INTRODUCCION A LA CLINICA Para iniciar el estudio de la materia introduccin a la clnica, principiaremos por definir algunos conceptos de suma trascendencia,

que nos serviran de marco de referencia. A tal suerte que iniciaremos con: 1.- Propedetica clnica es la introduccin a la clnica, es el arte de explorar a los enfermos 2.- Clnica es el estudio del enfermo en su cabecera 3.- Sntoma es la manifestacin de una alteracin orgnica o funcional, apreciable por el por el enfermo, son subjetivos, solo los puede apreciar el enfermo y denota manifestacin de enfermedad. 4.- Signo es el fenmeno, carcter o sntoma objetivo de una enfermedad o estado que el mdico reconoce o provoca, es decir que puede descubrirlo otra persona y a veces el paciente mismo. 5.- sndrome es el conjunto de signos y sntomas que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado morboso determinado, independientemente de su causa. 6.- semiologa es el estudio de la sintomatologia. 7.- Salud es el estado normal de las funciones orgnicas e intelectuales Es el equilibrio biopsico social del individuo. 8.- Enfermedad alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo. Es la prdida parcial o total del equilibrio biopsicosocial 9.- Etiologa es la parte de la medicina que tiene por objeto el estudio de las causas de enfermedades. 10.- Patogenia es el origen y desarrollo de las enfermedad, especialmente, modo como obra la causa morbosa sobre el organismo. 11.- Diagnstico es la parte de la medicina que tiene por objeto la identificacin de una enfermedad fundndose en la historia clnica del paciente, as como los exmenes de laboratorio y estudio de gabinete correspondientes. (clnico, biolgico, diferencial, por exclusin, ex juvantibus, topogrfico, de nivel ) 12.- Pronstico es el juicio ms o menos hipottico acerca de la evolucin de una enfermedad en cuanto a la funcin del rgano afectado y en cuanto a la vida. 13.- Tratamiento es el conjunto de medios, de toda clase, educacionales, higinicos, farmacolgicos, psiquitricos, psicolgicos y/o quirrgicos que se ponen en practica para la curacin o alivio de las enfermedades o de los sntomas de la misma.

Expediente Clnico La Norma Oficial Mexicana nmero 168 de la Secretara de Salud, Publicada en el Diario Oficial del lunes 7 de Diciembre de 1998 (NOM-168-SSA) menciona: Definiciones Atencin mdica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar su salud Cartas de consentimiento bajo informacin a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos, terapeticos o rehabilitatorios. Estas cartas sern revocables mientras no se concluya el procedimiento para el cual fueron otorgadas, y no obligaran al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado para el paciente. Establecimiento para la atencin mdica, a todo aquel, fijo o mvil, pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los sanatorios. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y rectificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabililtacin. Paciente, al beneficiario directo de la atencin mdica. Referencia - contrareferencia, al procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el envo - recepcin - regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna , integral y de calidad. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: Padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia, a todo problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin, y requiera atencin inmediata. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. De la integracin del Expediente clnico El expediente clnico deber constar de: Datos Generales Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, en su caso nombre a la institucin a la que pertenece. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. Las dems que sealen las disposiciones sanitarias.

En consulta Externa deber constar de: Historia clnica : elaborada por el mdico y contendr Interrogatorio Ficha de identificacin Antecedentes heredo familiares Personales patolgicos ( tabaquismo, alcoholismo, otras adicciones ) Personales no patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas. Exploracin fsica Habitus exterior Signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria) Exploracin de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Terapetica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de evolucin Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales de la consulta efectuada Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Diagnsticos Tratamiento e indicaciones mdicas ( sealando como mnimo dosis, va y periodicidad) En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en la Normas Oficiales Mexicanas respectivas. Notas de Referencia/Traslado Resumen clnico Motivo de envo Impresin diagnstica Terapetica empleada ( si la hubo) Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y los resumenes clnicos en caso de ser solicitados por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente ( judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias). La informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. Los expedientes debern ser conservados por un mnimo de 5 aos, contados a a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Toda nota del expediente clnico deber contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora.

EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD Es la enfermedad dejada cada caso a su evolucin natural, es decir, sin tratamiento, que evolucionara en una forma similar, con variaciones conocidas y siempre correlacionadas a variaciones particulares del husped, del agente o del medio ambiente. Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la salud hasta la muerte o la recuperacin, pasando por la etapa de enfermedad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada o complicada constituyen la historia natural de la enfermedad. Con el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, se logra que el medico vea al paciente como un caso nico y no como una enfermedad genrica. Con ese mismo conocimiento el mdico puede prevenir la enfermedad con acciones a nivel del enfermo, de sus familiares y/o de la comunidad. El agente lo consideraremos como el virus, bacteria, hongo, espiroqueta en cuestin. El husped ser el hombre. La va de entrada de los agentes infecciosos es la misma va de salida, por ello se deduce que debe de existir contacto directo, lo que constituira la etapa pre-patognica o premrbida y sus medidas preventivas constituyen la prevencin primaria. El periodo patognico o mrbido inicia cuando la interaccin agente husped conduce a un principio de ruptura de equilibrio del husped dando alteraciones bioqumicas y metablicas con lesiones a nivel celular o tisular, no evidentes clnicamente. Evolucionando hacia una fase de latencia o la de curacin espontanea. La etapa mrbida consta de 2 periodos: uno corresponde a la enfermedad (reversible, sin limitacin en las funciones, y curacin ad integrum ). En el segundo periodo la enfermedad ha avanzado y la recuperacin de las funciones no podr ser total y se requerir de medidas especiales para que el individuo se adapte y supla por algn mecanismo nuevo la deficiencia originada por la enfermedad. Prevencin secundaria son las medidas de atencin mdica correspondientes al periodo temprano de la enfermedad. (se previene el aumento de enfermedad) Prevencin terciaria son las medidas aplicadas en el segundo periodo de la etapa mrbida (no previenen la enfermedad, no limitan el dao, pero si ayudan a rehabilitar). La recoleccin de los signos y sntomas se lleva a cabo por medio de los procedimientos de interrogatorio y exploracin, los cuales sern tiles para la integracin de la historia clnica y que son los siguientes: Interrogatorio

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Palpacin auscultatoria Medicin Percusin auscultatoria Percusin palpatoria Puncin exploradora Transiluminacin RELACION MEDICO PACIENTE ACTITUD DEL PACIENTE HACIA EL MEDICO Debe impedirse la esperanza y la dependencia excesivas ACTITUD DEL MEDICO HACIA EL PACIENTE El mdico deber hacer que su actitud, sus palabras y sus acciones tengan la norma mas beneficiosa para el bienestar de su paciente UN BUEN MEDICO POSEE: a).- conocimientos mdicos y confianza en la competencia b).- control emocional ante situaciones de stress c).- dignidad d).- bondad e).- afabilidad f).- educacin g).- inters h).- aceptacin i).- Cordialidad y empata j).- flexibilidad

HISTORIA CLINICA La historia clnica es un documento que contiene la informacin necesaria sobre hechos pasados y presentes que nos permite evaluar el estado de salud o enfermedad de un individuo, con el fin de sistematizar la informacin obtenida para establecer probabilidades
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diagnsticas, emitir un estado de salud, un pronstico en cuanto al rgano o aparato afectado y en cuanto a la vida, e instituir un plan de estudio y/o tratamiento. La podemos iniciar por el Padecimiento actual en casos agudos o de urgencia ( y como es lo tradicional) o seguir el orden de la redaccin. La historia clnica consta de dos grandes apartados : interrogatorio y exploracin fsica. Interrogatorio: Es la serie ordenada, lgica y congruente de preguntas que se dirigen a el enfermo o a sus familiares, que tienen por objeto ilustrar al clnico sobre aquellos datos que no puede aprender por la observacin personal del enfermo. Puede efectuarse : Directo Cuando se realiza preguntando directamente directamente al paciente Indirecto Cuando se realiza preguntando a una tercera persona, ya que el paciente no puede contestar por diversas razones: ser un infante, una persona sordomuda, por cursar con un padecimiento neurolgico que condicione incapacidad en la comunicacin ( disfasia, estado de coma, etc), el que hable algun dialecto u otro idioma y que se haga necesario el apoyo de un interprete. Comprende: Ficha de Identificacin Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Personales no Patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos Padecimiento Actual Sntomas Generales Exmenes Anteriores Teraputica Empleada previamente Diagnsticos anteriores Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Exploracin fsica Para realizarla requerimos de poner en prctica las siguientes maniobras Inspeccin

Es la exploracin que se efecta por medio de la vista (comparativa). Directa cuando el clnico utiliza slo los ojos Indirecta o instrumental cuando utiliza un instrumento Dinmica cuando lo que se valora son movimiento Esttica cuando lo que se explora no son los movimientos Para efectuarla debemos contar con : iluminacin adecuada, de preferencia natural, regin y/o regiones descubiertas para valorar simetras, as como correcta posicin del paciente y del explorador Por este procedimiento podemos obtener : sitio, posicin, forma, volumen, estado de la superficie y movimientos. Palpacin Es la exploracin por medio del sentido del tacto Inmediata o directa Mediata, indirecta o instrumental Superficial Profunda Bimanual Manual Digital Tacto (palpacin digital de cavidades) Para efectuarla La regin debe estar al descubierto El paciente en posicin adecuada, cmoda, as como el mdico Manos del explorador no fras. Debe de efectuarse inicialmente suavemente, para la profunda de manera progresiva. Siempre deber efectuarse con la cara palmar de la mano, la dorsal para temperatura. Se utilizar el mtodo palpatorio idneo para cada situacin La palpacin de regiones simtricas debe ser comparativa Deber iniciarse por la zona de menor dolor a la de mayor dolor Todo tacto deber efectuarse con guantes previo aseo de manos Por ste procedimiento podemos obtener informacin de: sitio, posicin, forma, volumen, Estado de la superficie, movimientos, consistencia, dolor y temperatura

Percusin

Es el procedimiento de exploracin que consiste en dar golpes con el objeto de producir ruidos, despertar dolor o provocar movimientos. La percusin produce ruidos diferentes de acuerdo a la consistencia del tejido que se este percutiendo. ( lquido, gas, slido ), por medio de este procedimiento podremos conocer de manera indirecta el estado fsico de los rganos y su proyeccin sobre la superficie del cuerpo, con ello deduciremos el tamao forma y situacin de algunos rganos. Existe la percusin: Directa o inmediata Indirecta o mediata Digito- digital Digital-martillada (martillo de reflejos) Puo percusin Fuerte o suave Para efectuarla debe descubrirse la regin Paciente y explorador en posiciones cmodas y adecuadas El tercer dedo de la mano izquierda, deber estar en contacto directo con la superficie a percutir, el cual ser percutido por el tercer dedo de la mano derecha, golpeando con la extremidad distal del dedo medio derecho, ligeramente encorvado, siendo perpendicular a la superficie percutida, los golpes deben ser secos y breves, no quedando en contacto con el dedo percutido para no ahogar o apagar las vibraciones. Habitualmente deber de efectuarse de arriba abajo y de derecha a izquierda, ms sin embargo puede percutirse en cualquier direccin . En algunos casos debern tomarse como referencia las lneas convencionales de exploracin, lo anterior facilitar su descripcin. Los datos que se obtienen: Ruidos (vibraciones acsticas arrtmicas e irregulares) Timbre : depende de la constitucin del cuerpo sonoro = no aplicable Intensidad : mayor o menor fuerza con que se percibe un sonido. Depende de la amplitud de las vibraciones, la que a su vez depende de la fuerza del choque percusor y de la cantidad de masa vibrante. A mayor fuerza del choque percutor, ms amplitud de vibraciones y mayor intensidad de ruido. A mayor cantidad de masa vibrante mayor intensidad de ruido Claro = Intenso (percusin de trax sano) Obscuro = Poco intenso (de rgano macizo: hgado, muslo) Mate = Intermedio entre los dos previos Altura . Es la mayor o menor agudeza del ruido. Agudos o altos Bajos o profundos A mayor vibraciones ms agudeza A mayor tensin mayor altura Semejanza a un tono: se refiere a el sonido timpnico (cavidad con aire) Consonancia: se presenta cuando existe una cavidad de tamao apreciable, de paredes lisas, conteniendo gas a presin el ruido de la percusin adquiere una consonancia metlica lo que produce el sonido anfrico. Auscultacin

Es la exploracin que se efecta por medio del odo. A distancia Directa o inmediata : en desuso. Mediata indirecta o instrumental Para efectuarla debern encontrarse en posicin adecuada y cmoda el examinado y examinante, as como descubrirse la regin, de preferencia en silencio total, y colocando la cpsula del estetoscopio en la superficie corporal auscultada, tratando de que no existan espacios libres entre ambas superficies. En caso de auscultacin de foco fetal con estetoscopio de Pinar, deber igualmente aplicarse la superficie cnica en la pared del abdomen y el odo en extremo contrario. Podemos obtener ruidos espontneos (cardiacos, respiratorios),o provocados (vibraciones vocales) Percusin auscultatoria Procedimiento mixto en el que se escuchan como se transmiten a travs de lo rganos los ruidos producidos por la percusin. Se practica para conocer el estado fsico de los rganos y para limitar sus reas de proyeccin. Se aplica en trax, donde se puede realizar el signos del centavo, que nos dar un timbre metlico en caso de derrame pleural, y un sonido como golpeteo de madera si esta normal. As mismo podemos utilizar ste procedimiento para delimitar visceromegalias de difcil palpacin, para tal efecto efectuaremos mas que una percusin digital, un rascado de la pared abdominal, y efectuando la auscultacin al mismo tiempo. Medicin Es la comparacin de una magnitud con una unidad establecida de antemano. Se mide el peso, la talla, la longitud de las extremidades, el permetro torcico, el tamao de un tumor, la capacidad de una cavidad, el volumen abdominal, etc. Puncin exploradora Es la introduccin de una aguja montada en una jeringa para corroborar, tomar muestra para analizar, o como coadyuvante terapetico para el tratamiento de determinados padecimientos . Es utilizada en derrame pleural, lquido de ascitis, absceso heptico, abscesos residuales a nivel abdominal, pseudoquistes, abscesos pigenos, para lavado peritoneal, etc. Siempre efectuando previamente asepsia y antisepsia de la regin, utilizando gorro, cubre boca, guantes, y de acuerdo a cada caso anestesia. Transiluminacin

Procedimiento que se utiliza colocando una lmpara en la parte posterior del rgano o regin que deseamos visualizar. Para ello es conveniente contar con obscuridad absoluta, teniendo previamente la regin a explorar perfectamente descubierta. Es utilizada a nivel escrotal, antiguamente para visualizar senos paranasales, y la podemos aplicar a nivel de tejidos blandos. Palpacin auscultatoria Procedimiento que se efecta con el afn de detectar la presencia de hepatomegalia basando ste mtodo en la auscultacin siguiendo las lneas convencionales de percusin, de la parte inferior del abdomen al borde inferior de la ltima costilla del hemitrax derecho, percutindo a un lado de la cpsula del estetoscopio y ascendiendo lentamente ambos , hasta encontrar el cambio de sonoridad, lo cual ser representativo de la existencia de crecimiento heptico. Se efectuar en las lneas convencionales ( paraesternal derecha, medioclavicular y axilar anterior) para contar con el tamao aproximado de manera mas adecuada. Percusin palpatoria Es la realizacin de la bsqueda de lquido de ascitis a nivel abdominal a travs del signo de la ola, para lo cual se requiere que exista el auxilio de una tercera persona que coloque su mano a nivel de la lnea medio umbilical en posicin vertical comprimiendo el abdomen, para que el explorador coloque su mano izquierda totalmente apoyada sobre su cara palmar sobre el abdomen del paciente en el hemiabdomen derecho del paciente y percuta en el lado contrario en el hemiabdomen izquierdo del mismo.

INTERROGATORIO FICHA DE IDENTIFICACION Es considerada la primera parte del interrogatorio y consta de: Nombre del paciente Sexo Edad Fecha de nacimiento

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Lugar de nacimiento Domicilio Telfono Estado civil Escolaridad Religin Tutor o familiar responsable Nombre Direccin Telfono ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y/O HEREDITARIOS De manera general debemos interrogar sobre el estado de salud desde la tercera generacin previa hasta el momento actual; a tal suerte que interrogaremos sobre el estado de salud de sus abuelos (paternos y maternos), si padecieron enfermedades infecto contagiosas o hereditarias y la causa de su fallecimiento en caso de haber muerto. Interrogaremos sobre el estado de salud de sus padres, hermanos, hijos y tos . Es conveniente hacer notar que el termino de heredo familiares se debe bsicamente a que no nicamente es conveniente conocer los antecedentes hereditarios, sino los familiares tambin, ya que pueden existir enfermedades infecto contagiosas en el esposo, cuados (as). Tambin debemos de interrogar sobre el ambiente, actitudes y comportamiento en el seno familiar, as mismo lo efectuaremos en relacin a personas cercanas con las que convivan de manera frecuente y que puedan incidir en la salud de nuestro paciente. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS En este rubro investigaremos hbitos higinicos, (interrogando cada cuando es el bao, si existe aseo de manos antes de los alimentos, despus de las evacuaciones, etc.) hbitos dietticos, de manera detallada y concienzuda con el afn de conocer de manera vers el horario, contenido proporcional de protenas, lpidos y carbohidratos que ingiere diariamente el paciente interrogado, as como la ingesta de sal y la cantidad de lquido y el tipo del mismo que ingiere diariamente. As mismo debemos interrogar de que material es la viviendo donde habitan, tanto paredes, techo, como pisos, si cuentan con energa elctrica, agua potable, drenaje y ventanas ( este ltimo rubro en relacin a iluminacin y ventilacin) Cuantas personas habitan en la misma habitacin, si cuentan con animales ( as como el tipo y especie de animales) y ellos habitan en la casa habitacin o se encuentran fuera de la misma. Si acostumbra acampar, y si visita sitios cerrados o hmedos cerrados (cuevas, arquitecturas antiguas, etc.) Es importante tener conocimiento de la escolaridad del paciente, con el afn de dirigirnos de manera adecuada de acuerdo a su nivel intelectual, as como para poder deducir e interrogar de manera precisa la ocupacin, ya que como sabemos existen enfermedades ocupacionales que van relacionadas a elementos con los que se labora y/o con el tipo de actividad. Es de capital importancia interrogar sobre el esquema de inmunizaciones, no slo

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en el paciente peditrico sino tambin en el adulto, ya que en el momento actual contamos con una gama importante de inmunizaciones especficas para ste grupo de edad y que nos orientar para apoyar o descartar una prueba de laboratorio o un diagnstico sospechado. Las costumbres suelen ser importantes as como las relaciones interpersonales en el seno de la familia y del trabajo, ya que como sabemos existen una serie de padecimientos que tienen una interrelacin de tipo psicosomtico. Igualmente debemos de interrogar en relacin a las actividades deportivas o de recreacin que realiza, ya que ello nos hablar de su condicin fsica y de su forma de actuar. As mismo interrogaremos sobre la existencia de preocupaciones y de que ndole son. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca ( a que edad present su primera menstruacin) ritmo ( cada cuando las presenta) Si es regular o irregular, duracin ( cuantos das la presenta),si cursa con dolores (algomenorrea y/o dismenorrea)si es abundante (hipermenorrea) o si es escasa (oligomenorrea). Si lleva vida sexual activa o n ( en caso de no llevarla se le llama nbil) si lleva vida sexual activa desde que edad la inicio, con frecuencia tiene relaciones sexuales, si cuenta con una pareja o ha tenido ms parejas ( especificando), si aplica mtodos contraceptivos, en caso de ser positivo cuales son los que utiliza, y si son locales si siempre los utiliza. si ha cursado con alguna infeccin a nivel vaginal, cuando y de que tipo, Cuantos embarazos ha tenido ( Gesta=),cuantos abortos ha tenido (abortos =),cuantos Partos ha tenido, Cuantas operaciones Cesrea, si ha existido complicaciones en el pre-trans o post-parto cuando, de que tipo y si existen o existieron secuelas por ello. Fecha de la ltima Menstruacin ( FUM). Si existe salida de secrecin o flujo vaginal (Leucorrea) anotando las caractersticas de la misma ( color, olor, consistencia, frecuencia, cantidad) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Debemos de interrogar sobre el habito tabquico, desde que fecha o poca inicio a fumar, la frecuencia, el nmero de cigarrillos que consume diariamente o semanalmente, que tipo de cigarrillo consume, si es afecto a puro o pipa. Si ya suspendi ste hbito, desde cuando y porqu motivo. Si ingiere bebidas alcohlicas, desde que edad, su frecuencia, su cantidad y el tipo de bebidas que ingiere, as como la tolerancia a las mismas. Si ya suspendi ste hbito, desde cuando y porqu motivo. Si es afecto a otro tipo de toxicomanas, a cuales, desde cuando las acostumbra, cada cuando las practica, y en que cantidad. Si ya suspendi ste hbito, desde cuando y porqu motivo. As mismo debemos de interrogar antecedentes quirrgicos, tipo de anestesia, fecha en que se practicaron, si existieron complicaciones inmediatas o mediatas. Antecedentes alrgicos a medicamentos u otro tipo de sustancias, desde que fecha y cual es su manifestacin. Antecedentes transfusionales, donde, cuando, motivo y reacciones transfusionales, as como nmero de unidades. Si se conoce portador de Diabetes Mellitus ( azcar elevada) desde hace cuanto tiempo, si se encuentra con control farmacolgico y de que tipo, si sigue alguna dieta, cuando fue su

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ultimo control de glicemia venosa y/o capilar y si recuerda el resultado. Si conoce que curse con alguna complicacin de la Diabetes Mellitus hasta el momento actual. Si se sabe portador de alguna endocrinopata o alguna otra adems de. Si se conoce portador de hipertensin arterial sistmica (presin alta) desde hace cuanto tiempo, con que medicamento se controlada actualmente y desde hace cuanto tiempo, cuales son los medicamentos que previamente ha utilizado. Si se conoce portador de crisis convulsivas, desde cuando, cada cuando las presenta, las caractersticas que presenta (prdida del alerta, movimientos tnicos, clnicos o tnico clnicos, relajacin de esfinteres, si son precedidas de aura, etc.) Si cursa o ha cursado con alguna enfermedad infecto contagiosa ( tuberculosis, mononucleosis, dengue, histoplasmosis, herpes zoster, etc) fecha, si recibi tratamiento y que tipo de tratamiento, si existieron complicaciones y erradicacin de la enfermedad. Si se conoce portador de padecimientos cardiacos, en caso de ser afirmativo quin le informo o como supo de su enfermedad, desde cuando, que estudios le efectuaron, que tratamiento farmacolgico sigue, etc. Si ha cursado con traumatismos, de que tipo (crneo enceflicos o generales)cual fue el mecanismo de produccin (vehculo en movimiento, cada de azotea, resbaln en el bao, etc) en que fecha ocurri, si ha existido alguna complicacin derivada de los mismos o si requirieron tratamiento quirrgico o nicamente inmovilizacin, si ameritaron hospitalizacin y por cuanto tiempo. Si se conoce portador de alguna afeccin reno ureteral, urinaria o prosttica (sta ltima la reservaremos para personas de ms de 50 aos de edad) Si se conoce portador de algn padecimiento neurolgico y/o neuro-psiquitrico. Debemos interrogar si ha sido hospitalizado por alguna otra razn que no haya sido mencionada previamente, interrogando sus caractersticas. A la recoleccin de la informacin previa al padecimiento actual del paciente, tanto personales como heredofamiliares tradicionalmente se le denomina Anamnesis. PADECIMIENTO ACTUAL Tribuna Libre Es el espacio, denominado de esta manera por los clsicos para denotar un tiempo que se le brindar a el enfermo para que l nos explique su padecimiento, relatando desde el motivo de la consulta, hasta cualquier otra situacin que el considere importante comentarnos. Padecimiento Actual Una vez dando la oportunidad al paciente para que explique libremente sus manifestaciones clnicas, debemos de efectuar el interrogatorio de manera orientada y dirigida en relacin a el padecimiento que decidi al paciente a buscar ayuda mdica. Habitualmente iniciamos el interrogatorio con la siguiente pregunta: Desde cuando esta usted enfermo ? Antes de esa fecha se senta sano o ya tena alguna molestia ? Platqueme, que molestias tiene ? Le atribuye a algo su enfermedad ?

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Posteriormente si el paciente no nos relata de forma espontnea su padecimiento, nosotros debemos efectuar la semiologa de los sntomas que nos relate, para conocer : Fecha de inicio Forma de presentacin Localizacin Duracin Periodicidad Intensidad Irradiaciones Manifestaciones acompaantes Factores que lo exacerben o que lo disminuyen (inclusive medicamentos) Si de el sntoma capital o principal resultasen otros, deberemos seguir el mismo procedimiento para cada uno de ellos. Sntomas Generales Son aquellos que indican una alteracin de todo el organismo como la hipertermia, prdida de peso, etc. Exmenes Anteriores La evaluacin de los exmenes de laboratorio y gabinete previamente practicados nos pueden orientar sobre el padecimiento actual, su comportamiento, severidad y pronstico del curso de la enfermedad. Teraputica Empleada previamente Es importante conocer la teraputica empleada previamente, tanto para conocer los efectos satisfactorios, colaterales, indeseables, de hipersensibilidad como de fracaso al tratamiento, lo cual nos orientar a instaurar un determinado plan teraputico. Diagnsticos anteriores El conocimiento de los diagnsticos previos es relevante, ya que nuestra obligacin ser ratificarlos sino estn confirmados u obtener las evidencias clnicas y paraclnicas en caso de que consideremos lo contrario. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En ste apartado interrogaremos en forma ordenada los sntomas de cada uno de los aparatos y sistemas, para lo cual debemos de sistematizar nuestro estudio. De manera general efectuaremos una revisin rpida y superficial de los ms importantes en ste
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momento, para poder tener un marco referencial, posteriormente en otros captulos los revisaremos con detenimiento. Efectuaremos ste interrogatorio de arriba hacia abajo y como ya se mencion de manera muy breve, utilizando un lenguaje comprensible para el paciente y que nosotros traduciremos a la terminologa mdica. Preguntaremos si ha cursado con: Dolor de cabeza ..................................cefalea Zumbido de oidos................................acfenos Mareo...................................................mareos Dolor de oidos......................................otalgia Dolor de garganta.................................odinofagia Tos.........................................................accesos tusgenos Visin borrosa.......................................disminucin de agudeza visual Ver lucecitas..........................................fosfenos Sensacin de falta de aire......................disnea Palpitaciones..........................................taquicardia Dolor en el pecho...................................precordalgia ( si es en dicha regin) Dolor torcico........................................lo referiremos de acuerdo a su ubicacin Agruras...................................................pirosis Sensacin de que regresa el alimento.....reflujo gastroesofgico Dolor en la boca del estmago...............epigastralgia Dolor abdominal.....................................lo describiremos de acuerdo a lo informado Molestias para orinar..............................especificaremos de acuerdo a lo referido Molestias para obrar...............................especificaremos de acuerdo a lo referido Se han hinchado pies, manos o cara.......edema en el sitio mencionado. Con lo anterior podemos obtener una informacin panormica del estado de salud de nuestro paciente en relacin a sus sntomas, y que deberemos de ahondar efectuando la semiologa de los sntomas referidos, ya que en algunas ocasiones en el padecimiento actual se omite informacin importante para el clnico.

EXPLORACIN FSICA INSPECCION GENERAL DEL ENFERMO Es la exploracin que consiste en observar todos aquellos datos que puedan apreciarse a primera vista, sin ejecutar ninguna maniobra esto nos dar como resultado el habitus exterior del enfermo. Los datos que obtendremos son los siguientes: Sexo Edad aparente :cantidad de cabello, canas, tipo de piel, existencia de arrugas, tipo de mirada, tipo de marcha, desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

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Constitucin: Es la naturaleza y relacin de los sistemas y aparatos orgnicos que determinan el grado de fuerzas y vitalidad de cada individuo. Para el clnico es el grado de robustez o corpulencia del enfermo. Interviene el tejido seo, el muscular y el tejido adiposo. Se clasifica en tres categoras fuerte, dbil o mediana. Conformacin: comprende tres elementos integridad del cuerpo, la relacin de partes y el tipo orgnico. Teniendo en cuenta la relacin entre la talla y el dimetro biacromial se divide en longilneos (altos, delgados, de trax estrecho), brevilenos (talla escasa, trax ancho, vientre voluminoso) y mediolneos( son los tipos intermedios) Actitud: es la posicin del enfermo y depende de la relacin espacial de las diferentes partes de su cuerpo. Encamado Decbito dorsal, lateral o ventral. Ambulante Libremente escogida: la que adopta por su propia voluntad Instintiva: la que adopta para evitar o mitigar alguna molestia Forzada: la que adopta por la imposibilidad fsica de cambiarla.(hemipljico) Pasiva:la que presenta el enfermo sin la menor intervencin de su voluntad.coma Facies: es el aspecto de la cara del enfermo febril o vultuosa tfica peritoneal o abdominal hipocrtica parkinsoniana tetnica o sardnica leonina (leprosa) hipertiroidea nefrpata anmico ciantica anmica de angustia de miastenia gravis Movimientos anormales: son aquellos que por sus caracteres o por su existencia se apartan del tipo del individuo sano. Movimientos respiratorios anormales ( disnea) Temblores: movimientos involuntarios, oscilatorios, rtmicos y regulares Por amplitud : de gran o pequea amplitud Por nmero de oscilaciones por segundo: rpidos (8-12), lentos(3-5) y medios Convulsiones Tnicas: contraccin muscular permanente provocando rigidez muscular Clnicas: las contracciones sufren intermitencias rpidas, dando por resultado un movimiento que se asemeja a un temblor violento. De actividad o cinticos: al ejercer algn movimiento voluntario De reposo: slo en reposo, y cede al ejecutar algn movimiento voluntario.
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Movimientos coreicos: involuntarios, rpidos, irregulares, amplios y desordenados. Se exacerban con ejercicio, desaparecen en sueo. Atetsicos: involuntarios, lentos y de gran amplitud, principalmente en los dedos. Tambin en cara, lengua y extremidades. Hemiatetosis: cuando abarcan la mitad del cuerpo nicamente. Distnicos: involuntarios, lentos de gran amplitud, colocan a la porcin (es) del cuerpo afectadas en actitud forzada de torsin. Tics: involuntarios, conscientes, habituales, que reproducen un gesto un movimiento de la vida ordinaria y acarrean al producirse una sensacin de bienestar. Pueden ser dominados por la voluntad Parkinsonianos: involuntarios, rtmicos, rpidos, progresivos, disminuyen con reposo, aumentan con movimientos finos, inconscientes, asemejan en mano al conteo de monedas. Marcha: serie de movimientos voluntarios efectuados con las extremidades inferiores, conscientes, coordinados, rtmicos, que sirven para desplazarse de un lugar a otro, apoyndose de una superficie, se acompaa de braceo , se auxilia de la vista y del equilibrio. Unilaterales: el defecto slo se presenta en una sola extremidad inferior Helicpoda: propia de los enfermos con parlisis espstica en extensin. Marcha de Todd. Helcpoda: propia de la parlisis flcida ( arrastra la punta del pie). Claudicantes : las que no corresponden a ninguno de los tipo anteriores. Bilaterales: cuando se presenta en las dos extremidades inferiores Atxica: Est perturbada la coordinacin de los movimientos sin que haya paresia muscular ni hipertona; se caracteriza por aumento de la base de sustentacin, la inestabilidad, la vacilacin y la falta de medida de los movimientos. Se encuentra en lesin de nervios y cordones posteriores de la mdula, vas y centros cerebelosos labernticos. (combina tabtica + cerebelosa) - Tabtica: separa sus piernas con exceso, mirando al suelo, levantndolas sbita y violentamente para proyectarlas con energa sobre el suelo, cayendo sobre el taln. TALONEA. - Titubiante o cerebelosa: titubeacin en el andar, el enfermo camina vacilando con tendencia a caer hacia uno u otro lado (lateropulsin) hacia adelante (propulsin), o hacia atrs (retropulsin). Hacia delante camina en zig-zag = marcha del ebrio. - Tabetocerebelosa: Es una combinacin de las dos formas anteriores. Se observa en la Enfermedad de Friedreich. Andan con las piernas separadas, los brazos extendidos en forma de balancin, la cabeza baja y oscilante, fijando la vista en el suelo y zigzageando a derecha o izquierda. Espstica: En existencia de aumento de tono muscular, si hay lesin de va piramidal se acompaa de paresia. Se encuentra en: Diplejas cerebrales congnitas (Enfermedad de Little) cruza una pierna delante de la otra, haciendo pasos muy cortos. Es la marcha de tijera.

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Paraplejas espsticas de diverso origen ( mielitis transversas crnicas, compresiones medulares). El enfermo apenas puede levantar la punta de los pies, da pasos pequeos rozando el suelo con la parte anterior o anterointerna del pie, por ello gasta mucho la punta de sus zapatos. Partica: Secundaria a la paresia de los msculos de los miembros inferiores, la marcha se hace con dificultad, tanto ms o menos acentuada segn sean los msculos interesados y el grado de flacidez o contractura que presenten stos, en ste caso bilaterales, pero pueden presentarse unilaterales. Provocada por lesiones de los nervios, de las races anteriores, de las astas anteriores de la mdula o de la va piramidal. - Cuando se trate de lesiones que afectan a los nervios se ver en la polineuritis = Polineurtica que es ocasionada por la parlisis de los msculos anteriores de las piernas, extensores de los pies, al dar el paso el pi queda colgante por la parlisis de los msculos extensores y para que no lo arrastre el enfermo levanta exageradamente sus miembros. Paso alemn. - Cuando interesan los miembros inferiores y toman los msculos por el citico poptleo externo se produce una marcha de tipo partico que recibe el nombre de paso de parada o stepagge .Levanta ampliamente la pierna para no tropezar, doblando el muslo sobre la pelvis y llevando muy en alto los pies sin hacer la flexin dorsal de los mismos. Se presenta en la poliomielitis. Parkinsoniana: el paciente presenta pasos cortos, rpidos, pierde su centro de gravedad, progresivamente acelerada, no despegan los pies del suelo, una vez iniciada la marcha presentan dificultad para detenerse, en ocasiones hasta chocar con algo. Representativa de lesin extrapiramidal de los ncleos basales. Llamada tambin Procursiva. Mioptica: al caminar los enfermos inclinan exageradamente el tronco a uno y otro lado, para suplir la insuficiencia motriz de sus miembros inferiores. Se compara con la forma de andar de los patos.

Estado de la conciencia Conciencia: capacidad que tiene el individuo para adaptarse y responder a estmulos internos y externos. Conocimiento interior de la existencia propia y de sus modificaciones. Es el estado de alerta que permite al animal normal y en estado de vigilia, interpretar estmulos que proceden del medio externo que lo rodea o de su propio medio interno. Conducta : Manera de proceder de las personas con relacin a la moral o a las leyes. Forma de responder a los estmulos. Conjunto de actos que realiza el individuo para adaptarse al medio ambiente.
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Provocada Espontnea Afectivas: euforia, depresin e indiferencia. Acciones inadecuadas: por lenguaje, mmica o ademanes y por actitudes inadecuadas. Grados de consciencia: Alerta o consciente Confusin: Existe alteracin en la relacin espacio-tiempo-persona Somnoliencia: Si el paciente despierta ante un estimulo doloroso, volviendo a caer en coma al cesar ste. Obnubilado : enturbiamiento pequeo de la conciencia. (Surs) Soporoso ? Estuporoso: cuando el estimulo doloroso cada vez ms intenso solo provoca una respuesta combativa sin recuperacin de la conciencia. Semicoma: slo se obtiene con el estmulo un reflejo incoordinado de defensa. Coma : Conciencia abolida. No se alerta a estmulos verbales, ni dolorosos, no existen maniobras de defensa.

