeur ftide.
avec crpitation gazeuse, neigeuse .
complications:
fivre aigu.
tat de choc.
obnubilation jusqu'au coma.
insuffisance rnale organique.
CIVD.
syndrome de dtresse respiratoire aigu.
risques plus grand si: obsit, thylisme, diabte, grand ge.

TIOLOGIE:

Clostridium perfringens.
plaie souille post traumatique (50%).
plaie post chirurgicale.
plaie chronique: ulcre de jambe, fistule anale, abcs anal.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO.
NFS: hyperleucocytose, anmie.
hypoprotidmie, acidose mtabolique.
lvation des CPK, cratininmie, hmostase.
hmocultures.
prlvements de la plaie ou de la srosit: recherche des germes arobies et anarobies.

TRAITEMENT:

passage en ranimation et avis chirurgical en urgence.
voie veineuse pour Plasmion ventuel, oxygnothrapie.
prophylaxie antittanique.
anticoagulation prventive.
exrse chirurgicale, parage de la plaie.
antibiothrapie de premire intention:
si au niveau des membres:
Pni G: 5 M UI x 4/j + aminoside + Flagyl: 500 mg x 3/j.
si au niveau de l'abdomen, du pelvis ou du cou:
Pipracilline: 4 g x 3/j + aminoside + Flagyl: 500 mg x 3/j.
ou Claventin: 3 5 g x 3/j.
antibiothrapie et oxygnothrapie hyperbare adapte au germe en seconde intention.
-251-


GRIPPE


SIGNES CLINIQUES:

entre dcembre et fvrier, dans un contexte d'pidmie.
dbut brutal avec frissons et fivre 39-40C, tachycardie.
asthnie, anorexie, myalgies et arthralgies.
cphale, parfois photophobie.
rhino-pharyngite, trachite, bronchite, laryngite, pharyngo-trachite avec toux sche, rhinorrhe et
irritation conjonctivale.
parfois:
pneumopathie atypique.
syndrome mning.
diarrhes, vomissements.
pricardites.
rush cutan.
complications notamment chez le sujet g ou fragile:
OAP.
insuffisance rnale fonctionnelle.
dcompensation respiratoire, surinfection bronchique, surinfections ORL, pleursies, pneumonie
bactrienne, syndrome de dtresse respiratoire de ladulte.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

sinusite, angine, piglottite.
pneumonie.
parasitose si voyage rcent en zone tropicale: paludisme, dengue, ...
mningite.
infection aigu chez siden connu ou non.
listriose chez une femme enceinte.
bactrimie chez personne ge:
cholcystite, pneumonie, pritonite, pylonphrite,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun dans la forme typique.
parfois on demande, si doute et selon le contexte:
NFS, VS, radiographie thorax, hmocultures, gaz du sang, ponction lombaire.

TRAITEMENT:

repos, alitement, isolement.
hydratation per os.
antipyrtiques: aspirine, paractamol, mais respecter la fivre au maximum.
antalgiques, antitussifs, collutoires,...
si sujets fragiles, si personne ge: antibiotiques en prventif.
si complications: hospitalisation.
-252-


INFECTION VIH EVOLUTIVE ET PRIMO-INFECTION A VIH


SIGNES CLINIQUES:

primo-infection 2 4 semaines aprs la prise de risque:
syndrome grippal (90 96%) avec fivre, myalgies, arthralgies, cphales et amaigrissement.
la dure des symptmes est plus longue que lors d une infection virale banale .
signes cutans (75%): rash maculopapuleux, urticaire.
manifestations buccales (77%): pharyngite, ulcration buccale, candidose.
ulcrations gnitales (23%).
polyadnopathie superficielle cervicale et axillaire, splnomgalie.
signes digestifs: diarrhes, ulcrations sophagiennes.
mningite aigu lymphocytaire, neuropathie priphrique, paralysie faciale.
toux.
la dure moyenne de la primo-infection est de 14-21 jours puis on note une disparition des
symptmes.
infection VIH volutive:
sujet risque: toxicomane, homosexuel, hmophile, afro-cubains, transfus de 1979 1985.
gnraux:
amaigrissement de plus de 10% en 6 mois.
fivre au long cours, > 1 mois.
asthnie intense, sueurs nocturnes profuses.
digestifs:
diarrhe chronique > 1 mois.
muguet buccal, leucoplasie chevelue de la langue (excroissances stries du bord latral de la
langue).
ulcrations aphtodes de la cavit buccale.
ganglionnaires:
adnopathies > 1 cm de diamtre dans deux aires extra-inguinales.
neurologiques:
paresthsies, troubles sensitifs, diminution bilatrale de la force musculaire des membres
infrieurs.
signes neurologiques en foyer chez un adulte jeune:
hmiplgie, hmiparsie, troubles phasiques, troubles du comportement, hypertension
intracrnienne, paralysie faciale priphrique.
cutans:
prurit, herps rcidivant et extensif, zona rechute, imptigo ou folliculite.
dermite sborrhique tendue.
sarcome de Kaposi.
pulmonaires:
toux persistante depuis plus de 1 mois.
pneumopathie interstitielle bilatrale pneumocystis carinii.
tuberculose.
psychiatriques:
troubles du comportement, tentative de suicide.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

primo-infection:
infections virales (grippe, mononuclose, hpatite virale,...), toxoplasmose.

-253-


EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, VS, plaquettes: y penser devant une thrombopnie, une leucopnie, une neutropnie, une
lymphopnie.
ASAT, ALAT.
dosage des CD4.
antignmie P 24:
faire J0.
positive 2 4 semaines aprs le contact contaminant si tableau de primo-infection ( faire J15
et J30).
srodiagnostic VIH par la technique Elisa
faire J0.
positive partir du 22
me
jour.
si srodiagnostic positif, confirmer avec un Western Blot.
la sroconversion se fait ,dans 99% des cas, 1 mois aprs la contamination.
refaire une srologie au troisime mois et ventuellement au sixime mois.

TRAITEMENT:

tri-thrapie par un spcialiste:
AZT (Rtrovir 250 mg): 1 glule/12 heures.
3 TC (Epivir 150 mg): 1 comprim/12 heures.
Crivixan 400 mg: 2 glules/8 heures jeun.
-254-


LISTERIOSE


SIGNES CLINIQUES:

forme pseudo-grippale avec fbricule et algies.
formes mninges: mningite purulente ou lymphocytaire ou mningo-encphalite dans la moiti
des cas.
formes septicmiques (10%).
y penser systmatiquement devant une fivre ou tat pseudo-grippal chez la femme enceinte car
les formes mninges ou septicmiques sont rares.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

mningite purulente.
encphalite herptique.
mningite aigu virale.

ETIOLOGIE:

Listeria monocytogenes: porte d'entre digestive.
sujets risque de listriose:
femmes enceintes.
personnes ges.
immunodprims.
diabtiques.
hmopathes.
hmodialyss.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

hmocultures.
ponction lombaire:
liquide panach avec polynuclaires et lymphocytes, protinorachie suprieure ou infrieure
1g/l, glycorachie suprieure ou infrieure 0,40 g/l.
parfois difficile distinguer dune simple mningite virale aigu.
srologie mais peu fiable.

TRAITEMENT:

Clamoxyl 1 g: 1 cp x 2 3 par jour pendant 15 jours dans la forme habituelle.
hospitalisation en cas de forme grave:
amoxicilline: 200 mg/kg/j en 6 perfusions (+ aminosides si sujet risque).
si allergie aux pnicillines: Bactrim IV, 2 ampoules x 4/j.
-255-


PALUDISME


SIGNES CLINIQUES:

suspicion de paludisme si:
fivre.
embarras gastrique (nauses, vomissements).
diarrhe fbrile.
cphale.
survenant plus de 7 jours aprs exposition au risque, au retour d'une zone d'endmie.
la phase d'tat (accs palustre grave Falciparum):
fivre 39C - 40C, frissons, sueurs, cphales, myalgies, troubles digestifs.
parfois hpatosplnomgalie, herps labial.
complications et critres de gravit:
troubles neurologiques: de lobnubilation jusqu'au coma.
convulsions gnralises.
ictre des sclrotiques
hmoglobinurie avec urines noires, oligurie < 400 ml/24 heures.
O.A.P, collapsus.
hypoglycmie.
CIVD, syndrome hmorragique.

ETIOLOGIE:

plasmodium (falciparum, vivax, ovale ou malariae) suite une piqre de moustique.
chimioprophylaxie incorrecte ou inexistante.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, glycmie capillaire.
frottis sanguin ou goutte paisse, renouveler ventuellement pendant un pic fbrile : grave si
parasitmie > 4%
NFS: hyperleucocytose, hmolyse, anmie, grave si hmoglobine < 7 g/dl et hmatocrite < 20%.
plaquettes: thrombopnie quasi-constante.
glycmie: hypoglycmie frquente au cours des accs, grave si < 2,2 mmol/l.
cratininmie (grave si > 265 mol/l), bilirubine (grave si > 50 mmol/l), transaminases (grave si >
x 3 normale), ionogramme sanguin (grave si pH < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/l) et urinaire.

TRAITEMENT:

si forme simple, sans critre de gravit:
pas d'hospitalisation mais surveillance troite car aggravation brutale avec coma toujours
possible.
si adulte ou enfant de plus de 12 ans :
si plasmodium vivax, ovale ou malariae: Chloroquine per os, 10 mg/kg puis 5 mg/kg 6 heures
plus tard suivis de 5 mg/kg la 24 me heure et la 48 me heure.
si plasmodium falciparum:
en premire intention:
Malarone: 4 comprims en une prise/24 heures pendant 3 jours +/- anti-mtique.
en seconde intention:
-256-


Lariam : 3 comprims la premire prise puis 2 comprims 8 heures plus tard puis 1
comprim 8 heure plus tard.
ou Halfan: 3 prises de 2 cps espaces de 6 heures (24 mg/kg rpartis en 3 prises
espaces de 6 heures chez lenfant), aprs lectrocardiogramme et ionogramme sanguin.
Rpter la cure le 8
me
jour au tiers de la dose ?
si enfant de moins de 12 ans:
Halfan: 24 mg/kg rpartis en 3 prises espaces de 6 heures aprs ECG et ionogramme.
hospitaliser, demander lavis du ranimateur:
si intolrance digestive (vomissements).
si critres de gravit ou si complications cliniques ou biologiques.
si jeune enfant < 3 ans ou vieillard ou si femme enceinte.
traitement chez l'adulte:
Quinimax: 16 mg/kg dalcalode-base sur 4 heurs en dose chargex puis 8 mg/kg toutes les
8 heures en perfusion de G5% en 4 heures la seringue lectrique puis relais per os ds
amlioration clinique.
faire ECG, glycmie toutes les 4 heures, quininmie la 24 me heure.
rajouter 200 mg de doxycycline par jour si zone de rsistance en Asie du sud-est-et
Amazonie sauf femme enceinte.
traitement chez l'enfant:
alcalode-base IV (Quinimax): idem.

CARTE DU PALUDISME DANS LE MONDE (B.E.H. 2005):

pays du groupe I:
Afrique: Algrie, Cap-Vert, Egypte (Fayum), Lybie, Maroc, Maurice.
Amrique: Argentine (nord), Blize, Bolivie (sauf Amazonie), Brsil (sauf Amazonie), Costa-
Rica, Equateur (sauf Amazonie), Guatemala, Hati, Honduras, Mexique (Chiapas), Nicaragua,
Panama (ouest), Paraguay (est), Prou (sauf Amazonie), Rpublique Dominicaine, Salvador,
Vnzuela (sauf Amazonie).
Asie: Armnie, Azerbadjian (sud), Chine (nord-est), Core du sud, Duzbekistan, Tadjikistan
(sud), Turkmenistan.
Moyen-Orient: Iran (sauf sud-est), Iraq, Syrie, Turquie.
pays du groupe II:
Afrique:, Burkina Faso, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, Tchad,.
Amrique : Colombie (sauf Amazonie).
Asie: Afghanistan, Bhoutan, Inde, Indonsie (sauf Irian-Java et Bali), Malaisie (sauf Sabah et
Sarawak), Npal, Pakistan, Philippines, Sri-Lanka, Thalande (sud-oeust).
Moyen-Orient: Arabie Saoudite (ouest), Emirats Arabes Unis, Iran (sud-est), Oman, Ymen.
Ocanie : Iles Salomon, Vanuatu.
pays du groupe III:
Afrique: Afrique du Sud (Transvaal, Natal), Angola, Bnin, Botswana, Burundi, Cameroun,
Comores, Congo, Cte d'Ivoire, Djibouti, Erythre, Ethiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guine,
Guine Bissau, Guine Equatoriale, Kenya, Libria, Malawi, Mayotte, Mozambique, Namibie,
Nigeria, Ouganda, Rpublique Centrafricaine, Rpublique dmocratique du Congo, Rwanda,
Sao Tom et Principe, Sngal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Togo,
Zambie, Zimbabwe.
Amrique: Bolivie (Amazonie), Brsil (Amazonie), Colombie (Amazonie), Equateur
(Amazonie), Guyana, Guyane Franaise, Panama (est), Prou (Amazonie), Surinam, Venezuela
(Amazonie).
Asie: Bangladesh (sud-est), Cambodge, Chine (Yunam et Hainan), Indonsie (Irian-Java),Laos,
Malaisie (Sabah et Sarawak), Myanmar, Thalande (zones frontalires), Timor Oriental, Vietnam
(sauf delta et ctes).
Ocanie: Papouasie, Nouvelle-Guine.
-257-


PANARIS ET ABCES CUTANE


PANARIS

SIGNES CLINIQUES:

au dbut: doigt rouge, chaud, douloureux et oedmati.
puis:
douleur intense, pulsatile, insomniante.
rougeur, chaleur.
collection pri-unguale: phlyctne purulente.
mais sige aussi au niveau de la pulpe du doigt, de la face dorsale ou de la face palmaire de
P1 ou P2.
adnopathies satellites axillaires ou pitrochlens.
parfois fivre et lymphangite.
complications:
phlegmon de la gaine des tendons (Cf):
douleur la base des doigts au niveau de la face palmaire, insomnie, douleur pulsatile,
perte fonctionnelle.
abcs en bouton de chemise.
ostomylite.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

herps du doigt.
pri-onyxis candidosique.
faux panaris d'Osler.

ETIOLOGIE:

piqre septique.
hmatome sous-ungual.
arrachage de la peau des ongles.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.
parfois radiographie la recherche d'un signe d'ostite et d'un corps tranger radio-opaque.
ventuellement: prlvement local.

TRAITEMENT:

prophylaxie ttanique.
pas de traitement antibiotique.
panaris pri-ungal ou tourniole:
incision de la phlyctne, vacuation du pus, et pansement alcoolis ou btadin avec ou sans
pommade antibiotique contrle 24 heures.
chirurgie si chec.
panaris de la pulpe, phlegmon:
chirurgie: excision et drainage.

-258-


ABCES CUTANE

SIGNES CLINIQUES:

tumfaction inflammatoire profonde voluant vers une collection.
placard rythmateux, ferme, chaud, douloureux puis zone fluctuante.
adnopathies satellites inflammatoires.
douleurs lancinantes.
hyperthermie.

ETIOLOGIE:

piqre accidentelle, colonisation par staphylocoque dor ou streptocoque.

TRAITEMENT:

pansement alcoolis au stade inflammatoire +/- Pyostacine per os.
incision si collection.
prvention antittanique.
-259-


PHLEGMON DE LA MAIN


SIGNES CLINIQUES:

douleur pulsatile d'un doigt.
douleur:
l'extension passive du doigt.
la pression du cul de sac suprieur de la gaine:
en regard de la mtacarpo-phalangienne, face palmaire pour II, III, IV.
au pli de flexion du poignet pour le I et le V.
signes de gravit:
fivre 39 ou 40C, avec altration de l'tat gnral.
douleur insomniante.
oedme, rougeur, lymphangite, adnopathies.
flexion en crochet, irrductible d'un ou de plusieurs doigts.

ETIOLOGIE:

piqre septique d'un doigt.
diffusion partir d'un foyer infectieux proche: panaris.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose, vitesse de sdimentation leve.

TRAITEMENT:

prophylaxie antittanique.
antibiotiques: Orbnine + aminoside ou Pyostacine.
traitement chirurgical.
-260-


SIDA ET URGENCES


TABLEAU PULMONAIRE

SIGNES CLINIQUES:

si pneumocystose:
fivre, dyspne, toux sche, auscultation pulmonaire normale.
parfois tableau plus grave avec tableau de dtresse respiratoire, troubles de la conscience et tat
de choc.
si pneumopathie systmatise:
dbut brutal, toux et expectorations purulentes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO, gaz du sang: grave si < 60 mmHg, hmocultures.
lymphocytes T4 rcents (de moins de 3 mois) < 200/mm
3
chez ladulte ou lenfant > 6 ans.
radiographie pulmonaire:
si syndrome interstitiel:
pneumopathie pneumocystis carinii (60%): maladie inaugurale dans 50% des cas.
fibroscopie et lavage broncho-alvolaire.
si foyer systmatis:
pneumopathie pneumocoques.
si radiographie normale:
hospitalisation pour surveillance (car pneumocystose possible), liminer une anmie aigu,
une sinusite.

TRAITEMENT:

si syndrome interstitiel:
hospitalisation, en ranimation si signes de gravit.
voie veineuse, oxygnothrapie.
Bactrim: 6 cps par jour ou 12 ampoules IV par jour pendant 3 semaines (20 mg/kg/j), 50
mg/kg/12 heures IV chez lenfant, en association avec Lederfoline (Osfolate): 25 mg/j.
corticodes: 4 mg/kg/j en une prise si hypoxie < 70 mmHg et aprs lavage broncho-alvolaire.
si foyer systmatis:
amoxicilline: 3 6 g par jour.

TABLEAU NEUROLOGIQUE

SIGNES CLINIQUES:

cphales, fivre, paralysie, convulsions, signes de localisation, syndrome mning, troubles du
comportement, ralentissement intellectuel.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

hmocultures, T4 rcents < 200 mm
3
.
TDM crbrale en premire intention mme si signes mnings fbriles:
si abcs intracrbral (aspect en cocarde):
-261-


probable toxoplasmose (diagnostic diffrentiel: lymphome crbral).
si normale:
faire ponction lombaire (5 tubes) la recherche de cryptococcose (encre de Chine, antigne
cryptococcique, PCR VIH, PCR toxoplasmose), TPHA, VDRL, mycobactries,
cytomgalovirus, encphalite herptique, varicelle, zona, bactries.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
si abcs: Adiazine, 1 g x 4 per os, par jour + Malocide, 50 mg per os, par jour + Lederfoline
(Osfolate), 20 mg IV par jour.
si syndrome mning fbrile: Rocphine, 3 g IV directe par jour (50 mg/kg/j. chez lenfant).

TABLEAU DIGESTIF

SIGNES CLINIQUES:

diarrhes graves, cholriformes (10-15 l/j) pouvant conduire une dshydratation, une
hypokalimie, un collapsus.
parfois fivre et douleurs abdominales avec ou sans hmorragies (penser une pancratite).
parfois diarrhes plus banales.
parfois douleurs rtrosternales et dysphagie d'oesophagite candida.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

coprocultures, examen parasitologique des selles:
recherche de Clostridium difficile, de cryptosporidies, microsporidies, cytomgalovirus, herps
simplex, salmonelloses.
hmocultures si fivre.
ECG: rechercher des signes d'hypokalimie.
NFS, ionogramme sanguin, cratininmie, glycmie.
endoscopie oeso-gastrique et colique la recherche de perforations digestives.

TRAITEMENT:

hospitalisation si diarrhes avec signes de gravit, si diarrhes sanglantes.
rhydratation orale, Arestal, Primpran si vomissements.
quinolones associs au Flagyl.
traitement symptomatique dans les autres cas.

TABLEAU CUTANE

SIGNES CLINIQUES:

zona tendu, varicelle tendue, herps ulcrant

TRAITEMENT:

Zovirax: 10 mg/kg en perfusion de 8 heures si zona ou varicelle
Zovirax: 5 mg/kg en perfusion de 8 heures si herps.
-262-


TETANOS


SIGNES CLINIQUES:

incubation de 3 30 jours.
trismus provoquant une limitation de l'ouverture de la bouche ou toute autre contracture
musculaire, puis contraction douloureuse, invincible, irrductible des massters (impossibilit de
mcher et de parler).
raideur de nuque par contracture des sterno-clido-mastodiens.
dysphagie douloureuse avec stase salivaire.
facis ttanique: contracture des muscles peauciers du cou et de la face avec commissures labiales
cartes.
puis ttanos gnralis tous les muscles du corps avec risque d'arrt respiratoire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

trismus dentaire.
trismus du phlegmon amygdalien, atteinte de la temporo-maxillaire.
hystrie.
iatrognicit par les neuroleptiques.

ETIOLOGIE:

toxine anarobie produite par le Clostridium tetani.
absence de vaccination.
plaie minime rcente (70%), ulcre de jambe ou plaie ancienne (20%), brlure, plaie souille,
avortement,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose modre.

TRAITEMENT:

hospitalisation en ranimation.
dclaration obligatoire.
-263-


TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE


TOXI-INFECTION A SALMONELLES

SIGNES CLINIQUES:

la plus frquente (70%), voquer quand plusieurs personnes sont atteintes aprs avoir partag le
mme repas.
incubation: 12 36 heures.
dbut brusque avec diarrhes liquides, ftides.
vomissements, douleurs abdominales.
fivre leve: 39-40C, cphales.
dure: 2 3 jours.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si toxi-infection collective:
isolement du germe pathogne dans les aliments suspects que l'on aura conservs.

TRAITEMENT:

hydratation per os, Arestal.
pas d'antibiotique en rgle gnrale.
quinolones: Noroxine, Pflacine ou Oflocet per os (ou amoxicilline ou Bactrim) pendant 5 jours si
immunodprim, jeune enfant, personne ge, chez porteur d'une prothse valvulaire ou articulaire,
chez le drpanocytaire ou si forme svre avec altration de l'tat gnral.
si dshydratation: G5% + 4 g/l NaCl + 2 g/l KCl + 1 g/l GlCa.
dclarer la DDASS ou la DVS.

TOXI-INFECTION A STAPHYLOCOQUES

SIGNES CLINIQUES:

incubation: 1 6 heures.
dbut brusque avec nauses, vomissements, diarrhes liquides profuses.
pas ou peu de fivre.
risque possible de dshydratation voire de collapsus.
dure: quelques heures.

ETIOLOGIE:

staphylocoques provenant le plus souvent d'un porteur, parmi le personnel de cuisine, de panaris ou
de furoncle.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

analyse de l'aliment suspect que si enqute pidmiologique.

TRAITEMENT:

pas d'antibiotique.
-264-



TOXI-INFECTION LIEE AUX FRUITS DE MER OU AUX POISSONS
EXOTIQUES

SIGNES CLINIQUES:

si origine bactrienne:
diarrhes aigus, parfois sanglantes.
douleurs abdominales intenses.
fivre.
ou tableau de la salmonellose.
si origine toxique: ciguatera.
1 24 heures aprs ingestion de poisson exotique ( l'tranger ou dans certains restaurants).
fourmillements des lvres, de la langue et des extrmits.
hypotension, asthnie.
troubles digestifs: nauses, vomissements, diarrhes, hypersialorrhe.
prurit, inversion de la sensation de chaud et de froid.

AUTRES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES PLUS RARES

Clostridium perfringens:
selles aqueuses abondantes, douleurs abdominales, collapsus possible, pas de fivre.
incubation: 10 24 heures, dure: 1 3 jours.
Bacillus Creus:
vomissements abondants, diarrhes abondantes, douleurs abdominales.
avec ou sans fivre.
incubation: 1 15 heures, dure: 1 2 jours.
Clostridium Botulinum (Cf).
-265-


TRICHINOSE


SIGNES CLINIQUES:

par pidmie.
myalgies aigus (89%).
fivre (91%).
oedme pri-orbitaire (77%).
cphales (55%).
ruption (20%).
diarrhes (16%).
nauses, vomissements, douleurs abdominales (18%).
plus rarement:
signes neurologiques, respiratoires, dshydratation, complications cardiaques.

ETIOLOGIE:

ingestion de Trichinella spiralis dans de la viande de cheval (ou de porc) mal cuite (incubation de 3
semaines).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperosinophilie.
lvation des CPK, ASAT, ALAT.
ECG.
analyse des aliments incrimins.
TDM crbrale si signes neurologiques.
radiographie du thorax si signes respiratoires.

TRAITEMENT:

prvenir la DDASS.
antalgiques morphiniques ou non.
antihistaminiques.
traitement symptomatique des troubles digestifs.
rhydratation.
Zentel: 400 mg per os par jour pendant 3 jours puis 800 mg par jour pendant 15 jours (disponible
la pharmacie centrale des hpitaux).
-266-


TYPHOIDE


SIGNES CLINIQUES:

incubation de 10 14 jours.
phase d'invasion:
cphale frontale, fixe, pistaxis, insomnie, vomissements (surtout chez l'enfant).
fivre sans frissons qui atteint progressivement un plateau 39,5 ou 40C.
pouls dissoci, < 100/min.
souffrance digestive avec diarrhes ocres jus de melon .
splnomgalie inconstante.
phase d'tat:
diarrhes, douleurs abdominales.
asthnie.
fivre 40C en plateau, pouls dissoci.
taches roses sur la partie antro-suprieure du tronc.
angine de Duguet: ulcrations superficielles sur les piliers antrieurs du voile du palais (10%).
complications:
tuphos: obnubilation, dlire onirique.
cholcyscite aigu.
infection urinaire.
aortite.

ETIOLOGIE:

contamination (salmonella typhi) par l'eau ou par des aliments pollus ou transmission fcale
directe.
aprs un voyage ou un sjour dans un pays en voie de dveloppement.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: rechercher des signes dhypokalimie.
NFS: anmie et leucopnie, ionogramme sanguin, TP, cratininmie, bilan hpatique, VS, CRP.
hmocultures pendant les 12 premiers jours la maladie et coproculture.
srodiagnostic de Widal positif partir du 10
me
jour (> 1/200).
ASP, radiographie thoracique, chographie abdominale (lithiase biliaire).

TRAITEMENT:

hospitalisation.
isolement entrique des malades et dsinfection des linges.
antibiothrapie aprs prlvements:
Rocphine: 75 mg/kg/j chez lenfant ou chez ladulte pendant 5 jours, sans dpasser 4 g/j.
ou Oflocet 200: 1 cp x 2/j pendant 7 jours si ge > 12 ans.
rquilibration hydro-lectrolytique per os ou IV.
macromolcules si collapsus.
-267-



NEPHROLOGIE - UROLOGIE


ACCIDENT DE LA SEXUALITE 259
COLIQUE NEPHRETIQUE 260
EPIDIDYMITE-ORCHITE 262
HEMATURIE MACROSCOPIQUE 263
INFECTION URINAIRE 264
INSUFFISANCE RENALE AIGUE 266
NECROSE PAPILLAIRE AIGUE DU REIN 268
PRIAPISME 269
PROSTATITE AIGUE 270
PYELONEPHRITE AIGUE 271
RETENTION DURINES 273
TORSION DU TESTICULE 274
URETRITE 275
-268-


-269-


ACCIDENTS DE LA SEXUALITE


LESIONS BUCCALES

purpura vlopalatin ou syndrome de la fellation.
ulcration du frein de la langue.

LESIONS DU PENIS ET DES BOURSES

lymphangite traumatique du pnis: aprs rapports sexuels prolongs ou brutaux.
rupture du frein prputial au cours d'un rapport sexuel: hmorragie parfois importante.
fracture du pnis:
signes cliniques:
craquement peru, dformation douloureuse du pnis et disparition brutale de l'rection.
hmatome pouvant diffuser vers le scrotum avec ou sans urtrorragie.
tiologie:
rsulte d'un traumatisme sur le pnis en rection.
traitement:
exploration chirurgicale pour viter les squelles rectiles.
pansement compressif du fourreau de la verge pour limiter l'hmatome.
ne pas sonder et adresser l'urologue.
syndrome du tourniquet:
anneau pos la base de la verge pour retarder l'orgasme qui strangule la verge, do risque
doedme puis de ncrose des enveloppes pniennes ou de rupture de l'urthre.
il faut couper l'anneau et traiter les lsions cutanes.
dchirure du gland, de la verge.
pnis captivus d une contraction vaginale: faire un toucher rectal la partenaire.
urthrite traumatique.

LESIONS VAGINALES

dchirure voire rupture vaginale lors de cots vigoureux: risque hmorragique et infectieux.
traitement: comprimer, suturer si besoin, faire examen gyncologique.

TRAUMATISMES ANO-RECTAUX

lors de sodomie ou d'introduction de corps trangers:
anorectites traumatiques: fissures, irritation simple.
dchirure de la muqueuse entranant une rectorragie.
dchirure du sphincter anal entranant une incontinence anale.
rtention de corps trangers enlever sous anesthsie gnrale avec dilatation anale voire
laparotomie.
perforations rectales entranant une pritonite et un pneumopritoine.
faire rectoscopie, compression, suture.

LESIONS DIVERSES

pneumopritoine post-cunnilingus chez la femme et embolies gazeuses chez la femme enceinte:
aprs cunnilingus et insufflation d'air intravaginal sous pression.
pneumopritoine post-cotal.
-270-


COLIQUE NEPHRETIQUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur lombaire unilatrale, violente, irradiant vers le pubis sans position antalgique,
d'installation rapide.
parfois dclenche par un voyage en voiture ou en train, la chaleur et l'insuffisance de boissons.
parfois associe:
des signes urinaires: pollakiurie, brlures mictionnelles, hmaturie.
des signes digestifs: nauses, vomissements, ilus rflexe.
de la fivre.
abdomen souple, indolore, parfois mtoris mais fosse lombaire douloureuse.
complications:
infection urinaire.
oligurie voire anurie (lithiases bilatrales, rein fonctionnel unique).
occlusion intestinale par ilus paralytique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

pylonphrite.
appendicite.
occlusion intestinale, diverticulite, colique biliaire, pancratite, ischmie intestinale, ulcre de
lestomac.
salpingite, kyste ovarien, GEU.
ncrose papillaire.
torsion du testicule, orchi-pididymite.
lombalgie aigu.
dissection aortique.
thrombose de lartre rnale:
douleur lombaire aigu.
HTA brutale.

ETIOLOGIE:

lithiase urinaire 8 fois sur 10.
parfois: papille ncrose, caillots sanguins, stnose urtrale, compression par tumeur de proximit.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires:
hmaturie microscopique (80%).
recherche de leucocyturie et de nitriturie signant une infection urinaire associe.
filtrer les urines pour recueillir le calcul et l'analyser.
dans un second temps, en ambulatoire, si crise non complique:
ECBU si bandelettes positives, NFS, cratininmie, ionogramme sanguin, calcmie.
ASP coupl lchographie: si calcul > 6 mm, demander un avis urologique.
faire en urgence, ds que possible, scanner spiral sans injection si fivre, anurie, hyperalgie.
hmocultures et prlvements si fivre leve.

TRAITEMENT:

-271-


ambulatoire si possible.
boire normalement en rpartissant rgulirement les prises au cours de la journe.
anti-inflammatoires:
Profnid (hors AMM): 100 mg IV lente ou en perfusion: 100 mg dans 100 ml de G5% pendant
20 mn.
ou Voltarne 75 IM si voie veineuse indisponible.
ou Solumdrol: 20-40 mg IV lente.
puis relais per os ou par voie rectale.
en association avec:
antalgiques non morphiniques: Prodafalgan, 2 g en perfusion puis relais per os.
antalgiques morphiniques si chec du traitement prcdent ou si contre-indication aux AINS:
Temgsic: 1 2 cps sublingual.
ou Nubain: 20 mg sous-cutan ou IM.
ou Morphine: 0,1 mg/kg et injecter 1 mg toutes les 5 mn IV lente ou 1 2 mg/h la seringue
lectrique.
puis relais per os avec Contramal ou Topalgic.
dfaut: Spasfon IM ou IV ou Viscralgine Forte IV ou suppositoire renouveler si besoin.
hospitaliser:
si chec des traitements prcdents (forme hyperalgique):
cocktail antalgique (possible chez la femme enceinte):
diluer dans 250 ml de G5%:
2 flacons et demi de Xylocane 1%.
5 ampoules de Spasfon.
mg dAtropine.
perfuser 40 60 gouttes/mn pendant 15 mn puis 20 gouttes/mn.
passer au maximum 500 ml par 24 heures.
si suspicion de pylonphrite associe (crise de colique nphrtique fbrile): ne pas donner alors
dAINS.
si anurie.
si rein unique ou insuffisance rnale.
si grossesse.
si doute diagnostique.
-272-


EPIDIDYMITE ET ORCHITE


SIGNES CLINIQUES:

dbute rapidement en 1 2 jours chez un adulte jeune le plus souvent.
douleur vive d'une bourse, irradiant le long du cordon spermatique vers l'aine.
le soulvement du testicule soulage la douleur.
bourse augmente de volume, scrotum inflammatoire.
troubles mictionnels inconstants.
palpation difficile gne par l'hydrocle et la douleur sinon pididyme augmente de volume et
douloureux, le testicule est normal.
fivre 39 ou 40C inconstante.
complications:
orchite avec masse testiculaire douloureuse, plus de distinction entre testis et pididymite.
abcs pididymaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

torsion testiculaire, mais pas le mme ge dans la majorit des cas.
forme aigu du cancer du testicule

ETIOLOGIE:

infection urinaire: E.Coli, entrobactries,...
prostatite.
maladies sexuellement transmissibles: chlamydia, gonocoque, ureaplasma, trichomonas.
autres germes: virus des oreillons, brucellose, tuberculose, virus.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires.
hmocultures si fivre > 39C.
ECBU.
srologie mycoplasmes, chlamydiae.
prlvement urthral.
ventuellement: srologie VIH, syphilis, brucellose.
chographie scrotale si doute diagnostique

TRAITEMENT:

ambulatoire, repos si forme svre.
antalgiques per os ou IV.
suspensoir.
AINS ou corticodes.
antibiothrapie:
si jeune < 35 ans (risque de maladies sexuellement transmissibles): cyclines ou quinolone per os.
si sujet > 35 ans (pathologie urinaire): Bactrim ou quinolone per os.
ou selon le germe rencontr.
parfois hospitalisation si forme hyperalgique ou si frissons et fivre rsistante.
-273-


HEMATURIE MACROSCOPIQUE


SIGNES CLINIQUES:

hmaturie initiale, en dbut de jet: pathologie urtro-prostatique.
hmaturie terminale: lsion vsicale.
hmaturie totale: pas de valeur d'orientation si abondante, si faible: origine rnale a priori.
complications (rares):
choc hmorragique.
formation de caillots responsables de crises de coliques nphrtiques ou de rtention d'urines.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

coloration rouge aprs consommation de betterave ou prise de certains mdicaments.
hmoglobinurie ou myoglobinurie.
pertes de sang vaginales.
hmospermie:
rechercher un cancer ou une infection de prostate, un cancer ou une infection des vsicules
sminales, un traumatisme pelvien, des varices de lurtre, une fragilit capillaire lors de
lrection, sinon idiopathique.
urtrorragie.

ETIOLOGIE:

causes frquentes:
lithiase des voies urinaires.
tumeur du rein, de la voie excrtrice suprieure ou de la vessie.
infection urinaire.
glomrulonphrite aigu forme hmaturique.
causes plus rares:
tuberculose des voies urinaires.
adnome et cancer de la prostate.
bilharziose.
ncrose papillaire chez le diabtique ou le drpanocytaire.
traumatisme du rein, de la vessie ou de lurtre.
purpura rhumatode.
polykystose rnale.
corps tranger des voies urinaires.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires.
ECBU, cratininmie.
NFS.
ASP.
chographie des voies urinaires, protinurie/24 h, UIV, cystoscopie dans un second temps.

TRAITEMENT:

celui de la cause.
-274-


INFECTIONS URINAIRES


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal.
brlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles, douleurs sus pubiennes, mictions imprieuses.
parfois hmaturie macroscopique, urines troubles.
si fivre: rechercher une pylonphrite ou une prostatite aigu.
chez l'enfant:
les signes de cystite sont souvent absents chez le nourrisson et jeune enfant.
fivre et troubles digestifs, parfois ictre, septicmie et altration de l'tat gnral.
formes attnues si grossesse ou si diabtique.
chez la personne ge: y penser devant une incontinence ou une rtention aigu durine.
infections risque:
anomalies urologiques fonctionnelles, mtaboliques ou anatomiques.
terrain particulier: homme, grossesse, enfant, diabtique, sonde demeure, distension urinaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

vaginite chez la femme.
urthrite chez l'homme.
cystite urine claire .

ETIOLOGIE:

infection primitive E.Coli. unique ou rcidivante.
pylonphrite chez la femme.
pylonphrite ou prostatite aigu chez l'homme.
infection secondaire:
lithiase.
reflux vsico-urtral chez lenfant, malformations urologiques.
grossesse, scheresse vulvaire, brides hymnales, infection dune glande sous urthrale.
diabte, tuberculose.
sonde demeure, explorations instrumentales.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si suspicion d'infection urinaire unique chez une femme jeune.
ou bandelettes BM test-LN:
si nitrite +: infection certaine 100%.
si leucocytes +: infection certaine seulement 34%.
si nitrites -: on peut passer ct d'une infection urinaire 1 fois / 10.
si urines claires et leucocytes - et nitrites -: pas d'infection.
si enfant, homme, infections rcidivantes, grossesse, personne ge, diabte, immunodpression, ou
en labsence damlioration aprs traitement chez la femme jeune, faire:
ECBU: germes > 100.000/ml, leucocytes > 10.000/ml, altrs, hmaties > 10.000/ml.
dans un second temps: cratininmie, protinurie, chographie, UIV, ASP, cystoscopie,
cystographie rtrograde.

TRAITEMENT:

-275-


boire abondamment, uriner rgulirement dans la journe.
si infection isole chez femme jeune:
traitement en prise unique: Pflacine, Monuril, Uridoz, Bactrim Forte: 3 cps, Clamoxyl: 3 g.
ou traitement court: Logiflox, 1 comprim par jour pendant 3 jours.
traitement de 10 jours si fivre, en mono ou bithrapie en fonction du terrain ou de la svrit de
linfection.
si grossesse:
Augmentin, Zinnat (CIG) ou Pipram pendant 10 jours.
si infections frquentes:
cure de 10 jours avec quinolones ou Bactrim puis traitement prophylactique:
antibiotiques faibles doses en continu: 3 comprims par semaine.
ou Noroxine: 1 cp/j pendant 10 jours puis Bactrim Fort: 1 cp/j pendant 10 jours puis Pipram
fort: 1 cp/j pendant 10 jours.
traitement oestrognique chez femme mnopause.
boissons abondantes, toilette intime correcte au savon ordinaire, uriner aprs les rapports
sexuels, uriner rgulirement dans la journe, traiter les troubles digestifs.
si homme, diabte, immunodpression, personne ge, infections rcidivantes ou risque:
traitement pendant 7 10 jours: Noroxine, Pipram fort, Furadantine, amoxicilline, puis adapter
ventuellement en fonction de l'antibiogramme.
si enfant:
Furadone ou Negram: 50 mg/kg/j ou Alfatil: 25-50 mg/kg/j ou Bactrim: cuillre-mesure/5
kgs x 2/j. ou amoxicilline: 50 100 mg/kg ou Augmentin: 80 mg/kg/15 mg/kg ou Oroken: 8-10
mg/kg/j.
traitement pendant 10 jours.
si sonde demeure:
la premire fois: changer la sonde sous couvert d'un antibiotique.
abstention thrapeutique si asymptomatique.
hospitaliser si:
forme svre et/ou douloureuse et/ou anurique.
-276-


INSUFFISANCE RENALE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

ceux de la maladie causale.
oligo-anurie (<400 ml/24 h), dmes, hypertension artrielle, parfois diurse conserve.
anorexie, nauses, vomissements.
signes de gravit:
choc, dshydratation, polypne, OAP, troubles de la conscience, HTA svre.
complications:
infection urinaire, septicmie, hmorragies digestives, convulsions.

ETIOLOGIE:

causes prrnales ou fonctionnelles:
choc hmorragique, septique ou cardiognique (insuffisance cardiaque, IDM, OAP,
tamponnade)
diarrhes, vomissements, dshydratation svre.
troisime secteur: ascite, pancratite, occlusion intestinale, brlures.
insuffisance hpatique aigu.
IEC.
causes rnales:
ncrose tubulaire aigu, glomrulonphrites aigus, pylonphrite aigu.
nphrite interstitielle mdicamenteuse: AINS, IEC associ un diurtique, aminoside.
syndrome hmolytique et urmique chez le nourrisson ou lenfant.
purpura thrombotique thrombopnique.
causes postrnales:
obstacle sur la voie excrtrice: lithiase, adnome ou cancer de prostate, cancer de vessie, ncrose
papillaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, ECG:
signes de l'hyperkalimie:
onde T ample, pointue.
largissement du QRS, risque de TV, de torsade de pointe puis de FV.
bandelettes urinaires la recherche dune protinurie et/ou dune hmaturie.
cratininmie > 15 mg/l ou doublement du taux si insuffisance rnale chronique.
Cockcroft:
clairance de la cratinine:
[[(140 - ge) x poids] / cratinine en mol/l] x 1,24 si homme.
[[(140 - ge) x poids] / cratinine en mol/l] x 1,04 si femme.
ici Cockcroft < 50 ml/mn.
ionogramme sanguin et urinaire:
hyperkalimie (signe de gravit), acidose mtabolique (pH < 7,20 et/ou HCO
3-
< 15 mmol/l).
insuffisance rnale organique:
sodium urinaire > 40 mEq/24 h.
ure U/P < 3.
osmolarit urinaire< 350 mOsm/l.
cratinine U/P < 20.
insuffisance rnale fonctionnelle:
-277-


sodium urinaire < 20 mEq/24 h.
ure U/P > 8.
osmolarit urinaire > 500 mOsm/l.
cratinine U/P > 4O.
NFS, ECBU, VS, CRP.
ASP, chographie obligatoire pour liminer un obstacle.

TRAITEMENT:

hospitalisation, avis du nphrologue ou du ranimateur.
voie veineuse.
si IRA fonctionnelle:
traitement tiologique.
si IRA par obstacle:
chirurgie ou drivation des urines.
si IRA rnale:
traitement tiologique.
symptomatique des complications:
si oligo-anurie: restriction hydrique < 800 ml par jour.
si hyperkalimie:
Kayxalate: 1 mesurette x 1 4 par jour ou en lavement +/- Lasilix si hyperkalimie
modre.
Gluconate de calcium: 10 ml IV ou en perfusion si hyperkalimie grave ou si signes ECG.
ou Salbumol en arosol de 15 minutes.
si collapsus: Plasmion +/- Dopamine, 3 g/kg/mn.
si OAP: Lasilix, oxygnothrapie, trinitrine.
si acidose: bicarbonates.
arrt des mdicaments non indispensables, adapter la posologie des autres.
puration extra-rnale ou dialyse pritonale si cas grave.
-278-


NECROSE PAPILLAIRE AIGUE DU REIN


SIGNES CLINIQUES:

signes d'une pylonphrite svre et d'volution rapide:
douleurs lombaires.
signes urinaires: brlures mictionnelles, pollakiurie, mictions imprieuses.
fivre avec frissons.
altration de l'tat gnral.
hmaturie macroscopique.
crise de colique nphrtique avec limination de dbris tissulaires visibles l'il nu.
complications:
septicmie ou dcharges bactrimiques constantes.
anurie et insuffisance rnale aigu.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

pylonphrite aigu.
crise de colique nphrtique.
stnose aigu de l'artre rnale.

ETIOLOGIE:

diabte.
goutte.
phnactine.
alcoolisme chronique.
drpanocytose.
affections vasculaires rnales.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires.
ECBU: hmaturie, pyurie, dbris tissulaires.
NFS.
hmocultures.
UIV: lacune papillaire donnant une image en pince de crabe.

TRAITEMENT:

antibiothrapie aprs prlvements:
Oflocet: 200 mg per os ou IV x 2/j (ou Rocphine: 1 g x 2 IV/j) + aminosides: 3 mg/kg/j.
puration par dialyse si insuffisance rnale aigu.
nphrectomie si atteinte unilatrale.
-279-


PRIAPISME


SIGNES CLINIQUES:

toute rection qui dure depuis plus de 4 heures.
la douleur (souffrance ischmique) est un signe dalarme.
il sagit alors dune urgence absolue.

ETIOLOGIE:

modification de la viscosit sanguine:
polyglobulie, thrombocytmie, leucmie, crise aigu drpanocytaire.
causes iatrognes:
Yohimbine, Minipress, hparines.
drogues rectognes, notamment la Papavrine intracaverneuse si lrection persiste au del de 4
heures.
lsion mdullaire traumatique.
idiopathique dan 25% des cas.

