FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR FRACTURAS DE LA ESCAPULA No son frecuentes y se producen generalmente por traumatismos directos de gran energa o tambin

por mecanismo indirecto como las avulsiones que ocurren en los lugares de insercin de msculos y ligamentos.

Clasificacin Las fracturas de la escpula se clasifican en 3 tipos:

Tipo I: fracturas del cuerpo de la escpula (las ms frecuentes). Tipo II: fracturas de los procesos.

Tipo III: fracturas del cuello y de la cavidad glenoidea (esta ltima, intraarticular).

Diagnstico Clnico. clnicamente el paciente presenta dolor que aumenta con la inspiracin; impotencia funcional del brazo; deformidad del hombro si existe desplazamiento, e imposibilidad para elevar y rotar el brazo si la fractura se acompaa de lesin del mango de los rotadores. Las fracturas de la escpula pueden asociarse a fracturas de las costillas, a fracturas de la clavcula, a lesiones del plexo braquial, a lesin de la arteria braquial a un neumotrax, a una contusin pulmonar, etc. Radiolgico. a un paciente con fractura de la escpula se le solicita una radiografa antero posterior del hombro, una proyeccin axilar, oblicuas especiales, y si se sospecha fractura de la cavidad glenoidea puede ser necesaria una TAC. Tratamiento Si las fracturas son desplazadas, se tratan quirrgicamente mediante osteosntesis y las no desplazadas de forma conservadora inmovilizando con un cabestrillo o una charpa por 15 das, seguido de ejercicios progresivos de la articulacin escapulo torcica y glenohumeral.

FRACTURAS DE LA CLAVICULA Estas fracturas son las ms frecuentes del cuerpo y generalmente se producen por un mecanismo indirecto como una cada sobre el hombro o sobre la mano, lo que produce una fractura del tercio medio o lateral.

Clasificacin Las fracturas de la clavcula segn su localizacin se clasifican en: 1.- Fracturas del tercio medio (80%) 2.- Fracturas del tercio interno (5%) 3.- Fracturas del tercio externo (15%) En las fracturas del tercio medio, el fragmento medial se desplaza hacia arriba y atrs por accin del msculo esternocleidomastoideo y el fragmento lateral hacia abajo y adelante por accin de los msculos subclavio y pectoral mayor. En las fracturas del tercio interno, el desplazamiento depende de la integridad de los ligamentos costoclaviculares y en las fracturas del tercio externo el grado de desplazamiento depende de la afectacin de los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Diagnstico

Clnico. Clnicamente el paciente se presenta con el brazo pegado al cuerpo y sujeto con el miembro contrario, la cabeza inclinada hacia el lado de la lesin, deformidad si la lesin es muy desplazada, dolor a la palpacin, y equimosis. Las fracturas de la clavcula se pueden acompaar de fracturas de las costillas, de fracturas del hmero o escpula, de luxacin esterno o acromioclavicular, de lesin del plexo braquial, de lesin de la vena subclavia y de lesin pulmonar o pleural. Radiolgico. A un paciente con fractura de la clavcula, se le solicitar para confirmar el diagnstico una radiografa antero posterior del hombro. Tratamiento En nio hasta los 12 aos el tratamiento consiste en colocar un vendaje en 8 durante 21 das sin que sea necesaria la reduccin por manipulacin. Pasada esta edad se procede a la reduccin y luego se inmoviliza durante 4 semanas. Si la fractura se localiza en el tercio interno o externo se trata con un vendaje tipo Velpeau por 4 semanas. En el adulto, las fracturas del tercio medio merecen reduccin e inmovilizacin con un vendaje en 8 por 6 semanas seguida de una suave movilizacin. Las fracturas del tercio externo que no comprometan los ligamentos coracoclaviculares se tratan con un vendaje tipo Velpeau y las fracturas del tercio interno slo necesitan un tratamiento sintomtico. Las fracturas con lesin de los ligamentos coracoclaviculares, con lesin neurovascular, abiertas, bilaterales, etc. deben tratarse quirrgicamente (fijacin intramedular). Complicaciones La secuela ms comn es la formacin de un callo vicioso; Ausencia de unin o pseudoartrosis, si la fractura ocurre en el cuerpo; y Artritis post traumtica sobre todo en las fracturas del tercio externo.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO

Son fracturas frecuentes sobre todo en mujeres luego de los 50 aos debido a la osteoporosis. Generalmente se producen por una cada con el miembro superior en extensin apoyando la mano (indirecto) o por un traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro. Clasificacin A las fracturas del extremo proximal del hmero por su localizacin se clasifican en: 1. Fracturas tuberositarias (tuberosidad mayor y menor) 2. Fracturas del cuello anatmico. 3. Fracturas del cuello quirrgico. 4. Fracturas de la cabeza humeral. Neer, por el nmero de fragmentos y por su desplazamiento, las clasifica en seis grupos: I II III IV V VI cualquier fractura de la zona con desplazamiento menor a 1 cm. fractura del cuello anatmico desplazada ms de 1 cm. fractura del cuello quirrgico muy desplazada. fractura de la tuberosidad mayor desplazada por el msculo supraespinoso. fractura de la tuberosidad menor desplazada por el msculo subescapular. fracturas luxaciones.

Diagnstico Clnico. Clnicamente el paciente presenta dolor, tumefaccin e impotencia funcional, a veces crepitacin y deformidad si la fractura es desplazada. Luego de 48 horas aparece el signo de HENNEQUIN caracterizado por equimosis en la cara interna del brazo y cara lateral del trax hasta la cresta ilaca. Radiolgico. Para comprobar el diagnstico de fractura, se solicita una radiografa anteroposterior, lateral y axilar. En casos de fractura luxacin es de utilidad la TAC para evaluar alguna lesin de las superficies articulares. Tratamiento Las fracturas muy poco desplazadas se tratan con inmovilizacin en un Velpeau o cabestrillo y a partir de las 2 semanas se inicia rehabilitacin, pero si el desplazamiento supera a 1 cm, se realiza reduccin abierta y fijacin interna (prtesis en el paciente mayor). Complicaciones En las fracturas muy desplazadas del cuello quirrgico se pueden producir lesiones del nervio circunflejo, de la arteria y vena axilar, del mango rotador y en las luxo-fracturas puede lesionarse el tendn del bceps.
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Secuelas Las secuelas ms frecuentes son: Necrosis avascular en las fracturas del cuello anatmico. Pseudoartrosis en las fracturas de la tuberosidad mayor. Prdida de cierto grado de movilidad cuando la lesin es multifragmentaria. FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL Estas fracturas se ubican en el espacio comprendido a 5 cm por debajo de la superficie articular superior de la cabeza humeral y a 5 cm por encima de la cara articular inferior de la trclea humeral. Son ms frecuentes en la unin del tercio medio con el distal. Mecanismo El mecanismo ms frecuente es el traumatismo directo como ocurre en los accidentes de trfico. Tambin pueden producirse por una cada sobre el codo o sobre la mano extendida (indirecto) o por una contraccin muscular brusca (deportistas). Clasificacin Las fracturas de la difisis del hmero se clasifican por su localizacin en: 1. Fracturas situadas por encima de la insercin del pectoral mayor 2. Fracturas entre la insercin del deltoides y del pectoral mayor 3. Fracturas distales a la insercin del deltoides Diagnstico Clnico. Un paciente con fractura de la difisis del hmero presenta intenso dolor en el foco de fractura, movilidad anormal e impotencia funcional, acortamiento de la extremidad y protege su brazo con el contralateral. Si hay lesin del nervio radial, no puede realizar la extensin activa de la mueca y de los dedos. Radiolgico. Para confirmar el diagnstico se debe solicitar una radiografa anteroposterior y lateral del brazo con inclusin de la articulacin del hombro y del codo. Tratamiento En general las fracturas de la difisis del hmero se tratan de forma conservadora. No es necesario realizar una reduccin perfecta, se puede aceptar una angulacin de unos 20 y tampoco es necesaria una aposicin al 100% de los fragmentos. Entre los mtodos conservadores se mencionan: 1. El yeso colgante de Caldwell 2. Frula braquial en U, a veces asociada a un Velpeau