BIOTIPO Es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentos. Rostn habl que los cuatro tipos morfolgicos ( muscular, respiratorio, digestivo y cerebral) corresponden al predominio de uno u otro de los aparatos orgnicos sobre los restantes, tal situacin no slo predispone al enfermo al padecimiento de determinadas enfermedades, sino tambin imprime modalidades al curso de las mismas que habrn de tenerse en cuenta en el tratamiento y en el juicio pronstico. El genotipo son los caracteres constitucionales transmitidos por herencia en el individuo (fenotipo) mas o menos modificado por la accin del mundo externo (perstasis). En el fenotipo o manifestacin externa de la constitucin total existen tres sectores o aspectos: 1.- El hbito corporal (biotpo morfolgico). 2.- El temperamento o nimo que determina la conducta vital emotivo afectiva : existen algunas variedades: a).- equizotmica b).- ciclotmica c).- viscosa o enequtica 3.- La capacidad reactiva : forma de reaccionar ante diversas situaciones y stress. LOS TRES ANTERIORES CONSTUTUYEN LA CONSTITUCION TOTAL

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HIPOCRATES defini los 2 fenotipos extremos : tsico (vertical- esquizotmico)y apopltico (sagital-ciclotmico) Tipologa de Krestchmer Cada sexo tiene un hbito externo que le es propio y que resulta de la especial distribucin de la grasa y desarrollo seo Pcnico: compacto, obeso, es la figura de Sancho Panza, predomina el dimetro antero posterior abdominal, cara pecho y abdomen anchos y gruesos, miembros cortos y ms bien grciles, manos anchas y cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo hundida entre los hombros, piernas delgadas, la cara del pcnico propende al enrojecimiento y la grasa tiende a acumularse especialmente debajo del mentn. Son calvos precoces por seborrea, desde jvenes se inicia en ellos la curva de la felicidad. Si a lo anterior le asociamos facies rubefacta, ciantica, conjuntivas inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y partes descubiertas queda constituido el hbito apopltico . Los pcnicos se relacionan con el temperamento ciclotmico, con predisposicin a la locura maniaco-depresiva y resistencia a la esquizofrenia y la epilepsia. Astnico o Leptosomtico: Es delgado, se superpone al hbito tsico de Stiller, su arquetipo es el de Don Quijote . Predomina el dimetro longitudinal, vertical, sobre todos los dems. Son sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado, vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara es tambin alargada, estrecha y plida, con frente inclinada hacia atrs, gran nariz y micrognatia que produce un perfil angular (cara de pjaro) El permetro craneal es escaso, se ensancha por encima de las orejas y aparece cubierto de un pelo fuerte, cejas largas, muy unidas,. Las extremidades son largas y delgadas, con tendencia a la cianosis de manos y pies,. Hay predisposicin a ptosis visceral, y al corazn pndulo ( en gota) y signos frecuentes de hipoplasia o hipofuncin genital . Se le refiere a la constitucin astnica la debilidad hipofisiaria y suprarenal, y la energa tiroidea. Tienen tendencia depresiva, son frecuentes las tuberculosis, lcera gstrica hernias y jaquecas.

Atltico : Existe fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, con extremidades Mas bien largas. Cursan con imponente trax, ricamente musculado, adelgazndose la parte inferior del cuerpo, con pelvis estrecha y recubiertos de piel elstica y escasa grasa. Su cabeza es firme, alargada, el contorno de la cara es de forma ovoide, alargado, sin perfil caracterstico. Se relaciona con el temperamento viscoso de kretschmer esqueltico de Mauz. Corresponde al movimiento seguro y vigoroso, de mayor fuerza y masa que precisin, propenden a la maniaco-depresin y a la epilepsia. Astnico-Atltico: Es una combinacin de stos dos, da la impresin que es un astnico
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que desarrollo sus msculos artificialmente con ejercicio. Displsico: No permite encasillarlo en ninguno de los anteriores, son inclasificables. Todos son mal conformados, presenta tres variedades: a).- gigantes eunucoides b).- eunucoides y obesos pluriglandulares c).- hipoplsicos e infantiles. Tipologa de Sheldon y Stevens Intentan hacer ms objetiva la valoracin de la constitucin basndose en medidas tomadas de fotografas. Distinguen tres tipos corporales: Endomorficos: baja estatura, obesidad manifiesta, viscerotnicos. La nutricin para ellos es lo ms importante, siendo su mayor placer a la hora de comer. Muy sociables y simpticos, con escasa combatividad y agresividad, requieren ayuda de los dems para resolver problemas importantes. La sexualidad ocupa en ellos un lugar secundario. Somatotnicos: corresponde un tipo corporal mesomrfico (relativo predominio de los rganos mesodrmicos: esqueleto, musculatura, aparato circulatorio, con un fsico, pesado, duro, atltico, de perfil rectangular). Gira alrededor del instinto del poder. Su placer estriba en desplegar una actividad mxima.. De una agresividad competitiva manifiesta, carece de piedad, presentan gran resistencia para el dolor fsico, as como un instinto sexual poderoso y sin inhibiciones. Cerebrotnicos: corpuralidad ectomrfica, con predominio de los rganos ectodrmicos: tegumentos, rganos de los sentidos y sistema nervioso, de aspecto delicado, longilneo, astnico. De apariencia juvenil, hipersensibilidad al dolor. Con tendencia a la soledad, a la intimidad, escasean en comunicacin sentimental, tratndose de orientar hacia la comunicacin histrica que la actual. De pensamiento profundo, por ello la edad que mas les agrada es la de la Madurez. Otras Clasificaciones: Giovani: Toma como base el aspecto fsico Tsico : personas delgadas y altas Pictricas gordos de talla corta Stevens: Se fundamenta en el predominio de algn aparato, rgano o sistema. Cerebrotnico: predomina el Sistema Nervioso Central Somatotnico: predomina el Sistema Msculo Esqueltico Viscerotnico: predomina el aparato Digestivo.
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Jung: Se fundamenta en el comportamiento del individuo Introvertido: Alejado, tmido, callado Extrovertido: Egocntricos, vida social muy activa. Ambivalente: Comportamiento de acuerdo a cada situacin Viola: Es en base a la talla Longilneo Brevilineo Mediolneo Freud y Fromm: Se fundamenta en el desarrollo psicosexual de las personas Fase oral : el nio obtiene placer al amamantarse y chupar objetos Anormal: sexo oral, chupar paleta, dedo, fumar, etc. Fase anal: Placer al controlar esfnteres, aguantar o retener heces y evacuar Posteriormente. Anormal: sexo anal. Fase Flica: manipular genitales, explorarlos y jugar con ellos, notar diferencia de sexos, masturbarse en la adolescencia. Anormal: masturbacin en adultos

PIEL Y FANERAS Es el espejo del organismo, pues se presenta alterada no slo en las enfermedades cutneas, sino tambin en muchos padecimientos de los rganos internos. El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y del tacto, de preferencia con la luz del da, ya que algunos tintes ( ictericia y tonalidades dbiles) pueden escapar al reconocimiento con la luz artificial. Es conveniente contar con una temperatura templada al efectuar la exploracin de piel, sobre todo si se tienen que descubrir algunas partes del cuerpo. Es conveniente examinar toda la superficie del cuerpo para determinar la extensin y carcter de la lesin ( es). Las modificaciones de color rosado de la piel, se observan con gran facilidad en la cara, en cambio otras modificaciones de color de la piel por pigmentaciones patolgicas, se reconocen mejor en otras partes del cuerpo porque en l el tinte ms plido de la envoltura cutnea estorba menos dicha observacin. Muchos fallos diagnsticos se deben al hecho de pasar inadvertidos. Las lesiones primarias son las formas originales en que aparecen las diversas lesiones. Las lesiones secundarias son aquellas que se desarrollan a partir de las primarias, como resultado de una transformacin ulterior o por agentes secundarios que actan sobre ellas. Lesiones primarias:
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Mcula: constituye una mancha cutnea circunscrita, que no forma elevacin ni depresin Ppula: es una formacin cutnea patolgica, slida y elevada, de menos de 0.5 cm ( no mayor de medio guisante) Vescula: formacin cutnea patolgica, elevada, del mismo tamao que la ppula y que contiene un lquido seroso. Pstula: formacin cutnea patolgica, elevada, del mismo tamao que la ppula y que contiene secrecin purulenta. Ampollas: es una elevacin de la piel mayor que medio guisante (o.5cm) que contiene lquido libre Ndulos: es una formacin cutnea patolgica, slida , cuyo tamao varia de medio guisante a una avellana (0.5 a 2 cm) Tumores: es una formacin patolgica, slida, de la piel de mayor tamao que una avellana. Ronchas: es una elevacin cutnea transitoria y circunscrita, producida por edema del corion. Lesiones secundarias: Exfoliaciones: constituida por una masa de epidermis descamada o en descamacin Costras: es una masa que se forma sobre la superficie de la piel, debida a la acumulacin de exudados desecados o de otros restos patolgicos. Excoriaciones: es una abrasin superficial de la piel. Fisuras: es una grieta de la piel, que de ordinario se extiende por la epidermis hasta el seno del corion. Ulceras: es una prdida de sustancia cutnea, circunscrita que se extiende desde la epidermis hasta el corion. Su etiologa siempre ser un proceso patolgico Cicatrices: es una formacin de tejido conjuntivo que sustituye a una prdida anterior de sustancia del corion: Queloide : exuberante, retrctil y dolorosa Hipertrfica: exuberante, no retrctil, no dolorosa Manchas: habitualmente se debe a un depsito anmalo de sustancia colorante, como resultado de un proceso patolgico. En la dermatologa primero se explora y en segundo lugar se interroga, as como podemos apreciar manifestaciones tales como el prurito, que en se momento ser una manifestacin objetiva, y que si nos lo refiere el paciente ser subjetiva. En la exploracin de la piel, adems de las lesiones primarias y secundarias, podremos apreciar huellas de rascado. De similar importancia, es el estudio de los anexos de la piel : cejas, cabello, pestaas, vello, uas, glndulas sebaceas y sudorparas, as como los ganglios linfticos. En lesiones de la piel debemos valorar si son simtricas o asimtricas, ya que el hecho de ser simtricas, habitualmente nos habla de un padecimiento de tipo sistmico; el hecho de ser localizada nos orienta a considerar que es local por un agente. Si prefieren pliegues o salientes seas. Si predominan en regiones descubiertas o cubiertas.

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Existen padecimientos que presentan localizaciones especiales como el Lupus Eritematoso Sistmico, que nos presenta lesiones en Ala de mariposa. Las neurodermatitis a nivel de codos y rodillas, el herpes que sigue los trayectos nerviosos y que cuando afecta los intercostales es en hemicinturn, o la Leishmaniasis que afecta principalmente las orejas. El interrogatorio en dermatologa nos aporta la siguiente informacin: tiempo y persistencia ocupacin (radiodermatitis, dermatitis de contacto, etc) antecedentes familiares como padecimientos congnitos tales como la epidermolisis bulosa. Hbitos de uso de utensilios ( dermatitis por contacto) Aspecto emocional del paciente para fundamentar neurodermatitis Procedencia del enfermo en relacin a padecimientos endmicos Terapetica empleada previamente: bsicamente en relacin a efectos secundarios, colaterales, o respuestas inadecuadas Caractersticas de la piel Color de la piel : depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superficiales de la dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos cutneos ( son lbiles al sistema nervioso, los agentes fsicos y los estados txicos) y tambin de la distribucin del pigmento. As los sujetos de raza blanca muestran un color rosado de sus tegumentos, gracias a la existencia de pigmentos ( melanina, carotenos, oxihemoglobina y hemoglobina reducida) La hemoglobina o pigmento rojo de la sangre se encuentra en: vasos de las papilas drmicas, principalmente capilares; plexo subpapilar, formado principalmente por venas vasos subcutneos principalmente venas, que dan el tono obscuro azulado de fondo. Los carotenos son pigmentos que proporcionan un color amarillo dorado, por ser solubles en las grasas se encuentran en mayor proporcin en regiones con abundante tejido adiposo: mamas y nalgas. La melanina es una substancia orgnica ( derivada de la tirosina y fenilalanina), situada en los melanocitos, clulas constituyentes de la capa basal de la epidermis, y como grnulos gruesos en los melanforos clulas ramificadas que existen en la dermis. Proceden de la cresta neural. La piel se obscurece con la edad por aumento de melanosis; en la juventud se aprecia mayor vascularizacin y contenido de carotenos. El color es mas intenso en la piel del hombre, en la mujer presenta variaciones cclicas en relacin con el perodo menstrual, as en el embarazo pueden existir manchas obscuras en la cara (cloasma), hiperpigmentacin de la vulva, areola mamaria, y regin anal. La palidez de la cara tiene mayor importancia para el diagnstico de anemia. El albinismo o acromodermia se caracteriza por una blancura anormal de la piel, cabellos y ojos ( pero no anormal).La disminucin o carencia de melanina se debe a que el melanocito es incapaz de sintetizar tiroxinasa. El cabello es amarillo blanquecino o de tonalidad rojiza, la piel de color blanco lechoso, que en los negroides adopta una tonalidad rojo amarillenta (xantismo), el iris es rosado y las pupilas rojas o negras. Existe fotofobia, disminucin de la agudeza visual y nistagmo horizontal.

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Decoloracin de la piel Generalizada Transitoria: la palidez generalizada transitoria se observa por la accin de un influjo emocional, en el colapso o choque, en las crisis hipertensivas, en la angina de pecho, en el infarto agudo del miocrdio Permanente : la palidez generalizada persistente, es propia de las anemias graves, de la cardiopata reumtica descompensada, de la endocardtis, de las valvulopatas articas con insuficiencia, de la hipertensin maligna, de procesos neoplsicos. Circunscrita: Cuando se halla limitada a las partes distales ( lbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidades distales de los dedos de los pies, etc) orienta hacia un trastorno de la circulacin perifrica. Hipomelanosis locales (acrmias): vitiligo, lepra, albinismo cutneo localizado. Coloracin rojiza cutnea puede ser debida a varias causas: exagerada finura y transparencia constitucional de la piel el mayor riego sanguinea aumento de la cantidad de hemoglobina de la sangre Cianosis: Trmino introducido en 1801 por Baumes, con lo que se designa la coloracin azulada de la piel y de las mucosas. Cianosis general o central : cuando afecta todo el cuerpo. En ste caso la coloracin suele repartirse de manera uniforme, pero se percibe ms en las zonas cutneas de piel fina y muy vascularizada como en los labios, lbulos de las orejas, punta de la nariz, pmulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los dedos y lecho ungeal. Si la cianosis va acompaada de palidez se constituye la coloracin lvida. a).- por disminucin de la tensin de oxigeno del aire 1.- gases inertes o mezclados con poco oxigeno 2.- recintos cerrados en que se consume oxigeno 3.- disminucin baromtrica (cambio de altura) b).- por hipoventilacin alveolar 1.- respiracin superficial ( post-operatorio, dolor torcico, histeria ) 2.- insuficiencia respiratoria (narcosis, encefalitis) 3.- dificultad del paso del aire por obstruccin de las vas areas altas o extrapulmonares (boca, laringe, traquea, bronquios, asma, edema de glotis) 4.- disminucin importante de la expansin pulmonar (enfisema, esclerosis, neumotrax, narcticos) c).- por alteracin en la permeabilidad del endotelio pulmonar o vascular d).- por la presencia de corto circuito no aireado entre la sangre venosa y arterial. 1.- corto circuito venoso o arterial
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2.- paso de la sangre por zonas pulmonares no aireadas (neumona, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema) Cianosis local o perifrica : cuando se limita a determinados segmentos Se observa en todos aquellos casos, en que ya sea por dilatacin o por un obstculo en la circulacin venosa de retorno, la sangre efecta la circulacin con mucha lentitud y pierde oxigeno en exceso. 1.- insuficiencia cardiaca congestiva 2.- obstculo en la circulacin de retorno por obstruccin (flebitis) 3.- por trastornos vasomotores (Raynaud) 4.- por angostamiento de un tronco arterial ( tromboangeitis obliterante) Cianosis por alteraciones de la hemoglobina 1.- hemoglobinopatias M 2.- metahemoglobinemia 3.- sulfohemoglobinemia Anomalas cromticas generalizadas: Melanosis adisoniana: tono caf obscuro, parduzco, particular de la enfermedad, ms intenso en partes descubiertas del cuerpo, surcos de mano, y cicatrices, as como en las zonas hiperpigmentadas previamente ; areolas, pezn. Afecta las mucosas bucal, anorectal y vaginal. Escroto, etc. Hemocromatosis: coloracin melnica de un tono bronceado o metlico brillante. De predominio en las zonas descubiertas, expuestas a roces o bien previamente ,mas pigmentadas. Porfiria: La piel adopta un tono pardo o negro sobre todo en las partes descubiertas Difcil de diferenciar de la hemocromatosis, especialmente las cicatrices se hiperpigmentan.

CONSISTENCIA En la infancia y en la juventud la piel es firme, elstica, despus de un estmulo elstico vuelve a su posicin original. En los sujetos con hipopituitarismo, Sx, de Elher Dandos y emanciados es laxa e hiperdistendible. En acromegalia, mixedema y Sx. De cushing es gruesa y rgida. Una piel tensa puede indicar edema ( en ste se encuentra presente el signo de la fvea o del godete) o enfisema ( en sta existe crepitacin a la compresin con el pulpejo del dedo). La piel atrfica difusa se observa en los procesos consuntivos y carenciales graves y en la senilidad. Pierde elasticidad, no regresa a su estado original despus de plegarla. Deber diferenciarse del signo del lienzo hmedo. En el paciente senil podemos observar la dermatitis ocre caracterizada por verrugas seborreicas, queratomas seniles, estados pre-epiteliales, manchas melnicas y purpricas. TEMPERATURA

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Guarda relacin con la unidad de sangre que circula en la unidad de tiempo, podemos medirla de manera emprica y aproximada con el dorso de la mano, o las falanges, debiendo efectuarse de manera simtrica ya que es por apreciacin. La temperatura corporal podemos medirla con termmetro de mercurio ( axilar, oral o rectal),de contacto (termografa) en diversas partes del cuerpo, o con termmetros electrnicos que podemos utilizar en conducto auditivo externo de la oreja y de otro tipo en cualquier pliegue cutneo o de cavidad. PILIFICACION Es el estudio de la distribucin e implantacin del vello y cabello. As consideraremos: Pilosidad no sexual: cabello, cejas, pestaas, y parte del vello corporal. Su crecimiento es ajeno a la presencia de andrgenos. Pilosidad ambisexual: axilar, pubiana y parte del vello corporal. Aparece con los niveles plasmticos de testosterona caractersticos de la mujer adulta. Pilosidad masculina: Barba, bigote, orejas y nariz, trax y lnea pilosa que une el vello pubiano con el ombligo. Requiere las cifras de testosterona caractersticas para el hombre normal. HUMEDAD Depende de las glndulas sudorparas que producen el sudor. Podemos encontrarlo aumentado en hiperfuncionamiento tiroideo ( especialmente en crisis tirotxica) as como en caso de stress. APARATO RESPIRATORIO Introduccin: El aire o pneuma es esencial para la vida. La respiracin se inicia desde la nariz, ya que es donde se calienta, humedece y limpia de las pequeas partculas de polvo a el aire, a travs de sus mucosas y del moco (deteniendo habitualmente las partculas mayores de 4 a 6 micras). La orofaringe es el sitio donde la faringe se separa de la laringe, donde existe el cierre de la glotis y epiglotis . La glotis permanece abierta durante la respiracin permitiendo el paso del aire a el rbol traqueobronquial. La laringe es el rgano de la fonacin, su elemento principal las cuerdas vocales, ya que su contraccin condicionada por los nervios larngeos, ramas del neumogstrico producen sonido al paso del aire. La formacin de palabras y otros sonidos son funcin de la boca (labios, mejillas, dientes y paladar) as como de la laringe. La traquea que contina de la laringe se divide en 2 bronquios principales, posteriormente continan dividindose de dos en dos, llegndose a contar hasta 20-23 generaciones bronquiales, llegando a ser cerca de un milln de bronquiolos respiratorios. Al final de cada

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conducto existe un saco o atrio alveolar, en el que desembocan otros sacos ms pequeos que son los alveolos ( 300 millones en ambos pulmones, de 250 a 290 micras). Los intercambios gaseosos se realizan en la membrana alveolo capilar, teniendo una superficie de 70 a 100 metros cuadrados con un grosor de 0.3 micras. Los capilares pulmonares, ramas terminales de la arteria pulmonar tienen un dimetro de 7 a 10 micras, con lo cual permite el paso de los eritrocitos en una sola fila. Para impulsar la circulacin en direccin a la aurcula izquierda es necesaria una presin hidrosttica de 15 mm de mercurio en el extremo arterial. Durante la inspiracin normal el aumento progresivo de la jaula torcica, disminuye momentneamente la presin en las vas pulmonares a unos 3 mm de Hg, siendo sta la presin negativa que atrae el aire de la atmsfera hacia los alveolos pulmonares. Durante la espiracin ocurre el mecanismo contrario, pues la compresin de la jaula torcica alrededor de los pulmones aumenta la presin intrapulmonar aproximadamente a ms 3 mm de Hg, lo que expulsa el aire inspirado. Aire de respiracin es el que entra y sale de los pulmones con cada respiracin y volumen respiratorio es el volumen del aire respiratorio en cada respiracin ( normalmente 500cc) con una frecuencia normal de respiracin en el adulto de 14 a 16 veces por minuto. Ventilacin por minuto es el volumen respiratorio que ingresa en un minuto (7 a 8 lts). La presin parcial de vapor de agua en los pulmones es de 47 mmHg, el cual satura a el aire inspirado, diluyndose el aire , disminuyendo la presin de otros gases. Cuando el oxigeno se difunde de los pulmones a la sangre, una pequea parte se disuelve en el plasma, pero aproximadamente una cantidad 60 veces mayor se combina de inmediato en liga qumica con la hemoglobina de los eritrocitos, al circular la sangre por los capilares de los tejidos el oxigeno se desprende de la hemoglobina y fluye a las clulas tisulares. El bixido de carbono se transporta en pequesimas cantidades disuelto en el plasma, pues casi todo se combina con los componentes sanguneos: una fraccin se combina con el lquido plasmtico y forma cido carbnico, ms o menos el 95 % del gas, se difunde del plasma al eritrocito donde experimentan 2 reacciones: 1 combinndose con la hemoglobina = carbohemoglobina; 2 se transporta dentro del eritrocito como cido carbnico combinndose con el agua de la misma, reaccin facilitada por la anhidrasa carbnica, existente dentro del eritrocito. El cido carbnico de los hematies se convierte en bicarbonato (por reaccin con amortiguadores acido-base de la clula) impidiendo que sea muy importante la acidez celular. La corriente de aire y los cambios de presin intratorcica creados por los msculos respiratorios son utilizados para: hablar, rer, suspirar, silbar, bostezar, sollozar, estornudar, toser, pujar y vomitar. El ciclo respiratorio rtmico depende de impulsos nerviosos del centro respiratorio situado en el bulbo y protruberancia en el tallo enceflico. El centro inspiratorio ubicado en la parte anterior del bulbo, est relacionado con los msculos respiratorios. El centro espiratorio se encuentra inmediatamente por detrs del anterior y algo encima de l, condiciona la relajacin de los msculos inspiratorios, y la contraccin necesaria de los espiratorios. El centro neumotxico, ubicado en la porcin superior de la protruberancia ayuda a regular la excitacin rtmica de los centros inspiratorio y espiratorio que es el reflejo de HeringBreuer, desencadenado por estmulo vagal frente a la distensin pulmonar inspiratoria, para desencadenar la inhibicin espiratoria en relacin a los centros ya mencionados. Con ste
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mecanismo se controla rtmicamente la movilidad respiratoria, se protege al parnquima pulmonar ( en cuanto a dilatacin excesiva) o evitando trastornos de flujo de sangre que se dirige al corazn por presiones pleurales excesivamente negativas. El bixido de carbono es el mejor estmulo del centro respiratorio, ya que su incremento en la sangre puede aumentar hasta 10 veces la intensidad ventilatoria. Si el pH desciende aumenta la intensidad ventilatoria, con el fin de contrarrestar alteraciones metablicas y mantener el equilibrio cido - base. Quimioreceptores (ubicados en aorta, trax y cartidas) llamados cuerpos articos y carotdeos, sensibles a la hipoxemia, lo cual los estimula, envindolos al bulbo por las vas del neumogstrico y del glosofaringeo estimulando la intensidad ventilatoria. Definitivamente son ms potentes el anhdrido carbnico o los hidrogeniones. Otros factores que modifican la intensidad de la ventilacin son : la presin arterial sangunea, el ejercicio, stress y el habla por lo que podemos considerar como una teora mltiple de la regulacin de la respiracin. La ventilacin consiste en la introduccin de aire en los pulmones, introduciendo el suficiente para aportar oxigeno en necesidades adecuadas, eliminando el bixido de carbono producido. La distribucin del aire inspirado debe ser regular en las diferentes porciones de ambos pulmones para que los intercambios gaseoso se efecten de manera uniforme. La perfusin de la sangre a nivel capilar pulmonar, debe ser suficiente y adecuada para realizar los intercambios gaseosos necesarios. Por lo anterior se deduce que requerimos una ventilacin perfusin adecuada para lograr una buena ventilacin. La circulacin sangunea va a estar determinada por las caractersticas anatmicas del propio lecho vascular pulmonar, el obstculo que representa funcionalmente la vlvula mitral, el grado de inflacin del pulmn y por las condiciones dinmicas del ventrculo izquierdo. La resistencia al paso del aire por el rbol traqueobronquial va a estar determinada por las propias caractersticas de stos conductos permanentemente abiertos, el espacio muerto que producen, por el propio parnquima pulmonar anatmicamente hablando, y por la propia caja torcica y su movilidad o fijeza en relacin con sus porciones constitutivas, sobre todo las seas, cartilaginosas y articulaciones. La difusin de los gases a nivel alveolo capilar, est determinada por la concentracin de los mismos , as como de la cantidad de hemoglobina que transporta la sangre.

ESTUDIO CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO INTERROGATORIO Antes de iniciar nuestro interrogatorio, debemos de tomar en cuenta los antecedentes heredofamiliares y personales que probablemente nos sean tiles en relacin a la patologa respiratoria que presenta nuestro paciente. Iniciaremos por el estudio de las manifestaciones respiratorias ms frecuentes con el afn de ubicarnos en nuestro entorno y poder realizar un interrogatorio adecuado y acorde a cada paciente. Tos
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La tos puede ser voluntaria o involuntaria. Siempre es anormal Es parte del mecanismo normal de defensa para limpiar el rbol traqueobronquial. Ocurre en tres fases: Fase inspiratoria : Es el aire que entra a los pulmones inmediatamente ante de la tos. Fase compresiva : Es la contraccin de los msculos torcicos y abdominales con glotis cerrada. Fase expulsiva : Comprende la abertura sbita de la glotis, con descompresin Abrupta del aire intratorcico. El efecto til de la tos slo ocurre en la fase expulsiva. La profundidad o eficacia de la tos es, en parte funcin de la profundidad de la inspiracin inicial. De manera voluntaria el paciente puede suprimirla, diferirla, hacerla mas intensa o ms dbil. Tambin existe la tos nerviosa, cabe que se torne crnica, para llamar la atencin. Es un acto reflejo que suele originarse por estimulacin de la mucosa bronquial en algn punto entre laringe y bronquios secundarios o desde sitios tan distantes como alveolos y membranas timpnicas. El estmulo puede ser producido por inhalacin de partculas de materia, moco secretado por las clulas que revisten el rbol traqueobronquial, exudado inflamatorio del parnquima pulmonar o de las vas de conduccin, presencia de un tumor benigno o maligno en algn bronquio y presin sobre la pared exterior del bronquio. Una causa frecuente de tos es el goteo postnasal dependiendo de inflamacin aguda o crnica de nariz o senos paranasales. Menos frecuentemente puede ser producida por padecimientos que afecten las superficies pleurales y por estimulacin del conducto auditivo externo (obstruccin del mismo). Deber considerarse anormal y potencialmente perjudicial cuando es intensa, repetida o incontrolable, ineficaz por cualquier motivo, y no productiva. Estmulos que producen tos: - Estmulos inflamatorios - Estmulos mecnicos - Estmulos qumicos - Estmulos trmicos - Tos Psicgena La tos puede ser seca o productiva ( con expectoracin), aguda o crnica. La tos seca o no productiva de iniciacin aguda es la reaccin tpica a la inhalacin o aspiracin de un cuerpo extrao o una substancia irritante, es un sntoma temprano comn de bronquitis aguda o neumona, as como tambin puede manifestarse en Tromboembolia Pulmonar. La tos crnica no productiva sugiere neoplasia (cncer) endobronquial, presin extrnseca sobre la traquea o un bronquio, infiltracin o fibrosis pulmonares, congestin pulmonar incipiente o aspiracin de alimentos o contenido gstrico. La tos productiva o con esputo siempre ser manifestacin de enfermedad. La expectoracin o esputo purulento indica habitualmente infeccin (de manera ocasional puede ser presentada por patologa alrgica) del rbol traqueobronquial o del pulmn. Tipos caractersticos de tos De predominio nocturno = las secreciones al no ser eliminadas con la misma
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frecuencia que en el da se acumulan y producen accesos tusgenos con trastornos del sueo secundarios La bronquiolitis o Crupp se acompaa de crisis cortas y rpidas de tos, ocurre al despertarse y a menudo es productiva., de unos cuantos milmetros de expectoracin mucoide. La tos del fumador ocurre en cualquier momento, ya que la inflamacin de las vas respiratorias es crnica. Los pacientes con asma bronquial suelen toser en forma de ataques, en ocasiones la tos precipitar la crisis del broncoespasmo. El asmtico presenta espiracin musical en maullido de gato, auscultndose a distancia. Puede existir tos espiratoria jadeante. La tos en la Tromboembolia pulmonar puede aumentar el dolor torcico de tipo pleural, habitualmente no es molesta. La tos ferina es muy caracterstica ya que el estertor inspiratorio es una funcin de la intensidad del esfuerzo de la tos y de el espasmo de los msculos farngeos. Alteraciones en las que ocurre la tos - inflamaciones: faringitis aguda, laringitis aguda, traqueobronquitis aguda, bronquitis crnica, bronquiectasia, neumona lobar, absceso pulmonar, tuberculosis pulmonar , micosis profundas - Trastornos cardiovasculares: Edema agudo de pulmn, Infarto pulmonar, aneurisma artico, ( por compresin de trquea, bronquios, parnquima o nervio larngeo recurrente) - Traumatismos y agentes fsicos: cuerpos extraos, gases irritantes, humo de tabaco, neumoconiosis. - Neoplasia: CA broncognico primario, adenoma bronquial, CA bronquial o de clulas alveolares, mesotelioma primario, leucemia, linfoma, ,sarcoma. - Trastornos Alrgicos: asma bronquial, fiebre del heno, rinitis vasomotora. - Otras causas: granuloma eosinfilo, granulomatosis de Wegener, Sarcoidosis, fibrosis intersticial difusa ( Hamman y Rich). Proteinosis alveolar, Sx del lbulo medio derecho. A la tos se le va a estudiar: Si es seca o hmeda Su intensidad Su horario Su periodicidad : en tosiduras aisladas, accesos, accesos sucesivos bruscos y Silbantes. Tipos de tos: Perruna Paroxstica Quintosa Emetizante Disneizante Emotiva Bitonal Ciantica Esputo ( expectoracin) La cantidad aproximada de produccin del moco traqueobronquial diariamente
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es de 100 ml. en personas sanas, el cual se mueve con rapidez por accin ciliar hacia la glotis. Del bronquiolo hasta la glotis 30 a 60 segundos aproximadamente. La produccin de esputo siempre es signo de enfermedad. Existe expectoracin hialina, verde, amarillenta, verdosa amarillenta y rojiza o Hemoptoica, presentando un significado clnico diferente cada una de ellas. Clnicamente le vamos a estudiar su color, olor ( ftido o no ), cantidad, horario, Periodicidad. Al esputo se le puede estudiar su frotis, la bsqueda de clulas malignas ( papanicolau o citologa exfoliativa) y su cultivo. Estornudo: Espiracin violenta, espamdica y sonora a travs de las fosas nasales y la boca, con arrastre de mucosidades o sin l. Disnea : Sensacin de falta de aire, descrito por otros autores como sed de aire. Puede ser de reposo, de pequeos esfuerzos, de medianos esfuerzos, de grandes esfuerzos, ortopnea, y/ o disnea paroxstica nocturna. Por su frecuencia la podemos clasificar en bradipnea ( disminuida), taquipnea (aumentada) Estertor: Sonido anormal percibido por la auscultacin torcica, producido por el paso del aire a travs de lquidos bronquiales o por la resonancia del trax en distintas condiciones patolgicas de los bronquios. Crepitante: Estertor de burbujas pequeas, numerosas, que se producen al final de la inspiracin o al final de la misma, que es caracterstico del periodo inicial de la neumona. Subcrepitante: estertor hmedo de burbujas de distinto tamao que se percibe en ambos tiempos de la respiracin y que se observa cuando los bronquios estn obstruidos por un lquido, moco, sangre o pus. Es producido por la rotura de burbujas viscosas en los bronquios finos. Hay de pequeas, Medianas y grandes burbujas Silbantes o piantes: comparados con el silbido de un pjaro. Traqueal: el producido por secreciones a nivel de la traquea que no puede expectorar el paciente Estridor: Sonido agudo, duro, semejante al silbido.( laringeo ) Hemoptisis: expectoracin de sangre que procede de las vas respiratorias o del Pulmn. Debemos diferenciar si la sangre procede de nariz, boca, encas o estmago. El hemoptoico la sangre siempre ser clara, rutilante y con burbujas de aire (espumosa). La hemoptisis puede presentarse como expectoracin hemoptoica o en bocanadas. Epistaxis: hemorragia por las fosas nasales
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Cornage huelfago: ruido o estridor que se produce al respirar, en caso de obstruccin de las vas respiratorias altas y que ha sido comparado a un cuerno dentro del cual se sopla. Soplo: ruido de soplo percibido por aucultacin Cavernoso: ruido producido por la resonancia del soplo bronquial en una caverna pulmonar pequea Bronquial o tubrico: soplo que se produce en todo el rbol bronquial pero que se percibe nicamente en las modificaciones del pulmn o de la pleura, neumona,derrame pleurtico,etc.Anlogo al que se producira soplando en un tubo. Anfrico: ruido que resulta de la transmisin del soplo tubrico a travs de un neumotrax ( derrame gaseoso) o una gran caverna pulmonar, semejante al que se produce soplando por encima del cuello abierto de una botella. Dolor: Impresin penosa experimentada por un rgano o parte y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos. Local: se refiere en un sitio preciso, aumenta con la presin directa y al movilizar la parte afectada. Irradiado o transmitido: consecuencia de la irritacin de la raz o tronco nerviosos, por procesos inflamatorios, txico, o compresivos: Llamado tambin neurlgico por ser en descargas, se proyecta a lo largo de la zona de inervacin con alteraciones subjetivas y objetivas de la sensibilidad. Referido o reflejo: Es el dolor profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada, siguiendo la proyeccin segmentaria. Las vas de la sensibilidad dolorosas de la pared torcica y pleura parietal pasan por las races dorsales posteriores. La regin superior del cono torcico recibe fibras del plexo cervical. El pericardio depende del nervio frnico y el diafragma de ste y de los 2 ltimos intercostales en su tercio posterior. La sensibilidad del rbol respiratorio es transmitida por los nervios vagos y por ramas comunicantes de la cadena simptica paravertebrales. El parnquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa. Una lesin pulmonar es dolorosa en las siguientes condiciones: 1.- Se extiende hasta la pleura parietal o diafragmtica 2.- Si alcanza la traquea o grandes bronquios 3.- En caso de espasmo vascular sobreaadido 4.- Como consecuencia de cambios en las relaciones de presin intrapulmonar e intrapleural directamente o por el desplazamiento concomitante de las estructuras torcicas El dolor torcico puede ser de origen: Parietal ( ostetis, miofibrosis) Proceder de vsceras contenidas en su interior. Irradiado o referido de rganos vecinos o distantes.
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En procesos laringeos el dolor es muy vivo, sobre todo al deglutir (odinofagia) pudindose irradiar a odos, nuca o hemicara. La pleurtis aguda se caracteriza por dolor brusco e intenso La pleura mediastnica motiva molestias retroesternales irradiadas, y dolores en el cuello ( no relacionadas con tos ni respiracin) La pleurtis diafragmtica provoca un dolor muy agudo a la inspiracin profunda ( absceso heptico) Neuralgia intercostal Herpes Zoster Fracturas costales Pectoriloquia : resonancia de la voz a travs de las paredes torcicas, que indica la existencia de cavidades en los pulmones o de dilataciones bronquiales. Combinada con la broncofona seala la consolidacin de tejido pulmonar. sonora y fona Tiros: depresin o hundimiento de partes blandas fisiolgicas del trax que se presentan a la inspiracin, de manera anormal. Pueden presentarse a nivel supraclavicular, supraesternal,e intercostales. Retracciones: encogimiento o contraccin de una parte. Siempre se presentar en la inspiracin. Expansiones: aumento momentneo de volumen por dilatacin o distensin. Siempre se presentar en la espiracin Broncofonia: resonancia de la voz en los bronquios, oda por auscultacin. En estado normal esta resonancia slo se percibe oscuramente sobre los Bronquios gruesos. Oda en otra parte del trax indica una induracin o solidificacin del tejido pulmonar o una dilatacin de los bronquios. Odinofagia : dolor farngeo que se presenta a la deglucin . Aleteo nasal: apertura anormal de la fosas nasales que semejan el aleteo de una mariposa, que se presenta en insuficiencia respiratoria Disfona: alteracin en la voz. Afona: sin voz Enfisema subcutneo: Estado de un tejido distendido por gases, especialmente la presencia de aire en el tejido celular subcutneo. Puede ser aplicado a nivel pulmonar. Ronquera: voz gruesa, cavernosa, habitualmente por alteracin en cuerdas vocales Sntomas generales : hipostenia, hipodinamia, hiporexia, prdida de peso e hipertermia ANATOMIA CLINICA DEL TORAX El trax tiene forma de un tronco de cono de base superior, ligeramente aplastado en sentido antero posterior, de tal manera que ste dimetro es aproximadamente igual a las tres cuartas partes del dimetro transversal. Se le consideran 4 caras: una anterior 2 laterales y una posterior. Cara Anterior.- Est compuesta por la regin supraclavicular, infraclavicular, pectoral y costal. Considerndose las siguientes lneas verticales: mediaesternal, paraesternal, mamaria ( lnea medio clavicular) y axilar anterior. Regin supraclavicular: ubicada arriba de la clavcula, de forma triangular, tiene por lmites: la clavcula hacia abajo, arriba y adentro el borde posterior del msculo
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esternocleidomastoideo, y arriba y afuera el borde anterior del trapecio. La regin supraclavicular aloja al vrtice anatmico del pulmn, cuyo punto ms alto se encuentra 3 a 5 cm arriba de la articulacin esterno clavicular. (Punto de Auscultacin del asma de Guttman) Regin Infraclavicular: depresin colocada debajo de la clavcula, sin lmites precisos en su parte inferior, en donde se contina insensiblemente con la regin pectoral. Corresponde a la base del lbulo pulmonar superior. Hacia la parte externa de sta regin se encuentra una foseta limitada por la clavcula hacia arriba, por el borde superior del pectoral mayor hacia abajo, y por el borde anterior del deltoides hacia fuera, es llamada foseta de Mohrenheim y aloja a la arteria axilar. Regin Pectoral: ocupada por el msculo del mismo nombre y colocada debajo de la regin infraclavicular, con la que se contina sin lmites precisos. En las personas bien musculadas se forma en el borde inferior del borde del pectoral mayor un surco llamado el surco de Sibson. En la mujer la glndula est ocupada por la glndula mamaria . Regin Costal: Es la porcin de la cara anterior del trax, que se encuentra debajo de la regin pectoral. Lneas verticales: Lnea Media: que normalmente divide al esternn en dos porciones iguales, por lo que recibe el nombre de lnea medio esternal. En caso de haber desviaciones del esternn la lnea se traza de la parte media de la horquilla esternal a la parte media de la snfisis del pubis. El ngulo que forma esta lnea con la que pasa por en medio del esternn nos sirve para juzgar la desviacin de ste hueso. Lnea paraesternal: Parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal. Lnea mamaria: Es la vertical que pasa por el pezn, que en el hombre de encuentra a nivel de la cuarta costilla. Cuando la glndula mamaria es pndula, flcida o le falta fijeza no podemos tomarla como referencia, por lo que en ese momento tomamos la lnea medio clavicular que es la vertical que baja de la mitad de la distancia entre las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Lnea Axilar anterior: es la vertical bajada del borde anterior de la axila, formado por el msculo pectoral mayor. Esta lnea es el lmite de la cara anterior de trax. Caras Laterales: Llamadas tambin axilares. Estn comprendidas entre la lnea axilar anterior y la lnea axilar posterior, siendo sta ltima la vertical bajada del borde posterior de la axila que est formado por el msculo gran dorsal. En las caras laterales se considera la lnea axilar media, que desciende de la parte media del hueco axilar. Cara Posterior.- para dividir la cara posterior del trax, se toma como base el omoplato, estando el paciente de pie, con los brazos pendientes y los hombros bajos o tambin sentado con las manos sobre los muslos y los hombros bajos En cualquiera de estas posiciones la regin ocupada por el omoplato es la misma por lo que se le llama tambin regin escapular. La espina del omoplato divide a la regin escapular en dos porciones, llamada la superior regin o fosa supraespinosa y la inferior infraespinosa. La regin del trax situada arriba del omoplato recibe el nombre de regin supraescapular, importante por que se proyecta el vrtice anatmico del pulmn en ese
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lugar y es donde se pueden encontrar las primeras manifestaciones clnicas de tuberculosis en dicho rgano. En esta regin se encuentra ubicada la zona de alarma de Chauvet, de forma circular y de dimetro aproximado de 3 cm, se encuentra colocado en la parte media , de una lnea que une el punto medio entre las apfisis espinosas de la sptima vrtebra cervical y la primera dorsal, y el tubrculo del trapecio ( pequea saliente, fcil de palpar, ubicada en el borde posterior de la espina del omoplato y cerca de la extremidad interna) donde clsicamente se auscultan las primeras manifestaciones de procesos fmicos. La regin comprendida entre el borde interno del omoplato y las apfisis espinosas de las vrtebras recibe el nombre de regin inter-escpulo-vertebral, en ella se encuentra la bifurcacin de la trquea a la altura de la tercera o cuarta vrtebra dorsal, y el hilio pulmonar a nivel de la quinta, por sta ltima relacin tambin recibe el nombre de regin hiliar. La regin colocada por debajo del omplato recibe el nombre de regin infraescapular y corresponde a la base del pulmn, es en ella donde inician los signos de derrame pleural. Desde el punto de vista de la exploracin la menos importante, ser la escapular por el espesor que las paredes del trax tienen en ella. Lneas de la cara posterior del trax: Dos verticales: lnea media y lnea escapular. La lnea media corresponde a las apfisis espinosas de las vrtebras y divide la cara posterior del trax en dos porciones simtricas. Llamada tambien vertebral. La lnea escapular: es la vertical bajada de la punta del omoplato, y que divide a la regin infraescapular en dos porciones: una interna comprendida entre la lnea media y la escapular; la segunda externa, entre la lnea escapular y la axilar anterior. Las lneas transversales de referencia sern dadas por las costillas y los espacios intercostales. Para contar las costillas se toma como referencia el ngulo de Louis, que es la arista que forman al unirse el mango y el cuerpo del esternn. Se toma entre los dedos ndice y medio el ngulo de Louis y se sigue lateralmente hasta encontrar el cartlago costal que lo contina y que corresponde al segundo espacio intercostal. Se pueden contar las costillas yendo de abajo hacia arriba, partiendo de la dcima costilla, la cual se adhiere a la novena por un pequeo ligamento, que parte de su borde superior, un poco atrs de su punta, la que llega ms o menos a nivel de la lnea mamaria . Si se palpa con la yema de los dedos el borde costal, de dentro a afuera, la primera saliente con que se choca, es la punta de la dcima costilla, la que sirve como punto de partida para hacer la cuenta de las dems. PROYECCION DE LOS PULMONES SOBRE LA PARED TORACICA El lmite superior se encuentra percutiendo en lneas verticales de la nuca y del cuello hacia el trax. La nuca y el cuello dan un sonido obscuro que cambia bruscamente en sonoridad pulmonar al entrar a la zona de proyeccin de los pulmones. Si marcsemos los puntos donde se encuentra ste cambio y los uniramos por una lnea se formara una s alargada. El borde anterior del pulmn derecho, parte de la articulacin esternoclavicular del mismo lado, se dirige hacia la lnea media que alcanza a la altura del ngulo de Louis y baja