TRAITEMENT:

rcupration dans 2/3 des cas si traitement entrepris avant la 24
me
heure.
petits moyens: masturbation, effort physique (accroupissement), vessie de glace.
si priapisme < 12 heures et indolore:
injection dEffortil (5 mg) en intracaverneux direct sauf si signes dHTA, dinsuffisance
coronarienne ou de troubles du rythme.
si priapisme > 12 heures ou si douloureux ou si chec de lEffortil:
ponction au niveau de la base des corps caverneux pour vacuer le sang.
chirurgie si chec.
-280-


PROSTATITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

impriosit, pollakiurie, dysurie.
brlures mictionnelles.
douleurs ou pesanteurs prinales.
fivre leve: 39-40C avec frissons et malaise gnral.
toucher rectal: prostate augmente de volume, molle, trs douloureuse.
complications:
pididymite aigu.
abcs prostatique.
septicmie.
rtention aigu d'urine.

ETIOLOGIE:

infection urinaire.
contamination iatrognique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires.
NFS: hyperleucocytose.
ECBU, prlvement urthral.
ionogramme sanguin, cratininmie.
ventuellement hmocultures.

TRAITEMENT:

si personne ge, immunodprim ou si forme svre avec sepsis:
hospitalisation.
voie veineuse, rhydratation.
antalgiques, antipyrtiques, anti-inflammatoires.
antibiothrapie aprs prlvements:
Oflocet: 200 mg x 2/j per os ou en perfusion si intolrance digestive.
ou Rocphine: 1 g IV lente ou Claforan: 1 g en perfusion de 30 mn.
+/- Ntromicine: 3 mg/kg/j IM ou IV si infection svre.
puis relais per os aprs 48 heures d'apyrexie.
si personne jeune et forme peu svre:
repos au lit, suivi ambulatoire.
hydratation per os.
antibiothrapie:
quinolones per os ou Vibramycine N: 100 mg x 2/j.
antalgiques, antipyrtiques, anti-inflammatoires.
cathter sus-pubien si rtention aigu d'urine.
-281-


PYELONEPHRITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal: frissons et fivre 40C.
nauses, parfois vomissements.
douleur des fosses lombaires irradiant vers l'abdomen comme une crise de colique nphrtique.
pas de dfense abdominale, touchers pelviens normaux mais palpation des fosses lombaires
douloureuse.
parfois au dcours d'un tableau de cystite:
pollakiurie, brlures mictionnelles, dysurie, hmaturie macroscopique, urines troubles.
formes cliniques:
spectre clinique variable de la discrte lombalgie au choc septique.
indolore chez le diabtique, le transplant, l'thylique, la femme enceinte.
toujours distinguer si infection urinaire risque ou non.
complications:
ncrose papillaire.
sepsis svre.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

cholcystite, angiocholite.
appendicite.
salpingite.
rachialgies.
crise de colique nphrtique fbrile.
pleursie, pneumopathie.

ETIOLOGIE:

primitive.
secondaire :
obstacle: stnose, lithiase, tumeur, adnome de la prostate, prostatite aigu, polykystose.
vessie neurologique.
suites un sondage ou une endoscopie urologique.
reflux vsico-urtral chez l'enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes:
si nitrites +: infection certaine.
si leucocytes +: infection certaine 34%.
si nitrites -: on passe ct d'une infection 1 fois sur 10.
si urines claires, nitrites -, leucocytes -: pas d'infection urinaire.
ECBU: pyurie, bactriurie, protinurie, indispensable avant traitement.
NFS, VS, CRP, glycmie, cratininmie.
hmocultures.
ASP, chographie si antcdent de lithiase, si douleurs violentes.

TRAITEMENT:

-282-


dans les formes simples non compliques chez femme:
hyperdiurse, quinolones ou CIIIG ou Augmentin per os en monothrapie pendant 10 20 jours
en ambulatoire.
si formes graves ou si homme, diabtique, vieillard, transplant, immunodprim, enfant et femme
enceinte; si lithiase, anomalie urologique, instrumentation urologique:
hospitalisation.
voie veineuse.
rquilibration hydro-lectrolytique: G5% + 4 g/l NaCl + 2 g/l KCl.
si hypotension: macromolcules, Dobutrex la dose de 5 g/kg/mn.
antibiothrapie aprs prlvements mais avant les rsultats:
Oflocet: 200 mg x 2/j per os ou en perfusion si intolrance digestive.
ou Rocphine: 1 g IV x 2/j.
+/- Ntromicine: 3 mg/kg/j si sepsis grave.
puis relais per os ds l'apyrexie pendant 2-4 semaines.
chez la femme enceinte: CIIIG (Claforan ou Rocphine + aminosides si signes de gravit) IV
puis per os.
adapter la posologie en fonction du degr datteinte ventuelle de la fonction rnale.
contrle ECBU aprs traitement.
avis urologique si obstacle des voies excrtrices.
chez enfant < 24 mois ou si tableau svre:
hospitalisation pour exploration et traitement:
Rocphine, 50 mg/kg/j IV + Ntromicine, 2 mg/kg x 3/jour IV lente en 30 mn.
chez enfant > 24 mois ou si bien tolr:
Augmentin: 80 mg/kg ou Rocphine: 50 mg/kg/j. ou Bactrim per os.
-283-


RETENTION AIGUE D'URINES


SIGNES CLINIQUES:

envie imprieuse et douloureuse d'uriner, impossible satisfaire.
parfois mictions par regorgement, trompeuses car rtention indolore et dinstallation progressive.
globe vsical, la palpation:
masse de l'hypogastre, convexe vers le haut, mate la percussion, douloureuse la palpation,
qui rveille l'envie d'uriner.
y penser devant une personne ge confuse, dlirante, agite ou prsentant un syndrome occlusif.

ETIOLOGIE:

chez l'homme:
adnome de la prostate le plus souvent, adnocarcinome plus rarement.
prostatite aigu.
stnose urtrale, hypertrophie du col vsical.
traumatisme l'urtre associ une fracture du bassin.
chez la femme:
tumeur pelvienne: fibrome de l'utrus, tumeur de l'ovaire, abcs pelvien.
dans les deux sexes:
cause iatrogne: atropiniques, neuroleptiques, certains antidpresseurs.
fcalome (origine rflexe).
infection urinaire chez la personne ge.
lsion de la moelle pinire: tumeur, traumatisme, hernie discale (syndrome de la queue de
cheval).
tumeur vsicale ou lithiase vsicale faisant clapet.
anesthsie gnrale ou pridurale.
diabte, thylisme, Guillain-Barr, sclrose en plaques, AVC, tumeur crbrale.
hystrie, simulation.
envahissement ou caillots dus un cancer ano-rectal.
hmaturie macroscopique, caillots vsicaux en cas de tumeur vsicale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

cratinine, ionogramme sanguin, bandelettes urinaires et ECBU si fivre.
ASP (lithiases ?), chographie (distension rnale ?) en seconde intention ou si doute diagnostique
avec anurie.

TRAITEMENT:

sondage urthral: ne pas faire si traumatisme urthral, prostatite aigu.
cathtrisme sus-pubien si contre-indications ou chec du sondage.
contre-indications: tumeur vessie, trouble de l'hmostase, anticoagulants, doute diagnostic.
si urologue indisponible:
ponction deux travers de doigt de la symphyse avec une aiguille IM en ambulatoire ce qui
permet de gagner du temps.
la vidange doit tre lente: clampage de 10 mn tous les 200 cc d'urine vacue car risque
dhmorragie a vacuo, de syndrome de leve dobstacle avec hyperdiurse (donner serum
physiologique IV, volume volume au del de 500 ml de diurse toutes les 6 heures).
-284-


TORSION DU TESTICULE


SIGNES CLINIQUES:

chez un jeune garon de la priode pr-pubertaire la fin de la pubert, parfois au del de 20 ans
(20%).
marche douloureuse, tronc flchi.
douleur testiculaire, brutale, intense, irradiant vers la fosse iliaque homolatrale, cuisse.
nauses, vomissements frquents.
pas de fivre ni de signe urinaire au dbut.
testicule extrmement douloureux au toucher rendant l'examen parfois impossible, ascensionn et
horizontalis.
peut survenir sur testicule intra-abdominal:
y penser devant un abdomen aigu et une bourse vide.
puis fbricule et bourse oedmatie, rouge, dplisse.
rechercher des pisodes douloureux identiques rversibles dans les antcdents.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

orchite ourlienne, pididymite mais rare chez l'enfant.
purpura rhumatode.
traumatisme des bourses avec hmatocle.
crise de colique nphrtique.
cancer testiculaire.
hernie inguinale trangle.
torsion de l'hydatide (l'examen ne peut trancher).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun ne peut liminer formellement le diagnostic.

TRAITEMENT:

chirurgie ds que le diagnostic est voqu, au plus tt (< 2 heures) pour dtorsion manuelle et
conservation du testicule.
-285-


URETRITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

dysurie, pollakiurie, brlures mictionnelles.
coulement purulent ou clair et visqueux par le mat et rougeur du mat.
tableau aigu si gonococcie, subaigu si chlamydiae.
cervicite chez la femme asymptomatique ou leucorrhes associes une urthrite.
complications:
prostatite, pididymite chez l'homme.
vulvo-vaginite, bartholinite, salpingite chez la femme.
syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, rectite.
rechercher une autre MST, chez lhomosexuel: une gonococcie pharynge et/ou anale.

ETIOLOGIE:

gonococcie (50%).
chlamydia, mycoplasme, trichomonas, herps (50%).
parfois: corps tranger, eczma, syndrome de Reiter.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvement du pus urthral et/ou frottis de l'endocol.
ECBU du premier jet durine.
srologie chlamydiae, mycoplasmes.
srologie de la syphilis, de lhpatite B et du VIH.

TRAITEMENT:

aprs prlvements mais sans en attendre les rsultats.
associer:
un antibiotique:
soit Rocphine: 250 mg IM unique ou Oroken 200: 2 comprims en prise unique.
soit Pflacine: 2 cps per os, Ciflox: 500 mg per os ou Oflocet: 2 comprims per os.
et un antichlamydien:
Vibramycine N: 1 cp x 2 par jour pendant 7 jours, Zithromax: 1 g per os en prise unique ou
Oflocet: 300 mg x 2/jour pendant 7 jours.
traitement systmatique du ou des partenaires.
pas de rapport sexuel sans prservatif pendant la dure du traitement.
si trichomonas:
Fasigyne 500: 4 cps en une seule prise + Fasigyne ovule 1/j pendant 14 jours.
-286-


-287-



NEUROLOGIE


ABCES DU CERVEAU 279
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 280
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE 282
CEPHALEES 283
COMAS 285
COMPRESSION DE LA MOELLE EPINIERE 287
CONFUSION MENTALE 288
CRISE CONVULSIVE DE LADULTE 290
ENCEPHALITES VIRALES 292
ETAT DE MAL EPILEPTIQUE 294
EXAMEN NEUROLOGIQUE 296
GLASGOW (INDICE DE) 300
GUILLAIN-BARRE 301
HEMATOME EXTRA-DURAL 302
HEMATOME SOUS-DURAL 303
HEMORRAGIE MENINGEE 304
HYPERTENSION INTRACRANIENNE 306
ICTUS AMNESIQUE 308
MENINGITE AIGUE VIRALE 309
MENINGITE BACTERIENNE 310
MIGRAINE 312
MYASTHENIE 314
NEVRALGIES DE LA FACE 315
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE 317
THROMBOPHLEBITE CEREBRALE 318
VERTEBRO-BASILAIRE (SYNDROME) 319
-288-


-289-


ABCES DU CERVEAU


SIGNES CLINIQUES:

installation rapide en quelques jours.
hypertension intracrnienne:
cphales intenses (75%), rebelles aux antalgiques, quotidiennes.
nauses, vomissements en fuse (50%).
syndrome infectieux net:
tableau de mningite mais peut manquer ou tre discret.
signes d'un foyer infectieux notamment ORL.
fivre modre (50%).
syndrome focal:
somnolence, troubles de la conscience, raideur de nuque si engagement.
signes de localisation discrets:
parsie faciale, hmiparsie, hmianopsie (50%).
parfois symptomatologie d'accident vasculaire crbral trompeuse.
crises d'pilepsie (30%).

ETIOLOGIE:

foyer infectieux contigu: sinusite, otite, plaie crnio-crbrale (30 60%).
abcs mtastatique: endocardite bactrienne, abcs profond d'organe, intraveineuse du toxicomane.
infection VIH.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose (60%), VS modrment leve.
oedme au fond d'oeil (20%).
tomodensitomtrie:
zone d'hypodensit entoure d'un anneau plus dense.
pas de ponction lombaire avant tomodensitomtrie crnienne.
srologie HIV.
radiographies du crne, des sinus et des poumons.
prlvements bactriologiques.

TRAITEMENT:

hospitalisation en neurochirurgie.
antibiothrapie forte dose:
Rocphine: 100 mg/kg/jour + Chloramphnicol: 4 g/jour.
traitement anti-dmateux: Dexamthasone ou Mannitol.
anticonvulsivants.
ponction d'aspiration de l'abcs sous scanner si signes d'HTIC ou coma.
abord chirurgical.
-290-


ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX


SIGNES CLINIQUES:

dficit neurologique focalis dinstallation brutale ou rapide.
tableaux cliniques varis:
hmiparsie, hmiplgie, anesthsie ou hypoesthsie, main malhabile.
dficit du champ visuel: hmianopsie latrale homonyme.
difficult de la poursuite oculaire, dviation spontane des yeux, trouble du champ visuel,
nystagmus, diplopie, flou visuel.
aphasie, trouble de la lecture, du calcul si hmisphre dominant.
dysarthrie, jargonnage, manque de mot.
atteinte des nerfs crniens.
ataxie, dmarche brieuse, troubles de lquilibre, drop attack, grand vertige rotatoire.
troubles de la vigilance: de l'obnubilation au coma.
ccit monoculaire transitoire pendant quelques secondes ou quelques minutes:
impression de rideau tir sur un seul il ou flou visuel dun il.
hmiasonatognosie (non reconnaissance de son hmicorps), anosognosie (non reconnaissance du
trouble), anasodiaphorie (indiffrence au trouble), ngligence spatiale gauche.
si signes de courte dure, de quelques minutes quelques heures avec rcupration totale en moins
de 24 heures: accident ischmique transitoire (AIT).
si signes persistants: accident vasculaire crbral constitu (AVC).
signes de gravit:
intensit et tendue du dficit, Glasgow < 7.
dviation conjugue des yeux, asymtrie et aractivit des pupilles, signe de Babinski bilatral.
troubles de la conscience dinstallation rapide, coma, convulsions.
collapsus.
pathologie associe, hyperthermie.
signes d'engagement central: respiration de Cheynes Stokes, myosis aractif, raction de
dcortication ou rigidit de dcrbration.
complications:
crise convulsive, troubles de la dglutition, pneumopathie dinhalation, phlbite profonde,
embolie pulmonaire, hyperthermie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hypoglycmie.
intoxication au CO, intoxication par la cocane, intoxication par lecstasy.
traumatisme crnien, hmatome sous-dural, lsion de la moelle cervicale.
IDM et embolie crbrale.
purpura thrombotique thrombocytopnique.
mningite bactrienne, hmorragie mninge, encphalite herptique, thrombophlbite crbrale,
abcs du cerveau, tumeur crbrale, pilepsie partielle, migraine avec aura.

ETIOLOGIE:

ischmique (75% des cas):
athrome entranant une embolie ou une stnose artrielle.
cardiopathies embolignes:
valvulopathie mitrale et fibrillation auriculaire, IDM aigu, cardiomyopathie obstructive.
dissection de lartre vertbrale ou carotidienne (AIT du sujet jeune):
-291-


signes cliniques:
douleurs le long de la carotide ou au niveau de la tempe.
syndrome de Claude-Bernard-Horner.
parfois paralysie des nerfs crniens (IX, X, XI, XII), acouphnes pulsatiles.
tiologie:
idiopathique, accident de la circulation, strangulation, lectrocution, manipulations
vertbrales.
hmorragique (25% des cas):
rupture d'artriole due l'hypertension artrielle, d'un anvrisme intracrnien.
traitement anticoagulant, anomalies de lhmostase.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO, temprature.
glycmie capillaire (signe de gravit si leve), NFS, VS, CRP, hmostase, ionogramme sanguin.
scanner crbral toujours, distinguant linfarctus de lhmorragie, en urgence si:
adulte jeune.
AIT rptitifs.
suspicion de dissection de la carotide.
cardiopathie emboligne.
aggravation rapide de la conscience.
tat fbrile, syndrome mning.
radiographie thoracique si fivre ou cyanose.
chocardiographie, chodoppler cervical, EEG ds que possible.

TRAITEMENT:

voie veineuse poser sur un membre sain: Ringer-Lactate (viter le Glucos).
oxygnothrapie au masque si hypoxmie.
position demi-assise, position latrale de scurit si coma.
si coma, si Glasgow < 8 ou si troubles ventilatoires:
intubation et ventilation assiste, aprs ventuelle anesthsie.
antiagrgant: Aspgic 250, 1 sachet par jour, aprs scanner,
en association avec une HBPM dose isocoagulante ou avec Calciparine: 0,2 ml x 2/jour:
si absence d'HTA svre, d'HTIC, de troubles de la conscience, de dficit massif, dischmie
prcoce ou tendue au scanner.
si AVC ischmique sur cardiopathie emboligne.
si AVC ischmique en voie d'aggravation (discut).
si dissection de la carotide ou de lartre vertbrale.
si coagulopathie.
si thrombose du tronc basilaire.
ou thrombolyse IV si patient vu dans les 3-6 premires heures, dans certains centres (Cf protocole).
si HTA svre > 230/130:
faire baisser progressivement et maintenir la tension artrielle au dessus de 18/10.
ne pas administrer dAdalate sublingual.
Lopril 25 per os, ventuellement Loxen: 1-4 mg/h la seringue lectrique.
si HTIC et infarctus massif:
Mannitol 25%: 250 mg/kg/6 h en perfusion de 20 minutes.
correction d'un trouble du rythme cardiaque ventuel.
maintenir une glycmie < 10 mmol/l chez le diabtique, corriger une ventuelle hyperthermie.
nursing, alimentation par sonde gastrique, matelas anti-escarres, mobilisation, kinsithrapie
respiratoire si encombrement bronchique.
neurochirurgie possible si hmatome du cervelet, hmatome lobaire, hydrocphalie aigu.
-292-


ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE


SIGNES CLINIQUES:

surtout chez l'homme de 20 50 ans.
douleur unilatrale trs violente, type de broiement, de brlure, d'arrachement de l'il dbut et
fin brusques.
signes d'accompagnement, du mme ct de la douleur (70%):
rythme de la pommette, sudation du front et de la face.
hyperesthsie cutane.
saillie de l'artre temporale.
sensation de narine bouche avec ou sans rhinorrhe.
il rouge, larmoyant.
parfois syndrome de Claude Bernard Horner homolatral (ptosis + myosis + nophtalmie)(30%).
topographie: temporo-orbitaire ou orbito-faciale, toujours du mme ct.
dure de l'accs: 15 mn 3 heures.
frquence: de 1 8 fois par jour, souvent la mme heure par priodes de une deux semaines.
rmission spontane de dure variable: de plusieurs mois plusieurs annes.
l'examen neurologique est normal.
quand il y a 10-20 crises par jour de moins de 20 minutes, on parle d'hmicrnie chronique
paroxystique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

nvralgie du trijumeau, du glosso-pharyngien.
migraine.
zona.
sinusite.
rage de dent.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.

TRAITEMENT:

Imiject 6 mg: 1 ampoule en SC au dbut de la crise.
oxygnothrapie: 8 l/mn pendant 10 mn.
discuter la mise en route d'un traitement de fond:
dihydroergotamine ou btabloquant ou Isoptine ou Lithium.
Indomtacine chez la femme si hmicrnie paroxystique de la femme: 150 mg/j.
-293-


CEPHALEES


SIGNES CLINIQUES:

mal de tte suspect si:
fivre associe.
traumatisme crnien rcent.
douleur paroxystique, inhabituelle (coup de massue, clatement dans la tte, coups de tonerres).
premire crise violente aprs 65 ans.
rechercher:
une hypertension artrielle.
un syndrome mning.
des anomalies l'examen neurologique:
asymtrie des ROT, signe de Babinski, asymtrie pupillaire, artre temporale dure et
douloureuse la palpation.
un trouble de la conscience ou du comportement.
un examen ORL, ophtalmologique ou stomatologique anormal.

ETIOLOGIE:

migraine sans aura: douleur pulsatile, unilatrale .
algie vasculaire de la face:
douleur en salve, larmoiement, rhinorrhe.
nvralgie du trijumeau ou du glosso-pharyngien:
douleur prdominant la face.
cphales d'origine cervicale:
affection du rachis cervical (arthrose, tnomyalgies), nvralgie d'Arnold, entorse cervicale.
cphale de tension:
maximum en fin de journe, fronto-occipitale, rsistante aux antalgiques.
ancienne, bilatrale, sans crise vraie, non pulsatile.
contracture musculaire des muscles pricrniens, chez l'anxieux, fibromyalgie.
cphale d'origine stomatologique:
atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire et trouble de la statique oro-mandibulaire.
abcs dentaire, accident de la dent de sagesse.
cphales avec examen ORL anormal:
sinusite aigu.
cphales avec examen ophtalmologique anormal:
glaucome, nvrite rtrobulbaire.
troubles de laccommodation ou de la convergence.
cphales avec troubles neurologiques:
syndrome mning: mningite, hmorragie mninge, HTIC, paludisme.
signe de Claude Bernard Horner + souffle carotidien +/- AIT:
dissection de la carotide interne extra-crnienne ncessitant une hospitalisation en urgence.
douleur paroxystique + fivre: mningite, encphalite, paludisme.
obnubilation post traumatique: hmatome sous dural, cphales post-traumatique .
dficit moteur: AVC, thrombophlbite crbrale, abcs, tumeur, hmatomes, anvrisme.
convulsions: tumeur, abcs, hmatomes, thrombophlbite crbrale..
paresthsies hmi-corps et/ou troubles visuels: migraine avec aura.
cphales et fivre:
tout tat infectieux avec fivre, mme bnin, peut donner des cphales.
sinusite aigu.
-294-


mningite, encphalite, paludisme.
cphales et traumatisme crnien rcent:
contusion simple ou fracture du crne.
lsion cervicale: entorse, fracture, luxation.
hmatome extra dural, hmatome sous-dural aigu, hmorragie mninge.
autres causes:
douleur inaugurale chez personne ge: tumeur, Horton, glaucome.
intoxication au CO, l'alcool.
HTA maligne.
iatrognes: drivs nitrs, ergot de seigle, anticalciques.
absorption de nitrites ou nitrates: cphale du hot dog.
absorption de glutamate monosodique: cphale du restaurant chinois.
zona.
cphales inhabituelles, bnignes:
cphales en coup de poignard.
cphales induites par le froid.
cphales de la toux.
cphales d'effort.
cphales post-cotales.
cphales induites par la fivre.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ceux de la cause.
en cas de doute, selon le contexte, penser faire:
tomodensitomtrie crnienne.
ponction lombaire si syndrome mning ou si scanner normal.
IRM en seconde intention si scanner et ponction lombaire normaux.
hmocultures.
carboxyhmoglobinmie.
VS, CRP chez le sujet g.

TRAITEMENT:

antalgiques per os , IM ou IV.
traitement de la cause.
-295-


COMA


SIGNES CLINIQUES:

utiliser l'chelle de Glasgow pour valuer la profondeur du coma:
raction verbale prsente ou non, raction motrice prsente ou non, ouverture des yeux ou non.
faire un examen neurologique complet:
rechercher des signes de localisation ou des signes mnings.
faire un examen oculaire.
rechercher ds que possible:
des signes d'hypoglycmie.
une souffrance respiratoire, une souffrance circulatoire.
une hypo-hyperthermie.
une mningite.
un hmatome extra dural ou sous dural si notion de traumatisme.
des convulsions, myoclonies, morsure de langue

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

coma hystrique ou simulation:
signes:
rsistance l'ouverture des yeux, fermeture tonique des paupires.
frmissement des paupires.
les yeux fuient le regard de l'examinateur, ainsi que la lumire.
ragit peu ou pas au stimuli douloureux.
parfois tat de stupeur.
vitement du bras lorsqu'il tombe.
diagnostic diffrentiel:
tat post-critique.
traitement:
viction de l'entourage.
parler calmement mais fermement: convaincre le malade que c'est fini .
syncope.
catatonie.
locked-in-syndrome : seuls les releveurs des paupires et la verticalit des yeux sont maintenus.

ETIOLOGIE:

causes neurologiques:
avec signes en foyer:
traumatiques: hmatome sous ou extra dural, commotion.
vasculaires:
hmorragie crbrale, ramollissement, oedme crbral.
causes tumorales: tumeur, abcs.
avec signes mnings:
hmorragie mninge.
causes infectieuses:
mningite, mningo-encphalite herptique, thrombophlbite crbrale, abcs, paludisme.
post-critiques: chez un pileptique, tat de mal pileptique.
causes toxiques:
alcool, oxyde de carbone, overdose en hrone, mdicaments.
-296-


encphalopathie de Gayet-Wernicke.
causes mtaboliques:
coma hyperosmolaire ou acidoctosique du diabtique, hypoglycmie, encphalopathie
hpatique, hyponatrmie, hypercalcmie.
causes endocriniennes:
insuffisance cortico-surrnale, hypothyrodie.
physiques:
coup de chaleur, hypothermie.
hypoxmie: PaO < 40 mmHg.
chez le nourrisson et le jeune enfant, rechercher systmatiquement:
mningite, encphalite, hyperthermie maligne > 41C, convulsions, hypoglycmie,
dshydratation, intoxications, hmatome sous-dural.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, glycmie capillaire, scope, SpO, temprature, bandelettes urinaires.
NFS, bilan hmostase, glycmie, cratininmie, ionogramme sanguin.
gaz du sang.
radiographie du thorax.
selon le contexte:
scanner si signes focaux, signes mnings sans fivre, convulsions prolonges, traumatisme.
EEG.
ponction lombaire et hmocultures si fivre.
radiographies du crne, radiographies du rachis cervical si traumatisme.
CPK, alcool, carboxyhmoglobinmie, frottis sanguin, toxiques.

TRAITEMENT:

position latrale de scurit, respecter rectitude tte-cou-tronc si notion de traumatisme (collier
cervical).
retirer lentilles de contact, prothse dentaire.
voie veineuse, oxygnothrapie: maintenir PaCO 30 mmHg, sonde gastrique.
intubation, ventilation contrle:
si dtresse circulatoire ou respiratoire.
si engagement crbral, coma profond (Glasgow < 8).
si tat de mal pileptique.
sauf si possibilit d'amlioration rapide (ex: overdose, intoxications).
ce qu'il faut faire en urgence:
Glucos 30%: 50 ml pour le coma hypoglycmique.
trou de trpan pour l'hmatome extra dural.
Narcan si overdose en hrone.
Anexate si intoxication pure aux benzodiazpines.
Vitamine B1(Bnerva): 500 mg en perfusion ou IM si alcoolique, siden, dnutri (Gayet-
Wernicke).
Oxygnothrapie si intoxication au CO.
anticoagulation prventive.
traitement de la cause.
-297-


COMPRESSION DE LA MOELLE EPINIERE


SIGNES CLINIQUES:

syndrome rachidien:
rachialgies fixes, permanentes avec parfois irradiation radiculaire.
douleur la palpation d'une apophyse vertbrale.
syndrome lsionnel:
douleurs radiculaires vives, tenaces, majores par la toux.
dficit moteur de topographie radiculaire.
hypoesthsie voire anesthsie superficielle en bande.
abolition des rflexes l'tage concern.
syndrome sous-lsionnel:
troubles sphinctriens possibles.
au dbut, fatigabilit la marche (claudication intermittente mdullaire) et dficit moteur
discret: atteinte distale des membres infrieurs avec Babinski prsent.
puis syndrome pyramidal avec hypertonie spastique avec dficit sensitivo-moteur pouvant
aboutir une para-ttraesthsie ou plgie.
plus tardivement, signe de Lhermitte: dcharge lectrique le long de la colonne vertbrale et
troubles sphinctriens: rtention durine, miction imprieuse, retard la miction.

ETIOLOGIE:

traumatisme vertbral.
hernie discale.
mtastases vertbrales, plus rarement tumeurs primitives ou mylome.
spondylodiscite, mal de Pott.
tumeur mdullaire: mningiome, neurinome.
arthrose cervicale svre.
rarement: malformation de la charnire, canal rachidien troit, Paget.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bandelettes urinaires.
radiographie standard du rachis.
tomodensitomtrie crnienne ou mieux IRM.
NFS, calcmie, CRP, cratininmie.

TRAITEMENT:

collier si au niveau cervical, brancardage prudent, rectitude tte-cou-tronc.
transfert en neurochirurgie ds que possible.
antalgiques.
corticodes: Solumdrol, 120 mg IV si dficit moteur d'installation rapide.
cathtrisme vsical si globe.
la leve de la compression doit tre rapide pour permettre la rcupration.
-298-


CONFUSION MENTALE


SIGNES CLINIQUES:

installation rapide (contrairement la dmence): de quelques heures quelques jours avec
fluctuation dans le temps (notamment exacerbation nocturne).
sujet dsorient et dficitaire:
trouble global aigu des fonctions crbrales, notamment cognitives.
comportement altr: personne hbte, gare, perturbe, agite ou agressive.
activit motrice fluctuante.
pense et actes incohrents, altration de la vigilance, troubles mnsiques (oubli mesure).
dsorientation temporo-spatiale majeure.
dfaillance du calcul mental, du raisonnement.
perplexit anxieuse, trouble de lattention.
troubles du langage, discours incohrent.
avec ou sans hallucinations, onirisme (thmes dlirants, thmes angoissants).
troubles du sommeil.
signes de gravit:
altration de l'tat gnral.
troubles vgtatifs.
troubles du sommeil.
mouvements anormaux, hypertonie.
frquent chez la personne ge, symptmes parfois masqus si fonctions cognitives antrieurement
altres.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

syndrome dmentiel.
aphasie de Wernicke.
ictus amnsique.
syndrome frontal.
tat maniaque.
bouffe dlirante.
attaque de panique.

ETIOLOGIE:

causes neurologiques:
mningite, accident vasculaire crbral, pilepsie, hmatome sous-dural, encphalite virale,
tumeur crbrale, HTIC, hydrocphalie pression normale, enfin hmorragie mninge et tat de
mal pileptique non convulsivant.
causes infectieuses graves:
broncho-pneumonie, pylonphrite, paludisme, infection HIV, fivre chez le vieillard, choc
septique, sepsis.
causes cardio-vasculaires avec chute du dbit crbral:
IDM, insuffisance cardiaque, trouble du rythme.
causes mtaboliques ou endocriniennes:
hypoglycmie, insuffisance rnale, dshydratation, insuffisance hypophysaire, dysthyrodie,
insuffisance surrnalienne aigu, hypercalcmie, hypocalcmie, hypokalimie, troubles
acidobasiques, hypo/hypernatrmie, dcompensation dun diabte.
causes iatrognes:
-299-


prise rcente de neuroleptiques, tranquillisants, barbituriques, antiparkinsonniens, corticodes,
tricycliques, atropine, salicyls, digitalique, benzodiazpines, sels d'or, lithium,
hypoglycmiants.
intoxication alcoolique:
ivresse aigu, dlirium tremens, encphalopathie hpatique.
encphalopathie de Gayet-Wernicke:
chez le dnutri, l'alcoolique, le cancreux.
troubles de la marche, syndrome crbelleux.
nystagmus, paralysie du VI, anomalie pupillaire.
intoxications:
drogues hallucinognes, toxicomanes, sevrage d'une toxicomanie, en benzodiazpines, en alcool,
oxyde de carbone.
traumatisme crnien.
rtention urinaire aigu, ccit brutale, fcalome, pathologie douloureuse chez vieillard.
facteurs favorisants chez la personne ge:
vnement de vie: deuil, hospitalisation, changement de domicile, perte des points de repres,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, SpO, bandelettes urinaires.
ECG.
glycmie, cratininmie, ionogramme sanguin, transaminases, NFS, VS, CRP, calcmie.
selon le contexte:
gaz du sang, alcoolmie, ECBU, lectroencphalogramme, TSH, vitamine B12, hmocultures,
toxiques sanguins et urines, amylases, radiographie du thorax, frottis sanguin, EEG.
TDM crnienne si signe de localisation, cphales brutales, traumatisme crnien, crise
convulsive.
ponction lombaire aprs le scanner si fivre, cphales brutales, signes mnings.

TRAITEMENT:

couter, calmer, rassurer.
nursing, enlever objets dangereux, chambre dans la semi-obscurit.
rhydratation per os: 4-6 litres/j avec G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.
si agitation: Tiapridal, 100-200 mg/4 h (1 2 comprims par jour chez la personne ge) ou
Loxapac: 50 300 mg/jour.
si hallucinations: Haldol, 5 mg x 3/j per os ou IM (1 mg x 3/j chez la personne ge).
si alcoolique ou si nystagmus:
Vitamine B1 (Benerva): 500 mg IM ou en perfusion chaque jour, vitamine B6, vitamine PP.
Valium ou Tranxne si agitation.
arrt de tout mdicament pouvant provoquer une confusion mentale.
traitement tiologique.
-300-


CRISE CONVULSIVE DE LADULTE


SIGNES CLINIQUES:

crise tonico-clonique gnralise:
perte de connaissance avec chute, sans prodrome lipothymique.
cri initial, phase tonique avec rvulsion oculaire pendant 10 20 secondes.
phase clonique avec secousses bilatrales brusques pendant 30 secondes.
cyanose et apne puis reprise d'une respiration bruyante.
morsure latrale de langue ou taches purpuriques du visage ou du cou, inconstants.
phase hypotonique post-critique de dure variable avec:
confusion, obnubilation.
encombrement bronchique.
asthnie et amnsie de la crise.
miction involontaire.
rechercher systmatiquement une lsion traumatique associe occasionne par la chute (penser
la luxation postrieure de l'paule qui passe volontiers inaperue).
faire la diffrence entre une crise isole et une crise accompagne:
fivre, signes mnings, signes focaux, inhalation pulmonaire, une crise partielle motrice
initiale, phase post-critique > 30 minutes.
absence:
suspension de conscience brve de quelques dizaines de secondes avec arrt de lactivit en
cours.
crises partielles:
motrices:
mouvements cloniques unilatraux d'extension progressive des doigts jusqu' la face: crise de
Bravais-Jackson.
mouvements cloniques d'une partie ou de la totalit d'un hmi-corps.
abduction du membre suprieur et dviation de la tte et des yeux du mme ct.
sensitives ou sensorielles:
phosphnes, scotomes, illusions visuelles, auditives, olfactives, sensation de dj vu ou de
dj vcu, perte de contact.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

syncope dorigine cardiaque.
hystrie.

ETIOLOGIE:

crise au cours dune maladie pileptique:
modification ou arrt du traitement anticonvulsivant.
crise occasionnelle:
hypoglycmie, hyponatrmie svre.
mningite, encphalite virale, paludisme, infection VIH, cancer.
intoxication alcoolique, l'oxyde de carbone, mdicamenteuse, cocane, toxiques.
sevrage chez thylique chronique, sevrage de psychotropes.
AVC, hmorragie intracrnienne.
traumatisme crnien.
tumeur du cerveau.
clampsie chez la femme enceinte.
-301-


idiopathique (25%): premire crise dune maladie pileptique ?
facteurs favorisants: manque de sommeil, fatigue, alcool.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, temprature.
glycmie, ionogramme sanguin, calcmie.
lactates plasmatiques > 2,4 mmol/l si doute diagnostic (CPK non spcifiques).
EEG si doute diagnostic (il peut tre normal mme en cas de crise), si suspicion dintoxication, si
phase post-critique > 30 minutes.
tomodensitomtrie crnienne ou mieux IRM:
si premire crise (en urgence si crise partielle ou si sujet au suivi douteux).
si crises rptes.
si fivre avec signes de localisation ou signes dHTIC.
si signes de localisation, si examen neurologique anormal..
si traumatisme crnien.
si phase post-critique > 6 heures chez thylique.
si SIDA.
ventuellement:
radiographie du crne, radiographie de lpaule, fond d'il.
alcoolmie, carboxyhmoglobinmie, dosage de toxiques.
dosage des anticomitiaux:
Phnobarbital: 15-30 mg/l, Di-Hydan: 7-15 mg/l, Tgrtol: 3-12 mg/l, Dpakine: 50-100
mg/l.
ponction lombaire si contexte fbrile, syndrome mning, purpura.

TRAITEMENT:

si crise gnralise type grand mal:
oxygnothrapie au masque: 10 l/mn.
protger le patient du risque de traumatisme.
mettre en position latrale de scurit, retirer dentier, mettre canule de Guedel ds que possible.
ventuellement, Valium: 10 mg IV lente ou intrarectal ou Rivotril: 1 mg IV lente ou intrarectal
si crise en cours ou rptitive.
si crise chez pileptique connu:
garder le patient quelques heures en surveillance puis retour domicile si conscience et examen
normaux et si surveillance domicile possible.
revoir le traitement anti-comitial en cours et le mettre pendant quelques jours sous Rivotril:
cp/8 heures.
hospitalisation:
si crise isole idiopathique pour surveillance pendant 24 heures (possibilit de sortie si sujet de
moins de 60 ans et surveillance possible).
si crise isole occasionnelle.
si crise chez pileptique connu dont la smiologie sest modifie et qui a une bonne observance
mdicamenteuse.
si crise accompagne.
si crises rptes.
si scanner ou EEG anormaux, si crises rapproches ou si refus d'hospitalisation:
Rivotril: 1 comprim x 3/j. ou 4 6 mg/24 h. la seringue lectrique.
instaurer un traitement de fond au dcours de la crise:
Dpakine 500 chrono: 30 mg/kg/j ou Tgrtol LP: 200-400 mg doses progressives.
-302-


ENCEPHALITES VIRALES


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal avec fivre 40C, frissons, vomissements, cphales.
tat confusionnel:
changement de personnalit.
puis troubles de la conscience avec excitation, tremblements, hallucinations, parfois convulsions
ou au contraire torpeur.
puis coma fbrile.
signes en foyers:
aphasie ou dysphasie, paralysie paires crniennes, dficit sensitif ou moteur des membres.
syndrome mning, syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal, syndrome crbelleux
donnant un aspect clinique polymorphe.
en faveur de l'herps virus (le plus frquent):
installation en quelques jours.
convulsions, franche latralisation des signes de souffrance hmisphrique.
aphasie, syndrome amnsique.
hallucinations olfactives, gustatives, auditives ou visuelles.
antcdents d'herps rcurrent.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

urgence neurochirurgicale si signes de localisation.
urgences psychiatriques.
mningite listria, BK, maladie de Lyme.
mningite aigu virale.
accident vasculaire crbral.
accs palustre.
toxoplasmose, cryptococcose.
tumeur, abcs crbral ou thrombophlbite crbrale.

ETIOLOGIE:

herps virus le plus frquent.
nombreux autres virus (listriose,).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ponction lombaire:
liquide clair, hypertendu, avec lymphocytose mais prsence aussi de globules rouges.
protinorachie infrieure ou suprieure 1 g/l.
glycorachie infrieure ou suprieure 0,40 g/l.
difficile distinguer parfois dune banale mningite virale aigu.
dosage du PCR (polymrase chain raction) herps.
TDM ou mieux IRM: souvent normale au dbut (permet dliminer dautres diagnostics) ou
hypodensit des rgions limbiques et temporal interne avec effet de masse variable.
EEG: l'activit priodique napparat qu'au 3-5
me
jour.
fond d'il, srologie VIH.
hmocultures pour la listriose.

-303-


TRAITEMENT:

hospitalisation, en ranimation si troubles de la conscience.
voie veineuse, oxygnothrapie.
lutte contre oedme crbral: intubation, ventilation mcanique, tte 30, Mannitol 20%.
traitement anti-convulsivant:
prventif: Dpakine.
curatif: Valium IV.
ds la suspicion d'herps virus:
Zovirax IV: 10 mg/kg en perfusion de 1 heure 3 fois par jour pendant 14 jours.
commencer au plus tt avant mme la confirmation du diagnostic.
amoxicilline si listriose.
-304-


ETAT DE MAL EPILEPTIQUE


SIGNES CLINIQUES:

c'est une crise d'pilepsie durant plus de 10 mn ou la succession d'au moins 3 crises sans reprise
de conscience.
reprsente 1 5% des crises gnralises.
parfois juste myoclonies des membres, de la face sans convulsions vraies.
peut aussi, notamment chez la personne ge, se traduire par un tat confusionnel d'apparition
brutale.
complications:
anoxie respiratoire.
collapsus, troubles du rythme, arrt cardiaque.
hyperthermie.
rhabdomyolyse.
oedme crbral et signes d'engagement.
c'est une urgence mdicale qui met le pronostic vital en jeu.

ETIOLOGIE:

inaugural (75%) suite :
accident vasculaire crbral.
mningite, encphalite.
intoxications aigus.
tumeurs crbrales.
traumatisme crnien.
secondaire une pilepsie connue (25%):
pilepsie alcoolique.
pilepsie post-traumatique.
pilepsie des AVC.
arrt brutal d'un traitement anti-pileptique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, scope, SpO, temprature.
doser les anti-pileptiques:
Phnobarbital: 15-30 mg/l, Di-Hydan: 7-15 mg/l, Tgrtol: 3-12 mg/l, Dpakine: 50-100 mg/l.
glycmie, ionogramme sanguin (grave si acidose mtabolique), gaz du sang, calcmie.
ponction lombaire si fivre.
EEG et tomodensitomtrie aprs arrt des crises.

TRAITEMENT:

libration des voies ariennes, canule de Guedel, position latrale de scurit.
hospitalisation.
voie veineuse: Ringer-Lactate, oxygnothrapie.
intubation, ventilation assiste si inhalation, si tat de mal pileptique > 20 mn.
si hypoglycmie, ou sans connaissance de la glycmie:
G30% IV: 2 ampoules.
Valium 10: 1 ampoule IV lente chez l'adulte (si l'injection IV est impossible, mme dose par voie
intrarectale) ou Rivotril: 1 2 mg IV lente puis relais la seringue lectrique: 4 6 mg/24 heures.
-305-


si chec:
Prodilantin: 15 mg dEP/kg en perfusion IV un dbit de 100-150 mg dEP/mn, chez la
personne ge perfuser 75-90% de la dose de ladulte.
ou Gardnal: 10 mg/kg en 10 mn sauf si insuffisance respiratoire.
ou Dpakine: bolus de 15 mg/kg en 5 minutes (reste tre value).
si toujours chec:
Hmineurine: 250 ml en 2 heures puis 250 ml/24 h
ou Nesdonal: 3,5 mg/kg en bolus puis 50 mg/5 mn en bolus faire par le ranimateur.
quand arrt des crises, relais systmatique avec:
Dpakine: 1 mg/kg/h commencer heure aprs le bolus.
ou Prodilantin: 4-5 mg dEP/kg/jour en perfusion IV un dbit de 50-100 mg dEP/mn ou en
IM, en 1 2 fois par jour.
ou Gardnal: 5 mg/kg.
-306-


EXAMEN NEUROLOGIQUE


ETUDE DE LA SENSIBILITE:

signes subjectifs:
douleurs:
type de brlure, de dcharge lectrique, broiements, coup de poignard.
permanentes, fulgurantes, recherchez zone gchette.
en prciser la topographie.
paresthsies: type de fourmillement, picotements, engourdissement.
dysesthsies: perception anormale dun stimulus douloureux se prolongeant aprs cessation du
stimulus.
psychalgies: douleurs atypiques chez hystrique, dprim, anxieux.
douleurs projetes.
douleurs radiculaires majores par la toux, l'ternuement, la dfcation.
points de Valleix: douleurs lors de la pression du tronc nerveux.
signe de Lhermitte: dcharge lectrique dans le rachis et les membres lors de la flexion de la
tte.
signes objectifs:
sensibilit superficielle:
on apprcie la sensibilit par le tact au doigt, la douleur avec une pingle et la temprature
avec des tubes chauds et froids.
on recherche une anesthsie, une hypoesthsie et on en prcise la topographie.
sensibilit profonde:
position d'un segment de membre (gros orteil) dans l'espace (sensibilit posturale).
strognosie: identifier un objet par la palpation l'aveugle.
signe de Romberg: difficult maintenir la station debout, pieds joints, yeux ferms.
marche talonnante: le sujet lance la jambe plus haute que normale et retombe brutalement sur
le talon.
diapason sur apophyse osseuse testant la sensibilit vibratoire.