3. rtesis funcionales luego de 15 das de un tratamiento preliminar con el yeso colgante o con frula en U hasta que se forme un callo aceptable (6 semanas), que permita mover a las articulaciones adyacentes. El tratamiento quirrgico (enclavado endomedular, placas ) se indica cuando la fractura es expuesta, cuando a fracasado el tratamiento conservador, cuando la lesin es bilateral, cuando existe lesin vascular, parlisis radial, codo flotante y en pacientes politraumatizados Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes en las fracturas de la difisis del hmero son: - Lesiones del nervio radial (18%) de forma primaria o luego de una reduccin - Lesiones de la arteria o vena humeral (raras) - Retardo de consolidacin y pseudoartrosis (fracturas transversales) - Rigidez articular sobre todo del hombro y el codo en personas de edad avanzada. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Las fracturas del extremo distal del hmero en el adulto no son tan frecuentes como ocurre en los nios. Clasificacin Por el trazo de fractura se clasifican en: 1. Fracturas supracondleas (extraarticulares) 2. Fracturas supraintercondileas 3. Fracturas trocleares o del capitellum Las fracturas supraintercondileas, son las ms frecuentes y se producen por una cada con el codo en extensin o sobre el codo en flexin (m. indirecto). A estas fracturas por su trazo se les clasifica en fracturas en T, en Y, en V habitualmente desplazadas y de tratamiento quirrgico. Diagnstico Clnico. Un paciente con una fractura del extremo distal del hmero presenta dolor intenso, impotencia funcional absoluta, tumefaccin, deformidad, ensanchamiento del codo y brazo acortado. Radiolgico. Se confirma el diagnstico clnico solicitando una radiografa anteroposterior y lateral del brazo con inclusin del codo, en ocasiones es necesario una proyeccin oblicua o TAC para definir mejor el patrn de fractura. Tratamiento A las fracturas extraarticulares y poco desplazadas se les inmoviliza con una frula posterior de yeso con el codo en 90 de flexin por 15 das, seguida de movilizacin asistida, pero si la fractura es desplazada el tratamiento es quirrgico.
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En las fracturas supraintercondileas el tratamiento es quirrgico en pacientes jvenes pero en el adulto y anciano en el que no es posible la reconstruccin quirrgica lo ms importante es la movilizacin temprana. En las fracturas del capitellum el tratamiento es quirrgico. Secuelas La secuela prevalente en este tipo de lesin es la rigidez y la artrosis sobre todo si se trata de una fractura conminuta. En los nios (4 a 12 aos): Las fracturas supracondileas, son las lesiones ms frecuentes del codo y generalmente se producen por una cada con el codo en hiperextensin y en menor frecuencia con el codo en flexin. Clasificacin Segn el mecanismo de produccin se clasifican en: 1. Fracturas supracondileas en extensin (98%), en las que el fragmento distal se desplaza hacia atrs y arriba (trceps), y hacia medial. En esta fractura hay la posibilidad de que se lesione la arteria humeral y el nervio mediano. 2. Fracturas supracondileas en flexin en las que el fragmento distal se desplaza hacia adelante. Las fracturas supracondileas en extensin se clasifican en cuatro grados: Grado I fractura incompleta Grado II fractura completa sin desplazamiento pero con integridad del periostio posterior Grado III fractura completa y desplazada con periostio roto en su totalidad Grado IV fractura completamente desplazada sin contacto entre los fragmentos. Diagnstico Clnico. En las fracturas por extensin se presenta dolor, impotencia funcional, equimosis por encima del pliegue del codo (Kirmison) y deformidad cuando hay desplazamiento. No se debe omitir la exploracin neurovascular y la palpacin del pulso radial para prevenir un sndrome compartimental. Radiolgico. La evaluacin radiolgica debe incluir una radiografa anteroposterior y lateral y si es necesario radiografas comparativas del codo sano. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes de las fracturas supracondileas en los nios son:
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Neuropraxia del nervio radial (40%), del mediano (36%) y a veces del cubital. Isquemia del miembro por lesin de la arteria humeral. Sndrome compartimental.

Secuelas Contractura isqumica de Volkmann. Miositis osificante a nivel del msculo braquial. Prdida en unos 5 del movimiento de flexo extensin del codo. Cbito varo. Deformidad en rotacin. Tratamiento En las fracturas por extensin no desplazadas, es suficiente la inmovilizacin con una frula posterior de yeso con el codo en 90 de flexin durante 2 semanas para iniciar la rehabilitacin. En las fracturas por extensin desplazadas ms del 50%, o con signos de compresin arterial, desviaciones en rotacin, etc. se indica la reduccin cerrada o la reduccin abierta con osteosntesis. En las fracturas supracondileas en flexin, desplazadas, generalmente se indica la osteosntesis percutnea con agujas de Kirschner. FRACTURAS DE LA EXREMIDAD PROXIMAL DEL CUBITO Del olcranon: Las fracturas del olecranon son ms frecuentes en jvenes que en ancianos o nios. Generalmente se producen por un mecanismo directo o por una cada con el codo en hiperextensin. La fractura puede localizarse en la base o en el pico. Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor, deformidad si la fractura es desplazada, dificultad para extender el codo contra la gravedad y hemartrosis. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa anteroposterior y lateral del codo y a veces una comparativa del codo sano. Tratamiento Si la fractura es incompleta o no desplazada se coloca una frula posterior, pero si la fractura es desplazada el tratamiento es quirrgico (cerclaje).