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verticalmente, siguiendo la lnea medio esternal hasta la altura del sexto cartlago costal en donde se desva hacia afuera para formar el borde inferior. Este tiene por lmites: en la lnea mamaria del sexto espacio intercostal (derecho), en la lnea axilar media del sptimo espacio intercostal, en la lnea escapular la novena costilla y a los lados de la columna vertebral, la altura de la dcima o undcima vrtebra dorsal. El borde anterior del pulmn izquierdo, sigue una direccin igual a la del derecho, hasta la altura del cuarto cartlago costal, donde se desva hacia la izquierda, formando una curva de concavidad inferior e interna, que termina en el sexto cartlago costal izquierdo, un poco adentro de la lnea mamaria. En ste punto comienza el borde inferior, que sigue direccin semejante y tiene los mismo lmites que el borde inferior que el pulmn derecho. PROYECCION DE LAS CISURAS PULMONARES El pulmn izquierdo est dividido en 2 lbulos por medio de una cisura, que corresponde en la superficie externa del trax, a una lnea que parte por detrs de la tercera vrtebra dorsal, se dirige hacia delante y hacia abajo, pasando por la lnea medio axilar a la altura de la cuarta costilla, y termina por delante en el borde inferior del pulmn izquierdo, en la sexta costilla y en la lnea paraesternal del mismo lado. Toda lesin que se encuentra arriba de sta lnea corresponde al lbulo superior; por debajo de sta lnea al inferior. El pulmn derecho posee una cisura semejante que tiene las mismas relaciones, es llamada cisura principal o gran cisura; de ella se desprende otra llamada secundaria o pequea, en la lnea axilar y a la altura de la cuarta costilla; sta sigue sensiblemente la direccin de la misma costilla, y termina en el borde anterior del pulmn, quedando ste dividido en tres lbulos. Las lesiones que se encuentran arriba de la parte posterior de la gran cisura o de la pequea corresponden al lbulo superior, las lesiones que se encuentran entre las dos cisuras corresponden al lbulo medio, y las que se encuentran debajo de la gran cisura corresponden al lbulo inferior. LIMITES PLEURALES Por la parte superior los lmites de las pleuras son sensiblemente los mismos que los de los pulmones. En el borde anterior y en el inferior las pleuras rebasan el borde pulmonar y estos espacios que en la respiracin tranquila no estn ocupados por el pulmn, se llaman espacios pleurales complementarios o senos pleurales; en las inspiraciones profundas y en el enfisema pulmonar, los senos pleurales son ocupados por el pulmn, que puede as cubrir por delante toda la cara anterior del corazn. En la parte inferior los senos pleurales se llaman costo-diafragmticos y se encuentran, el ancho de una costilla o de un espacio intercostal, mas abajo del borde pulmonar. INSPECCION DEL TORAX Ya con el antecedente de haber efectuado la inspeccin general, debemos de realizar la inspeccin local esttica y posteriormente la inspeccin local dinmica. De la inspeccin general: deberemos retomar para integrar la unidad clnica la facies del paciente, su actitud, su constitucin, su estado nutricional, piel y faneras. Facies : las ms caractersticas desde el punto de vista respiratorio son: Adenoidea: boca entreabierta, labio superior corto, no cubre los incisivos superiores, pmulos aplanados,ojos saltones y mirada adormecida.
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Tosferinosa: en crisis y apnea los ojos y cara aparecen inyectados, las venas turgentes, la lengua abarquillada y propulsada; fuera de crisis abotargamiento facial, lagrimeo y quemosis conjuntival. Disneica: cara de angustia o de susto, ojos muy abiertos, ventanas de la nariz muy abiertas e inmviles, la cianosis de los labios y de los lbulos de las orejas contrasta con la palidez del resto de la facies. Neumnica: congestionada, no ciantica, con aleteo nasal, conjuntivas inyectadas. Tuberculosa: adelgazada, con disminucin de masas musculares temporales, pmulos prominentes, salientes. Ciantica: se observa en las bronconeumopatias crnicas con enfisema y fallo cardiaco. Vultuosa, con el tinte mas acentuado en los labios. En los casos extremos y el color mas azuloso se le llama cianosis pizarrosa o en heces de vino . Mediastnica : edema de la cara cuello, a nivel de la cava superior, cianosis de cara y extremidades, gran ingurgitacin yugular (edema en pelerina) habitualmente por tumores mediastnicos. Actitud: llama la atencin la fojedad general y un caminar cansino en los casos de tuberculosis pulmonar y cncer. En los casos de dolor de algn hemitrax la contorsin del cuerpo, flexionando la cabeza hacia el lado afectado (signo del bosco). Algunas neoplasias de pulmn son secretoras de hormonas, produciendo sndromes paraneoplsicos, por lo tanto dando manifestaciones de acuerdo a la hormona liberada como el caso de Cushing. Los enfermos disnicos graves en ocasiones buscan actitudes forzadas, como inclinar el tronco hacia adelante apoyndose en un soporte (el mediastino bascula hacia delante mejorando la ventilacin de las bases del pulmn ) o apoyando el antebrazo (habitualmente el derecho) sobre la rodilla con la pierna flexionada. En la posicin de decbito, a diferencia de los cardipatas, habitualmente utilizan una sola almohada. El decbito lateral lo utilizan sobre el lado afectado, en especial en las supuraciones pulmonares y en las bronquiectasias infectadas para de esa manera evitar o disminuir los accesos tusgenos nocturnos, en la neuralgia intercostal, en las pleuritis y en el neumotrax espontneo para inmovilizar el trax y mitigar el dolor. Si la lesin es bilateral, es obligada la posicin semisentada, reclinndose algo sobre el lado ms afectado.

Constitucin: la adelgazada, caquctica, tsica o astnica estn mas en relacin con procesos fmicos, neoplsicos pulmonares y as como de SIDA en relacin a neumona por neumocistis carinni . El paciente obeso, grueso, o pcnico se encuentra ms en relacin con neumopatia restrictiva crnica y el mediolineo en relacin a neumopata obstructiva crnica ( asma) Estado de la Nutricin: Los tumores malignos del pulmn, supuraciones crnicas, colagenosis y tuberculosis desnutren y pueden caquectizar al paciente. Examen de la piel y faneras: En el paciente tuberculoso cavitario es llamativo su tinte
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amarillo grisceo y su palidez extrema posterior a hemoptisis importante. La cianosis que se limita a cara, cuello, tercio superior de trax y probablemente a extremidades superiores factiblemente se deber a patologa mediastinal, en el que si adems apreciamos edema en las partes antes sealadas, reforzar el diagnstico topogrfico de la lesin. Podemos observar ndulos cutneos en cncer bronquial, aspergilosis pulmonar primaria y tuberculosis hematgena diseminada, los cuales pueden ulcerarse y hasta supurar. En el eritema nudoso apreciamos una erupcin simtrica de ndulos subcutneos ovalados, rojos, duros, localizados mas frecuentemente en piernas, brazos y regiones gluteas. Su evolucin natural es del rojo al violeta, luego al amarillo ( eritema contusiforme ), posteriormente a la desaparicin. Las cicatrices a nivel cervical debern hacernos descartar tuberculosis cutnea curada ( habitualmente nunca enferman de tuberculosis pulmonar). Las estras vinosas lineales ( generalmente mltiples y ordenadas en el sentido de las costillas) ubicadas en el hemitrax sano y en las regiones lateral y posterior se encuentran en algunos procesos de la pleura ( neumotrax espontneo, derrames serofibrinosos y purulentos ) as como en algunos padecimientos pulmonares ( neumonas, tuberculosis). Un rash petequial puede aparecer en el pliegue axilar anterior y en el saco conjuntival inferior en Tromboembolia Pulmonar, habitualmente en fases avanzadas. Los dedos en palillo de tambor se caracterizan por una deformacin que consiste en una incurvacin en sentido longitudinal y transversal de las uas ( uas en cristal de reloj o en vidrio de reloj ) aislada o asociada a una hipertrofia en forma de maza , de las partes blandas de las falangetas ( dedos hipocrticos, en palillo de tambor o en maza ) habitualmente bilateral y simtrica. Existe una variante no patolgica que es el hipocratismo digital familiar. La osteoartropata hipertrfica txica se caracteriza por los datos descritos previamente en relacin a los dedos en palillo de tambor, pero adems las manos son de gran tamao, las muecas se engrosan, la piel es rugosa, los pies presentan deformaciones similares a las manos. La regin maleolar engrosada, pudiendo haber calor local, edema, cianosis e hiperhidrosis. Los codos y las rodillas aparecen aumentados de volumen y son dolorosos, puede existir derrame discreto. La osteoartropatia hipertrfica txica puede tener diversas causas : a).- intratorcicas : neumopatias ( neoplasias, inflamaciones, empiemas) cardiopatas ( congnitas y adquiridas) b).- estratorcicas : Hepatopatas (hepatitis crnica, cirrosis biliar) Enteropatas (CUCI, Esprue) Hemopatias (ostiomieloesclerosis, leucemia, linfoma) Nefropatias ( pielonefritis crnicas ) Varias (poliposis, siringomielia, cirrosis, CA gstrico) c).- Idiopaticas : paquidermoperiostosis, hipocratismo digital familiar)
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Inspeccin esttica . An cuando los hospitales no se caracterizan por una iluminacin ideal, especialmente en las unidades de Terapia intensiva, en que es nicamente iluminacin artificial, debemos de procurar el contar con una iluminacin adecuada, preferentemente de tipo natural, y con la superficie corporal totalmente descubierta, por situaciones de pudor podemos hacerla regionalizada ( sobre todo en pacientes del sexo femenino). La posicin ideal es de pie o sentado, mas sin embargo en ocasiones debemos de explorarlo en la posicin que adopte el paciente de acuerdo a sus caractersticas propias, especficamente si se encuentra encamado. El trax normal exige una simetra de las dos mitades, la pared anterior normal, presenta un ligero abombamiento que va de la clavcula a la IV costilla y disminuye de aqu en adelante, en la parte media anterior aparece un surco que va desde la articulacin del mango con el manubrio esternal hasta la apfisis xifoides. Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras partes superiores de los individuos bien nutridos no se ven, pero aparecen en la parte inferior y laterales del trax, donde la musculatura es ms dbil. A nivel de la 5 costilla de cada lado se encuentran los pezones. La sptima costilla suele sobresalir un poco ms que las otras. Dentro de la normalidad el trax vara en relacin a los diferentes tipos constitucionales: En el astnico es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas. En los pcnicos es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales. En los atlticos llama la atencin el grosor de las partes musculares y su robustez de las partes seas. Deformidades Congnitas: Se observan en el 0.06 %, siendo 4 veces ms frecuente en el sexo masculino. Trax paraltico: Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo, el ngulo de Charpy agudo (formado por los dos rebordes costales anteriores con el apndice xifoides) hombros cados y escpulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Estas personas son altas y delgadas, dando la impresin de ser dbiles, catalogadas en el hbito astnico o de Stiller. Trax Acanalado: Discreto hundimiento longitudinal del esternn sin trastorno alguno. Trax en embudo: pectux excavatum ms en el masculino. Adopta 2 formas: una circunscrita, recta; y otra ms amplia, casi siempre combinada con un trax plano. La retraccin ms notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior, cuando la malformacin es muy acentuada el abdomen aparece muy abultado. La respiracin diafragmtica desplaza notablemente las vsceras abdominales en sentido caudal. Coexiste con malformaciones a nivel de la columna vertebral. Desde el punto de vista funcional se observan trastornos respiratorios y cardiacos. Trax Piramidal: Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torcica a la altura del apndice xifoides por excesivo desarrollo costal. Trax Piriforme: recuerda una pera con el pedculo dirigido hacia abajo. El abovedamiento de la parte superior contrasta con la estrechez torcica inferior. Se observa en individuos visceropticos con actividad diafragmtica deficiente. Trax de Davies: es una prominencia torcica anterior, bilateral y simtrica, de ordinario situada hacia arriba y acompaada de una depresin costal en las regiones submamarias. Se

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observa en hipertensin pulmonar hipercintica, en la estenosis mitral congnita y en el corazn triauricular. Deformidades adquiridas : Obstruccin nasal: habitualmente por vegetaciones adenoideas, el sujeto se inclina hacia delante con elevacin exagerada de los hombros, observndose depresin del VI y VII cartlagos costales a causa de la traccin diafragmtica. Trax Raqutico: Las costillas blandas y poco elsticas se deprimen proyectando el trax hacia delante, sobre todo en su parte media, el engrosamiento de la unin condrocostal motiva una serie de prominencias esfricas palpables y an visibles, escalonadas hacia abajo y afuera ( rosario raqutico). Trax en carena pectus carinatum : Se caracteriza por la protrusin simtrica del esternn, que hace una modo saliente angular en su parte media, mientras que los costados se continan con l a manera de grandes guas que levantan los tegumentos, recordando el armazn de un navo en el astillero, por lo que se le conoce como de quilla de barco, Igualmente se le conoce como de pollo. Trax en falda :estrechamiento circular en golpe de hacha a la altura de los pectorales, contrasta con la distensin globulosa del sector suprayacente, y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo y hacia fuera del segmento subyacente, que toma un aspecto muy ensanchado. Se asocia a xifosis raqudea, retraso global del crecimiento, propio de asmticos jvenes. Trax enfisematoso: Forma globosa del trax, por aumento de sus dimetros anteroposterior y transverso, rgido y en posicin inspiratoria, por lo que se le ha calificado tambin como trax en tonel. Existe horizontalidad de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales y cuando existe cifosis aparece la espalda redonda. Observamos desaparicin de las fosas claviculares. Trax tsico: Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escpula. La atrofia predomina en el lado ms afectado. Trax Pleurtico: habitualmente unilateral. En la pleuresa con derrame el hemitrax se abomba al lado correspondiente,tal deformacin se origina de las regiones anteriores. En la pleuresa purulenta crnica con snfisis pleural, el hemitrax correspondiente se retrae e inmoviliza, los espacios intercostales se estrechan e incluso llegan a desaparecer. Trax cifoescolitico: La deformidad, sea simtrica o no es muy poco patente, el trax as conformado no slo predispone al enfisema sino tambin a complicaciones cardacas. Este tipo de trax no muestra predisposicin a la tuberculosis. Trax escafoideo y de Polichinela: El primero ha sido observado en siringomielia, caracterizado por el hundimiento de la parte superior del esternn acompaado a veces de subluxacin de ambas clavculas. El segundo, propio de los sujetos acromeglicos, llama la atencin el enorme desarrollo total con cifsis cervico dorsal, robustsimas clavculas y esternn prominente Trax telescopado: propio de los sujetos con enfermedad de Paget, cursan con acortamiento del trax al que se suma la prominencia de ambas clavculas y una cifosis acentuada. Lo anterior con la gran incurvacin de los miembros inferiores da la impresin de grandes brazos que llegan hasta la rodillas. Inspeccin esttica de la pared del trax:
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Ayudados por el tacto valoramos el estado de las masas musculares, grosor del panculo adiposo, anomalas esquelticas, adenopatas, salientes seas ( exostsis) o hundimientos seos (endostsis), ausencias costales, espesor de los espacios intercostales, y puntos dolorosos. De las anomalas de la piel relacionadas con el aparato respiratorio, podemos encontrar: Nevos relacionadas por algunos autores a procesos fmicos de acuerdo a el hemitrax donde se encuentren. Acn en la regin escapulo vertebral signo de una mayor resistencia para la tuberculosis. Cicatrices ya que nos pueden ubicar si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente de alguna ciruga de trax, por afeccin bacteriana ( absceso pulmonar) fmica ( lobotoma ) costilla ( osteotoma ), etc. Adems podemos valorar si el paciente presenta una cicatrizacin normal, disminuida o aumentada ( hipertrfica o queloide). Si la cicatrizacin es hipertrfica o queloide se supone que existe mayor actividad de tejido conjuntivo, con lo que deduciremos que las defensas del paciente son mejores, si la cicatriz practicamente est borrada o aumentada de coloracin (hipercrmica) consideraremos la posibilidad de que el paciente adems de cursar con probable insuficiencia suprarrenal cursar con proceso tuberculoso a nivel pulmonar. Estras lineales: si son antiguas sern nacaradas, en caso de ser recientes sern vinosas Habitualmente se presentan en procesos que distienden la piel de manera importante, lo cual generalmente apreciamos cuando un pulmn sano tiene que suplir al enfermo ( funcin vicariante ). Vesiculas: clsicamente apreciadas en el trayecto intercostal, pudiendo abarcar uno o ms espacios intercostales,habitualmente producidos por herpes zoster y que van precedidas de lesiones inicialmente maculares, luego papulares, posteriormente pustulares, llegando a ser vesiculares, para posteriormente evolucionar a la etapa de costracin. Manchas : las podemos apreciar en diversos padecimientos tales como las secuelas de las lesiones previamente mencionadas en el caso del herpes y que habitualmente sern discretamente hipocrmicas, as mismo podemos apreciar lesiones hipocrmicas como en el caso del vitiligo, y aun cuando es poco frecuente sta localizacin se pueden presentar. As mismo las podemos observar las clsicas manchas caf con leche en la neurofibromatosis ( enfermedad de Von Recklinghausen). El dermografismo rojo o blanco ( aparicin de una roncha lineal roja o blanca al estimular la piel con la ua o un objeto romo ) lo cual es significativo de inestabilidad vasomotora, aducindose en relacin a procesos pleurales o pulmonares de la zona afectada. La ginecomastia (volumen excesivo de las glndulas mamarias en el hombre) puede ser unilateral o bilateral, leve, moderada o importante. Presentarse secundaria a patologa pulmonar o extrapulmonar. De la pulmonar la causa mas comn es el cncer de pulmn, tambin se puede observar en bronquiectasias, absceso de pulmn y tuberculosis pulmonar . Las causas extrapulmonares ms importantes unas por su frecuencia y otra por su severidad, son la utilizacin de diurticos del tipo de la espironolactona, la insuficiencia heptica crnica por alteracin en el metabolismo estrognico, y el prolactinoma habitualmente secundario a un
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adenoma hipofisiario. El sndrome de vena cava superior es otra de las patologas que debemos de identificar en el tercio superior del trax cuello y cara. Se caracteriza por edema en pelerina llamado tambin en esclavina (cara cuello y extremidades superiores) cianosis en manos y cara, y circulacin colateral de tipo venosa ( varices ) en sentido opuesto ( de trax hacia abdomen). Este sndrome tiene importancia por ser representativo de lesiones mediastnicas den resultado la compresin de la vena cava superior. El aumento de volumen de la pared torcica puede ser por edema de pared o por enfisema subcutneo. .El edema puede ser mecnico ( indoloro, plido, deja huella <fvea>) o secundario a proceso inflamatorio ( rojo, caliente, doloroso). El enfisema subcutneo ( que es la infiltracin subcutnea de aire ) se distingue por la crepitacin que se produce al comprimir la piel con el pulpejo de los dedos. Esternn: Aqu podemos distinguir diferentes tipos de anomalas Anomalas congnitas: acanalado, bfido, ausente total o en un solo lado. Procesos inflamatorios: ostetis pigenas, tuberculosas o sifilticas. Ndulos neoplsicos: por enfermedad de Hodgkin , por mieloma mltiple. Fracturas: Traumticas o patolgicas ( en presencia de metstasis seas) Existen patologas adquiridas o congnitas del apndice xifoides de las clavculas, o de las condrocostales, pero dada su especificidad no los abordaremos en ste curso. Inspeccin dinmica del trax Sirve para precisar las caractersticas de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetra. Respiracin normal: sucesin rtmica y fluida de los movimientos de expansin ( inspiracin ) y de retraccin ( espiracin ) sin que el ojo pueda observar ningn intervalo entre el final de uno y el comienzo del otro. En estado normal existen 2 tipos de respiraciones: toracoabdomina l ( masculina ) y costal superior. La toracoabdomional se aprecia en la mujer con procesos doloroso del trax o en la virilizacin. La costal superior se presenta en los hombres en los casos de asma bronquial, feminizacin y abdomen sumamente globoso ( ascitis). La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contndolas en un minuto. Puede variar por:esfuerzos fsicos, estres, trabajo digestivo, tono vegetativo del sujeto, edad, etc. La frecuencia respiratoria al nacer es de 44 x; a los 5 aos 26x; de 20x a los 15 a 20 aos, de 18 x a los 20 a 25 aos; de 16 x a los 25 a 30 aos y de 18 por encima de los 40 aos. La Compensacin de las necesidades respiratorias en personas normales puede ser por Batipnea: es el aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificar su nmero y por Taquipnea es decir elevando la frecuencia respiratoria. Taquipnea simple es el aumento de frecuencia respiratoria con amplitud normal. Taquipnea con respiracin superficial es el aumento de frecuencia con diminucin de la amplitud respiratoria. Polipnea es el aumento de la frecuencia con aumento de la amplitud respiratoria. Bradipnea es la disminucin de la frecuencia respiratoria. Bradibatipnea es la disminucin de la frecuencia con aumento en la amplitud
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respiratoria ( seis por minuto en atletas en reposo). Respiracin de Cheyne-Stokes ( ciclopnea o respiracin peridica) respiracin propia del automatismo bulbar ( existe hipoexitabilidad del centro respiratorio y dficit irrigatorio cerebral ). Se caracteriza por apnea ( de 10 hasta 60 segundos) seguida de una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia, para luego decrecer nuevamente hasta una fase de apnea y re iniciar el ciclo. La observamos en insuficiencia cardiaca izquierda, por aire enrarecido en las grandes alturas, afecciones vasculares cerebrales, en intoxicaciones por morfina y barbitricos; pero tambin se puede observar en lactantes y en personas de la tercera edad de manera normal. Respiracin de Kussmaul ( o respiracin grande ) se presenta el coma diabtico cetoacidtico y urmico. Caracterizada por una respiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa y de una espiracin rpida separada por intervalo de la inspiracin que la sigue ( con el pulso dcroto). Respiracin de Biott existen breves pausas apneicas sucesivas, en los perodos intermedios la respiracin es regular y de profundidad normal. Representativo de lesin del centro respiratorio. Respiracin alternante es la sucesin alternada de una respiracin grande con otra pequea. Se observa en desnutridos. Respiracin en escalera se aprecia posterior a esfuerzo fsico intenso y prolongado. Las respiraciones son cada vez mas profundas hasta un cierto lmite a partir del cual disminuye la amplitud. ( por aumento de presin intracraneal) Respiracin Suspirosa ( o disfrnica) serie de inspiraciones profundas, seguidas de una espiracin rpida, motivo de un ruido particular conocido como suspiro. ( asociado a stress) Respiracin Jadeante entrecortada y teatral . La inspiracin ruidosa y rpida se sigue de una espiracin violenta. Constituye la representacin tpica de la pasin sexual. Hipo es una convulsin inspiratoria brusca determinada por la contraccin mioclnica del diafragma acompaada de disminucin del calibre de la glotis lo que produce un ruido gutural tpico. Es un reflejo visceromotor con un centro nervioso coordinado (bulbopontino), y vas aferentes y eferentes constituidas por los mismos nervios ( vago y frnico). Lo hay central (tuberculosis, abscesos y tumores cerebrales; uremia, coma diabtico, heptico, digital, emocional ) y perifrico ( con origen en visceras digestivas, torcicas tumores y adenopatias mediastnicas, pericarditis, derrame pleural o lesiones de la regin cervical < espondilitis, fracturas,metstasis seas> ) Bostezo situado entre los reflejos automticos y los movimientos expresivos. Consta de tres fases, la primera es activa inspiratoria; la segunda corresponde al cme inspiratorio;la tercera es pasiva espiratoria.(somnolencia,aburrimiento,hambre,fatiga,
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embarazo,secuelas del tronco cerebral,miastenia,epilepsias dienceflicas,hemipleja)

PALPACION DE TORAX Por ste mtodo de exploracin vamos a valorar: Partes blandas y caja torcica Ganglios del cuello, axilas y trax Movimientos respiratorios Frmito pectoral o vocal Elasticidad pulmonar Frmitos laringotraqueal, brnquico, cavernoso y pleural. Fluctuacin torcica Laringe y trquea Partes blandas y caja torcica: Util para detectar o corroborar zonas dolorosas. El dolor de cuello y hombros puede ser referido del diafragma o de la columna cervical ( III a V ). Sin embargo el tercio posterior del diafragma refleja el dolor a nivel toracoabdominal. El dolor en las fosas supra o infraclaviculares a la palpacin es representativo de procesos apicales tales como fmicos, neoplsicos ( Pancoast ) y pleuritis. La profundidad de la fosa yugular guarda relacin con la del trax, la cual es notable en los enfisematosos, desnutridos y portadores de grandes masas mediastinales. Disminuye en las lesiones retrotraqueales que ensanchan el espacio prevertebral en la raz del cuello proyectando la traquea hacia delante ( mediastinitis, cardioespasmo, aneurisma artico) sto es mas apreciable en los pcnicos y durante la espiracin forzada. El dolor que sigue de atrs hacia delante, a travs del trayecto costal debe hacer sospechar la presencia de neuritis, que en ocasiones presenta sitios de dolor exquisito. De manera intencionada debemos de palpar la apfisis espinosas desde las cervicales, torcicas y lumbares, con el afn de detectar puntos o sitios dolorosos, denominndose signo de Petruschky al dolor provocado a la compresin desde la tercera hasta la sptima vrtebras dorsales, en caso de detectarlos tratar de continuar su trayecto de acuerdo a las metmeras, en caso de no encontrarlos ( y an encontrndolos ) debemos de palpar las masas musculares paravertebrales para detectar sitios dolorosos, y nuevamente buscar su trayecto de atrs hacia delante y de arriba hacia abajo en el sentido de las metmeras. Lo anterior ser representativo, de compresin nerviosa por contractura muscular o lesin a nivel de columna, an cuando no se puede descartar la posibilidad de padecimientos virales ( herpes), metablico ( neuropatia diabtica), avitaminosis B, de la misma forma se le consider como patognomnico de la tuberculosis de ganglios bronquiales, bronquitis agudas,adenopatias traqueobronquiales y valvulopatias mitrales descompensadas. Debemos de palpar las articulaciones condrocostales para detectar puntos dolorosos. Puntos dolorosos de Gunau de Mussy ( por irritacin de nervio frnico, en pleuritis mediastnica o diafragmtica, pericardtis, inflamaciones peritoneales ) - Entre 2 haces claviculares del msculo esternocleidomastoideo. En donde el nervio
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frnico rodea el escaleno anterior. - En el 1 y 2 espacios intercostales junto al esternn. - En la lnea paraesternal a nivel del X cartlago - En la insercin diafragmtica con la pared torcica - A la salida de los nervios cervicales en el cuello, junto a las vrtebras cervicales (referido del rea supraclavicular) - En el XI espacio intercostal, junto a la columna vertebral ( botn diafragmtico anterior) - Al lado del apndice xifoides, entre ste y el espacio intercostal ( punto epigstrico) En ocasiones podemos detectar crepitacin sea que seria significativa de foco de fractura, aumentos de volumen ( osteoma, ostetis o callosidad por fractura antigua mal consolidada, dolor a la presin esternal en lo que habra que descartarse la posibilidad de anemia perniciosa, mononucleosis infecciosa, mieloma mltiple, enfermedad de Gaucher, endocardtis maligna subaguda, tumores de mediastino y en la tripanosomiasis. En caso de enfisema subcutneo visualizamos el abultamiento de la regin, se palpar la crepitacin, ceder el aumento pero sin dejar fvea. Ganglios de cuello axila y trax Pueden encontrarse aumentados de tamao por procesos locales o distantes. La palpacin se realizar simultanea en ambos lados. Ganglio cervical superior Ganglio subangulo maxilar Ganglio submaxilar Cadena ganglionar submentoniana Ganglio Yugular medio Ganglio espinal medio Cadena nucal Ganglios supraclaviculares Ganglios axilares. - Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo, es representativo de adenoiditis - Ganglio Subngulo maxilar (de Kutner o subdigstrico ) ubicado bajo el ngulo de la mandbula. En relacin a regin faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte posterior de la boca. - Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandbula, ntimamente unido a la glndula salival submaxilar, afectado en abscesos dentales y gingivitis laterales. - Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se encuentra aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores. - Ganglio Yugular medio: recibe linfticos de la base de la lengua. Cadena ganglionar esta constituida por : la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea y la retroesternocleidomastoidea. - Ganglio espinal medio: satlite de una lesin de la base de la lengua. Entre el esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavcula correspondiente. - Cadena nucal: vertical, posterior, representativa de mononucleosis infecciosa. - Ganglios supraclaviculares: a lo largo del borde superior de la clavcula , desemboca en
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el conducto torcico linftico a la izquierda y directamente por la gran vena linftica en la subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatas corresponden a neoplasias de pulmn ( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en el hueco supraclavicular izquierdo, dndosele representatividad para lesiones malignas de estmago, prstata, hgado, recto u ovario) - Ganglios axilares : se pueden palpar en proceso tuberculoso apical o en procesos malignos bronquiales . Tcnica de palpacin axilar: La axila derecha se palpa con la mano izquierda y viceversa. Levante la mano del paciente y lleve los dedos de la mano derecha, extendidos hacia el vrtice de la axila, dirigiendo la palma hacia la pared lateral torcica; el brazo del paciente es trado de nuevo hacia el costado y su antebrazo reposar sobre el del examinador, pida al paciente que deje reposar flojamente su brazo en sta posicin, posterior a seguir stas indicaciones la otra mano del examinador queda libre para ser colocada en el hombre del examinante y facilitar la palpacin. En la axila los dedos se deslizan hacia arriba. Frecuencia de la Respiracin y movilidad respiratoria La frecuencia respiratoria se cuenta por minuto, colocando la mano sobre el trax del paciente. Podemos encontrarla normal, disminuida ( bradipnea ) o aumentada ( taquipnea ). Debemos de valorar la amplitud y simetra de los movimientos respiratorios, para ello efectuaremos la Maniobra de Rouault la cual se realiza colocndose el explorador detrs del paciente colocando sus manos sobre los hombros del explorado, con los pulgares en la cara posterior del trax del paciente (sobre el trapecio) y el resto de los dedos colocando los pulpejos a nivel de la clavcula correspondiente, con ello valoraremos la expansin de los vrtices al solicitarle a el explorado que respire normalmente. Igualmente podemos efectuar la Tcnica de Lowenberg o de las manos cruzadas que es til para valorar la movilidad de regiones infraclaviculares, para realizarla el explorado deber encontrarse en decbito dorsal, el explorador a su derecha colocando las palmas de las manos sobre la regiones infraclaviculares y abarcando la regin costal superior con los antebrazos cruzados. Esta maniobra fue descrita por el Dr. Jimnez sin efectuar el cruzamiento de antebrazos, con lo que se pierde un poco de sensibilidad al efectuarla. Tambin podemos efectuar la Tcnica de Hoover con la mano izquierda en decbito dorsal colocando el dedo anular en el 2 espacio intercostal izquierdo en lnea medio clavicular, el <dedo medio en la 3 costilla entre lnea medio clavicular y lnea axilar anterior y el dedo ndice en la 4 costilla en la lnea axilar anterior. La movilidad de las bases del pulmn la valoramos colocando las manos en las regiones costales inferiores con los pulgares hacia adentro, tanto en el plano anterior como posterior. Frmito Pectoral o Vocal Es la percepcin con la mano de la palpacin de la pared torcica al hablar, cantar y/o gritar. Idealmente se solicitar que diga una palabra con letra r ( terragona, carretera, ferrocarril, treinta y tres). Podemos utilizar diferentes mtodos: Mtodo de Moneret que se efecta con la cara palmar de la mano. Mtodo de Grancher aplicando los pulpejos de los dedos ( en forma de pia) til para regiones apicales.