ETUDE DE LA MOTILITE:

cotation de la force musculaire:
0: aucune contraction possible.
1: contraction faible, insuffisante pour entraner un mouvement.
2: mouvement possible si on compense la pesanteur.
3: mouvement possible contre l'action de la pesanteur.
4: mouvement possible contre la pesanteur et la rsistance.
5: force musculaire normale.
manuvre de Barr:
bras tendu dans la position du serment.
jambes demi flchies au dessus du plan du lit en dcubitus ventral.
manuvre de Mingazzini:
cuisses flchies 90 sur le bassin, jambes horizontales en dcubitus dorsal.
amyotrophie.
myotonie: contraction active aprs contraction normale.
fasciculations: secousses brves sur le muscle au repos.

ETUDE DES REFLEXES:

-307-


rflexes osto-tendineux (ROT):
achilen (S1), rotulien (L4).
bicipital (C6), tricipital (C7), stylo-radial (C6), cubito-pronateur (C8).
on recherche une arflexie, un polycintisme, des ROT vifs.
rflexes cutans: abdominal sus ombilical (D6-D7), sous ombilical (D8-D9), crmastrien (L1),
anal (S3).
rflexe cutano-plantaire: pathologique quand il est en extension (signe de Babinski).
rflexes muqueux:
cornen: stimulation de la corne entranant un clignement de la paupire (explore le V, le VII).
vlo-palatin: lvation du voile qui reste mdian la stimulation de la face apparente du voile du
palais (explore le V et le VII).

MOUVEMENTS INVOLONTAIRES:

tremblements de repos (Parkinson), d'attitude (essentiel, snile, hyperthyrodie), crbelleux,
astrixis ou flapping tremor (encphalopathie hpatique, insuffisance respiratoire).
chore: mouvements rapides, sans finalit, brusques, de grande amplitude, irrguliers, anarchiques.
athtose: mouvements de contorsion des extrmits, de reptation (Wilson).
pilepsie, convulsions.
tics (anxit chez enfant).
hmiballisme: mouvements violents et continus d'un hmi-corps (lsions ischmiques).
dyskinsies: mouvement de succion, de mchonnement, de la langue, incessants dues aux
neuroleptiques.
astrixis: chute brve du tonus des extrmits lors du maintien dune position segmentaire.

EXAMEN OCULAIRE:

acuit visuelle: rechercher une ccit monoculaire transitoire (si atteinte des deux yeux: problme
oculaire pur) qui signe un accident ischmique si fond dil normal.
nystagmus:
priphrique si unidirectionnel, horizontal ou horizonto-rotatoire, la secousse lente est du mme
ct que la dviation des index.
central si pur, horizontal, vertical ou rotatoire, multidirectionnel selon la direction du regard, la
secousse lente est du ct oppos celle de la dviation des index.
myosis:
unilatral si Claude Bernard Horner, hmorragie crbrale.
ractif si encphalopathie mtabolique, barbituriques, lsions bihmisphriques.
aractif si opiacs, lsions du tronc crbral.
mydriase:
signe une paralysie du III: engagement temporal, anvrisme, apoplexie hypophysaire.
bilatrale si souffrance du tronc, intoxication par les anticholinergiques.
diplopie:
paralysie oculomotrice si binoculaire (qui disparat la fermeture dun il).
rechercher: hypoglycmie, carence en B1 (Gayet-Vernicke), intoxication par la chloroquine, la
digoxine, les carbamates, les oragnochlors et AINS, botulisme, diphtrie, myasthnie, AIT,
mningite, encphalite, sclrose en plaques, Horton, TC.
ptosis:
paralysie du III.
Claude-Bernard-Horner si myosis et nophtalmie associs.
si stnose carotidienne, hmorragie crbrale, lsion du tronc crbral, algie vasculaire de la
face, lsion mdullaire, dissection de la carotide, cancer de lapex pulmonaire.

EXAMEN DE LA CONSCIENCE:
-308-



score de Glasgow:
Ouverture des yeux: rponse verbale: rponse motrice:
spontane = 4 normale = 5 sur ordre = 6
la demande = 3 confuse = 4 localise la douleur = 5
la douleur = 2 inapproprie = 3 vitement non adapt = 4
aucune = 1 incomprhensible = 2 flexion la douleur = 3
aucune = 1 extension la douleur = 2
aucune = 1
si score > 13: confusion mentale.
si score entre 9-10: obnubilation, stupeur.
si score = 8: prcoma.
si score = 7: coma (tout score < 8 entrane une intubation).
si score = 5: coma grave, souffrance axiale.
rechercher confusion, hallucinations, agnosies tactiles, visuelles troubles du langage, aphasie,
dysarthrie, anarthrie.

ETUDE DES PAIRES CRANIENNES:

I (nerf olfactif):
Anomalies en cas de traumatisme crnien: anosmie, hyposmie.
II (nerf optique):
examiner lacuit visuelle et le champ visuel au doigt.
anomalies en cas de Horton, de ccit monoculaire transitoire
III (nerf oculomoteur commun), IV (nerf pathtique), VI (nerf oculomoteur externe):
examiner la motricit de lil, le rflexe photomoteur, les pupilles.
III: ptosis, strabisme divergent, diplopie en cas de danvrisme, dischmie, de TC, tumeurs.
IV: diplopie dans le regard du bas en cas de traumatisme, datteinte tumorale.
VI: diplopie, strabisme convergent en cas de TC, dHTIC, datteintes vasculaires.
V (nerf trijumeau):
examiner les massters, sensibilit faciale, rflexe cornen, sensibilit bucco-linguale.
anomalies en cas de zona, de mningite infectieuse, danvrisme, de dissection de la carotide:
anesthsie dune hmi-face, abolition du rflexe cornen, amyotrophie du masster.
VII (nerf facial):
faire grimacer, fermer les yeux fortement, plisser le front, siffler, souffler.
anomalies: paralysie faciale centrale (mningite), paralysie faciale priphrique afrigore.
VIII (nerf vestibulaire et cochlaire):
examiner laudition, lquilibre, rechercher un nystagmus.
anomalies en cas de lsion du cervelet, de mningite: troubles de lquilibre, chutes, nystagmus
vertical ou rotatoire.
IX (nerf glosso-pharyngien):
examiner sensibilit et motricit langue et voile, la dglutition, rechercher un rflexe nauseux.
anomalies en cas de mningite: agueusie du 1/3 postrieur de la langue, gne la dglutition,
paralysie du voile.
X (nerf pneumogastrique ou vague):
examiner la dglutition, la voix, le rflexe vlo-palatin.
anomalies en cas de mningite: paralysie de lhmi-voile, voix bitonale, dysphonie, aphonie,
gne la dglutition.
XI (nerf spinal):
examiner la rotation force du cou, le haussement dpaule contre rsistance.
anomalies en cas de traumastisme mdullaire: paralysie du trapze et du sternoclidomastodien.
XII (nerf grand hypoglosse):
-309-


examiner la mobilit de la langue.
anomalies en cas de dissection de la carotide, .de mningite: paralysie de la langue.

EXAMEN DE L'EQUILIBRE:

signe de Romberg: oscillations amples en tous sens, pouvant aller jusqu la chute.
preuve de la dviation des doigts: les doigts dvient du ct du vestibule ls, origine vestibulaire.
marche en toile:
yeux ferms, un pas en avant, un pas en arrire: le patient tourne autour du vestibule ls.
marche ataxique: syndrome crbelleux, ivresse.
trouble de l'quilibre du parkinsonien.
astasie-abasie: incapacit de se tenir debout (hystrie, syndrome frontal).
nystagmus spontan: le sens du nystagmus est le sens de la phase rapide, le vestibule ls est du
ct de la secousse lente.

ETUDE DES FONCTIONS SUPERIEURES

apraxie: difficult raliser une activit motrice sur ordre.
agnosie: non reconnaissance dun objet la palpation ou visuellement.
dysarthrie: difficult de la parole.
aphasie:
de Wernicke: jargonnage.
de Broca: rduction du langage.

SYNDROME PYRAMIDAL:

dficit moteur: manuvre de Barr, de Mingazzini.
hypertonie spastique: la rsistance saccrot avec le degr d'tirement, le membre reprend sa
position initiale.
ROT vifs ou abolis, rflexes cutans abolis, Babinski +.
causes: lsion du cortex, du tronc crbral, lsion mdullaire.

SYNDROME EXTRA-PYRAMIDAL:

hypertonie en tuyau de plomb avec fixation de l'attitude.
tremblement de repos, diminu par le sommeil, aggrav par l'motion.
akinsie: visage fig, perte du balancement des bras.
mouvements athtosiques: de contorsion lente des extrmits.
dystonie: mouvements toniques indpendants de la volont (crise oculogyre).
mouvements choriques: brusques, anarchiques, imprvisibles (grimace, drobement des jambes,
haussement d'paules).
hmiballisme: mouvements brusques, violents, membre projet en dehors.

SYNDROME CEREBELLEUX:

ataxie: dmarche brieuse avec largissement du polygone de sustentation.
asynergie, dysmtrie: incapacit de contrler l'amplitude d'un mouvement (preuve doigt-nez,
talon-genou).
adiadococinsie: incapacit de pratiquer des mouvements alterns (marionnettes).
hypotonie, tremblement dans les mouvements intentionnels, touche la tte.
dysarthrie: locution bredouillante ou voix scande.
asynergie oculaire, pas de nystagmus vrai.
pas de dcollement des talons en position accroupie.
-310-


ECHELLE DES ETATS DE CONSCIENCE DE GLASGOW


OUVERTURE DES YEUX: Y

spontanment = 4.
l'appel = 3.
la douleur = 2.
pas d'ouverture des yeux = 1.

REPONSE MOTRICE: M

rpond aux ordres = 6.
localise la douleur par un mouvement dirig = 5.
retrait du membre (vitement) la douleur = 4.
flexion rflexe (dcortication) la douleur = 3.
extension rflexe (dcrbration) la douleur = 2.
aucune (malade flasque) = 1.

REPONSE VERBALE: V

oriente, claire = 5.
confuse = 4.
mots inappropris = 3.
sons incomprhensibles = 2.
pas de rponse verbale = 1.

RESULTATS:

traumatisme crnio-encphalique lger si indice > ou gal 13.
traumatisme crnio-encphalique modr si indice entre [9-12].
traumatisme crnio-encphalique svre si < ou gal 8 et si yeux ferms.
cet indice doit tre chiffr aprs ranimation et restauration des grandes fonctions: hmodynamique
stable et ventilation correcte.
-311-


SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE


SIGNES CLINIQUES:

pisode infectieux viral dans la phase prodromique (60%).
paresthsies des extrmits et pribuccales.
douleurs diffuses.
dficit moteur flasque, aux racines de membres, symtrique, touche d'abord les membres
infrieurs.
ROT abolis.
puis:
extension de la paralysie aux membres suprieurs, aux nerfs crniens (paralysies faciales,
troubles de la dglutition), au tronc (muscles respiratoires).
paresthsies diffuses, parfois rachialgies, sciatalgies, myalgies.
pas de Babinski, pas de troubles sphinctriens.
dysautonomie: hyper-hypotension, tachycardie, bradycardie.
abaissement du score du peak-flow.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

spasmophilie au dbut.
porphyrie aigu.
maladie de Lyme.
polynvrite aigu chez alcoolique, chez le siden.
myasthnie, botulisme.
compression mdullaire, syndrome de la queue de cheval.
hypo ou hyperkalimie.

ETIOLOGIE:

polyradiculonvrite aigu par mcanisme auto-immun probable.
polyradiculoneuropathie iatrogne: sels d'or, amiodarone.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ponction lombaire:
hyperprotinorachie: 0,8 2g/l, sans raction cellulaire.

TRAITEMENT:

formes mineures:
passage en service de mdecine
kinsithrapie, soins oculaires si paralysie faciale.
rgime hyperprotidique, prvention des escarres, anticoagulation prventive.
formes svres (troubles de la dglutition, respiratoires, tensionnels):
passage en ranimation.
voie veineuse, sonde gastrique, scope.
intubation, ventilation assiste si diminution de la capacit vitale de 30%.
si collapsus: Dopamine.
anti H2 systmatiquement.
changes plasmatiques.
-312-


HEMATOME EXTRA-DURAL


SIGNES CLINIQUES:

traumatisme crnien bnin ou de gravit moyenne avec ou sans perte de connaissance.
intervalle libre, de 6 24 heures, asymptomatique.
puis apparition:
cphales, simple somnolence.
altration de la conscience.
apparition de signes en foyer: hmiplgie ou hmiparsie ou paralysie faciale unilatrale.
mydriase unilatrale.
puis coma avec ractions hypertoniques.

ETIOLOGIE:

traumatisme crnien:
associ souvent avec une fracture du crne, mais un traumatisme bnin (Glasgow 15) peut se
compliquer dun hmatome extra dural.
souvent chez la personne ge, sujet sous anticoagulants, thylique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scanner crbral.
radiographie du crne: trait de fracture.

TRAITEMENT:

neurochirurgie dans les plus brefs dlais: trou de trpan.
laisser jeun, restriction hydrique < 500 ml/j.
traitement de l'HTIC si ncessaire.
-313-


HEMATOME SOUS-DURAL


SIGNES CLINIQUES:

proches de ceux de l'hmatome extra dural (Cf):
traumatisme crnien initial, avec perte de connaissance plus longue.
intervalle libre en gnral court, moins net.
altration progressive de la conscience, des fonctions psycho-intellectuelles, du comportement,
pouvant aller jusqu'au coma.
signes en foyer prcoces:
hmiparsie, hmiplgie, dficit localis.
mydriase unilatrale aractive.
crises d'pilepsie Bravais-Jacksonniennes.
chez la personne ge, penser si:
tat dficitaire ou confusionnel voire psychiatrique.
notion de traumatisme crnien.
fluctuation de la vigilance ou de la symptomatologie au cours de la journe.
cphale localise ou diffuse, mydriase unilatrale.

ETIOLOGIE:

traumatisme crnien rcent datant de quelques jours quelques semaines, souvent oubli par le
patient.
facteurs favorisants: ge, anticoagulants, malformation vasculaire, thylisme.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

tomodensitomtrie crnienne.

TRAITEMENT:

hospitalisation d'urgence en neurochirurgie.
anticonvulsivants (Valium, Rivotril) si crise comitiale.
ne pas faire de ponction lombaire: risque d'engagement.
vacuation chirurgicale.
-314-


HEMORRAGIE MENINGEE


SIGNES CLINIQUES:

surtout entre 25 et 50 ans (50%).
dbut brutal parfois l'occasion d'un effort.
cphale brutale intense et persistante:
coup de poignard sur la nuque, explosion dans la tte.
vomissements.
photophobie, troubles de la conscience voire coma.
HTA, tachycardie, troubles du rythme frquents.
syndrome mning:
raideur de la nuque, signe de Kernig, signe de Brudzinski, hyperesthsie cutane.
parfois:
Babinski bilatral, rflexes osto-tendineux vifs.
dficits moteurs ou sensitifs, atteinte du nerf oculomoteur (mydriase, ptosis, strabisme interne)
fivre ne dpassant pas 385 C.
formes atypiques:
dbut progressif, coma inaugural, syncope, pseudo-brit, pseudo-migraine, pseudo-mningite,
confusion, mydriase isole, convulsions, lombalgie retarde dans les formes frustres.
tablir un score de Glasgow.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

mningite, migraine, AVC, AIT, pilepsie.
thrombose veineuse crbrale.
cphales cotales.
cervicalgies.

ETIOLOGIE:

rupture d'anvrysme artriel (70%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

tomodensitomtrie crnienne:
avant la ponction lombaire, pour viter tout risque d'engagement.
ponction lombaire:
si scanner normal (20% des hmorragies).
ou si diagnostic douteux (suspicion de mningite notamment chez le sujet g).
liquide hmorragique dans les trois tubes de prlvements.
ECG.

TRAITEMENT:

hospitalisation en secteur neurochirurgical ds que le diagnostic est port.
repos.
voie veineuse:
hydratation modre: 1 l/24 h.
antalgiques pour calmer les cphales: Perfalgan, Nubain.
-315-


abaisser la tension artrielle en cas d'hypertension svre et la maintenir en dessous de 160
mmHg:
Eupressyl ou Loxen.
viter les accoups tensionnels avec la prise d'Adalate sublingual.
Hypnovel: 1 ampoule dans 4 ml, injecter ml/ml ou Valium: 10 mg per os, ou Nozinan: 2 mg/kg/j en
cas d'agitation.
Valium ou Rivotril IV si convulsions ou ventuellement Dpakine en prventif.
intubation, ventilation, oxygnothrapie si coma.
Nimotop:
2 cps/4 h per os si forme modre.
ou 1 mg/h la seringue lectrique si hmorragie svre pendant 2 heures puis augmenter 2
mg/h si bonne tolrance.
chirurgie (embolisation de lanvrysme, clippage) dans les 3 premiers jours discuter (aprs
artriographie) avec le neurochirurgien.
-316-


HYPERTENSION INTRACRANIENNE


SIGNES CLINIQUES:

cphale intense souvent matinale, majore par la toux et les efforts.
vomissements en jet , surtout aux changements de position, soulageant la cphale.
troubles visuels: diplopie, flou ou baisse visuelle intermittente.
chez le nourrisson:
bombement de la fontanelle et augmentation du primtre crnien, yeux en coucher de soleil,
dilatation veineuse du cuir chevelu.
formes trompeuses:
formes digestives chez l'enfant.
formes psychiatriques chez le vieillard (peudo-dmence).
puis aggravation:
obnubilation, confusion, torpeur puis coma.
raideur de nuque.
dcrbration: hypertonie axiale et des membres.
respiration de Cheynes-Stokes.
aractivit pupillaire puis mydriase unilatrale aractive.
troubles neurovgtatifs:
bradycardie, tachycardie, HTA, troubles respiratoires.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

appendicite chez l'enfant.
dmence snile, tat psychotique chez le vieillard.
migraine.

ETIOLOGIE:

traumatisme crnien rcent: hmatome extra dural, sous-dural, intracrnien.
abcs crbral.
AVC, encphalites.
encphalopathie hypertensive.
tumeurs intracrniennes.
anoxie crbrale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

tomodensitomtrie crnienne: fait le diagnostic et met en vidence la cause.
fond d'il: oedme papillaire.
pas de ponction lombaire d'emble: risque d'engagement crbral.
biologie standard.

TRAITEMENT:

transfert et avis neurochirurgical ds que possible.
position transat .
intubation, hyperventilation si coma.
Glycrotone: 25 ml/10 kg/12 h per os ou sonde gastrique.
Mannitol 20%: 250 mg/kg/4 h en perfusion d'1 heure 30 si plus grave.
-317-


Lasilix: 40 mg/12 h IV ou Diamox IV.
restriction hydrique: 10 ml/kg/j.
Solumdrol: 120 mg x 3/j IM ou IV:
uniquement si tumeur intracrnienne, ventuellement si traumatisme crnien.
inefficace si AVC, anoxie crbrale.
contre-indiqu si infection non contrle.
traitement de la cause.
-318-


ICTUS AMNESIQUE


SIGNES CLINIQUES:

vers l'ge de 60 ans, plutt le matin aprs effort, motion forte, bain chaud ou froid, rapport sexuel.
brutalement: sujet qui pose incessamment les mmes questions, oubli au fur et mesure, va et
vient mais reste calme quoique lgrement perplexe et anxieux.
la mmoire des faits anciens est conserve, on note une amnsie de quelques annes seulement.
examen neurologique normal, pas d'autres atteintes des fonctions cognitives.
l'pisode dure quelques heures (6 h en moyenne), toujours plus dune heure et moins de 24 heures.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

pilepsie partielle complexe.
migraine basilaire.
amnsie dorigine hystrique.
traumatisme crnien.
prise de benzodiazpines, danticholinergiques.
AVC dans le territoire vertbrobasilaire.

ETIOLOGIE:

mal identifie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.
si doute diagnostic: glycmie, ECG, EEG, IRM crbral.

TRAITEMENT:

aucun ou vasodilatateurs ?
hospitalisation inutile sauf si doute diagnostic.
-319-


MENINGITE AIGUE VIRALE


SIGNES CLINIQUES:

frquente chez l'enfant.
dbut brutal avec fivre.
signes mnings:
nuque raide, cphales, nauses, vomissements, Kernig et Brudzinski +.
signes cliniques de virose.
tat gnral conserv.
examen neurologique normal, pas de trouble de la conscience.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

mningite purulente dcapite par des antibiotiques.
listriose mninge.
foyer infectieux juxta-mning.
mningo-encphalite herptique.
mningite tuberculeuse.
accs palustre.
maladie de Lyme, leptospirose.
infection VIH.

ETIOLOGIE:

entrovirus ou oreillons principalement (66%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ponction lombaire:
liquide clair, hypertendu, protinorachie normale (< 1 g/l), glycorachie normale (0,40 g/l),
lymphocytes > 50%.
NFS, glycmie, ionogramme sanguin ventuellement.

TRAITEMENT:

symptomatique:
antalgiques, antipyrtiques.
volution favorable sans traitement.
-320-


MENINGITE BACTERIENNE


SIGNES CLINIQUES:

fivre
syndrome mning:
cphales, photophobie.
vomissements en jet sans rapport avec aliments.
bradycardie relative par rapport la fivre.
raideur de nuque.
signe de Kernig.
signe de Brudzinski.
hyperalgie au moindres mouvements, hyperesthsie cutane.
altration de l'tat gnral, troubles de la conscience parfois tableau psychiatrique.
parfois signe de localisation (10-30%).
parfois convulsions (25%) ou crises partielles.
parfois tableau subaigu avec septicmie, choc septique et purpura.
chez le nourrisson, le tableau peut tre trompeur:
somnolence, convulsion, parfois dficit moteur, troubles digestifs.
bombement de la fontanelle, hypotonie musculaire, raideur mninge absente.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

abcs crbral.
encphalite herptique.
mningite lymphocytaire.
hmorragie mninge fbrile.
listriose.
paludisme.
AVC.
migraine.
agitation aigu.

ETIOLOGIE:

notion d'infection ORL rcente ou chronique.
mningocoque (30%), pneumocoque (20%) chez l'adulte, haemophilus influenzae chez l'enfant
(15%), listeria chez la personne ge, l'alcoolique, le diabtique ou l'immunodprim.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ponction lombaire, avant toute perfusion de glucos:
liquide trouble ou liquide clair avec plus de 10 lments/mm
3
.
prdominance de polynuclaires.
ou si prdominance de lymphocytes, y penser si protinorachie > 1 g/l, si glycorachie < 0,40 g/l
(< 2,25 mmol/l) ou si < 2/3 de la glycmie.
examen direct: cocci Gram+ (pneumocoque) ou (mningocoque), bacille Gram + (Influenzae),
bacille Gram (listria).
si mningite dcapite par antibiotiques pralables, demander PCR, antignes solubles.
hmocultures.
tomodensitomtrie crnienne en premire intention si signe de localisation.
-321-


bilan standard.

TRAITEMENT:

hospitalisation immdiate ds que le diagnostic est voqu.
si le dlai d'hospitalisation doit dpasser 1 heure:
faire Clamoxyl: 1g IV en ambulatoire.
si lsions purpuriques:
faire Rocphine IV ou IM avant la ponction lombaire.
chez le nourrisson et le jeune enfant:
voie veineuse: 50 ml/kg/j de G5% + 3 g NaCl/l + 1,5 g KCl/l + 1 g GCa/l.
Claforan: 200 mg/kg/j en 4 prises ou Rocphine: 100 mg/kg/j en 1 prise + amoxicilline: 40
mg/kg x 6/j IV (+/- gentamycine 3 mg/kg/j IM) si nourrisson < 2 mois ou si signes de gravit.
Claforan: 200 mg/kg/j en 4 prises ou Rocphine: 100 mg/kg/j en 1 prise si enfant entre 2 mois et
6 ans en premire intention.
puis adapter l'antibiothrapie aux rsultats de la ponction lombaire (examen direct).
antipyrtiques: aspirine, 40 mg/kg/j IV.
prvention des convulsions: Gardnal, 5 mg/kg/j IV (ventuellement).
chez l'adulte ou l'enfant de plus de 6 ans:
voie veineuse.
antalgiques: Perfalgan, 1 g en perfusion de 15 mn.
amoxicilline: 2 g x 6/24 h ou Rocphine: 3 g IV puis 2 g/12 h.
si signes de gravit: associer les deux antibiotiques.
si suspicion de pneumocoques, associer Rocphine et Vancomycine.
voquer si infection ORL ou pulmonaire associe, si TC ou chirurgie crnienne, si
infection VIH ou asplnie.
puis adapter l'antibiothrapie aux rsultats de la ponction lombaire (examen direct):
si cocci Gram -: amoxicilline.
si cocci Gram +: Rocphine + Vancomycine.
si bacille Gram -: Rocphine.
si cocci Gram +: amoxicilline.
faire une prophylaxie pour les personnes contacts (famille, classe, entourage).
Rifadine per os:
600 mg soit 2 comprims/12 h pendant 48 heures chez l'adulte.
10 mg/kg/12 h pendant 48 heures chez l'enfant jusqu 15 ans.
5 mg/kg/12 h pendant 48 heures chez le nourrisson < 1 mois.
si contre-indication la Rifadine:
Rovamycine per os:
3 M UI x 2/j chez l'adulte pendant 5 jours.
75000 UI/kg x 2 chez l'enfant pendant 5 jours.
associer la vaccination si mningocoque A ou C ou si pneumocoque (Pneumo 23).
-322-


MIGRAINE


SIGNES CLINIQUES:

chez une femme de moins de 40 ans, aux antcdents familiaux de migraine le plus souvent.
cphale:
voluant par crises de 4 72 heures.
pulsatile, modre ou svre, unilatrale, aggrave par l'effort physique: il faut au moins 2 de
ces critres.
avec nauses, vomissements, photophobie, ou phonophobie: il faut au moins 1 de ces critres.
parfois prcde d'une aura:
scotome scintillant ou phosphnes (10% des cas).
aura sensitives:
paresthsies unilatrales avec ou sans hypoesthsie de distribution chiro-orale.
aura motrices: dficit moteur, aphasie d'installation progressive.
l'intervalle entre l'aura et la cphale est < 60 mn, l'aura s'installe progressivement en 5 20 mn.
examen neurologique normal.
formes cliniques:
migraine basilaire surtout chez le jeune:
dysarthrie, vertiges, diplopie, paresthsies, bourdonnements d'oreille, cphales, amnsie,
syndrome confusionnel.
migraine ophtalmoplgique: atteinte du III.
tat de mal migraineux:
crises migraineuses > 72 heures, parfois interrompues par priodes courtes de moins de 4
heures.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

si migraine avec aura:
accident ischmique transitoire.
pilepsie partielle.
hypertension intracrnienne au stade de l'amaurose.
hypoglycmie.
intoxication l'oxyde de carbone.
hmorragie mninge.
autres cphales: mningite, sinusite, Horton, glaucome, nvralgies faciales,...

ETIOLOGIE:

facteurs psychiques:
anxit, dpression, tension nerveuse, stress, frustration.
surmenage, manque de sommeil, changement de rythme de vie.
facteurs endocriniens:
menstruations, pilule, mnopause.
facteurs alimentaires:
vin, alcool, fromage, friture, chocolat, sauces,..

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

inutiles dans la forme typique.
-323-


si doute diagnostic:
glycmie, ionogramme sanguin, carboxyhmoglobinmie, ponction lombaire, EEG, TDM
crnienne.

TRAITEMENT:

laisser au calme dans la pnombre.
si crise modre:
prendre ds le dbut de la crise et ventuellement heure plus tard:
en ambulatoire, le mdicament connu par le patient comme efficace.
antalgiques (paractamol, aspirine,..)
AINS per os ou IM.
triptans: Zomig, Naramig ou Relpax, 1 comprim per os ds lapparition de la cphale.
ou Imigrane: 1 ampoule SC au dbut de la crise renouveler ventuellement une heure
plus tard (maxi/24 h=2 ampoules).
Gynergne cafin: 1 cp ou 1 suppositoire, Diergo spray: 1 pulvrisation rpter 30 mn.
Primpran, Vogalne ou Motilium si troubles digestifs.
si tat de mal migraineux:
hospitalisation, voie veineuse.
rhydratation, Primpran IV directe.
Imigrane SC ou Profnid en perfusion ou Perfalgan: 1 g en perfusion.
Laroxyl: 20-50 mg en perfusion de 1-3 heures ou Largactil: 50 mg IM.
Solumdrol: 60 mg IV.
si chec: Morphine IV.
poser l'indication d'un traitement de fond ventuel:
dihydroergotamine, btabloquants, Siblium, Vidora,...
-324-


MYASTHENIE


SIGNES CLINIQUES:

touche plutt les femmes de moins de 35 ans et les sujets de plus de 50 ans.
y penser devant:
une diplopie, un ptosis.
une dysphonie (voix rauque), une chute de la mchoire la mastication, une incapacit siffler.
des troubles de la dglutition, des fausses routes.
une tte tombante.
une paralysie de la racine des membres: gne la monte des escaliers, lors du passage de la
position assise debout.
formes aigus:
insuffisance respiratoire aigu par paralysie des muscles respiratoires et troubles de la
dglutition.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

Guillain-Barr.
porphyrie aigu.
maladie de Lyme, botulisme.
compression mdullaire.

ETIOLOGIE:

prsence d'anticorps anti-rcepteurs d'actylcholine et anomalie de la jonction neuro-musculaire.
facteurs favorisants:
infection, stress, opration, grossesse, prise de certains mdicaments.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

inutiles en urgence.
si doute diagnostic:
test la Prostigmine, 1 mg IM: amlioration transitoire (1-2 heures).
si insuffisance respiratoire: SpO, gaz du sang, ionogramme sanguin.

TRAITEMENT:

si crise aigu:
passage en ranimation.
voie veineuse, oxygnothrapie.
assistance respiratoire en cas de dficit des muscles respiratoires.
traiter les causes ou les facteurs favorisants.
Prostigmine: 1 mg IM/6 h +/- Atropine: 0,25 mg/6 h.
dans les cas svres:
change plasmatique, corticodes, immunosuppresseurs.
arrt de certains mdicaments interdits:
aminosides, colimycine, polymyxine, cycline injectable, quinine, chloroquine, quinidine,
procanamide, diphnyl-hydantone, trimthadone, btabloquants (collyres compris), dantrolne,
D-pnicillamine, curarisants, benzodiazpines, phnothiazines, carbamazpine, lithium,
colchicine, contraceptifs oraux.
-325-


NEVRALGIES DE LA FACE


NEVRALGIE DU TRIJUMEAU (nvralgie faciale)

SIGNES CLINIQUES:

chez un patient (3 femmes/1 homme) de plus de 50 ans.
douleurs faciales:
unilatrales, trs violentes, atroces type de dcharges lectriques de quelques secondes suivies
d'une priode rfractaire de quelques minutes
sigeant au niveau d'une hmi-face du front la lvre suprieure, au niveau de l'arcade dentaire
suprieure et des deux tiers antrieurs de la langue.
par salves de quelques heures, jour comme nuit.
parfois provoques par le contact d'une zone gchette :
au niveau de l'aile du nez, du sillon nasognien, de l'hmi-lvre suprieure ou infrieure ou
par certains mouvements: billement, mastication, mouchage...
pas de trouble sensitif ni moteur, pas d'anomalie des autres paires crniennes.
si trouble sensitif, si fond douloureux, si dbut avant 50 ans: suspecter une nvralgie
symptomatique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

algie vasculaire de la face.
sinusite aigu ou chronique.
glaucome aigu.
nvralgie du glossopharyngien.
algie psychogne.

ETIOLOGIE:

essentielle le plus souvent.
symptomatique:
sclrose en plaque.
neurinome de l'acoustique.
zona.
syndrome de Wallenberg.

TRAITEMENT:

antalgiques: Morphine IV si ncessaire.
Tgrtol LP 200-400, prescrire doses progressives.
si chec:
Rivotril ou Di-Hydan ou Liorsal per os.
thermocoagulation du ganglion de Gasser.
intervention chirurgicale.

NEVRALGIE DU GLOSSO-PHARYNGIEN

SIGNES CLINIQUES:

-326-


aprs 40 ans.
douleurs intenses et paroxystiques dans la gorge, parfois irradiant vers l'oreille.
volue par dcharges lectriques de quelques secondes quelques minutes.
dclenchement souvent provoqu par la dglutition ou le toucher amygdalien.
pas de dficit sensitif ou moteur.

ETIOLOGIE:

primitive.
exceptionnellement tumeur dans la fosse postrieure avec dficit sensitif et/ou moteur.

TRAITEMENT:

antalgiques si ncessaire.
Tgrtol LP 200-400 instituer doses progressives.
en cas d'chec: Avlocardyl 40, cp x 3/j.
section du nerf glosso-pharyngien en dernier ressort.
-327-


PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE


SIGNES CLINIQUES:

dficit moteur de l'hmi-face.
asymtrie faciale majore par la grimace.
disparition des rides du front ou du pli nasognien, joue flasque, commissure labiale affaisse.
gne pour parler, impossibilit de siffler.
signe de Charles Bell:
occlusion de l'il impossible et ascension du regard.
parfois: hyperacousie pnible, tarissement des scrtions lacrymales et salivaires, agueusie des 2/3
antrieurs de la langue.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

paralysie faciale centrale: absence du signe de Charles Bell, atteinte prdominante sur le facial
infrieur.

ETIOLOGIE:

paralysie faciale a frigore herps virus simplex (75%).
maladies infectieuses:
zona, varicelle, oreillons, Lyme, infection VIH, otite externe ou moyenne.
traumatiques: fracture du rocher, plaie de la face.
diabte, Guillain-Barr, sclrose en plaques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.

TRAITEMENT:

port de lunettes, larmes artificielles, pansement occlusif pendant la nuit.
corticodes: Solupred, 1 mg/kg/j ou Cortancyl.
Zovirax: 5 cps/jour pendant 7 jours.
kinsithrapie face un miroir (ventuellement avec un kinsithrapeute).
si zona:
Zlitrex: 500, 2 cps x 3/j pendant 7 jours.
si lsion traumatique: suture du nerf en urgence.
-328-


THROMBOPHLEBITE CEREBRALE


SIGNES CLINIQUES:

fivre.
cphales de diffrent type (74%), parfois brutales pouvant faire voquer une hmorragie
mninge.
vomissements
dficits focaux (34%).
crises d'pilepsie focalises (30%).
trouble de la vigilance (15%).
trouble neuro-psychique (10%).
oedme palpbral, exophtalmie, paralysie des muscles oculomoteurs si atteinte orbitale.

ETIOLOGIE:

toutes les maladies qui peuvent favoriser des thromboses surales ou pelviennes:
modification de la coagulation.
contraceptifs oraux.
grossesse, post-partum.
polyglobulie, leucmie, anmie, cancers.
dficit en antithrombine III.
infection de voisinage: furoncle, mningite, sinusite, otite, mastodite, infection de la face.
infections gnrales: septicmie, endocardite, paludisme,

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

fond d'il: oedme papillaire (45%).
angiographie numrise.
tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance nuclaire.

TRAITEMENT:

hospitalisation, avis neurologique.
voie veineuse.
hparinothrapie.
traitement de l'hypertension intracrnienne.
traitement de la cause.
-329-


SYNDROME VERTEBRO-BASILAIRE


SIGNES CLINIQUES:

riches et varis, bilatraux:
faiblesse musculaire, paralysies d'un ou de plusieurs membres pouvant aller jusqu' la
quadriplgie.
paresthsies, anesthsies d'un ou de plusieurs membres, pouvant intresser les quatre membres,
de la bouche ou de la face.
hmianopsie latrale homonyme, voile devant les yeux, amaurose transitoire.
troubles de l'quilibre, ataxie, marche brieuse.
autres troubles qui peuvent tre associs aux prcdents (si ils sont isols, on ne peut parler de
syndrome vertbro-basilaire):
diplopie voire hallucinations visuelles.
dysarthrie, dysphagie, trouble de la dglutition.
vertiges, acouphnes.
drop-attacks:
chute brutale sur les genoux, sans prodrome, sans trouble de la conscience, ni vertige,
volontiers dclench par un mouvement brusque de la tte, se relve immdiatement.
diagnostic diffrentiel: pilepsie, syndrome de Glineau, tumeurs crbrales, pathologie de
la charnire crnio-rachidienne, alitement prolong.
parfois: souffle systolique vertbral ou sous-clavier dans le creux sus-claviculaire.

ETIOLOGIE:

AIT dans le territoire vertbro-basilaire.
syndrome de l'artre sous-clavire voleuse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG.
chodoppler des vertbrales et des sous-clavires.
radiographies de la charnire crnio-rachidienne.
IRM.

TRAITEMENT:

Aspgic ou Ticlid.
chirurgie ventuelle.
-330-


-331-



OPHTALMOLOGIE


BAISSE BRUTALE DE LACUITE VISUELLE 323
CONJONCTIVITE 324
DECOLLEMENT DE RETINE 326
GLAUCOME AIGU 327
IRIDOCYCLITE 328
KERATITE 329
OCCLUSION DE LARTERE CENTRALE DE LA RETINE 330
OEIL ROUGE 331
ZONA OPHTALMIQUE 332
-332-


-333-


BAISSE BRUTALE DE L'ACUITE VISUELLE


SIGNES CLINIQUES:

une amaurose correspond une baisse de l'acuit visuelle voire une ccit.
peut survenir en quelques secondes, heures ou jours.
rechercher: douleurs, halos colors, phosphnes, mouches volantes.

ETIOLOGIE :

si unilatrale avec il rouge et douloureux:
glaucome aigu.
kratite aigu, uvite antrieure.
traumatisme oculaire.
endophtamie dans les suites dune chirurgie oculaire.
si unilatrale avec il blanc et indolore:
hmorragie du vitr chez diabtique.
hmorragie maculaire: scotome central.
thrombose de l'artre centrale de la rtine.
thrombose de la veine centrale de la rtine:
installation progressive (quelques heures, quelques jours) chez sujet de 50 70 ans.
examens: fond d'il, angiographie.
causes: athrosclrose, HTA, hyperviscosit sanguine, sinusite.
traitement: antiagrgants, anticoagulation, hmodilution isovolmique, laser.
dcollement de rtine.
nvrite rtrobulbaire chez ladulte jeune:
baisse de l'acuit visuelle en quelques heures ou quelques jours.
douleur rtrobulbaire ou rtro-oculaire spontane ou la mobilisation du globe oculaire.
volution favorable entre 2 semaines et 2 mois, 20% de squelles.
penser chez le sujet la survenue d'une sclrose en plaque, se voit aussi lors d'intoxications
(alcool, quinine, CO).
neuropathie optique ischmique antrieure chez le sujet de plus de 50 ans:
baisse brutale de l'acuit visuelle, massive, unilatrale.
pas de rcupration.
examens: fond d'il.
causes: diabte, HTA, maladie de Horton.
ccit monoculaire transitoire:
baisse brutale de l'acuit visuelle ou flou visuel avec parfois des phosphnes, des sensations
colores.
pisodes brefs de quelques secondes quelques minutes (maxi: 30 mn), rptitifs.
causes: emboles de cholestrol ou emboles plaquettaires, stnose de la carotide interne,
emboles cardiaques, dissection de la carotide.
examens: chodoppler des carotides, chocardiographie, ECG, IRM .
accident ischmique transitoire.
dissection de la carotide interne avec cphales et Claude-Bernard-Horner.
migraine ophtalmique.
si bilatrale:
ccit corticale, fracture du sphnode, mningite aigu, tumeur comprimant le chiasma, AVC
intoxication au CO, au plomb, neuropathie alcoolique.
hystrie chez la fillette.
-334-


CONJONCTIVITE


SIGNES CLINIQUES:

sensation de corps tranger sans douleur vraie.
pas de baisse de l'acuit visuelle.
photophobie et larmoiement retards.
rougeur diffuse: bulbaire et face interne des paupires mais pas de cercle prikratique.
si conjonctivite virale:
notion de contage, d'pidmie.
atteinte unilatrale ou bilatrale.
pas ou peu de scrtions.
chmosis palpbral.
adnopathie prtragienne frquente.
si conjonctivite bactrienne:
atteinte bilatrale frquente.
coulement purulent et yeux colls le matin.
oedme palpbral, parfois important.
si conjonctivite allergique:
notion d'antcdent personnel, survenue saisonnire.
atteinte bilatrale.
coulement clair et filamenteux, larmoiement important.
important oedme conjonctival palpbral, papilles visibles en retournant les paupires.
prurit important.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

corps tranger mconnu.
kratite aigu.
uvite antrieure.
glaucome aigu.
il sec.
blpharite.

ETIOLOGIE:

bactries: staphylocoque (50%), syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
virus: herps, adnovirus, zona, varicelle, rougeole.
allergnes: pollens, gramines, poils d'animaux, poussire,...
chlamydiae: chez le nouveau-n, trachome.
irritants: fumes, gaz lacrymogne, toxiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.

TRAITEMENT:

enlever les lentilles de contact.
conjonctivite bactrienne:
-335-


collyre antibiotique (Rifampycine, Nomycine, Chibroxine, Tobrex,...) ou pommade
ophtalmique (Auromycine, Fucithalmic), 6 instillations/j, pendant 8 10 jours.
conjonctivite allergique:
Opticron collyre: 6 instillations par jour ou Naaxia, Cromoptic ou Multicron.
collyre cicatrisant: Gnac.
Anti-Histaminiques per os (Virlix, Clarytine, Telfast,..., 1 cp/j).
Aspirine.
conjonctivite virale:
rgles dhygine: lavage de mains.
viction des lieux collectifs: cole, crche.
antiseptiques pour prvenir la surinfection.
collyre cicatrisant: Gnac.
collyre corticode par le spcialiste.
si pas d'amlioration, avis ophtalmologiste.
-336-


DECOLLEMENT DE RETINE


SIGNES CLINIQUES:

perception d'un voile noir dans le champ visuel mais la vision ne disparat pas totalement (sauf en
cas de dcollement complet): la perception de la lumire est conserve.
perception d'clairs lumineux, bleus, ou d'une chute de suie en priphrie du champ visuel.
l'il n'est ni rouge ni douloureux.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

mouches volantes de l'HTA.
phosphnes de la migraine ophtalmique.
amputation du champ visuel d'origine neurologique (AVC, compression des voies optiques).
occlusion de lartre ou de la veine rtinienne.

ETIOLOGIE:

idiopathique chez le myope.
aphaque: cataracte opre (40%).
traumatisme ferm de l'il.
tumeur de la rtine: mlanome.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

le fond d'il fait le diagnostic.

TRAITEMENT:

avis d'urgence de l'ophtalmologiste ds les premiers signes.
rparation chirurgicale, relchement des tractions rtiniennes.
provoquer une cicatrice chorio-rtinienne grce la cryothrapie ou par endo-laser.
-337-


GLAUCOME AIGU


SIGNES CLINIQUES:

le plus souvent entre 50 et 70 ans, surtout chez les femmes.
douleur brutale, intense d'un seul globe oculaire, avec cphale, irradiant dans le territoire du
trijumeau.
baisse de l'acuit visuelle, brouillard visuel, halos colors autour des lumires.
nauses et vomissements, parfois bradycardie, sueurs.
il rouge et cercle prikratique.
corne d'aspect laiteux par rapport l'autre il.
pupille en semi-mydriase arflexique.
il dur la palpation (bille de bois).
risque de ccit au bout de quelques heures d'volution.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

conjonctivite.
kratite, uvite aigu.
migraine.

ETIOLOGIE:

primitives.
iatrogne, sur terrain prdispos (chambre antrieure troite):
atropiniques, antispasmodiques intestinaux, anti-diarrhiques, anti-mtiques.
tricycliques, neuroleptiques, benzodiazpines, antiparkinsoniens, anticonvulsivants.
antitussifs, anti-asthmatiques, vasoconstricteurs nasaux.
collyres mydriatiques.
antihistaminiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

tonomtre: pression intra-oculaire leve.
examen la lampe fente.

TRAITEMENT:

aprs examen spcialis (si possible).
antalgiques: Perfalgan, 1 g en perfusette, anti-mtiques.
Diamox:
1 flacon de 500 mg IV ( demi dose chez le sujet g) associ du potassium per os (Diffu-K ou
Kalorid) puis relais per os: 1 cp/8 h associ 1 cp de potassium.
ou glycrotone per os.
si chec: Mannitol 25%: 1 mg/kg en perfusion de 30 mn.
collyre de pilocarpine 2%:
2 gouttes/5 mn x 3 puis 2 gouttes/30 mn x 4 puis 2 gouttes/h.
dans l'il sain: 2 gouttes/6 h.
collyre Timoptol: 1 goutte/12 h.
puis iridotomie au laser YAG ou iridectomie chirurgicale.
-338-


IRIDOCYCLITE OU UVEITE ANTERIEURE AIGUE.