Del proceso coronoideo: Las fracturas del proceso coronoideo se producen por una cada con el apoyo de la mano y el codo en semiflexin (indirecto) y en ocasiones se asocia a una fractura del olecranon o a una luxacin posterior del codo. Si la fractura no es desplazada se trata con una frula posterior por 3 semanas, seguida de rehabilitacin, pero si la fractura es desplazada, es recomendable la ciruga con fijacin interna. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL RADIO de la cabeza del radio En los adultos esta fractura se produce generalmente por cada sobre la mano con el codo en extensin, con lo que el impacto se transmite a travs del radio golpendose la cabeza con el cndilo humeral; a veces se le asocia a una luxacin posterolateral del codo. Clasificacin A las fracturas de la cabeza del radio se les clasifica en: 1. Marginal no desplazada (Mason I) 2. Marginal desplazada (Mason II) y 3. Conminuta (Mason III). Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor en la cara lateral del codo, dolor a la palpacin de la cabeza del radio y al realizar el movimiento de pronosupinacin. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa anteroposterior y lateral del codo y para descartar la presencia de una dislocacin radiocubital distal por la traslacin proximal del radio (lesin de Essex-Lopresti) una radiografa AP de la mueca. Tratamiento En las lesiones tipo I, se recomienda una frula de yeso por 10 das seguida de movilizacin temprana; en las tipo II si hay bloqueo articular se prefiere realizar en los pacientes jvenes reduccin abierta y osteosntesis y en el anciano la extirpacin de la cabeza radial, y en las de tipo III el tratamiento de eleccin es la extirpacin de la cabeza radial seguida de movilizacin precoz. Secuelas Limitacin de la movilidad Artrosis Migracin proximal del radio si la cabeza a sido extirpada.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL ANTEBRAZO En los adultos estas fracturas se producen por un traumatismo directo de alta energa (accidente de trfico) y en los nios por traumatismos indirectos como una cada sobre la mano. Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor, tumefaccin, deformidad e impotencia funcional y a veces se acompaa de lesin de partes blandas y de lesiones neurovasculares. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa anteroposterior y lateral del antebrazo con inclusin del codo y mueca. Tratamiento En las fracturas no desplazadas se inmoviliza con un yeso braquiopalmar con el antebrazo en posicin neutra y el codo en 90 de flexin por unos 3 meses con controles radiogrficos semanales. En fracturas aisladas del tercio distal del cubito el enyesado puede ser antebraquial. Por su parte, en las fracturas aisladas de los tercio medio y proximal del radio, el antebrazo debe colocarse en supinacin mxima o supinacin media, dependiendo de que la fractura sea proximal o distal, respectivamente, a la insercin del pronador redondo. En las fracturas desplazadas se debe realizar reduccin anatmica abierta, seguida de osteosntesis, empezando con la fijacin provisional primero del cbito y despus del radio. En los nios, en las fracturas en tallo verde, es conveniente completar la fractura (manipular hasta romper la cortical) y luego inmovilizar con yeso braquiopalmar con el codo en 90 de flexin y el antebrazo en supinacin si la angulacin es dorsal, y en pronacin, si la angulacin es volar por un tiempo de 4 semanas. Si la fractura fuera completa se realiza reduccin cerrada mediante traccin y a continuacin se coloca un yeso braquiopalmar por 8 semanas. Si la fractura es tipo rodete es suficiente un yeso antebraquial por 3 semanas. Complicaciones y secuelas Las principales complicaciones que pueden presentarse son: Ausencia de consolidacin. Consolidacin en mala posicin Infeccin Lesin neurovascular distal Sndrome compartimental Sinostosis radiocubital Refractura al retirar la placa (adulto)

Lesin de Monteggia Se denomina lesin de Monteggia a la fractura de la difisis del cbito asociada a luxacin de la cabeza del radio. Clasificacin Bado clasifica a esta lesin en 4 tipos: I II III IV luxacin hacia delante de la cabeza del radio (60%) luxacin hacia atrs (15%) luxacin lateral (20%) es la tipo I con fractura del tercio proximal del radio

Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor, limitacin funcional, deformidad, hemartros y puede haber compromiso del nervio interseo posterior ( se recupera en 6 semanas ). Radiolgico. El diagnstico de esta lesin se confirma solicitando una radiografa anteroposterior y lateral del antebrazo que incluya el codo y mueca. Tratamiento El tratamiento, en el adulto, es quirrgico. Habitualmente, en el momento de la osteosntesis de la fractura se reduce la luxacin de la cabeza del radio. Luego de la intervencin quirrgica se coloca un yeso por unas 6 semanas y se inicia con ejercicios. En los nios se realiza reduccin cerrada e inmovilizacin con un vendaje de yeso en supinacin por unas 4 semanas, pero si no se consigue la reduccin se procede a la osteosntesis de la fractura. Complicaciones y secuelas Prdida de la movilidad Consolidacin en mala posicin Ausencia de consolidacin Compresin aguda o tarda del nervio interseo posterior Lesin de Galeazzi Se denomina lesin de Galeazzi a la fractura de la difisis distal del radio asociada a luxacin de la articulacin radiocubital distal. Se produce a consecuencia de traumatismos directos en el borde dorsolateral de la mueca; o por cada sobre la mano en pronacin forzada. Es ms frecuente que la lesin de Monteggia y predomina en varones.

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Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor, limitacin funcional, deformidad a nivel del segmento lesionado. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa anteroposterior y lateral del antebrazo que incluya a la mueca. Tratamiento En los nios se realiza una reduccin cerrada mediante traccin y supinacin, luego se aplica un vendaje enyesado braquiopalmar con el codo en 90 de flexin y el antebrazo en supinacin por 6 semanas. Si la reduccin no es satisfactoria se practica una reduccin abierta y fijacin con placa (mayores de 12 aos). En los adultos el tratamiento de eleccin es la reduccin quirrgica de la fractura del radio (placa de compresin). Si la luxacin no se corrige se debe estabilizar mediante transfixin de cubito y radio distales con agujas de Kirschner ms un yeso por 6 semanas. Complicaciones y secuelas Consolidacin en mala posicin Fusin radiocubital distal Pseudoartrosis FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO Las fracturas de la extremidad distal del radio en un adulto, son aquellas en las que el trazo de fractura se localiza a menos de 3 cm de la articulacin radiocarpiana. Estas fracturas constituyen el 75% de todas las fracturas del antebrazo. Son especialmente frecuentes en las mujeres a partir de los 60 aos y se producen por una cada sobre la mano. Clasificacin Tradicionalmente, las fracturas de la extremidad distal del radio llevan el nombre de la persona que la describi por primera vez, se distinguen los siguientes tipos: Fractura de Pouteau-Colles, que consiste en la fractura de la metfisis distal del radio, con desplazamiento dorsal del fragmento distal. Fractura de Goirand-Smith (Colles invertida), en la que el fragmento distal del radio se desplaza hacia palmar. Fracturas parcelares, en las que el trazo no afecta a toda la seccin transversal del radio como ocurre con la fractura de Rhea-Barton dorsal o volar, o con la fractura de Hutchinson (fractura de la estiloides del radio).

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Actualmente, la AO clasifica las fracturas del antebrazo distal en: a.- fractura extraarticular del cbito con radio intacto fractura extraarticular del radio simple (Colles y Goirand) y multifragmentaria. b.- fractura articular parcial del radio en el borde dorsal (Barton) o volar (Smith) c.- fractura articular completa del radio simple o multifragmentaria. Diagnstico Clnico. Los pacientes luego de una cada sobre la mano presentan dolor en la mueca con impotencia funcional, tumefaccin, deformidad en dorso de tenedor o de bayoneta en las fracturas de Colles, o en pala de jardinero en las fracturas de Smith, puede haber signos de compromiso neurovascular, y limitacin a la extensin del pulgar. Radiolgico. El diagnstico se confirma mediante radiografas anteroposterior y lateral de la mueca que nos permitir clasificar la fractura como extra o intraarticular, estable o inestable. Tratamiento Las fracturas extraarticulares estables se tratan (si se precisa) mediante reduccin cerrada y contencin con un vendaje enyesado antebraquiopalmar o braquiopalmar por 6 semanas. La reduccin se debe llevar a cabo bajo anestesia local o regional. En las fracturas extraarticulares inestables se realizara reduccin cerrada y fijacin con dos agujas de Kirschner por va percutnea, ms un vendaje enyesado que se retira a las 6 semanas y dos semanas ms tarde las agujas. S existe una grave conminucin se indica un fijador externo. En las fracturas intraarticulares impactadas se realiza reduccin cerrada y estabilizacin con agujas de Kirschner o un tutor externo; pero si el desplazamiento de los fragmentos articulares es mayor a 2 mm se procede a la reduccin abierta con una mini placa o fijador externo. En el caso de fracturas parcelares por ejemplo la de Barton se prefiere la reduccin abierta y la osteosntesis con una placa. Complicaciones y secuelas Se destacan las siguientes: Compresin del nervio mediano (la ms frecuente). Atrofia de Sudek (dolor creciente, parestesias, movilidad limitada, osteoporosis etc.) Alteraciones tendinosas (adherencias, rupturas). Consolidacin en mala posicin. Artrosis secundaria.

