Valable jusqu’au

2008-2009 31 juillet 2009

Monsieur ❏ Madame ❏ Nom

B
Prénom ............................................................................................................................................................

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R
Adresse ................................................................................................................................................................................................................................................................
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Code postal / Ville ................................................................................................................................................................................................................................................ Téléphone ................................................................................................................................................

Sollicite (ent) l'aide financière du Conseil général pour mon enfant

Nom

dre
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Collège ou Etablissement
Prénom

Classe
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Ville

n
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Jo
du ou des parents.
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UNSS 8 € Sport 17 € Livre

Tampon obligatoire de l’association sportive du collège Tampon obligatoire de l’association sportive ou du club

CD 5 €
Tampon obligatoire du magasin
(achat par correspondance ou abon-
nement exclu)

5€ Tampon obligatoire de la
salle ou de l’organisme vendeur Culture 15 €
Tampon obligatoire de l’association culturelle ou du
Expo FSE (Foyer Socio Educatif)

Musée
Cinéma
Spectacle
Concert

2008-2009
Etablissement scolaire

Classe Ville

Cachet de l’établissement