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Mtodo de Eichhorst efectuado con el borde cubital de la mano. Util para obtener mayor sensibilidad. Mtodo de Knopf efectuado con la palma de las manos , apoyando la frente sobre ellas. Las vibraciones vocales normalmente depende de: Cualidades de la voz ( intensidad, tono y timbre) Dimetro mayor o menor de las vas areas superiores Distinta resistencia y amplitud vibratil de la pared del trax. A mayor intensidad de voz ms vibraciones ( El que grita con el que cuchichea) A voz ms grave ( gruesa ) ms vibraciones. A mayor proximidad de trquea y bronquios ms vibraciones ( escapulovertebral ). A mayor grasa y rarefaccin pulmonar (enfisema) menor vibracin. Aumento de Vibraciones Vocales En parenquima pulmonar condensado y sin aire ( neumonia, bronconeumonia, tumores, TbP). En cavidades ampliamente abiertas a bronquios. ( cavernas) El aumento de frmito, unido a la respiracin suplementaria y a la hipersonoridad percutoria ( skodismo) indican que la parte del pulmn en que se perciben stos signos, est sana, pero que existe en otro punto un foco patolgico al que compensa. Broncofona subjetiva es cuando el paciente nota que el pulmn vibra, y que la voz resuena dentro de su pecho. Disminucin de las Vibraciones Vocales 1.- Por lesiones de la laringe ( laringitis, parlisis de cuerdas vocales ) 2.- Por ocupacin bronquial ( cuerpo extrao, tumor, compresin extrnseca, difteria ) 3.- Por prdida de la elasticidad de la caja torcica ( enfisema ) 4.- Por interposicin de un obstculo entre el pulmn y la mano del explorador ( derrame pleural, neumotrax, adherencias pleurales, edema o enfisema subcutneo). Frmitos Laringotraqueal, bronquial, cavernoso, y pleural. Laringotraqueal : apreciado sobre la laringe y porcin cervical de traquea representativo de obstruccin traqueal. Es ms palpable que audible. Pleural: Se aprecia en pleuritis secas, de preferencia en las bases y en la inspiracin.

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Cavernoso: Da la impresin que por debajo de la mano estallan gran cantidad de pequeas vesculas, siendo ms comn auscultarlo en la inspiracin. Elasticidad Torcica Es mayor en los nios y en las mujeres. Se aprecia midiendo la amplexin, que es colocando una mano en cara anterior de trax y la otra en la posterior de trax y valorando la movilidad del trax con las cambios de inspiracin y espiracin. Debe de efectuarse en ambos hemitrax. Fluctuacin Torcica Propia de los quistes hidatdicos de la cara superior del hgado, as como pio e hidroneumotrax sin exagerada tensin. La tcnica la efectuamos colocando la mano izquierda en la cara posterior del trax, por debajo del omoplato, percutiendo ligeramente en la 5 y 6 costillas o en sus espacios intercostales correspondiente, lo que nos dar el signo de la ola similar a la del abdomen, y que ser representativo de la percusin palpatoria. LARINGE Normalmente verticalmente es mvil, en caso de encontrarse fija, consideraremos enfisema, mediastintis, cncer mediastnico o aneurisma artico. TRAQUEA Presenta movimiento pendular en las inspiraciones profundas en direccin opuesta a la espiracin. Aqu podemos observar el signo de Parodi que es la desviacin de la traquea hacia el lado enfermo y que se aprecia en la parlisis de un hemidiafragma. MENSURACION TORACICA Es la metodologa para conocer forma y dimensiones de las diferentes partes del trax. Existen 3 formas de mensuracin torcica mensuracin perimtrica mensuracin diamtrica cirtometria Mensuracin perimtrica: valora el permetro torcico. Se coloca la cinta mtrica por arriba de los pezones, rodeando al trax. La diferencia entre inspiracin y espiracin se le denomina amplitud respiratoria y

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habitualmente es de 4 cm en el hombre y 3 cm en la mujer. Puede medirse cada hemitrax . Mensuracin diamtrica: se realiza con comps diamtrico. Mide la distancia entre el manubrio esternal y el raquis (aproximadamente de 16 cm).Del extremo inferior esternal al raquis es de 19 cm.. El dimetro transversal a nivel de los pezones es de 26 cm. Cirtometra: Se utiliza para obtener el trazado de la seccin horizontal del trax a diferentes alturas. Para realizarlo se utiliza el cirtmetro, pero tambin puede utilizarse un hilo con plomo.

PERCUSION Nos orienta sobre el estado fsico y lmites del pulmn. Utilizaremos la tcnica digito digital de Gerhardt ( que es la tradicional) La ortopercusin de Plesch la utilizamos para zonas reducidas. ( se flexiona en ngulo recto la 2 falange del dedo percutido sobre la 1 , aplicarlo apoyndolo en la extremidad distal de la 3 falange, colocada verticalmente a continuacin de la segunda y percutir sobre la interlinea articular entre la 1 y 2 falanges. La percusin debe ser ligera, golpeando siempre con la misma intensidad, comparativa en zonas simtricas, aprovechando la misma fase respiratoria. La percusin unicamente explora mximo 5 cm de profundidad, lesiones de mas de 2 a 3 cm de dimetro y derrames o lquido libre que exceda de mas de 200 a 250 cc. Para efectuarla el paciente debe encontrarse en posicin de pie o sentado con los brazos colgando; para las caras laterales del trax debe levantarse el brazo de lado apoyndolo sobre su cabeza. En casos necesarios la percusin ser con el paciente acostado donde presenta matidez no patolgica en varias zonas : en la base sobre el hemitrax en el decbito lateral correspondiente, de base ms amplia que en la parte media superior del mismo hemitrax, as como en la regin infraescapular del hemitrax contralateral. En los pulmones escucharemos de manera normal claro pulmonar, en el rea heptica matidez y timpanismo en el Espacio de Traube el cual se encuentra ubicado en la regin costal inferior izquierda. El trax del nio da un sonido ms intenso, ms resonante y de tonalildad ms elevada que el trax del adulto, y ste que el de los viejos. El trax de una persona delgada es ms resonante que el que de los viejos. En los vrtices existe una cierta disminucin de la sonoridad. El sonido claro pulmonar ms puro se obtiene a nivel de ambas axilas ( ms en la derecha), luego en las bases y posteriormente en las regiones infraclaviculares.

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La percusin debe efectuarse en el siguiente orden: a).- campos apicales b).- plano posterior c).- plano anterior d).- regiones axilares y laterales Campos apicales: El explorador debe colocarse atrs del paciente. Se inicia la percusin en la unin del cuello con el hombro, hacia ambos lados, hasta encontrar el claro pulmonar. Posteriormente se percute en la cara anterior del trax, colocndonos por delante del paciente. Plano Posterior : El sonido en ste plano es de tonalidad algo ms elevada por ser las costillas ms robustas. Se percute en sentido descendente a partir del vrtice pasando por la parte media de la regin escapulovertebral. La sonoridad del trax va aumentando gradualmente siendo mxima a nivel de las bases, en cuanto ms disminuye el grosor de las masas musculares y aumenta la cantidad de pulmn vibrante. El lmite inferior del pulmn se encuentra a la altura de la apfisis espinosa de la 10 vrtebra dorsal, a unos cuatro dedos por debajo del ngulo de la escpula. La movilidad de las bases se examina solicitando al paciente que contenga la respiracin despus de una inspiracin profunda percutiendo hasta el nivel en el cual se extiende la resonancia pulmonar, posteriormente se hace lo propio con la espiracin forzada.( 4-6 cm). Plano anterior: Se inicia debajo de la clavcula, al ir descendiendo la sonoridad disminuye. A nivel del 5 espacio intercostal derecho inicia la matidez heptica. En el hemitrax izquierdo se encuentra el corazn y por debajo de ste el espacio de Traube que tiene forma de media luna, comienza debajo del 5 o 6 cartlago costal, se extiende hacia atrs a lo largo del reborde costal hasta el extremo anterior de la 9 o 10 costilla . Su mayor anchura es de 7.5 a 8.5 cm, tiene sonido timpnico ms alto que el pulmonar. En la inspiracin profunda se empequeece por descenso pulmonar, con lo que valoramos la movilidad del hemidiafragma correspondiente. Si el espacio est aumentado y con poca movilidad sospechamos retraccin pleuropulmonar. En derrame pleural el espacio semilunar puede desaparecer completamente reapareciendo al ceder el derrame. Adems en este espacio no hay vibraciones vocales, ni ruidos respiratorios. En posicin semisentado podemos delimitar mejor ste espacio por que la cmara gstrica ocupa el espacio ms alto. Regiones axilar y lateral: el paciente levanta el brazo y apoya su mano sobre la regin occipital de lado contralateral, se percute de abajo hacia arriba o a la inversa en la lnea medio axilar, paralelamente a las costillas, el lmite inferior corresponde a la matidez heptica de lado derecho; el del lado izquierdo se dificulta ya que corresponde a el espacio de Traube y la matidez esplnica. La movilidad en estas caras

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es de 6 a 8 cm. Si percutimos en la porcin ms alta caemos a el segundo espacio intercostal y exploramos los vrtices pulmonares. La sonoridad a la percusin disminuye en: condensaciones del parnquima pulmonar (neumonia,tumores,atelectasia masiva,Tb) derrames pleurales ( lnea parablica de Damoiseau-Ellis si no son enquistados) La sonoridad a la percusin aumenta en: Enfisema atrfico y compensador Neumotrax espontneo y en cavernas de mas de 4 cm Edema pulmonar en los estadios iniciales

AUSCULTACION Es la exploracin auditiva y de los ruidos anormales y normales del aparato respiratorio. Se efecta con el estetoscopio colocando la cpsula del mismo sobre la piel del trax, an cuando en ocasiones la podemos efectuar a distancia. Idealmente deberemos contar con temperatura y luminosidad adecuada, en un espacio sin ruidos o distractores; el trax deber estar desnudo, y el paciente preferentemente sentado en un taburete con la cabeza discretamente flexionada hacia delante y los brazos cados apoyndolos sobre sus piernas, para las axilas y caras laterales con la tcnica similar para la percusin. Si se trata de una mujer trataremos de descubrir por regiones el trax, si se trata de un masculino con mucho vello (crepita) lo mojaremos con agua y/o vaselina para disminuir la crepitacin, en un momento dado lo afeitaremos. Podemos auscultar sonidos secundarios a fasciculaciones musculares, al rozarla con la pared torcica ( estertores escapulares de Galvagni-Kttner) o al ejercer presin sobre tejido adiposo abundante ( glndula mamaria femenina). El enfermo podr respirar por boca o nariz, pero en el ciclo de la auscultacin deber efectuarlo de la misma forma y con la misma intensidad hasta que concluyamos para que no modifique la sonoridad por alterar estas situaciones. Debemos de efectuarla de arriba hacia abajo, de manera comparativa y simtrica, iniciando por la cara posterior del trax a nivel de los vrtices, posteriormente regiones escapulovertebrales, para concluir en las bases, posteriormente de la misma forma realizamos la exploracin de la cara anterior y finalmente las de las caras laterales. Siempre deberemos hacer toser al paciente ( ya que en la inspiracin previa y la espiracin forzada final podemos detectar ruidos anormales que no habamos auscultado) "Vale ms dejar de etiquetar un ruido anmalo dudoso que caer en el error de asignarle un significado errneo" Puntos de auscultacin: Punto de auscultacin del asma ( de Guttman) en la fosa supraclavicular en tercio interno.

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Zona de alarma de Chauvet: a la mitad de la lnea entre la 7 cervical y 1 dorsal hasta el tubrculo del trapecio, para detectar tuberculosis pulmonar apical. Punto hiliar: a nivel de la apfisis transversa de la 3 dorsal. En este sitio existe la bifurcacin de trquea, bronquios y zona ganglionar del hilio. Punto de alarma basilar: ubicado por debajo de la escpula, til para el diagnstico temprano de neumonias, bronconeumonias y corticopleurtis. Punto cisural: En el borde interno de la escpula oblicuada al colocar la palma de la mano sobre el brazo del mismo lado sobre el hombro, corresponde a la cisura interlobular. Punto axilar: en lo alto de la axila, corresponde a la parte alta del lbulo superior. Ruidos auscultables: Laringotraqueal: aplicando el estetoscopio sobre la trquea Murmullo vesicular: aplicando el estetoscopio en regiones axilares Respiracin broncovesicular: resulta de la superposicin de los 2 anteriores en diferentes zonas pulmonares. Ruido Laringotraqueal : (respiracin bronquial, soplo gltico) Ruido soplante de tonalidad elevada que se percibe lo mismo durante la inspiracin que durante toda la espiracin a nivel de la laringe, trquea y esternn, a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios escapulovertebrales ( se imita soplando en la mano doblada en forma de tubo) Dado por los remolinos de aire que se producen en la hendidura gltica. Murmullo vesicular: Se percibe en todas las partes en que el pulmn est en contacto con la pared torcica ( axilas, regiones infraclaviculares e infraescapulares). Es un soplo muy suave, continuo, ligeramente musical, de tono fijo, esencialmente es un ruido inspiratorio. Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por los alveolos bruscamente distendidos en la inspiracin, por lo que es un ruido alveolar. Cualidades del murmullo vesicular: intensidad, tono timbre, ritmo y simetra. Intensidad: guarda relacin con la velocidad con que circula el aire, lo que est en relacin a la amplitud de los movimientos respiratorios y con las condiciones de transmisin de la pared torcica. Aumentada en los nios ( respiracin pueril o suplementaria) Disminuye en los obesos, en los muy musculados, en los astnicos, en los sujetos de vida sedentaria y en los viejos. Timbre: depende de la naturaleza de las partes vibrantes y de las condiciones de resonancia y de transmisin al odo. El sonido puede ser dulce, blando, musical y muy suave. Tono : El tono del ruido inspiratorio (re) es mas alto que el del espiratorio ( do). Ritmo: La espiracin es slo audible en su comienzo, por lo que hay un silencio entre el final de sta y el comienzo del murmullo vesicular siguiente. Simetra: El murmullo vesicular es simtrico, presenta igual fuerza y timbre en partes simtricas del pulmn, slo en la regin escapulovertebral derecha y hacia la espina del omplato es mas fuerte por que es mayor el grosor de los bronquios a este nivel. Respiracin Broncovesicular: Resultado de la superposicin de los dos ruidos anteriores. Se ausculta en la regin infraclavicular derecha, articulaciones esternoclaviculares, espacio escapulo vertebral del lado derecho, en el vrtice derecho y a nivel de la bifurcacin
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traqueal (3 vrtebra). Es de intensidad intermedia y su fase espiratoria es mas larga, intensa y aguda .

ALTERACIONES DEL MURMULLO VESICULAR Variacin de su intensidad Aumento del murmullo Disminucin o abolicin del murmullo Variacin de su timbre Respiracin ruda Variacin de su tono Respiracin grave o baja Respiracin aguda o alta Variacin de su ritmo Inspiracin acortada Espiracin alargada Respiracin continua Respiracin a sacudidas Respiracin en "rueda dentada". Podemos encontrar la existencia de ruidos adventicios o accidentales ( soplos, estertores) y de la transmisin anormal de la voz hablada o cuchicheada o de los ruidos producidos en la superficie de la piel. Alteraciones de la Intensidad Aumento del murmullo: en ambos pulmones en las disneas centrgenas. Cuando es localizado seala zonas en suplencia funcional ( respiracin suplementaria), signo indirecto de lesin de ese pulmn o el contralateral. Aumentada en los nios ( respiracin pueril o suplementaria) Disminucin o abolicin del murmullo vesicular sucede en Insuficiencia respiratoria nasal (adenoides,polipos) y en ambos pulmones, de preferencia en el vrtice derecho. Por ocupacin, angostamiento o destruccin del alveolo (neumonia, cavernas, bronconeumonia, esclerosis, neumoconiosis, etc). Por aumento del obstculo que se encuentra normalmente entre el pulmn y el odo, representado por la pared torcica y la pleura (adherencias, derrames, neumotrax). Por disminucin de la velocidad del aire alveolar (enfisema, inmovilidad del hemitrax ya sea por dolor, deformidades anatmicas o por obliteracin de un bronquio) Disminuye en los obesos, en los muy musculados, en los astnicos, en los sujetos de vida sedentaria y en los viejos Alteraciones de la Tonalidad
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La respiracin grave o baja se encuentra al final de la bronquitis o al principio de la tuberculosis. La respiracin alta o aguda marca la transmisin entre la respiracin normal y el soplo. Se manifiesta inicialmente en la fase espiratoria. Indica condensacin pulmonar incipiente. Alteraciones del Timbre En la respiracin ruda el ruido toma un timbre seco, spero y granuloso. Depende de una congestin ligera del alveolo o irregularidad en la mucosa de los bronquiolos. Es representativa de lesin congestiva o inflamatoria. Alteraciones del Ritmo Inspiracin acortada: La apreciamos cuando la expansin se encuentra limitada (por dolor o disnea con aumento de frecuencia respiratoria). Espiracin prolongada: En esta respiracin a la auscultacin se torna perceptible una parte mayor o menor de la espiracin. Puede alargarse hasta rebasar la duracin de la inspiracin. Podemos encontrarla en enfisema, asma y tuberculosis. Respiracin continua: La espiracin se alarga tanto que llega a juntarse con la inspiracin siguiente. La pausa, silencio que sigue a la espiracin desaparece. No se modifica con la respiracin profunda en algunos pacientes, en otros el ruido se torna traqueogltico y en otros desaparece. Este tipo de ruido lo ubicamos en el vrtice y en la regin del hilio. El ruido es dbil y rudo. Respiracin a sacudidas : Es cuando la inspiracin o la espiracin se efectan en 2 a 5 tiempos, separados por cortas interrupciones. Se aprecia mejor en la fosa infraclavicular. ( Puede presentarse en dolor, emocin, escalofrio o tuberculosis incipiente a nivel de los vrtices ). Respiracin en rueda dentada: Existen interrupciones respiratorias que se suceden de manera regular y es similar a la respiracin en sacudidas.

Soplos Pulmonares Soplo laringotraqueal: intenso, de tonalidad elevada y timbre tubrico. Son normales Murmullo vesicular: poco intenso, de tonalidad baja y de timbre vesicular. Soplo pulmonar: resulta de la transmisin del ruido laringotraqueal o soplo gltico a travs de un tejido pulmonar alterado, tanto en sus condiciones fsicas como en su conductividad sonora. Soplo tubrico: es la percepcin a nivel de las paredes del trax del ruido laringotraqueal. Difiere de la respiracin laringotraqueal ya que es menos intenso y de tono mas alto. Se imita pronunciando en voz baja las letras " a, e , o " Soplo cavitario o cavernoso: Es un solo tubario modificado. Para que una cavidad produzca la modificacin cavernosa, debe encontrarse rodeada de pulmn condensado. Soplo anfrico: es poco intenso y de resonancia metlica. Se percibe en las respiraciones profundas o haciendo toser al paciente.
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Se percibe en: Neumotrax espontneo con el gas a tensin Cavernas pulmonares muy grandes, cercanas a la pared y con comunicacin bronquial Derrames pleurticos abundantes que comprimen el pulmn contra el raquis, en estos casos lo percibimos en la regin escapulovertebral. Soplo Pleurtico: Es un soplo tubrico modificado por la presencia de derrame pleural entre el foco de condensacin pulmonar y el odo del que ausculta. Es inconsistente. Al principio de la enfermedad se percibe en la base cerca de la columna vertebral, poco intenso, suave, velado y espiratorio. En ocasiones slo en las respiraciones profundas. En la cara anterior del trax no se auscultan y casi nunca pasan la lnea axilar. Cuando la cantidad de lquido es bastante grande no se ausculta soplo ni otro ruido respiratorio. Para que se produzca se requiere una condensacin pulmonar capaz de producir el sopo tubrico y una cantidad suficiente de lquido para que ste fenmeno se verifique. Por lo que se observa en derrames inflamatorios y no se ausculta en el hidrotrax. Estertores Pulmonares Son ruidos anormales que acompaan a los ruidos respiratorios modificados o n en sus caracteres. Unos se originan en los bronquios o en el pulmn ( pulmonares) y otros en la cavidad pleural ( frotes) Por su lugar de origen se clasifican en : De la trquea y bronquios: roncos, silbantes y traqueales De los alveolos : crepitantes De los bronquiolos terminales o en el tejido pulmonar en vas de desintegracin por la presencia de mocops. Subcrepitantes: de pequeas, medianas y grandes burbujas. Crujidos Estertores cavernosos Gorgoteo De la pleura : frote pleural. Roncos y silbantes: mal llamados secos. Traducen la estenosis del rbol traqueobronquial ( por espasmo o mucosidades espesas) Pueden ser de tonalidad aguda o grave. Cubren los dos tiempos respiratorio con predominio del espiratorio, se propagan a distancia y se modifican con la tos. Tonalidad Aguda: Son los estertores silbantes o piantes, se originan en los bronquios de pequeo tamao. Tonalidad Grave o Roncos: Se originan en los bronquios grandes o en la trquea, semejan los ronquidos de un hombre al dormir. Pueden acompaarse de sensacin de frmito. Estertor traqueal: Dado por secreciones acumuladas en los bronquios gruesos, trquea y/o laringe incapaces de eliminar. Cuando es muy intenso producen el " zurrido" ( sonido brusco, desapacible, confuso, audible a distancia).
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Estertor crepitante: Son crepitaciones breves, finas e iguales al final de la inspiracin. Seala una alveolitis fibrinoleucocitaria. Estertor subcrepitante: Se percibe sobre toda la fase respiratoria. Se modifican con la inspiracin. " Son por la inflamacin de la envoltura de los ltimos bronquiolos ". Comparado con pequeas vesculas removidas en el aire. Las podemos auscultar pequeas, medianas o grandes las que sern del tipo de estertor correspondiente. Crujidos: Son de origen parenquimatoso. Ruidos que se auscultan en la inspiracin, de timbre spero, semejante al frotamiento de 2 uas, o al agitar de cscaras de nueces, o de resquebrajar madera muy vieja. No son simultneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen por la tos. Se originan por la presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavacin parenquimatosa, tal como sucede con el caseum de las cavernas tuberculosas o micticas que al despegarse de sus paredes originan estos ruidos. Son poco frecuentes y en ocasiones la nica manifestacin del Sndrome de excavacin. Los hay hmedos y secos. Estertores cavernosos: Se producen en bronquiectasias o cavidades. Es una impresin grosera de burbujas, pueden ser consonantes o adquirir un timbre metlico ( por sus paredes). Gorgoteo cavitario: producido por burbujas consonantes muy grandes, confluentes, perceptibles en toda la respiracin. Se asemeja a un gargarismo o al soplar con un popote en agua jabonosa. Frote pleural: Dado por el roce de las 2 hojas pleurales. Son superficiales, se perciben ms al final de la inspiracin, no se modifican con la tos , pero s con la presin del estetoscopio. No se propagan. Habitualmente se perciben desde la 4 vrtebra dorsal hacia abajo. Ruidos Adventicios Estertor secuela: Producidos a nivel de bloques de tejido escleroso, residuos cicatrizales de antiguas lesiones inflamatorias curadas. Ruido Bandera: Dado por la agitacin ejercida por el aire respiratorio sobre las membranas mviles existentes en la traquea o bronquios, adherida por uno de sus extremos. La apreciamos en la traqueobronquitis pseudomembranosa. Ruido de vlvula: inconstante, se seala en las grandes cavernas y en los neumotrax valvulares que hacen efecto de vlvula. Ruido en Tic-Tac: semeja el ruido de un reloj. Es sincrnico con los latidos cardiacos. Se ausculta en las cavernas. Tintineo metlico: Sonido que se produce al golpear una copa de cristal o de bronce. Aparece en ambas fases respiratorias despus de toser o tras cambios de postura. ( neumotrax o caverna) Ruido de Molino: Se oye en las cavernas de gran tamao y que contienen aire y lquido. Ruido de Fstula Pulmonar: burbujas que salen del lquido en hidroneumotrax. Resonancia Vocal Es la auscultacin de la voz. Podemos detectar las siguientes alteraciones:
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Broncofonia Pectoriloquia Pectoriloquia fona Egofonia Broncofonia : La voz llega al odo ms intensa y resonante, sin reconocer con claridad las palabras (de lejos). La observamos en condensacin pulmonar. Puede existir broncofona tubrica ( en condensaciones por la mezcla del soplo tubrico y de la broncofonia) y cavitaria ( en cavernas por la mezcla de ambas patologas). Pectoriloquia : Se reconocen con claridad las palabras (tambin en zonas de condensacin). Pectoriloquia Afona: La voz cuchicheada llega a nuestro odo limpiamente. La podemos apreciar en condensaciones pulmonares. Egofonia : llamada tambin voz de cabra o de polichinela. La voz adquiere un timbre agrio, estridente, de tonalidad aguda, de carcter tembloroso, como por sacudidas. Se presenta en pleuresas de magnitud moderada , ms frecuentemente en el ngulo inferior de la escpula Cuando est desapareciendo el derrame se produce egofona de retorno. En ocasiones la podemos tener asociada a la broncofona, dndonos la broncoegofona. Auscultacin Pre-oral Se efecta colocando la cpsula del estetoscopio de 1 a 3 cm de la boca, para auscultar la respiracin del paciente. Es mas utilizada en nios . Normalmente se percibe un dbil ruido inspiratorio, seguido de otro espiratorio intenso y prolongado, ambos debidos al paso del aire por la laringe. En traqueobronquitis agudas y crnicas existe gorgoteo o burbujeo modificable con la tos. En estenosis incipientes de los bronquios gruesos se oye silbido o estridor. Las grandes cavidades pulmonares nos producen gorgoteo bucal (popote con agua). La atelectasia pulmonar sobre todo en los casos de neumotrax y derrame pleural nos dan crepitacin bucal, que no se modifica con la tos, pero s con el decbito lateral. Auscultacin Oral Plxica Consiste en percutir el trax y auscultar al mismo tiempo en la boca, ya que el ruido de percusin del tejido pulmonar normal no alcanza la boca, pero si se logra cuando existe una induracin importante, o existen adenopatas u otras ocupaciones mediastnicas. Se refiere tambin el golpear una moneda con otra, colocando la oreja ( o el estetoscopio) en la boca del explorado para diferencias las bronquiectasias ( nota muy amplificada) de las cavernas (normal). Auscultacin a Distancia Llamada tambin extraauscultacin. Podemos detectar: Respiracin estridulosa Cornaje
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Respiracin estertorosa Respiracin silbante Respiracin quejumbrosa Respiracin suspirosa Bostezos Respiracin hiposa Procedimientos de Exploracin Combinada o Percusin Auscultatoria Resultan de la combinacin de la auscultacin con la percusin. De entre ellos existe: Signo de la moneda Signo del diapasn Signo de Aldamiz-Echevarria Signo de la trasonancia de Guneau de Mussy Signo de sucusin hipocrtica Signo de la oleada transtorcica de Chauffard Signo de la Moneda : se percute sobre el canto de una moneda sobre otra aplicada a la piel torcica , auscultando en la regin del pulmn diametralmente opuesto. En condiciones normales se ausculta un chasquido o ruido seco, mate y mal transmitido. Si hay derrame se torna claramente argentino como si percutiramos una contra otra, dos monedas en el agua ( signo de Pitres ). Es conveniente auscultar en la cara anterior del trax. En el neumotrax a presin el ruido toma un carcter anfrico y vibrante que semeja al teir de una campana y se prolonga como eco Signo de Trousseau). Prueba del Diapasn: Se coloca un diapasn vibrante sobre la parte alta del mango del esternn, el ruido se difunde a ambos campos pulmonares . Pudiendo encontrar aumento en condensaciones, disminucin en derrames y ruido anfrico en neumotrax espontneo. Utilizable en pacientes inconscientes, mudos, afnicos, afsicos o con voz dbil. Sustituye a la resonancia vocal; adems de auscultarse tambin puede palparse el frmito. Signo de Aldamiz-Echevarria: Se utiliza en neumotrax espontneo, percutiendo a unos 4 cm del rea que sospechamos, sobre una costilla. Si hay neumotrax obtendremos un sonido del golpear una vasija metlica. Se dice que es de gran sensibilidad y especificidad. Signo de Transonancia o trasonancia de Guneau de Mussy: Percutiendo a lo largo de la clavcula auscultamos diferentes puntos en la fosa supraespinosa o regin escapulovertebral. Sirve para valorar los vertices pulmonares. Nos va a dar cambios en la sonoridad de acuerdo a la patologa subyacente, similares a la percusin habitual, pero con ms sensibilidad. Sucusin hipocrtica: Estando el paciente sentado o de pie, hacemos que mueva el trax lateralmente y si percibimos chapoteo ( chacualeo) un ruido de glugl evidencia la
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presencia de gas o aire y lquido en la cavidad pleural. Semejante al agitar de una jarra semillena; si es escaso o muy abundante el lquido, no se aprecia. Signos de la Oleada Transitoria de Chaufard: Se observa en las grandes colecciones qusticas ( se realiza con la percusin palpatoria). SINDROMES Derrame Pleural Lquido Derrame Lbre en la Gran Cavidad Derrames Enquistados Engrosamiento Pleural Derrame libre en la Cavidad: Precisa tener ms de 400 mls en los adultos y de 120 ml en los nios para manifestarse. Sntomas funcionales: Dolor : aumenta a la inspiracin profunda, presenta irradiacin basal, submamelonar o escapular. Tos : breve, quintosa, seca y desencadenada por cambios de posicin. Disnea ( variable) "prestados " cianosis, taquicardia, cefalea, malestar general. Exploracin: Inspeccin: Abombamiento de hemitrax afectado, desviacin esternal contralateral (signo de la plomada de Pitres) y Disminucin de movilidad respiratoria. Palpacin : vibraciones disminuidas o abolidas. Percusin : matidez intensa, lmite superior horizontal para los pequeos, parablica en los medianos ( de Damoisseau). Por encima del derrame se obtiene el sonido timpnico (eskodismo).Tringulo de Grocco (contralateral). Auscultacin: abolicin del murmullo vesicular, soplo pleural, pectoriloquia fona, signo de la moneda de Pitres. Los frotes pleurales habitualmente los auscultamos en la parte superior del derrame o antes de presentarse, o despus de presentarse el derrame. Rayos X : se aprecia una sombra homogenea, con prdida de senos costodiafragmticos y/o cardiofrnicos. Derrames Enquistados o Tabicados : Formados por adherencias de las pleuras. Podemos encontrarlos: Diafragmtico Mediastnico Interlobular o cisural Enquistado costal Apical Axilar Basal Diafragmtico : Existe dolor basal o por irritacin frnica ( puntos de Gunau de Mussy), disnea intensa y dolorosa, tos e hipo. Existe disminucin de la movilidad del hemidiafragma, matidez basal, roces o frotes pleurales ocasionales.
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Mediastnicos : Poco frecuentes, existen anteriores que deben diferenciarse de la pericarditis; y posteriores donde encontramos una banda de matidez triangular, adosada a la columna. Habitualmente son asintomticos y se detectan por hallazgo radiolgico. Interlobular o cisural : Existe matidez suspendida en franja, ms o menos horizontal en la regin de las cisuras. Inicialmente se auscultan frotes o crepitaciones al final de la inspiracin ( en dicha zona), luego la matidez y posteriormente el derrame. El diagnstico habitualmente se integra radiolgicamente. Enquistamiento Costal : Se presentan despus de la resorcin del derrame libre de la gran cavidad o de un neumotrax. Desde el punto de vista clnico obtendremos signos y sntomas de acuerdo a la ubicacin y a la magnitud. El diagnstico lo integramos radiolgicamente por la existencia de niveles. Engrosamiento Pleural : Secundario a derrame pleural de la gran cavidad, motiva retraccin torcica, con movilidad respiratoria conservada, vibraciones disminuidas o abolidas y submatidez o matidez. El murmullo vesicular es dbil , pero con una gran amplitud de los movimientos respiratorios (respiracin discordante de las grandes snfisis de Grancher). Podemos encontrar frote o subcrepitacin subpleural. Los Rayos X muestran retraccin costal, de rganos mediastnicos y de la trquea , as como una sombra que puede ir desde un tenue velo hasta la opacidad absoluta , habitualmente con ondulaciones o dentellados ( retracciones) en el perfil diafragmtico. El derrame enquistado del vrtice nos produce el "casquete apical"( sombra que cubre por arriba de la clavcula). El derrame interlobular nos da una imagen de cisuritis ( ms frecuente la derecha). En el derrame diafragmtico produce adherencias de los senos, deformidades del perfil diafragmtico, con su movilidad comprometida. Las mediastnicas igualmente producirn retracciones. Neumotrax Constituido por el conjunto signolgico, clnico y radiolgico que expresa la existencia de aire dentro de la cavidad pleural. Clnicamente cuando es importante encontramos: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas, hipersonoridad a la percusin, ausencia de ruidos respiratorios y menos frecuentemente soplo anfrico. Presenta otros signos " prestados" : rechazamiento mediastinal, la traquea se desva a el lado opuesto as como el corazn. En neumotrax izquierdo la matidez cardiaca puede desaparecer y en el derecho la heptica. Radiolgicamente : hiperclaridad marginal, desprovista del dibujo broncovascular propio del pulmn, la hiperclaridad est limitada hacia adentro por una lnea convexa o rectilnea que limita al pulmn colapsado. Puncin Pleural: Pone en evidencia la salida de gas por la aguja Etiologa: Puede ser intencional ( teraputico o diagnstico) Traumtico, por ruptura o comunicacin del pulmn a la pleura por causas infecciosas o mecnicas. Desde el punto de vista clnico los podemos dividir en : Espontneo: no es secundario a ninguna maniobra mdica, quirrgica o traumtica. Es por ruptura de burbujas subpleurales que al romperse propician la entrada de aire a la cavidad pleural. Habitualmente en jvenes, vigorosos, atlticos y como consecuencia de un esfuerzo violento, hace un neumotrax libre, generalmente
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sin adherencias y no complicado, puede cursar con un pequeo derrame Tambin puede ser secundario a Tuberculosis ( en estos casos frecuentemente es parcial, con adherencias, en el seno del pulmn colapsado pueden observarse las cavernas o procesos exudativos . No es raro que se compliquen con empiema Secundario: secundario a traumatismos torcicos o inducido con fines de diagnstico y/o tratamiento ( tuberculosis) Extrapleural : coleccin area realizada quirrgicamente al quitar una costilla. Condensaciones Pulmonares Sntomas funcionales : polipnea, cianosis, dolor en caso de afeccin pleural, tos y expectoracin. Sntomas fsicos: Inspeccin : movilidad respiratoria disminuida, puede o no haber retraccin de hemitrax afectado. Palpacin : vibraciones vocales aumentadas. Percusin : sonoridad disminuida o matidez. Auscultacin murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes, soplo tubrico, broncofona y pectorilquia fona. Puncin pleural negativa. Rayos X : opacidad ms o menos densa. Cavidad Pulmonar Puede ser secundario a tuberculosis, absceso, tumor ulcerado. Sntomas funcionales: Tos y expectoracin. Sntomas fsicos : Inspeccin : retraccin y disminucin de la movilidad respiratoria. Palpacin : vibraciones aumentadas. Percusin: sonoridad disminuida, si la caverna es muy grande y perifrica timpanismo que varia con los cambios de posicin. Auscultacin: murmullo vesicular abolido, soplo tubocavitario, cavitario o anfrico, estertores cavernosos y gorgoteo cavitario, pectorilquia o voz cavernosa Rayos X: sombra uniforme, ms clara en el centro de la caverna sin tejido pulmonar que puede cursar con nivel o sin l. Enfisema Atrfico Sntomas funcionales : disnea primero de esfuerzo, luego continua llegando a la incapacidad. Como sntomas " prestados " estaran la tos y la expectoracin. Sntomas fsicos : inspeccin : agrandamiento global del trax. Respiracin rpida, superficial, tiraje intercostal, supraesternal y clavicular. A la espiracin forzada sigue una precipitada espiracin. Palpacin : vibraciones vocales disminuidas. Difcil percepcin del choque de la punta cardiaca. Percusin : Hipersonoridad global, con disminucin de matidez cardiaca. Auscultacin :disminucin del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias. Rayos X : hiperclaridad de los campos pulmonares. Horizontalizacin diafragmtica y de costillas, espacios intercostales aumentados, abatimiento diafragmtico.
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Examen funcional : aumento del volumen residual, con trastorno ventilatorio obstructivo. Sndrome Mediastnico Se observa en el 70 a 80% de los casos en procesos tumorales malignos, benignos en el 7%. Sntomas : tos seca irritativa, a veces quintosa , en ocasiones acompaada de disnea (por compresin de traquea puede ser con cornaje y tiraje; si es traqueobronquial por bronquitis) y cianosis. Dolor retroesternal, disfagia. En grado mximo condiciona el Sndrome de vena cava superior . Rayos X: Ensanchamiento mediastinal. Sndrome de Insuficiencia respiratoria Hipxica Definido como cualquier trastorno que produce hipoxemia arterial grave, es decir PaO2 menor de 50 mmHg. Que no pueda corregirse incrementando la concentracin del oxigeno inspirado. Hipercpnica e hipxica Definida como alteracin aguda, que amenaza la vida , en la que es insuficiente la excrecin de dixido de carbono por el pulmn. Al acumularse el CO2 disminuye la concentracin de O2 en el alveolo y se produce la hipoxemia. Insuficiencia respiratoria aguda Adems de lo anterior cuando existe enfermedad obstructiva crnica, se suma hipoxemia grave por perfusin de reas pulmonares pobremente ventiladas, y de inicio sbito. Reconocimiento de la insuficiencia respiratoria aguda o de algn trastorno que pueda predisponer a la insuficiencia respiratoria. Confirmacin de la insuficiencia respiratorio por gasometria arterial Manifestaciones clnicas: polipnea, taquipnea o bradipnea, cianosis, palpitaciones, tiraje respiratorio, edema de papila. De acuerdo a la etiologa podemos encontrar nicamente depresin del centro respiratorio con bradipnea como en la hemorragia cerebral o los traumatismos craneoenceflicos, Disminucin en la contraccin de los msculos respiratorios ( Guillan Barr, miastenia, polimiositis). Edema agudo Pulmonar como en la tromboembolia pulmonar. Igualmente en alteraciones endocrino metablicas como en el hipotiroidismo, hipopotasemia, alcalosis, hipocalcemia, pancreattis, Sx. urmico. En obstruccin de vas respiratorias ya sea de etiologa alrgica, por cuerpo extrao, infecciosa, trauma, post-intubacin, asma, anafilaxia, enfermedad obstructiva crnica, bronquiolitis. Tambin la broncoaspiracin es un causal importante, as como los frmacos, las toxnas y el estado de Choque. El tratamiento deber efectuarse de la causa desencadenante y en caso necesario efectuar intubacin endotraqueal con respiracin asistida.

