PRESENTASI KASUS

GASTROENTERITIS

PEMBIMBING DR HENNY KOMALIA Sp.A

OLEH : MARIANTY TOHAN SYARIFAH HUDA AMIRAH BINTI SAYID ABDULLAH

IDENTITAS

Nama Usia Jenis kelamin Agama Alamat No. RM Tgl masuk RS

: : : : : : :

An. F 1 tahun Perempuan Islam Jati Jajar 28 September 2011

ANAMNESA

Aloanamnesis ibu pasien pada tanggal 28 September 2011

Keluhan utama Keluhan tambahan

: :

Mencret sejak 3 hari SMRS 10 kali Demam sejak 1 hari SMRS

RPS
Pada 1 hari mulai demam. Demam dirasa terutama pada malam hari. Pada 3 hari Kejang (-), SMRS os muntah mual (-), BAB (-) cair 10x, BAB cair 10x menyemprot, warna menyemprot kuning, volume kiraampas (+) , bau (-), darah (-), lendir kira (-), gelas aqua, warna nyeri perut (-). kuning, ampas (+) bau (-), BAK, normal, warna jernih, frekuensi darah (-), 4-5 kali per hari, nyeri berkemih (-), lendir (-). darah (-), nyeri perut (-). Batuk pilek (-) 2 hari SMRS pasien berobat ke dokter dan diberi obat metronidazole, lezapron dan oralit tidak ada perbaikan. BAB cair 5x volume sedikit, ampas (+) , bau (-), darah (-), lendir (-), nyeri perut (-). Muntah (+) isi makanan dan susu, darah (-). Anak lemas dan nafsu makan <<<<

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat penyakit dahulu Tidak ada Riwayat penyakit keluarga Nenek DM

RIWAYAT PERSALINAN

Tanggal lahir Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Berat lahir Panjang lahir Kelainan bawaan

: : : : : : : : :

02 Oktober 2010 Rumah Sakit Dokter Sectio cecarea 9 bulan ( cukup bulan ) Langsung menangis 2700 gram 48 cm Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tumbuh gigi pertama Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara

: : : : : :

8 bulan 4 bulan 7 bulan 11 bulan Belum Belum

RIWAYAT MAKANAN
Umur 0 2 bulan 2 4 bulan 4 6 bulan 6 8 bulan 8 10 bulan 10 12 bulan ASI + + + + + + + + + + + + + Susu formula Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin BCG Hepatitis B DPT Polio Campak

Dasar + + + + +

Usia 1 bulan 0 hari 2,3,4 bulan 1,2,3,4 bulan 9 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda vital Nadi Nafas Suhu : Compos Mentis

: 120x / menit : 30x / menit : 39,2 C

Antropometri Berat badan : Tinggi badan : Lingkar kepala : Lingkar lengan atas :

8 kg 65 cm 44 cm 14 cm

STATUS GENERALIS
Dada : Paru : Kepala Jantung: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) sonor, vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/: IC terabadeformitas (-), UUB belum menutup, UUB cekung di ICS IV linea midclavikularis kiri, bunyi jantung I (+), rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak & II murni, regular, murmur (-), gallop (-) :

Abdomen

Mata

Hati Limpa Telinga Ginjal Hidung Genitalia Tenggorokan Ekstremitas Kulit Mulut

: :: : :: :: ::

Leher

mudah dicabut. buncit, nyeri tekan (-), timpani, BU (+) cekung (-), turgor cukup, reflek cahaya +/+, pupil meningkat, air mata menurun isokor, konjungtiva pucat, sklera ikterik (-) tidak teraba tidak teraba normotia, serumen +/+ ballotement (-) normosepta, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) tidak ada kelainan faring tidak hiperemis akral hangat, edema (-), PP baik sianosis (-), (-), sianosis crazy pavement bibir kering ikterik (-), sirkum oral (-) dermatosis (-) kaku kuduk (-), KGB tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap Hb : 11,1 g/dl Ht : 34 % Leukosit : 7200 /L Trombosit : 264000 / L
Pemeriksaan faeces lengkap Warna : Kuning Konsistensi Darah : Negatif Lendir : Negatif Mikroskopik Leukosit Eritrosit Telur cacing Amuba

: Lunak

: 3-4 / LPB : 0-1 / LPB : Negatif : Negatif

Pencernaan Amilum Asam urat Lemak Sisa tumbuhan Sisa daging Bakteri Benzidin/ Hematest

: Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Positif : Negatif

RESUME
Pasien anak perempuan usia 1 tahun datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair menyemprot dengan frekuensi 5-10 kali per hari, konsistensi cair, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), nyeri (-). BAB disertai dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah berisi makanan dan susu. Muntah sebanyak 5 kali, darah (-). Os sudah berobat tetapi tidak ada perbaikan. Pada 1 hari SMRS terdapat keluhan demam terutama malam hari. Kejang (-), mual (-), muntah (-). Frekuensi BAB cair 10x, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), nyeri (-). Riwayat persalinan, pertumbuhan, makanan dalam batas normal. Status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium darah dalam batas normal. Hasil pemeriksaan faeces terdapat bakteri positif, lain-lain dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA GEAD ringan sedang

DIAGNOSIS BANDING Diare persisten

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kultur tinja

PENATALAKSANAAN
Atasi dehidrasi

Infus loading RL 20 tetes per menit selama 3 jam lanjutkan KAEN 1B 10 tpm Cairan oralit 75ml/kgBB (BB = 8 kg 8 x 75 = 600 ml) Tablet zinc 1x1 Nifuroxazide 3x1 Cth Cedantron (ondansentron) 3 x 1 Proris syr 3x C (ibuprofen)
Perbaikan status gizi dengan diet TKTP

Awal perawatan : susu yang diencerkan atau susu rendah laktosa Tambahan kalori : glukosa 2-5% / 100 ml Secara berangsur dapat diberikan buah + biscuit, makanan lunak dan lembek Pemberian makanan ditingkatkan tiap 1 2 hari untuk mencapai konsumsi kalori sebanyak 150 200 kkal/kg BB dan protein 3 5 gr / kg BB/ hari Atasi penyakit penyerta

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad fungtionam : Ad sanationam :

bonam bonam bonam

FOLLOW UP
29 September 2011 S: BAB 7 kali, cair, berwarna kuning dengan jumlah kira-kira gelas aqua tiap kali BAB, tidak ada lendir atau darah dan terdapat ampas. Muntah 1 kali berisi susu dan makanan kira-kira gelas aqua. Pasien juga demam tinggi O: Suhu= 40,1 Nadi = 122x/menit Napas = 30x/menit

A: GEA dehidrasi ringan dengan perbaikan hari ke 4 + febris P: KAEN 1B 10 tpm Cairan oralit 75ml/kgBB (BB = 8 kg 8 x 75 = 600 ml) Tablet zinc 1x1 Nifuroxazide 3x1 Cth Cedantron (ondansentron) 3 x 1 Proris syr 3x C (ibuprofen) Fixifar (cefixime) 2 x C Novalgin 0,4 cc bolus (metamidazole Na)

30 September 2011 S: BAB 2x berwarna kuning coklat, banyak ampas, lendir dan darah tidak ada. Os tidak muntah. Panas berkurang. Lecet di kulit bokong. O: Suhu= 37,2 Nadi= 128x/menit Napas= 28x/menit

FOLLOW UP

A: gastroenteritis dengan perbaikan dehirasi P: KAEN 1B 10 tpm Cairan oralit 75ml/kgBB (BB = 8 kg 8 x 75 = 600 ml) Tablet zinc 1x1 Nifuroxazide 3x1 Cth Cedantron (ondansentron) 3 x 1 Proris syr 3x C (ibuprofen) Fixifar (cefixime) 2 x C

ANALISA KASUS

Pasien anak F usia 12 bulan dirawat dengan keluhan GEAD ringan sedang. Diagnosa GEAD ringan sedang ditegakkan karena ada riwayat buang air besar dengan frekuensi > 10 x/hari selama 3 hari, dengan konsistensi tinja cair dan volumenya gelas aqua. Selain itu ada keluhan muntah sebanyak 5x. Hal ini sesuai dengan definisi diare akut cair adalah buang air besar dengan konsistensi cair atau lembek dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan berlangsung kurang dari 14 hari.
.