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FRACTURAS DE LOS HUESOSO DEL CARPO

Las fracturas del escafoides son las ms frecuentes del carpo (70%) y se producen sobre todo en adultos jvenes luego de una cada (indirecto) sobre la palma de la mano con hiperextensin forzada de la mueca. La fractura puede afectar al tercio distal (10%), al medio (70%), o al proximal (20%) y por su desplazamiento pueden ser estables o inestables, estas ltimas son de peor pronstico. Diagnstico Clnico: el paciente con fractura del escafoides carpiano presenta dolor al palpar la tabaquera anatmica y al desviar cubitalmente la mano o al realizar una presin axial sobre el segundo o tercer metacarpiano Radiolgico: ante la sospecha de una fractura de escafoides es conveniente solicitar una radiografa AP y lateral de la mueca y proyecciones oblicuas en 30 de supinacin y desviacin cubital. No obstante la fractura puede no ser visible inicialmente, por esta razn se recomienda inmovilizar la mueca con un yeso de escafoides por 2 semanas para solicitar nuevamente un estudio radiolgico e incluso tomografa o resonancia. Tratamiento En las fracturas no desplazadas, el tratamiento de eleccin es la contencin con un vendaje enyesado antebraquial que incluya la falange proximal del pulgar por unas 6 semanas; en las fracturas desplazadas es necesaria la reduccin abierta y la osteosntesis (agujas de Kirschner, tornillo AO) ms un yeso de escafoides por 8 semanas. Complicaciones Las complicaciones ms tpicas de las fracturas del escafoides son las alteraciones del proceso de consolidacin, la necrsis avascular, la artrosis de la mueca, la algodistrofia simptico refleja y la compresin del nervio mediano. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y FALANGES Son lesiones frecuentes que representan un 20% de las lesiones traumticas en general. Los metacarpianos pueden fracturarse a nivel de la cabeza (sobre todo el segundo), del cuello (sobre todo el quinto por un puetazo), de la difisis y de la base. Diagnstico Clnico. Un paciente con fractura de un metacarpiano presenta dolor, tumefaccin, deformidad y equimosis. Radiolgico. Se confirma la fractura con una radiografa anteroposterior y lateral de la mano.
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Tratamiento El tratamiento es conservador (yeso de mueca que incluya la primera falange) si la angulacin no supera los 20, pero si existe rotacin, acortamiento y ms de 20 de angulacin se puede realizar osteosntesis. Las complicaciones ms frecuentes que se presentan en las fracturas de los metacarpianos son la consolidacin viciosa y la pseudoartrosis. En el primer metacarpiano las fracturas extraarticulares son las ms frecuentes y si la angulacin no supera los 30, se trata con un yeso que incluya al primer dedo por 4 semanas. Si la fractura es intraarticular (base) como la de Bennet (luxofractura simple de la articulacin carpo metacarpiana del primer dedo),o de Rolando (fractura compleja de la articulacin carpo metacarpiana del primer dedo) se realiza reduccin cerrada y fijacin con agujas de Kirshner pero si no se consigue una reduccin satisfactoria, se procede a la reduccin abierta y fijacin. En las fracturas de las falanges, la ms afectada, es la falange distal (50 de las fracturas de la mano). Este tipo de lesiones ocurren por aplastamientos y producen dolor, limitacin de movimientos, deformidad. El tratamiento para la lesin de la falange distal si no hay compromiso de la superficie articular de la base es conservador con ayuda de una frula digital de aluminio por tres semanas, caso contrario se prefiere la reduccin abierta y fijacin. Para las fracturas de falange media y proximal si son extraarticulares y no desplazadas se inmovilizan al dedo adjunto, pero si son desplazadas e intraarticulares reduccin abierta y osteosntesis.

LUXACIONES DE LA CLAVICULA Esternoclavicular Se luxa por un impacto directo de gran energa o lo que es ms frecuente por un impacto sobre la cara lateral del hombro (trfico, deporte). La luxacin puede ser anterior (ms frecuente) o posterior (intratorcica). Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor, desplazamiento, deformidad y el miembro superior pegado al cuerpo. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa Anteroposterior lateral, oblicuas y a veces una TAC.

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Tratamiento En una luxacin anterior aplicar presin sobre el extremo medial de la clavcula y cara anterior del hombro y contener con un vendaje en 8 por dos semanas. Si la luxacin es posterior hacer traccin del miembro superior en el eje de la clavcula y luego un vendaje en 8 por tres semanas. Si la lesin es inveterada, es mejor la ciruga. Acromioclavicular Se produce por una cada sobre el hombro con el brazo en aduccin o por una cada con el miembro superior en hiperextensin (indirecto). ALMAN clasifica a esta lesin en tres tipos: a. esguince, con integridad de ligamentos b. subluxacin, con ruptura de los ligamentos acromioclaviculares c. luxacin, con ruptura de los ligamentos acromio y coracoclaviculares. Diagnstico Clnico. El paciente presenta dolor, impotencia funcional, brazo pegado al cuerpo en aduccin, deformidad y signo de la tecla de piano. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa Ap y axilar y en estrs con 5 kg sujetado a la mano (lesin tipo 3). Tratamiento En un esguince, aplicar hielo local las primeras 12 horas, cabestrillo por 7 das y analgsicos con antiinflamatorios. En una subluxacin, hielo local y cabestrilo por 2 semanas. En una luxacin, ciruga. LUXACION ESCAPULOHUMERAL La luxacin escapulohumeral o del hombro se produce por: Una cada hacia atrs apoyando la mano o el codo, con lo que el brazo est en aduccin (>a 90) y en rotacin externa (luxacin anterior). Cada con el brazo hacia adelante en aduccin y rotacin interna (luxacin posterior). Cada con el miembro superior en abduccin de 90(luxacin inferior o erecta). Contracciones muscualres bruscas (luxacin anterior) en pacientes epilpticos. Ejercicios (natacin, lanzamiento de objetos, levantamiento de pesos (atraumticas). Una luxacin del hombro tambin se produce por un traumatismo directo sobre la cara posteroexterna (luxacin anteroinferior) o anteroexterna (luxacin posterior).. Clasificacin. Por su localizacin, la luxacin del hombro puede ser: -Anterior (75%) variedad subcoracoidea, subglenoidea, subclavicular o intratorcica. -Posterior, variedad subacromial,subglenoidea y subespinosa.
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-Inferior o erecta. -Superior (rara). Diagnstico Clnico. El paciente con luxacin reciente del hombro presenta dolor intenso, codo flexionado a 90 y sujeto con la otra mano, cuello inclinado hacia el lado de la lesin, el brazo est en ligera abduccin y rotacin externa, se puede palpar la cabeza en posicin anterior, hombro en charretera y trastornos de la sensibilidad del hombro y brazo si hay compromiso del nervio circunflejo. Radiolgico. Se confirma el diagnstico con una radiografa Anteroposterior y axilar, a veces es necesario la proyeccin transtorcica. Complicaciones y secuelas Recidiva ( la ms comn) por debilidad de la cpsula y ligamentos. Fractura del reborde anterior de la glenoides. Compresin en la zona posterolateral de la cabeza (lesin de Hill-Sachs). Lesin de vasos axilares (en la luxacin inferior o tras la reduccin). Lesin del nervio circunflejo (neuropraxia) luego de la reduccin. Lesin del mango rotador.. Tratamiento Las lesiones recientes deben reducirse lo ms pronto y con el paciente anestesiado ya que a medida que pasan las horas la contractura muscular es mayor y aumenta la dificultad. Existen varios procedimientos ortopdicos como el hipocrtico, el de Stimson, Milch, Kocher. Mtodo de Kocher. Con el paciente en decbito supino el mdico coge con una mano el codo flexionado a 90y la mueca con la otra, ejerce traccin, rotacin externa y abduccin del brazo y manteniendo la traccin aproxima o aduce el brazo hacia el tronco y finamente lleva la mano al hombro opuesto. Conseguida la reduccin y comprobada radiolgicamente se inmoviliza con un vendaje de Velpeau (en aduccin y rotacin interna) durante dos semanas en pacientes de edad avanzada y por tres semanas en jvenes. LUXACION DEL CODO El codo es una de las articulaciones ms estables del organismo por lo que es necesario un traumatismo de gran intensidad para que se produzca la luxacin. Clasificacin Por la direccin, la luxacin se clasifica en: Luxacin postero lateral (es la ms frecuente). Luxacin anterior. Luxacin medial o lateral.
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Luxacin divergente. Diagnstico Clnico. El paciente con una luxacin del codo presenta dolor intenso, impotencia funcional absoluta, deformidad (se rompe el tringulo de Nelaton), lesiones asociadas como fractura del epicondilo medial, de la cabeza del radio, coronoides, lesiones de la arteria y nervio ulnar, y del nervio mediano. Radiolgico. Siempre hay que solicitar una radiografa anteroposterior y lateral y oblicuas cuando se asocian fracturas. En los nios pedir radiografas comparativas. Tratamiento Reduccin incruenta lo ms pronto posible traccionando el antebrazo seguido de flexin progresiva del codo, se inmoviliza en un yeso braquial durante tres semanas y luego rehabilitacin. Secuelas Prdida de la flexoextensin Osificacin heterotpica (braquial anterior).