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APARATO CARDIOVASCULAR Sntomas Principales Disnea de ejercicio: De grandes (efectuar ejercicios mayores), medianos ( caminar 3 cuadras, subir una escalera de una casa)y pequeos esfuerzos ( amarrarse una agujeta, comer) Ortopnea : incapacidad de permanecer el paciente en decbito, con la imperiosa necesidad de incorporarse. Se aprecia en insuficiencia cardaca severa Disnea paroxistica nocturna : El paciente dormido en decbito, despierta con sensacin importante de falta de aire que lo obliga a incorporarse) Edema maleolar : habitualmente secundario a insuficiencia cardiaca, dependiendo de la severidad de la misma podemos encontrarlo a nivel de tobillos o de: de miembros inferiores, escrotal, lquido de ascitis derrame pleural anasarca Dolor abdominal Por distensin de la cpsula de Glisson a nivel heptico Por isquemia mesentrica ( trombosis mesentrica) Por irradiacin a nivel epigstrico por el miocardio Por dolor irradiado en tromboembolia pulmonar que comprometa el frnico Palpitaciones: Puede ser la sensacin referida por el paciente sin que se encuentre ninguna alteracin o puede deberse a trastornos del ritmo: Taquicardia Bradicardia Extrasistoles ventriculares ( como vuelcos del corazn) Fibrilacin auricular Angina de Pecho : dolor opresivo, ardoroso, de localizacin precordial, que cede o disminuye con el reposo o con la administracin de nitratos. Dolor precordial: opresivo, ardoroso, localizado en regin precordial, habitualmente acompaado de disnea y diaforesis, que habitualmente no cede con la administracin de nitratos, ni con el reposo. Puede presentar irradiaciones o no. Generalmente representativo de Infarto agudo del miocardio. Dolor epigstrico: Como manifestacin inicial y nica del infarto agudo del miocardio de cara diafragmtica y/o irradiacin del dolor precordial implicativo de irradiacin del mismo y manifestacin de isquemia del corazn. Dolor maxilar inferior Habitualmente como manifestacin de irradiacin de dolor precordial, an cuando puede presentarse en pacientes cardiopatas isqumicos previos sin dolor precordial. Dolor dental: irradiacin de dolor precordial, en ocasiones presentado en pacientes desdentados. Dolor de miembro superior izquierdo: irradiacin clsica del dolor precordial, con sensacin de paresia o parestesia (hormigueo o adormecimiento). En ocasiones el dolor precordial puede irradiarse en barra corrindose el dolor a ambas extremidades superiores. El dolor nico de miembro superior derecho no se toma como representativo de dicha patologa.
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Dolor torcico: Independientemente del dolor precordial, ste tipo de dolor lo podemos encontrar en: Tromboembolia Pulmonar ( que de acuerdo a su ubicacin ser la localizacin del dolor y de los fenmenos acompaantes) Pericarditis : que habitualmente ser de tipo precordial, pero sin las manifestaciones de isquemia a nivel electrocardiogrfico o sumado a ellas. Encuclillamiento : Posicin adoptada por el paciente cardiopata para disminuir la disnea, habitualmente observada en cardiopatas congnitas del tipo de la tetralogia de Fallot. Fatiga o falta de tolerancia al ejercicio Tos: Ocasionada basicamente por hipertensin veno capilar pulmonar, de acuerdo al grado de la hipertensin ser acompaada de expectoracin o no. Hemoptisis: presencia de expectoracin con sangre, se presenta secundariamente a la extravasacin de globulos rojos hacia el alveolo capilar y secundario a hipertensin venocapilar pulmonar. Comparativamente hablando, en relacin a la expectoracin sin presencia de sangre, representa un grado ms avanzado de hipertensin pulmonar y consecuentemente de insuficiencia cardiaca. Edema agudo pulmonar: Algunos autores lo consideran dentro de los sntomas, pero realmente es una entidad nosolgica que debe ser abordada de manera independiente. Mas sin embargo se caracteriza por la presencia de expectoracin asalmonada, disnea importante de reposo, estertores crepitantes y subcrepitantes en marea, ascendentes, con manifestaciones francas de insuficiencia respiratoria aguda y que pone en peligro la vida del paciente a corto plazo si no se realizan las medidas pertinentes Sncope: Prdida sbita, brusca y pasajera del estado de alerta por disminucin de riego sanguineo cerebral. Cefalea: dolor de cabeza. Puede ser secundario a: Hipertensin arterial sistmica Trastornos del ritmo cardiaco auriculares o ventriculares Taquicardia paroxstica supraventricular Extrasistolia ventricular Fibrilacin auricular Bloqueos auriculo ventriculares Segundo grado Mobittz I Mobittz II Tercer grado ( A/V completo) Disminucin de gasto cardiaco sin trastornos del ritmo cardiaco Acufenos: Habitualmente acompaan a la hipertensin arterial sistmica, pero pueden aparecer en la hipotensin arterial y en el bajo gasto cardiaco. Mareos: habitualmente se presenta en hipertensin arterial sistmica, pero tambin en gasto cardaco disminuido. Fosfenos: Habitualmente en hipertensin arterial sistmica. Visin borrosa: Habitualmente en hipertensin arterial sistmica Pulso heptico: es la expansin sistlica del hgado. Detectable a la palpacin colocando una mano atrs contra las ltimas costillas y la otra adelante aprisionando el borde anterior del hgado. Lo apreciamos en insuficiencia tricuspidea orgnica o funcional,
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Enfermedad de Lutembacher ( Comunicacin interauricular + estenosis mitral) y en la doble lesin tricuspidea. Congestin Pasiva crnica del hgado: En pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crnica y que puede simular en hgado del paciente cirrtico llegando a presentarse el cuadro conocido como cirrosis cardiaca. Ingurgitacin Yugular: llamada tambin pltora yugular, se valora encontrndose el paciente a 45 grados sobre el plano de la cama. En escala de III En escala de IV Reflujo Hepato-Yugular de Rondot: Existiendo hepatomegalia congestiva, se efecta comprimindola hacia la regin costal inferior y tendremos aumento de la ingurgitacin yugular o presencia de la misma, lo cual ser indicativo de la existencia de distensin de la cpsula de Glisson por contenido lquido. Reflujo abdominoyugular de Lian: se efecta compresin difusa del abdomen, provocando aumento de la ingurgitacin yugular. Calambres, Paresias y parestesias de MsIs : Adems de poder ser una manifestacin de bajo riego sanguneo por bajo gasto cardiaco, tambin la podemos encontrar en disminucin de riego sanguneo arterial, as como en insuficiencia venosa perifrica. Varice: dilatacin permanente de una vena superficial o profunda. Ulcera (varicosa) : solucin de continuidad con prdida de sustancia debida a un proceso necrtico, de escasa o nula tendencia la cicatrizacin como consecuencia o secuela de una varice. Puntos dolorosos: Dolor en trayecto venoso profundo en ambos muslos, ubicado en la cara antero interna del muslo, que inicia en la unin del tercio medio con el tercio interno de la ingle y que se dirige a la cara lateral interna de la rodilla de cada lado. Es por donde pasa el paquete vasculo nervioso, y se despierta dolor en los casos de tromboflebitis o flebotrombosis. Signo de Olw : Es el dolor que se despierta al efectuar compresin de los gemelos, secundario a la compresin de paquetes venosos inflamados. Signo de Homans : Se efecta efectuando dorsiflexin del pie a nivel de la planta del mismo hacia la cara, encontrndose el paciente en posicin de decbito dorsal. En caso de tromboflebitis o flebotrombosis se despierta dolor en la cara posterior de la extremidad afectada, por el estiramiento de los trayectos venosos. Palpacin de trayectos venosos superficiales que pueden ser dolorosos en caso de inflamacin. Ronquera : cambio de voz a tono mas grueso por compresin del nervio recurrente . Hipotermia de extremidades inferiores: habitualmente secundaria a disminucin de circulacin arterial perifrica. Hipotermia de extremidades superiores: Puede ser secundaria a disminucin de flujo sanguineo arterial en grandes vasos ( enfermedad de Takayasu ) pero de manera probablemente ms frecuente la observemos en enfermedades de la colagena que cursen con arteritis como el Sndrome de Raynaud, Artritis reumatoide, Polimiositis, Dermatomiositis, Esclerodermia ).
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Claudicacin intermitente: dolor de uno o ambos miembros inferiores a la deambulacin, la cual de manera progresiva se presenta a mas corta distancia, siendo caracterstica del progreso de la lesin vascular obstructiva.

Presin venosa central Se introduce el catter central por una vena perifrica de las extremidades superiores, a nivel del pliegue hasta la aurcula derecha, posteriormente se conecta a una llave de tres vas quedando una ( la principal ) hacia el paciente, otra hacia la solucin con la cual se canalizar , y una tercera que dar hacia el tubo que mide la presin venosa central (Pevecimetro). Para tomar la presin venosa central el paciente deber encontrarse en decbito dorsal, con la cabeza discretamente elevada ( el espesor de una almohada) marcando una lnea horizontal al borde superior de la yugular, an cuando otros autores consideran que la cabeza debe encontrarse al nivel de la cama, es decir, sin almohada. Para efectuar la toma de la presin venosa central deberemos de constatar que nuestro catter efectivamente se encuentra en aurcula, ya que si pasa a nivel de la pulmonar la presin venosa ser de 0 en ausencia de hipovolemia, para ello inicialmente veremos que nuestra columna de agua, una vez purgado nuestro equipo, oscila. As mismo con la gua del catter ( la cual deberemos de conservar) medimos de manera externa y aproximada hasta donde logramos introducir el catter y verificar si se encuentra en el sitio deseado. La forma ms certera de constatarlo ser con una Rx de trax, introduciendo material de contraste para ver el sitio preciso en el que se encuentra la punta. De acuerdo a la presin venosa central efectuaremos las siguientes consideraciones: 0 a 5 cm de agua indica hipovolemia Deshidratacin Estado de Choque ( Excepto en el traumtico con tamponade) 8 a 12 cm de agua normovolemia 18 o mas cm de agua hipervolemia y/o hipertensin venocapilar pulmonar independientemente de la causa que la est motivando. Igualmente aumenta en los esfuerzos Insuficiencia ventricular derecha Procesos tricuspdeos Pericarditis con derrame y constrictiva a la inspiracin aumenta ms ( signo de Kussmaul). Enfisema obstructivo Sndrome de la vena cava superior Taponamiento cardiaco (cursa con nivel venoso inmvil a lo que se le denomina signo de la raz cuadrada) La distensin unilateral de la vena yugular interna izquierda es implicativa de aortopatas aneurismticas con compresin venosa ( signo de Gonzlez Sabathe). Factores desencadenantes de dolor precordial de tipo cardiaco: Stress Frio Esfuerzos fsicos Taquicardia supraventricular
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Hipertensin arterial sistmica Trastornos del ritmo ventriculares ( extrasistoles) Bloqueos auriculo ventriculares Puede presentarse en Angina de Pecho Infarto Agudo del miocardio Arteritis ( colagenopatias) Miocardiopatia dilatada Miocarditis Antecedentes Hereditarios y familiares Alteraciones cromosomales, que pueden apreciarse en uno o ms miembros de la familia: En la trisomia XXI (mongolismo) predomina las alteraciones del tabique auriculo ventricular. En el Sindrome de Turner la coartacin artica y la estenosis pulmonar En la trisoma del grupo D1 los defectos del tabique interventricular y la dextroposicin cardiaca. En el cromosoma suplementario del grupo E la comunicacin interventricular y distopia (situacin anmala de un rgano, ectpia) cardiaca. As mismo se ha comentado que existe predisposicin familiar para diferente tipo de padecimientos tales como: Fiebre reumtica en un 16 %. Hipertensin arterial sistmica Coronariopatias Varices Sndrome de Wolf-Parkinson-White Antecedentes Prenatales Bsicamente utilizable en pediatra si el paciente fue de termino o no si la madre del paciente curs con alguna complicacin durante el embarazo si la madre del paciente fue expuesta a radiaciones ( habitualmente a rayos X) durante el embarazo. Si a la madre se le administr algn medicamento durante el embarazo y en que poca del embarazo Indometacina (uteroinhibidor) predispone a la persistencia del conducto arterio venoso (PCA) Talidomida Metronidazol. Si la madre curs con enfermedades virales en el embarazo Si la madre es portadora de alguna enfermedad infecto contagiosa : sfilis, VIH, tuberculosis, rubola, sarampin, etc. Antecedentes Personales:

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Lugar de residencia: existen parasitsis e infecciones de tipo endmico que nos pueden orientar a considerar determinadas patologas como el caso de la enfermedad de Chagas (cardiomiopatia dilatada) o de la tuberculosis (pericardiatis constrictiva, derrame pericardico ). Antecedentes dietticos : de manera especfica la cantidad de lpidos y carbohidratos que consume el paciente . El exceso de cloruro de sodio (sal ) en la alimentacin Promiscuidad y hacinamiento : en relacin a transmisin de enfermedades principalmente infecciosas que afecten el miocardio. tabaquismo : como factor predisponente de arterioesclerosis que desencadene Hipertensin arterial sistmica y/o infarto agudo del miocardio, as como enfermedad obliterante arterial en extremidades inferiores. Caf : como factor desencadenante de taquiarritmias. Sedentarismo : como factor predisponente de enfermedad isqumica del miocardio. Obesidad: como factor predisponente de hipertensin arterial sistmica y alto riesgo de cursar con dislipoproteinemias. Alcoholismo : como factor predisponente de hipertrigliceridemia y sta de aterosclerosis. Estres : como factor desencadenante de espasmos coronarios y stos de enfermedad isqumica del corazn e hipertensin arterial sistmica. Ocupacionales :como manejo de plomo, arsnico, oxido de carbono que puede desencadenar miocardiopatias. Las enfermedades previamente cursadas: faringoamigdalitis de repeticin en relacin a fiebre reumtica estreptococcias y/o estafilococcias en relacin a fiebre reumtica diabetes mellitus hiperlipoproteinemias padecimientos virales en relacin a miocardiopatias hipertiroidismo en relacin a taquiarritmias hipotiroidismo en relacin a bradiarritmias. Insuficiencia suprarenal en relacin a hipotensin arterial y trastornos electroltico que repercuta sobre corazn. La existencia de enfermedades neuromusculares : poliradiculoneuritis, miastenia, colagenopatias.etc. Sifilis : en relacin a enfermedades valvulares. Interrogatorio del Padecimiento Actual Iniciaremos de la manera descrita previamente: Desde cuando y como iniciaron sus molestias de su problema actual ? Que molestias ha tenido? Como han evolucionado sus molestias desde que inicio hasta el momento actual ? (pudiendo especificar de manera dirigida en cada una de las manifestaciones clnicas referidas por el paciente). A que causa le atribuye que se hayan presentado ? (inicialmente refirindonos al sntoma principal, ya sea el que considere el paciente, o el que nosotros valoremos tenga ms importancia). Que otras molestias, adems de la (s) mencionada (s) ha presentado ?

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Se acompaaba de alguna otra molestia el sntoma principal ? (mencionando de manera especifica el sntoma que considere como principal el paciente). Posteriormente efectuaremos un interrogatorio dirigido de las manifestaciones clnicas que sabemos son comunes acompaantes del sntoma principal, o que consideremos pertinente efectuar, para continuar con la semiologa de cada uno de los sntomas mencionados. Lo anterior deber estar sustentado en el reconocimiento del sntoma principal, en cuanto a el rgano, aparato o sistema involucrado, as como de los mecanismos fisiopatolgicos que lo desencadenaron, y los que consecuentemente traer consigo, traducidos a la clnica, ya que como se ha mencionado existen sntomas afines a diferentes aparatos y sistemas como sera el caso de la cefalea, debiendo agotar el interrogatorio de las diversas causales de la misma. Inspeccin Somtica general De la regin Precordial Somtica General: consideraremos Actitud o postura Facies Constitucin y anomalas morfolgicas congnitas o adquiridas Valoracin de la piel Color Manifestaciones hemorrgicas, eritemas, ndulos, ulceras, gangrenas. Edema Examen visual de la mano Actitud o postura El enfermo adopta de manera instintiva la posicin que hace que su padecimiento sea ms tolerado. En la insuficiencia cardiaca izquierda presenta disnea de decbito, disminuyendo en la posicin erecta del tronco y de la cabeza ( aumento en el nmero de almohadas o adoptar la posicin de sentado )

Decbito lateral: que se presenta en la disnea de primodecbito, la cual desaparece a los pocos minutos de encontrarse en decbito, y que observamos en existencia grandes derrames pleurales en los que el paciente se coloca en decbito lateral, sobre el hemitrax afectado. Sentado, o semisentado con ayuda de almohadas que habitualmente se presenta en la ortopnea o clinopnea.

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La trepopnea es la disnea que obliga al paciente a reposar en decbito aparentemente con el fin del que el corazn no dificulte la circulacin venosa de retorno o aumente la congestin pulmonar por compresin. En la insuficiencia tricuspdea funcional llama la atencin la existencia de cianosis e ingurgitacin yugular severa sin presencia de ortopnea o de disnea paroxstica nocturna. Signo de la plegaria mahometana : posicin genupectoral en pericarditis con derrame. Signo de la almohada: El paciente permanece con el tronco sobre los muslos, recostado con una almohada. Sndrome de Pick ( pericarditis exudativa, cirrosis atpica , ascitis recidivante habitualmente de aparicin brusca edema generalizado o no)Existe ortopnea, ingurgitacin yugular y cianosis labial leve. En el infarto agudo del miocardio el paciente presenta facies de angustia, diaforesis, palidez, as como manos comprimiendo la regin precordial, sin encontrar una posicin cmoda. En los procesos arteriales obliterantes permanecen sentados con las piernas colgando, mas notable por las noches. Facies Cara abotargada ms por la maana al levantarse en pericarditis con derrame o constrictiva, estenosis pulmonar grave (hasta con aspecto cushinoide), y estenosis tricuspdea, as como en la mediastinitis crnica. En los enfermos mitrales adems del abotargamiento , existe cianosis de los labios y partes distales, rubicundez ciantica de las mejillas y palidez amarillenta del resto de la cara. (tricromia mitral) Los valvulares articos presentan palidez alabastrina, con o sin protrusin de globos oculares. En la insuficiencia artica avanzada las sacudidas carotdeas ( baile arterial) imprimen a la cabeza movimientos rtmicos (signo de Musset) rara vez puede verse contraer en cada sstole (hippus pupilar de Roch-Landolfi). En la variedad sifiltica las pupilas son miticas ( signo de Leyden). Anisocricas o insensibles a la luz con conservacin del reflejo de acomodacin convergencia (signo de Argyll-Robertson). La estenosis artica supravalvular (por hipercalcemia idioptica) presenta frente larga, orejas deformes y mal implantadas, epicanto y estrabismo convergente, mejillas pesadas, flcidas, colgantes, labios gruesos, boca entreabierta, mentn puntiagudo (con retroprognatismo), dientes pequeos, hipoplsicos. Asociado a retraso del desarrollo corporal y mental. En las lesiones tricuspdeas existe cianosis asociada a palidez e ictericia. Pulsacin venosa yugular intensa, que puede mover el lbulo de la oreja e incluso la cabeza del paciente ( signo de Musset venoso de Cossio ) En la angina de pecho y/o infarto agudo del miocardio existe facies de angustia, con o sin palidez y diaforesis de acuerdo a la severidad del cuadro. Constitucin y anomalas morfolgicas congnitas o adquiridas
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Los pcnicos propenden a la hipertensin arterial, coronariopatas, esclerosis del miocardio, aorttis, y en caso de sfilis a localizarse las lesiones en la aorta. En los astnicos son ms frecuente las valvulopatas reumticas, la neurosis cardiovascular y la enfermedad de Raynaud. Se habla de que las cardiopatas reumticas son mas frecuentes adems en los pelirrojos o plido amarillentos, con iris pardo o pardoazuloso, y cabellos rubios. Tipo emblico de Sitch habitualmente masculinos, obesos, espaldas anchas, algo redondos y achaparrados, de aspecto ligeramente abotargado. ( embolia postoperatoria). En la coartacin artica la facies toma un aspecto pletrico ( sin cianosis) con desproporcin del desarrollo de los miembros superiores y los inferiores (infantil), con cianosis de las extremidades inferiores, presentando dicho nivel en el borde superior de la pelvis. Valoracin de la Piel Color : puede ser plida, ciantica, rojiza o amarillenta. La palidez generalizada se observa en la cardtis reumtica, en la endocarditis, en las valvulopatas articas, y en la hipertensin maligna o plida de Volhard. La palidez generalizada y transitoria (por vaso constriccin cutnea pasajera)la apreciamos en la lipotimia, en el colapso vascular , en las crisis hipertensivas secundarias a feocromocitoma . La palidez limitada la apreciamos en el Sndrome de Raynaud, en el fenmeno del dedo muerto de Reil ( por vasoespasmo en hipertensos o angioneurticos) en la tromboflebitis la pierna edematosa tiene un color blanco. Cianosis: la cardigena abarca todo el cuerpo mas ostensible en labios, lengua, pmulos, mejillas, lbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidad distal de los dedos y lecho ungueal. Si es localizada debemos pensar en problema venoso, por compresin de vasos o padecimiento vasomotor ( Sndrome de Raynaud ). La flebitis azul que es dada por la obliteracin masiva de los troncos venosos de una extremidad conduce a la flegmasia dolens o gangrena isqumica. El color rojo lo apreciamos en la hipertensin pletrica de Volhard y en el Sndrome de Cushing. El rojo ciantico en policitmicos y cardipatas con hipertensin pulmonar. La ictericia lo apreciamos en insuficiencia cardiaca crnica con hepatomegalia pasiva crnica del hgado, ms habitual en el tricuspideo. Manifestaciones Hemorrrgicas Eritemas :se aprecian en carditis reumtica, en endocarditis y en hipertensin arterial . Es signo de mal pronstico, indica fragilidad Capilar. Algunos pueden ser de origen farmacolgico. Petequias (puntiformes) Vbices ( lineales ) Equimosis ( en sbana ) Ndulos Cutneos : De Meynet en la carditis reumtica, son pequeos, algo dolorosos, de consistencia dura y elstica, ubicados en codo, rodilla, junto al

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tendn de Aqules y epicrneo. Pueden ser fugaces o de mayor duracin. De Osler en la endocarditis maligna es una pequea formacin del tamao de una cabeza de alfiler que aparece sbitamente en el pulpejo de los dedos ( ms en los pies). Produce dolor brusco, manifestndose por una ppula dolorosa a la presin. Rosada y redondeada de un halo discretamente plido. Si sta formacin emblica es de extensin ,mayor recibe el nombre de placa de Delor. Dura de 2 a 6 das. Lesiones necrticas: son secundarias a artertis o embolias (habitualmente de cardiopatas spticas, podemos apreciarlas en el pabelln de la oreja, y en pulpejos de dedos. Edema: al inicio del capitulo de cardiovascular se mencion el edema secundario a insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que nos enfocaremos al estudio del edema secundario a circulacin venosa o linftica. De origen venoso : Oclusin venosa : por compresin tumoral o por trombo organizado sin componente inflamatorio (flebotrombosis) es un edema fro, con signo de fvea, tinte azulado, dilatacin venosa y distribucin regional. En la tromboflebitis el edema es inflamatorio, con aumento de la temperatura local, doloroso, blanco brillante o hipermico , no reduce levantando la extremidad ni con el reposo, pasando el proceso agudo queda edema post-flebitico que casi no deja fvea o godete a la presin. El edema de las varices esenciales es fro y depresible, presenta fvea, aumenta con la bipedestacin , disminuye con la marcha y el decbito dorsal y la extremidad elevada. Habitualmente se aprecian las venas dilatadas y cambios trficos de piel. En la tromboangitis obliterante el edema blando y depresible infiltra el dorso del pie sin signos de inflamacin. Linfedema : Duro plido, fro, no deja huella , secundario a estasis linftica, presenta brotes de erisipela recurrente, puede deformar la extremidad hasta producir elefantiasis. - Exmen visual de la mano Dedos en palillo de tambor Uas en vidrio de reloj En tirotoxicosis manos calientes con temblor fino Cor pulmonale manos calientes, cianticas Estenosis mitral manos fras De la regin precordial Idealmente requerimos de buena luminosidad, el trax del paciente descubierto, cuidando el pudor del mismo. De manera ideal el trax debe estar erguido por lo cual el paciente deber encontrarse de pie o sentado. El trax normal es simtrico, y en

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personas delgadas podemos apreciar el choque de la punta a nivel de 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea medio clavicular ( pex) Las deformaciones del trax (cifoscoliosis, lordosis, pectum excavatum) pueden desencadenar cardiopatas, en mas de las veces de inicio pulmonar por neumopata restrictiva crnica. En la pericarditis adhesiva se observa retraccin sistlica de la punta del corazn (respiracin cruzada de Wenckebach). En la insuficiencia tricuspdea observamos el fenmeno de la bscula de Dressler (propulsin anterior de la regin esternal inferior derecha, por la expansin sistlica del hgado, al mismo tiempo de depresin sistlica precordial). Los aneurismas de la aorta ascendente, el cayado o aorta torcica pueden visualizarse a nivel de orquilla esternal, abombamiento abdominal, o deformidades torcicas, pudindose apreciar el latido. La ginecomastia la apreciamos en paciente con administracin crnica de espironolactona, digitalicos o que cursan con congestin pasiva crnica de hgado y cirrosis cardaca secundaria. La politelia ( pezones supernumerarios) la encontramos asociada a cardiopatas congnitas. La circulacin colateral laterotorcica en trombosis de la vena cava superior (se acenta con la maniobra de Cambell y Suzman < trax hacia delante y los brazos colgando>), la circulacin colateral supra umbilical y en el tercio inferior de trax en la cirrosis cardiaca. Las pulsaciones epigstricas (apoyndonos de la palpacin) pueden deberse a diversas situaciones: Hiperactividad cardaca Hipertrofia ventricular derecha (al final de la inspiracin profunda Signo de Harzer) Latido heptico Latido artico Pulsaciones epigstricas ( que pueden ser transmitidos por un tumor, desaparecen al efectuar la maniobra en posicin genopectoral ya que pierde el contacto con la aorta).

Palpacin La mano que palpa idealmente deber estar templada, se aplica plana ("palpacin large" de Bard), abarcando el mesocardio y la punta (lnea medio clavicular en 5 espacio intercostal izquierdo), posteriormente la regin xifoidea y por ltimo la base a ambos lados del esternn y las partes adyacentes a los 2 lados del trax. Debemos efectuarla con el paciente sentado, en decbito lateral izquierdo ( posicin de Pachon) para el pex, sentado y ligeramente inclinado hacia delante y la izquierda, y hasta en decbito ventral. Sensibilidad de la regin precordial En caso de referirse dolor precordial, debemos descartar la existencia de dolor propio de la pared torcica y as por palpacin podemos valorar la existencia de : Paniculitis Mialgias
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Ostetis Artritis Neuritis Recordemos que el dolor secundario a isquemia miocrdica tambin puede desencadenarse a la palpacin de regin pectoral izquierda, as como a nivel del plexo braquial y cara anterior interna del bazo del mismo lado. Igualmente se refiere la presencia del Punto precordial de Juncadella, ubicado en la articulacin condrocostal de la 4 costilla izquierda. Investigacin del latido cardaco Algunos autores le dan ms importancia a la palpacin del pex que a la percusin del rea cardiaca. Ya se haba comentado que se puede apreciar el latido cardiaco por inspeccin, sin embargo habitualmente habr que detectarlo por palpacin, en ocasiones en pacientes obesos, solicitndole que se incline hacia delante y sobre su lado izquierdo y en espiracin forzada. En los enfermos dbiles recurrimos a la posicin de Azoulay ( Se levantan los brazos y las piernas con el apoyo de un ayudante, estando el paciente acostado y con la cabeza con la elevacin de una almohada) con la que aumenta el retorno sanguneo perifrico y aumente la sstole. Una vez localizado el latido cardaco por medio de la palpacin large de Bard precisaremos sus caracteres: Situacin Frecuencia Ritmo Intensidad Forma Extensin Movilidad Situacin : en el adulto en el 5 espacio intercostal izquierdo. En el 4 para el nio y en el 6 para el anciano. Sobre la lnea medioclavicular o un poco ms adentro. Sufre modificaciones de acuerdo a constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto: En los pcnicos, obesos o con hipertensin abdominal asciende y desplaza algo hacia fuera; en los longilneos y delgados ms hacia abajo y adentro. En la posicin de Pachn la punta se desva 2 a 5 cm hacia la regin axilar. En existencia de aumento de presin intraabdominal ( ascitis, hepatomegalia importante, tumores ovricos) el latido cardaco se desplaza hacia arriba, as como en el derrame pericrdico. Se desplaza hacia abajo en la hipertrofia ventricular izquierda y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico o mediastnico. Hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax derechos y en la retraccin fibrosa o atelectasia del pulmn izquierdo. Hacia la derecha por derrame o neumotrax de la cavidad izquierda retraccin fibrosa o atelectasia del pulmn derecho. En la insuficiencia cardiaca global por debajo de 6 espacio intercostal izquierdo y por fuera de la lnea medioclavicular.
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Frecuencia y Ritmo : dependen de la sstole cardaca. Intensidad : depende del grosor de la pared torcica y del tamao y fuerza de la contraccin . Aumenta despus de un esfuerzo, en el hipertiroidismo, en los neurticos y cuando el corazn es grande y una mayor masa ventricular toma contacto con la pared torcica ( en estos casos el latido es amplio difuso y enrgico). Disminuye por la existencia de pared torcica gruesa, en enfisema pulmonar, en derrame pericrdico o pleural izquierdo. Forma y Extensin: en la hipertrofia y dilatacin de ambos ventrculos encontramos "choque en masa" de la regin precordial. En dilatacin ventricular izquierda encontramos " choque en cpula " de Bard, con la sensacin de una bola de billar que chocara contra la mano, o un globo que desinfla e infla bajo los dedos. Movilidad : la fijeza del corazn en los diferentes decbitos es signo de snfisis pericardiomediastnica, an cuando puede observarse en grandes cardiomegalias. Vibraciones Valvulares (choques valvulares) Para su percepcin es necesario : una contraccin cardaca enrgica una pared torcica delgada induracin de las vlvulas Chasquido de cierre de la vlvula mitral (choque valvular sistlico ) Se percibe en la punta ; choque seco, breve, puede ocurrir en la sstole , como un papirotazo. Se busca en decbito lateral izquierdo, a travs de ambas manos superpuestas, persistiendo la vibracin valvular. Chasquido de apertura de la vlvula mitral (choque valvular protodiastlico) Choque breve y seco que se percibe en la punta un poco despus de iniciada la distole (apertura de la vlvula mitral esclerosada y estenosada) Chasquido de apertura de vlvula tricuspdea Se percibe en la regin xifoidea, ms en la apnea post-inspiratoria. Chasquidos diastlicos artico y pulmonar Sensacin de un golpe seco y breve (papirotazo) en el momento del cierre sigmoideo. Son secundaria a hipertensin ( pulmonar o sistmica) o esclerosis de la aorta.