Sedangkan derajat dehidrasi ringan sedang ditegakkan berdasarkan : Gejala klinis yang ditemukan pada pasien anak ini, yaitu keadaan umum anak tampak gelisah, rewel dan sering menangis. Pada PF ditemukan turgor kulit berkurang, mata yang tampak cekung dan jumlah air mata yang berkurang. Selain itu anak tamapak haus dan ada peningkatan suhu badan

Berdasarkan skor Maurice King, anak F termasuk dalam kategori dehidrasi sedang dengan skor 3 yaitu anak gelisah, mata sedikit cekung, dan turgor kulit berkurang. Berdasarkan klasifikasi WHO 1980 anak F termasuk dalam dehidrasi derajat sedang karena keadaan umum anak tampak gelisah, rewel dan haus. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung, cubitan kulit di bagian abdomen lambat kembali ke asalnya, air mata sedikit, sekitar mulut anak kering dan nadi teraba cepat dan lemah. Menurut IDAI 2009, anak F dikategorikan diare dengan dehidrasi tidak berat berdasarkan gejala-gejala anak gelisah, haus dan banyak minum, mata cekung dan cubitan kulit perut lambat kembali.

Diare pada anak F dengan frekuensi BAB lebih 10 kali sehari menyebabkan luka lecet pada sekitar anus dan pantatnya. Hal ini terjadi karena tinja yang makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.

Diagnosis banding pada kasus ini adalah diare persisten dan disentri. Dasar yang mendukung untuk memilih diagnosis banding diare persisten adalah anak buang air besar encer, frekuensi lebih dari 10 kali dalam 24 jam, anak juga menunjukkan tanda-tanda dehidrasi dan tidak mau makan. Dasar yang tidak mendukung untuk memilih diare persisten sebagai diagnosis kerja adalah diare berlansung selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sedangkan diare persisten berlansung lebih dari 14 hari. Dasar yang mendukung untuk memilih diagnosis banding disentri adalah karena anak BAB cair, sering, anak menderita nyeri perut dan demam serta adanya mual muntah. Dasar yang tidak mendukung disentri sebagai diagnosis banding adalah BAB dengan darah dan lendir disangkal ibu pasien. Pada pemeriksaan laboratorium tinja, eritrosit dan tes benzidine hematest negatif.

Penyulit pada kasus ini adalah :  Dehidrasi Menyebabkan gangguan elektrolit dimana terjadinya hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia, asidosis metabolik, kejang, malnutrisi karena malabsorbsi karbohidrat, lemak dan protein, gangguan sirkulasi serta gagal ginjal.

PENATALAKSANAAN  Cairan oralit 75 ml/kgBB BB = 8 kg 75 x 8 = 600 ml. Rehidrasi oral dengan cairan oralit dilakukan selama 3 jam pertama. Nilai ulang dehidarasi anak setelah 3 jam. Karena anak F dirawat di RS maka dapat diberikan cairan kristaloid (RL) 20 tpm selama 3 jam pertama. Dilanjutkan dengan KAEN 1B 10 tpm untuk maintenance Nilai ulang derajat dehidrasi anak, jika tidak ada perbaikan maka dapat dilakukan penanganan selanjutnya untuk dehidrasi berat.

PENATALAKSANAAN  Pemberian zinc Pemberian zinc sebagai obat diare berdasarkan pada penelitian imiah bahwa zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna mempercepat proses penyembuhan epitel selama diare dan menjaga keutuhan epitel usus. Zinc bisa mengurangi lama waktu diare dan mempercepat proses penyembuhan setelah diare.

PENGOBATAN SIMPTOMATIK untuk mengurangi rasa mual dan muntah (dispepsia) Ondansentron 1 tab 8 mg/hr dengan dosis terbagi untuk menurunkan panas Parasetamol sirup 100 mg/hari dengan dosis terbagi Dosis parasetamol anak usia 1-5 th 50-100 mg/hari (3-4 x sehari) Ibuprofen sirup 40 mg/hari dengan dosis terbagi untuk mengatasi diare Nifuroxide 3 x 1 cth/hari antibiotik Cefixime 12 mg/hari dengan dosis terbagi Dosis cefixime sirup untuk anak 1,5-3 mg/kgBB/hari (2x/hari)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan biakan untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap antibiotika untuk tujuan pengobatan.

PROGNOSIS Prognosis pada kasus ini adalah ad bonam karena anak F yang mengalami diare dan muntah dengan dehidrasi sedang dibawa cepat ke rumah sakit yaitu pada hari ke 3 gejala. Penanganan dehidrasi dengan rehidrasi oral dan intravena serta pengobatan yang lain membantu prognosis yang baik.

Terima Kasih