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

FRACTURAS DE LA PELVIS

Las fracturas de la pelvis se producen por traumatismos de alta intensidad (accidentes de trfico) o por traumatismos de baja energa como ocurre en los ancianos luego de una cada. Las fracturas graves de la pelvis se pueden acompaar de lesiones genitourinarias, digestivas y hemorrgicas. Clasificacin Tile, clasifica a las fracturas de la pelvis en tres tipos: Tipo A estables A1. Avulsin, no se afecta el anillo plvico A2. Fractura no desplazada del anillo A3. Fractura transversal del sacro o coxis sin afectacin del anillo
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Tipo B inestables a la rotacin y estables verticalmente B1. Por compresin anteroposterior (diastsis en la snfisis) B2. Por compresin ipsilateral B3 Por compresin contralateral Tipo C inestables a la rotacin y verticalmente C1. Lesin ipsilateral anterior y posterior C2. Lesin de ambas hemipelvis C3. Cualquier fractura de la pelvis + fractura del acetbulo Diagnstico Clnico: El cuadro clnico vara segn el tipo de lesin. El paciente presenta desde un dolor discreto localizado en la regin inguinal con dificultad para la movilidad activa y para la marcha (tipo A), hasta un cuadro de un dolor intenso como ocurre en las lesiones tipo B y C (politraumatizados). Adems, en el tipo B y C se pueden presentar prdida de sangre, lesiones urolgicas, ginecolgicas, digestivas y neurovasculares que deben ser investigadas y controladas. Radiolgico: el diagnstico se confirma solicitando una radiografa anteroposterior simple de la pelvis, una radiografa lateral para excluir fracturas del sacro y coxis y oblicuas para descartar lesiones del acetbulo. La TAC y RM son tiles para valorar estructuras no seas y para planificar la reconstruccin. Tratamiento En primer lugar se debe controlar el estado hemodinmico y las lesiones asociadas. En la lesin tipo A. se sugiere reposo relativo hasta que disminuya el dolor y pueda autorizarse la marcha progresiva, slo en las fracturas muy desplazadas de la EIAS y de tuberosidad isquitica, se indica la ciruga. En la tipo B1, se indica reposo en cama o en una hamaca plvica para cerrar la snfisis. En la lesin B2 y B3 se prefiere el tratamiento quirrgico sobre todo si es que se debe reparar lesiones vesicales o ginecolgicas. En la tipo C1 y C2 y C3 la tendencia actual es el enfoque quirrgico con profilaxis para la enfermedad tromboemblica sobre todo en los politraumatizados graves. Secuelas Las secuelas de estas fracturas (de las ms graves) consisten en: discrepancia de longitud de los miembros inferiores, dolor lumbosacro, dificultad para sentarse y para la marcha y las propias de las lesiones neurovasculares o viscerales asociadas.

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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DELFEMUR

Las fracturas de la extremidad proximal del fmur son las que se producen desde la cabeza femoral hasta unos 5 cm por debajo del trocnter menor. Clasificacin Topogrficamente se les clasifica en fracturas: 1. De la cabeza (asociadas en un 10 de los casos a una luxacin posterior de la cadera). 2. Del cuello. 3. Basicervicales. 4. Del macizo trocantreo (pertrocantreas o intertrocantreas). 5. Subtrocantreas. Las fracturas del cuello del fmur son intracapsulares y las dems son extracapsulares. Las fracturas del cuello del fmur presentan dos complicaciones de tipo biolgico que son: 1. alteraciones en el proceso de consolidacin (ausencia de periostio en el cuello y el lquido sinovial que produce lsis del hematoma de fractura) y 2. necrosis isqumica de la cabeza femoral. En cambio las fracturas extracapsulares presentan una complicacin de tipo mecnico: son fracturas que espontneamente consolidan en mala posicin debido a la dificultad para reducirlas por la fuerza que ejercen los msculos abductores, rotadores externos y flexores a si como a los desplazamientos progresivos. Etiologa Las fracturas de la extremidad proximal del fmur se producen como resultado de traumatismos de gran energa (trfico) en personas jvenes (10%) y de baja energa a partir de los 60 aos de edad (cada sobre el trocnter mayor) debido a la osteopenia y a la osteoporosis postmenopusica (prevenir con estrgenos) y senil (prevenir con calcio y vitamina D). FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Las fracturas del cuello del fmur son lesiones intracapsulares no desplazadas o desplazadas. Garden clasifica a estas fracturas en 4 tipo:. Tipo 1. Incompleta no desplazada e impactada en valgo. Tipo 2. Fractura completa no desplazada (poco frecuentes) Tipo 3. Fractura completa parcialmente desplazada en varo Tipo 4. Fractura completa totalmente desplazada Diagnstico Clnico. El paciente con una fractura del cuello femoral no desplazada presenta dolor moderado en la regin inguinal o en el tercio inferior del muslo, alguna dificultad para