Estremecimientos catarios ( Tril o Thrill; frmito ) Sensacin percibida por la mano que palpa comparable al ronroneo de un gato. Producido por el paso de la corriente sangunea por los orificios valvulares, con cierta intensidad y turbulencia , para producirse requiere una contraccin enrgica del miocardio. Corresponde a el "soplo tctil". Lo investigamos con la palpacin large de Bard, con la que se palpa mejor que con la tctil o de punta de los dedos. Pueden presentarse en la sstole, distole o en ambos. Puede ubicarse en cualquiera de los focos de auscultacin. Los ms comunes son :
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Estenosis artica : en 2 espacio intercostal derecho (foco artico) en sstole se irradia a cartidas. Persistencia del conducto arterioso de Botal : Es un frmito contnuo sistolodiastlico, localizado en el 2 espacio intercostal izquierdo. Estenosis pulmonar congnita : en el 2 espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar ) en sstole. Insuficiencia mitral : en pex, sstole y en espiracin. Insuficiencia tricspide : en apndice xifoides, sstole , refuerzo en apnea post-inspiratoria. Comunicacin interventricular : 4 espacio intercostal izquierdo. Ritmos de galope diastlicos Es la palpacin de la onda de llenado ventricular en la presstole o en la protodistole, se siente un resalto blando, ondulante, extenso en la regin del pex o del foco tricspide . Son detectables de manera ms adecuada por auscultacin. Existen galopes : Auriculares Ventriculares De sumacin Frotes pericrdicos Sensacin de roce, en sstole o distole , en vaivn, siguiendo el ritmo cardaco. Al solicitar que el paciente quede en apnea y persistir comprobamos que es de tipo pericrdico. Con ms facilidad los percibimos entre el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo junto al esternn. Percusin Mtodo subjetivo y expuesto a error. Por percusin podemos obtener el rea cardiovascular anterior y la aurcula izquierda posterior. Area cardiovascular anterior: debemos efectuarla con el rea descubierta, en decbito dorsal, con el paciente relajado y los brazos a lo largo del cuerpo, utilizaremos el mtodo digitodigital de Gerhardt. Primero limitaremos la matidez heptica, iniciando la percusin de arriba hacia abajo por la linea axilar anterior y posteriormente por la medio clavicular derechas, habitualmente a nivel de 5 espacio intercostal del mismo lado detectaremos el cambio de sonoridad. En segundo lugar ubicaremos el latido cardiaco, el cual delimitaremos a travs del "ngulo de la punta " que se localiza percutiendo el espacio de Traube de manera ascendente; y efectuando percusin lateral de la lnea axilar anterior hacia adentro. As mismo delimitaremos la lnea hepato apexiana de Paul y Potain que va del borde superior del hgado al pex, y que es representativo del lmite inferior del corazn. En tercer lugar efectuaremos la delimitacin del lmite derecho del rea cardiaca el cual se busca percutiendo la lnea medio axilar derecha hacia adentro desde la 3 a 6 articulaciones condrocostales. Antes de la 3 se encuentra ubicado el botn artico.
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En cuarto lugar delimitaremos el lmite izquierdo percutiendo de fuera hacia adentro a nivel de una lnea trazada en el pex hacia la clavcula, a nivel del 2 espacio intercostal encontraremos el botn artico. Area auricular izquierda posterior : se proyecta a la regin interescapular izquierda en forma de rectngulo entre la 2 y 4 dorsales, mide aproximadamente 4x3 cm. Las alteraciones ms comunes son : En rea cardiaca: aumento transversal, aumento a la izquierda, deslizamiento hacia fuera, deslizamientos laterales ( tracciones y compresiones). En reas vasculares: aumento transversal del dimetro artico, aumento del casquete izquierdo o derecho. Aumento del rea auricular izquierda por crecimiento auricular del mismo lado secundario a estenosis o insuficiencia mitral. Auscultacin El mdico deber encontrarse sentado a la derecha del paciente , puede efectuarse en decbito dorsal, lateral izquierdo o de frente ( en caso de que el paciente se encuentre sentado adoptando la postura de Harvey, que es con el tronco discretamente hacia delante). Existen 5 focos de auscultacin , 4 bsicos y uno accesorio: Mitral ubicado en la punta del corazn. Tricspide ubicado a nivel del apndice xifoides o en la 6 articulacin condrocostal derecha. Artico en el 2 espacio intercostal derecho a nivel de la lnea esternal Pulmonar ubicado en el 2 espacio intercostal izquierdo en la lnea esternal. Artico accesorio de Erb que se encuentra ubicado en el punto que une una lnea entre el foco artico con la punta del corazn. El fenmeno de Rivero-Carballo se refiere a que el incremento inspiratorio del volumen sistlico del ventrculo derecho es tambin responsable del aumento de la intensidad de todos los fenmenos acsticos originados en la vlvula tricspide durante la inspiracin. Debemos habituarnos a una sistematizacin en la auscultacin e iniciar por un foco de auscultacin y continuar en un determinado orden, para que no pasemos por alto ninguno. Los ruidos cardacos normales son dos : El primero de tono bajo, timbre suave y larga duracin ( tum); generado por el cierre de la vlvula mitral y tricspide durante la sstole ventricular, ms las vibraciones provocadas por la contraccin muscular y la posible expansin de las paredes de los grandes vasos. Se percibe mejor en el apex. El segundo breve y de tonalidad aguda ( ta), coincide con la distole ventricular y el cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares, mas intenso en el foco pulmonar en jvenes, en los adultos y ancianos en el artico. Existe un pequeo silencio, que es la fase fona entre el 1 y 2 ruidos cardacos. El gran silencio se encuentra entre el 2 y 1er ruido La sucesin del primer ruido - pequeo silencio - segundo ruido - gran silencio son representativos del ciclo cardaco.

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Se admite la existencia de un tercer ruido el cual es sordo y de tono bajo, coincide con la fase de llenado rpido ventricular, cuando se abren las vlvulas auriculo ventriculares. Se percibe en decbito lateral izquierdo entre el 4 y 5 espacio intercostal y en espiracin forzada, as como se incrementa con la posicin de Azoulay, es normal en nios y adolecentes. As mismo existe un cuarto tono que es originado por la contraccin auricular y distensin teledastlica ventricular consiguiente. Se aprecia en el apndice xifoides, en el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo. A los ruidos cardacos les vamos a estudiar: Intensidad Tono Timbre Frecuencia Ritmo Soplos Roces Intensidad y Tono : guardan relacin con : Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazn y el odo del explorador. Velocidad con que se produce la tensin valvular. Mayor o menor distancia entre el origen del ruido y el estetoscopio. Estado anatmico del aparato valvular Interferencia de la contraccin ventricular con la posicin de las vlvulas auriculoventriculares Presencia de lquido en la cavidad pericrdica. El aumento de intensidad del primer tono se produce cuando acrece la energa de la sstole ventricular como: en esfuerzos, emociones, distona neurovegetativa , hipertiroidismo, as como en estenosis mitral. La disminucin de la intensidad del primer ruido cardiaco se presenta : Con contraccin cardiaca dbil o insuficiente llenado ventricular. En insuficiencia mitral ( por escape) En endocarditis aguda ( por edema valvular) En el inicio de contraccin ventricular con vlvulas auriculoventriculares muy alejadas. Aumento de la intensidad del 2 ruido cardaco: Foco artico : en elevacin de la tensin arterial sistmica por elevacin diafragmtica (acercan el vaso a la pared) en vlvula y orificio valvular vibratil (sfilis, ateroma) Foco pulmonar : Normal en nios o jvenes Hipertensin pulmonar Disminucin de la intensidad del 2 ruido cardiaco : Foco artico : insuficiencia izquierda, estenosis o insuficiencia artica Foco pulmonar : insuficiencia derecha, estenosis pulmonar.
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Timbre : se modifica si se altera cualquiera de los elementos que intervienen en formacin de los ruidos cardiacos, pudindolo encontrar : Pastoso Velado Mas vibrante Tener un timbre seco Tener un timbre duro Frecuencia cardiaca: Normal de 60 a 80 x. Taquicardia : para algunos autores ms de 90 x, para otros ms de 100 x. Regular o irregular Desdoblamiento del primer ruido cardiaco (normal, Bloqueo de rama, HTAS) Desdoblamiento del 2 ruido cardiaco ( normal en inspiracin, Insuficiencia Cardiaca izquierda o coronaria). Puede ser por retraso de cierre de vlvulas pulmonares Bradicardia menos de 60 latidos por minuto. Ritmo : Fetal Pendular De tres tiempos " clics" protosistlicos artico y pulmonar " clics" mesosistlicos y telesistlicos chasquido de apertura de la vlvula mitral chasquido de apertura tricspide tono protodiastlico de la pericarditis constrictiva ritmo de galope galope auricular galope ventricular galope de adicin o suma ritmo de cuatro tiempos Soplos Son ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco, con caractersticas acsticas comparadas al ruido del fuelle al avivar el fuego . Gasul afirma que el soplo es el mayor productor de enfermedad yatrgena que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos, ya que existen 2 tipos de soplos que en ocasiones no se distinguen de manera adecuada : Orgnicos : en relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular. Son sistlicos, diastlicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical, suelen acompaarse de frmito o tril palpatorio, se irradian a una distancia mayor o menor. Persisten en el curso del tiempo, y se perciben mejor cuando aumenta la intensidad de la concentracin cardiaca con la medicacin tnica . Funcionales: por dilatacin del corazn y del anillo de insercin perivalvular. Son sistlicos y rara vez diastlicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez
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presentan frmito. Son mas sonoros durante el trabajo corporal. Remiten al mejorar el estado del corazn y se auscultan en los focos mitral, pulmonar y tricspide. Anorgnicos : sin lesin orgnica o funcional del aparato valvular. Intracardiacos : son mesosistlicos de poca intensidad y de tonalidad elevada, no irradian ms all del foco de origen que suelen ser el mitral o el pulmonar. Extracardiacos : varan en las posiciones respiratorias extremas, cambios de postura o solo se auscultan cuando el enfermo adopta una posicin especial o realiza una maniobra de Valsalva. No producen alteracin hemodinmica y no tienen significacin alguna. Caractersticas de un soplo Sitio de auscultacin Intensidad Constancia ( crecientes, decrecientes o menguantes, y crecientes decrecientes. Situacin en relacin al ciclo cardiaco Sistlico ( ocupan el pequeo silencio) Holosistlico si ocupa toda la sstole Merosistolicos si ocupan una parte de la sstole Protositlicos al principio de la sstole Telesistlicos al final de la sstole Diastlicos ( ocupan el gran silencio) Holodiastlico si ocupa toda la distole Merodiastlicos si ocupan una parte de la distole Protodiastlicos al principio de la distole Telediastlicos al final de la distole Continuo o Circular : que abarca la sstole y la distole Dobles : sistlico y diastlico mediando un pequeo silencio entre uno y otro. Tono Graves Agudos Timbre: depende de la causa productora del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia de las cavidades vecinas, pudiendo ser : Aspirativo ( dulce) ( habitualmente son diastlicos basales) En chorro de vapor musical Rudo ( rasposo) Frotes o roces pericrdicos: resultan del frote de las hojas pericrdicas inflamadas y despulidas, puede ir acompaados de frmito palpatorio. Recuerdan el resoplido de una locomotora de vapor que a distancia sube una pendiente, se auscultan independientes de los ruidos cardiacos, no se propagan, aumentan al inclinar el cuerpo hacia adelante . Pulso arterial Puede palparse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro, efectundola con los pulpejos de los dedos ndice y medio, ejerciendo una presin moderada, y efectundola con la mano contralateral ( la izquierda con la derecha y a la inversa) las ms accesibles son : Radial Humeral Cartida
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Temporal media Femoral Pedia Tibial posterior Las pulsaciones correspondientes a cada sstole se perciben con cierto retraso , ya que la velocidad de propagacin de la onda del pulso en las arterias es de 5-6m/seg. Por lo que no coinciden con el primer tono cardiaco. Por palpacin vamos a determinar : Frecuencia Ritmo Volumen Velocidad con que asciende el pulso Dicrotismo ( pulso doble) Tensin ( toma de tensin arterial) Frecuencia ( nmero de pulsaciones por minuto) habitualmente lo contamos en 15 segundos y lo multiplicamos por cuatro, cuando es muy rpido lo contamos en 5 segundos lo multiplicamos por 3 y el resultado por 4. Cuando alcanza frecuencias de 180 o ms prcticamente es incontable. En condiciones normales ( sanos, en reposo) la frecuencia guarda relacin con la edad y el estado neurovegetativo Ribiere y Mallet sealan: 0 a 2 aos 120 a 140 x.( 170 a 200 en llanto, 80-90 en sueo) 2 a 6 aos 100 x 10 hasta adolescencia 90 x 60 - 100 edad adulta. Alteraciones de la frecuencia taquicardia : aumento de la frecuencia del pulso para su edad. sinusales : es decir, cuando el impulso nace del nodo sinusal. en procesos febriles : por cada grado el pulso aumenta 10/minuto. Intoxicaciones: nicotina, caf, t, alcohol, atropina, adrenalina, talio. enfermedades cardiovasculares : endocarditis, miocarditis, HTAS, tromboembolia pulmonar, tromboflebitis, insuficiencia cardiaca. Endocrinopatas : hipertiroidismo, enfermedad de Addison. neuropatas (poliradiculoneuritis, neurticos simpaticotnicos ) paroxsmicas o paroxsticas se caracterizan por : frecuencia inslita del nmero de latidos cardiacos comienzo y terminacin sbitos puede concluir con las maniobras que estimulan el vago como son: compresin carotidea compresin de globos oculares ( masaje) provocar nausea y/ vmito . los pulsos se hacen incontables en la crisis. Puede acompaarse de : dolor cardiogenico hipotensin arterial sistmica Sx. de Morgagni Adams Stokes Insuficiencia cardiaca congestiva venosa en caso de no ceder la crisis.
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Bradicardia Sinusal: disminucin de la frecuencia del pulso, se caracteriza por Frecuencia por debajo de 60 x ( no menor de 35 x) Modificable con el esfuerzo, hipertermia, emociones y frmacos Modificable con maniobras de Valsalva No acompaarse de trastorno funcional alguno Puede ser Fisiolgica Accesional ( es decir de corta duracin, alpinistas, obreros de cmaras neumticas, estimulacin del seno carotdeo, compresin de globos oculares < reflejo de Aschner-Dagnini>) Permanente : Vagotnicos, ofrecen resistencia a la fatiga fsica,la respuesta a estmulos existe, pero es mnima en relacin a el sujeto sano. Se puede presentar de tipo familiar Patolgica: puede ser debida a: Intoxicaciones ( Sales de bario, bromuro, cianuro, colina, policarpina, ac.ac. salicilico, ergotamina, digital,ruda, plomo, muscarina,quinina rawolfia, algunos piquetes de arcnidos ) Infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, parotidtis epidmica, psitacosis, fiebre Q, paludismo, Riketsiasis) Hipertensin craneal Procesos cardiovasculares ( hipertensin arterial, estenosis artica, infarto cardiaco, claudicacin cardiaca en seniles) Ictericias ( por accin vagotnica de las sales biliares) Procesos abdominales (clicos renales y vesiculares por estimulacin vagal, apendicitis agudas gangrenosas) Hipotiroidismo Avitaminosis B Por Bloqueo auriculoventricular completo Ritmo : las pulsaciones normales se suceden con intensidad e intervalos iguales, de caractersticas normales. La alteracin en stos intervalos e intensidad son conocidas como arritmias. Arritmia Respiratoria : la frecuencia cardiaca aumenta en la inspiracin por lo tanto el pulso tambin, dando por consecuencia una arritmia alorrtmica durante el sueo por la periodicidad alternante de las inspiraciones y espiraciones. Arritmia Sinusal simple : existe alternancia de pulso rpido con pulso lento sin relacin con la respiracin. Se debe a hipertona vagal ( encefalopatias hipertensivas, mediastinitis, tumores o bridas mediastnicas). Arritmia por paro sinusal: se refiere al paro cardiaco, que puede incrementarse la bradicardia de manera progresiva hasta llegar al paro total. Arritmia extrasistlica : secundaria a extrasstoles ya sea ventriculares o auriculares. Aisladas En salvas Frecuentes Desordenadas Ordenadas
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Volumen : es la medida de oscilacin de la presin sangunea en el tubo arterial, guarda relacin directa con la amplitud de la sstole y volumen de la masa e inversa con el tono arterial ( aumenta con la relajacin de la pared ). Pulsus magnus o solemne en la pltora , es voluminoso y amplio Pulsus parvus en escalosfros febriles, estenosis artica y mitral e hipertensin arterial Pulsus filiforme en el estado de choque cualquiera que sea su etiologa. Pulso en alambre en crisis hipertensiva saturnina, su rigidez y casi inmovilidad su muy llamativas. En cuanto a la amplitud del pulso existen dos alteraciones importantes: Pulso alternante: sucesin regular de una onda fuerte y una onda dbil, se aconseja buscarlo mientras se mide la presin arterial, ya que as en la parte mxima de la insuflacin del mango de esfignomanometro solo percibiremos las pulsaciones fuertes, quedando bloqueadas las dbiles, al bajar la presin del manguito despus auscultaremos ambos ruidos pero unos fuertes y otros dbiles, y ya una vez desinflado auscultaremos todos similares. Es propio de la insuficiencia (claudicacin) ventricular izquierda, ste junto con el ritmo de galope y la respiracin de Chyne-Stokes integran el la triada de Scherf signo de grave lesin miocrdica. Pulso paradjico ( Kussmaul) durante la inspiracin se reduce la amplitud del pulso radial, llegando incluso a desaparecer. Se observa en la pericarditis exudativa o constrictiva o con taponamiento cardiaco, mediastinitis hiperplsica y tumores mediastnicos; puede acompaarse de ingurgitacin yugular a la inspiracin dndonos el doble fenmeno de Kussmaul. Velocidad con asciende el pulso ( celeridad, expansin) es el tiempo que se tarda en ser elevado el dedo en cada pulsacin. Guarda relacin con la sstole cardiaca, elasticidad vascular y resistencia perifrica . Las variedades de este tipo de pulso son: Pulso Celer, Saltn o de Corrigan : el latido es intenso, patente, pero de aparicin y desaparicin rpidas, el pulpejo del dedo percibe como un latigazo o la impresin tctil de un resorte metlico que se dispara. Lo podemos observar en hipertiroidismo, insuficiencia artica y en algunos casos de insuficiencia mitral. Pulsus Parvus y Tardus : es perezoso, tardo, asciende con lentitud y es poco amplio. Lo apreciamos en estenosis artica y arteriosclerosis. Dicrotismo : apenas terminada la pulsacin principal, se percibe otra segunda de menor intensidad y ambas estn separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos iguales , como los dos golpes del martillo que rebota en el yunque . Para apreciarse se debe palpar con mucha suavidad. Se observa siempre que la tensin diastlica es baja y el pulso lento ( fiebre tifoidea, meningitis, ictericias) Tensin Arterial Factores que determinan la presin arterial: Volumen sistlico de expulsin del ventrculo izquierdo, por lo tanto volumen sanguneo total. Elasticidad de los vasos ante la "oleada" sistlica . Resistencias perifricas. Tcnica de toma de tensin arterial
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El paciente debe encontrarse lo mas relajado posible, sin ropa que comprima la parte de la extremidad donde vamos a medirla. Efectuaremos la medicin humeral en decbito, sentado y de pie, en uno y otro brazo. En situaciones extraordinarias a nivel de las arterias radial y pedia. Los mtodos para valorar la tensin arterial son : Tctil o palpatorio Auscultatorio Oscilomtrico Electrnico Tctil o palpatorio ( Riva-Roci y Ehret) : una vez colocado el manguito del esfigmomanmetro o tonmetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg , colocando los dedos ( 2 y 3 ) de la mano derecha sobre la arteria humeral ( radial o pedia) desinsuflando lenta pero progresivamente hasta palpar el choque del pulso, lo cual ser indicativo de la tensin arterial sistlica , y el que ir aumentando progresivamente hasta que desciende ms o menos bruscamente la intensidad del pulso y que ser donde se ubique la presin diastlica. Auscultatorio: (Korotkow) : una vez colocado el manguito del esfigmomanmetro o tonmetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg ,colocando la cpsula del estetoscopio sobre la arteria humeral ( radial o pedia) desinsuflando lenta pero progresivamente hasta auscultar el primer tono del pulso que ser representativo a la presin sistlica, continuamos desinsuflando hasta que desaparece la auscultacin del pulso, lo cual ser significativo de la presin arterial diastlica. Idealmente la cpsula del estetoscopio nunca deber ser comprimida por el manguito del esfigmomanmetro. Oscilomtrico : requiere del oscilgrafo y/u oscilmetro. Electrnico : requiere de esfigmomanmetro electrnico digital o manual. Las cifras de la tensin arterial dependen del Sexo ( ms en los masculinos) Raza (menos en los orientales) Constitucin ( menos en los astnicos, ms en el obeso) Herencia ( existe predisposicin familiar) Dieta ( Puede aumentar en carga excesiva de sodio y en consumo abundante de grasas) Hbitos y costumbres ( tabaquismo, alcoholismo, drogradicciones, desvelo, etc). Las cifras tensionales normales son la sistlica mxima permitida hasta de 139 mm Hg, la diastlica mxima permitida hasta de 89 mm Hg. En el control del paciente, (hipertenso o no) siempre tomaremos como normales las cifras de 120/80 independientemente de la edad del paciente, y como mximas permitidas las cifras antes mencionadas. Podemos tener: Hipertensin sistlica aislada Hipertensin diastlica aislada Hipertensin sistolo diastlica Permanente Paroxstica Hipertensin sistlica pura ( aterosclerosis, hipertiroidismo) Hipertensin diastlica pura ( hipotiroidismo)
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Las crisis hipertensivas pueden ser de origen : Hormonal ( feocromocitoma, hipertiroidismo, toxicosis gravdica ) Neurgena ( encefalitis, tumores ventriculares, insuficiencia vertebrobasilar) Cardiovascular ( corazn hipercintico, angitis, esfuerzos, supresin sbita de antihipertensivos) Nefrgena (glomerulonefritis) Metablica y txica ( Porfiria, Sx. Carcinoide, intoxicacin por plomo, enfermedad del queso < en sujetos tratados con inhibidores de monoaminooxidasa>) Diversas ( emociones, intervenciones quirrgicas ). Hipotensin arterial Disminucin de la presin arterial. Menos de 100/60 mmHg, para Hamilton 90/50 mmHg.. Se clasifica en : Primaria o esencial ( 25 a 30 % de la poblacin, de causa desconocida) de predominio femenino, frecuente en astnicos, neurodistnicos. Pueden cursar asintomticos o bien con lasitud general, fatiga fcil, dificultad para concentrarse , tono vital bajo, vrtigos, obnubilacin, acufenos, visin borrosa, fosfenos, bostezos, inapetencia, nuseas, eructos, crisis diaforticas, , enrojecimiento y palidez sbita, palpitaciones con extrasistoles o sin ellas. Secundaria : temporal o permanente. La podemos observar en Addison , Shehan, Klinnefelter, estenosis mitral, artica, pulmonar, miocarditis , pericarditis, infarto, arritmias, enfisema, esclerosis pulmonar, tromboembolia pulmonar , choque de tipo infeccioso, estress. Ortosttica: aparece con los cambios de posicin, el paciente sentado o de pie, nunca acostado, es secundario al estancamiento de la sangre en las partes pendientes del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensacin. Los trastornos son ms acentuados durante la maana. Mtodos Instrumentales de diagnstico : Existen diversos equipos, instrumentos, mtodos y procedimientos para evaluar al paciente desde el punto de vista cardiocirculatorio, y que sern utilizados cada uno de manera especfica y precisa de acuerdo a las necesidades del paciente y los apoyos de diagnstico o de manejo que consideremos pertinentes. Electrocardiograma ( registro grfico de los fenmenos elctricos del corazn) Resistencia capilar ( mtodo del Lazo o de Rumpel-Leede: el esfingomanmetro a presin arterial media por 10 minutos, si aparecen petequias ser representativo de fragilidad capilar). Rx de trax PA. Serie cardiaca radiolgica Prueba de esfuerzo. Monitorizacin cardiaca Oximetria (medicin de oxigeno arterial). Capnometria ( medicin de Co2) Desfibrilador
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Holter para frecuencia cardiaca. Holter para tensin arterial. Esfigmografa ( registro grfico de la TA). Doppler Doppler color Ecocardiograma (evaluacin ultrasonogrfica de la funcin cardiaca y sus estructuras) Centelleografia miocrdica ( administracin de ion radioactivo afn a miocardio para valorar de madera indirecta y no invasora la irrigacin miocrdica ). Cateterismo cardiaco ( mtodo invasivo para valorar la circulacin coronaria con material contrastado) Fonocardiografia ( registro grfico de los ruidos del corazn) Balistocardiografa ( registro de los movimientos del cuerpo producidos en ocasin de la sstole cardiaca y eyeccin ventricular de la sangre hacia la aorta. Angiografa Angiografa por sustraccin digital. Flebografia Linfografia Prueba de Masters (subir escaleras y ver cambios en EKG) Prueba de Phertes (colocar lazo compresivo a nivel de callado de safena).

LESIONES VALVULARES Insuficiencia Mitral Es ms frecuente en el varn. Existen diferentes causas: Fiebre reumtica Destruccin de pilar muscular ( traumtico o por infarto) Malformaciones congnitas Dilatacin ventricular izquierda Calcificacin valvular Son comunes las lesiones mixtas de la vlvula mitral (insuficiencia y estenosis), la asociacin de lesiones mitrales y articas son las mas raras. Existen sntomas subjetivos: Palpitaciones (por EV o latido hipercintico) Disnea Tos nocturna
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Inspeccin Facies mitral en casos avanzados con cianosis distal Palpacin: Choque de la punta desplazado hacia abajo y afuera . Frmito apical ms en la inspiracin, rara vez ritmo de 3 tiempos. Pulso pequeo Percusin: Aumento de rea cardaca a expensas de cavidades izquierdas. Auscultacin: Soplo holosistlico intenso en chorro de vapor, que puede enmascarar el 1 y 2 tono, con mxima intensidad en la punta, se irradia hacia hueco axilar y base pulmonar izquierda. En ms de la mitad de los casos existe frmito mximo en la espiracin. Existe refuerzo de 2 tono en foco pulmonar, tambin puede existir primer ruido reforzado o metlico. El arrastre y soplo presistlico pueden acompaarse de otras anormalidades auscultatorias integrando el ritmo de Duroziez: en el que existe duplicacin del 2 ruido en la punta ( chasquido de abertura mitral) y brillantez del primer ruido. La onomatopeya de Duroziez comprende El arrastre o retumbo ( ru ) El soplo pre-sistlico ( fu ) La brillantez del primer ruido (tt) Despus el pequeo silencio al que le sigue La duplicacin del segundo ruido (ta-ta) Ru futt--ta ta

Estenosis Mitral Las manifestaciones clnicas de la estenosis mitral guardan relacin con la severidad de la lesin valvular. El orificio de la vlvula mitral tiene un rea de seccin transversal de 6 cm aproximadamente en el adulto, pudiendo permanecer asintomtico el paciente si el rea es superior a 2.5 cm. Los sntomas pueden aparecer en forma insidiosa, an cuando el comienzo puede ser brusco y espectacular ya que una de las manifestaciones iniciales puede ser una complicacin de la enfermedad tales como: Infeccin pulmonar Fibrilacin auricular Edema agudo del pulmn Embolia de la gran circulacin Cuando la forma de presentacin es gradual, las manifestaciones clnicas pueden presentarse de dos formas: 1 en jvenes, con presin auricular izquierda alta, gasto cardaco normal y congestin pulmonar: Disnea paroxstica Hemoptisis
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Edema agudo de pulmn 2 grupo en personas de ms edad, con resistencia vascular pulmonar alta, grados variables de insuficiencia del corazn derecho y gasto cardiaco bajo: Disnea Debilidad Fatiga Disnea : Sntoma cardinal de la estenosis mitral, secundario a hipertensin venosa pulmonar. Inicialmente es inducida por el ejercicio, mas tarde tambin se presenta en reposo, donde con frecuencia se presenta la ortopnea y la disnea paroxistica nocturna , as como edema agudo pulmonar ( muchas veces secundario a taquiarritmias) Hemoptisis: Puede ser Brusca profusa e integrada slo por sangre Expectoracin teida de sangre o con estras sanguinolentas asociado con disnea aguda o " bronquitis invernal " Expectoracin espumosa rosada (asalmonada) relacionado con edema pulmonar agudo Depender de infarto pulmonar Fibrilacin auricular : Complicacin frecuente en la estenosis mitral que puede condicionar embolizaciones sistmicas Inspeccin: Podemos encontrar elevacin sistlica a la izquierda del esternn, pulso pequeo en los casos graves, facies mitral, puede haber hipertrofia ventricular derecha y en compromiso tricuspdeo existencia de ictericia. Choque de la punta a la derecha y leve. Auscultacin : Primer ruido cardiaco apical fuerte de tipo chasquido, soplo diastlico apical retumbante, con acentuacin presistlica y un chasquido diastlico de abertura inmediatamente antes del retumbo ( onomatopeya de Duroziez). Cuando la estenosis no es tan grave puede acompaarse de tril. Estenosis Artica Existe fusin comisural con engrosamiento y fibrosis de las vlvas para formar un diafragma o cpula rgida con una pequea abertura central, ocurriendo finalmente la calcificacin de la vlvula. Sintomatologa Sncope: a menudo relacionado con el esfuerzo, raramente secundario a bloqueo auricloventricular Angina de pecho: se observa en mas de 50 % de los casos, aumentando la frecuencia con el transcurso de los aos y con la severidad de la obstruccin valvular. La ausencia de angina de pecho no implica que la estenosis sea leve. Disnea : relacionada con insuficiencia ventricular izquierda . El pronstico empeora al presentarse ms de un sntoma. Ocurre muerte sbita en el 10 a 15 de los casos de estenosis artica grave. Insuficiencia Artica

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La insuficiencia artica habitualmente produce hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo. Algunos pacientes pueden permanecer asintomticos toda la vida. En insuficiencia artica importante el paciente puede presentar palpitaciones, latidos o "pulsaciones" del trax ( ms en decbito lateral izquierdo) por ventrculo izquierdo hiperdinmico Los vrtigos posturales son frecuentes ( por cambios bruscos de presin a vasos cerebrales); la disnea de esfuerzo es frecuente, llegando en los casos severos a presentarse disnea paroxstica nocturna, ortopnea y hasta edema agudo de pulmn Puede haber angina de pecho, ms frecuente en la noche, acompaada de hipertensin arterial sistmica, taquicardia sinusal, taquipnea, bochornos y sudacin. El soplo caracterstico es diastlico, inicia con el segundo ruido cardaco , disminuye gradualmente, tiene carcter explosivo de tono alto, coincide con el escape y su intensidad vara con el gradiente arterioventricular a travs de la vlvula artica, el cual disminuye a travs de la distole. Puede percibirse un retumbo diastlico , un ruido de llenado y un chasquido de vaciamiento sistlico. El segundo ruido puede ser normal o acentuado con calidad metlica. Se puede percibir un soplo suave en el tercer espacio intercostal izquierdo o Punto De Erb, lo que constituye una caracterstica diagnstica para la insuficiencia artica leve que no da lugar a signos perifricos. El choque apical puede estar desplazado hacia abajo y a la izquierda Puede presentarse pulso en " martillo hidrulico" caracterizado por la elevacin y colapso rpido La presin arterial puede ser alta durante la sstole y baja durante la distole. Puede existir sacudidas rtmicas de la cabeza con cada pulsacin artica ( Signo de Musset)

Estenosis Tricspide Como lesin aislada es rara. Se presenta en enfermedad polivalvular, y se combina ms frecuentemente con la valvulopata mitral, menos frecuentemente con la artica. Es mas comn en la mujer. Habitualmente de etiologa reumtica ( an cuando ocasionalmente puede ser secundaria a fibroelastosis, Lupus Eritematoso Sistmico o a Sndrome carcinoide). En existencia de valvulopata mitral, y correccin quirrgica de la misma, debe corregirse la tricspide, de otra forma fracasan los resultados. La estenosis tricspide debe sospecharse cuando existen signos de hipertensin venosa general . A la exploracin fsica detectamos hepatomegalia, ingurgitacin yugular, aprecindose en el cuello una onda presistlica ( en fibrilacin auricular, no existe sta onda), ascitis, edema maleolar, as como tambin puede existir ictericia y cianosis perifrica. Podemos detectar tril diastlico a lo largo de la porcin inferior del borde esternal izquierdo. La percusin puede revelar crecimiento a la derecha secundario a la aurcula del mismo lado. Un signo caracterstico de estenosis tricspide , es un soplo diastlico suave o fuerte de tono alto , o un retumbo con posible acentuacin presistlica , en presencia de ritmo sinusal, con audicin mxima a nivel del borde izquierdo del esternn o en el apndice xifoides. Tambin puede auscultarse en pex y confundirse con estenosis mitral. Se
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intensifica con la inspiracin ( fenmeno de Rivera Carballo). Cuando el soplo es mesodiastlico, de tonalidad alta, puede ser confundido con el soplo de la insuficiencia pulmonar artica. Insuficiencia Tricspide Habitualmente asociada a valvulopatia mitral. Es ms frecuente que la estenosis . Desde el punto de vista clnico vamos a observar hepatomegalia, pulsacin heptica sistlica y en estadios ms avanzados puede evolucionar a la cirrosis cardaca. Estos pacientes habitualmente cursan con ictericia, ingurgitacin yugular cianosis perifrica, caquexia, ascitis y edema maleolar. Presentan soplo holosistlico en porcin inferior del borde izquierdo del esternn, a veces fuerte, y acompaado de tril. Se distingue del soplo de insuficiencia mitral por: Ser ms fuerte en foco tricspide que en pex Se transmite dbilmente a la axila Es ms intenso durante la inspiracin En casos graves puede existir retumbo diastlico en tricspide (representativo de una estenosis tricspide funcional).

Insuficiencia Pulmonar Se caracteriza por un soplo diastlico, corto, explosivo a lo largo de la porcin superior del borde izquierdo del esternn ( soplo de Graham Steele, que habr que diferenciarlo del producido por insuficiencia artica). Habitualmente asociada a hipertensin pulmonar secundaria a estenosis mitral o a enfermedad pulmonar obstructiva.