SIGNES CLINIQUES:

baisse de l'acuit visuelle variable selon le degr de l'inflammation, sensation de brouillard ou de
corps flottants.
douleur de l'il, uni ou bilatrale, par pousses, surtout le soir et la nuit, pri ou rtro-oculaire.
larmoiement, pas de photophobie.
cercle prikratique: rougeur autour de la corne.
myosis.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

conjonctivite aigu.
kratite aigu.
glaucome aigu.

ETIOLOGIE:

idiopathique dans 50% des cas.
spondylarthrite ankylosante.
syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
maladie de Behet.
origine virale: herps, zona.
sarcodose, tuberculose, maladie de Lyme.
sujet porteur du groupe HLA B-27.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

biomicroscopie.

TRAITEMENT:

collyres antiseptiques en attendant un avis spcialis.
-339-


KERATITE


SIGNES CLINIQUES:

douleur oculaire souvent importante.
photophobie, larmoiement.
cercle prikratique: rougeur autour de la corne.
diminution unilatrale de l'acuit visuelle variable selon l'inflammation.
ulcration de la corne visible, avec une lampe de poche, aprs instillation de fluorescine.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

conjonctivite aigu.
uvite.
glaucome aigu.

ETIOLOGIE:

infection virale: herps, zona, adnovirus sous forme d'pidmies.
infection bactrienne: staphylocoque (succde une conjonctivite).
coup d'arc.
ophtalmie des neiges.
port prolong des lentilles de contact.
scheresse aigu chez comateux, lors de la paralysie faciale.
plus rarement: mycose, allergie.
traumatisme oculaire, corps tranger.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

examen la lampe fente.

TRAITEMENT:

collyre antiseptique (Vitabact, Dsomdine, Biocidan).
collyre cicatrisant: Kratyl, Gnac.
antalgiques per os, localement: Novsine collyre, 1 goutte.
occlusion de l'il par un pansement.
puis avis spcialis pour traitement spcifique selon l'tiologie.
ne jamais donner de corticodes sur une kratite.
-340-


OCCLUSION DE L'ARTERE CENTRALE DE LA RETINE


SIGNES CLINIQUES:

ccit brutale, unilatrale.
mydriase avec rflexe photomoteur aboli.
pas de douleur, pas d'il rouge.
forme clinique:
ccit monoculaire transitoire:
baisse brutale de l'acuit visuelle ou amputation de tout ou une partie du champ visuel
pendant une dure de quelques minutes puis rcupration progressive.
signe une pathologie thromboembolique carotidienne ou une dissection de la carotide interne.
amputation du champ visuel (moiti suprieure ou infrieure) si atteinte dune branche de
lartre centrale de la rtine.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

dcollement de rtine.
occlusion de la veine centrale de la rtine.
hmorragie du vitr.

ETIOLOGIE:

embolie athromateuse carotidienne (rare).
embolie partir d'une cardiopathie emboligne (rare).
thrombose athromateuse le plus souvent.
maladie de Horton (sujet de plus de 60 ans).
connectivite chez le sujet jeune.
chirurgie orbitaire ou pri-orbitaire.
contusion oculaire directe.
embolie gazeuse ou graisseuse en cas de traumatisme.
si ccit transitoire:
AIT li une stnose carotidienne homolatrale ou cardiopathie emboligne.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

VS, bilan de lhmostase si sujet jeune (TP, TCA, antithrombine III, protine S, protine C).
ECG, doppler carotidien, chocardiographie ds que possible.
fond d'il: rtine gristre, fovea rouge-cerise, artres grles.
angiographie rtinienne dans un second temps.

TRAITEMENT:

avis spcialis.
traitement d'urgence (< 1 heure) pour avoir une chance de rcupration sinon la perte fonctionnelle
de l'il est certaine.
traitement de la cause pour viter la survenue d'un A.V.C. et protger lil controlatral (corticode
si Horton, anticoagulants si cardiopathie emboligne).
-341-


OEIL ROUGE


SIGNES CLINIQUES:

rechercher:
une notion de traumatisme rcent ou ancien.
une baisse de lacuit visuelle ou un trouble de la vue.
une douleur orbitaire.
une photophobie.
un coulement.
un cercle prikratique.
un prurit.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

blpharite.
orgelet, chalazion, ptrygion.
sinusite ethmodale chez lenfant, cellulite.
eczma de contact.

ETIOLOGIE:

il rouge traumatique:
traumatisme du globe oculaire.
corps tranger.
brlure oculaire.
oeil rouge vision conserve :
hmorragie sous conjonctivale
traumatisme bnin.
crise hypertensive.
troubles de la coagulation.
diabte.
fragilit capillaire.
conjonctivites : Cf.
oeil rouge douloureux sans baisse de lacuit visuelle :
pisclrites : il rouge dans un seul quadrant avec douleur modre chez le sujet jeune.
sclrites antrieures
douleur intense, rougeur oculaire diffuse ou limite une zone de la sclre qui apparat
comme une sorte de voussure oedmateuse.
associe une polyarthrite rhumatode, une maladie de Wegener, lupus, herps, Lyme une
fois sur deux.
oeil rouge douloureux avec baisse de lacuit visuelle :
kratites infectieuses : Cf.
kratites traumatisues : Cf.
uvites : Cf.
glaucome aigu avec fermeture de langle : Cf.

TRAITEMENT:

celui de la cause.
-342-


ZONA OPHTALMIQUE


SIGNES CLINIQUES:

lsion de topographie unilatrale.
ruption rythmato-vsiculeuse dans le territoire de la branche ophtalmique de Willis (cuir
chevelu, front, aile du nez).
risque d'atteinte de la corne si atteinte de la pointe du nez.
ruption prcde puis accompagne de douleur type de brlure.
pousses successives sur 3 6 semaines.
atteinte oculaire possible: kratite, uvite qui en fait toute la gravit.

ETIOLOGIE:

ractivation du virus varicelle-zona.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

examen la lampe fente.

TRAITEMENT:

Zlitrex 500: 2 cps x 3 par jour pendant 7 jours si vu dans les 72 premires heures.
antalgiques, ou corticodes per os ou Nozinan.
avis spcialis systmatique et traitement local.
hospitalisation si immunodficience.
-343-



OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE


ANGINE 335
BOUCHON DE CERUMEN 337
CORPS ETRANGERS DES VOIES AERIENNES 338
DIPHTERIE 340
DYSPNEE LARYNGEE DE LADULTE 341
EPISTAXIS 342
MENIERE (MALADIE DE) 344
OTALGIES 345
OTITE EXTERNE 346
OTITE MOYENNE AIGUE 348
PHLEGMON DE LAMYGDALE 349
SINUSITE AIGUE 350
SURDITE BRUSQUE 352
VERTIGES 353
-344-


-345-


ANGINE


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal: dysphagie avec irradiation vers l'oreille.
fivre leve.
adnopathies sous angulo-maxillaires.
amygdales rythmateuses ou rythmato-pultaces, muqueuses rouges.
parfois troubles digestifs: vomissements, douleurs abdominales.
complications:
phlegmon de l'amygdale.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

accident de la dent de sagesse.
thyrodite.
piglottite.
cancer ORL.

ETIOLOGIE :

selon l'aspect de la gorge:
angine rythmateuse ou rythmato-pultace (90%):
angine streptococcique bta-hmolytique.
angine virale: nanthme diffus, rhinorrhe, toux associes.
angine de la scarlatine.
angine fausses membranes:
mononuclose infectieuse chez le jeune: asthnie, polyadnopathies, splnomgalie avec
risque de rupture.
diphtrie: membranes gristres touchant la luette et les piliers.
angine ulcreuse ou ulcro-ncrotique:
angine de Vincent: unilatrale, haleine ftide, mauvais tat dentaire.
angine syphilitique: unilatrale et indure.
angine chez leucmique, au cours de chimiothrapie ou radiothrapie.
angine vsiculeuse:
primo-infection herptique.
herpangine chez les enfants de 1 7 ans.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

inutile en urgence.
sauf si:
suspicion de diphtrie: prlvement de gorge.
suspicion de mononuclose: srologie EBV.
suspicion de syphilis: examen au microscope fond noir, srologie.

TRAITEMENT:

si angine rouge ou rythmato-pultace:
Oracilline 1 M: 1 cp x 3/j (50000 UI/kg/j chez l'enfant) pendant 10 jours.
antalgiques, AINS, corticodes si syndrome inflammatoire important.
-346-


antipyrtiques.
si allergie la pnicilline ou si chec du traitement: macrolide.
si mononuclose:
pas d'amoxicilline car risque d'exanthme.
ventuellement: corticodes.
si angine de Vincent:
Oracilline: 1 M x 3/j pendant 10 jours.
ou macrolides: 1 g x 3/jour associ au Flagyl: 500 mg x 3/jour.
si angine herptique:
Zovirax 200: 1 cp x 5/j. ou Zovirax suspension: 1 mesurette 5 fois par jour pendant 10 jours.
si on suspecte une diphtrie:
pnicilline G (ou macrolides) + srothrapie (ou macrolides).
en cas d'angines rcidivantes:
Oroken 200: 1 cp x 2/j pendant 10 jours ou Augmentin.
ou amygdalectomie efficace et valide.
-347-


BOUCHON DE CERUMEN


SIGNES CLINIQUES:

hypoacousie ou surdit d'installation brutale.
parfois acouphnes, vertiges, douleurs associs.
masse bruntre bouchant le conduit auditif externe au spculum.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

corps tranger auriculaire.
tiologie:
acte volontaire chez lenfant: petits objets, pierre,
prothse auditive, piles chez la personne ge
insecte, vgtaux, coton-tige,
traitement:
irrigation aprs avoir liminer une perforation tympanique, avec de leau ou de la Xylocane
2% si insecte vivant, sauf si vgtal ou corps organique qui risquent de gonfler.
extraction par pinces, par aspiration laide dun cathter.
avis spcialis si extraction difficile, si produit caustique.
autres causes dotalgie.

TRAITEMENT:

extraction mcanique si:
perforation du tympan.
drain transtympanique.
antcdent de chirurgie du tympan.
otite externe volutive.
occlusion partielle.
antcdent de lipothymie lors dun prcdent lavage lnma.
si occlusion totale:
ramollir si possible le bouchon avec Crulyse, Audispray ou huile d'amande douce pendant
plusieurs jours.
lavage d'oreille avec eau tide 37C, contenant un antiseptique moussant (Cytal, Mercryl).
utiliser une grosse seringue ou ventuellement un jet dentaire.
diriger le jet vers l'occiput.
aprs extraction:
vrifier l'otoscope, la vacuit du conduit auditif externe, l'tat du tympan.
vrifier la rcupration de l'audition.
faire des bains de Btadine, associs des gouttes auriculaires si ablation laborieuse,
traumatisante ou si conduit auditif infect.
complications:
vertiges bnins spontanment rsolutifs en quelques minutes.
otite externe simple.
otite externe ncrotique, notamment chez le diabtique: toute douleur doit demander un avis
spcialis.
perforation du tympan.
lsion du conduit auditif externe.
-348-


CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES


CORPS ETRANGER LARYNGO-TRACHEO-BRONCHIQUE

SIGNES CLINIQUES:

chez l'enfant de 1 3 ans le plus souvent.
asphyxie aigu si obstruction totale ou subtotale:
dtresse respiratoire menaante, risque de dcs.
arrt cardiaque rflexe.
syndrome de pntration:
inconstant, passe parfois inaperu.
accs de suffocation brutal, agitation.
quintes de toux suffocante, tirage, cornage, cyanose.
puis amlioration clinique voire disparition des signes cliniques.
au dcours du syndrome de pntration:
bradypne inspiratoire, tirage, cornage si corps tranger laryng.
bradypne expiratoire si corps tranger bronchique.
wheezing, toux rauque, alternance dyspne inspiratoire et expiratoire.
parfois simple toux chronique.
complications:
emphysme, pneumothorax, atlectasie.
pneumopathie rcidivante, abcs pulmonaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

laryngites aigus.
asthme.
pneumopathie, tuberculose.

ETIOLOGIE:

corps tranger alimentaire (80%): cacahute (50%).
corps tranger mtallique (20%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie pulmonaire et du cou:
rechercher: emphysme, pneumothorax, atlectasie, abcs, foyer infectieux, corps tranger radio-
opaque.
bronchoscopie en urgence si dtresse respiratoire ou diffre si suspicion de syndrome de
pntration.

TRAITEMENT:

laisser la personne tousser si elle le peut.
en cas d'asphyxie aigu:
manuvre de Heimlich ou claques thoraciques chez le nourrisson.
si chec de la manuvre de Heimlich:
-349-


tenter une intubation et ablation du corps tranger avec la pince de Magill si au niveau du
larynx.
sinon pousser le corps tranger dans une des bronches.
si chec: tenter de poser un cathter 14 G dans la trache en per cutan.
Solumdrol: 1 mg/kg IV.
oxygnothrapie.
hospitalisation, transport en position assise pour bronchoscopie (avertir l'endoscopiste l'avance).

CORPS ETRANGER INTRANASAL

SIGNES CLINIQUES:

surtout chez le petit enfant.
rhinorrhe purulente unilatrale.
coulement ftide parfois sanguinolent unilatral.
souvent le corps tranger est visible lexamen direct.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie si objets radio-opaques, non visibles au spculum.

TRAITEMENT:

extraction la pince crochets, aprs anesthsie locale la Xylocane:
mais ne pas insister, risque de projection dans le cavum puis dans le carrefour pharyngo-laryng.
si extraction difficile, demander laide dun ORL.
ou aspiration avec sonde si corps tranger mobile.
dsinfection rhinopharynge avec antiseptique nasal en pulvrisations.
-350-


DIPHTERIE


SIGNES CLINIQUES:

chez un enfant ou un adulte jeune, non vaccin.
altration de l'tat gnral, pleur.
fivre 38C.
angine rouge avec fausses membranes gristres adhrentes au del des amygdales (piliers du voile,
luette).
dysphagie s'aggravant progressivement.
adnopathies sous angulo-maxillaires importantes et douloureuses.
jetage clair ou sro-sanguinolant d'une narine.
complications:
paralysie du voile.
myocardite et troubles du rythme cardiaque.
signes toxiques: hmorragie, vomissements, troubles de la conscience.
laryngite ou croup avec dyspne inspiratoire majeure, puisement, aphonie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

mononuclose infectieuse.
phlegmon de l'amygdale.

ETIOLOGIE:

toxi-infection Corynbactrium diphteriae.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvement de gorge.

TRAITEMENT:

Pnicilline G Diamant 1 M UI: 1 IM x 2/j (500000 UI/kg/j chez l'enfant) ou rythromycine: 2 g/j
(50 mg/kg/j chez l'enfant) pendant 10 jours.
srothrapie: 20000 UI quel que soit l'ge dans les formes graves (40000 UI dans les formes
svres).
corticodes IV puis si chec intubation ou trachotomie dans la forme larynge.
prlvements pharyngs et antibiothrapie des sujets contacts.
-351-


DYSPNEE LARYNGEE DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

bradypne inspiratoire, tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal.
cornage.
dysphonie, dysphagie.
signes de gravit:
sueurs, hypotension.
orthopne.
puisement, cyanose.

ETIOLOGIE:

cancers obstructifs pharyngo-laryngs.
oedme allergique de Quincke.
piglottite.
corps trangers.
inhalation de caustiques.
traumatisme externe du larynx.
post radiothrapie, post-chirurgicale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

fibroscopie naso-larynge sous anesthsie gnrale au moindre doute.
radiographies si suspicion de corps tranger radio-opaque.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
voie veineuse, oxygnothrapie.
corticodes injectables et en arosols avec ventuellement Adrnaline si oedme.
manuvre de Heimlich si corps trangers.
antibiotiques et corticodes si piglottite.
intubation, trachotomie par spcialiste.
-352-


EPISTAXIS


SIGNES CLINIQUES:

saignement en provenance des fosses nasales, des sinus ou du cavum.
il peut tre antrieur ou postrieur.
choc hmodynamique dans les cas graves.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hmatmse.
hmoptysie.

ETIOLOGIE:

causes locales:
rupture de la tache vasculaire.
traumatisme: fracture des O.P.N., rupture massif facial, de la carotide.
infection naso-sinusienne.
tumeur locale: fibrome, angiofibrome, tumeurs malignes, corps tranger chez l'enfant.
causes gnrales:
maladie infectieuse telles que la grippe, rhino-pharyngite,....
hypertension artrielle (discute: cause ou consquence ?).
maladie hmorragique:
maladie de Rendu-Osler, hmophilie, Willebrand, hmopathie, insuffisance hpatique.
grossesse.
infection VIH.
facteurs favorisants:
grattage du nez.
effort physique, exposition au soleil.
prise d'aspirine ou d'anticoagulants.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.
ventuellement NFS et bilan de l'hmostase si saignement abondant ou rptitif.

TRAITEMENT:

pistaxis peu abondante:
patient assis, tte en avant.
Mettre, aprs mouchage, un tampon de Coalgan ou du coton imbib de Xylocane naphazoline
(sauf enfant) ou d'eau oxygne.
et faire une compression des ailes du nez pendant 5-10 mm.
pistaxis abondant:
tamponnement antrieur:
patient en position assise, lui demander de moucher ses caillots.
anesthsie locale la Xylocane 5% naphazoline avec un coton imbib.
puis introduire une bande de Tulle gras de bas en haut et d'arrire en avant.
ou utiliser des mches rsorbables (Surgicel, Sorbacel), des ponges de Merocel.
faire un mchage dans l'autre narine pour une compression efficace.
-353-


antibiothrapie: Clamoxyl, 500 mg x 2/j, pendant 3 jours.
laisser le tamponnement pendant 48 heures.
si chec du tamponnement antrieur (saignement dans le pharynx):
faire un tamponnement postrieur par l'ORL avec des mches ou une sonde urinaire
jusqu'au cavum, gonfler et tirer.
si hmorragie persiste:
embolisation du vaisseau en cause, aprs artriographie en urgence.
traitement tiologique ventuel, ou cautrisation de la tache vasculaire.
-354-


MALADIE DE MENIERE


SIGNES CLINIQUES:

au dbut:
sensation d'oreille bouche.
bourdonnement grave dans l'oreille.
hypoacousie.
Puis dans les 24 heures suivantes:
vertiges rotatoires intenses obligeant l'alitement.
troubles de l'quilibre.
sueurs, pleur, tachycardie.
nauses, vomissement.
nystagmus horizontal rotatoire harmonieux dont le sens varie au cours de la crise.
dviation des index du mme ct que la secousse lente du nystagmus.
crise de 20 mn 24 heures (2 3 heures en moyenne).
suivie de malaise et d'angoisse.

ETIOLOGIE:

origine inconnue ou hypothtique (rupture du labyrinthe).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence.
bilan ORL ds que possible.

TRAITEMENT:

hospitalisation si symptmes violents.
isolement au calme, dans l'obscurit.
Tanganil: 1 ampoule IV lente x 2-3/j.
Valium 10: 1 ampoule IM/j.
Vogalne ou Primpran IV lente.
ventuellement:
Lasilix: 1 ampoule IV ou Mannitol 10%: 500 ml en 2 heures x 2/j.
instaurer un traitement de fond avec du Serc + anxiolytiques.
chirurgie dans les cas graves (Mnire invalidant, non contrl par le traitement mdical) aprs
avoir limin un neurinome.
-355-


OTALGIE


ETIOLOGIE:

atteinte de l'oreille externe:
otite externe:
douleur l'introduction du spculum.
rtrcissement oedmato-inflammatoire du conduit auditif externe.
eczma:
prurit, chaleur locale, signes de surinfection.
mycose.
furoncle:
douleur violente, douleur prtragienne la palpation et douleur l'introduction du spculum.
rythme et pustule visible l'otoscopie.
zona.
bouchon de crumen ou corps tranger.
fracture du conduit lors des traumatismes crniens ou de la face.
traumatisme, othmatome, prichondrite aigu.
nodule douloureux de loreille dans la partie suprieure de lhlix.
atteinte de l'oreille moyenne:
otite moyenne aigu:
douleurs paroxystiques souvent nocturnes.
tympan rouge, bomb si collection, parfois phlyctnulaire.
mastodite aigu (rare).
barotraumatisme, blast.
dyspermabilit tubaire.
si examen de l'oreille normal:
angine, pharyngite.
phlegmon de l'amygdale: bombement du pilier antrieur et trismus.
infections dentaires, accident de la dent de sagesse.
pousse d'arthrose temporo-maxillaire, subluxation de l'articulation ou traumatisme.
parotidite, oreillons, lithiase salivaire.
adnite aigu rtro ou sous angulo-maxillaire.
nvralgie du trijumeau, du glosso-pharyngien.
pousse d'arthrose cervicale.
cancer de l'amygdale, du pharynx, du larynx, de la base de la langue, de la cavit buccale chez
alcoolo-tabagique de plus de 40 ans.

TRAITEMENT:

celui de la cause.
-356-


OTITE EXTERNE


ECZEMA DU CONDUIT

SIGNES CLINIQUES:

prurit intense dclenchant le grattage, puis douleur cuisante.
tumfaction rouge, conduit rythmateux puis apparition de vsicules puis de croutelles et de
squames.
coulement sreux ou sropurulent.
surinfection frquente.
parfois la dermite dborde sur le pavillon.
autre localisation cutane possible de l'eczma.

ETIOLOGIE:

atopie.

TRAITEMENT:

Antibio-Synalar en gouttes auriculaires.

OTITE EXTERNE

SIGNES CLINIQUES:

douleur voluant par crises, prurit.
parfois hypoacousie, fivre.
majore par la mobilisation du pavillon et l'introduction de l'otoscope.
pus recueilli sur le coton tige souvent malodorant.
conduit auditif oedmati et suintant, tympan normal..
parfois adnopathie prtragienne ou rtro-auriculaire.
forme maligne:
chez la personne ge, chez le diabtique, chez limmunodprim aprs vacuation dun
bouchon de crumen ou un traumatisme minime du conduit auditif externe
otorrhe purulente, otalgie violente.
volution vers une paralysie faciale, ostite du rocher.
risque de thrombophlbite, de paralysie faciale, de mningite.

ETIOLOGIE:

baignade, ablation d'un bouchon de crumen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si suspicion dotite externe maligne: VS > 100 mm.

TRAITEMENT:

antalgiques, anti-inflammatoires per os si ncessaire.
-357-


Colicort en gouttes auriculaires 4 fois par jour pendant 6 jours ou nettoyage du conduit avec de la
Btadine.
si chec: Augmentin ou Pyostacine ou CIIG associ une aspiration.
si suspicion dotite externe maligne dbutante: Ciflox 500, 1 comprim matin, midi et soir.
si forme maligne confirme avec paralysie faciale: hospitalisation, Ciflox + Fortum en perfusion.

FURONCLE DU CONDUIT AUDITIF

SIGNES CLINIQUES:

douleur intense, pulsatile, insomniante irradiant au pourtour du pavillon.
majore par la traction du pavillon, par la mastication, par l'introduction de l'otoscope.
oedme important obstruant le conduit auditif externe.
hypoacousie modre.

TRAITEMENT:

antalgiques.
Colicort ou Btadine localement.
antibiothrapie: Pyostacine 500, 2 cps x 2/j.

OTOMYCOSE

SIGNES CLINIQUES:

prurit.
sensation de plnitude de l'oreille puis douleur intense possible.
feutrage blanc gris ou noir l'otoscopie, selon le champignon.
le coton tige ramne un pus inodore.
le conduit auditif n'est pas rtrci.

TRAITEMENT:

Pvaryl lait ou Auricularum en bain d'oreille.

PERICHONDRITE AIGUE

SIGNES CLINIQUES:

pavillon tumfi, rouge sans atteinte du lobule.
coulement de pus par une fistule.

ETIOLOGIE:

traumatisme, inflammation du cartilage due au pseudomonas.

TRAITEMENT:

antibiothrapie.
avis spcialis.
-358-


OTITE MOYENNE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

souvent chez le nourrisson entre 6 mois et 2 ans au dcours d'une rhino-pharyngite.
fivre modre 38-38,5 C.
otalgie entranant pleurs inhabituels, irritabilit, insomnie.
conjonctivite associe si haemophilus.
signes de la maladie virale associe: rhino-pharyngite, diarrhe aigu, vomissements.
ou dcouverte d'un coulement purulent spontan sans otalgie.
chez le grand enfant et l'adulte: acouphne, hypoacousie, autophonie.
otoscopie:
otite moyenne congestive: tympan rouge vif, disparition du triangle lumineux.
otite moyenne purulente: tympan bomb, rouge, opaque, disparition du relief.
otite perfore: perforation postrieure, coulement de pus, parfois de sang, par le conduit auditif.
complications (rares):
mastodite: tumfaction dmateuse rtro-auriculaire, douleur la pression, altration de ltat
gnral.
paralysie faciale, mningite, labyrinthite.

ETIOLOGIE:

infections ORL dues un streptocoque ou un haemophilus, virus parfois pneumocoque.
facteurs favorisants: vie en collectivit, tabagisme passif, pollution, allergie, hypertrophie des
vgtations adnodes, otite sreuse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun ou prlvement de pus si paracentse.

TRAITEMENT:

si nourrisson < 3 mois et si atteinte de l'tat gnral ou otites rcidivantes: hospitalisation.
si enfant de plus de 2 ans et symptmes peu bruyants:
pas dantibiothrapie, traitement symptomatique et rvaluation 48-72 heures.
si enfant de moins de 2 ans ou si symptmes bruyants chez lenfant de plus de 2 ans :
Augmentin: 80 mg/kg/j en 2 prises ou CIIG : Zinnat, 30 mg/kg/j en 2 prises ou CIIIG: Orelox, 1
graduation/kg x 2/j pendant 10 jours si enfant < 2 ans, pendant 5 jours si enfant > 2 ans..
si contre-indication aux bta-lactamines:
Pdiazole: 1 graduation/kg x 3/jour si enfant de moins de 6 ans
Pyostacine: 50 mg/kg/jour si enfant de plus de 6 ans.
si adulte:
si otite banale: amoxicilline: 2 g/j. ou cphalosporines.
si otite associe une conjonctivite: CIIG ou CIIIG, Augmentin.
traitement symptomatique:
antalgiques, antipyrtiques, corticodes en cure courte (Solupred: 1 mg/kg), viter les AINS,
soins rhinopharyngs.
paracentse:
si otite hyperalgique non calme en 48 heures
si chec de l'antibiothrapie probabiliste, le 4
me
jour
si complications: mningite, paralysie faciale, mastodite, labyrinthite, otites rcidivantes.
-359-


PHLEGMON DE L'AMYGDALE


SIGNES CLINIQUES:

douleur pharynge unilatrale intense avec dysphagie: le sujet n'avale plus sa salive.
irradiant vers l'oreille.
fivre.
trismus.
bombement du pilier antrieur par l'amygdale, oedme de la luette.

ETIOLOGIE:

angine streptocoque non ou mal traite.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements de pus si ponction.

TRAITEMENT:

ponction de l'abcs si il est collect, mise en culture du pus.
voie veineuse, hospitalisation.
antibiotiques aprs prlvements:
Augmentin: 1g x 3/j IV ou CIIIG IV + Flagyl.
antalgiques: Perfalgan, 1 flacon de 100 ml (maxi: 4 flacons par jour).
bains de bouche plusieurs fois par jour.
l'amygdalectomie, dans un second temps, est imprative si phlegmon svre avec grosse collection
et retentissement sur l'tat gnral.
-360-


SINUSITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

au dcours d'un coryza banal.
douleur vive parfois pulsatile.
sige selon l'atteinte du sinus:
rgion sous orbitaire si sinusite maxillaire (la plus frquente), irradiant vers les dents, l'orbite.
rgion sus orbitaire si sinusite frontale.
rgion du vertex ou de l'occiput si sinusite sphnodale (rare).
majore par les mouvements oculaires, de la tte, la toux ou ternuements.
rhinorrhe purulente ou obstruction nasale unilatrale ou bilatrale, coulement purulent au niveau
pharyng postrieur..
douleur la pression du ou des sinus atteints, peu significative.
fbricule 38-38,5C.
complications (rares):
dme palpbral, paralysie oculomotrice, mydriase paralytique si forme oculaire
dme jugal, bombement vestibule gingival si forme maxillaire
forme hyperalgique rsistante aux antalgiques
mningite, abcs du cerveau, thrombophlbite de la face surtout chez immunodprims.
chez l'enfant: oedme unilatral de la paupire et de la racine du nez traduit une ethmodite aigu
suppure.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

nvralgie faciale, algie vasculaire de la face.
migraine.
cellulite.
affections dentaires.
affections ophtalmologiques: glaucome.
pathologies de larticulation temporo-maxillaire, algies cervicales postrieures.
dacryocystite aigu:
signes cliniques:
douleur violente, dinstallation brutale.
fivre, altration de ltat gnral.
oedme, rougeur, tumfaction de langle interne de lil.
prsence de pus la pression (abcs du canal lacrymal).
adnopathies sous angulo-maxillaires.
traitement:
collyre antibiotique.
Bristopen, Fucidine per os.
antalgiques, AINS.
drainage et mchage de labcs, chirurgie dans un second temps.

ETIOLOGIE:

surinfection d'une rhinopharyngite ou coryza (pneumocoques, haemophilus, streptocoque).
infection dentaire (pulpite, kyste, granulome) ou corps tranger dans les sinus (pte dentaire,
aspergillome).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
-361-



radiographies des sinus inutiles sauf si doute diagnostique, prfrer la radiographie au dcours du
traitement:
niveau liquide, opacit d'un sinus.
scanner en cas d'chec du traitement mdical.
orthopantomogramme si suspicion datteinte dentaire.

TRAITEMENT:

si forme douteuse: rserver lantibiothrapie dans un second temps.
antibiothrapie:
si sinuiste frontale, ethmodale, sphnodale: quinolones en premire intention
si sinusite maxillaire: Augmentin ou Ciblor, cphalosporines II ou III, Pyostacine pendant 10
jours.
si origine dentaire: Augmentin, Ciblor, Pyostacine ou Orelox+Flagyl.
Oflocet si sinusite rcidivante ou chronique.
antalgiques.
corticodes si douleurs importantes: 1 mg/kg/j.
traitement local:
pulvrisations nasales vasoconstrictives.
arosolthrapie (Balsofumine menthole 1%, Prubore, Pivalone).
en cas d'chec et si hyperalgie:
ponction-lavage des sinus.
parfois hospitalisation pour hmocultures chez l'enfant.
soins dentaires si origine stomatologique.
-362-


SURDITE BRUSQUE


SIGNES CLINIQUES:

baisse plus ou moins brutale de l'acuit auditive.
la surdit de transmission intresse l'oreille externe ou moyenne:
test de Weber: le diapason pos sur le front est mieux peru du ct de l'oreille malade.
l'audiomtrie tonale: la transmission arienne est dfectueuse.
test de Rinne (on pose le diapason sur la mastode puis quand le son nest plus peru, on le place
2 cms de l'oreille: on doit alors percevoir encore un son par voie arienne) ngatif: la
transmission arienne est moins bonne que la transmission osseuse.
la surdit de perception intresse l'oreille interne:
test de Weber: le diapason pos sur le front est mieux peru du ct sain.
l'audiomtrie tonale: la transmission arienne est dfectueuse.
test de Rinne positif: la transmission arienne est meilleure que la transmission osseuse.
acouphnes, vertiges (50%).

ETIOLOGIE:

surdit de transmission: atteinte de loreille externe ou moyenne
perforation traumatique, otite barotraumatique, bouchon de crumen, catarrhe tubaire.
zona du ganglion gnicul avec paralysie du VII.
otite moyenne suppure.
traumatisme crnien.
surdit de perception: atteinte de loreille interne
traumatisme crnien.
mningite.
neurinome de l'acoustique.
maladie de Mnire.
occlusion vasculaire sous oestroprogestatifs (AC anti-stradiol).
labyrinthites virales: grippe...
toxiques: aminosides surtout.
blast auriculaire, traumatisme sonore aigu.
cause inconnue.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

audiomtrie, preuve calorique.
si absence de cause vidente: liminer une neurinome de lacoustique (potentiels voqus, IRM).

TRAITEMENT:

hospitalisation si absence de causes simples.
anxiolytiques.
corticothrapie: Solumdrol, 1 mg/kg/j IM ou Solupred, 1 mg/kg/j per os.
traitement vasculaire:
Trivastal: 1 ampoule IV lente par jour ou Vadilex IV.
hmodilution normovolmique (hmatocrite 30%).
oxygnothrapie hyperbare.
traitement de la cause.
-363-


VERTIGES


SIGNES CLINIQUES:

sensation errone de dplacement, pas forcment en rotation.
nauses, vomissements, sueurs, anxit.
aggravation par mouvements rapides de la tte, par fermeture des yeux.
rechercher hypoacousie, acouphnes.
nystagmus:
horizonto-rotatoire, aboli par la fixation, le mouvement lent est du mme ct que celle de la
dviation des index (vers le ct de la lsion): vertige priphrique.
vertical ou rotatoire, non aboli par la fixation, le mouvement lent est du ct oppos celle de la
dviation des index: vertige central.
faire marcher sur place en levant les genoux, bras tendus, yeux ferms: le patient dvie vers le
vestibule ls.
rechercher une dviation des index, faire un test de Romberg: dviation du ct de la lsion.
faire un examen neurologique complet notamment de la sensibilit.
rechercher des signes dalerte justifiant une hospitalisation:
syndrome crbelleux, syndrome infectieux svre, syndrome mning, surdit unilatrale
brutale, paralysie faciale, atteinte paires crniennes, traumatisme crnien.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hypotension orthostatique, hypoglycmie, lipothymie, asthnie.
troubles de la marche chez le sujet g, troubles de l'quilibre, sensation dinstabilit
(cervicarthrose).
anxit.
fistule dans l'otite chronique: rapparition du vertige en appuyant sur le tragus.

ETIOLOGIE:

vertige paroxystique bnin:
frquent et bnin
vertige rotatoire d'installation brutale, le plus souvent le matin au lever.
ne dure que quelques dizaines de secondes lors des changements de position.
napparat que pour un seul mouvement ou une seule position de la tte.
survenue du vertige + nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel quand on
couche le patient d'un seul ct.
nvrite vestibulaire:
notion d'infection ORL rcente.
crise unique d'installation soudaine, de plusieurs heures plusieurs jours, accompagne de
vomissements.
syndrome vestibulaire priphrique:
marche en toile et dviation des index du mme ct que le mouvement lent du nystagmus
qui est horizontal ou horizonto-rotatoire.
pas de surdit ni d'acouphne.
vertige de Mnire (Cf):
mmes signes que pour la nvrite vestibulaire avec signes auditifs (surdit, acouphnes,
hypoacousie), notion de crises antrieures.
crise de 20 mn 24 heures suivie d'angoisse.
neurinome de l'acoustique:
-364-


volution progressive, les vertiges aigus sont rares.
surdit de perception unilatrale.
causes plus rares:
insuffisance vertbro-basilaire:
le vertige apparat au cours de l'extension du cou, ne dure que quelques secondes aux
changement de position.
fracture du rocher:
rechercher hmotympan ou otorragie.
faire un scanner si signes neurologiques.
hypertension intracrnienne: faire tomodensitomtrie crnienne en urgence.
mningite basilaire lors de la listriose, de la tuberculose.
sclrose en plaque chez sujet jeune.
tumeur de la fosse postrieure chez l'enfant.
AVC: syndrome de Wallenberg avec Claude-Bernard-Horner,
AIT vertbro-basilaire avec troubles neurologiques.
mningite purulente avec fivre.
iatrognes: ttracyclines, progestatifs, diurtiques, aminosides...
presbyvestibulie du sujet g.
migraine chez l'enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si vertige paroxystique bnin ou nvrite bulbaire typique.
sinon: ECG, glycmie capillaire.
tomodensitomtrie crnienne si traumatisme, fivre, anomalies neurologiques.
lectronystagmogramme dans un second temps si vertiges persistants.
si on suspecte un neurinome (0,4% des vertiges): potentiels voqus, IRM si PEA impossibles ou
perturbs.

TRAITEMENT:

traitement commun:
Tanganil: 1 ampoule x 3/j IV trs lente, puis ds amlioration, 1 cp x 3/j.
vertige paroxystique bnin:
manuvre de Semont:
on couche le patient sur le ct, la tte un peu en l'air par rapport lhorizontale dans la
position qui dclenche le vertige.
on attend 3 minutes, patient en dcubitus latral.
on allonge brutalement le patient dans la position oppose: dcubitus latral et regard dirig
vers le bas, on attend 3 minutes.
si la manuvre a russi, les vertiges ne rcidivent pas (80% d'efficacit).
vertige de Mnire:
hospitalisation si symptmes violents.
position immobile dans l'obscurit.
anxiolytiques, anti-mtiques.
lever prcoce, dbuter le traitement de fond au dcours de la crise: Serc, 1 cp x 3/j.
nvrite vestibulaire:
hospitalisation si symptmes violents.
anxiolytiques, anti-mtiques.
lever prcoce, rducation vestibulaire dans un second temps si ncessaire.
autres vertiges:
traitement tiologique, avis spcialis: ORL, neurologique ou autre.
-365-



PATHOLOGIES ACCIDENTELLES


BRULURE CUTANEE BENIGNE 357
BRULURE CUTANEE GRAVE 358
ECRASEMENT (SYNDROME D) 360
EFFET DE SOUFFLE 362
ELECTROCUTION ET FOUDROIEMENT 363
GELURE 365
HYPERTHERMIES 366
HYPOTHERMIE 369
MALADIES DE HAUTE ALTITUDE 371
MEDUSES ET ANIMAUX MARINS 373
MORSURES DE VIPERE 375
MORSURES 376
NOYADE 378
PENDAISON 379
PIQURE DHYMENOPTERES 381
PLONGEE (ACCIDENTS DE) 384
RHABDOMYOLYSE 386
-366-


-367-


BRULURE CUTANEE BENIGNE


SIGNES CLINIQUES:

valuer:
la superficie de la brlure:
la surface de la main du patient reprsente 1% de la surface corporelle.
la profondeur:
rythme: premier degr.
phlyctne: second degr.
les zones risque: orifices, plis de flexion, mains, visage.
bnigne si:
superficie limite: < 15% en deuxime degr ou < 2% en troisime degr.
profondeur limite: pas de troisime degr.
ne touche pas les zones risque fonctionnel.

ETIOLOGIE :

brlure thermique le plus souvent.
parfois brlure chimique ou lectrique mais l'aspect bnin peut tre trompeur car valuation
difficile de la profondeur.

TRAITEMENT:

refroidir la zone brle avec de l'eau propre 15C environ ds que possible, pendant au moins 15
minutes.
respecter les phlyctnes qui ne sont pas ouvertes, exciser les autres.
nettoyer avec un antiseptique non alcoolis: Eosine, Btadine.
appliquer: Tulle gras Lumire ou Flammazine.
emballer ou panser avec des compresses striles.
antalgiques.
si brlure souille: Augmentin ou Pyostacine per os.
prophylaxie antittanique.
-368-


BRULURE CUTANEE GRAVE


SIGNES CLINIQUES:

valuation de la brlure:
superficie:
utiliser la rgle des 9 de Wallace pour les adultes:
tte = 9%, membre suprieur = 9%, membre infrieur = 18%, tronc = 36%, organe
gnitaux = 1%.
surface de la paume de main = 1% de la superficie corporelle.
profondeur:
rythme douloureux: premier degr
phlyctne douloureuse: second degr.
peau cartonne et insensible, ne blanchissant pas la pression: troisime degr.
moins la brlure est douloureuse, plus la profondeur est importante.
signes de gravit d'une brlure:
UBS (Unit de Brlure Standard):
UBS = surface cutane brle (SCB) totale + (SCB en 3
me
degr x 3).
grave si UBS > 50, trs grave si UBS > 100, gravissime si UBS > 150.
rgle de Baux: ge + SCB.
si > 100, 95% de mortalit.
brlure grave si > 75.
selon la superficie:
si > 15% chez l'adulte, si > 10% chez l'enfant.
enfant, vieillard, diabtique ou sujet dbilis.
brlure des plis de flexion, de la face.
brlure lectrique, lectrocution.
cas particuliers:
brlure de la face:
oedme, oedme des voies ariennes pouvant aboutir une dtresse respiratoire (la
modification de la voix en est le premier signe).
brlure oculaire: Cf.
brlure des organes gnitaux externes:
oedme important, sondage difficile, risque de rtention d'urines.
brlure circulaire et profond d'un membre, du cou ou du thorax:
risque d'ischmie distale par effet de garrot.
brlure des mains, pieds, des plis de flexion, de la face:
urgence fonctionnelle, risque de cicatrice vicieuse.
rechercher des lsions associes:
hmorragie, fracture, inhalation de fumes toxiques, blast, brlures des voies respiratoires.
complications prcoces:
hypothermie due l'vaporation.
choc septique.
insuffisance respiratoire aigu.
insuffisance rnale fonctionnelle.
hmolyse, leucopnie, thrombopnie.
hyperglycmie, surtout chez diabtique.
hypovolmie, dfaillance cardiaque.

ETIOLOGIE :

-369-


thermiques (90%): liquide brlant, vapeur d'eau, incendie.
lectriques: lectrocution, foudroiement, coup d'arc.
chimiques: par un acide ou par une base.
par radiation: soleil, accident nuclaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire.
hmostase, groupage.

TRAITEMENT:

enlever les vtements en les dcoupant avec des ciseaux.
refroidir la peau par aspersion d'eau, en cas de surface limite:
au plus tt: < 15 mn (maxi: 1 heure).
pendant 15 mn.
avec de l'eau 15C.
si brlure chimique: laver abondamment et longtemps.
puis envelopper la brlure avec un drap ou des champs striles.
protection thermique: couverture isotherme ou couverture imbibe d'hydrogel: Brulstop, WaterJel,
mettre le brl dans une ambiance chaude.
voie veineuse en zone saine, remplissage:
Ringer lactate:
2 ml/kg x % de SCB dans les 8 premires heures (ou 30 ml/kg pour la premire heure), puis
0,5 ml/kg x % de SCB.
chez l'enfant: 2000 ml/m + 5000 ml/m de SCB les 24 premires heures puis 1500 ml/m +
4000 ml/m de SCB les 24 heures suivantes. (S m= [4 Poids +7]/[Poids + 90]).
macromolcules si collapsus.
objectifs du remplissage:
diurse: 1 ml/kg/heure, TA> 120 mmHg, hmatocrite < 50%, frquence cardiaque < 100/mn.
oxygnothrapie si inhalation de fumes ou si insuffisance respiratoire.
sonde gastrique, sonde urinaire.
anxiolytiques: Valium 10, 1 ampoule IV.
antalgiques:
Temgsic: 1 ampoule IV ou Nubain IV
ou Ktalar: 6 mg/kg IM ou 1 mg/kg IV associ Hypnovel: 0,2 mg/kg intrarectal ou 0,1 mg/kg
intranasal ou IV dans les cas graves.
prophylaxie antittanique.
si dtresse vitale, si brlure de la face: intubation et ventilation assiste aprs sdation (Hypnovel +
Ktalar ou Fentanyl).
hospitalisation:
si brlure > 25% de la superficie corporelle ou si UBS > 50 chez l'adulte, si brlure > 10% chez
l'enfant ou le vieillard, si brlure > 5% chez le nourrisson.
si brlures lectriques dont la profondeur est difficile valuer.
si brlures du 3
me
degr.
si brlures respiratoires, si intoxication aux fumes dincendie, si troubles de la conscience.
si atteinte de l'il, du visage, des mains, des plis, si brlure circulaire.
-370-


SYNDROME D'ECRASEMENT


SIGNES CLINIQUES:

si compression thoracique:
signes de dtresse respiratoire.
rechercher des signes de pneumothorax, d'hmothorax, d'hmopricarde ou de contusion
myocardique.
si compression abdominale:
risque de rupture diaphragmatique.
troubles ventilatoires.
lsions abdominales hmorragiques et tat de choc hypovolmique qui parfois ne se voient qu'au
moment de la leve de l'obstacle lors de la dsincarcration ou quand on enlve un jean trop
serr qui faisait office de pantalon anti-choc.
si compression de membres:
risque d'arrt cardiaque au moment de la leve de la compression par hyperkalimie.
risque de dtresse respiratoire par acidose et hypovolmie la leve de l'obstacle.
risque de fractures, de plaies, d'hmorragies externes.