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la marcha, movilidad activa y pasiva de la cadera un poco limitada por la contractura muscular y la percusin sobre el trocnter mayor es dolorosa. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa Ap, lateral y una en rotacin interna de la cadera, en ocasiones es necesaria la TAC. En las fracturas desplazadas el dolor es intenso, impotencia funcional marcada y el miembro inferior se encuentra en rotacin externa, abduccin y algo acortado. Tratamiento En los pacientes de edad muy avanzada no ambulatorios y muy deteriorados en su salud corporal y mental, el tratamiento es conservador a base de analgsicos y ejercicios de rehabilitacin. En pacientes con fracturas no desplazadas puede optarse por mantenerlo en descarga hasta que consolide la fractura, pero si la fractura es desplazada se trata quirrgicamente mediante artroplastia (mayores de 75 aos) o con reduccin y osteosntesis en menores de 75 aos, si las condiciones del paciente lo permite. Complicaciones Las principales complicaciones asociadas a estas fracturas son: Ausencia de consolidacin (30%) sobre todo en las fracturas desplazadas. Necrosis avascular (ms del 30% en las desplazadas). Trombosis venosa profunda. Infeccin. FRACTURAS DEL MACIZO TROCANTEREO En las fracturas trocantereas es importante determinar si son o no estables a juzgar por la presencia de conminucin postero medial en dicha zona y por el nmero de fragmentos. Segn Evans las fracturas en dos fragmentos son estables y las que tienen ms se consideran inestables. Diagnstico Clnico. Un paciente con fractura pertrocantrea presenta dolor en la cadera, impotencia funcional absoluta, acortamiento y rotacin externa del miembro afectado, equimosis sobre el trocanter mayor. Radiolgico. Se confirma el diagnstico con una radiografa Ap y lateral o axial para apreciar el grado de conminucin postero medial. Tratamiento El tratamiento puede ser conservador para aquellos pacientes que no pueden someterse a intervencin alguna con analgsicos y movilizacin a silla de ruedas o una traccin esqueltica por unas 8 semanas. Siempre que sea posible, estas fracturas se deben tratar quirrgicamente mediante reduccin y osteosntesis (clavo-placa deslizante).

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Complicaciones La principal complicacin de este tipo de fractura es el desplazamiento posterior en varo con la posibilidad de que se rompa el implante, y consolidacin en mala posicin. FRACTURAS SUBTROCANTREAS Estas fracturas son extracapsulares y pueden ser estables o inestables dependiendo de la conminucin postero medial y de la oblicuidad del trazo de fractura. Es importante tener en cuenta que cuanto ms distal es el trazo de fractura hay mayor probabilidad de alteraciones en el proceso de consolidacin. Diagnstico Clnico. Estas fracturas se manifiestan con dolor en la cadera, impotencia funcional del miembro inferior que se encuentra acortado en abduccin y rotacin externa y equimosis. Radiolgico.se confirma el diagnstico con una radiografa Ap y lateral o axial. Tratamiento El tratamiento de eleccin es la reduccin y osteosntesis con clavo placa deslizante, clavo intramedular bloqueado. Es muy excepcional el tratamiento conservador con traccin esqueltica seguida de una rtesis. Complicaciones Retraso o ausencia de consolidacin y rotura del implante. FRACURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Las fracturas de la difisis femoral se extienden desde el trocnter menor hasta el inicio del ensanchamiento metafisario distal a la altura del tubrculo aductor. Se producen por impactos de alta energa que a ms de la lesin sea causan desgarros musculares ocasionando una prdida de sangre de ms de un litro que produce un gran hematoma en el muslo. Pueden acompaarse de otras lesiones ipsilaterales como luxacin de la cadera, lesin de ligamentos de la rodilla, fractura de la tibia, sndrome compartimental, lesin neurovascular. Clasificacin 1. Abiertas las que suponen cualquiera sea su tipo mayor gravedad. 2. estables (Winquist y Hansen) cuando el contacto entre los dos fragmentos luego de la reduccin sea de por lo menos de un 50% y el trazo de fractura sea transverso u oblicuo (menor a 30 con la horizontal). 3. Inestables cuando no se cumplan los parmetros de las estables.

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Tratamiento En un paciente politraumatizado se debe realizar la fijacin quirrgica en las primeras 24 horas porque reduce la incidencia de embolia grasa, el sndrome de dificultad respiratoria, la mortalidad y morbilidad en general y facilita la movilizacin precoz. Si la fractura es aislada y cerrada se puede realizar la ciruga entre 48 horas y 7 das, pero hasta que sea posible el tratamiento definitivo (enclavado endomedular a foco cerrado) el paciente debe ser inmovilizado con traccin esqueltica supracondilea (5-10 kg) la misma que debe ser vigilada y controlada radiogrficamente. En los nios, las fracturas de la difisis femoral consolidan bien y rpidamente debido a la hipervascularizacin del foco de fractura y al estmulo posterior del crecimiento en el fmur afectado por esta ltima razn no es necesaria una exacta aposicin de los fragmentos siendo bien tolerada la aposicin en bayoneta. En menores de 2 aos es suficiente una reduccin precoz y un yeso pelvipdico. En ellos son aceptables los acortamientos de 1cm o la deformidad angular de 30. La consolidacin se produce hacia las 2 semanas. En los nios entre los 2 y 10 aos se puede utilizar una traccin esqueltica supracondlea y luego de 3 semanas se coloca un yeso pelvipdico. En nios mayores de 10 aos tambin se puede utilizar la traccin esqueltica, pero es ms indicado a partir de los 13 aos el enclavado endomedular a cielo cerrado porque es mnima la posibilidad de una coxa valga por lesin del cartlago de crecimiento del trocnter mayor. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FEMUR Las fracturas de la extremidad distal del fmur se producen en ms del 70% de los casos por traumatismos de poca energa (cada) en personas de ms de 60 aos y sobre todo en mujeres. El 25% restante se producen por traumatismos de alta energa en personas jvenes. Clasificacin Por el trazo de fractura la AO clasifica en: a.- supracondileas de trazo simple, con fragmento en mariposa y multifragmentarias b.- unicondileas con trazo sagital, medial, coronal c.- bicondileas con trazo simple en T o en Y, con conminucin supracondilea, con con minucin supraintercondiles. Diagnstico Clnico. Se presenta dolor, impotencia funcional, deformidad dependiendo del desplazamiento, equimosis. Es preciso explorar la cadera, la rodilla y la pierna tanto para descartar lesiones seas, como lesiones vasculares o sindrmes compartimentales. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa Ap y lateral.
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Tratamiento Excepto las fracturas con mnimo desplazamiento, se indica la ciruga mediante fijacin interna estable (clavo-placa) lo que permite la movilizacin precoz y mejores resultados funcionales. Estas fracturas, de no haber una lesin vascular o nerviosa importante, no suponen una urgencia inmediata, los mejores resultados se obtienen en las primeras 24 a 48 horas, una vez estabilizado el paciente del resto de lesiones, si las hubiera. La ciruga se indica en los siguientes casos: Si existe una lesin vascular asociada Otras lesiones osteoarticulares ipsilaterales o contralaterales Fracturas abiertas (fijacin externa) Fracturas desplazadas no reducibles Unicondileas de trazo coronal Bicondileas con conminucin supraintercondilea La ciruga no se indica en los siguientes casos: Pacientes con riesgo quirrgico muy alto Pacientes jvenes con fractura mnimamente desplazada Pacientes con intensa osteopea Fracturas con estallido grave Falta de medios o de experiencia Lesiones asociadas Lesiones de ligamentos de rodilla Rodilla flotante Fracturas ipsilaterales Lesiones vasculares y nerviosas Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes son la rigidez ya sea de origen seo o de tejidos blandos; la infeccin y ausencia de consolidacin; una consolidacin viciosa en varo o en valgo. En los nios, las fracturas de la extremidad distal del fmur, corresponden a los desprendimientos epifisarios tipo I y II de Salter y Harris que merecen una reduccin cerrada, pero si la lesin es del tipo III y IV se indica la reduccin abierta y fijacin interna para reducir el riesgo de epifisiodesis.