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CARDIOPATIAS CONGENITAS Con corto circuito derecha a izquierda ( ciangenas ) Tetraloga de Fallot : se integra por Estenosis pulmonar infundibular, valvular o mixta Comunicacin interventricular Dextroposicin de la aorta Hipertrofia del ventrculo derecho Complejo de Eisenmerger: integrado por Comunicacin interventricular con corto circuito derecha a izquierda por hipertensin pulmonar secundaria a arteritis pulmonar ) Dextroposicin de la aorta que cabalga sobre el tabique Atresia Pulmonar: circulacin por intermedio de un conducto arterioso persistente y eventualmente de las arterias bronquiales) Atresia Tricspide :la sangre de la aurcula derecha va al corazn izquierdo por una comunicacin interventricular o un conducto arterioso. Transposicin de grandes vasos: la aorta nace por delante del ventrculo derecho y la arteria pulmonar detrs del ventrculo izquierdo, la vida es posible por la existencia de una comunicacin interventricular o interauricular. Persistencia del tronco arterial comn : por ausencia del tabique aortopulmonar las arterias pulmonares nacen del tronco comn.
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Con corto circuito de izquierda a derecha ( aciangenas o acianticas) Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular ( Enfermedad de Roger) Enfermedad de Lutembacher: CIA + estenosis mitral Persistencia del conducto arterioso de Botal ( une a la aorta con la arteria pulmonar) Triloga de Fallot Estenosis pulmonar Comunicacin interauricular Dilatacin e hipertrofia de cavidades derechas. Sin corto circuito Coartacin artica : estrechez del vaso Enfermedad de Ebstein: Insercin baja de tricspide Ventrculo derecho atrsico Aurcula derecha enorme Situs Inversus Sndrome de Kartagener : situs inversus, bronquiectasias y sinusitis maxilar. Enfermedad de Morquio : bloqueo auriculo ventricular congnito Origen anormal de la arteria coronaria izquierda Aorta bivalva Hipoplsia artica Arco artico doble Nacimiento de la subclavia como ltima rama del cayado de la aorta CUELLO El cuello se encuentra ubicado entre la cabeza y el tronco, cuenta con estructuras relacionadas con diversos aparatos y sistemas a tal suerte que encontramos estructuras del : sistema nervioso aparto digestivo aparto respiratorio sistema cardiovascular sistema musculoesqueltico sistema linftico sistema endcrino Por lo anterior adquiere una relevancia especial para la clnica, ya que ser representativo de diversos aparatos y sistemas, donde el clnico podr detectar diferentes patologas. Idealmente deberemos contar con una luminosidad y temperatura adecuadas para descubrir la regin, preferentemente el paciente deber encontrarse sentado, algunas maniobras las efectuaremos al lado derecho del paciente, otras al lado izquierdo, otras encontrndonos por detrs del mismo y otras enfrente. En el estudio clnico del cuello utilizamos la inspeccin, la percusin, la palpacin y la auscultacin. Inspeccin Esttica Dinmica
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Esttica : apreciaremos Forma Grueso Delgado ( caquctico) Normal Volumen Proporcionado a su forma o normal Aumento de volumen Localizado Unilateral Bilateral Anterior Posterior Simtrico Asimtrico Difuso Enfisema subcutneo Edema en pelerina o esclavina Angina de Ludwig Disminucin de volumen: Desnutricin severa Quirrgica Por intervenciones en padecimientos malignos Por intervenciones en padecimientos benignos Estado de la superficie :buscaremos de forma intencionada la existencia de : Color : en relacin a hipercromias ( Addison) e hipocromias ( vitiligo) Eritema: por zonas de irritacin local (rasurado), procesos alrgicos o nerviosos ( neurodermatitis) lesiones de tipo infeccioso bacteriano o mictico. Ppulas: en relacin a acn o tuberculosis de piel. Vesculas: En relacin a padecimientos virales, bsicamente a infeccin por virus del Herpes Zoster. Pstulas : en relacin a procesos pigenos, forunculosis, foliculitis, carbunco maligno. Alopecia: en relacin a lesiones micticas y de origen nervioso. Cicatrices: de tipo quirrgico, traumtica, secundarias a quemaduras o por rasurado. Zonas descamativas: habitualmente relacionadas con micosis y neurodermatitis. Nevos: descripcin de los mismos y si se encuentran en zona de roce (o de rasurada) o no. Vasos sanguneos: En lo especfico a la valoracin de la presencia de ingurgitacin Yugular, para lo cual podemos ayudarnos de la palpacin y en la posicin adecuada. Llamada tambin pltora yugular, se valora encontrndose el paciente a 45 grados sobre el plano de la cama, tomando como base el msculo esternocleidomastoideo, existen dos tipos de escalas En escala de III donde el Grado I se encuentra la ingurgitacin yugular por debajo del borde inferior del esternocleidomastoideo
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Grado II se encuentra la ingurgitacin yugular del borde inferior del esternocleidomastoideo abarcando parte del macizo muscular del mismo sin rebasar su borde superior . Grado III se encuentra la ingurgitacin yugular por arriba del borde superior del esternocleidomastoideo. En escala de IV donde el Grado I se encuentra la ingurgitacin yugular por debajo del borde inferior del esternocleidomastoideo Grado II se encuentra la ingurgitacin yugular del borde inferior del esternocleidomastoideo abarcando la mitad inferior del macizo muscular del mismo sin rebasar el inicio de la mitad superior . Grado III se encuentra la ingurgitacin yugular del borde inferior del esternocleidomastoideo abarcando la mitad superior del macizo muscular del mismo sin rebasar el borde superior del msculo. Grado IV se encuentra la ingurgitacin yugular por arriba del borde superior del esternocleidomastoideo. Siempre que describamos la presencia de ingugitacin yugular debemos indicar que tipo de escala estamos utilizando. Pulsaciones de vasos sanguneos: podemos apreciar el pulso venoso yugular, o la transmisin del pulso arterial carotdeo. Tiros: depresin o hundimiento de partes blandas fisiolgicas del trax que se presentan a la inspiracin, de manera anormal. Pueden presentarse en cuello a nivel supraclavicular y supraesternal. Dinmica : Por ser el cuello una regin mvil de la columna valoraremos su movilidad, por medio de la cual podemos sospechar alteraciones de la columna cervical, alteraciones neurolgicas con disminucin de movilidad muscular, contracturas o flacidez muscular, disminucin de la movilidad por exceso de partes blandas, o por la presencia de linfadenopatas , tumoraciones o crecimientos anormales. Efectuaremos la exploracin de movimientos involuntarios y voluntarios: Involuntarios Padecimientos neurolgicos como en la corea, en la enfermedad de Parkinson o en las crisis convulsivas parciales. Padecimientos cardiovasculares como es el caso de la insuficiencia artica. Padecimientos de tipo emocional: como sera la presencia de Tics. Voluntarios Anterior, solicitndole al paciente que flexione el cuello hacia delante, poniendo en contacto el mentn con la horquilla del esternn. Posterior, solicitndole al paciente que flexione la cabeza hacia atrs, tratando de juntar la regin occipital con el tercio superior de la cara posterior del trax. Lateral a la derecha y a la izquierda, indicndole al paciente que trate de juntar el pabelln de la oreja a el hombro de cada lado. De rotacin a la derecha y/o a la izquierda, solicitndole al paciente que gire la cabeza a cada uno de los lados. Palpacin

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Habitualmente iniciaremos la palpacin de cuello de manera manual , colocados a la derecha del paciente y de frente, efectuando la palpacin submaxilar con la mano derecha, ubicando el pulgar en el borde inferior del mismo lado y el primer dedo en el borde inferior maxilar del lado contrario, con el afn de detectar la presencia de linfadenopatias submaxilares. Posteriormente procedemos a la palpacin de los msculos los esternocleidomastoideos de manera contralateral, el derecho con la mano izquierda, y a la inversa, el borde superior con cada uno de los pulgares, y el borde inferior con el 2 y 3er dedos, lo anterior nos permitir detectar la presencia de ganglios cervicales anteriores, posteriores o por debajo del msculo antes mencionado. Luego continuamos con la palpacin supraclavicular para detectar crecimientos ganglionares a este nivel. Finalmente ya sea colocados enfrente del paciente, a la derecha o en la parte posterior del mismo palparemos de manera bimanual paralelamente a la columna cervical con el objeto de buscar los ganglios nucales. De manera intencionada buscaremos los siguientes ganglios: Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo, es representativo de adenoiditis Ganglio Subngulo maxilar ( de Kutner o subdigstrico ) ubicado bajo el ngulo de la mandbula. En relacin a la regin faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte posterior de la boca. Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandbula, ntimamente unido a la glndula salival submaxilar, afectado en abscesos dentales y gingivitis laterales. Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se encuentra aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores. Ganglio Yugular medio: recibe linfticos de la base de la lengua. Esta cadena ganglionar esta constituida por: la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea y la retroesternocleidomastoidea. Ganglio espinal medio: satlite de una lesin de la base de la lengua. Entre el esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavcula correspondiente. Cadena nucal: vertical, posterior, representativa de mononucleosis infecciosa. Ganglios supraclaviculares: a lo largo del borde superior de la clavcula , desemboca en el conducto torcico linftico a la izquierda y directamente por la gran vena linftica en la subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatas corresponden a neoplasias de pulmn ( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en el hueco supraclavicular izquierdo, dndosele representatividad para lesiones malignas de estmago, prstata, hgado, recto u ovario) El relieve de la laringe en la piel, en forma de proa, en el adulto se conoce como bocado o nuez de Adn, que destaca ms en los delgados, y que debemos de distinguir de la palpacin de tiroides, la cual merece una mencin especial por su importancia desde el punto de vista clnico, la que podemos efectuar con dos tcnicas diferentes : Anterior : El explorador a la derecha o enfrente del paciente, con la mano derecha colocar su pulgar al borde derecho de la laringe del paciente, el 2 y 3er dedo de la misma mano en el borde izquierdo de la laringe (procedimiento de Lahey), palpando de arriba hacia abajo hasta llegar a la trquea, tratando de detectar las caractersticas de la glndula tiroides, ayudados por la deglucin. Posterior : El explorador colocndose detrs del paciente, el cual deber flexionar ligeramente la cabeza, bimanualmente ubicar sus pulgares a nivel de la 7 cervical ,
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mientras que los ndices y medios de ambas manos del explorador van a buscar la regin tiroidea, habitualmente ubicada en la mitad inferior del cuello en su cara anterior, en ocasiones ser de fcil palpacin ( en los casos de crecimiento importante) en otros en los que nos genere dificultad su palpacin, podemos solicitarle al paciente que degluta saliva o agua para poder efectuar esta maniobra con mayor facilidad y percibir con mayor fineza los crecimientos tiroideos. Con los procedimientos antes mencionados, adems de poder palpar adenopatias y crecimientos tiroideos ( bocio multinodular, CA de tiroides o ndulos), tenemos la posibilidad de detectar: Enfisema subcutneo Induraciones difusas secundarias a procesos pigenos Quistes dermoides del espacio de Burns Quistes tiroglosos Tortcolis Meningocele Mal de Pott Quistes sebceos Aneurismas de cartida Aneurismas del callado de la aorta (signos de Oliver < pulsacin > y de Cardarelli <Pulsacin transversa, visible, con desplazamiento de laringe a la izquierda> ) De cualquier estructura anormal que detectemos por este mtodo exploratorio describiremos su: Localizacin Tamao Forma Predominio ( cuando es bilateral) Consistencia Movilidad Si est adherida a planos profundos. Si es pulsatil Percusin Se utiliza efectuando el mtodo digito-digital de Gerhardt a nivel de apfisis espinosas de columna cervical, con el afn de buscar puntos dolorosos, realmente a nivel de masas musculares paravertebrales, esternocleidomastoideo y resto de estructuras buscamos el dolor por medio de la palpacin. Aun cuando est descrito la utilizacin del martillo de reflejos para buscar zonas dolorosas a ste nivel, prcticamente no lo utilizamos. Auscultacin El cuello adquiere relevancia en cuanto a su auscultacin ya que podemos detectar padecimientos cardiovasculares y de tipo neurolgico por ste mtodo: Soplos carotdeos como resultado de la irradiacin de focos pulmonar y artico.
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Disminucin de transmisin de ruidos sanguneos y pulso como resultante de disminucin de irrigacin secundaria a ateromatosis. Soplos resultantes de aneurismas carotdeos Soplos resultantes a hipervascularizacin de tumores tiroideos. Soplos a nivel de cara posterior de cuello y/o regin infraoccipital representativos de malformaciones arteriovenosas cerebrales.

GLANDULAS MAMARIAS Es conveniente mencionar que las variaciones tnicas y geogrficas en relacin a los padecimientos de las mamas son importantes, ya que por ejemplo el cncer de mama se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de Inglaterra y Gales con 36.3/100m habitantes, en 2 lugar Dinamarca, en 3ero Estados Unidos de Norteamrica y de los que menos incidencia presentan es Japn con 3.3/100m habitantes. La edad de presentacin ms frecuente del cncer de mama es despus de los 45 aos de edad, anteriormente se presentaba en edades ms avanzadas (despus de los 50), eran casos inslitos en mujeres jvenes, situacin que da a da se presenta con mas frecuencia. Existen padecimientos propios de cada grupo de edad, as mencionaremos que en la juventud son frecuentes las mastitis, fibroadenomas, galactocele y los papilomas intraductales. Interrogatorio Por lo anterior el interrogatorio debe de contener el : Lugar de origen Raza Edad Desarrollo de las glndulas mamarias de acuerdo a edad Congestin Dolor Aumento de volumen Secreciones Telorrea Secrecin lechosa
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Secrecin acuosa Secrecin grumosa Secrecin purulenta Secrecin serosa Secrecin serosanguinolenta Secrecin hemorrgica Alteraciones del pezn Retracciones Hundimientos Alteraciones o cambios en la piel Relacin de cualquiera de las manifestaciones mencionadas con ciclo menstrual. Congestin Unilateral Por procesos infecciosos de piel, secundario a abscesos o por mastitis. Secundario a procesos malignos Fstulas ( por infecciones recurrentes) Bilateral En sndrome premenstrual Dolor Unilateral Mastopata fibroquistica: habitualmente en jvenes. Se puede palpar la mastopata. Absceso de glndula mamaria: generalmente post-parto Ulceraciones : habitualmente secundarias a cncer. Traumtico Neuritis infecciosas como las secundarias a infeccin por Herpes Zoster. Bilateral Sndrome premenstrual Mastopata fibroquistica Dolor irradiado de columna Hipertrofia de glndulas mamarias Aumento de Volumen Unilateral Mastopata fibroquistica Absceso de glndula mamaria Cncer Traumtico : por hematomas Hipertrofia de una glndula mamaria Bilateral Sndrome premenstrual Mastopata fibroquistica Hipertrofia de glndulas mamarias Secreciones Telorrea: secrecin espontnea pero no fisiolgica del pezn, debe proceder de un conducto mamario y aparecer sobre la superficie. Si es ocasionada por erosiones del pezn se consideran falsas. Las podemos encontrar :

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Lechosa: Llamada tambin galactorrea, puede presentarse en una o en las dos glndulas mamarias pero sin relacionarse con el pos parto. Puede presentarse conjuntamente con amenorrea y atrfia uteroovrica con los que tendremos que descartar cualquiera de los siguientes Sndromes: Chiari-Frommel; Argonz del Castillo y Forbes-Albright. En todos los casos estamos obligados a solicitar prolactina srica para descartar la posibilidad de un prolactinoma por adenoma hipofisiario, que de los sndromes mencionados slo en el ltimo se presenta. Grumosa : La dilatacin del conducto o comedomastitis se manifiesta por enrojecimiento, prurito, ardor, hinchazn de la regin del pezn y de la areola y por una secrecin pegajosa, espesa, multicolor . La palpacin por debajo de la areola da la sensacin de la presencia de lombrices (por varicocele del seno). Acuosa: Es la presencia de lquido delgado, acuoso, incoloro. Se presenta en mastitis qusticas benignas , papilomas intraductales y en enfermedades malignas. Purulenta: Es la salida de secrecin purulenta unida a leche o no por la glndula mamaria , se observa en las mastitis puerperal aguda, crnica de la lactacin, la de las clulas plasmticas o de los abscesos centrales. (signo de Budin para distinguir entre secrecin lctea o pus) Serosa, serosanguinolenta y hemorrgica ( o hemtica): son las ms comunes, se presentan en papiloma intraductal, en cncer, en enfermedad fibroqustica, en dilatacin avanzada de los conductos. En embarazo en los senos notablemente ingurgitados que cursan con hipermia. Estado General: suele afectarse poco, pero en mastitis agudas, tuberculosis, ulceraciones en cncer habitualmente cursan con hipertermia. En las formas agudas puede llevar a la caquxia Inspeccin: Se realiza con el trax de la mujer descubierto. Debe tenerse en cuenta : Diferencia de tamao de una y otra glndula Las alteraciones de su forma circular de su lmite perifrico desde la lnea axilar anterior a la media clavicular. Su relieve ms o menos perifrico Retracciones localizadas Asperezas Aumento de rigidez y dureza ( piel de naranja) Enrojecimientos de la piel ( hipermias) Tumoraciones Alteraciones de forma y lugar de los pezones. En embarazo la presencia de los ndulos de Montgomery que son glndulas sebceas de la arola del pezn. Palpacin: A la paciente en decbito dorsal se le coloca un cojn debajo del hombro de la glndula a explorar quedando la cabeza horizontal, la mano de la paciente se coloca del mismo lado
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bajo la nuca con el brazo en ngulo, efectuando la palpacin manualmente la palpacin del contorno externo y del contorno interno con cada una de las manos de acuerdo a la posicin del explorador ( que deber ser del lado derecho y del lado izquierdo en cada caso). El examen deber efectuarse preferentemente despus de la menstruacin para evitar la congestin mamaria propia de la misma. La exploracin de las glndulas mamarias deber efectuarse estando la paciente en diferentes posiciones: Sentada De pie En flexin delantera Acostada Estudios de Laboratorio y Gabinete Perfil hormonal ginecolgico Perfil hormonal hipofisiario Titulacin de andrgenos Citologia Transiluminacin Rx silla turca Tomografia axial computarizada de craneo Resonancia magntica cerebral Ultrasonografia de glndulas mamarias Mastografa o mamografa Centelleografia de mama

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CRANEO Conjunto de huesos que limitan la cavidad o caja craneal, que contiene el encfalo y lo protege, forma la parte superior y posterior de la cabeza. Su parte superior es la bveda (redondeada) y su parte inferior es la base ( plana). De acuerdo al criterio europeo la cabeza ( del mentn con boca cerrada a la parte superior de la cabeza) corresponde a sptima y media a octava parte de la talla total. Existen varias estructuras importantes desde el punto de vista clnico: Fontanelas Espacios membranosos no osificados del crneo, al nacimiento. Hay 2 medias impares y dos medias pares. Las impares son: Bregma: en la unin frontal con los parietales, cierra a los 2 a 3 aos. Lambda: en la confluencia de los parietales con el occipital Las pares son: Anterior o Ptrica Posterior o Astrica Suturas : las principales son Mediofrontal Frontoparietal Sagital Parietooccipital Esfenobasilar Forma y volumen Segn Retzius los crneos se clasifican en : Dolicocfalos (cabeza larga ) Mesocfalos (cabeza mediana ) Braquicfalos (cabeza corta )
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Las principales deformaciones craneales son: Microcefalia: gran pequeez de la caja craneal ( inferior a 53 cm H; y 52 cm M ) Hidrocefalia: gran volumen ceflico y pequeo macizo facial, secundario a aumento en la produccin de lquido cerfalorraqudeo y disminucin de su reabsorcin. Macrocefalia: volumen craneano y macizo facial grandes Anencefalia : acranea, en su lugar existe una cubierta de piel, las estructuras neurolgicas presentes son protuberancia y bulbo raqudeo. Escafocefalia: sinostosis de la sutura sagital. La bveda craneal muy estrecha y alargada, semeja un barco con la quilla hacia arriba. Oxicefalia: crneo en torre o campanario, turricefalia , secundario a soldadura prematura de las suturas coronaria y sagital por lo que crece hacia arriba, con nariz alargada verticalmente y maxilar superior incurvado hacia delante. Platicefalia Trigonocefalia: el crneo visto desde arriba parece un tringulo. Plagiocefalia o crneo oblicuo oval: asimtrico con la prominencia frontal a un lado y la occipital al lado contrario. Crneo reniforme : porque visto desde arriba semeja la forma de un rin. Crneo natiforme: los parietales fuertemente abombados forman un surco a nivel sagital. Caput cuadratum: aplanado en la regin occipital y prominente en la frontal y parietal. Tiene forma cuadrada. Crneo de rebote de Apert: los huesos de la bveda aparecen apergaminados y es braquicfalo. Cabello Son los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que lleva el nombre de cuero cabelludo. Se disponen alrededor de un remolino o Vrtex csi a la mitad de la lnea que une el Bregma a la nuca. Le estudiamos: Implantacin Abundancia Forma Color Implantacin La zona de implantacin en el varn presenta en su parte anterior, una prolongacin central y dos laterales que se dirigen hacia el ngulo externo de la rbita, sienes y regin cigomtica continundose en el pelo de la barba, la cual en el autctono ser escasa, poco abundante. Pueden apreciarse las "entradas androides" temporoparietales, an cuando no en todos los individuos. En la nuca termina de manera imprecisa. En la mujer, o en el hipogonadismo masculino, la linea de la frente es recta y falta la depilacin temporoparietal ( lo cual tambin podr encontrarse en determinadas razas en el varn, sin que exista hipogonadismo). El pelo es abundante, termina en la regin cigomtica y en la nuca dibuja una prolongacin central corta y dos laterales. An que los procesos virilizantes en la mujer pueden ocasionarles calvicie, tambin existen

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factores de tipo gentico o algunas otras alteraciones endocrinolgicas como el hipotiroidismo que la pueden condicionar. Abundancia Influyen factores hereditarios, raciales, nutricionales y endocrinolgicos. Bloch refiere que est ms desarrollado cuanto ms clara es la coloracin de la piel. Withof refiere que son ms numerosos en los sujetos rubios que en los morenos, pero al respecto cabra comentar la baja frecuencia con que en nuestro medio vemos pacientes con calvicie, predominando los mestizos de piel morena. Ahora bien, una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales (no existieron eunucos calvos), hiperpituitarismo, hipertrfia tmica, acromegalia, etc. La prdida del cabello se llama alopecia o calvicie ( igualmente denominada acomia o atriquia) puede ser: temporal o permanente difusa o en placas ( Areta o de Celso ) aislada o acompaada de la caida del pelo del resto del cuerpo ( atriquia o alopecia universal ) As mismo puede ser de tipo hereditario, nervioso ( por stress) o apreciarse en desnutricin, adems de intoxicaciones de diversa ndole ( heparina, cumarnicos, talio, cloropreno, radioterapia, quimioterapia, picaduras de garrapata, etc). Forma Guarda relacin con factores raciales y hereditarios, se mencionan 3 tipos : Lisotrico o de cabellos lisos Tieso : rigido, grueso, de los esquimales Lacio : delgado, fino, de los europeos. Quimiatotrico u ondulado: se aprecia en los nios con ms frecuencia, en nuestro pas con menos frecuencia en los nios mestizos o autctonos. Ulotrico o crespo: Lo apreciamos con mayor incidencia en la raza negra. Aparece liso y sedoso en el hipertiroidismo, en la hipertrofia tmica y en el eunocoidismo; es rgido y vasto en el hipovarismo (disminucin de la funcin ovrica) y acromeglia; lacio, ralo, seco y opaco en el hipotiroidismo y en mixedema. Color Existen castao claro, castao obscuro, gris, negro, rubio y rojo (rutilismo o eritismo), el cual guarda relacin con la piel, iris y vello. El cabello rubio en los nios puede oscurecer un poco al crecer ( melanocitos). En el albinismo los cabellos blancos, amarillentos o rubio palido, suelen ser finos, brillantes y algo encrespados u ondulantes, en el albinismo parcial lo podemos apreciar en forma de mechones o zonas de alopecia ( poliosis circunscrita). El eritismo o rutilismo se aprecia en individuos de piel fina, blanca y con abundantes pecas e iris azul ( llamado tipo rubio veneciano por Landouzy) es relacionado con padecimientos de tipo fmico. El color castao oscuro o negro se relaciona con la existencia de acromegalia o adenomas hipofisiarios. Algunos autores sealan la relacin de ste color de cabello con la mayor incidencia de tumoraciones malignos viscerales. El color del cabello puede ser distinto al de las cejas, barba, axilas y pubis.
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El encanecimiento ( Canicie o poliosis ) habitualmente inicia por sienes y nuca, posteriormente alcanza barba, bigote y resto de la cabeza. Es secundaria a una disminucin de los melanocitos hasta su desaparicin, an cuando tambin se relaciona con factores hereditarios, emocionales, excesiva sequedad del pelo y algunos padecimientos como la anemia perniciosa, lupus eritematoso sistmico e hipertiroidismo. Se han citado casos de canicie repentina, brusca, relacionada a trauma mental o fsico.

Cejas, pestaas, barba y bigote El brote de la barba y bigote est en relacin con la actividad sexual, aparece entre los 14 y 15 aos con algn retrazo en relacin a la vellosidad pubiana, siendo necesarios determinados niveles de testosterona para su desarrollo . Las cejas o bigote superior estan dispuestas en forma de un arco de concavidad inferior. Formadas por pelos gruesos, de implantacin ms irregular en el hombre que en la mujer. En la vejez suele existir hipertricofridia que es el desarrollo exagerado de las cejas. El entrecejo o espacio interciliar es aquel ubicado entre ambas cejas ( separadas por la glabela) Cuando ambas cejas se encuentran unidas por sus cabos internos recibe el nombre de sinofridia. A la prdida de los pelos de las cejas se le llama alopecia supraciliar, la cual puede ser completa e incompleta, total o parcial. La alopecia total la podemos apreciar en hipotiroidismo, sfilis y en la hemiatrofia facial. La alopecia superciliar parcial ( que abarca el tercio externo de la ceja, y que recibe el nombre de signo de Hertoghe ) la apreciamos en sifilis, lepra , en la queratosis pilar y en la intoxicacin por talio. Podemos encontrar cambio de coloracin de la ceja por intoxicaciones o la presencia de eritema en el entrecejo, habitualmente de tipo descamativo, que es muy frecuente apreciarla en intoxicacin rica. El reborde seo supraorbitario podemos encontrarlo prominente y engrosado en la lepra, en acromegalia, por traumatismos y en la periostitis del reborde orbitario ( sfilis o tuberculosis). La dacriosisttis aguda que es la inflamacin del saco lagrimal se manifiesta por un tumor inflamatorio por dentro del ngulo interno de los prpados y por debajo de la lnea horizontal que pasa por el vrtice de dicho ngulo, encontrando que la presin es dolorosa y que propiciamos la salida de moco-pus por el lagrimal, si no estn obstruidos. En la dacriocistitis crnica puede producirse un gran saco lagrimal ( mucocele) de gran tamao. Prpados Evaluaremos ambos, de manera simtrica y consideraremos su aspecto y coloracin, el borde libre ociliar, las pestaas, la hendidura palpebral y las anormalidades en el parpadeo.

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Aspecto y coloracin : en la piel de los prpados podemos encontrar practicamente las alteraciones que encontramos en cualquier otra parte del cuerpo y ms predominantemente en las manos. Por lo tanto podemos encontrar hematoma, enfisema o edema palpebral. El edema palpebral puede ser unilateral o bilateral. Unilateral del propio parpado: absceso, orzuelo, blefaritis. de las conjuntivales: conjuntivitis aguda ( gonococo o neumococo). de los lagrimales : dacriocistitis aguda o crnica . del globo ocular: glaucoma, irtis, uvetis. de la cavidad orbitaria y senos venosos: tumores, celulitis, aneurisma arteriovenoso, tromboflebitis del seno cavernoso. de los senos nasales accesorios: sinusitis frontal aguda. Bilateral Por aumento de la presin hidrosttica de filtracin (hipertensin arterial, exposicin al calor, edema de decbito " de los dormilones", por posicin Trendelemburg prolongada < post anestecia >, tosferina, compresiones mediastnicas, enfisema, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva) Por hipoproteinemia ( nefrosis, beriberi ) Por retencin de agua y sodio ( nefritis, esteroides, tensin pre-menstrual) Perturbacin de la permeabilidad capilar (edemas alergicos, inflamatorio angioneurtico, mixedema) Parasitarias ( triquinosis, Chagas, filariasis) Mononucleosis infecciosa Intoxicacin arsenical Dermatomiositis Amiloidosis Con los aos la piel de los prpados se adelgaza y a medida que la grasa subyacente desaparece se arruga, ello trae como consecuencia la formacin de las "patas de gallo", bolsas bajo los ojos y pliegues en los prpados superiores, a medida que la grasa de la rbita disminuye, los globos oculares se hunden. La presencia de placas o infiltraciones redondas u ovales, amarillentas o cremosas localizadas en los prpados superiores o inferiores constituyen los xantomas palpebrales. Si bien puede constituir una manifestacin de dislipoproteinemia, tambin puede presentarse en las mujeres predominantemente despus de los 40 aos sin representacin clnica alguna. Borde libre o ciliar: alberga a las glndulas de Zeiss, Meibomio y Moll, as como una gran vascularizacin, lo cual hace que el paciente pueda presentar procesos inflamatorios de dicho borde , con enrojecimiento, tumefaccin y un recubriemiento de una gran cantidad de escamas blanquecinas, recibe el nombre de blefaritis, si sta se limita a los ngulos se denomina blefaritis angular, si la blefaritis es de tipo crnico hipertrofia y redondea el borde ciliar por lo que el prpado superior cae por su propio peso motivando un aspecto sooliento y atontado denominado tilosis. Orzuelo es la inflamacin aguda, estafilocccica de las glndulas de Ziss y Moll, apreciandose una tumefaccin roja, acompaada de dolor, sensibilidad y habitualmente
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de edema importante, posteriormente puede aparecer un punto amarillento representativo de supuracin. Chalazin o Quiste Meibomiano resulta del engrosamiento inflamatorio crnico de alguna de las glndulas por obstruccin del conducto. Ms frecuente en adultos, de desarrollo lento, de 0.5 1 cm de dimetro, dura, no dolorosa, adherida al cartlago tarso, pero no a la piel, rara vez supura, en caso de hacerlo presenta signos agudos. Ectropin es la eversin del borde libre de los prpados, puede ser secundario: a cicatrices retrctiles secundarias a conjuntivitis o blefaritis crnicas a una hipertrofia considerable a la relajacin de la piel y del msculo orbicular en los viejos a afecciones del nervio facial con parlisis del orbicular a contraccin marginal del msculo orbicular a eversin del punto lagrimal puede condicionar epfora. Entropin es la inversin del borde libre de los prpados, habitualmente acompaado de la inversin de las pestaas, que contacta, irritan y ulceran la cornea. Puede ser : cicatrizal por lesiones cicatrizales de la conjuntiva y tarso por tracoma, quemaduras y heridas. Afecta ms el prpado superior. espasmdica por contractura del msculo orbicular, afecta ms el prpado inferior y a personas de edad avanzada. Epfora o diacriorrea es el derrame contnuo de las lgrimas por aumento de secresin o por obstculo mecnico a la excresin Triquiasis direccin de las pestaas hacia la conjuntiva ocular. Pestaas: son pelos largos , sobre todo los del prpado superior, dispuestos en una sola fila. Su longitud aumenta en la Diabetes mellitus, hipertrofia tmica, tuberculosis y desnutricin. Madarosis es el nombre que recibe la desaparicin de las pestaas ( hipopituitarismo, mixedema). Distiquiasis es cuando aparecen en dos hileras las pestaas. La poliosis es el hecho de que las pestaas sean blandas ( como en el albinismo). Hendidura Palpebral Limitada por los bordes de ambos prpados, termina sus extremos por dos comisuras o cantos. Puede estar aumentada por : Causas congnitas : microblfaron, euriblfaron, colobomas Hipertiroidismo por retracin del prpado superior o inferior con descubrimiento de la esclertica por encima de la crnea ( signo de Dalrymple ) o por debajo de la crnea (signo de Von Koller). El signo de Glifford es la exageracin de los dos signos anteriores. Irritacin unilateral de las fibras simpticas oculopupilares, acompaandose de exoftalmia, midriasis e hiperpigmentacin del iris constituyen el signo de Pourfour de Petit. Parlisis del msculo orbicular Propulsin de globo ocular (exoftalmos) Eversin de prpado inferior ( ectoprin) Puede estar disminuida unilateralmente en: Procesos que aumentan el peso del prpado y facilitan su cada como tracoma o tumores, constituyen la ptosis mecnica.
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En la atrofia del globo ocular o enucleacin En la parlisis de la rama del motor ocular comn que inerva el msculo elevador del prpado superior. En espasmo del msculo orbicular ( blefaroespasmo ). En el Sndrome de Horner constituido por miosis monolateral, enoftalmos y estrechamiento de la hendidura palpebral homonima al foco, secundario a lesin de la va simptica. La cada del prpado puede ser bilateral por: Agenesia del elevador de los prpados Oftalmopleja nuclear Distrfia muscular progresiva Tabes dorsal. Para poder ver el paciente, hace la cabeza hacia atrs y frunce la frente ( facies de Hutchinson). En la ptosis congnita se aprecia elevacin del prpado al comer, al hablar y en los movimientos de lateralidad de la mandbula, se presenta en las lesiones supranucleares del trigmino y constituye el fenmeno de Marcus Gunn o del " guio de la mandbula ". Anomalas del Parpadeo Aumenta en los casos de espina irritativa ocular, es ms frecuente en los neurticos, y puede llegar a causar tics. Disminuye en personas sanas, atentas o perplejas. Se puede presentar en el hipertiroidismo (signo de Stelwag), en lagoftalmos por parlisis facial perifrica, en la enfermedad de Parkinson y en la esquizofrenia. Distancia interorbitaria Su aumento se conoce como hipertelorismo, se puede acompaar de estrabismo divergente ( llamada mirada de conejo por que cada ojo mira por su lado). El hipertelorismo se aprecia en trisomia XXI o Sndrome de Down. Para valorar su grado utilizamos el ndice de Romanus (operacin matemtica resultante de mediciones y coeficientes). Ojo o globo ocular Esferoide suspendido dentro de la cavidad de la rbita. Se le estudia situacin, volumen, posicin, sensibilidad y tensin. Situacin Desde la base o entrada de la rbita mide entre 10 y 22 mm. El aumento de sta procidencia constituye el exoftalmos o exoftalmia, la cual se mide con el exoftalmmetro de espejo, desde la distancia del punto mas prominente de la crnea al borde externo de la rbita, a la altura del canto externo con una regla transparente sostenida lateralmente o con el mtodo de Naffziger ( el cual se efecta sentado el paciente, y el explorador viendo desde la cabeza del paciente, arriba hacia abajo, hasta apreciar el pex del ojo normal). La exoftlmia puede ser unilateral o bilateral, o tratarse de seudoexoftalmia apreciada en los mipes por aumento del eje anteroposterior. La exoftalmia bilateral se presenta en : Hipertiroidismo ( graves Basedow) Tumores craneales y orbitarios malignos Trombosis del seno cavernoso
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Leucemia crnica linftica Hipertensin arterial sistmica Grado IV Sndrome de Down. Congestin venosa ceflica Tosferina o coqueluche Anomalas craneales (seudoexoftalmia) como en braquiocefalia, turricefalia, acromegalia, gargolismo. Sndrome de Schller-Christian El exoftalmo unilateral lo apreciamos en Traumatismos ( por protrusin) Infecciones como en el flemn orbitario por sinusitis, en Sfilis o en tuberculosis. Procesos neoformativos ya sea orbitarios o intracraneales como los meningiomas o los angiomas. Aneurisma arteriovenoso de la cartida interna y senos cavernosos (el cual a la palpacin presenta pulsacin ). Hipertiroidismo Enoftalmia Es el ojo desplazado al fondo de la rbita, que puede ser simulada por la blefarocalasia. Podemos apreciarla unilateral o bilateral. Unilateral Por patologas congnitas Por secuelas de traumatismos Por lesin del Ganglio cervical superior ( Sndrome de Horner) Bilateral Por deshidratacin Por emaciacin En sujetos de edad avanzada. Volumen Aumentado ( hidroftalmia o buftalmia ) Disminuido ( microftalmia) Anoftalmia ( ausencia total del ojo) Posicin Estrabismo o heterotropia es la alteracin del paralelismo normal de los ejes visuales, lo hay : Convergente ( endotropia ) Divergente (exotropia ) Vertical Las pruebas tiles para su diagnstico son : Prueba de la oclusin Prueba de la motilidad Prueba del reflejo corneano El estrabismo se clasifica en : Concomitante : por anomala de posicin de los msculos. Paraltico : por paresia o parlisis de un msculo extraocular, siendo ms frecuente el recto externo.