ETIOLOGIE:
.
personnes ensevelies, incarcres
crasement suite un mouvement de foule.
crasement chez les enfants lors de la fermeture d'une porte de garage.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

groupage, scope, SpO, glycmie capillaire.
ECG:
signes lectriques d'hyperkalimie:
QT court, onde T ample et troite.
allongement de PR.
largissement de QRS.
disparition de l'onde P, QRS trs larges, troubles de conduction.
NFS, cratininmie, ionogramme sanguin (hyperkalimie).
radiographies osseuses et thoraciques, chographie abdominale selon le contexte.

TRAITEMENT:

si compression thoracique:
dgagement par les tmoins et/ou par des quipes de secours professionnelles.
en cas de dtresse respiratoire:
bouche bouche, ventilation assiste, intubation, ventilation mcanique.
en cas d'arrt circulatoire associ, faire un massage cardiaque externe.
si compression abdominale:
si doute d'une hmorragie interne, faire un remplissage avec des macromolcules pralablement
la dcompression.
pantalon anti-choc si apparition d'un collapsus la leve de la compression.
si compression de membres:
toute compression de plus d'une heure ne peut tre leve sans mdicalisation pralable
oxygnothrapie au masque, sonde gastrique.
-371-


voie veineuse:
perfusion de Ringer Lactate: 500 ml/h.
Plasmion si hypovolmie associe.
systmatiquement ds la prise en charge mme si bon tat gnral car risque de complications
la leve de l'obstacle si la compression dure depuis plus d'une heure.
correction de l'acidose:
250 ml de bicarbonate de Na 1,4 % pour un litre de Ringer Lactate perfus.
Lasilix: 120 mg IV aprs correction de l'hypovolmie.
Gluconate de Calcium 10% si troubles du rythme cardiaque (TV, FV), si largissement du
QRS: 10 30 ml IV.
analgsie:
antalgique: Fentanyl, 50 100 g IV +/- Hypnovel, 2,5 5 mg IV.
anesthsie loco-rgionale en cas de compression isole d'un membre.
anesthsie gnrale si compression complexe: utiliser de prfrence le Ktalar et gamma
hydroxybutirate de sodium (Gamma OH) pour son effet hypokalimant.
antibiothrapie si plaie dlabrante: Pni G, 5 M UI IV lente.
rassurer et rchauffer.
prophylaxie antittanique.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie.
parfois amputation sur place
puration extrarnale, caisson hyperbare dans un second temps.
-372-


EFFET DE SOUFFLE


SIGNES CLINIQUES:

au dbut, aucun signe ou simple dyspne.
latence entre l'accident et l'apparition des symptmes, brve si lsions graves.
blast pulmonaire:
dtresse respiratoire aigu dans un second temps (dme lsionnel).
algies thoraciques, OAP, hmoptysie, pneumothorax, emphysme sous-cutan.
blast tympanique:
hypoacousie, surdit, vertiges, acouphnes, otalgie, otorragie, perforation du tympan,
hmotympan, hyperhmie.
si pas de lsion otoscopique: pas de blast.
blast abdominal:
nauses, vomissements, hmatmse, maelena, hmaturie.
douleurs abdominales, algies testiculaires, pneumopritoine, hmorragie interne ou extriorise.
blast mningo-encphalique:
troubles neurologiques, convulsions, troubles de la conscience, troubles du comportement.
blast ophtalmique:
phosphnes, baisse de lacuit visuelle, amputation du champ visuel.
hmorragie sous-conjonctivale, hmorragie de la chambre antrieure, luxation du cristallin,
dcollement de rtine, plaie du globe.
rechercher d'autres lsions car c'est souvent un polytraumatis.

ETIOLOGIE :

impact sur l'organisme d'une onde de souffle secondaire une explosion: accident du travail,
attentat terroriste, guerre, fuite de gaz.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO.
selon le contexte clinique:
fond dil, audiogramme si doute diagnostique, laryngoscopie si dysphonie.
radiographie pulmonaire, ASP (pneumopritoine), chographie abdominale.
bilan biologique propratoire, gaz du sang, enzymes cardiaques.
TDM crnienne (hmorragie mninge, hmatome sous dural ou extra dural, ischmie),
laparotomie, chocardiographie.

TRAITEMENT:

hospitalisation au moindre doute ou si lsion tympanique.
voie veineuse: Ringer-Lactate, oxygnothrapie au masque, protection thermique.
macromolcules (Plasmion, Elohes) si hypotension.
sdation ventuelle: Nubain: 20 mg IV ou Fentanyl: 50 100 g IV + Hypnovel: 2,5 5 mg IV.
ranimation respiratoire si ncessaire: intubation, ventilation assiste, drainage d'un pneumothorax,
dun hmothorax.
ranimation circulatoire si choc hypovolmique ou cardiognique.
occlusion du conduit auditif par pansement strile.
chirurgie durgence pour luxation du cristallin, plaie oculaire.
-373-


ELECTROCUTION ET FOUDROIEMENT


ELECTROCUTION

SIGNES CLINIQUES:

aucun ou contractions musculaires avec raction dagrippement.
dtresse cardiaque:
si arythmie grave (FV, asystolie), entranant un risque d'arrt circulatoire, surtout quand le point
d'entre et de sortie sont distants.
si infarctus du myocarde.
brlure externe souvent peu tendue et/ou brlure interne profonde quand points d'entre et de
sortie rapprochs (ex: prise lectrique).
y penser devant un choc hypovolmique.
dtresse respiratoire:
si asphyxie respiratoire par ttanisation des muscles respiratoires ou par sidration des centres
respiratoires.
si oedme laryng occasionn par les brlures ORL.
si pneumothorax occasionn par le passage du courant.
troubles neurologiques, si fortes intensits ou si passage encphalique:
perte de connaissance initiale avec amnsie.
troubles de la conscience, coma, syncope, convulsions, hmiplgie, troubles vgtatifs.
dficit moteur, paresthsies, dyesthsies.
troubles de la vue, acouphnes, surdit.
rechercher:
traumatisme associ: fractures rachidiennes, luxations.
rupture tendineuse.
compression des loges, rhabdomyolyse.
hmorragie interne.

ETIOLOGIE:

accident du travail (50%), accidents domestiques (50%), gymnote.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, refaire au bout de 4 heures:
troubles du rythme, de conduction, de l'excitabilit, ischmiques (IDM), risque de FV,
d'asystolie.
scope, SpO.
CPK-MB, troponine, myoglobinurie, refaire au bout de 4 heures.
cratinine, ionogramme sanguin (hyperkalimie, acidose), ECBU.
examen ophtalmologique et tympanique si le courant est pass par la tte.
ventuellement tomodensitomtrie du crne, radiographies osseuses, ASP, selon le tableau clinique.
holter ECG, cho.abdominale, chocardiographie, lectromyogramme dans un second temps.

TRAITEMENT:

couper le courant avant de toucher un patient lectrocut.
voie veineuse: Ringer-Lactate, oxygnothrapie au masque.
si arrt cardio-respiratoire:
-374-


massage cardiaque externe + ventilation assiste.
dfibrillation (semi automatique) si FV, Adrnaline: 3 mg IV directe si asystolie.
brancardage en respectant la rectitude tte-cou-tronc, collier cervical.
hospitalisation:
en cas de perte de connaissance brve et plus gnralement si existe un symptme quelconque.
si anomalies sur l'ECG.
en cas d'lectrocution par une ligne de haute tension.
dans le cas o le trajet lectrique a travers le thorax (risque cardiaque retardement dans les 24
heures) labdomen ou la tte.
si femme enceinte.
remplissage:
Chlorure de sodium + Lasilix en petite quantit + alcalinisation prudente.
si choc: macromolcules.
pas d'hospitalisation mais surveillance pendant 12 heures:
si lectrisation avec courant < 380 V, si aucun symptme, aucune lsion, si ECG et CPK
normaux la premire et la quatrime heure.

FOUDROIEMENT

SIGNES CLINIQUES:

arrt cardiaque d une FV, arrt respiratoire d la paralysie des centres respiratoires, entranant
le dcs.
ou signes possibles:
perte de connaissance initiale.
syndrome confusionnel et amnsie.
paralysies surtout des membres infrieurs, rgressives en quelques jours.
signes dlectrisation: extrasystoles, tachycardie, fibrillation auriculaire, IDM, HTA, collapsus.
lsions cutanes arborescentes en feuille de fougre, brlures cutanes superficielles ou
profondes avec point dentre et/ou de sortie.
rhabdomyolyse due des lsions musculaires profondes.
blast pulmonaire, abdominal.
rupture des tympans, vertiges, surdit.
conjonctivite, iridocyclite, hmorragie du vitr, choriortinite, (la cataracte est secondaire).
lsions traumatiques associes: contusions, fractures, hmorragie interne, traumatisme crnien.

ETIOLOGIE:

foudre en mai et septembre en France lors de toute activit de plein air.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: ESV, ischmie, scope, SpO.
CPK, troponine, kalimie.
cratininmie.

TRAITEMENT:

hospitalisation systmatique pendant au moins 48 heures.
voie veineuse, oxygnothrapie.
symptomatique en fonction des lsions observes.
-375-


GELURE


SIGNES CLINIQUES:

touche les extrmits: mains, pieds, oreilles, nez.
sensation de froid, douloureuse, pleur, engourdissement, sensation de pesanteur: ongle.
zone rythmateuse-zone ple: gelure du premier degr.
sensibilit mousse, phlyctne claire, douleurs spontanes, fourmillements: gelure du second
degr.
cyanose, oedme important, anesthsie, douleurs proximales, phlyctne srohmatique, altration
des pouls priphriques: gelure du troisime degr.
complications:
volution vers la ncrose si troisime degr.
syndrome des loges: loge antro-externe de jambe.
gangrne.

ETIOLOGIE:

exposition plus ou moins longue une temprature infrieure 0C:
alpinistes, sujets perdus en montagne, accident d'avion, avalanche.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence, temprature centrale.
scintigraphie osseuse au techntium 99 dans un second temps.

TRAITEMENT:

soustraire la victime de l'exposition au froid.
dshabillage, schage, protection thermique, repos, respect des phlyctnes.
immobilisation du membre atteint.
rchauffage rapide: bain 37C additionn d'antiseptiques doux.
voie veineuse.
parfois antalgiques IV.
Fonzylane en perfusion.
Rhomacrodex en perfusion.
Aspirine.
prophylaxie antittanique.
dans les gelures profondes en milieu hospitalier:
thrombolyse: Actylise 10 mg x 2 par jour, relais Hparine.
Ilomdine en perfusion.
-376-


HYPERTHERMIES


COUP DE CHALEUR

SIGNES CLINIQUES:

temprature 40C et mme plus: 41-42C sans cause infectieuse.
peau sche et chaude, langue rtie, oligurie.
crampes, masses musculaires tendues, douloureuses, hypertoniques.
nauses, vomissements, ictre retard.
tachypne.
tachycardie > 160/mn, volution vers collapsus et troubles du rythme.
troubles neurologiques: obnubilation, dsorientation, agitation, parfois convulsions.
perte de connaissance avec parfois signes de localisation trompeurs.
complications:
arrt cardio-respiratoire.
tat de choc, CIVD, rhabdomyolyse, atteinte rnale, hpatique, convulsions, dtresse
respiratoire, hmatmse, maelena, coma.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

paludisme.
hmorragie mninge, mningite, encphalite.
thyrotoxicose.
sepsis ou sepsis svre.
dlirium tremens.
syndrome malin des neuroleptiques.
insolation (Cf), crampes lies la chaleur.
syncope due la chaleur :
due une hypotension orthostatique, parfois nauses, troubles de la vision prcdant la perte de
connaissance.
puisement physique la chaleur:
fivre < 40C.
hypotension orthostatique, sensations vertigineuses, cphales, perte de connaissance.
signes dhypoglycmie.
soif intense, transpiration importante.
vomissements, diarrhes, dfcation imprieuse.

ETIOLOGIE:

exposition prolonge la chaleur: soleil, voiture, canicule, notamment chez les enfants et les
vieillards.
efforts prolongs (course de fond, sapeur-pompier) et atmosphre humide ou port de vtements
impermables: hyperthermie maligne d'effort.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: rechercher des troubles de la repolarisation, du rythme, de conduction, des signes
dhyperkalimie.
scope, SpO, temprature, glycmie capillaire.
hmocultures, bandelettes urinaires.
-377-


NFS (hmoconcentration), ionogramme sanguin: acidose, dshydratation, hypokalimie.
cratininmie (insuffisance rnale fonctionnelle), ionogramme urinaire.
CPK levs, myoglobinmie, myoglobinurie.
ASAT, ALAT (cytolyse).
bilan de l'hmostase (CIVD).
glycmie, calcmie (hypocalcmie).
radiographie du thorax, gaz du sang (acidose mtabolique avec pH < 7,30).

TRAITEMENT:

voie veineuse.
Oxygnothrapie : 4-6 l/mn.
hospitalisation.
anticoagulation prventive par HBPM.
arrt si possible de mdicaments tels que psychotropes ou diurtiques.
rquilibration hydro-lectrolytique:
1 1,5 l de NaCl 0.9% la premire heure.
Plasmion ou Elohs si choc.
abaisser la temprature 385 C:
dshabillage, douche, ventilation manuelle ou ventilateur, brumatisateur, enveloppements
humides (draps fins mouills et ventils), glace sur les axes vasculaires (aisselles, aines, foie).
Perfalgan: 1 g en perfusion (pas d'Aspirine).
si tat de choc: Dopamine ou Dobutrex, 3-5 g/kg/mn la seringue lectrique.
si convulsions: Valium ou Rivotril IV lente puis relais la seringue lectrique.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel +
Fentanyl).

INSOLATION

SIGNES CLINIQUES:

fivre < 40C.
cphales, asthnie, obnubilation.
troubles visuels.
vomissements.
rythmes et brlures cutanes.

ETIOLOGIE:

exposition prolonge au soleil.

TRAITEMENT:

symptomatique: hydratation, paractamol.

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES

SIGNES CLINIQUES:

fivre 38-42C.
troubles de la conscience: confusion.
sueurs abondantes.
-378-


tachycardie, polypne, dshydratation..
raideur extrapyramidale, trismus, dysarthrie.
encombrement bronchique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

intoxication la cocane, la strychnine.
thyrotoxicose.

ETIOLOGIE:

dans le mois qui suit l'introduction d'un neuroleptique (surtout les retards).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ionogramme sanguin: hyperkalimie, acidose, hypernatrmie.
cratininmie, ure, NFS.
radiographie thoracique.
hmocultures.

TRAITEMENT:

hospitalisation en ranimation.
voie veineuse, oxygnothrapie.
rhydratation, antibiothrapie, antalgiques.
refroidissement jusqu 38,5C.
si forme grave:
Dantrium: 1 mg/kg IV en 3 mn puis relais per os.
Parlodel: 5 mg/8 h par la sonde gastrique puis relais per os jusqu' 20 mg/6h.
sdation: Valium IV.

AUTRES HYPERTHERMIES PLUS RARES

crise thyrotoxique.
intoxication la cocane.
intoxication massive par l'aspirine, intoxication par les anticholinergiques.
paludisme.
-379-


HYPOTHERMIE


SIGNES CLINIQUES:

temprature entre 35 et 32C (hypothermie lgre):
frisson gnralis, pilo-rection, HTA, tachypne, tachycardie, pleur, encombrement
bronchique, ROT vifs.
temprature entre 28 et 32C (hypothermie modre):
troubles de la conscience et de la vigilance allant de lobnubilation au coma, disparition du
frisson, hypertonie diffuse, tguments glacs, bradycardie, dbut de mydriase, disparition du
rflexe photomoteur.
temprature < 28C (hypothermie svre):
coma profond, ROT abolis, signes de localisation, bradypne, mydriase, bradycardie, choc avec
marbrures puis arrt cardiaque.
complications:
insuffisance rnale aigu, insuffisance hpatique aigu, pancratite aigu, ilus, rhabdomyolyse,
syndrome de dtresse respiratoire de ladulte, CIVD.
lors du rchauffement:
insuffisance ventriculaire gauche aigu, FV au dessus de 28C, thromboses priphriques,
pneumopathies dinhalation.

ETIOLOGIE:

exposition de l'organisme au froid intense:
noyade, clochard, avalanche, accident de montagne.
sujet g au sol, comateux.
situations avec trouble de la thermorgulation:
AVC, coma hpatique, lsions mdullaires.
septicmie bacille gram -.
hypothyrodie (coma myxdmateux).
brlure tendue.
intoxication alcoolique, intoxication mdicamenteuse ou au CO.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, temprature (utiliser un thermomtre adapt ou thermomtre trans-tympanique),
glycmie capillaire.
ECG:
parasitage frquent, bradycardie.
onde J (ou onde dOsborn): petite dflexion positive aprs QRS, en D2V3V4, inconstante.
le PR et le QT s'allongent.
parfois BAV, ESV, risque de fibrillation auriculaire ou ventriculaire.
ionogramme sanguin: hypokalimie, troubles acidobasiques.
glycmie: hyperglycmie le plus souvent, parfois hypoglycmie.
cratininmie, ASAT, ALAT, amylasmie, lipasmie.
NFS: augmentation de lhmatocrite, bilan de lhmostase.
gaz du sang.
radiographie du thorax.
recherche de toxiques, d'alcool, de CO selon le contexte.

TRAITEMENT:
-380-



gestes de survie si ncessaire:
la ranimation doit toujours tre prolonge: attendre que la temprature atteigne 36C pour
dclarer la victime dcde.
si hypothermie > 32 C:
scher le patient, le dbarrasser des vtements mouills, faire boire des boissons chaudes si
conscient.
voie veineuse (parfois difficile car vasoconstriction): macromolcules ou srum physiologique
sal (remplissage prudent).
oxygnothrapie au masque systmatique.
rchauffement lent ne dpassant pas 1C par heure:
avec lampes.
couvertures isothermes ou chauffantes.
utilisation d'un parachute thermique (air chaud et humidifi 50C).
si hypotension persistante: Dopamine, 3 5 g/kg/mn.
ventilation assiste si:
frquence respiratoire < 8/mn ou pauses respiratoires.
hypotension < 70 mmHg, frquence cardiaque < 40/mn.
troubles de la conscience.
si hypothermie svre < 32C ou si complications hmodynamiques:
viter les mouvements brusques.
passage en ranimation.
autres moyens de rchauffement:
circulation extra-corporelle (10-15C/h), perfusions chauffes (1C/h), lavage gastrique avec
eau chaude (1C/h), hmodialyse (5C/h), lavage mdiastinal par thoracotomie (5-10C/h).
si trouble de l'excitabilit myocardique: choc lectrique externe.
si BAV de haut degr: entranement lectrosystolique.
la fibrillation ventriculaire est peu sensible au choc lectrique.
si dtresse vitale:
intubation prudente et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie.
traitement d'ventuelles gelures associes.
-381-


MALADIES DE HAUTE ALTITUDE


MAL AIGU DES MONTAGNES

SIGNES CLINIQUES

cphales majores par la mthode Vasalva.
troubles gastro-intestinaux: nauses, vomissements, anorexie.
asthnie.
tourdissements et vertiges.
troubles du sommeil.
signes de gravit:
dyspne de repos.
fatigue trop intense.
cphales rsistantes aux antalgiques.
ataxie, troubles de la conscience, coma
oligurie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

syndrome grippal.
dshydratation.
oedme crbral de haute altitude.
puisement.

ETIOLOGIE:

trekking partir de 3500 mtres daltitude le plus souvent (mais possible au del de 1800 m).
ascension de plus de 500 mtres sur 2 jours.

TRAITEMENT:

cesser lascension pendant 1 4 jours, descendre si signes de gravit.
oxygnothrapie: 0,5 1 l/mn.
Diamox 250 mg: 1 comprim rpter 8 heures plus tard (efficace aussi en prventif: 250 mg x 2/j
per os)
si signes de gravit: Soludcadron, 4-8 mg IV, IM, per os puis 4 mg/6 heures
si cphales: Brufen 400, 1 comprim.
si vomissements: Vogalne, Phnergan ou Primpran.

OEDEME CEREBRAL DE HAUTE ALTITUDE

SIGNES CLINIQUES

ataxie, altration de la conscience (confusion, somnolence, stupeur), coma.
hallucinations, paralysie des nerfs crniens, hmiparsie, hmiplgie, convulsions, signes
neurologiques en foyer.
asthnie.
cphales.
nauses, vomissements.
signes de ldme pulmonaire de haute altitude ou du mal aigu des montagnes.
-382-



ETIOLOGIE

ascension des altitudes de plus de 2500 m.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

SpO, gaz du sang: hypoxmie.
radiographie pulmonaire: dme pulmonaire.

TRAITEMENT

descendre une altitude plus basse.
oxygnothrapie: 2 4 l/mn.
Soludcadron: 4-8 mg IV, IM, per os puis 4 mg/6 heures.

OEDEME PULMONAIRE DE HAUTE ALTITUDE

SIGNES CLINIQUES

toux, dyspne deffort.
asthnie.
signes du mal aigu des montagnes.
signes de gravit: cyanose, tachypne, tachycardie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

embolie pulmonaire.
asthme, pneumonie.
OAP cardiognique, lsionnel.

ETIOLOGIE

ascension des altitudes > 2500 m.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

SpO, gaz du sang: alcalose respiratoire, hypoxmie svre.
radiographie pulmonaire: infiltrations bilatrales en plage prdominant aux bases.

TRAITEMENT

descendre une altitude infrieure, repos.
oxygnothrapie fort dbit.
Adalate: 1 comprim de 20 mg LP toutes les 12 heures ou 10 mg en sublingual (effets prventifs
20 mg LP/8 heures)
-383-


MEDUSES ET AUTRES ANIMAUX MARINS DANGEREUX


MEDUSES

SIGNES CLINIQUES:

brlure immdiate, douloureuse, au contact des tentacules.
lsions urticairiennes ou vsiculo-bulleuses en moins de 30 mn, en coup de fouet.
signes gnraux:
lipothymie, bradycardie, malaise vagal rare mais dangereux car risque de noyade, angoisse.
plus exceptionnellement: raction anaphylactique, troubles de rythme cardiaque.
volution: bulles ou tranes inflammatoires ou purpuriques.

ETIOLOGIE:

les mduses sont abondantes le long des ctes sous tous les climats.
espces redoutables en Australie, en Nouvelle-Guine, Borno, en Malaisie.

TRAITEMENT:

calmer l'angoisse du malade, immobilisation.
laver les lsions avec de l'eau de mer (pas deau douce ou dalcool), sans frotter la peau.
enlever les tentacules encore accroches la peau (en se protgeant avec des gants) avec une
pince.
si possible, neutralisation du venin avec du vinaigre 5% ou de leau de mer 50C
antiseptiques, antalgiques, antihistaminiques, corticodes locaux sauf si vsicules ou bulles.
traitement du choc anaphylactique: Cf.

CORAUX

SIGNES CLINIQUES:

certains peuvent piquer mais se sont surtout les abrasions ou les coupures qui reprsentent les
principaux risques.
risque d'infections.

ANEMONES DE MER

SIGNES CLINIQUES:

en Mditerrane, certaines anmones peuvent provoquer ulcrations, d'autres des signes gnraux
avec nauses, frissons, fivre, cphales, ternuements, hypotension.

TRAITEMENT:

vinaigre localement, corticodes et antihistaminiques.

EPONGES

SIGNES CLINIQUES:
-384-


certaines ponges peuvent provoquer des dermatoses douloureuses traiter par antihistaminiques,
corticodes locaux.

OURSINS

SIGNES CLINIQUES:

risque de raction granulomateuse due au fragment d'pines loges sous la peau.
parfois risque de parsie ou de paralysie des lvres, de la langue et du visage pendant quelques
heures avec certaines espces des mers chaudes.
risque de surinfection.
parfois raction rysiplode en 24 heures associe ou non une lymphangite.

TRAITEMENT:

dsinfection locale.
ablation dlicate des pines accessibles.
laisser en place les tous petits fragments: ils s'limineront tout seul.
antibiothrapie: macrolides ou pnicillines pendant 10 jours si surinfection ou raction rysiplode.

POISSONS VENIMEUX: rascasses, poisson-chat, vive,...

SIGNES CLINIQUES:

douleur locale intense, parfois syncopale, irradiant vers la racine du membre et oedme.
localement: pleur cutane, dme puis zone inflammatoire puis, parfois, plaque de ncrose
locale.
parfois signes gnraux:
hypotension, asthnie, arythmies, convulsions, paralysie passagre du membre atteint: risque de
noyade.

TRAITEMENT:

eau trs chaude 40C ou application d'une cigarette jusqu' sensation de brlure car le venin est
thermolabile.
dsinfection locale.
Xylocane 1% si douleur atroce.
prophylaxie antittanique.
-385-


MORSURE DE VIPERE


SIGNES CLINIQUES:

deux points ecchymotiques distants de 6 10 mm signent la morsure.
raction locale signe l'envenimation qui est variable et imprvisible :
aucune (grade 0) si absence denvenimation (90% des cas).
douleur et oedme bleut local (grade 1) ou rgional (grade 2) ou tendu (grade 3) d'apparition
rapide, lextension signe la gravit de lenvenimation.
raction gnrale:
aucune si absence d'envenimation (grade 0 ou 1).
modre (grade 2):
anxit, hypotension, douleurs abdominales, vomissements et diarrhes, fbricule.
grave (grade 3) avec raction allergique possible si seconde morsure ou si envenimation svre:
collapsus, oedme de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique.
complication immdiate: oedme lsionnel.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

lhpital : NFS, ionogramme sanguin, TP, fibrinogne, ECG.
signes de gravit : hyperleucocytose > 15000/mm3, thrombopnie < 150000/mm3, TP<60%,
fibrinogne <1,5 g/l, PDF +.

ETIOLOGIE:

morsure par la vipre Aspic (moiti sud de la France), la vipre Berus (moiti nord de la France), la
vipre Seoane (pays basque) et la vipre d'Orsini (rgion PACA).

TRAITEMENT:

soins immdiats:
allonger la victime, immobiliser le membre mordu (attelle), rassurer (anxiolytiques si
ncessaire).
seules 10% des morsures sont envenimes et 10% d'entre elles sont dangereuses.
dsinfection locale de la morsure avec: Dakin, Btadine ou eau oxygne (pas dalcool).
refroidir la zone mordue avec une vessie de glace si possible.
faire un pansement modrment compressif autour de la morsure.
prophylaxie antittanique.
ne pas inciser, ne pas sucer la plaie, ne pas poser de garrot.
ne pas utiliser l'Aspivenin, ne pas approcher de mgot de cigarette car inefficaces.
hospitalisation si enfant ou si raction gnrale mme modre (grade 2 ou 3).
voie veineuse, oxygnothrapie si difficult respiratoire.
antalgiques non salicyls: Perfalgan, 1g IV.
ventuellement, antibiotiques: Augmentin 1 g x 3/jour si signes dinfection.
Viperfav : fraction Fb d'immunoglobulines, 4 ml pefuse dans 100 ml de srum physiolique en
une heure, rserv aux grades II ou III ou si signes biologiques de gravit.
si choc anaphylactique: macromolcules, Adrnaline: 1 mg dans 10 ml et injecter ml/ml puis
relais la seringue lectrique 0,5 mg/h.
si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel +
Fentanyl).
-386-


MORSURES, GRIFFURES


SIGNES CLINIQUES:

apprcier la gravit de la plaie.
suspecter une pasteurellose si apparition de signes cliniques en quelques heures (< 24 heures):
un oedme intense, douleur intense.
coulement sreux.
fivre.
tranes de lymphangite.
adnopathies satellites trs inflammatoires.
risque dinfection pyognes en 24 heures.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographies si suspicion de lsions osseuses
si suspicion de pasteurellose:
prlvement au niveau de la plaie, avant application de lantiseptique si possible.

TRAITEMENT:

laver la plaie l'eau savonneuse, rincer puis appliquer un antiseptique: eau de Dakin, ammonium
quaternaire ou Btadine dermique (lavage la seringue+cathter pour les plaies ponctiformes).
ne pas suturer les plaies exceptes celles du visage.
hospitalisation et avis chirurgical si:
perte de substance importante, plaie profonde, complication vasculo-nerveuse, morsure du
visage, plaie articulaire.
prvention antirabique:
en cas de morsure par un chien ou un autre animal (chat, chauve-souris,) non identifi:
vaccination curative antirabique.
en cas de morsure par un animal domestique connu:
vrifier que le chien est jour de vaccination pour la rage: vaccin de moins de 12 mois.
exiger une visite du chien chez le vtrinaire, aux frais de son propritaire J1, J7, J14, avec
remise d'un certificat.
en cas de refus de la part du propritaire, faire intervenir la police.
en cas danimal mort ou malade:
commencer la vaccination.
prvention antittanique:
type de blessure
patient non immunis
vaccination incomplte
patient totalement immunis
dlai depuis le dernier rappel
5 10 ans > 10 ans
mineure, propre
commencer ou
complter la
vaccination: anatoxine
ttanique
pas dinjection anatoxine ttanique
majeure, propre ou
ttanigne
Gammattanos: 250 UI
et
anatoxine ttanique
anatoxine ttanique
Gammattanos: 250 UI
et
anatoxine ttanique
ttanigne,
dbridement
retard, incomplet
Gammattanos : 500 UI
et
anatoxine ttanique
anatoxine ttanique
Gammattanos: 500 Ul
et
anatoxine ttanique
-387-


antibiothrapie prventive:
si vue < 6-24 heures sans signe infectieux: pas d'antibiotique.
si vue < 24 heures avec signes infectieux:
Augmentin: 3 g/jour si adulte ou 80 mg/kg/j chez lenfant de moins de 8 ans pendant 5 jours.
si allergie : cyclines, 200 mg/jour ou Pyostacine: 50 mg/kg/jour en 3 prises en association
avec une quinolone chez ladulte ou Zithromax chez lenfant : 20 mg/kg/j.
si vue > 6-24 heures sans signe infectieux ou si sujets diabtiques, immunodprims :
antibiothrapie prventive.
si vue > 24 heures avec signes infectieux:
antibiothrapie curative
hospitaliser si plaie profonde du visage, de la main ou si perte de substance.
-388-


NOYADE


SIGNES CLINIQUES:

aquastress:
il n'y a pas inhalation:
sujet anxieux, refroidi et ventuellement en hypoglycmie.
petit hypoxique:
inhalation de liquide:
toux, tachypne, tachycardie, quelques rles aux bases.
grand hypoxique:
trouble de la conscience: obnubilation, coma.
tachypne, dyspne, cyanose, dtresse respiratoire.
rles diffus dans les champs pulmonaires.
hypotension artrielle.
hypothermie frquente.
anoxique:
tableau d'arrt cardio-respiratoire.
ne pas mconnatre une pathologie associe: traumatisme, hypoglycmie,...

ETIOLOGIE:

traumatisme crnien, panique, puisement, accident de plonge, incapacit de nager.
choc thermodiffrentiel, malaise chez diabtique, cardiaque, pileptique, alcoolique, allergique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire, scope, SpO, temprature avec thermomtre adapt.
ECG: troubles de la repolarisation ou de conduction.
radiographie pulmonaire.
gaz du sang si oedme lsionnel.
NFS, ionogramme sanguin, glycmie.

TRAITEMENT:

pose collier cervical et rectitude tte-cou-tronc si notion de traumatisme du rachis (accident de
planche voile, plongeon, noyade en eau peu profonde, ...).
dshabiller, scher et couvrir le noy avec une couverture isotherme.
tout noy, mme l'aquastress, doit tre hospitalis car risque d'oedme lsionnel secondaire.
si aquastress: rassurer, ventuellement prise de benzodiazpines, surveiller pendant 6-12 heures.
si petit ou grand hypoxique:
oxygnothrapie: 8 l/mn, voie veineuse: Ringer lactate ou Plasmion si collapsus.
Lasilix: 0,5 mg/kg IV en cas de rles aux bases et si hmodynamique stable.
sonde gastrique en aspiration.
antibiothrapie si noyade en eau pollue.
si collapsus persistant: Dobutrex, 10 g/kg/mn la seringue lectrique.
si dtresse respiratoire, Glasgow < 7, si dtresse vitale: intubation, ventilation, Fentanyl +
Hypnovel.
si arrt cardiaque: massage cardiaque externe et bouche bouche, l'hypothermie autorise une
ranimation prolonge.
-389-


PENDAISON


SIGNES CLINIQUES:

diagnostic vident.
tat de mort apparente, arrt cardio-respiratoire.
ou
troubles de la conscience ou coma post-anoxique traduisant l'oedme crbral.
parfois convulsions, dcrbration, mydriase ou myosis.
OAP, inhalation, encombrement.
dyspne par oedme larynge secondaire aux lsions traumatiques.
troubles neuro-vgtatifs: tension artrielle et pouls instables, trouble du rythme (FV), collapsus,
hyperthermie, sueurs profuses, respiration irrgulire, priapisme.

ETIOLOGIE:

suicide ou accident.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO, temprature.
radiographie du rachis cervical.
bilan standard.
recherche de toxiques, d'alcool selon le contexte.
gaz du sang.
radiographie pulmonaire.
dans un second temps:
tomodensitomtrie du rachis cervical.
chodoppler du cou.
IRM pour les lsions mdullaires.
fibroscopie par un ORL.

TRAITEMENT:

dpendre la victime, en soutenant le corps, sans aggraver une lsion cervicale.
desserrer le lien sans dfaire le nud: intrt mdico-lgal.
respecter la rectitude tte-cou-tronc (collier cervical).
si arrt cardiaque:
librer les voies ariennes, canule de Guedel.
massage cardiaque externe et ventilation assiste en oxygne pur.
voie veineuse.
traitement classique (Cf):
oxygne pur, Adrnaline IV, macromolcules, choc lectrique si FV...
si sujet comateux:
ventilation, intubation prudente 4 mains (un aide maintient laxe tte-cou) aprs ventuelle
induction par Hypnovel + Fentanyl.
si menace d'engagement crbral:
Mannitol, Solumdrol IV, position demi-assise.
si sujet conscient:
hospitalisation systmatique.
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
-390-


si hypotension:
remplissage avec Plasmion ou Elohs associ ou non avec Adrnaline la seringue
lectrique: 0,1 0,5 g/kg/mn.
si hypertension:
rvaluer heure plus tard aprs ventilation et sdation, si persistance: Loxen la seringue
lectrique (2 mg/h) jusqu' obtenir une TA systolique < 18 et TA diastolique < 12.
prvenir un oedme laryng:
Solumdrol 40: 1 flacon IV.
si convulsions:
Valium IV
ventuellement, si troubles de la conscience, oxygnothrapie hyperbare si centre proximit
disponible dans les trois premires heures.
si le sujet est l'vidence dcd:
ne pas dpendre le corps, faire obstacle mdico-lgal l'inhumation.
-391-


PIQURE D'HYMENOPTERES ET D'ARTHROPODES


PIQURE D'HYMENOPTERES

SIGNES CLINIQUES:

raction locale:
plaque inflammatoire avec rythme, oedme autour du point de piqre, douleur et prurit.
seules les piqres bucco-pharynges peuvent tre dangereuses cause de l'oedme.
raction rgionale:
atteinte intressant les articulations sus et sous jacentes.
raction gnrale:
nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhes, tachycardie, anxit, sensation de mort
imminente.
malaise, urticaire gnralis, oedme de Quincke, bronchospasme, cyanose.
pouls filant, cphale, chute de la TA, tat syncopal.
cphales, agitation, convulsions, coma.
choc anaphylactique (Cf) et risque de dcs rapide.
raction neurotoxique, chez un sujet non allergique:
c'est une intoxication due une grande quantit de venin: 200-300 piqres chez l'adulte et 100-
200 chez l'enfant:
nauses, vomissements, hypotension.
risque de coma, de convulsions, de CIVD dans les cas graves.

ETIOLOGIE:

hymnoptres:
gupe, frelon, polistes qui ont un aiguillon lisse.
abeille, bourdon qui ont un aiguillon barbel.

TRAITEMENT:

accident local ou rgional:
enlever l'aiguillon dlicatement sans le presser si abeille ou bourdon.
dsinfecter.
calmer la douleur avec de l'eau de Javel, du vinaigre ou alcool glycrin ou en approchant
l'extrmit d'une cigarette.
pommade anti-inflammatoire, anti-H1 per os.
prvention antittanique.
accident gnral:
voie veineuse: Ringer-Lactate ou Plasmion si hypotension.
oxygnothrapie au masque.
Solumdrol 120 ou quivalent: 1 ampoule IV si urticaire, Quincke ou dyspne.
anti-H1: Polaramine IV.
bronchodilatateurs en spray: 2 bouffes en cas de dyspne ou en arosol.
puis hospitalisation pendant 24 heures pour surveillance.
prescrire une seringue d'Anahelp ou dAnakit, pour auto-injection en cas de rcidive.
prvoir une dsensibilisation avec un allergologue.
choc anaphylactique (Cf):
Adrnaline: 0,20 0,50 mg SC ou IM ou IV (1 mg dans 10 ml, injecter ml/ml).
-392-


oxygnothrapie.
bronchodilatateurs en arosol.
corticodes IV.
Plasmion.
hospitalisation.
accident neurotoxique:
corticodes IV.
Atarax 100 mg IV.
Plasmion si hypotension.
Valium si convulsions.
hospitalisation.

PIQURE DE SCORPION (SUD DE LA FRANCE)

SIGNES CLINIQUES:

douleur, rythme, oedme modr.
absence de signes gnraux sauf si jeune enfant ou piqres multiples:
tachycardie, polypne, diarrhes, sueurs, vomissements, parfois collapsus, OAP.

ETIOLOGIE:

petit scorpion noir du sud de la France inoffensif (pas de signes gnraux).
grand scorpion jaune pouvant donner des signes gnraux.

TRAITEMENT:

dsinfection locale, application de glace.
prvention antittanique.
parfois antalgiques.
hospitalisation si signes gnraux chez lenfant.

PIQURE D'ARAIGNEES

SIGNES CLINIQUES:

veuve noire avec des points rouges sur labdomen (sud de la France):
morsure indolore.
puis en quelques heures:
myalgies, sueurs, douleurs abdominales pseudo-appendiculaires, paresthsies notamment de
la vote plantaire, douleurs lombaires, angoisse et agitation, douleur thoracique.
autres araignes:
morsure douloureuse.
ncrose localise.
oedme parfois important pour la lycose de Narbonne.

TRAITEMENT:

veuve noire:
dsinfection locale.
Gluconate de calcium en perfusion.
autres araignes:
-393-


dsinfection locale , vessie de glace si oedme (lycose de Narbonne).

PIQURE DE SCOLOPENDRE

SIGNES CLINIQUES:

douleur locale importante, pas de signe gnraux.

TRAITEMENT:

dsinfection locale.
antalgiques.

CHENILLES PROCESSIONNAIRES

SIGNES CLINIQUES:

irritation cutane prurigineuse.
risque de ncrose si atteinte des muqueuses ou de l'il.

TRAITEMENT:

corticodes locaux.
corticodes gnraux et anti-histaminiques si atteinte buccale.
rinage l'eau immdiatement si atteinte oculaire puis avis spcialis
-394-


ACCIDENTS DE PLONGEE


SIGNES CLINIQUES:

barotraumatismes:
la descente:
plaquage du masque: effet de ventouse avec hmorragie nasale, lsions ptchiales:
souffler un peu d'air par le nez dans le masque.
barotraumatisme de l'oreille moyenne: otalgie, parfois otorragie due une perforation du
tympan avec risque de vertiges voire syncope.
barotraumatisme des sinus: douleur brutale avec parfois hmorragie.
la remonte:
barotraumatisme des oreilles et des sinus: douleurs et hmorragie.
barotraumatisme dentaire: vive douleur pulpaire sur dent carie.
barotraumatisme gastro-intestinal: rupture de l'estomac, douleur, contracture, dfense
abdominale.
surpression pulmonaire:
douleurs rtrosternales.
toux et gne rtrosternale avec crachats hmoptoques.
parfois pneumothorax avec emphysme sous-cutan.
parfois dtresse respiratoire.
parfois signes neurologiques (aphasie, signes crbelleux) ou coma la sortie de l'eau.
narcose l'azote au del de 40 m de plonge:
dsorientation, euphorie, ralentissement intellectuel, hypoesthsie globale, troubles mnsiques,
dficit moteur.
vertiges, nystagmus, vomissements.
accidents de dcompression:
puces sur la peau des avant-bras: dmangeaisons, brlure cutane, picotements.
moutons pri-ombilicaux et lombaires: ruptions maculo-papuleuses.
douleur articulaire intense avec impotence fonctionnelle (bends).
signes neurologiques crbraux et mdullaires:
85% des signes apparaissent dans l'heure qui suit la remonte
violente douleur dorsale suivie de signes dficitaires sensitifs et/ou moteurs souvent situs
aux membres infrieurs pouvant aller jusqu' la paraplgie flasque avec Babinski positif et
ROT abolis.
vertiges, hmiplgie, coma, convulsions, atteinte des paires crniennes.

ETIOLOGIE:

la loi de Mariotte (Pression x Volume = constante) explique les variations de pressions et de
volume entranant les barotraumatismes et les surpressions.
la loi de Henry (la quantit de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle la pression
qu'exerce ce gaz la surface du liquide) explique la formation de bulles lors de la remonte trop
rapide entranant les accidents de dcompression.
l'effet toxique de l'azote (effet Paul Bert) grande profondeur explique la narcose des profondeurs.
non observance des rgles de scurit: non respect des contre-indications mdicales temporaires ou
dfinitives, erreurs techniques, non respect des paliers, vitesse de remonte trop leve...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG: troubles du rythme, de conduction, d'ischmie-lsion.
-395-


scope, SpO, glycmie capillaire.
NFS, ionogramme sanguin, bilan hmostase.
radiographie pulmonaire.

TRAITEMENT:

hospitalisation: toujours, vers un centre hyperbare.
surpression pulmonaire:
oxygnothrapie au masque: 10 l/mn, voie veineuse: G10%.
contrle des voies ariennes.
drainage thoracique si pneumothorax.
si signes neurologiques: oxygnothrapie hyperbare.
dcompression:
oxygnothrapie: 10 l/mn.
rhydratation orale sur place: 1 litre d'eau plate si pas de trouble de la conscience.
voie veineuse: Ringer-Lactate ou macromolcules si hypovolmie.
Aspgic: 250 mg IV ou per os.
Hmisuccinate d'hydrocortisone: 1 g IV.
ventuellement:
Torental: 1 ampoule de 100 mg + Sermion: 2 flacons de 5 mg en perfusion.
oxygnothrapie hyperbare ds que possible.
barotraumatisme osto-articulaire:
Nubain: 20 mg IV.
caisson hyperbare si trs douloureux.
si dtresse vitale:
intubation et ventilation assiste aprs induction anesthsique.
-396-


RHABDOMYOLYSE


SIGNES CLINIQUES:

impotence fonctionnelle globale ou localise un membre.
douleurs musculaires.
pas de trouble sensitif.
signes du traumatisme associ ou de la cause.

ETIOLOGIE:

chute chez le vieillard.
traumatismes.
syndrome d'crasement.
coma hyperosmolaire.
convulsions.
intoxications: CO, alcool, psychotropes,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, bandelettes urinaires: risque d'IRA si pH < 6,5.
cratininmie, calcmie (hypocalcmie), CPK, ionogramme sanguin (hyperkalimie, acidose
lactique).
radiographie du thorax.

TRAITEMENT:

hospitalisation en ranimation.
voie veineuse de G5%.
anticoagulation prventive par hparine de bas poids molculaire.
ventuellement traitement de l'insuffisance rnale aigu.
-397-



PEDIATRIE


ABDOMEN AIGU DE LENFANT 389
ASTHME DE LENFANT 391
BOITERIE DE LENFANT 393
BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON 395
CONVULSIONS DE LENFANT 397
CRIS ET PLEURS DU NOURRISSON 399
DESHYDRATATION DU NOURRISSON 401
DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON 403
ENFANT MALTRAITE 404
FIEVRE DU NOURRISSON 405
GLOMERULONEPHRITE DE LENFANT 407
INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON 408
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE 409
LARYNGITES AIGUES 410
MALADIE PERIODIQUE 412
MALADIES ERUPTIVES INFANTILES 413
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON 416
PURPURA FULMINANS 417
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU 419
SPASME DU SANGLOT 420
SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE 421
TRAUMATISMES DE LENFANT 422
VOMISSEMENTS DU NOURRISSON 424
-398-


-399-


ABDOMEN AIGU CHEZ L'ENFANT


SIGNES CLINIQUES:

douleur suspecte:
si non localise lombilic ou la rgion pri-ombilicale.
si insomniante.
si arrt de lactivit des jeux.
rechercher: fivre, perte de poids, troubles digestifs (constipation, vomissements), signes infectieux
(respiratoires, ORL, urinaires, neurologiques, purpura), premires rgles.
palpation douce de labdomen en commenant distance du point douloureux signal.
mettre lenfant en dcubitus latral gauche pour mieux palper la zone appendiculaire.
faire un examen gnral complet: cutan, ORL, pulmonaire notamment.