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FRATURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA Las fracturas de la extremidad proximal de la tibia afectan a las superficies articulares y se asocian aunque no siempre con lesiones de los ligamentos y meniscos. Las fracturas del platillo tibial externo requieren traumatismos de menor energa por lo que son ms frecuentes en pacientes ancianos y no presentan lesiones asociadas. Las fracturas del platillo tibial interno (ms resistente) se producen por traumatismo de alta energa y suelen acompaarse de lesiones de ligamentos y meniscos. Clasificacin Schatzker distingue seis tipos de fracturas Tipo I fractura separacin del platillo tibial externo Tipo II fractura separacin-hundimiento del platillo externo Tipo III fractura hundimiento puro del platillo externo Tipo IV fracturas del cndilo medial,cizallamiento con o sin depresin Tipo V fracturas bituberositarias con trazo en T o en V Tipo VI fracturas de uno o de los dos platillos tibiales asociadas a trazos metafisarios. Diagnstico Clnico. Son pacientes que presentan dolor, tumefaccin, incapacidad funcional, deformidad y movilidad anormal. Se pueden encontrar signos asociados a una lesin vascular (vasos poplteos), nerviosa (nervio tibial o peroneo) y de ligamentos colaterales (bostezos). Radiolgico. Se confirma el diagnstico con una radiografa simple Ap y lateral y a veces oblicuas. Si se sospecha lesin de los ligamentos colaterales se solicita una radiografa en varo o valgo forzado. La TAC es til para una valoracin preoperatoria. Tratamiento El tratamiento inmediato consiste en inmovilizar la fractura con una frula de yeso con la rodilla en 20 de flexin y aplicar hielo para frenar la inflamacin. En fracturas con mnimo desplazamiento (separacin menor a 5 mm y hundimientos menores a los 10 mm), en fracturas con gonartrosis previa y en fracturas con lesin tegumentaria se indica el tratamiento conservador (yeso por 4 semanas y luego una rtesis funcional por unas 6 semanas), pero si la lesin no se incluye en el grupo del tratamiento conservador, se indica la osteosntesis. Complicaciones Las principales complicaciones son las lesiones neurovasculares, rigidez y la artrosis. FRACTURAS DIAFISARIAS DE LA TIBIA Y PERONE La fractura de la tibia es la fractura diafisaria ms frecuente del organismo, no as la del peron que tiene menos trascendencia. Una fractura de la tibia suele acompaarse de fractura del peron, de lesin de partes blandas, de un sndrome compartimental, de
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lesiones vasculares y nerviosas, de lesiones de los ligamentos de la rodilla y de otras lesiones seas por ejemplo de la difisis del fmur. Diagnstico Clnico. Un paciente con fractura de la difisis de la tibia presenta dolor muy significativo, deformidad dependiendo del grado de desplazamiento, limitacin a los movimientos, movilidad anormal, crepitacin sea, tumefaccin. Radiolgico. Se confirma el diagnstico solicitando una radiografa Ap y lateral que incluya a la articulacin proximal y distal. Clasificacin Trafton propone la siguiente clasificacin pronostica: GRADO Desplazamiento Conminucin Partes blandas Energa Mecanismo Trazo Tratamiento La mayora de las fracturas diafisarias de la pierna son de grado I y II por lo que no requieren tratamiento inmediato urgente, pero deben ser inmovilizadas luego de alinearlas en una frula posterior de yeso con elevacin del miembro y aplicacin de hielo local. El tratamiento quirrgico urgente se indica en una fractura expuesta grado III, cuando est fracturada la otra pierna y cuando exista una rodilla flotante. Como tratamiento definitivo se recomienda para las fracturas grado I un yeso largo por 21 das y luego uno corto; para la fractura grado II, enclavado intramedular o placa y para la grado III un fijador externo. Las fracturas grado I y II consolidan en 3 y 5 meses y las de tipo III entre 6 y 7 meses. FRACTURAS MALEOLARES Se producen por traumatismos indirectos en torsin, valgo, o varo con lesin del complejo medial (malolo medial y ligamento deltoideo), lateral (malolo peroneo y ligamento colateral externo), de la sindesmosis tibioperonea y de los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Pero si el traumatismo es por compresin axial directa se producen las fracturas del piln tibial. I (leve) < 50% mnima abierta I cerrada 0 baja indirecto espiroidea II (moderado) > 50% tercer fragmento abierta II cerrada I moderada directo oblicua III (grave) > 100% dimetro dos o ms fragmentos libres abierta III cerrada II-III alta directo transversa/fragmentada