ETIOLOGIE :

causes chirurgicales:
invagination intestinale:
enfant de moins de 2 ans, crises douloureuses paroxystiques, intermittentes avec pleur et
refus alimentaire absolu.
appendicite aigu:
douleur localise la fosse iliaque droite d'installation brutale, fivre 38C, dfense, psotis.
tableau docclusion fbrile chez le nourrisson et le jeune enfant de moins de 4 ans.
hernie inguinale trangle:
anomalies la palpation des orifices herniaires, douleur intense, arrt des matires et des gaz.
torsion de testicule:
douleur scrotale (attention la torsion sur testicule ectopique).
occlusion intestinale:
douleur intense, vomissements, arrt des matires et des gaz, mtorisme.
sur bride, antcdent de chirurgie abdominale.
traumatisme:
contusion simple, dchirure musculaire.
rupture d'un viscre abdominal.
torsion du kyste de l'ovaire:
palpation d'une masse inguinale ovode, douloureuse, sans signes occlusifs.
ne pas essayer de faire des manuvres de rintgration.
causes mdicales:
douleur abdominale au cours d'une infection aigu:
angine: dysphagie intense, fivre leve, plaques blanches sur amygdales.
gastro-entrite virale ou bactrienne: diarrhes, fivre, vomissements.
hpatite virale aigu.
infection urinaire et/ou pylonphrite.
pneumonie.
pharyngite et autres viroses.
lymphadnite msentrique: mme tableau que l'appendicite mais pas de dfense.
purpura rhumatode: entre 4 et 10 ans, rechercher le purpura sur les parties dclives et les
arthralgies.
drpanocytose: y penser chez un enfant de race noire.
dysmnorrhes: se voit aussi juste avant les premires rgles.
constipation (recherche de fcalome).
causes rares:
-400-


coliques nphrtiques.
maladie priodique.
pancratite ourlienne.
syndrome nphrotique.
ulcre gastro-duodnal.
diabte insulinodpendant: acidoctose.
coxopathie.
premier pisode d'une douleur rcidivante:
clon irritable.
intolrance au lactose, allergie au lait de vache.
intoxication au plomb.
constipation chronique avec ou sans fausses diarrhes.
tumeurs abdominales.
colites inflammatoires: Crohn, rectocolite hmorragique.
migraine abdominale.
somatisation anxieuse avec douleur pri-ombilicale, de loin la plus frquente.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ne peuvent tre quorients par la clinique.
bandelettes urinaires.
NFS, ASP, radiographie du thorax, chographie.

TRAITEMENT:

traitement de la cause.
traitement symptomatique: Viscralgine sirop, Motilium suspension, Polysilane nourrisson.
-401-


ASTHME DE L'ENFANT


SIGNES CLINIQUES:

prodromes: prurit nasal, prurit oculaire, rhinorrhe, toux, agitation,..
bradypne expiratoire (tachypne chez le nourrisson) avec sibilances et distension thoracique, le
plus souvent le soir ou la nuit.
chute de plus de 20% du dbit expiratoire de pointe.
formes cliniques:
toux spasmodique chronique, surtout nocturne et larrt de leffort ou bronchites rptition.
dyspne et sibilants continus (bb siffleurs) pendant plusieurs semaines.
dyspne et toux l'arrt de l'effort (asthme d'effort).
signes de gravit:
ge < 4 ans.
cyanose, sueurs, troubles vasomoteurs.
anxit, troubles de la conscience.
diminution du murmure vsiculaire, thorax distendu, pause respiratoire.
enfant fatigu, ne parlant pas.
hypertension.
hospitalisation antrieure.
baisse du peak-flow de 50% par rapport aux valeurs antrieures pour les enfants de plus de 6
ans.
crise qui se prolonge ou saggrave malgr le traitement.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

corps tranger bronchique.
bronchiolite aigu virale.
laryngite aigu.
mucoviscidose.
insuffisance cardiaque aigu.
reflux gastro-oesophagien.
toux psychogne.

ETIOLOGIE :

allergique 8 fois sur 10 chez l'enfant.
infection bronchique ou ORL.
pollution, tabagisme passif.
troubles psychiques.
effort dans l'asthme d'effort.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

dbit expiratoire de pointe (peu fiable chez les jeunes enfants).
SpO: grave si < 90%.
radiographie thoracique et gaz du sang si signes de gravit.

TRAITEMENT:

en ambulatoire:
-402-


bta-stimulants en arosols (2 bouffes), toujours avec une chambre d'inhalation (Babyhaler
avant 2 ans, n'importe laquelle aprs).
si chec: Bricanyl, 10 20 gamma/kg en SC ( d'ampoule/15 kgs).
si chec: Solumdrol, 1 2 mg/kg IV lente ou IM ou Solupred: 2 mg/kg en une prise per os.
si chec : hospitalisation.
si crise svre:
hospitalisation.
oxygnothrapie: 3 l/mn.
voie veineuse et hydratation: 2,2 l/m.
arosol:
Ventoline solution: 0,03 ml/kg (mini: 0,3 ml, maxi: 1 ml) dans srum physiologique qsp 4 ml
+ oxygnothrapie: 6 l/mn pendant 15 mn puis 0,01 ml/kg toutes les 30 mn pendant 2 heures
puis toutes les 4-6 heures.
ou Bricanyl unidose (5 mg/2 ml): 0,15 mg/kg.
en association ou non avec Atrovent enfant: 0,25 mg soit 1 rcipient unidose.
en association ou non avec Pulmicort suspension: 0,25-0,50 mg en unidose.
Solupred: 2 mg/kg en une prise per os.
si chec:
Solumdrol: 1 2 mg/kg IV lente toutes les 6 heures.
avec ou sans Aminophylline si sujet non trait par thophylline: 5 mg/kg dilue dans du
srum physiologique en 20 mn puis 1 mg/kg/h la seringue lectrique (traitement discut).
si chec:
Salbutamol (Ventoline): 5 g/kg en 5 mn ( ampoule/15 kgs) puis 0,1-0,25 g/kg/mn la
seringue lectrique en ranimation.
-403-


BOITERIE DE L'ENFANT


SIGNES CLINIQUES:

rechercher:
douleur articulaire la palpation, la mobilisation.
douleur de la mtaphyse.
panchement articulaire.
amyotrophie.
douleur vertbrale, abdominale.

ETIOLOGIE :

l'ge de la marche:
luxation ou malformation congnitale de hanche
ingalit de longueur des membres infrieurs: squelles de fractures.
traumatisme d'un membre infrieur:
notion d'accident.
signes de fracture ou de contusion.
douleur la palpation des repres osseux et la mobilisation douce.
infection osto-articulaire:
rechercher: porte d'entre, fivre, position antalgique, tout mouvement qui dclenche des pleurs.
arthrite purulente: arthrite sacro-iliaque, spondylodiscite, arthrite du genou, arthrite de hanche.
ostomylite du bassin, ostomylite du col fmoral, de lextrmit infrieure du fmur.
arthrite chronique juvnile:
surtout sous la forme monoarticulaire du genou: ge et sexe indiffrents, peu ou pas de fivre,
hydarthrose douloureuse isole du genou.
risque d'atteinte oculaire: avis spcialis.
rhume de hanche:
chez un garon de 2 4 ans.
douleur de la hanche pouvant irradier vers le genou.
limitation des mouvements de la hanche: rotation interne, externe, abduction.
parfois fbricule.
ostochondrite de la hanche (ou ostoncrose aseptique de Legg-Perthes-Calv):
chez un garon (85%) de 4 10 ans.
douleur de la hanche pouvant irradier vers la cuisse et le genou, la marche ou en fin de journe.
limitation des mouvements de la hanche: abduction, rotation interne.
piphysiolyse de la hanche:
forme aigu:
enfant de plus de 11 ans, le plus souvent un garon.
douleur brutale de la hanche avec impotence fonctionnelle , irradiant vers le genou.
hanche en rotation externe, adduction et raccourcissement.
forme progressive:
boiterie intermittente puis continue.
limitation de la mobilit de la hanche.
mobilisation articulaire douloureuse.
piphysite, ostochondrite de croissance:
maladie d'Osgood-Shlatter: douleur sur la tubrosit tibiale antrieure qui est augmente de
volume.
maladie de Sever: douleur sur la face postrieure du calcanum.
tumeurs osseuses:
-404-


ostome ostode, kyste osseux essentiel, granulome osinophile.
causes mineures:
ampoules, corps trangers, fracture de fatigue, ongle incarn,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

temprature
radiographies du bassin, des hanches ou localises selon la clinique:
ostochondrite de la hanche:
largissement de l'interligne puis dcollement sous chondrial en coquille d'uf puis
densification du noyau puis fragmentation du noyau puis excentration du noyau puis coxa
plana.
piphysiolyse de la hanche:
glissement de la calotte piphysaire sur le col fmoral en arrire et en dedans. La ligne de
Klein (ligne de prolongation du bord suprieur du col) coupe normalement le noyau
cphalique ce qui n'est pas le cas ici.
chographie si suspicion dpanchement intra-articulaire (comme dans le rhume de hanche) ou
atteinte des parties molles.
scintigraphie osseuse ventuellement selon la clinique et si radiographie normale.
NFS. VS. CRP.

TRAITEMENT:

traitement de la cause.
si rhume de hanche:
repos au lit, avec ou sans anti-inflammatoires.
si ostochondrite de hanche:
extension continue, puis mise en dcharge de l'articulation.
si piphysiolyse de hanche:
ostosynthse.
-405-


BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

enfant de moins de 24 mois.
dbute par une rhino-pharyngite saisonnire.
toux sche quinteuse pseudo-coquelucheuse, puis productive.
polypne, plus de 40/mn avec sifflement expiratoire (wheezing) et un tirage.
fivre variable de 38 40C.
sibilants mais aussi rles crpitants et bronchiques l'auscultation.
signes de gravit:
ge < 6 semaines.
frquence respiratoire > 60 ou < 20 cycles/mn.
tirage intercostal ou sus-sternal, battement des ailes du nez.
apne, cyanose.
troubles de la conscience.
sueurs, tachycardie > 140/mn, hypertension, hpatomgalie.
puisement, diminution de la toux et des signes de lutte.
troubles digestifs, refus ou impossibilit de prendre la tte.
thorax bloqu en expiration.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

corps tranger intrabronchique.
asthme.
coqueluche:
signes fonctionnels:
toux quinteuse, prolonge.
reprise inspiratoire comparable au chant du coq, surtout chez les enfant plus grands.
accs de cyanose.
risque dapne et de bradycardie profonde, de pneumopathie de surinfection.
exceptionnellement, forme suraigu dyspnisante souvent ltale.
traitement:
macrolides: 50 mg/kg/jour en 3 4 prises pendant 14 jours, dbuter au plus tt.
hospitalisation si nourrisson de moins de 6 mois.
antibioprophylaxie des proches avec des macrolides.

ETIOLOGIE :

infection virale aigu virus respiratoire syncytial, parainfluenzae.
facteurs favorisants:
reflux gastro-oesophagien, mucoviscidose, dficit immunitaire, terrain atopique, tabagisme
passif.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun si forme bnigne.
utiles si forme grave ou si terrain favorisant:
radiographie pulmonaire: accentuation des hiles ou infiltrats, champs hyperclairs, mais souvent
normale.
NFS, CRP, ionogramme sanguin, gaz du sang, SpO (grave si < 94%).
-406-



TRAITEMENT:

en ambulatoire:
position demi-assise 30.
humidifier l'air ambiant.
dsobstruction nasale avec du srum physiologique.
hydrater: 80 ml/kg/j, fractionner les repas.
kinsithrapie respiratoire au moins 1 fois par jour, respecter la toux.
antipyrtiques: aspirine, 50-100 mg/kg/j ou paractamol 60 mg/kg/j.
antibiothrapie si:
fivre > 38,5C pendant 48 heures.
pathologie pulmonaire ou cardiaque sous jacente.
otite moyenne aigu.
lvation de la CRP et des neutrophiles, foyer pulmonaire la radiographie.
Augmentin: 80 mg/kg/j. ou cphalosporines (macrolides si allergie aux bta-lactamines).
bta-2-mimtiques inhals: discuts, effets inconstants et limits, rserver si sibilants.
pas de corticodes inhals ni per os.
si signes de gravit:
hospitalisation.
mise sous Hood, oxygnothrapie.
arosol avec Ventoline: 0,01-0,03 ml/kg (maxi: 1 ml) dans 4 ml de srum physiologique avec 6 l
d'oxygne.
renouveler au bout de 30-40 mn puis toutes les 4 heures si efficace.
perfusion de G10%.
corticodes: discuts.
-407-


CONVULSIONS DE L'ENFANT


SIGNES CLINIQUES:

crises gnralises:
crise tonico-clonique:
perte de connaissance brutale, chute, rvulsion oculaire, crise tonique avec cyanose puis
clonique, hypotonie et encombrement bronchique.
confusion post-critique.
si convulsions hyperthermiques:
crise le plus souvent brve : moins de 5 minutes, termine larrive du mdecin.
avant lge de 5 ans, en gnral entre 18 et 24 mois.
dans les premires heures aprs linstallation de la fivre.
crises cloniques des membres chez le nourrisson (frquentes).
crises atoniques avec chute brutale traumatique.
spasmes en flexion:
brusque flexion des bras et du tronc avec extension des jambes, crises par salve provoquant
un arrt du dveloppement psychomoteur.
absences (petit mal): brve suspension de conscience (5-10 s), non convulsives.
crise clonique unilatrale: hmiconvulsions, hmiplgie.
crises partielles:
crise de Bravais Jackson: clonies progressives de l'extrmit d'un membre vers sa racine puis
lhmi-corps.
clonies de la face avec bruits de gorge sans perte de connaissance, lendormissement.
crise temporale: trouble de la conscience avec automatismes (mastication, gestes simples).
crise frontale: rotation tte-yeux et lvation du bras.
crise occipitale: amaurose, phosphnes et hmiclonie.
tat de mal convulsif: crise de plus de 30 mn ou pas de rcupration de la conscience.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

spasme du sanglot.
malaise du nourrisson.
intoxication au Primpran.
vertige paroxystique bnin.
terreurs nocturnes.
migraine avec aura.
paludisme

ETIOLOGIE:

hyperthermie brutale chez un enfant g de 6 mois 4 ans (1-2 ans).
pilepsie idiopathique, interruption dun traitement chez pileptique connu.
mningite bactrienne chez le nourrisson (rechercher la prsence dun purpura sytmatiquement).
hmatome sous-dural, traumatisme crnien.
encphalite herptique avec dbut focal.
nphropathie aigu, cardiopathie, prise de toxiques, HTA chez le grand enfant.
hypoglycmie, hypocalcmie.
paludisme.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
-408-



glycmie capillaire, temprature.
ponction lombaire si fivre associe chez un enfant de moins de 1 an ou si suspicion de mningite.
NFS, hmoculture, calcmie, ionogramme sanguin, glycmie.
ECG: rechercher un allongement de QT, un trouble du rythme.
recherche de toxiques, tomodensitomtrie crnienne, radiographie du crne selon le contexte.

TRAITEMENT:

si crise rsolutive:
aucun traitement.
mettre en PLS, libration des voies ariennes si encore quelques troubles de conscience.
si crise persistante:
position latrale de scurit, libration des voies ariennes, canule, oxygnothrapie.
Valium 10: 0,5 mg/kg intrarectal sans dpasser 10 mg, renouveler ventuellement 5 mn plus
tard si chec.
si chec:
Rivotril: 0,05 mg/kg intrarectal ou IV cinq minutes plus tard puis 0,1 0,2 mg/kg/24 h.
ou Hypnovel: 0,2 mg/kg intrarectal.
si chec:
Gardnal: 20 mg/kg en 30 mn dilu dans 20 ml de srum physiologique (maxi: 200 mg).
ou Prodilantin: 15 mg dEP/kg en perfusion IV un dbit de 100-150 mg dEP/mn.
traitement tiologique:
si crise hyperthermique:
traitement de la fivre:
dshabillage, bain 37C, antipyrtiques.
ne pas hospitaliser:
si enfant de plus de 1 an et si crise unique de moins de 15 minutes.
si cause vidente la fivre.
si examen neurologique et conscience normaux au dcours de la crise.
si surveillance possible pendant quelques heures: conscience, comportement, qualit des
cris, qualit de la prise des biberons, facis vultueux.
pour certains auteurs, donner du Valium: 0,3 mg/kg toutes les 8 heures tant que la fivre
persiste. Ce traitement pourra tre fait, en prvention, lors dun accs ultrieur de fivre.
dans les autres cas, proposer une consultation hospitalire pour liminer une mningite ou
une encphalite herptique, en faisant une ponction lombaire, mme si nuque souple.
lhospitalisation est parfois justifie par langoisse des parents et par le risque de rcidive
dans les heures qui suivent la premire crise.
si crise non hyperthermique:
hospitalisation si premire crise.
laisser domicile si crises antrieures (donner du Valium, une seringue et une canule rectale
pour la crise suivante).
dans les deux cas, traitement prventif (Dpakine: 20 30 mg/kg/j.) si:
seconde crise.
premire crise chez nourrisson < 1 an.
anomalie du dveloppement psychomoteur.
crise prolonge ou crise focale.
antcdents familiaux de crises convulsives.
si hypoglycmie: G10%, 3 ml/kg IV
si hypocalcmie: Gluconate de calcium, 0,5 ml/kg en 10 mn.
si suspicion dencphalite herptique: Zovirax, 15 mg/8 h
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CRIS ET PLEURS DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

ct des cris ou des pleurs de courte dure, bnins comme:
cri de la faim: rptitif, assez lev, le plus frquent.
cri de la colre: brutal, aigu, difficile supporter.
cri du plaisir: assez fort, sorte de cri de joie.
cri de la frustration: de quelques secondes, comme une plainte.
les cris prolongs traduisent le plus souvent une douleur:
cri de la douleur: cri long suivi d'un silence important, perants, angoissants que lon narrive
pas calmer facilement.

ETIOLOGIE:

douleurs digestives:
coliques du nourrisson (20%): pleurs longs, nourrisson inconsolable et prsentant frquemment
une agitation et de nombreux gaz.
erreurs dans l'alimentation: sous ou suralimentation.
constipation, fissure anale.
gastro-entrite, occlusion.
invagination intestinale.
hernie inguinale trangle.
reflux gastro-oesophagien avec oesophagite:
douleurs rythmes par le repas, rgurgitations douloureuses.
dermite du sige rosive.
douleurs neurologiques:
hmatome sous-dural (penser aux enfants maltraits ou secous).
hypertension intracrnienne.
mningite.
douleurs ORL:
otite.
angine.
douleurs uro-gnitales:
infection urinaire, pylonphrite.
torsion du testicule.
douleurs osto-articulaires:
arthrite.
fracture, traumatisme, enfant maltarit.
troubles divers:
corps tranger (oculaire, piqre par une pingle,...).
tachycardie supraventriculaire.
trouble du sommeil:
phobie du sommeil ou angoisse vesprale.
rveils nocturnes lis l'anxit.
intoxication au CO.
cris excessifs du nourrisson:
nourrisson calm dans les bras, se remet pleurer ds qu'il est plac dans son lit.
origine inconnue ou origine psychologique ?
dysharmonie de la dyade mre-enfant: origine ou consquence ?

-410-


TRAITEMENT:

calmer, bercer, masser le ventre.
antalgiques: aspirine ou paractamol.
apprendre regarder les interactions mre-enfant.
traitement de la cause.
si coliques:
Dbridat: cuillre caf x 4/j aprs les repas.
Polysilane: 1 2 cuillres-mesure par biberon ou tte.
si constipation:
eau Hpar, huile de paraffine (Lansol, Laxamalt).
arrter les fculents, donner des lgumes et des jus de fruit.
suppositoire la glycrine si constipation opinitre.
si reflux gastro-oesophagien:
Glopectose: 1 cuillre caf pour 100 g de lait
ou Gumilk: 1 cuillre-mesure pour 100 g de lait.
si chec: Prpulsid, 1 dose-poids x 4/jour.
si suspicion doesophagite: Polysilane, 1 noisette sur la ttine chaque tte.
-411-


DESHYDRATATION DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

perte de 5% du poids:
fontanelle un peu creuse.
oligurie.
pli cutan abdominal paresseux ou persistant.
perte de 10% du poids:
yeux cerns, fontanelle dprime.
pli cutan abdominal persistant.
teint gris, livedo.
pouls petit et rapide.
temps de recoloration allong.
hypotension, oligurie, soif.
hyperthermie.
perte de 15% du poids du corps:
collapsus.
regard fixe, cri teint, somnolence.
coma, convulsions possibles.
respiration acidosique: ample et superficielle.
hyperthermie.

ETIOLOGIE:

diarrhe, vomissements (gastro-entrite).
fivre.
coup de chaleur.
brlures, dermatoses suintantes.
erreur dittique (lait trop concentr).
diabte insipide, acidoctose diabtique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si tableau svre:
lvation de l'ure sanguine et de la cratininmie.
ionogramme sanguin, ionogramme urinaire.
ECBU, NFS, VS, glycmie.
temprature.

TRAITEMENT:

si perte de poids < 5%:
rhydratation per os:
150 mg/kg/24 h
avec Adiaril (ou GES 45, Gallialite, Alhydrate): 1 sachet pour 200 ml d'eau.
en prises fractionnes (30 ml/prise) toutes les 15 mn.
si perte de poids = 10%:
hospitalisation,
Glucidion 5%:
-412-


passer l'quivalent de la moiti de la perte de poids en 6 heures (environ 50 ml/kg) puis
lautre moiti, laquelle on ajoute les besoins de base: 80 ml/kg, dans les 18 heures
suivantes.
si perte de poids > 15%:
Plasmion: 20 ml/kg en 20 mn ou Albumine: 1 g/kg dilue moiti avec du srum physiologique.
si pH < 7,20, bicarbonate de Na: 10 ml/kg en 30 mn.
puis rhydratation avec Glucidion 5% comme ci-dessus (ne pas diminuer la natrmie de plus de
0,5 mmol/h).
traitement symptomatique de la cause.
-413-


DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

perte de poids:
entre 0 et 5%: diarrhe bnigne.
entre 5 et 10%: diarrhe svre.
> 10%: diarrhe grave hospitaliser.
vomissements, douleurs abdominales.
selles aqueuses, purulentes ou hmorragiques.
fivre.
signes de dshydratation (Cf):
cernes pri-oculaires, dpression de la fontanelle.
pli cutan, scheresse des muqueuses.
fivre.
troubles de la conscience.

ETIOLOGIE:

infections digestives: virales, bactriennes, parasitaires.
infections ORL: otite, rhino-pharyngite.
rectocolite inflammatoire.
pousse aigu d'un colon irritable.
intolrance aux protines du lait de vache.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si diarrhe grave, sanglante, voyage tropical rcent, antibiothrapie rcente, pidmie collective:
ionogramme sanguin.
coproculture.

TRAITEMENT:

maintien domicile si perte de poids < 10%.
hydratation:
150 200 ml/kg/j.
avec Adiaril (1 sachet par biberon de 200 ml), ou GES 45 proposer en petites quantits tous
les d'heure.
ventuellement:
arrt des laitages (mais poursuite de lallaitement maternel) et rintroduction progressive ds
l'arrt des diarrhes.
introduction de Diargal, AL 110 ou de Pregomine si nourrisson de moins de 4 mois, HN25 si
enfant de plus de 4 mois.
Smecta: 1 sachet/j, ou Sacolne pdiatrique: 1 2 sachets/j.
antipyrtiques.
hospitalisation en cas d'aggravation ou si perte de poids > 10%:
traitement de la dshydratation.
traitement de la cause.
si suspicion de diarrhe bactrienne et si syndrome dysentrique: Rocphine IV en premire
intention, ne pas donner de ralentisseur du transit.
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ENFANTS MALTRAITES


SIGNES CLINIQUES:

il sagit le plus souvent d'un enfant de moins de 3 ans.
enfant craintif, sur ses gardes, inquiet, atonique, amimique, parfois troubles du comportement avec
agressivit et insomnie.
parfois attitude normale, y compris vis vis des parents.
rechercher une hypotrophie staturo-pondrale, un retard psychomoteur.
lsions traumatiques:
ecchymoses, plaies, brlures, griffures, alopcie traumatique.
fracture, dcollement priost, arrachement mtaphysaire, fractures multiples d'ges diffrents et
ngliges.
hmatome sous-dural avec troubles neurologiques: convulsions, trouble de la conscience, dficit
moteur.
association de diffrentes lsions (syndrome de Silverman).
discordance entre les lsions et les donnes de l'interrogatoire (absence d'explications ou
explications incohrentes).
notion de traumatismes antrieurs mal expliqus.
mauvaise hygine corporelle, mauvaise alimentation.
svices psychologiques: humiliations, sadisme, punitions excessives, rejet.
traces d'abus sexuels: lsions des organes gnitaux externes, de l'anus ou du prine, infection
sexuellement transmissible.

ETIOLOGIE:

parents ayant eu des carences affectives pendant leur propre enfance mais aussi nourrice, famille,....
milieux socio-conomiques dfavoriss (mais pas toujours).
mre clibataire, concubinage successif, parents jeunes. Enfant prmatur, enfant adultrin.
syndrome de Mnchhausen par procuration : maladies produites ou allgues par un parent.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, hmostase.
radiographie du squelette: rechercher des fractures, des arrachements mtaphysaires dges
diffrents.
ventuellement chographie transfontanellaire, abdominale, scintigraphie osseuse, scanner crnien,
fond doeil.

TRAITEMENT:

demander une hospitalisation sous un prtexte mdical quelconque, remettre une lettre aux parents
sans la cacheter,...et tlphoner au pdiatre de garde l'hpital pour le prvenir du vrai motif de
lhospitalisation.
le pdiatre hospitalier dclenchera le processus judiciaire si les lments sont fonds car si l'enfant
est rendu sa famille, il est important que le mdecin traitant reste dans le circuit et ne soit pas
grill par son intervention.
processus judiciaire: informer le mdecin de laide sociale lenfance, le juge des enfants ou le
procureur de la Rpublique (drogation au secret professionnel). -rfrences: art. 226-14 du
nouveau code pnal. Si refus dhospitalisation: avertir ladministrateur de garde et faire une
ordonnance de placement provisoire (OPP) auprs du procureur de la Rpublique.
-415-


FIEVRE DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

fivre > 38,5 C.
signes de gravit:
nourrisson de moins de 2 mois.
somnolence, diminution ou perte du contact avec les parents, lthargie.
cris plaintifs, hypotonie musculaire.
hypo ou hyperventilation.
facis ple, gristre, cyanose, signes de dshydratation.
extrmits froides, temps de recoloration de la peau durant plus de 3 secondes, marbrures.
rechercher systmatiquement:
purpura.
bombement de la fontanelle.
impotence fonctionnelle douloureuse.
infection ORL, pulmonaire, urinaire.
complications:
convulsions.
syndrome d'hyperthermie majeure :
collapsus, atteinte neurologique avec convulsions et coma.
atteinte rnale avec oligurie et hmaturie, atteinte hpatique.
trouble de la coagulation avec hmorragies digestives.

ETIOLOGIE:

rhino-pharyngite virale ou microbienne.
otite.
maladies ruptives: rougeole, exanthme subit.
infection urinaire.
plus rarement: mningite, arthrite, pneumopathie, gastro-entrite, pylonphrite...
coup de chaleur, dshydratation, enfant trop couvert.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si signes de gravit, selon le contexte:
NFS, VS, bandelettes urinaires, radiographie pulmonaire, ECBU, hmocultures, ponction
lombaire.

TRAITEMENT:

traitement symptomatique:
dcouvrir l'enfant, l'loigner d'une source de chaleur (radiateur, soleil).
hydratation per os: 10 20 ml par kg.
paractamol: 60 mg/kg/j en 4 prises et/ou Aspirine: 60 mg 100 mg/kg/j en 4-6 prises.
bain dans une eau 2 en dessous de la temprature de l'enfant pendant 5 10 mn.
traitement de la cause si celle-ci est dcouverte sinon abstention thrapeutique autre que
symptomatique en cas de fivre isole et rvaluation clinique si ncessaire.
si hyperthermie maligne:
Aspgic: 25 mg/kg IV.
macromolcules:
-416-


20 ml/kg en 30 mn.
puis bicarbonate de sodium 14%.: 20 ml/kg.
puis Glucidion 5%: 100 150 ml/kg/jour.
vessie de glace sur le tronc, les membres et la tte.
prvention des convulsions:
Valium: mg/kg intrarectal ou per os en 4 prises par 24 heures.
si chec et fivre toujours au dessus de 41C:
faire un IV lente de 0,5 mg/kg de Phnergan-Dolosal-Largactil.
hospitalisation si lments pjoratifs ou si signes de gravit.
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GLOMERULONEPHRITE AIGUE DE L'ENFANT


SIGNES CLINIQUES:

enfant d'ge scolaire mais maladie devenue rare.
1-3 semaines aprs une infection ORL ou cutane (streptocoque).
apparition brutale:
asthnie, fbricule
oedme pri-orbitaire, primallolaire prenant le godet.
oligurie modre avec urines fonces bouillon de buf .
hypertension artrielle.
complications:
insuffisance rnale aigu.
hmaturie macroscopique.
rarement: convulsions, OAP.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

maladie de Berger
lupus rythmateux dissmin.
syndrome nphrotique.
nphropathie du purpura rhumatode.

ETIOLOGIE:

infection streptococcique parfois pneumococcique ou staphylococcique:
angine, otite, sinusite, laryngite, bronchite, infections cutanes.
infection virale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, ure, cratininmie, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire.
protinurie: 1 3 g par 24 heures.
hmaturie microscopique.
vitesse de sdimentation leve.
ASLO inconstamment levs.
le taux du complment C3, C4 et CH50 est abaiss.

TRAITEMENT:

hospitalisation initiale prfrable.
repos, rgime sans sel.
traitement de l'infection causale.
Oracilline pendant 10 jours (macrolides si allergie).
si hypertension artrielle: Npressol, 1 2 mg/kg/j per os.
si dmes importants: Lasilix, 1-2 mg/kg renouveler ventuellement.
si volution grave:
hospitalisation pour corticothrapie et puration extra-rnale.
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INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

tachypne constante lors de la prise du biberon, rles crpitants.
hpatomgalie constante, douloureuse, parfois importante.
tachycardie: difficile apprcier, pathologique si > 180/mn.
oedme des paupires ou prise de poids plus rares.
oligurie.
risque de collapsus.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

bronchopneumopathie aigu.

ETIOLOGIE:

shunts gauche-droite: communication interventriculaire, autres malformations congnitales.
coarctation de l'aorte: prendre le pouls et la tension artrielle aux 4 membres (absence ou
diminution du pouls aux membres infrieurs).
cardiomyopathies, myocardites virales.
pricardite, endocardite.
tachycardie paroxystique supraventriculaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie du thorax qui montre une cardiomgalie.
ECG: rechercher des signes dhypertrophie auriculaire ou ventriculaire, dischmie myocardique,
un trouble du rythme ou de conduction.
chocardiographie.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
traitement de la cause.
oxygnothrapie la sonde nasale ou sous Hood.
Lasilix:
1 mg/kg IV rpter ventuellement puis 1 mg/kg/j.
associ ou non Aldactone: 5-10 mg/kg/j per os.
perfusion de G10%:
apport hydrique limit 50 ml/kg/j. + KCl 3 mEq/kg/j + GCa++ 1 g/l.
Digoxine:
30 g/kg en dose de charge per os puis 8 g/kg/j en 3 prises commencer 8 heures aprs la dose
de charge.
si utilisation IV: 2/3 de la dose per os.
diminuer la posologie si insuffisance rnale.
surveiller en dosant la digoxinmie.
Dobutrex: 7,5 g/kg/mn la seringue lectrique si insuffisance cardiaque menaante.
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INVAGINATION INTESTINALE DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

entre 2 et 18 mois (maxi: 6-9 mois), plus souvent les garons.
douleurs abdominales post-prandiales de dure brve: 10-15 minutes, dclenchant des cris, pleur,
sueurs.
pas de douleur entre les crises.
refus du biberon, vomissements alimentaires ou bilieux.
sang dans les selles ou au toucher rectal.
rarement perception d'un boudin d'invagination la palpation de l'abdomen entre les crises, sa
palpation dclenche des cris et une rtraction des cuisses.
trous herniaires normaux.
souvent rhino-pharyngite dans les jours prcdents.
formes cliniques trompeuses:
tableau pseudo-mning avec apathie et hypotonie.
diarrhes vocatrices de salmonelloses.
rectorragie d'un diverticule de Meckel.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ASP: fosse iliaque droite vide, opacit ovalaire dans lhypochondre droit, air dans le colon droit.
chographie abdominale en premire intention.
lavement baryt si invagination rcente: fait le diagnostic et le traitement.

TRAITEMENT:

si invagination rcente:
lavement baryt, en prsence du clinicien, pour tenter de lever l'invagination.
si succs: retour domicile aprs deux selles normales.
si chec: chirurgie.
si vue tardivement (> 18 heures):
intervention d'emble aprs bilan ionique et ranimation comme pour toute occlusion.
chirurgie d'emble si occlusion du grle (niveaux hydro-ariques sur lASP) ou pneumopritoine.
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LARYNGITES AIGUES DE L'ENFANT


SIGNES CLINIQUES:

laryngite sous-glottique:
la plus frquente, suite une rhino-pharyngite, notion d'pidmie.
apparition progressive, majoration nocturne.
bradypne inspiratoire chez un enfant de 3 mois 5 ans.
quintes de toux aboyante termines par une grande inspiration, voix rauque, pas de dysphagie.
tirage et cornage.
fivre modre, tat gnral variable.
piglottite:
dbut brutal chez un enfant de plus de 3 ans.
dyspne larynge svre avec tirage.
douleur pharynge et dysphagie avec hypersialorrhe (coulement de salive).
en position assise, refuse de sallonger, tte penche en avant, bouche ouverte, voix teinte, pas
de toux.
fivre 39-40C, altration de l'tat gnral, anxit.
signes de gravit:
pleur, sueurs, cyanose.
respiration superficielle, pauses respiratoires.
bradycardie.
torpeur ou agitation.
puisement avec disparition du tirage, diminution du murmure vsiculaire: fausse amlioration.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

corps trangers:
syndrome de pntration avec toux, agitation, suffocation, cyanose.
ou tableau d'asphyxie.
traumatisme laryng.
ingestion de produit caustique.
piqre d'insecte intrabuccale.
angiome sous glottique chez le nourrisson de moins de 6 mois.
oedme angioneurotonique hrditaire.

ETIOLOGIE:

virus (influenza virus) si laryngite sous-glottique.
bactries (haemophilus) pour l'piglottite.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

si laryngite sous-glottique: aucun.
si piglottite: SpO, scope.

TRAITEMENT:

laryngite sous-glottique:
Clestne: 10 gouttes/kg/j ou Solupred: 1 mg/kg/j per os.
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atmosphre humide: hammam dans la salle de bains.
antipyrtiques, ventuellement un antibiotique.
traitement de la rhino-pharyngite.
si chec:
hospitalisation ou surveillance domicile pendant plusieurs heures.
arosol au masque avec air + Adrnaline, 2 mg + Soludcadron, 4 mg pendant 10 20
minutes.
Solumdrol: 0,5 1 mg/kg renouveler heure plus tard ventuellement, en IV ou IM.
si chec:
hospitalisation car volution grave possible, avis du ranimateur.
intubation si dtresse respiratoire, puisement, suffocation.
Arosol avec oxygne + Adrnaline, 5 mg + Soludcadron, 4 mg.
piglottite:
ne pas faire d'examen ORL avec un abaisse-langue (risque d'apne mortelle).
laisser l'enfant assis comme il le souhaite, ne pas l'allonger car risque d'apne mortelle.
oxygnothrapie fort dbit.
hospitalisation et transport par SMUR en position assise.
intubation en position assise par ranimateur ou ORL aprs anesthsie gnrale.
Rocphine: 50 mg/kg IM ou IV.
la corticothrapie orale ou en arosol n'est d'aucune utilit.
-422-


MALADIE PERIODIQUE


SIGNES CLINIQUES:

maladie trs rare dbutant au cours de l'enfance (60%), avant 20 ans dans 90% des cas et voluant
par crises de 2 mn 48 heures, spontanment rsolutives.
crise abdominale:
dbut soudain.
douleurs diffuses de l'abdomen (95%).
ballonnement abdominal.
dfense, contracture ou ventre de bois.
arrt des matires et des gaz.
fivre entre 38 et 40C.
parfois crises modres avec gne abdominale et fbricule.
pleursie (40%)
respiration douloureuse.
murmure vsiculaire aboli.
crise d'arthrite (75%)
douleur et tumfaction soudaine de l'articulation.
touche les articulations des membres infrieurs.
rythme:
tableau d'rysiple de la cheville ou du dos du pied.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

purpura rhumatode, arthrite chronique juvnile.
appendicite, pritonite.
abdomen chirurgical.

ETIOLOGIE:

maladie hrditaire autosomique rcessive chez des individus de souche mditerranenne.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

VS leve.
NFS: hyperleucocytose.
ASP: niveaux liquides de l'intestin grle.

TRAITEMENT:

Colchicine: 1 mg/j, en traitement continu.
traitement symptomatique: antalgiques, antipyrtiques, AINS.
-423-


MALADIES ERUPTIVES INFANTILES


ROUGEOLE

SIGNES CLINIQUES:

phase pr-ruptive fbrile 10-12 jours aprs un contage avec:
larmoiement, rhinorrhe, toux, fivre 39-40C, irritabilit.
signe de Kplik (50%) l'intrieur des joues.
puis 3-4 jours aprs, phase ruptive avec:
rythme maculeux irrgulier spar par de la peau saine commenant la face, derrire les
oreilles puis s'tendant tout le corps en 2-3 jours.
si persistance de la fivre avec l'ruption, voquer une otite, une broncho-pneumonie, une
encphalite, une kratite.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

srologie de peu d'intrt.

TRAITEMENT:

isolement pendant 15 jours.
traitement symptomatique: antipyrtiques, collutoires, antitussifs,...
collyre systmatique pour viter la kratite.
prophylaxie de l'entourage: vacciner rapidement.
prvention de la maladie par le vaccin Rouvax ou R.O.R Vax.

RUBEOLE

SIGNES CLINIQUES:

signes banaux d'un syndrome infectieux aprs incubation de 7-12 jours.
rythme inconstant, discret, ple, morbilliforme puis scarlatiniforme de courte dure (2-3 jours).
adnopathies cervicales.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

srologie utile pour les femmes enceintes non immunises qui ont t en contact:
prlvement immdiat et 14 jours: rubole diagnostique si IgM prsents ou si le taux dIgG
double.

TRAITEMENT:

isolement 8 jours et traitement symptomatique chez l'enfant.

OREILLONS

SIGNES CLINIQUES:

fivre modre.
-424-


parotidite douloureuse bilatrale aprs incubation de 18-21 jours: on ne peut plus accrocher la
branche montante de la mchoire.
se complique parfois de mningite lymphocytaire, de pancratite, d'orchite en phase post-
pubertaire, de surdit.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

amylasmie, amylasurie, srologie ventuelle.

TRAITEMENT:

isolement de 21 jours.
symptomatique: antipyrtiques, anti-inflammatoires.

VARICELLE

SIGNES CLINIQUES:

ruption papuleuse puis vsiculeuse, prurigineuse sur tout le corps, ainsi que sur le cuir chevelu et
les muqueuses aprs une incubation de 14 jours.
fivre modre le plus souvent.
profuse si hmopathie, corticothrapie en cours, immunodprims.
peut se compliquer de pneumopathie, de surinfection bactrienne cutane, d'encphalite, d'ataxie
crbelleuse aigu bnigne, convulsions.

TRAITEMENT:

isolement pendant 15 jours, viter le contact avec une femme enceinte surtout en pr-partum.
osine alcoolise sur les vsicules, Primalan: 1 mesure/5 kgs/j, paractamol (viter laspirine).
si forme profuse ou complique: Zlitrex 500, 2 cps x 3 par jour pendant 7 jours ou Zovirax.
antibiothrapie si surinfection cutane.

EXANTHEME SUBIT OU ROSEOLE

SIGNES CLINIQUES:

fivre 39-40C chez nourrisson de 6 12 mois.
chute de la temprature au quatrime jour et apparition d'une ruption maculeuse rose sur le tronc
fugace.
complications rares type de convulsions, de syndrome mning.

TRAITEMENT:

symptomatique.

MEGALERYTHEME

SIGNES CLINIQUES:

fivre modre chez enfant de 2 12 ans.
rythme en aile de papillon sur le visage s'tendant parfois aux membres et au tronc.
gurison spontane en 1 2 semaines.
-425-


viter le contact avec femme enceinte car risque d'avortement mais pas de malformation
congnitale.

TRAITEMENT:

symptomatique.

SCARLATINE

SIGNES CLINIQUES:

angine: douleur pharynge +/- otalgie, rythme pultac, adnopathies.
fivre leve 39C, douleurs abdominales, vomissements, arthralgies.
puis rythme maculo-papuleux grenu sans peau saine dominant aux plis de flexion, langue
framboise, respect des paumes et des plantes et du pourtour de la bouche.
puis parfois desquamation en lambeaux commenant par les extrmits.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS, prlvement de gorge la recherche du streptocoque A ou C ventuellement.

TRAITEMENT:

Oracilline: 50000 UI/kg/j en 2 prises pendant 8 jours.
macrolide si allergie aux pnicillines: 30-50 mg/kg/j en 3 prises.
traitement de l'entourage.

ERYTHEME TOXI-MEDICAMENTEUX

SIGNES CLINIQUES:

rythme scarlatiniforme, morbilliforme ou rosoliforme.
topographie bilatrale et symtrique.
souvent aprs la prise d'un antibiotique: entre 3 et 8 jours.
prurit frquent.
peu ou pas de signes gnraux.
parfois fine desquamation au bout de quelques jours.

TRAITEMENT:

arrt du ou des mdicaments suspects.

RASH CUTANE VIRAL

SIGNES CLINIQUES:

trs frquent.
ruption morbiliforme ou rosoliforme.
fbricule.
-426-


MALAISE GRAVE DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

nourrisson de 1 6 mois, pendant son veil et aprs un biberon ou pendant son sommeil.
forme hypertonique:
blocage respiratoire avec cyanose.
perte de connaissance et rvulsion oculaire.
pleur.
rveil quelques dizaines de secondes plus tard.
forme syncopale:
hypotonie brutale avec pleur.
apne ou gasps.
perte de connaissance.
parfois convulsions.
le malaise est spontanment rsolutif et l'examen est bien souvent normal et rassurant l'arrive du
mdecin.
facteurs de gravit:
nourrisson < 3 mois.
prmatur.
antcdents familiaux de malaise ou de mort subite du nourrisson.
complications: mort subite du nourrisson.

ETIOLOGIE:

tout processus morbide aigu ou chronique.
infection des voies respiratoires.
reflux gastro-oesophagien.
corps tranger asphyxique.
hypertonie vagale.
prise de mdicaments (tranquillisants).
suralimentation.
traumatisme crnien: hmatome sous dural (penser aux nourrissons maltraits ou secous).
troubles du rythme cardiaque, cardiopathie congnitale.
invagination aigu, hernie inguinale trangle, volvulus.
hypoglycmie, intolrance ou allergie au lait de vache.

TRAITEMENT:

hospitalisation pour monitorage et prise en charge spcialise.
-427-


PURPURA FULMINANS


SIGNES CLINIQUES:

tout purpura fbrile doit faire suspecter une mningite fulminante.
apparition brutale en quelques heures:
d'un syndrome infectieux svre:
fivre > 39C.
altration de l'tat gnral
enfant gristre, geignard, irritable ou obnubil.
vomissements et douleurs abdominales.
polypne, cyanose.
d'un purpura dune tache isole > ou gale 3 mm un aspect ecchymotique ou ncrotique
rapidement extensif (les entourer au stylographe pour juger du caractre extensif ou non).
dfaillance circulatoire:
collapsus, allongement du temps de recoloration, marbrures, cyanose.
pleur, froideur, tachycardie.
signes classiques de la mningite mais souvent absents dans les formes les plus graves.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

purpura rhumatode.
ecchymoses traumatiques.
purpura thrombopnique.
purpura infectieux bnin non fulminant.

ETIOLOGIE:

infections mningocoque ( haemophilus influenzae, pneumocoque exceptionnellement).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO, temprature.
aprs que le traitement soit entrepris:
NFS, plaquettes, hmocultures, bilan de la coagulation (baisse du taux de prothrombine,
fibrinogne), glycmie.
gaz du sang: acidose mtabolique.
prlvement de gorge.
ponction lombaire.
radiographie du thorax.

TRAITEMENT:

en ambulatoire:
Rocphine: 100 mg/kg IV ou dfaut IM (maxi 1g dans ce cas) ds que possible.
hospitalisation urgente:
transfert par le SMUR si celui-ci est disponible et rapide sinon emmener immdiatement
l'enfant vers l'hpital le plus proche aprs l'avoir averti de votre arrive.
Chimioprophylaxie pour les sujets contacts:
Rifadine: 600 mg x 2/jour pendant 2 jours pour les adultes.
Rifadine: 10 mg/kg x 2/jour pendant 2 jours pour les enfants de 1 mois 15 ans.
-428-


Rifadine: 5 mg/kg x 2/jour pendant 2 jours pour les nourrissons de moins de 1 mois.
Vaccination pour les mningocoques A, C, Y , W.
en SMUR ou l'hpital:
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
Claforan: 50 mg/kg IV ou Rocphine: 75 100 mg/kg IV.
remplissage avec Plasmion ou Elohs: 20 ml/kg en 30 mn ou Albumine 20%: 1 g/kg en 20 mn.
puis traitement spcialis rserver au service de ranimation pdiatrique:
Perfalgan: 15 mg/kg chez lenfant de plus de 33 kgs ou Aspgic: 25 mg/kg en IV lente.
Dopamine: 10 g/kg/mn, la seringue lectrique si collapsus ou Dobutrex: 7,5 g/kg/mn si
incomptence myocardique.
Solumdrol: 1 mg/kg IV lente unique.
Valium: 0,5 mg/kg IV lente ou Rivotril: 0,05 mg/kg IV lente en prvention de convulsions.
-429-


RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU


SIGNES CLINIQUES:

chez l'enfant le plus souvent entre 5 et 10 ans, affection devenue rare.
fivre modre, tachycardie, sueurs, pleur.
atteinte articulaire:
mono-arthrite ou polyarthrite trs inflammatoire, aigu, fugace et mobile touchant surtout
chevilles, genoux, paules, coudes et poignets, plus rarement les petites articulations, volution
en 8 jours sans squelles.
atteinte cardiaque:
endocardite, pricardite ou myocardite avec insuffisance cardiaque et troubles du rythme,
apparition d'un souffle ou frottement cardiaque.
parfois:
douleurs abdominales, pleursie rhumatismale, pneumonie, rythme, albuminurie isole,
nodosits sous-cutanes, chore tardive de Sydenham,...

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

forme oligo-articulaire de larthrite chronique juvnile.
arthrite purulente.
purpura rhumatode.

ETIOLOGIE:

infection rcente streptocoque A: angine, scarlatine.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

VS, CRP leves, NFS: hyperleucocytose et anmie.
ASLO > 500 UI.
ECG, chocardiographie si atteinte cardiaque.

TRAITEMENT:

hospitalisation
repos au lit.
Aspirine: 100 mg/kg/j.
Solupred: 2 mg/kg/j si atteinte cardiaque.
Oracilline: 1-2 M UI pendant 10 jours puis Extencilline: 1,2 M UI/mois.
traitement de la porte d'entre.
traitement des complications ou des formes viscrales.
-430-


SPASME DU SANGLOT


SIGNES CLINIQUES:

enfant g de quelques mois 4 ans.
pleurs et sanglots incontrls suivis d'une apne en expiration.
cyanose et perte de connaissance brve, rvulsion oculaire.
quelques clonies sont possibles.
puis reprise de l'inspiration au bout de quelques secondes ainsi que la conscience.
parfois: forme blanche avec syncope l'emporte pice et pleur.

ETIOLOGIE:

dclenchs par une contrarit, une douleur ou un traumatisme crnien.
raction une confrontation enfant-mre (ou parents).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.

TRAITEMENT:

rassurer l'entourage et les parents.
ducation plus ferme, plus assure des parents vis vis de l'enfant.
avoir une relative indiffrence l'gard des accs ce qui est difficile obtenir chez ces parents
hyperprotecteurs et anxieux.
-431-


SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE


SIGNES CLINIQUES:

chez un enfant < 2 ans.
aprs une infection virale.
diarrhe sanglante associe ou non avec des douleurs abdominales et des vomissements.
anurie ou oligurie, hmaturie.
pleur intense.
parfois purpura, ecchymose, hmorragies digestives et crbrales.
hypertension frquente.
convulsions frquentes la phase d'tat.
volution par pousses.
se voit aussi chez la femme sous contraceptifs ou enceinte.

ETIOLOGIE:

inconnue, bactrienne aprs gastro-entrite E.Coli ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: anmie svre de type hmolytique (lvation des rticulocytes).
thrombopnie < 100000/mm
3
.
cratininmie: insuffisance rnale aigu.
ionogramme sanguin: hyperkalimie.
coprocultures.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
puration extra-rnale par dialyse pritonale.
culot globulaire si hmoglobine < 8 g/l.
ne pas faire d'intramusculaire.
traitement de l'hyperkalimie.
-432-


TRAUMATISMES DE L'ENFANT


ETIOLOGIE:

accident, chutes, choc direct ou indirect.
svices enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographies osseuses:
type de lsions des membres:
torsion (rare): simple courbure sans trait de fracture.
tassement en motte de beurre .
fracture en bois vert.
fracture complte comme chez l'adulte.
dcollement piphysaire pur (type I).
dcollement-fracture avec fragment mtaphysaire (type II).
dcollement-fracture avec fragment piphysaire, plus grave (type III).
fracture traversant le cartilage de croissance, plus grave (type IV).
crasement du cartilage de croissance, plus grave (type V).
risque de troubles de croissance pour les fractures de type III, IV, V.
luxations.
entorses surtout chez l'adolescent.
lsions du membre suprieur:
fracture de clavicule: bnigne, sans particularit, traitement orthopdique.
luxation paule: pas de particularit.
fracture diaphysaire de l'humrus: pas de particularit.
dcollement-fracture humral suprieur: traitement orthopdique.
fracture supra-condylienne du coude: frquente, bien rduire, traitement orthopdique.
fracture du condyle externe: bien rduire sinon attitude vicieuse car de type IV le plus
souvent.
fracture de l'pitrochle: bnigne.
fracture du col du radius: risque de ncrose de la tte.
pronation douloureuse:
entre 12 et 36 mois.
enfant suspendu par le bras.
douleur lors de la flexion et de la supination de l'avant-bras.
rduction en portant le coude en flexion et en supination avec appui sur la tte radiale.
fractures de l'avant-bras: frquentes, traitement orthopdique 2 mois.
fracture de Monteggia: fracture du cubitus + luxation tte radiale.
dcollement-fracture de l'extrmit infrieure du radius: rduction orthopdique.
fracture des doigts, crasement de P3:
rduction ou chirurgie minutieuse.
attention aux atteintes nerveuses et tendineuses de diagnostic difficile.
luxation de doigt:
on rduit une luxation de la mtacarpo-phalangienne du pouce.
on opre les luxations des autres doigts.
lsions du membre infrieur:
luxation de hanche: rare, risque de ncrose.
fracture du col fmoral: rare, risque de ncrose.
fracture diaphysaire du fmur: rduction orthopdique par traction au znith, chirurgie rare.
entorses et luxation de genou: rares.
-433-


fracture de jambe: traitement orthopdique.
dcollement-fracture de l'extrmit infrieure du tibia: rduction correcte.
entorses de cheville: chez le grand enfant.
atteinte du pied: rare.
lsions du rachis:
entorses, fractures:
sans particularit par rapport ladulte.
mise sous traction ou corset au moindre doute.
faire des clichs dynamiques dans un deuxime temps.
lsions crniennes:
si examen neurologique normal, si conscience normale, si absence de plaie pntrante:
il n'est pas utile de faire une radiographie du crne.
c'est l'volution clinique qui est importante, bien informer les parents sur la conduite
tenir avec document crit.
ou hospitaliser en cas de doute pour surveillance.
faire une TDM crnienne si score de Glasgow < 15 ou si nourrisson.
l'hmatome sous-dural ne se voit qu'au scanner et ne s'accompagne de fracture osseuse que 3
fois sur 4.
l'hmatome extra dural est plus rare que chez l'adulte.
-434-


VOMISSEMENTS DU NOURRISSON


SIGNES CLINIQUES:

valuer la perte de poids.
signes de dshydratation:
soif, scheresse des muqueuses.
pli cutan, fontanelle dprime.
hypotension du globe oculaire.
oligurie.
troubles de la conscience.
signe de choc.
un vomissement vert est une urgence chirurgicale.

ETIOLOGIE:

vomissements avec fivre:
mningite.
infection urinaire, glomrulonphrite.
gastro-entrite, appendicite, pritonite.
otite moyenne aigu, angine, pneumopathie, autres infections ORL, toux quinteuse mtisante.
hpatite virale chez l'enfant plus grand.
vomissements sans fivre:
stnose du pylore:
vers 3 semaines de vie chez un garon, apparition de vomissements en jet pendant ou juste
aprs le repas.
l'apptit est conserv, la courbe de poids se casse.
l'examen, on peut voir une ondulation pristaltique et on peut palper l'olive pylorique.
le diagnostic est port par la radiographie ou lchographie.
invagination intestinale (Cf):
arrt du transit, douleurs paroxystiques, refus alimentaire absolu.
hernie inguinale trangle.
malposition cardiotubrositaire:
vomissements post-prandiaux, prcoces, facilits par la position allonge, les aliments
liquides, les mouvements brusques.
plicature gastrique amliore par la position en dcubitus ventral.
plus rarement:
volvulus sur bride ou occlusion sur Hirschprung.
erreur dittique:
mauvais rapport entre l'eau et le lait en poudre.
forcing alimentaire, enfant glouton.
intolrance au lait de vache.
hypertension intracrnienne (bombement de la fontanelle, yeux en coucher de soleil, troubles
de la conscience), hmorragie mninge, hmatome sous-dural.
intoxication mdicamenteuse ou par produits mnagers.
diabte dcompens chez l'enfant plus grand.
ulcre ou gastrite.
insuffisance rnale chronique.
hypercalcmie, hypokalimie, acidoctose diabtique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
-435-



ASP, bandelettes urinaires selon le contexte clinique.
autre examens selon ltiologie.

TRAITEMENT:

traitement de la cause.
si malposition cardiotubrositaire:
position orthostatique.
paississement des repas: Glopectose, 1 3 mesures par biberon.
antispasmodiques: Prpulsid, 1 pipette prdose x 4/j.
antiacides: Gaviscon ou gel de Polysilane.
si plicature: position allonge sur le ventre.
si stnose du pylore: pylorotomie chirurgicale.
si occlusion intestinale, invagination intestinale aigu: chirurgie.
traitement d'une ventuelle dshydratation.
symptomatique:
Primpran: 5 gouttes/kg/j rpartir avant les repas ou Vogalne: 10 gouttes/kg/j ou Motilium: 1
ml/kg/j.
-436-


-437-



PNEUMOLOGIE


ABCES DU POUMON 429
ASTHME AIGU DE LADULTE 430
ASTHME GRAVE DE LADULTE 431
BRONCHITE AIGUE 433
CYANOSE 434
DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE 435
DECOMPENSATION AIGUE DUNE BPCO 436
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE LADULTE 438
DYSPNEE DE LADULTE 439
HEMOPTYSIE 441
HOQUET 443
INHALATION DE LIQUIDE GASTRIQUE 444
PLEURESIES 445
PNEUMOPATHIE AIGUE 446
PNEUMOTHORAX 448
-438-


-439-


ABCES DU POUMON


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal et tableau d'une pneumonie:
douleur thoracique, fivre 40C, frissons, toux.
puis vomique:
expectorations subites pus vert ou pyo-hmorragiques, parfois nausabondes, massives ou
fractionnes.
fivre, altration de l'tat gnral.

ETIOLOGIE :

cancer bronchique.
pneumonie, bronchopathie.
inhalation: noy, trouble de la dglutition, troubles de la conscience.
corps tranger intrabronchique chez l'enfant.
affections bucco-dentaires.
post-opratoire.
primitif (50%).
facteurs favorisants:
diabte sucr, thylisme, tabagisme, dficit immunitaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie pulmonaire: image de cavit hydro-arique.
prlvements bactriologiques de la vomique.
hmocultures.
endoscopie prvoir.

TRAITEMENT:

antibiothrapie adapte, forte dose et prolonge:
Augmentin: 1 g perfusion de 30 mn x 4/24 h.
hydratation suffisante.
kinsithrapie pour faciliter le drainage.
-440-


ASTHME AIGU DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

crise de dyspne paroxystique en dehors de l'effort.
patient anxieux, assis au bord du lit.
dyspne expiratoire avec tachypne.
sibilants surtout l'expiration, toux.
distension thoracique.
rles diffus et sibilants l'auscultation.
dbit de pointe: chute de plus de 20% par rapport la valeur thorique ou la meilleure valeur
connue.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

une crise d'asthme chez un sujet de plus de 65 ans est un OAP.
oedme de Quincke.
corps tranger des voies ariennes.
dcompensation d'une broncho-pneumopathie obstructive.

ETIOLOGIE :

allergie: acariens, pollens, moisissures, chat,...
prise de mdicaments: aspirine, AINS.
stress, anxit aigu.
idiopathique.
facteurs favorisants:
arrt d'un traitement, infection bronchique, stress, allergies, btabloquants, syndrome
prmenstruel, effort, pollution.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

dbit expiratoire de pointe avant et aprs la crise (peu interprtable pendant la crise).

TRAITEMENT:

suivi ambulatoire.
rassurer le patient et son entourage.
position assise.
bta 2-mimtiques inhals:
Ventoline spray: 2 bouffes toutes les 15 minutes pendant 1 heure maximum avec chambre
d'inhalation.
ou Brotec, Maxair, Bricanyl, Bronchodual, Ventodisks,...
ventuellement Bricanyl: 1 ampoule SC ou IV lente rpter ventuellement 1 heure plus tard.
antibiotiques per os si surinfection bronchique, viter l'aspirine.
hospitaliser:
si le dbit expiratoire de pointe n'atteint pas 200 l/min.
si chec du traitement.
si asthme grave.
-441-


ASTHME GRAVE DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

syndrome de menace:
crises de plus en plus frquentes.
crises de plus en plus brutales.
crises de plus en plus svres.
crises de moins en moins sensibles au traitement.
diminution progressive du dbit expiratoire de pointe.
signes de gravit:
dbit expiratoire de pointe < 150 l/mn.
frquence respiratoire > 30/mn.
frquence cardiaque > 140/ mn.
pouls paradoxal, souvent difficile mesurer:
(pression artrielle systolique perue en expiration) - (pression artrielle systolique perue en
inspiration) > 20 mmHg.
cyanose, sueurs, agitation.
difficult parler.
signes d'insuffisance cardiaque droite.
crise inhabituelle pour le patient.
signes de dtresse:
troubles de la conscience.
collapsus, marbrures.
impossibilit de parler, ne peut souffler dans le peak-flow.
silence auscultatoire.
respiration paradoxale abdominale.
pauses respiratoires.
risque d'arrt cardio-respiratoire.

ETIOLOGIE:

toute crise d'asthme aigu peut devenir menaante.
arrt brutal du traitement antiasthmatique.
exposition massive avec un allergne ou un polluant.
choc psychoaffectif brutal.
intresse surtout les asthmes anciens, instables, dj hospitaliss et les sujets intolrants l'aspirine.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scope, SpO < 90%, ECG, dbit de pointe.
gaz du sang:
hypoxmie et hypercapnie, si PaCO > 40 mmHg ou PaO < 55 mmHg: crise trs grave.
acidose respiratoire.
kalimie, rpter aprs le traitement par bta-2-agonistes car risque dhypokalimie.
radiographie pulmonaire inutile en urgence, faire aprs le traitement (rechercher un
pneumothorax, un foyer infectieux).

TRAITEMENT:

hospitalisation par SMUR.
-442-


en attendant: Bricanyl IV lente, traitement de la crise d'asthme.
voie veineuse: 2 l/24 h de G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.
oxygnothrapie: 8 litres/minute au masque haute concentration quelle que soit la capnie.
arosolthrapie:
Bricanyl Unidose: 1 dose avec oxygne 6-8 l/mn.
ou Ventoline arosol: 5 mg (1 ml) dilu dans 4 ml de srum physiologique avec oxygne 6-8
l/mn, prfrer chez la personne ge.
si amlioration franche (>50% du dbit expiratoire de pointe, ralentissement du pouls): faire
un arosol toutes les 4 heures pendant 24 heures.
si amlioration modre (entre 20 et 50% du dbit expiratoire de pointe): renouveler larosol
toutes les 30 minutes jusqu amlioration plus franche.
si pas damlioration: refaire un arosol en ajoutant Atrovent, 2 ml 0,5 mg.
dfaut: 10 bouffes de bta-2-mimtiques dans une chambre d'inhalation.
corticodes IV:
Solumdrol: 60 mg/8 h IV pendant 24 heures.
ou Hmisuccinate d'hydrocortisone 600-1200 mg IV toutes les 2 heures.
puis relais per os.
viter le Soludcadron.
si non amlioration:
Salbumol Fort 5 mg:
0,5-1 mg/h la seringue lectrique, augmenter la dose toutes les 5-10 mn jusqu' 5-10 mg/h si
ncessaire (1 ampoule + 5 ml, vitesse: 1 2 ml/h).
si signes de dtresse:
Adrnaline: 0,1 0,5 g/kg/mn la seringue lectrique.
intubation et ventilation assiste si chec de l'Adrnaline, aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel:
0,05 mg/kg IV + Ktalar IV lente: 1-3 mg/kg).
remplissage vasculaire si troubles hmodynamiques: cristallodes (Ringer Lactate) ou collodes
(Elohs).
antibiotiques et hparine de bas poids molculaire selon le contexte.
ne pas utiliser de sdatifs.
-443-


BRONCHITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

toux sche quinteuse, douloureuse type de brlure.
fivre 38-38,5C, cphales, malaise gnral.
rhino-pharyngite.
quelques rles bronchiques: sibilants.
puis:
toux expectorante sro-muqueuse puis mucopurulente.
apyrexie.
rles bronchiques: ronchus, sibilants.
puis gurison spontane ou surinfection avec fivre et expectoration purulente.
rechercher des signes de dcompensation respiratoire chez la personne ge, l'insuffisant
respiratoire chronique.

ETIOLOGIE:

infection virale le plus souvent.
bactries si surinfection.
inhalation de produits toxiques.
cancer bronchique.
si bronchite rcidivante: sinusite, reflux gastro-oesphagien et corps tranger ou mucoviscidose si
enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun.
radiographie pulmonaire si rcidives ou si rsistance aux traitements.

TRAITEMENT:

antitussifs, expectorants, pulvrisateurs, arosols.
antipyrtiques.
corticodes en cure courte.
parfois bta-2-mimtiques si toux sche traduisant une hyperactivit bronchique.
arrt du tabagisme.
bien boire.
antibiotiques (macrolide ou CIG ou amoxicilline per os pendant 8 10 jours) uniquement si:
signes de surinfection (volution tranante, fivre, expectorations purulentes).
bronchopathie chronique obstructive.
personne ge ou fragilise.
kinsithrapie ventuelle chez personne fragilise.
-444-


CYANOSE


SIGNES CLINIQUES:

coloration bleute de la peau et des muqueuses notamment au niveau des lvres, des ongles, des
extrmits (nez, oreilles), de la face infrieure de la langue.
disparaissant la vitro-pression.
elle est accentue par l'effort.
rechercher un hippocratisme digital ou une dyspne associe.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

coloration cochenille des intoxiqus au CO.
mlanodermie.

ETIOLOGIE:

dtresse respiratoire:
pneumopathie aigu, asthme aigu, pneumothorax, embolie pulmonaire, AVC, OAP.
choc hmorragique, cardiognique ou septique.
insuffisance respiratoire chronique.
cardiopathie congnitale cyanogne.
oblitration artrielle aigu d'un membre, obstructions veineuses.
mthmoglobinmie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

gaz du sang, SpO.
radiographie pulmonaire.
NFS, ionogramme sanguin.

TRAITEMENT:

oxygnothrapie.
ventilation assiste.
traitement de la cause.
-445-


DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE


CHEZ L'ENFANT ENTRE 5 ET 15 ANS

Taille: 100 110 120 130 140 150 160
dbit: 105 155 210 260 310 370 420


CHEZ LA FEMME

Age -Taille= 145 150 155 160 165 170 175
15 355 360 365 370 375 380 385
20 360 365 370 375 380 385 390
25 360 370 375 380 385 390 395
30 365 370 375 380 385 390 395
35 365 370 375 380 385 390 395
40 360 370 375 380 385 390 395
45 360 365 370 375 380 385 390
50 350 355 360 370 375 380 385
55 340 350 355 360 365 370 375
60 335 340 345 350 355 360 370
65 325 330 335 340 345 350 360
70 320 325 330 335 340 345 350
75 310 315 320 325 330 345 345
80 305 301 315 320 325 330 340


CHEZ L'HOMME

Age-taille= 160 165 170 175 180 185 190
15 420 430 435 440 445 450 455
20 460 470 475 480 485 490 500
25 480 490 495 500 505 510 520
30 490 500 505 510 515 520 525
35 490 500 505 510 515 520 525
40 485 490 495 500 510 151 520
45 475 480 485 490 500 505 510
50 460 470 475 480 485 490 500
55 455 460 465 470 475 480 490
60 445 450 455 460 470 475 480
65 440 445 450 455 460 470 475
70 430 440 445 450 455 460 470
75 425 430 440 445 450 455 460
80 420 425 430 440 445 450 455

le dbit expiratoire de pointe est exprim en l/mn.
doit tre fait chez un sujet assis ou debout.
bien expliquer la procdure: souffler dun coup sec et puissant, faire plusieurs mesures.
-446-


DECOMPENSATION AIGUE D'UNE BPCO


SIGNES CLINIQUES:

cyanose, sueurs, cphales.
polypne, tirage, thorax distendu.
diminution du murmure vsiculaire, rles ou sibilants l'auscultation.
tachycardie, souvent HTA.
hpatomgalie, reflux hpato-jugulaire, dmes: dcompensation droite (50%).
critres de gravit:
comorbidit, oxygnothrapie long terme.
fivre > 385 C.
agitation puis confusion mentale, endormissement, flapping trmor voire coma, convulsions.
frquence respiratoire > 30/mn, frquence cardiaque > 110/mn, dbit de pointe < 100 l/mn.
puisement, difficult parler, tousser, respiration paradoxale, cyanose qui saggrave.
oedme des membres infrieurs.
collapsus, tat de choc avec marbrures des genoux.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

oedme aigu du poumon chez la personne ge.
embolie pulmonaire.
infarctus du myocarde.

ETIOLOGIE:

infection pulmonaire aigu.
embolie pulmonaire
pneumothorax.
asthme.
traumatisme thoracique (fracture des ctes).
dcompensation cardiaque.
coma.
AVC.
iatrogne: abus dantitussifs, de sdatifs, d'oxygnothrapie domicile.
apne du sommeil.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

dbit de pointe, SpO (grave si < 90%).
ECG: trouble du rythme, ischmie, HAD, BBD.
gaz du sang:
PaO < 70 mmHg, grave si < 40 mmHg.
PaCO > 45 mmHg, grave si > 60 mmHg.
grave si pH < 7,30.
ionogramme sanguin: hypokalimie.
radiographie du thorax.

TRAITEMENT:

suivi ambulatoire si absence de critres de gravit.
-447-


bta-2-mimtiques inhals et/ou anticholinergiques.
kinsithrapie respiratoire.
viter hypnotiques, sdatifs, antitussifs.
antibiothrapie: amoxicilline.
rvaluer 48 heures.
hospitalisation si critre de gravit.
oxygnothrapie: 0,5-2 litres/mn ou plus.
arosolthrapie avec bta-2-mimtiques +/- Atrovent.
ou dfaut 8 pulvrisations dans une chambre d'inhalation.
ou Bricanyl en SC: 1 ampoule/8 h.
voie veineuse: rquilibration hydro-lectrolytique.
Solumdrol: 40 mg IV x 4 par jour.
antibiotiques:
amoxicilline si forme simple (non indispensable si pas de surinfection).
Augmentin ou Oflocet si forme svre avec dyspne d'effort sans dcompensation cardiaque
droite.
CIIIG si forme grave avec dyspne de repos et dcompensation cardiaque droite.
kinsithrapie bronchique.
anticoagulation prventive par une hparine de bas poids molculaire.
si signes de menace du pronostic vital:
passage en ranimation.
ventilation assiste ventuelle aprs anesthsie (Hypnovel + Fentanyl).
si collapsus de reventilation:
macromolcules +/- Dopamine: 5 10 g/kg/mn la seringue lectrique.
traitement tiologique.
-448-


DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

dyspne avec polypne, rapidement progressive.
orthopne moins nette que dans l'OAP cardiognique.
toux quinteuse, crpitants.
agitation, anxit.
cyanose.
tachycardie > 120/mn, absence de dfaillance du ventricule gauche.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

OAP cardiognique.

ETIOLOGIE:

affections aigus et svres en l'absence de pathologie chronique prexistante:
polytraumatisme, traumatisme thoracique, embolie graisseuse.
septicmie, infections svres respiratoires ou non.
inhalation de liquide gastrique.
inhalation de gaz toxiques, de fumes d'incendie, noyade.
overdose d'opiacs.
intoxication par les salicyls.
hyperthermie maligne.
clampsie.
tats de choc non cardiogniques.
OAP d'altitude chez skieurs avec efforts.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO, ECG, scope.
gaz du sang: hypoxmie < 50 mmHg peu sensible loxygnothrapie.
radiographie pulmonaire:
oedme pulmonaire avec opacits bilatrales interstitielles et/ou alvolaires et confluentes.

TRAITEMENT:

traitement par le ranimateur.
oxygnothrapie.
intubation, pressions pulmonaires positives (PEEP).
traitement de la cause.
prvention des complications infectieuses.
correction prudente du choc: Dopamine ou Dobutamine.
-449-


DYSPNEE AIGUE DE L'ADULTE


SIGNES CLINIQUES:

signes de gravit:
cyanose, sueurs.
polypne superficielle ou bradypne.
mouvements respiratoires anormaux (tirages), respiration abdominale paradoxale.
ne peut dire que quelques mots.
altration de la conscience, agitation voire coma, asthnie.
tachycardie > 120/mn ou bradycardie, collapsus (TA< 80 mmHg), choc (marbrures).
signes dinsuffisance cardiaque droite aigu.
hypertension ou hypotension artrielle.
dbit expiratoire de pointe abaiss < 200 l/mn ou < 50% de la valeur prdictive.

ETIOLOGIE:

causes cardio-vasculaires:
IDM si douleur thoracique.
embolie pulmonaire si douleur thoracique, signes droits ou phlbite.
OAP si signes gauches, crpitants ou sibilants chez la personne ge.
insuffisance cardiaque gauche si crpitants et orthopne.
tamponnade cardiaque si signes d'insuffisance ventriculaire droite.
causes respiratoires:
asthme si sibilants diffus.
pneumothorax si douleur thoracique, tympanisme, abolition du murmure.
pneumopathie aigu si douleur thoracique, crpitants en foyer et fivre.
pleursie ou panchement pleural, atlectasie si matit et abolition du murmure.
dcompensation de BPCO si sibilants.
bronchite aigu chez le vieillard si encombrement, fivre, expectoration.
causes ORL (stridor, difficult parler):
obstacle oro-laryng, corps tranger.
oedme de Quincke.
inhalation de caustiques.
piglottite de l'adulte.
causes traumatiques:
fracture de ctes, contusion pulmonaire si douleurs thoraciques.
traumatisme du larynx si stridor et tirage.
causes diverses:
overdose d'hrone si bradypne.
crise d'pilepsie si encombrement et obnubilation.
anmie aigu si pleur et tachycardie.
syndrome d'hyperventilation si anxieux, si panique (spasmophilie).
Guillain-Barr si polyradiculonvrite.
acidoctose diabtique si Kussmaul.
hypoxie des centres respiratoires si Cheynes Stokes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG, scope, SpO.
-450-


radiographie thoracique.
ventuellement gaz du sang.
bilan biologique standard, bandelettes urinaires.

TRAITEMENT:

oxygnothrapie fort dbit au masque.
corticodes IV si cause ORL sauf si piglottite.
hospitaliser systmatiquement si:
au moins 1 signe de gravit.
dyspne et douleur thoracique non traumatique.
si facteur de risque thromboembolique.
traitement de la cause.
-451-


HEMOPTYSIE


SIGNES CLINIQUES:

rejet de sang rouge, vif, ar et spumeux par la bouche au cours d'un effort de toux.
parfois: simple crachat stri de sang ou expectoration plus ou moins noirtre.
ou hmorragie franche de moyenne ou grande abondance.
complications:
dtresse respiratoire.
choc hypovolmique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hmatmse.
pistaxis postrieure.
gingivorragies.

ETIOLOGIE:

cancer bronchopulmonaire primitif.
embolie pulmonaire.
tuberculose pulmonaire.
rtrcissement mitral.
dilatation des bronches.
abcs du poumon, infection virale, bactrienne ou mycosique (aspergillome) des poumons.
syndrome hmorragique.
perforation d'un anvrisme de l'aorte dans les voies respiratoires.
traumatisme thoracique, barotraumatisme.
non identifies: 30 40%.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie pulmonaire.
bronchoscopie ds que possible, en urgence si hmoptysie abondante.
SpO, scope, NFS, hmostase, groupage, gaz du sang si hmoptysie franche.
ventuellement scanner, angiographie dans un second temps.

TRAITEMENT:

aucun si hmoptysie de faible abondance.
si hmoptysie plus grave:
hospitalisation et prvenir l'endoscopiste.
calmer, viter les produits sdatifs.
voie veineuse, oxygnothrapie au masque.
libration des voies ariennes.
dcubitus du cot suspect du saignement pour favoriser le drainage.
remplissage avec macromolcules et transfusion si pertes massives.
Sandostatine:
25 g/heure pendant 48 heures en IV continue, la seringue lectrique.
si dtresse respiratoire:
-452-


aspiration, intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel +
Fentanyl).
traitement de la cause.
-453-


HOQUET


SIGNES CLINIQUES:

secousses myocloniques du diaphragme.
frquence: 8 16 par minute parfois plus (60/mn).
si prolong: angoisse, anorexie, insomnie, altration de l'tat gnral, cyanose.

ETIOLOGIE:

hoquet bnin aigu:
excs d'alcool, de tabac.
excs alimentaire, distension gastrique.
stress.
changement brutal de temprature.
hoquet chronique:
oesophagite, hernie hiatale.
infarctus du myocarde, anvrysme de l'aorte, pricardite.
compression mdiastinale, pneumonie, pleursie diaphragmatique.
pancratite aigu, pritonite aigu, dilatation aigu de l'estomac.
tumeur crbrale, mningite, encphalite, abcs crbral, AVC, hmorragie mninge.
essentiel dans la moiti des cas.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ECG.
radiographie du thorax.

TRAITEMENT:

manuvres physiques:
manuvre de Valsalva.
compression des deux artres radiales au poignet.
respirer dans un sac en plastique pendant au moins 2 minutes.
massage du sinus carotidien.
avaler une cuillre de sucre imbib de vinaigre.
avaler une rasade de vinaigre.
si chec:
Primpran: 10 mg IV/4 h puis per os.
ou Largactil: 25 50 mg IM ou en perfusion de G5% puis per os.
ou Liorsal: cp/8 h puis augmenter progressivement.
hospitalisation:
si puisement.
si dcompensation cardiaque ou respiratoire.
sonde gastrique et aspiration gastrique.
-454-


INHALATION DE LIQUIDE GASTRIQUE


SIGNES CLINIQUES:

aucun.
ou quelques rles crpitants la base droite.
ou signes d'insuffisance respiratoire aigu:
toux, tachypne, rles sibilants, wheezing, cyanose.
tachycardie.
complications:
OAP lsionnel.
pneumopathies aigus.

ETIOLOGIE:

passage de liquide gastrique dans les voies respiratoires.
facteurs favorisants:
trouble de la dglutition, coma, convulsions.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie thoracique: atteinte pulmonaire droite.
SpO, gaz du sang.

TRAITEMENT:

hospitalisation.
libration des voies ariennes.
mise en position latrale de scurit.
si bronchospasme:
Bricanyl: 0,5 mg SC ou IV lente + corticodes IV + oxygnothrapie.
antibiothrapie:
Augmentin: 1 g x 3/j.
ou Pni G: 2 6 M UI/j + Flagyl: 500 mg x 3 en perfusion de 30 mn.
fibroscopie pour aspiration.
-455-


PLEURESIES AIGUES


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal avec douleur thoracique bloquant la respiration.
dyspne variable suivant l'importance de l'panchement.
fivre inconstante.
toux sche, douloureuse, lors des changements de position.
matit de la base thoracique la percussion.
diminution ou abolition du murmure vsiculaire l'auscultation et des vibrations vocales la
palpation.
signes de gravit:
dyspne, cyanose.
syncope la mobilisation.
panchement bilatral.
choc.
terrain fragilis.

ETIOLOGIE:

pleursies infectieuses :
pleursie bactrienne (15%):
complication d'une pneumopathie aigu.
suite inhalation chez comateux, thylique, troubles de la conscience.
suite des soins dentaires.
pleursie tuberculeuse (10%).
pleursies cancreuses, msothliomes (40%).
pleursie d'origine cardiaque (15%): insuffisance ventriculaire gauche, embolie pulmonaire.
pleursies secondaires une pancratite aigu, une cirrhose, une tumeur ovarienne.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO.
radiographie pulmonaire:
si cul de sac combl: panchement de 100 ml.
si liquide la pointe de l'omoplate: panchement de 1 litre.
si liquide l'pine de l'omoplate: panchement de 2 litres.
si opacit totale: panchement de plus de 3 litres.
NFS, VS.
ponction pleurale:
liquide louche, hmorragique (hmothorax) ou clair.
examen cyto-bactriologique.
ventuellement hmocultures.

TRAITEMENT:

ponction pleurale si dyspne importante ou si pleursie purulente (vacuation de 1 litre en 1
heure).
antibiothrapie aprs prlvements si origine bactrienne:
Augmentin +/- quinolones en premire intention.
Clindamycine + aminoside/quinolone si allergie aux bta-lactamines.
-456-


PNEUMOPATHIE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

pneumonie franche lobaire aigu:
dbut brutal par de grands frissons, malaise gnral.
douleur basi-thoracique.
toux avec ou sans expectoration mucopurulente.
signes en foyer: submatit, souffle tubaire entour de crpitants.
fivre 40C en plateau.
chez l'enfant: dbut souvent trompeur avec douleurs abdominales, vomissements, syndrome
mning.
pneumonie atypique:
dbut progressif en quelques jours.
tableau de rhino-pharyngite, myalgies.
formes mninge ou abdominale.
toux sche.
fivre entre 38 et 39C.
signes de gravit:
cyanose, frquence respiratoire > 30/mn.
marbrures au niveau des genoux, froideur.
tachycardie > 140/mn, sueurs, collapsus.
dshydratation: pli cutan, oligurie.
confusion mentale, agitation, troubles de la conscience.
survenue chez l'immunodprim, l'thylique, l'insuffisant cardiaque, l'insuffisant respiratoire, le
vieillard, le diabtique.
dfaillance viscrale.
pneumopathie par inhalation.
complications:
insuffisance respiratoire aigu.
choc septique.
pleursie.
pricardite.
mningite.
abcs du poumon.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

embolie pulmonaire.
oedme aigu du poumon.
pneumopathie non infectieuse.
tuberculose pulmonaire.
urgences abdominales.

ETIOLOGIE:

bactriennes:
pneumocoque, mycoplasme, haemophilus.
staphylocoques chez le nourrisson et la personne ge, le diabtique ou le toxicomane.
legionella.
-457-


virales: virus grippal, HIV.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO: grave si < 95%.
radiographie pulmonaire:
opacit systmatise si pneumopathie bactrienne.
infiltrats htrognes si pneumonie atypique.
infection grave si atteinte de deux lobes.
NFS:
hyperleucocytose polynuclaires si pneumonie bactrienne (grave si > 30000/mm
3
).
neutropnie relative si pneumopathie atypique (grave si < 1000 mm
3
).
gaz du sang (grave si hypoxmie < 60 mmHg), hmocultures si signes de gravit.
recherche dantignes urinaires si suspicion de lgionellose.

TRAITEMENT:

si suspicion de pneumopathie bactrienne, chez sujet jeune, sans signe de gravit:
suivi ambulatoire.
Clamoxyl: 1g x 3/j (50-100 mg/kg/j chez lenfant) per os, ventuellement IM, pendant 10 jours.
si pas d'amlioration la 72
me
heure:
remplacer lamoxicilline par un macrolide ou Pyostacine (idem si allergie aux pnicillines).
si suspicion de pneumonie atypique, chez sujet jeune, sans signe de gravit:
suivi ambulatoire.
Josacine: 3 g par jour, ou Naxy, Dynabac,... pendant 10 jours.
si pas d'amlioration la 72
me
heure: remplacer le macrolide par l'amoxicilline.
si signes de gravit:
hospitalisation.
CIIIG injectable, oxygnothrapie, anticoagulation prventive.
si sujets dbiliss (personne ge, thylique, BPCO, post-grippe, cardiopathie, DNID):
hospitalisation ou ambulatoire selon le contexte.
Augmentin: 2 3 g/j IV ou Rocphine : 1 g/24 h IV +/- Oflocet: 1 cp x 2/j
si infection VIH: Cf.
si neutropnie: Cf
pneumopathies d'inhalation:
Augmentin: 1 g x 3 par 24 heures.
ou Oflocet 200 mg: 1 cp x 2/j + Tibral: 1 g/24 h.
-458-


PNEUMOTHORAX


SIGNES CLINIQUES:

douleur thoracique aigu, brutale, en coup de poignard, parfois de faible intensit, de repos,
bloquant la respiration.
polypne.
toux quinteuse, sche, aggravant la douleur.
apyrexie.
tympanisme la percussion.
diminution ou abolition du murmure vsiculaire l'auscultation et des vibrations vocales la
palpation.
tous ces signes peuvent manquer dans les formes modres, il existe des formes asymptomatiques
signes de gravit en cas de pneumothorax compressif ou suffocant, en cas d'insuffisance
respiratoire chronique:
polypne, cyanose.
impossibilit de parler, distension thoracique.
emphysme sous-cutan.
tachycardie > 120/mn, pouls paradoxal > 20 mmHg, signes dinsuffisance ventriculaire droite,
collapsus.
agitation.

ETIOLOGIE:

idiopathique chez le sujet jeune, longiligne et fumeur: bulles d'emphysme.
traumatisme:
fracture de cte, plaie thoracique, hyperpression thoracique (avec ou sans hmothorax).
secondaire une maladie pulmonaire:
insuffisance respiratoire chronique.
tuberculose, emphysme, dilatation des bronches, BPCO, mucoviscidose, asthme, pneumothorax
catamnial quand endomtriose sous pleurale, pneumonie staphylocoques, pneumonie
pneumocystis chez le siden.
causes iatrognes: ponction pleurale, biopsie, ventilation mcanique,...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

SpO.
radiographie pulmonaire, debout, en inspiration force:
hyperclart entre la paroi et le parenchyme.
un dcollement de 1, 2, 3, 4, 5 cms correspond approximativement une rtraction de 15, 20,
30, 40, 50%.
rechercher des signes de gravit:
pneumothorax compressif.
bride pleurale.
niveau hydro-arique.
pneumothorax bilatral.
atteinte du parenchyme sous jacent.

TRAITEMENT:

si petit pneumothorax (dcollement de 1 cm) sans signe de gravit:
-459-


repos, suivi ambulatoire.
antalgique non dpresseur respiratoire, antitussifs non sdatifs.
recontrler le clich thoracique 48 heures.
si pneumothorax important:
hospitalisation
voie veineuse, oxygnothrapie: 8 l/mn.
remplissage par macromolcules si ncessaire.
exsufflation ou drainage pleural en urgence si soupape, si bilatral, si hmothorax associ, si
terrain pathologique.
chirurgie si hmopneumothorax mal tolr.
si pneumothorax suffocant:
ponction en urgence du deuxime espace intercostal, face antrieure, ligne mdio-claviculaire
avec une aiguille IM.
traitement ventuel de la cause.
-460-


-461-



PSYCHIATRIE


AGITATION (ETAT D) 453
ATTAQUE DE PANIQUE 455
CERTIFICATS DINTERNEMENT 456
DELIRE AIGU 457
ETATS DANGEREUX EN PSYCHIATRIE 458
ETAT SUICIDAIRE 459
SPASMOPHILIE 460
-462-


-463-


AGITATION (ETAT D)


SIGNES CLINIQUES:

crise aigu.
cris, pleurs, rires, manifestation somatiques.
activit motrice exagre, incohrente par rapport au contexte, sans efficience objective, mal
tolre par l'entourage.
sans confusion (agitation psychiatrique) ou avec confusion (agitation organique).
parfois propos menaants, dsobligeants, autoritaires, facis menaant, serrant et desserrant les
mains faisant craindre un passage la violence.
parfois violence majeure, agitation extrme, fureur, menace avec une arme.

ETIOLOGIE :

agitation psychiatrique:
agitation schizophrnique, parfois violente (il intrigue et fait peur ).
agitation maniaque avec tat euphorique, mgalomaniaque, perscutif, logorrhe, insomnie (le
maniaque amuse ).
crise d'hystrie.
agitation du paranode: syndrome de perscution avec perscuteur identifi nommment
agitation du caractriel, du psychopathe, impulsif, intolrant la frustration.
dlire aigu avec hallucinations et tlpathie.
accs mlancolique avec dsir de mort, dpression aigu, attaque de panique, crise d'angoisse
aigu avec sensation de danger imminent.
agitation organique:
chez le vieillard:
dmence.
cause organique: globe vsical, infarctus du myocarde, hmatome sous-dural, extra dural.
pathologie neurologique:
hmorragie mninge, oedme crbral, encphalite, tumeur frontale, hmatome sous-dural,
mningite, pilepsie, accident vasculaire crbral, traumatisme crnien.
troubles mtaboliques:
hypoglycmie, hypercalcmie, hypernatrmie, dshydratation.
intoxication:
ivresse aigu pathologique, cocane, LSD, crack, dlirium tremens, psychotropes, oxyde de
carbone, corticodes, benzodiazpines...
hyperthyrodie, dfaillance cardiaque, septicmie, porphyrie aigu.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

glycmie capillaire.
NFS, glycmie, ionogramme sanguin si tat confusionnel.
tomodensitomtrie crnienne si notion de traumatisme.

TRAITEMENT:

loigner l'entourage, souvent source d'aggravation.
se prsenter, parler calmement, tre rassurant et apaisant, tablir une relation de confiance.
ne pas toucher le patient, rester distance, bras pendants.
ne pas rester seul avec le patient, laisser la porte de sortie ouverte, toujours observer lagit.
-464-


ne pas simpatienter et rester calme, ne pas essayer de prendre le dessus et ne pas rentrer dans un
dbat logique, ne pas montrer des signes dirritation, dagressivit ou de peur.
lui demander lautorisation de faire certains gestes, lui proposer des choix, lui expliquer tout ce
quon lui fait.
ne jamais laisser le malade seul.
anxiolytiques:
privilgier la voie orale lorsquelle est possible en donnant Valium 10, Tranxne 50, Loxapac:
100-250 gouttes.
si agitation organique, si hystrie ou si nvrose dangoisse:
Valium IV ou IM, Tranxne: 50 mg IM.
si agitation psychiatrique:
Loxapac 50: 100-250 mg IM, Tiapridal: 2 ampoules IM ou Nozinan: 25 mg IM, Tercian: 100
mg IM mais dlai daction plus long.
Melleril: 30 gouttes per os ou Dipipron: 5 gouttes ou Equanil demi-dose chez le vieillard.
si ivresse aigu:
Loxapac: 4 ampoules IM ou Tiapridal: 1 2 ampoules IM.
si dlirium:
Tranxne: 50 mg per os, IM ou IV lente (10 mg/mn jusqu 30 mg).
si dyskinsies induites: Lepticur, 1 ampoule IM par jour ou 2 3 comprims par jour.
en dernier recours, faire une contention physique.
hospitalisation indispensable dans la plupart des cas:
utiliser le placement la demande d'un tiers ou le placement d'office .
dans les cas dagitation extrme avec menaces videntes, faire appel la force publique et ne pas
sexposer inutilement.
-465-


ATTAQUE DE PANIQUE


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal.
dambulation, hyperactivit, agitation motrice, phobies, logorrhe, tremblements, asthnie.
impression de danger imminent, peur sans objet, peur de mourir, peur de devenir fou .
sentiment de dtresse, d'impuissance, d'inscurit.
pleurs faciles.
signes somatiques:
pleur, sueurs, flushs.
douleur thoracique, oppression thoracique, tachycardie, palpitations, extrasystoles, lipothymies.
sensation d'touffement, d'tranglement, polypne, hyperventilation, paresthsies.
diarrhes, pollakiurie, spasmes abdominaux, nauses, tremblements.
valuer le risque suicidaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

liminer une maladie organique:
IDM, angor, embolie pulmonaire, trouble du rythme.
asthme.
hypertension intracrnienne, encphalites, pilepsie temporale.
ttanie, hypoglycmie, dysthyrodie.
douleurs abdominales aigus, crise de colique nphrtique, hpatique.
grossesse extra-utrine.