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Clasificacin La clasificacin basada en el mecanismo de produccin y en la altura del trazo de fractura del peron en relacin a la sindesmosis es la siguiente: Tipo A o infrasindesmal, es decir fractura del peron distal a la sindesmosis. Esta lesin es estable. Tipo B o transindesmal, la fractura se sita a nivel de la sindesmsis. Es estable en un 50% de los casos. Tipo C o suprasindesmal, la fractura es proximal a la sindesmosis. Es inestable en el 100% de los casos. La fractura tipo A se produce por aduccin en supinacin. La tipo B por abduccin en pronacin o por rotacin externa en supinacin. La tipo C por rotacin externa en pronacin. Esta lesin puede acompaarse de fractura del cuello del peron, de lesin de la sindesmsis, de la membrana intersea y de diastasis tibioperonea (fractura de Maisonneuve). Diagnstico Clnico. Por ser delgadas las partes blandas de la regin puede haber lesin de las mismas como consecuencia del traumatismo, aparece muy pronto un edema intenso, flictenas, deformidad por desplazamiento o luxacin de la articulacin del tobillo, y posibles lesiones neurovasculares que deben descartarse. Radiolgico. Se confirma el diagnstico con una radiografa Ap y lateral del tobillo, una Ap de la mortaja con el pie en 20 de rotacin interna para ver a la articulacin tibioperonea y una TAC para valorar la integridad del malolo posterior. Tratamiento En las fracturas del tobillo se debe: 1 alinear inmediatamente la lesin invirtiendo las secuencias del mecanismo para corregir las desviaciones y reducir la luxacin (bajo anestesia). 2 inmovilizar con una frula, elevar el miembro, aplicar hielo local, analgsicos y antiinflamatorios. 3 si en la radiografa se observa una fractura aislada del malolo peroneo o una fractura bimaleolar no desplazada se puede colocar un botin de yeso en descarga por 6 semanas. 4 la mayor parte de las fracturas bimaleolares son de indicacin quirrgica. La ciruga debe realizarse antes de que aparezca el edema y flictenas (6-8 horas) en caso contrario se debe esperar unos 7 o 10 das. Secuelas Limitacin de la movilidad y artrosis secundaria del tobillo. FRACTURAS DEL PILON TIBIAL Se refieren a las fracturas de la porcin supramaleolar de la tibia con extensin a la superficie articular. Se producen por compresin y a veces por cizallamiento, pero las
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alteraciones ms graves se dan en los traumatismos de gran energa (trafico). Las fracturas del piln tibial se acompaan de lesiones del peron, pi y de las partes circundantes. El tratamiento inmediato consiste en alinear la fractura por traccin, colocar una frula posterior, elevar el miembro y aplicar hielo local. El tratamiento definitivo, si las condiciones de las partes blandas lo permiten, es el quirrgico en las primeras 8 horas, en caso contrario esperar unos 7 das. Las complicaciones observadas en estas fracturas son una ostetis, rigidez, lesin neurovascular y alteraciones en el proceso de consolidacin y artrosis. FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL PIE FRACTURAS DEL ASTRAGALO El astrgalo puede fracturarse a nivel de la cabeza (10%), del cuello (50%), del cuerpo (20%) y de los procesos o apfisis. Las ms frecuentes que son las del cuello y se producen por una flexin dorsal forzada del pie de tal manera que el borde anterior del extremo distal de la tibia choca con el cuello del talus producindose la fractura. Esta fractura cuando es desplazada suele acompaarse de lesin del ligamento talocalcaneo interseo, del peroneo astragalino anterior y peroneocalcaneo lo que lleva a la subluxacin o luxacin del cuerpo del talus. Tratamiento Las fracturas no desplazadas se tratan con una bota de yeso durante unas 10 semanas, manteniendo la descarga durante las primeras 4 semanas, pero si la fractura se acompaa de subluxacin o luxacin es necesaria la reduccin quirrgica urgente con descarga por un mes y ejercicios de la articulacin del tobillo y de la subastragalina desde el principio. FRACTURAS DEL CALCANEO El calcneo es el hueso del tarso que con mayor frecuencia se fractura por cadas o accidentes de trfico. Se acompaa en un 25% de los casos con fractura de la meseta tibial, fractura de la cadera, y de la columna. Las fracturas pueden ser extraarticulares e intraarticulares que son las de mayor gravedad. Las fracturas extraarticulares solo necesitan un tratamiento sintomtico excepto la avulsin en la insercin del tendn de Aquiles, que debe ser sintetizada quirrgicamente. Las fracturas intraarticulares (75%) que se producen por compresin le dividen al hueso en un fragmento antero medial y posteromedial, hundimiento de la faceta posterior por impacto con el astrgalo o por traccin intensa del tendn de Aquiles, y

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por el impacto plantar se produce rotura estructural y hemorragia en la almohadilla del taln. El diagnstico se confirma con una radiografa Ap, lateral y oblicuas, a veces se solicita una TAC para valorar la fractura y como estrategia teraputica. El tratamiento de las fracturas intraarticulares no desplazadas consiste en colocar un vendaje compresivo, elevar el pie inmovilizado y aplicar hielo con descarga por un tiempo prolongado. En las fracturas desplazadas la tendencia es el quirrgico. las fracturas del calcneo conllevan a una incapacidad postraumtica debido a la artrosis, tenosinovitis de los peroneos, sndrome del tnel del tarso, al aplanamiento de la bveda plantar y a la fibrosis plantar. LUXACION COXOFEMORAL La luxacin de la cadera se produce por traumatismos de gran energa. Las luxaciones posteriores son las ms frecuentes y se producen por un traumatismo anteroposterior sobre la rodilla con la cadera flexionada, mientras que las luxaciones anteriores se producen por mecanismos de hiperabduccin o hiperextensin. Las luxaciones centrales, asociadas a fracturas del acetbulo, son consecuencias de traumatismos laterales sobre el trocanter mayor. En un 10% de las luxaciones posteriores se observa una fractura asociada de la cabeza femoral, mientras que el 90% de estas aparecen en luxaciones de cadera. Clasificacin Anterior. (10%) Puede ser superior o pbica, e inferior u obturatriz (ms frecuente). Posterior. (90%) Sin fractura del acetbulo. Con fragmento de la pared posterior del acetbulo. Con fractura conminuta de la pared posterior. Con fractura de la pared posterior y del techo del acetbulo. Con fractura de la cabeza femoral. Diagnstico Clnico. El paciente acude con intenso dolor, deformidad con acortamiento de la extremidad y bloqueo de la movilidad, el miembro inferior se encuentra en rotacin interna y aduccin en la luxacin posterior, o en rotacin interna y abduccin en las anteriores. Se debe descartar lesiones del nervio citico y en menor grado de vasos femorales. Radiolgico. Se confirma el diagnstico con una radiografa anteroposterior de la pelvis que englobe ambas caderas. Luego de la reduccin se puede solicitar una TAC cuando haya duda sobre la estabilidad y congruencia articular, o sobre la presencia de fragmentos intraarticulares o fracturas de la pared posterior o de la cabeza femoral.

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Tratamiento Las luxaciones de cadera constituyen una urgencia, por tal razn el tratamiento se efectuar lo ms rpidamente posible, procedindose a la reduccin cerrada bajo anestesia general. Si la luxacin es anterior, la maniobra de reduccin se realiza mediante traccin longitudinal en extensin, ms rotacin externa inicialmente y luego interna, si es necesario. La luxacin posterior se reduce mediante traccin con la cadera flexionada a 90, en aduccin y rotacin interna. Tras obtenerse la reduccin cerrada, comprobada con una radiografa, se mantiene al paciente en reposo colocndole una traccin continua o una bota corta de yeso en las dos piernas unidas con un madero transversal por 3 semanas a fin de vitar el apoyo de la extremidad. Si la reduccin cerrada no es posible, se proceder a la reduccin abierta. Complicaciones Las secuelas y complicaciones ms frecuentes en una luxacin de cadera son: La osteonecrosis de la cabeza femoral y la artrosis. ESGUINCES DEL TOBILLO Los esguinces del tobillo son lesiones muy frecuentes en la poblacin general pero sobre todo en los deportistas. Habitualmente se lesionan uno o ms fascculos del complejo ligamentoso lateral y con menor frecuencia el ligamento deltoideo o la sindesmsis. Diagnstico Clnico. Luego del esguince se presenta dolor en el trayecto de los fascculos lesionados bien sea del complejo ligamentoso lateral (ligamento PAA- PC- PAP), medial o de la sindesmsis, tumefaccin, equimosis, estabilidad o inestabilidad. Pasada algunas horas (6-8) la exploracin es menos eficaz por la difusin del dolor y el edema que se instaura. Radiolgico. Se debe solicitar una radiografa anteroposterior y lateral del tobillo para excluir lesiones seas y desplazamiento del astrgalo. Tratamiento Debe ser lo ms rpidamente posible. Si el esguince es leve se realiza un vendaje compresivo, aplicacin de hielo, descarga limitada y fisioterapia. Si el esguince es moderado o grave se realiza: 1. vendaje compresivo o una frula posterior, elevacin del pie, hielo (5 das) 2. una vez que a cedido la inflamacin se debe inmovilizar con un yeso u rtesis y apoyo gradual durante un mes
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3. rehabilitacin. Si se sospecha un esguince de la sindesmosis ante un traumatismo en rotacin externa por el dolor y tumefaccin en la parte lateral y cara anterior del tobillo se confirma mediante una radiografa pudindose encontrar a ms del esguince una lesin asociada del ligamento deltoideo y de la difisis del peron. Si se observa diastsis tibioperonea se recomienda ciruga (tornillo).

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