ETIOLOGIE :

sans circonstance dclenchante apparente ou ractionnelle un vnement ou une situation
(agoraphobie).
troubles anxieux, phobie spcifique, phobie sociale, troubles obsessionnels-compulsifs.
stress post-traumatique, stress aigu.
intoxications ou sevrage de substances:
benzodiazpines, alcool, opiacs, LSD, hallucinognes, amphtamines, cafine, oxyde de
carbone, solvants,.

TRAITEMENT:

faire exprimer le malade au sujet de ses difficults conjoncturelles.
calmer, ddramatiser, isoler, rassurer tout en l'examinant.
tranquillisants:
anxiolytiques per os (Lexomil, Lysanxia, Xanax, Tranxne 50).
ou Tranxne: 50 mg IM ou Valium: 10 mg IM
Tercian: 50-100 mg IM si tat psychotique sous-jacent.
hospitalisation:
si pathologie organique sous jacente.
si risque suicidaire.
si troubles graves de la personnalit ou tat psychotique prexistant.
si alcoolisme ou toxicomanie.
-466-


CERTIFICATS DINTERNEMENT


HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS (H.D.T.)

CERTIFICATS:

l'admission ncessite trois pices:
une demande d'admission crite et signe par un parent, un ami, un voisin, ladministrateur de
lhpital, cette demande doit prciser l'identit du demandeur et du patient:
Je soussign (nom-prnom) demeurant (adresse) g de........., profession......., demande, en
ma qualit de (nature des relations: voisin, ami, ou degr de parent), conformment l'article
L.3212.1 du Code de la Sant Publique et aux conclusions du certificat mdical ci-joint:
l'admission l'hpital de ................
de Mlle, Mme, Mr (nom, prnom), n(e) le (date de naissance), demeurant (adresse).
exerant la profession de..............
Fait ................. le .................. signature:
un certificat mdical:
Je soussign, Docteur (nom, prnom, adresse) certifie avoir examin Mlle, Mme, Mr (nom,
prnom), n(e) le (date de naissance), demeurant (adresse).
Il (elle) prsente (nonc de comportements ou de symptmes, viter dinscrire un diagnostic
trop prcis).
L'tat de sant de Mlle, Mme, Mr (nom, prnom) ncessite de le (la) faire hospitaliser, SANS
SON CONSENTEMENT, la demande (nom, prnom, adresse du tiers), en vertu de larticle
L.3212-1 (HDT simple) ou de larticle L.3212-3 (HDT durgence) du Code de Sant
publique.
Fait ......................... le..................
signature:..........................................
un deuxime certificat mdical doit tre tabli par un deuxime mdecin, qui peut tre un
praticien hospitalier du C.H.S.
le mdecin gnraliste ne doit pas exercer dans ltablissement o le patient va tre plac et ne doit
pas avoir de lien de parent avec celui-ci jusquau quatrime degr inclusivement.
un certificat de 24 heures est rdig par un mdecin du centre hospitalier spcialis pour apprcier
lopportunit de la demande.

HOSPITALISATION D'OFFICE (H.O.)

CERTIFICATS:

l'admission ncessite deux pices:
un certificat mdical, identique celui de l'hospitalisation la demande d'un tiers mais se
terminant par:
ces troubles compromettent l'ordre public et la sret des personnes, et dans ces conditions
Mr, Mlle, Mme (nom, prnom) doit tre hospitalis, SANS SON CONSENTEMENT, selon
larticle L.3213-2 du Code de la Sant Publique .
un arrt prfectoral indiquant les motifs du placement ou un arrt provisoire du maire ou
du commissaire de police.
le mdecin gnraliste ne doit pas exercer dans ltablissement o le patient va tre plac et ne doit
pas avoir de lien de parent avec celui-ci jusquau quatrime degr inclusivement.
un certificat de 24 heures est rdig par un mdecin du centre hospitalier spcialis pour apprcier
lopportunit de la demande.
-467-


DELIRE AIGU


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal (quelques heures-quelques jours), l'exemple type est la bouffe dlirante aigu.
thmes abords nombreux, se tlescopant d'o une incohrence des propos:
ides de catastrophe imminente ou doptimisme dbrid.
thmes mythiques, rotiques, mgalomaniaques.
hallucinations.
troubles du comportement:
agitation, anxit, logorrhe, mutisme, excitation motrice ou sidration, euphorique ou repli sur
soi-mme.
dpersonnalisation constante, adhsion totale au dlire.
insomnie, dshydratation, fivre.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

tat maniaque chez dpressif, hystrie, psychose du post-partum, pousse de psychose chronique.
confusion mentale (atteinte organique).

ETIOLOGIE:

accs inaugural:
d'une psychose dlirante aigu.
dune psychose du post-partum.
d'une schizophrnie, d'une mlancolie, chez un maniaque.
dlirium tremens
intoxication par un hallucinogne (LSD, amphtamines...).
dlire iatrogne:
corticodes, cimtidine, digitaline, tricycliques, antiparkinsonniens, Prozac, Droxat,...
dlire organique, avec tat confusionnel:
encphalite, hmorragie mninge, mningites, hypertension intracrnienne, pilepsie temporale,
porphyries aigus, dshydratation, traumatisme crnien.
idiopathique :
la moiti des bouffes dlirantes sont accidentelles et restent uniques dans la vie du sujet.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

bilan standard, ECBU, hmocultures si fivre.
alcoolmie, toxiques sanguins, urinaires selon le contexte.
radiographie du thorax, du crne, ECG, EEG, tomodensitomtrie crbrale selon le contexte.

TRAITEMENT:

hospitalisation (libre ou la demande d'un tiers) est trs souvent ncessaire.
il n'est pas toujours ncessaire d'instaurer un traitement en urgence.
rquilibration hydro-lectrolytique.
Tercian: 50-100 mg IM, Nozinan: 25-50 mg x 3/j IM ou Melleril , Haldol, Tiapridal.
anxiolytiques et/ou hypnotiques.
traitement tiologique.
-468-


ETAT DANGEREUX EN PSYCHIATRIE


DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

intoxications: alcool, CO, stupfiants.
troubles mtaboliques: hypoglycmie, hyponatrmie, dshydratation, hypercalcmie.
troubles neurologiques: traumatisme crnien, pilepsie, AVC, hmatome sous dural,
encphalopathies, mningite, encphalite.
troubles cardiaques: IDM, angor.

ETIOLOGIE:

bouffe dlirante.
tats dpressifs, mlancolie et risque suicidaire.
ivresse aigu, dlirium tremens.
overdose ou toxicomane en manque.
psychoses aigus, psychose puerprale.
agressivit aigu, agitation aigu, tat maniaque.
rotomanie: danger la phase de rancune.
tat stuporeux:
sujet statufi, amimique, mutique, refus d'alimentation.
risque de passages lacte violent, risque suicidaire.
diagnostic diffrentiel: mutisme hystrique avec efforts pour parler et perte de la voix.
causes: mlancolie, tat dmentiel, schizophrne, confusion mentale.
mutisme:
aucun propos ou rares.
confusion mentale.
hystrie:
crises de nerf , agitation aigu.
spasmophilie.
pseudo-comas.
pseudo-stupeur.
convulsions.
astasie-abasie, paralysies, mouvements anormaux.
aphonie ou dysphonie, troubles auditifs (surdit), troubles visuels.
aspect psychiatrique d'une pathologie organique, notamment crbrale et mtabolique.

TRAITEMENT:

faire appel la force publique si ncessaire.
dialoguer, rassurer, calmer.
si agitation:
Loxapac 50: 2-4 ampoules IM, Nozinan 25: 1 2 ampoules IM ou Lysanxia: 40 mg sublingual.
si stupeur:
hydratation.
Tercian: 1-2 ampoules IM.
antidpresseurs IV.
traitement tiologique.
hospitalisation la demande d'un tiers ou d'office si ncessaire.
si hospitalisation limite, faire un signalement auprs du Procureur de la Rpublique.
-469-


ETAT SUICIDAIRE


SIGNES CLINIQUES:

ides suicidaires exprimes:
dsir de mort, lassitude vis vis de la vie, projet plus ou moins labor de mort,...
ides de culpabilit.
sentiment d'indignit, d'auto-accusation, dincurabilit.
insomnie matinale marque, asthnie matinale, anorexie, altration de ltat gnral (syndrome de
glissement chez la personne ge).
ralentissement psychomoteur important, dsintrt, pessimisme.
anxit, angoisse.
ides mlancoliques: dsespoir, incapacit prouver du plaisir, dlire mlancolique.
parfois plaintes somatiques mises en avant: dpression masque.
facteurs de risque:
antcdent personnel de tentative de suicide.
ge: adolescents, vieillards.
isolement affectif, social, religieux, absence de communication.
alcoolisme, toxicomanie, automutilation.
maladie organique chronique.
sortie d'hospitalisation.
dbut d'un traitement antidpresseur par leve de l'inhibition psychomotrice.
mconnaissance par le patient de son tat.

ETIOLOGIE:

dpression nvrotique et ractionnelle.
psychose maniaco-dpressive (accs mlancolique), tat stuporeux, catatonie.
schizophrnie.
psychoses aigus.
attaque de panique.

TRAITEMENT:

couter le patient:
le laisser parler de son anxit actuelle et s'exprimer sur les causes de cet tat.
ddramatiser sans banaliser.
apprcier l'tat suicidaire, les facteurs de risque, le degr d'laboration du projet, l'adquation entre
la cause et le degr de dtermination.
antidpresseurs, anxiolytiques, sdatifs et rendez-vous auprs du mdecin traitant si risque
suicidaire modr.
traitement d'une cause ventuelle.
hospitalisation:
si passage l'acte imminent.
si troubles psychiatriques sous-jacents (mlancolie).
si isolement social et affectif.
si altration de l'tat gnral.
si chec d'un traitement ambulatoire.
-470-


SPASMOPHILIE


SIGNES CLINIQUES:

crise survenant en public, surtout chez la femme jeune, suite une contrarit .
sensation de malaise gnral, asthnie, anxit importante, stupeur.
sensation vertigineuse.
paresthsies des extrmits avec hypertonie.
constrictions pharynges, polypne > 20/mn.
palpitations, prcordialgies, oppressions thoraciques.
contractures musculaires: museau de tanche , main d'accoucheur .
pas de perte de connaissance vraie (frmissement et clignement des paupires).
signe de Chvostek (frquent mais non spcifique).
signe de Trousseau (trs inconstant).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

ttanie de l'hypocalcmie.
pilepsie partielle.
Guillain-Barr.

ETIOLOGIE:

nvrose hystrique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

peu d'intrt, effet placebo:
glycmie capillaire, ECG,
glycmie, calcmie, phosphormie.

TRAITEMENT:

ddramatiser la situation.
isoler le patient de son entourage, dans un lieu calme.
faire respirer dans un sac en plastique.
benzodiazpine per os.
donner du sucre par voie orale
ventuellement si crise persistante:
Calcibronat: 1 ampoule IV.
ou Valium: 10 mg IM.
-471-



RHUMATOLOGIE


ARTHRITE 463
ARTHRITE PURULENTE 464
CHONDROCALCINOSE 465
CRURALGIE 466
EPAULE DOULOUREUSE 468
GOUTTE 470
LOMBALGIE, DORSALGIE ET CERVICALGIE AIGUE 471
NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE 473
SCIATIQUE 475
TASSEMENT VERTEBRAL NON TRAUMATIQUE 477
-472-


-473-


ARTHRITE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

dbut brutal, atteinte mono ou oligo-articulaire.
douleur inflammatoire recrudescence nocturne ou matinale.
gonflement de l'articulation, panchement articulaire.
articulation rouge et chaude.
limitation des mouvements passifs et actifs, impotence fonctionnelle, raideur matinale de
plusieurs heures.
parfois fivre dans les formes aigus.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

hygroma.
tendinite.
traumatisme articulaire.

ETIOLOGIE :

arthrites infectieuses: purulente ou brucellienne.
arthrite ractionnelle: syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
arthrite virale: hpatite B, VIH.
arthrite rhumatismale:
psoriasis, polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante, lupus, rhumatisme articulaire
aigu, maladie priodique, rectocolite, Crohn, Gougerot-Sjgren, purpura rhumatode.
arthrite microcristalline:
goutte et chondrocalcinose.
lsions traumatiques.
pousse inflammatoire d'arthrose.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

VS, CRP, NFS, uricmie.
radiographie de l'articulation intresse.
ponction articulaire:
si < 2000 lments: arthrite mcanique.
si > 100000 lments: arthrite purulente.
si entre 5000-20000 lments: arthrite inflammatoire.
recherche de cristaux, de germes.

TRAITEMENT:

liquide synovial trouble (>100000 lments/mm
3
) et signes infectieux:
traitement de l'arthrite purulente l'hpital.
liquide synovial avec cristaux d'urate monosodique ou de pyrophosphates de calcium:
traitement de la crise de goutte ou de la chondrocalcinose en ambulatoire.
liquide clair (< 10000 lments/mm
3
):
anti-inflammatoires non strodiens, antalgiques en ambulatoire.
-474-


ARTHRITE PURULENTE


SIGNES CLINIQUES:

l'atteinte du genou est la plus frquente mais la hanche, la sacro-iliaque peuvent tre touches ainsi
que toute autre articulation.
dbut brutal:
douleur, rougeur cutane.
panchement, chaleur locale.
mobilisation active ou passive impossible, dclenchant instantanment la douleur: impotence
fonctionnelle totale.
fivre < 39C, frissons, adnopathies satellites.
mais souvent tableau atypique.
rechercher:
une porte d'entre locale: piqre, ulcre, lymphangite.
une infection rcente: urinaire, ORL, digestive, urthrite gonococcique.
tnosynovite des tendons extenseurs de la main ou du tendon d'Achille et ruption cutane si
arthrite gonococcique.
une maladie sexuellement transmissible, un souffle cardiaque.
volution possible vers un choc septique dans les cas graves.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

arthrites microcristallines: goutte, chondrocalcinose.
bursites.

ETIOLOGIE :

inoculation directe: plaie articulaire, ponction articulaire, infiltration, post-opratoire.
contamination par contiguit: plaie, escarre.
septicmie.
terrain prdisposant: diabte, SIDA, corticodes, toxicomane, immunodprim, ponction articulaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose, VS, CRP leves, temprature.
ponction articulaire directe (ou sous scopie pour la hanche):
liquide louche: > 100000 lments (neutrophiles > 80%).
examen bactriologique direct et mise en culture (inoculer 2 flacons d'hmocultures).
hmocultures, prlvement de la porte d'entre.
radiographie standard voire chographie.

TRAITEMENT:

hospitalisation: c'est une grande urgence.
antibiotiques aprs ponction, prlvements et hmocultures et avis spcialis:
si inoculation directe ou septicmie: Rocphine: 1 g/j IV + Fosfocine: 4 g dans 250 ml de G5%
en perfusion de 4 h/8 heures en premire intention.
si contamination par contiguit: Ciflox + Dalacine.
mise en dcharge et immobilisation.
-475-


CHONDROCALCINOSE


SIGNES CLINIQUES:

chez un sujet g le plus souvent.
forme pseudo-goutteuse:
accs inflammatoire aigu, brutal, fbrile et douloureux entranant une impotence fonctionnelle.
rougeur, chaleur et panchement de l'articulation malade.
touche le genou ou une grosse articulation: hanche, paule, poignet, ...

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

goutte.
arthrite purulente.

ETIOLOGIE:

dpt de pyrophosphate de calcium sur le cartilage et le fibro-cartilage.
hyperparathyrodie, hmochromatose.
suites opratoires.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographies:
fin liser bordant la surface articulaire,
opacification des mnisques, du ligament triangulaire du carpe ou de la symphyse pubienne.
ventuellement:
ponction articulaire: cristaux de pyrophosphate de calcium.

TRAITEMENT:

AINS, colchicine, antalgiques.
ponction articulaire vacuatrice.
si chec: injection intra-articulaire de corticode (Altim, Diprostne).
-476-


CRURALGIE


SIGNES CLINIQUES:

douleur antro-externe ou antro-interne de la cuisse, du genou et antro-interne de la jambe.
douleur inflammatoire recrudescence nocturne, intense, insomniante.
manuvre de Lri, extension de la cuisse sur le bassin sur un sujet en dcubitus ventral: positive.
abolition inconstante du rflexe rotulien (racine L3 ou L4), le rflexe achilen est conserv.
troubles sensitifs la face antrieure de la cuisse et du genou.
complications:
dficit moteur de l'extension de la jambe sur la cuisse et de la flexion dorsale du pied si L4.
dficit moteur de l'extension de la jambe sur la cuisse et de la flexion de la cuisse sur le bassin si
L3.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

sciatique.
coxalgie.
artrite des membres infrieurs.
pathologie du fmur.
zona.

ETIOLOGIE:

hernie discale ou discarthrose lombaire.
canal lombaire troit.
mtastase vertbrale, mylome, spondylodiscite.
tumeur pelvienne.
hmatome du psoas:
douleur abdominale ou lombaire.
psotis: flexion de la cuisse sur le bassin, douleur l'extension.
parfois compression du nerf crural.
parfois anmie aigu, fivre.
diabte.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographies inutiles au dbut sinon faire:
rachis lombaire face et profil, bassin de face.
scanner du rachis lombaire inutile en urgence sauf si menace neurologique: dficit moteur ou si
suspicion d'hmatome du psoas ou de spondylodiscite.
NFS, VS, CRP, calcmie, protidmie si cruralgie persistante ou si syndrome infectieux.

TRAITEMENT:

repos au lit.
anti-inflammatoires non strodiens: Feldne, Tilcotil, Voltarne, Profnid,... per os, IM ou en
perfusion.
ou strodiens: Solupred, 1 mg/kg per os ou Solumdrol en perfusion.
antalgiques per os ou IV: Perfalgan, 1 g en perfusion de 15 mn.
myorelaxants per os ou Valium IM ou perfusion.
-477-


si dficit moteur: avis neurochirurgical.
traitement en fonction de la cause.
-478-


EPAULE DOULOUREUSE


SIGNES CLINIQUES:

paule douloureuse simple:
sujet de plus de 40 ans.
douleur inflammatoire de l'paule avec majoration nocturne sans hyperalgie.
majore par l'effort et la mobilisation de l'articulation, active et/ou passive.
limitation discrte du jeu articulaire.
tendinite du sus-pineux:
douleur antro-externe sous acromiale.
abduction douloureuse 90, rotation externe douloureuse.
test de Jobe positif.
tendinite du long biceps:
douleur sur le long biceps.
douleur antrieure, la flexion de l'avant-bras, la supination.
plam-up test positif: lvation antrieure du bras contre rsistance, coude en extension,
paume vers le haut.
conflit sous-acromial:
signe de Neer et signe de Hawkins: positifs.
paule hyperalgique:
douleur aigu, intense, brutale, insomniante.
le patient soutient son bras coll au corps dans l'attitude des traumatiss du membre suprieur.
impotence fonctionnelle totale: mouvements actifs et passifs trs douloureux.
paule pseudo-paralytique, rupture de la coiffe des rotateurs:
mobilisation passive possible.
abduction, rotation interne et externe impossible: impotence fonctionnelle active totale.
rupture du tendon du long biceps:
saillie musculaire anormale du biceps lors de la flexion de l'avant-bras.
autres diagnostics:
traumatisme:
fracture, arrachement, luxation postrieure suspecte sur dficit isol de la rotation externe et
diagnostique sur le profil axillaire.
nvralgie cervico-brachiale.
arthrite septique.
omarthrose.
ostoncrose de la tte humrale, tumeur osseuse.
pseudo-polyarthrite rhizomlique, polyarthrite rhumatode.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

ulcre perfor, cholcystite atypique.
cardiopathie ischmique, dissection aortique atypiques.
pneumothorax atypique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographies de lpaule: face + rotation interne + rotation externe + profil:
recherche d'une calcification d'une bourse ou d'un tendon.
faire un profil axillaire si suspicion de luxation postrieure.

-479-


TRAITEMENT:

paule douloureuse simple:
applications de glace.
anti-inflammatoires per os ou IM, antalgiques per os ou IV.
avec ou sans infiltration par voie antrieure ou par voie latrale.
paule hyperalgique:
applications de glace.
anti-inflammatoires per os ou IM ou perfusion, antalgiques per os ou IV.
infiltration locale.
paule pseudo-paralytique:
rducation par kinsithrapeute.
chirurgie.
autres diagnostics:
traitement de la cause.
-480-


GOUTTE


SIGNES CLINIQUES:

touche toutes les articulations mais principalement la mtatarso-phalangienne du gros orteil.
dbut brutal, souvent nocturne.
douleur aigu, intense, insomniante, exacerbe par le contact.
impotence fonctionnelle.
orteil (ou articulation) rouge, violac, chaud, volumineux.
toute mobilisation est impossible, la palpation est douloureuse.
prsence de tophi dans les formes anciennes.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

arthrite septique.
chondrocalcinose.
bursite sur hallux valgus.
fracture de fatigue ses ssamodes.

ETIOLOGIE:

surcharge pondrale, obsit.
hmopathie, syndrome myloprolifratif.
iatrogne: diurtiques, salicyls.
insuffisance rnale chronique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

aucun en urgence.
ventuellement si doute diagnostic:
ponction articulaire.
radiographies.
dans un second temps:
uricmie (parfois normale pendant la crise), NFS, cratininmie.

TRAITEMENT:

repos, glaage de larticulation.
apports hydriques: 2 litres/j (eau de Vichy).
Colchimax: 1 cp x 3 le premier jour, puis 2 cps x 2 le deuxime jour puis 1 cp par jour jusqu'
gurison.
et/ou anti-inflammatoire non strodien.
antalgiques (sauf aspirine).
viter corticodes, mdicaments hyperuricmiants.
viter la mise en route trop prcoce du traitement de fond qui prennise la crise.
-481-


LOMBALGIE, DORSALGIE OU CERVICALGIE AIGUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur de type mcanique:
lombalgie ou lumbago aigu, le plus souvent aprs un effort, calme par le repos.
dorsalgie commune bnigne.
cervicalgie aigu ou torticolis.
position antalgique, raideur.
impotence fonctionnelle.
irradiation possible vers les fesses (lombalgie), la poitrine (dorsalgie, cervicalgie), la tte et le
membre suprieur (cervicalgie).
pas de signe neurologique (dficit moteur, syndrome de la queue de cheval), pas de fivre ni
d'altration de l'tat gnral.
l'examen:
douleur la palpation des pineuses, contracture paravertbrale.
mobilisation douce douloureuse.
rechercher: fivre, altration de ltat gnral, raideur matinale, douleur inflammatoire tenace ou
saggravant.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

sciatique.
lithiase urinaire, pylonphrite, pathologie gyncologique.
ulcre gastro-duodnal, oesophagite, pancratite.
dissection aortique, IDM.
abcs ou hmatome rtropritonal:
attitude en psotis, flexion de la cuisse sur le bassin.
douleur si tentative d'extension de la cuisse.
parfois cruralgie.
hmatome du psoas chez sujet sous anticoagulants.
neurinome:
douleur chaque nuit, insomniante, amliore par la station debout.
zona.

ETIOLOGIE:

chez lenfant: dystrophie rachidienne de croissance, spondylolyse.
chez les moins de 50 ans:
drangement intervertbral mineur, surmenage fonctionnel.
traumatisme.
spondylolisthsis chez le sportif jeune.
chez un sujet de plus de 50 ans:
arthrose lombaire des articulaires postrieures.
tassement vertbral, traumatisme (fracture du corps vertbral, fracture des apophyses
transverses).
si signes accompagnateurs, liminer:
mylome ou mtastase vertbrale ou tumeur intrarachidienne (neurinome).
spondylarthrite ankylosante.
spondylodiscite aigu:
douleurs inflammatoires, mal calmes par le repos.
-482-


raideur permanente.
fivre, porte d'entre.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

inutiles en urgence sauf si doute diagnostic, si tableau inflammatoire, si traumatisme:
vitesse de sdimentation.
CRP, NFS.
radiographie du rachis lombaire, dorsal ou cervical.

TRAITEMENT:

repos en dcubitus dorsal, sans oreiller sur un lit dur.
antalgiques per os ou IV.
anti-inflammatoires non strodiens: Feldne, Tilcotil, Voltarne, Profnid per os, IM ou IV.
ou corticodes per os ou en perfusion, en cure courte.
dcontracturant: Coltramyl, Myolastan, Valium.
ventuellement kinsithrapie, vertbrothrapie, infiltrations, ceinture lombaire ou collier cervical,
immobilisation pltre ou collier rigide dans un second temps.
traitement tiologique.
-483-


NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE


SIGNES CLINIQUES:

douleur radiculaire d'un membre suprieur, dbut brutal ou progressif:
topographie:
C5: face externe de l'paule et du bras.
C6: face antro-externe de l'paule, du bras, de l'avant-bras et du pouce.
C7: face postrieure de l'paule, du bras et de l'avant-bras.
C8: face interne du bras, de l'avant-bras et auriculaire + annulaire.
douleur permanente, lancinante, avec des paroxysmes lors des mouvements, de la toux ou
d'efforts modrs, maximum la nuit et irradiant vers sein, omoplate ou occiput.
parfois formes hyperalgiques ne cdant pas au repos, insomniantes.
paresthsies frquentes associes.
position antalgique du cou.
douleur la palpation des cervicales ou la mobilisation du rachis.
signe de Spurling:
douleur dclenche quand on comprime le vertex de haut en bas, la tte tant incline.
l'abduction-rtropulsion-rotation externe du bras dclenche la douleur.
abolition possible du rflexe bicipital (C5), du stylo-radial (C6), du tricipital (C7), du cubito-
pronateur (C8).
rechercher un dficit moteur (rare):
C5: abduction, rotation externe coiffe des rotateurs.
C6: flexion du coude, inclinaison radiale de la main.
C7: extension du coude, extension des doigts.
C8: opposition et abduction du pouce.
D1: abduction et adduction des doigts.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

cervicalgie aigu avec ou sans torticolis.
tendinopathie de lpaule, paule douloureuse.
picondylite aigu.
canal carpien.

ETIOLOGIE:

arthrose unco-vertbrale irritant une racine dans le trou de conjugaison.
hernie discale aprs traumatisme chez jeune.
plus rarement: neurinome, spondylodiscite, mtastases osseuses, mylome.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

inutiles en urgence sauf si doute diagnostique:
vitesse de sdimentation.
radiographies du rachis cervical: face + profil + droit + gauche.

TRAITEMENT:

repos.
antalgiques per os ou IV.
-484-


AINS per os, IM ou en perfusion (Profnid).
ou corticodes per os, IM, IV ou en perfusion.
dcontracturants: Myolastan, Coltramyl per os ou Valium 10 en perfusion.
port d'un collier cervical souple: C 114.
massages et/ou tractions cervicales douces dans un second temps.
-485-


SCIATIQUE


SIGNES CLINIQUES:

lombalgie, douleur de la fesse et de la face postrieure du membre infrieur.
douleur mcanique calme par le repos parfois type d'engourdissement.
majore par la toux, le rire, la dfcation.
position antalgique, raideur du rachis.
douleur des pineuses, contractures paravertbrales, signe de la sonnette.
manuvre de Lasgue dclenche une douleur partir d'un certain angle (pas de valeur au-dessus de
80).
topographie:
si L5:
douleur et dysesthsie irradiant vers la face externe de cuisse, jambe, l'avant de la mallole,
dos du pied et le gros orteil.
si S1:
douleur et dysesthsie irradiant vers face postro-externe ou postrieure de la cuisse, jambe,
l'arrire de la mallole, plante du pied et le petit orteil.
diminution ou abolition du rflexe achilen (racine S1).
formes compliques:
hyperalgiques,
sciatique paralysante:
si L5: atteinte des releveurs du pied et du gros orteil, ne peut se tenir sur le talon.
si S1: atteinte des flchisseurs du pied, ne peut se mettre sur la pointe des pieds.
syndrome de la queue de cheval:
anesthsie en selle, paralysie des fessiers, atonie vsicale et anale, troubles sphinctriens:
incontinence urinaire voire fcale (faire un toucher rectal et des piqres anales).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

arthrose articulaire postrieure (lombalgie aigu).
claudication artrielle.
coxalgies, sacro-iliite.
mralgie: paresthsie en raquette la face externe de la cuisse.
tendinite du moyen fessier:
douleur la palpation du grand trochanter, pas de lombalgie.
douleur provoque lors de l'abduction contrarie des cuisses, cuisses flchies, genoux serrs.
calcifications la radiographie du grand trochanter.
cruralgie.
anvrysme de laorte.
polynvrite: Guillain-Barr si syndrome de la queue de cheval.

ETIOLOGIE:

hernie discale le plus souvent.
origine non discale:
neurinome: sciatique calme par la station debout, aggrave par le dcubitus.
spondylodiscite aigu.
canal lombaire troit arthrosique.
mylome, mtastase vertbrale.
traumatisme vertbral, spondylolisthsis.
-486-



EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

pas d'intrt au dbut, si diagnostic vident, ou en cas de rsolution rapide sinon faire:
vitesse de sdimentation, NFS, CRP, calcmie, protidmie.
radiographie du rachis lombaire.
tomodensitomtrie lombaire:
en cas de dficit moteur mono ou bi-radiculaire.
en cas de syndrome de la queue de cheval (mieux: IRM).
en cas d'chec du traitement mdical.
et dans le cas o une intervention chirurgicale est envisage.

TRAITEMENT:

repos au lit, en dcubitus dorsal, non strict.
anti-inflammatoires:
non strodiens: Feldne, Tilcotil, Voltarne, Profnid per os, IM ou perfusion.
ou strodiens: Solupred per os ou Solumdrol en perfusion.
antalgiques per os ou IM: Propofan, Di-Antalvic, Lamaline, Idarac,... ou Morphine si ncessaire.
myorelaxants per os ou IM: Myolastan, Coltramyl,...
traitement en fonction de la cause.
si sciatique avec dficit moteur volutif ou syndrome de la queue de cheval:
avis chirurgical immdiat.
-487-


TASSEMENT VERTEBRAL NON TRAUMATIQUE


SIGNES CLINIQUES:

douleur rachidienne aigu, de survenue brutale, intense, dorso-lombaire sans irradiation.
aggrave en position debout, par le port de charges ou par l'effort.
absence de signe de compression neurologique.
raideur constante, impotence fonctionnelle.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

lombalgie ou dorsalgie aigu.
traumatisme vertbral.
spondylodiscite aigu.
dissection aortique.

ETIOLOGIE:

tassement spontan ou aprs un traumatisme minime chez la femme ge, ostoporotique.
tassement pathologique secondaire une mtastase ou un mylome.
corticothrapie prolonge.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie du rachis:
parfois normale au dbut.
diminution de hauteur d'une vertbre de la face antrieure.
le plus souvent au niveau dorsal (D6-D12), parfois lombaire ou sacr.
ostoporose gnralise.

TRAITEMENT:

repos allong au lit en ambulatoire.
antalgiques.
Calcitonine:
aprs bilan phosphocalcique.
Calsyn, Myocalcic, Calcitar: 1 IM par jour pendant 15 jours.
en association avec un antimtique.
anticoagulation prventive pendant l'immobilisation.
reverticalisation progressive avec ventuellement une ceinture amovible.
pas de kinsithrapie la phase aigu.
traitement d'une ostoporose ou de la cause.
-488-


-489-



STOMATOLOGIE


DOULEUR DENTAIRE 481
HEMORRAGIE DENTAIRE 483
INFECTIONS STOMATOLOGIQUES 484
LITHIASE SALIVAIRE 487
LUXATION DE LA MACHOIRE 488
STOMATITES 489
-490-


-491-


DOULEUR DENTAIRE


ETIOLOGIE:

pulpite:
douleur brutale, pulsatile, intense, irradiante vers les dents de voisinage (rage de dent), aggrave
par le dcubitus, par la percussion latrale (et non axiale).
douleur au contact du sucre, du froid ou du chaud.
parfois larmoiement, rougeur faciale, rhinorrhe.
carie dentaire l'inspection.
abcs:
douleurs de pulpite les semaines prcdentes.
douleur pulsatile, intense, irradiant vers l'hmi-face, aggrave par le dcubitus et par la pression
latrale et axiale.
tumfaction gingivale douloureuse.
un ou deux ganglions satellites sous angulo-maxillaires homolatraux.
pas de douleur provoque par le chaud ou le froid.
malaise et fivre possible.
accident de dent de sagesse:
douleur du fond de cavit buccale irradiant vers l'oreille et los hyode.
dysphagie inconstante, lger trismus plus ou moins important.
un ou deux ganglions satellites sous angulo-maxillaires homolatraux.
fbricule, insomnie.
douleur la palpation du capuchon muqueux de la dent de sagesse.
algies postopratoires:
douleurs simples de fin d'anesthsie, au point dinjection.
douleur tardive au point dinjection: abcs ou ncrose.
algies du 3-4
me
jour: violentes, lancinantes, irradiant vers lhmi-face.
douleur de dshydratation locale aprs anesthsie locale et application de coton sec: aspect
fissur de la muqueuse et douleur type de brlures.
algies aprs atteinte du nerf dentaire rebelles aux antalgiques mais calmes par la vitamine B.
algies diverses:
algies dentaires aprs radiothrapie loco-rgionale.
algies dues la pte d'obturation canalaire qui comprime le nerf dentaire.
algies dues une prothse entranant des ulcrations de la muqueuse.
douleurs de l'articulation temporo-mandibulaire:
douleurs auriculaires irradiant vers le temporal, prtragiennes.
parfois claquement, craquement de l'articulation temporo-maxillaire.
dues un trouble de l'articul et soins dentaires rcents.
douleurs d'origine salivaire: lithiase salivaire.
glossodynies:
douleurs de la langue, type de brlures, maximum le soir.
cdent pendant le repas et ne sont pas insomniantes.
dues un syndrome dpressif (80%), syndrome hystrique (20%).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie dentaire:
carie dentaire intressant la pulpe si pulpite.
image radio-claire de l'apex si abcs.
-492-


image claire en arrire de la couronne si accident de la dent de sagesse.

TRAITEMENT:

pulpite:
antalgiques.
ouverture de la chambre pulpaire sous anesthsie locale, pansement antalgique, antibiotiques.
abcs:
antibiotiques (amoxicilline), antalgiques.
drainage de la collection purulente pri-apicale sous anesthsie locale.
traitement canalaire ou extraction.
accident de dent de sagesse:
antibiotiques (Amoxicilline), antalgiques.
puis avulsion de la dent.
algies postopratoires:
antalgiques.
nettoyage de l'alvole vide sous anesthsie locale.
articulation temporo-maxillaire:
antalgiques, myorelaxants.
infiltration et avis spcialis.
-493-


HEMORRAGIE DENTAIRE


SIGNES CLINIQUES:

alvole qui saigne aprs une extraction dentaire ou un traumatisme.
apprcier le retentissement de l'hmorragie:
pleur, tachycardie, hypotension.

ETIOLOGIE:

extraction dentaire:
fracture alvolaire, granulome, apex en place, plaie muqueuse.
extraction de la dent de sagesse:
lsion de l'artre dentaire infrieure.
fracture de la tubrosit maxillaire suprieure.
trouble de l'hmostase, prise d'anticoagulants, daspirine ou de Ticlid.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

ventuellement NFS.
radiographie dentaire.

TRAITEMENT:

pansement hmostatique avec du Surgicel, du Pangen ou des compresses imbibes d'Hmocaprol
ou Thrombase ou Dycinone, pendant 15 minutes.
antalgiques, anxiolytiques.
antibiothrapie (Augmentin) selon le contexte.
rvision alvolaire sous anesthsie locale.
suture de l'alvole sur compresse hmostatique.
glace
bain de bouche lHmocaprol ou lExacyl.
-494-


INFECTIONS STOMATOLOGIQUES


DESMODONTITE

SIGNES CLINIQUES:

douleur vive, continue, avec des paroxysmes, pulsatile.
dclenche par la pression axiale: sensation de dent longue.
majore par le dcubitus, mais pas par le chaud ou le froid.
irradiant vers l'il, le sinus, la tempe, la mandibule, l'oreille, le cou.

EXAMENS:

radiographie: kyste, granulome pri-apical, paississement ligamentaire, carie dentaire.

TRAITEMENT:

trpanation de la dent, curetage des poches parodontales.
antalgiques, antibiotiques: amoxicilline, 1 g/8 heures.

PERICORONARITES

SIGNES CLINIQUES:

douleur vive de la dent de sagesse irradiant vers l'oreille et los hyode, dysphagie inconstante.
insomnie, fbricule, lger trismus.
douleur la pression qui peut faire sourdre du pus ou du liquide louche.
rougeur locale, un ou deux ganglions sous angulo-maxillaires homolatraux.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie: croissant clair en arrire de la dent de sagesse.

TRAITEMENT:

antibiotiques: amoxicilline ou Oflocet + Rodogyl, si infection importante.
antalgiques.
extraction dentaire dans un second temps.

CELLULITES CERVICO-FACIALES

SIGNES CLINIQUES:

cellulite sreuse:
tumfaction aux limites imprcises, peau rythmateuse, chaude, douloureuse.
trismus, douleur spontane modre, fbricule.
cellulite collecte:
tumfaction arrondie, peau chaude, rouge, tendue, douloureuse, prenant le godet.
volution vers abcs fluctuant la palpation, douleur continue, insomniante, lancinante, forte.
dysphagie, trismus, hypersalivation.
-495-


fivre 38C, altration de l'tat gnral.
cellulites diffuses ou gangrnes gazeuses:
fivre leve, frissons, facis gristre, sueurs.
trismus.
altration de ltat gnral.
insomnie.
pleur, pouls filant: choc infectieux.
zone de crpitations sous-cutane.
tumfaction noye dans l'oedme, crpitations au toucher.
complications: ncrose cutane, phlbite, hmorragies.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

NFS: hyperleucocytose.
ponction de la zone atteinte, examen bactriologique.
radiographie panoramique: atteinte dentaire.
si cellulite diffuse: scanner et/ou IRM.

TRAITEMENT:

cellulite sreuse ou collecte:
Pnicilline G: 6-12 M UI/j ou macrolides IM + Mtronidazole: 1 g/j pendant 5 jours.
antalgiques, myorelaxants, soins dentaires, ne pas donner d'AINS ni d'aspirine.
drainage de l'abcs si cellulite collecte.
cellulites diffuses ou gangrnes gazeuses:
hospitalisation.
antibiotiques:
Pni G: 200000 UI/kg/j IV en 12 injections + Mtronidazole 20-30 mg/kg/j en 3 perfusions
lentes.
anticoagulation.
extraction dentaire, drainage de la cellulite et parage.
oxygnothrapie hyperbare.

THROMBOPHLEBITES

SIGNES CLINIQUES:

superficielle: cordon indur de la veine faciale, oedme dur et douloureux.
profonde: fivre leve, douleurs violentes, trismus serr, oedme palpbral, paralysie des VI, III,
IV.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

scanner ou IRM.

TRAITEMENT:

celui des cellulites diffuses + anticoagulation efficace.

SINUSITE AIGUE D'ORIGINE DENTAIRE (Cf)

-496-


SIGNES CLINIQUES:

douleur unilatrale sous orbitaire, mouchage purulent unilatral.

ETIOLOGIE:

kyste surinfect, desmodontite, infection apicale dentaire, aspergillose, pte dentaire dans le sinus.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie de Blondeau: opacit d'un sinus maxillaire, corps tranger.
orthopantomogramme: permet de localiser la dent causale.

TRAITEMENT:

antibiotiques, antalgiques, ponction-lavage du sinus.

INFECTIONS SALIVAIRES (Cf)

SIGNES CLINIQUES:

douleur intense gnant l'locution, l'alimentation.
tumfaction.
antcdents de colique salivaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie, recherche de la lithiase.

TRAITEMENT:

incision, antibiotiques, antispasmodiques, anti-inflammatoires.
exrse de la glande en cas de rcidive.

OSTEITE OU OSTEOMYELITE DES MAXILLAIRES

SIGNES CLINIQUES:

signes infectieux dentaires.
visage dform, peau hyperhmie.
tumfaction douloureuse, dure en contact avec la mandibule, adnopathies cervicales.
trismus, hypersialorrhe, halitose.
anesthsie du nerf mentonnier.

TRAITEMENT:

extraction dentaire.
antalgiques, antibiotiques.
-497-


LITHIASE SALIVAIRE


SIGNES CLINIQUES:

parfois aucun, dcouverte fortuite.
ou gonflement brutal de la glande salivaire le plus souvent sous-maxillaire, non douloureuse au
cours d'un repas puis rgression au dcours du repas (hernie salivaire).
ou gonflement brutal et douloureux de la glande pendant plusieurs heures, bien perceptible la
palpation (colique salivaire).
ou infection du canal de Warton avec tumfaction rouge et douloureuse du plancher de la bouche et
dysphagie.
salive paisse, parfois purulente.
perception du calcul dans le plancher buccal.
parfois, lithiase salivaire parotidienne avec mission de pus par le Stnon.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

kyste dermode du plancher buccal.
tumeur bnigne ou maligne du plancher buccal.
abcs du plancher.
cellulite du plancher.
aphte du plancher.
adnopathie inflammatoire.
cancer.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie sans prparation, film mordu: 80% des lithiases sont radio-opaques.
si radiographie sans prparation normale: sialographie.

TRAITEMENT:

sialagogues: Sulfarlem S, 1 cp x 3/j ou teinture de Jaborandi au 1/5, 20 gouttes x 3 par jour
antispasmodiques: Spasfon.
anti-inflammatoires non strodiens ou corticodes per os.
antibiothrapie: Augmentin ou Rodogyl per os, si infection.
exrse de la lithiase par voie endo-buccale, par voie externe cutane, par lithotritie extracorporelle.
-498-


LUXATION DE LA MACHOIRE


SIGNES CLINIQUES:

impossibilit de fermer la bouche et de serrer les dents.
gne pour parler, pour dglutir, perte de la salive.
dpression pr-auriculaire et saillie du condyle la palpation.
douleur la palpation.
muscles massters contracts.
la luxation peut tre:
unilatrale: dviation mandibulaire du ct oppos la luxation.
bilatrale: pas de dviation mandibulaire, impotence fonctionnelle plus marque.

ETIOLOGIE:

mouvement d'ouverture forc:
billement, cri, soins dentaires, traumatisme, rire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

radiographie du maxillaire infrieur inutile sauf si suspicion de fracture.

TRAITEMENT:

rduction manuelle:
patient assis, tte appuye contre l'angle d'un mur.
mdecin face au patient.
empaumer la mandibule avec les deux mains, pouces sur les molaires infrieures puis abaisser la
mchoire vigoureusement, puis la dplacer vers l'arrire.
ou technique du bouchon:
placer un bouchon sur les molaires droite et gauche et relever la pointe du menton.
si chec: faire du Valium: 10 mg IM puis si toujours chec faire la rduction sous anesthsie
gnrale.
aprs rduction:
placer une fronde passant sous le menton pendant 8 jours.
alimentation en petits morceaux.
AINS.
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STOMATITES


STOMATITES ERYTHEMATEUSES

rougeole: tches de Kplik, nanthme, rythme pointill.
scarlatine.
dficit en vitamine B.
leucmie aigu.

STOMATITE CREMEUSE

muguet:
signes cliniques:
rythme de la cavit buccale puis dpts blanchtres dtachables par raclage chez enfant,
vieillard et immunodprims.
traitement:
antifongiques: Mycostatine, Fungizone, Daktarin gel buccal.

STOMATITES VESICULEUSES

herpangine:
fivre, myalgies.
dysphagie et nanthme avec trs petites vsicules, peu nombreuses mais douloureuses sur les
piliers antrieurs du voile, la luette.
puis rosions entoures d'un halo.
syndrome main-pied-bouche:
gingivo-stomatite vsiculeuse associe des ruptions cutanes des mains et des pieds.
varicelle.
zona des nerfs crniens.
primo-infection herptique:
signes cliniques:
gingivo-stomatite aigu, vsiculeuse chez l'enfant de 1 4 ans