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La diplopia ( visin doble) es el sntoma principal, pero tambin puede cursar el paciente con naseas y vrtigo.Existen diversos tipos de diplopia: Homonima : cuando la imagen falsa se encuentra del lado del ojo paralizado. Cruzada : cuando la imagen falsa se encuentra en el lado opuesto Horizontal : si las 2 imgenes (falsa y verdadera) , se hallan en una superficie plana. Vertical : si se encuentran verticalmente. Sensibilidad Se valora presionando los glbos oculares con los prpados cerrados. Aumenta en procesos inflamatorios agudos glaucoma ( menos que en la anterior ) Disminuye en Lesin del nervio trigmino Tabes dorsal ( signo de Haenet) Tensin Guarda relacin con el volumen de su contenido y la elasticidad de las paredes. Se mide con el tonmetro, la presin normal vara entre los 13 y 22 mm de Hg. Aumenta en el glaucoma. Cuando disminuye los ojos se aprecian arrugados, de consistencia pastosa y deformados por el prpado. Puede encontrarse disminuida por : Hipotona no traumtica Congnita Miopas fuertes Pre coma y coma diabtico Intoxicaciones por barbitricos Toxemia gravdica. Anemias Uveitis Sndrome de Barnard Horner Distrofia miotnica Constitucin vagotnica Oclusin de la cartida primitiva Hipotonas traumticas Por sideracin nerviosa y vascular Por salida al exterior de parte del contenido ocular Por resorcin coroidea e inhibicin secretoria del lquido acuoso. Conjuntiva Membrana mucosa que tapiza los prpados y se refleja sobre el globo ocular formando el saco conjuntival. Esta compuesta por tres porciones: a).- Palpebral o tarsal b).- ocular o bulbar ( lo blanco de los ojos ) c).- fondo de saco conjuntival ( ubicado entre el prpado y el ojo ) Su superficie siempre es hmeda, dado por el lquido lagrimal. Conjuntivitis agdas

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Son afecciones agudas e intensas de la conjuntiva. Se manifiestan por febrcula, hipostenia, hiporexia, as como por sensacin de quemazn, de cuerpo extrao o arenillas, pesadez de prpados, epifora ( lagrimeo), fotofobia e incluso blefaroespasmo, no hay verdadero dolor, la crnea es transparente y las pupilas normales. Inyeccin conjuntival Es mas intensa hacia los fondos de saco, toma el aspecto de un trozo de carne y puede ir acompaada de herida o ulceracin. Secresin conjuntival Puede ser serosa, mucosa,mucopurulenta, fibrinosa y /o pseudomembranosa. El edema es secundario a la infiltracin inflamatoria de la conjuntiva. Cuando la conjuntiva se eleva para albergar lquido hablamos de la existencia de quemosis. Toda conjuntivitis unilateral debe hacernos pensar ms en patologa traumtica que infecciosa. Patologas conjuntivales frecuentes Hemorragia subconjuntival Pingucula Pterigin Pigmentaciones anormales Ictericia Anemia Policitemia o hiperglobulia Manchas pardas ( en Addison) Manchas gris obscuro o negruzco ( sarcoma melnico y en la enfermedad De Gaucher) Manchas pardoazuladas ( en Alcaptonuria congnita) Cuerpos extraos Sndrome de Reiter (integrado por conjuntivitis, artritis, disenteria o uretritis) Crnea Es la parte transparente de la tnica fibrosa del globo ocular, tiene la forma de un cristal de reloj, es lisa, convexa y recubierta de una capa capilar de lquido, por lo que refleja la luz y tiene brillo. Queratitis, es la inflamacin aguda de la crnea, la cual aparece deslustrada, a veces ulcerada y supurada, rodeando su limbo un anillo rojizo de disposicin radiada y rectilnea, denominada inyeccin periquertica, secundaria a dilatacin de los pequeos vasos ciliares anteriores. Se manifiesta por : dolor intenso fotofobia lagrimeo ( epfora) blefaroespasmo disminucin de la agudeza visual Las queratitis suelen dejar como secuela opacidades corneales las cuales se clasifican en : nebulas ( que son tenues y nublosas) mculas (que son lunares opacos sobre la crnea) leucoma ( que hacen que la crnea se encuentre densa y blanca)

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Queratoconjuntivitis es la afeccin de la crnea, conjuntiva, iris y cuerpo ciliar.Esto puede traer como consecuencia la existencia de exudado purulento en la cmara anterior, lo cual se denomina hipopin. Existen diversas patologa de la crnea que por su incidencia es conveniente mencionar: arco senil : llamado tambin gerontoxn, se observa en la periferia de la crnea: Puede tomar la forma de 2 medias lunas. Su ancho es de menos de 1 mm. Es de color grisaseo secundario a depsitos de colesterol, fosfolpidos ( constituyendo el arco lipoide corneal) y a grasas neutras. Es ms frecuente despus de los 60 aos de edad. Embriotoxon: opacidad semicircular en la parte superior e inferior de la perifria corneal, que se contina csi sin interrupcin con la esclertica. Anillo corneal de Kayser Fleischer: coloracin verde grisasea o verde azulada de las capas mas profundas del limbo corneal, que se debe a un depsito de cobre en la membrana de Descement. Propio de la enfermedad de Wilson. Queratomalacia ( xerosis corneal ). Se presenta en avitaminosis A. La crnea se enturbia, deseca, ulcera y perfora. Deja notables opacidades. Queratitis neuroparaltica: Se ve despus de la parlisis del trigmino o de lesin del ganglio de Gasser. Es secundario a ausencia de parpadeo e insensibilidad corneal. La crnea se infiltra y exfolia en su parte central, luego se ulcera, hay congestin ciliar sin dolor y con ausencia de lagrimeo. Queratitis por desecacin: por exposicin de la crnea sin estar cubierta por los prpados. El epitelio de la crnea se deseca y se cae, pudiendose ulcerar. Megalocornea : Puede ascompaar a la hipertrofia de todo el globo ocular. La tensin intraocular es normal. Quemaduras qumicas crneo conjuntivales : Existe blefaroespasmo y edema palpebral, la crnea est deslustrada y blanquecina, pudiendo tomar el color blancoporcelnico. Queratocono ( Crnea cnica): A causa de su adelgazamiento atrfico que la hace resistir mal la presin intraocular. Acompaado de trastornos de la visin, habitualmente se inicia en la juventud. Queratitis arriboflavinsica: Es causada por falta de vitamina B2 . Esclertica Es la tnca que con la crnea forma la capa externa del globo ocular. Es fuerte , opaca, inelstica, amarillenta o algo azulada en los nios. Sirve para mantener la forma del ojo. Cuando la esclertica es muy delgada, transparente, se ve la coloracin de la vea subyacente ( dando como resultado los ojos azules ). Puede ser congnita o adquirida. Adquirida Anemias sideropnicas y anquilostomisticas. Procesos reumticos tratados con esteroides Sndrome de Ehlers Danlos Pseudoxantoma elstico Miastenia Gravis En la melanosis episcleral la conjuntiva toma una coloracin negra difusa. Escleritis es la inflamacin de la esclertica, si abarca sus lminas superficiales y el tejido subconjuntival profundo hablamos de episcleritis la cual ocasiona un ndulo duro, doloroso, violaceo, bien limitado y de menos de 0.3 mm, habitualmente ubicado del lado temporal, con congestin conjuntival o episcleral, perdura mucho tiempo, no se ulcera.

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Puede absorberse o dejar manchas atrficas de color gris. La escleritis afecta toda la esclertica y generalmente es bilateral. Iris y Pupilas Iris o diafrgma ocular, lmita en su parte central una hendidura de forma circular que es la pupila. Ambas se transparentan a travs de la crnea. El color del iris depende de la cantidad de cromatforos. En ausencia de stos ( como en el albinismo) el color es azuladorojizo. Los nevus son la acumulacin de pigmentos en focos o manchas de color marrn ( en el iris). Heterocromia es el trmino con que se designa cuando los iris son de diferente color, lo cual puede ser de tipo congnito o adquirido ( post-infeccioso ). Procesos infecciosos del iris ( iritis ) Iridociclitis agda Iridociclitis tuberculosa Iritis sifiltica Iritis leprosa Iridociclitis gotosa Iridociclitis reumtica Iridociclitis en sepsis focales Pupila Efectuaremos la valoracin de la pupila en estado esttico y en estado dinmico. Pupila en reposo ( esttico) Se efecta solicitando al paciente que fije la mirada en un punto distante y algo elevado, valoraremos : Tamao Forma Nmero Situacin Color Tamao: Se mide con una regla o con el pupilmetro, mide de 2 a 5 mm. En los ojos obscuros suele ser de menor tamao que en los claros. Hablamos de : Miosis cuando es menor de 2 mm Midriasis si es superior a 5 mm Anisocoria si son de diferente tamao entre los dos ojos. Anomalas ms notables del dimetro: Miosis bilateral Por agenesia del msculo dilatador Tabes dorsal ( signo de Leyden) Intoxicaciones ( alcohol, morfina, pilocarpina, fenol, hidrato de cloral ) Diferenes estados de Coma ( por menor actividad cerebral) En hemorragia protuberancial ( cerebral) Midriasis bilateral Parasitosis intestinal en nios Por drogas o txicos (cocaina, benzol, atropina, hidralacina , alcohol metlico)
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Anisocoria En sujetos normales ( 17 %) Procesos oculares Inflamatorios o irritativos de la porcin anterior del ojo Afecciones del fondo de ojo ( papilitis, neuritis, atrfias corio retinianas) Miopia unilateral Amaurosis unilateral Glaucoma Afecciones nerviosas ( la midriasis unilateral habitualmente seala el lado de la lesin) Meningitis agdas y crnicas Parlisis genertal progresiva Tabes dorsal Lesin de ganglio cervical superior Traumatismo craneo enceflico Durante la angustia puede haber midriasis de predominio izquierdo En procesos pleuropulmonares y mediastnicos ( la midriasis corresponde habitualmente al lado enfermo) Pleuresa serofibrinosa Tuberculosis del vrtice pulmonar. Procesos ocupativos mediastinales En cardiopatas Estenosis mitral ( midriasis izquierda generalmente) Aneurisma del tronco braquioceflico ( midriasis derecha generalmente ) Trombosis de la cartida interna En padecimientos digestivos Esplenomegalia ( de diferentes etiologas) Apendicitis Forma Iguales, de contorno circular, ligeramente descentradas. Sus alteraciones pueden ser Congnitas ( colobomas ) o Adquiridas ( post-quirrgicos, por glaucoma, por sinequias, en neurosifilis < la pupila se encuentra de bordes arrugados, constituyendo el signo de Berger> ) Nmero Policoria es el termino que se utiliza para definir que existe ms de una pupila en cada ojo, es de origen congnito. Situacin La pupila centra el iris, si est muy descentrada hablamos de corectopia, generalmente es bilateral, y depende del desarrollo incompleto de una zona del iris. Color La pupila tiene un color obscuro. En condiciones anormales puede ser: Grissea o blanquecina por opacidades o exudados encima del cristalino Negra absoluta en la catarata negra, hace imposible el Fondo de Ojo. Amarilloverdosa en el glioma de la retina (ojo de gato) Amarilla en la catarata sidertica por fragmento de hierro intraocular. Grisverdosa en glaucoma crnico.
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Exploracin dinmica de la Pupila Estudiaremos su respuesta a estmulos exgenos, endgenos y con movimientos asociados. Exgenos Fotomotor : caracterzado por miosis pupilar al estmulo luminoso de un haz de luz. De sus anormalidades mencionaremos: Rigidez pupilar amaurtica Rigidez pupilar hemianptica de Wernicke Rigidez pupilar absoluta Signo pupilar de Argyll-Robertson Signo de Adie Reaccin Pupilar paradjica Intranquilidad pupilar Hippus pupilar (signo de Landolfi que es sincrnico con el pulso en la insuficiencia artica) Consensual : Es la respuesta pupilar de ambos ojos, estimulando uno. Lo efectuamos estimulando con un haz de luz un ojo, y el contrario tambin presentar miosis. Podemos encontrar alteraciones secundarias a : Paralisis del tercer par craneal Lesin de la va ptica Lesin de los ncleos pretectales Lesin de quiasma o cintilla ptica Lesin del cuerpo geniculado Amaurosis histrica De la acomodacin - convergencia: Se manifiesta por la contraccin pupilar que se presenta al cambio de la visin lejana a la cercana. Se explora solicitando al explorado que mire un objeto situado a la altura de sus ojos y en la lnea media, y que posteriormente se aproxima. Endgenos Sensitivos Sensoriales Provocados por la ideacin mental Con movimientos asociados Fenmenos del orbicular ( reflejo de Pitz - Westphal : El paciente intenta cerrar los ojos encontra del explorador, que impide su cierre tratando de separarlos con los dedos, la pupila se contrae) Reflejo de Tournay: En la posicin extrema de la mirada hay midriasis en el ojo en abduccin, en relacin con el ojo aducido. En casos de parlisis del recto externo se produce miosis en vez de midriasis, al mirar al lado de la parlisis, lo cual recibe el nombre de fenmeno de abduccin de Behr. Cristalino Lente biconvexa, transparente, situada por detrs del iris, cuya porcin pupilar empuja hacia adelante. Importante en la refraccin ocular, en la acomadacin y por lo tanto en el enfoque de los objetos cercanos a el ojo. Catarata : es toda opacidad del cristalino. Existen opacidades progresivas ( cataratas propiamente dichas) y opacidades no progresivas ( opacidad simplemente).
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Clnicamente se manifiesta por disminucin lenta, gradual y progresiva de la agudeza visual. Paradojicamente algunos pacientes refieren mejor visin en la penumbra, otros con luz fuerte. As mismo algunos refieren distorcin de las imgenes. A la exploracin fsica aparece en la pupila una opacidad perceptible a la iluminacin focal y a la inspeccin oftalmoscpica. La catarata senil es la mas frecuente de ellas, pero las podemos tener de tipo congnitas, secundarias a trastornos del metabolismo, endocrinopatas e intoxicaciones. MOTILIDAD DEL GLOBO OCULAR Motilidad Extrinseca del Ojo Se encuentra a cargo de los cuatro msculos rectos y de los dos oblicuos ( superior e inferior). Los rectos horizontales ( interno y externo ) tienen como funcin la aduccin y abduccin . El recto superior es el elevador, aductor y rotador interno. El recto inferior es depresor, aductor y rotador externo. El oblicuo superior es depresor, y el oblicuo inferior es elevador . Los ojos no se mueven aisladamente, cada movimiento de uno de ellos va acompaado de otro igual de su contrario (Ej: movimiento lateral del ojo derecho hacia fuera hay contraccin del recto externo del ojo derecho y del recto interno del ojo izquierdo). Lo anterior est igualmente propiciado por los centros coordinadores supranucleares a nivel del Sistema Nervioso Central. Exmen de la motilidad extrnseca ocular El mdico se situa delante del enfermo, se le solicita al paciente que siga con la mirada un objeto (pluma, dedo, etc) sin mover la cabeza, el explorador mover dicho objeto con lentitud en diferentes direcciones con lo cual observaremos: Si los dos ojos se mueven de manera similar, o si alguno se retrasa. Si se presenta sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del prpado superior. Si se presenta nistagmus Si existen espasmos o desviaciones conjugadas de la mirada. Para la valoracin del aparato motor convergente se le solicita al explorado que fije la mirada a lo lejos, y posteriormente a un objeto situado a la altura de los ojos y a unos 15 cm de la punta de la nariz. Las parlisis de los msculos del ojo pueden ser : Aisladas : por afectacin ( solos o conjuntamente ) de los pares III (motor ocular comn) IV (pattico o troclear que inerva al msculo oblicuo superior del ojo) y VI (motor ocular externo).Habitualmente son tronculares, menos frecuentemente nucleares Acompaadas de otros pares craneales: por la proximidad y/o contiguidad de troncos nerviosos que tienen trayecto comn o que atraviesan conjuntamente algunas partes de la base del crneo, como en los Sndromes del Seno cavernoso, de la hendidura esfenoidal, del agujero rasgado posterior, donde no hay trastornos sensitivos ni motores de las extremidades. Con trastornos paralticos de las extremidades del lado opuesto ( parlisis alternas o sndromes pednculopontobulbares ). Hablamos de :

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Oftalmopleja total : si estn paralizados todos los msculos del ojo incluyendo el iris y cuerpo ciliar. Oftalmpleja externa: si estn paralizados los msculos exteriores del ojo. Oftalmopleja interna: si la parlisis est limitada al esfnter de la pupila y al msculo ciliar. Podemos encontrar diferentes Sndromes que afectan ste rgano: Sndrome de la Fosa Anterior ( afeccin de 1er par y oftlmico) Sndrome de la hendidura esfenoidal de Ronchon- Duvignaud ( afeccin de II,III,IV, VI pares y oftlmico) Sndrome del seno cavernoso ( afeccin de II,III,IV,V y VI pares craneales) Sndrome de pex petroso de Gradenigo (afeccin del V y VI pares craneales) Sndrome del Conducto auditivo interno ( VII y VIII pares craneales) Sndrome del agujero rasgado posterior o de Vernet ( afecin del IX,X y XI pares craneales) Sndrome Cndilo rasgado Posterior o de Sicard y Collet (afeccin IX,X,XI y XII pares craneales) Sndrome del espacio retroparotideo posterior o de Villaret. (afeccin IX,X,XI,XII pares craneales y simptico cervical) Sndrome de Garcin o de los doce pares craneales (parlisis de todos los pares craneales de un lado, ausencia de estasis papilar y de signos sensitivomotores de las extremidades). Sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del prpado superior Se explica por las conexiones entre los ncleos de los pares craneales III y VII. Al dirigir la mirada hacia abajo se produce el descenso del prpado superior. El signo de Graeffe es que no ocurra sta situacin quedando al descubierto una zona ancha de esclera, lo apreciamos en encefalitis e hipertiroidismo. Nistagmo Movimiento ocular involuntario que se presenta principalmente en la mirada lateral extrema, llamado tambin temblor ocular, tambin definido como " movimiento ritmico, casi siempre binocular, involuntario y asociado ". Para explorarlo solicitamos al paciente que sin mover la cabeza siga con la mirada un objeto ( pluma, lpiz, lmpara, etc.) el cual llevamos de derecha a izquierda, arriba y abajo, y en las direcciones oblicuas, deteniendonos en las posiciones extremas, con el afn de ver si se presenta el nistagmo. Puede ser espontneo y provocado. Lo clasificamos de acuerdo a sus caractersticas es decir: Tipo ( provocado o espontaneo) Intensidad ( leve o grado I, moderado o grado II, severo o grado III) Direccin del movimiento ( horizontal <derecha a izquierda, izquierda a derecha> Vertical <oblicuo superior, derecho, oblicuo superior izquierdo, hacia arriba, hacia abajo> o Rotatorio ) Amplitud de la oscilacin ( ligero, mediano o de grandes sacudidas ) Velocidad ( de componente rpido, de componente lento) Monocular ( abarca un ojo ) Binocular ( abarca ambos ojos ) Congnito o adquirido
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Evolucin ( pasajero, persistente o progresivo ). De acuerdo a la causa puede ser Ocular Vestibular Neurolgico Histrico Espasmo de la mirada Es la desviacin conjugada de ambos ojos por espasmo de los msculos correspondientes (crsis oculgiras). Duran desde segundos hasta varias horas, caractersticas del Parkinsonismo post-encefaltico. Exploracin Funcional del Ojo Integrado por la exploracin de Agudeza Visual Sentido Cromtico Campo Visual Fondo de Ojo Agudeza Visual Es la capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estmulos que recibe. En la retina se forma la imagen que se transmite al cerebro y nos da la idea de la percepcin. La mcula ltea ( formada por conos) es en extremo sensible. Para valorar la agudeza visual se utilizan los optotipos de Snellen, que se deben de valorar a una distancia de 5 metros y de la cual existen 3 tipos: Tipo I que es la forma usual, en la que se muestran letras de mayor a menor tamao. Tipo II en las que se presentan letras blancas en fondo negro, igualmente de mayor a menor tamao. Tipo III en las que se presentan tipos para analfabetos, que dan la impresin de ser letras E en diferentes posiciones y tamaos . Igualmente existen los optotipos infantiles de Casanovas que muestra diferentes objetos infantiles ( sillas, estrella, zapto, etc) de diferentes tamaos, de mayor a menor. En las alteraciones importantes de la agudeza visual, le solicitamos a el paciente que nos diga cuantos dedos le estamos mostrando, acercando la distancia hasta que los distinga, y el explorador referir la distancia a la que los alcanz a apreciar el paciente. Amaurosis es el trmino que utilizamos para designar que el paciente presenta prdida absoluta de la visin, no pudiendo distinguir la luz de la obscuridad. Puede ser uni o bilateral. Visin Cromtica Congnita ( daltonismo) Siempre afecta subjetivamente los colores primarios opuestos , es decir el rojo y el verde; y el amarillo y el azul. Es transmitida por herencia, las mujeres habitualmente no la reciben, y los hombres s. La acromatopsia ( ceguera para los colores) es muy rara. Adquirida: secundaria a la aplicain local o ingesta de algunos frmacos como la digital, quinina, fenotiacinas, etc., que pueden causar neuropatias pticas.
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Para diagnosticar stas patologas se utilizan las pruebas de Ishihari y de Hardy-Rand-Rittler (utilizan lminas seudoisocromticas) Farnsworth y de Farnswort-Munsell (utiliza discos coloreados) Campo Visual Representa los lmites de la visin perifrica o indirecta, en la que intervienen toda la retina, menos la fvea. La exploracin del campo visual ( perimetra) se realiza con el campimetro o de manera prctica por la perimetra por confrontacin o la perimetra de contorno de Kestenbaun. Escotomas : son espacios ciegos en el campo visual. Pueden ser de aparicin repentina o incidiosa . Se clasifican en : Positivos: cuando el paciente los percibe como manchas negras en su campo visual. Negativos : son los escotomas ignorados por el paciente. Los hay absolutos y relativos. Perifricos: se encuentran en la periferia, producen visin en tunel. Paracentrales Irregulares. Hemianopsia :es la prdida de la mitad del campo visual. Puede ser: bitemporal temporal binasal nasal horizontal o de altura superior inferior absoluta o relativa Cuadrantopsia: es la prdida de la visin en un cuadrante del campo visual Hemicromatopsia: es la hemianopsia que afecta slo la visin de colores. Exmen del Fondo de Ojo Para efectuarlo se utiliza el oftalmoscopio. Existen 2 mtodos: Indirecto: Practicamente no se utiliza en la actualidad, es a travs de espejos, y se aprecia la imagen invertida. Directo: efectuado por medio del oftalmoscpio de pilas o corriente elctrica. Se obtiene una imagen derecha, ampliada de 12 a 14 dimetros . Por ste recurso valoramos: papila ptica o entrada del nervio ptico vasos sanguineos: arteria y vena centrales del nervio ptico. Retina ( que es transparente) y coroides (los vasos coroides dan el color rojo ) Regin macular Periferia del fondo de ojo
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Podemos detectar entre otras las siguientes alteraciones: Edema papilar Neurtis ptica Atrofia ptica Coroiditis diseminada Retinopata diabtica Retinopata hipertensiva

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FARINGE Efectuaremos el interrogatorio y la exploracin fsica. Interrogatorio: Existen padecimientos que son frecuentes en determinado grupo de edades, por lo que en: Lactantes y la primera infancia son mas frecuentes las patologas virales y el absceso retrofaringeo. Despus de los 3 a 4 aos de edad adenoiditis y amigdalitis agudas, cuerpos extraos de orofaringe y porcin laringea de la faringe . Parlisis post-diftricas. Juventud y madurez faringitis ocupacionales ( vapores, humos, polvo, qumicos, etc.) alcohol y tabaco. En cuanto a sexo tambin va relacionado intimamente con la ocupacin. Siendo ms frecuentes las faringitis en el hombre tanto por la ingesta de bebidas alcoholicas como por consumo de tabaco, situacin que se modifica da con da por el aumento en el consumo de tabaco y alcohol por la mujer. El abuso prolongado de la voz puede condicionar ronquera, dolor y sensacin de constriccin larngea. Los antecedentes familiares y de contactos son importantes, puesto que si existen cuadros repetitivos o actuales de faringitis en algun otro miembro de la familia es factible que exista contagio y repeticin de los cuadros infecciosos. En cuanto al padecimiento actual daremos relevancia a: Modo de inicio Sbito Rpido Solapado Evolucin Progresiva Regresiva A brotes Patologa afines secundarias Reumatismo poliarticular agdo Nefritis aguda post-anginosa Corea de Sydenham Carditis. Patologas desencadenantes o predisponentes Leucemias Linfomas Tuberculosis Sfilis Eritema multiforme Agranulocitosis

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Los procesos farngeos se pueden manifestar por Trastornos de la sensibilidad Trastornos respiratorios Trastornos de la fonacin Disfagia Tos Sntomas a distancia Trastornos de la Sensibilidad Puede existir deglucin dolorosa (odinofagia), sensacin de constriccin, sequedad, escozor, ardor, sensacin de cuerpo extrao, puede existir irradiacin del dolor faringeo al odo ( otodinia u otalgia). El contacto de alimentos con la regin palatofaringea puede condicionar dolor por neuralgia glosofarngea. Tambin podemos encontrar las manifestaciones antes sealadas como consecuencia de procesos que produzcan secresiones, atrofia u obstruccin . El dolor contnuo a nivel de la hipofaringe puede ser condicionado por: Apfisis estiloides alargada Fractura o lesin del hueso hioides Ganglio yugular edematizado Disfagia La disfagia orofaringea puede ir acompaada de regurgitacin nasal y bronquitis por aspiracin.La deglucin puede ser ruidosa (oyndose un Click en la regin hioidea) se le atribuye a dislocacin de los cartlagos. Las causas ms frecuentes de disfagia son: Inflamaciones de la faringe : amigdalitis, faringtis, flemn periamigdalino, cuerpos extraos, etc. Tumores de lengua, amgdala, farnge y larnge. Afecciones neuromusculares : esclerosis en placas, miastenia gravis, parlisis seudobulbar, poliomielitis, parlisis bulbar, neuritis glosofaringea. Diversos: malformaciones, secuelas quirrgicas, Sndrome de Sjgren, amiloidosis de lengua. Trastornos respiratorios Habitualmente condicionados por obstruccin ya sea por vegetaciones adenoideas, tumoraciones voluminosas nasofarngeas (benignas como la hipertrofia amigdalina o malignas) Trastornos Fonatorios Pueden causar rinolalia ( voz nasal) los padecimientos de la epifaringe. As como los padecimientos de la orofaringe o hipofaringe ( por tumoraciones) pueden causar la voz engolada. Hemorragia Podemos encontrar la presencia de epistaxis o de hemorragias farngeas habitualmente por fragilidad de los capilares. Pueden ser secundarias a procesos inflamatorio, infeccioso, o por presencia de tumoraciones ( benignas y/o malignas)
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Tos Se observa en la hipertrfia de la amgdala lingual, amigdalitis y faringitis crnicas. Habitualmente es seca y quintosa. El carraspeo es til para expulsar pequeas cantidades de moco espeso y viscoso. Manifestaciones a distancia Pueden existir fatiga pronta de la atencin pereza intelectual somnolencia diurna obstrucciones tubricas alteraciones de pares craneales adenopatias cervicales y a distancia. Inspeccin y palpacin de Faringe A la inspecccin general podemos apreciar: Facies adenoidea Respiracin con la boca abierta Disnea Aumentos de volumen cervical por linfadenopatias importantes Aumento de volumen en cara por abscesos a nivel subparotdeo o en el piso de la boca La exploracin de orofaringe se efectua por medio de espejo frontal, sentado el paciente delante del examinador, solicitandole que abra la boca, sin sacar la lengua o arquearla, indicndole a el paciente que respire para evitar el reflejo nauseoso. Se examinan las siguientes estructuras y donde podemos apreciar: velo del paladar fisuras ( de boca a fosas nasales : rinolalia, incontinencia a la deglucin) movilidad ( parlisis por neuritis, tumores, etc) vula forma ( si es bfida o alargada) edematosa desplazamientos o desviaciones hematomas pilares anterior tumores color ( hipermias ) deformidades ( post-quirrgicas) amgdalas simetra en asimetra sealando cual es la de mayor tamao y su medida aproximada tamao hipertrfica retraida sumergida o intravlica
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aspecto crptica pultacea edematosa caseosa hipermica eritematosa lacunar ( exudados blanquecinos) ulcerosa pseudomembranosa pared posterior de la faringe congestin granulosa columnosa (columnar) ulceraciones seca despulida con cuerpo extrao La nasofarnge es explorada por rinoscopia posterior directa o indirecta. El tacto del cvum es til en pediatra para detectar crecimiento o vegetaciones adenoideas, el cual se efectuar colocndose el explorador por detrs del paciente e introduciendo su dedo ndice ( an cuando puede ser el meique de acuerdo a la edad y caractersticas del paciente) en la cavidad oral, dirigindolo por detrs del velo hasta la epifarnge.

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LARINGE Las manifestaciones clnicas las podemos ubicar en los siguientes grupos: Fonatorias Respiratorias Deglutorias Sensitivas Vasculares Fonatorias Practicamente se refiere a la disfonia la cual se presenta en existencia de plipos larngeos, tumoraciones, ndulos, inflamacin de las cuerdas vocales. Puede acompaarse de disfagia ( dificultad para la deglucin), odinofagia ( deglucin dolorosa) as como de disnea. Respiratorias La disnea es la manifestacin respiratoria ms importante en relacin a padecimientos laringeos, la cual puede presentarse de manera sbita ( en cuerpos extraos, anafilaxia, difteria) o progresiva ( neoformaciones, neuropatias con parlisis unilateral, etc.). Deglutorias La disfagia se presenta en todos los procesos inflamatorios de la laringe, siendo progresivos y permanentes en los tumores de sta regin. Parestesias Son frecuentes las sensaciones de constriccin, escozor o cuerpo extrao presentndose generalmente cuando las lesiones tienen una localizacin supragltica. Estas manifestaciones pueden preceder a la disfagia y a la afona. Dolor Se presenta frecuentemente ya sea como odinofagia, con irradiacin o sin ella al odo, con la fonacin o en condritis. Hemorragias Poco frecuentes, corresponden generalmente a ulceracin de procesos neoplsicos. Inspeccin y palpacin de laringe La palpacin externa ayudada por la palpacin permite valorar la movilidad de la laringe, si no crepita a la movilizacin es representativa de que se encuentra fija ya sea por procesos inflamatorios o neoplsicos (en stos casos habitualmente se acompaa de adenomegalias). La movilidad la comprobamos durante la respiracin, en la deglucin y en la fonacin. La existencia de dolor unido a tumefaccin es representativo de una condritis o pericondritis. As como la existencia de enfisema subcutneo nos debe de hacer sospechar el antecedente de un traumatismo cerrado de laringe con fractura del mismo.

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La exploracin de la laringe se complementa por medio de la laringoscopa ya sea directa o indirecta . indirecta : se realiza a travs de un espejo, por este procedimiento podemos valorar cuerdas vocales, la zona gltica y subgltica, epiglotis, bandas ventriculares. La realizacin de ste procedimiento puede verse alterado por la existencia de reflejo nauseoso, lengua gruesa, y la epiglotis caida. Directa : Se efecta con laringoscopio o en un momento dado con esofagoscopio, para efectuar ste procedimiento es deseable que exista anestecia de mucosa faringea y en ocasiones hasta la administracin de atropina para disminuir la cantidad de secresiones. Tiene ms presicin que el mtodo indirecto, para apreciar stas estructuras y sus alteraciones. El exmen radiolgico de laringe comprende la radiografia simple, la efectuada con medios de contraste y la planigrafia ( o tomografia lineal ) El laboratorio ser de suma utilidad en sta area, tanto a nivel local como sistmico.

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FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES En sta rea podemos identificar diferentes sndromes los cuales son: Sndrome obstructivo Sndrome secretorio Sndrome hemorrgico Sndrome neural doloroso Sndrome espasmdico Sndrome sensorial olfativo Sndrome Obstructivo Producido por la disminucin de la permeabilidad de las fosas nasales, asocindose o n a secresiones hialina, purulentas , hemorrgicas o mixtas. La obstruccin puede ser: Completa Incompleta Unilateral Bilateral De aparicin Accidental Recidivante Alternante La obstruccin puede ser por causas Exgenas como las: Vegetaciones adenoideas Tumoraciones Cuerpo extrao Endgenas o intranasales secundarias a: Trastornos orgnicos Congnitos ( perfortacin coanal del lactante) Adquiridos : traumatismos, post-quirrgicos , infecciosos, alrgicos Sndrome Secretorio La secresin puede ser Leve, moderada o abundante Serosa Mucosa Purulenta Costroide La secresin acuosa o serosa es significativa de aumento de la actividad glandular y de la trasudacin de los capilares. Se aprecia en rinitis aguda de tipo viral, en rinitis alrgica. Habr que tener especial cuidado en diferenciarla de la hidrorrea ceflica (salida de lquido cefalorraqudeo por la lmina cribosa del etmoides hacia fosas nasales). La secresin mucopurulenta habitualmente secundaria a proceso infeccioso de tipo bacteriano agregado, que puede ser secundario nicamente al proceso infeccioso o condicionado por un cuerpo extrao o un tumor. Habitualmente ser ftida y se
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acompaar igual que el anterior de obstruccin nasal secundario a la congestin de la mucosa. La secresin costroide generalmente es secundaria a disminucin de la actividad secretoria o atrofia de la mucosa. Puede cursar con obstruccin, fetidez (ocena). Sndrome Hemorrgico Es la salida de sangre por las fosas nasales, ms comunmente conocida como epistaxis o rinorragia. Se presenta secundaria a patologas Locales por despulimiento vascular como en el caso de las rinitis, polipos, tumoraciones, Sistmicas como en la crisis hipertensiva, leucemia, trombocitopenia, pacientes anticoagulados, etc. Traumticas Sndrome Neural Doloroso Las manifestaciones capitales son la cefalea y las neuralgias. La cefalea puede presentarse secundaria a rinitis, an cuando de manera patognomnica en la sinusitis , que en la frontal sera en dicha localizacin, la cual se exacerba localmente al flexionar la cabeza hacia delante, acompandose de pezantes. En la sinusitis submaxilar el dolor tendr una localizacin preferentemente suborbitaria. En ambas a la presin y/o a la percusin se despierta dolor, lo cual es sumamente significativo para integrar el diagnstico de probabilidad. As mismo el dolor puede ser secundario a cambios de presin entre el medio ambiente y las cavidades sinusales (barotraumatismos), agenesias sinusales, fosas nasales estrechas. El dolor de tipo neurlgico habitualmente se presenta por afeccin del trignmino y/o del facial, referido como "toque elctrico", de suma intensidad y que no cede a la terapia convencional. Sndrome Espasmdico Se produce como consecuencia de un estmulo del rea etmoidal con respuesta localizada rinosinusal o con manifestaciones a distancia. La respuesta rinosinusal la representa la rinitis vasomotora o espasmdica, que se encuentra caracterizada por obstruccin nasal, crisis de estornudos y rinorrea acuosa. Se presenta como reaccin de hipersensibilidad . La respuesta a distancia es la manifestada por la existencia de hiperreaccin bronquial o asma bronquial. Sndrome Sensorial Olfativo En ste sndrome vamos a encontrar trastornos cuantitativos y cualitativos. Cuantitativos Hiposmia Anosmia Hiperosmia Cualitativos ( disosmias ) Cacosmia ( captacin de malos olores)
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Parosmia ( perversin de los olores) Inspeccin, Palpacin de Fosas y Senos Paranasales Inspeccin externa nasal Desviaciones del septum Tamao de los orificios anteriores de las fosas nasales Del dorso De la piramide nasal Alteraciones Atresia de orificios anteriores Atresia de coanas De la morfologia nasal ( rinofima, tuberculosis, sfilis, parasitosis, colagenopatias) La exploracin armada nos brinda informacin acerca del: Color de la mucosa Volumen y aspecto de los cornetes Morfologa del tabique Estado de la permeabilidad nasal Existencia de secreciones La efectuamos por medio de la rinoscopia Anterior : Permite la visin de fosas nasales a traves de los orificios anteriores, por la que podemos observar: Suelo nasal Cornete Meato inferior Parte anterior del tabique nasal Zonas altas del tabique Cornete medio Areas situadas a nivel de la concha superior Posterior : permite la visin de las fosas nasales a travs de las coanas. Transiluminacin: es til para valorar senos frontales y maxilares La palpacin es til para detectar los puntos dolorosos sinusales Frontal : situado en el ngulo superior interno orbitario Etmoidal: ubicado en el ngulo interno del ojo Maxilar : ubicado en la zona canina Exmenes funcionales Rinometra indirecta: valoramos la espiracin sobre un espejo metlico,vamos a apreciar que se empaan las reas. Rinometra directa: Puede efectuarse anterior o posterior, para las cuales debemos de colocar un manmetro para medir las presiones Espirometria que es utilizada para medir la capacidad respiratoria nasalen relacin a la ventilacin pulmonar

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Funcin Olfatoria Se valora a travs de la olfatometria, utilizando olfatmetros de los que cabe mencionar: Proetz Zwaardemacker Elsberg Rayos X Nos son tiles los estudios simples como la radiografia de senos paranasles,la tomografia lineal y el perfilograma. Pero definitivamente la especificidad que ofrece la tomografia axial computarizada y la resonancia magntica en sta rea supero con mucho a los estudios simples.

APARATO AUDITIVO

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Es importante el valorar los antecedentes para la correcta valoracin de ste aparato, as podemos apreciar que la edad es un rubro importante ya que sera orientadora para determinado tipo de padecimientos Nios Son ms comunes los procesos inflamatorios del odo interno condicionado por adenoiditis. En relacin al odo externo por rascados o existencia de cuerpos extraos. Adultos : son ms frecuentes la otosclerosis y las lesiones traumtias del tmpano ( por buceo, barrenos, cmaras neumticas ) as como los trastornos de la audicin ( por ruidos, txicos, neurtis, etc). Vejez: en este grupo de edades son mas frecuentes la otosclerosis, insuficiencia vascular y los tumores malignos. La hipoacusia ser de pronstico mas malo si se presenta a mas corta edad, ya que adems influir en la articulacin de la palabra. En relacin a el sexo en el Femenino es ms frecuente la otosclerosis Masculino es ms frecuente la hipoacusia profesional En relacin a ocupacin Lesiones de tipo profesional ( ruido, buzo, aviador ) Administracin de medicamentos ototxicos. Antecedentes fisiolgicos Tabaco y alcohol favorecen las laberintitis txicas. Enfermedades previas Utilizacin de frmacos Antecedentes familiares Dolor ( otalgia) De acuerdo a su origen puede ser tico Por lesiones del odo externo como furunculosis, cuerpos extraos, cerumen o micosis. Reflejo Es de tipo referido, pudindo originarse en maxilar, articulacin temporomaxilar, neoformaciones de lengua, laringe o faringe, por reflujo gastroesofgico, o secundario a neuralgia del trigmino o del facial. Nervioso o histrico En stas situaciones el dolor es superficial, extenso, impreciso y variable. No existen puntos dolorosos, y se puede asociar con migraa. Otorrea Es la salida de flujo no hemorrgicopor el meato auditivo externo. Puede ser : Mucoso Seroso Fibrinoso Purulento Escaso o abundante Saniosa
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Otorragia Es la salida de sangre por el odo. Puede ser secundaria a otitis externa o media agdas, tambin por una otitis media supurada, an cuando habitualmente es escasa. La otorrea aumenta en traumatismos locales, ruptura timpnica, o fractura de la base del crneo que interesa el Peasco. Trastornos auditivos Existen tres tipos basicamente Hipoacusia y sordera ( anacusia) Es la baja del umbral de sensibilidad para la captacin sonora. Paracusia o distorsin de la percepcin Autofonia ( resonancia de su propia voz) Hiperacusia dolorosa ( los sonidos de cierta intensidad son percibidos con molestias) Diploacusia ( es la percepcin en 2 tonalidades) Paracusia de Lugar ( el paciente no identifica de donde proviene el sonido) Paracusia de Willi ( el paciente percibe mejor en ambiente ruidoso que en silencio Zumbidos (acfenos o tinitus aurium) Son sensaciones auditivas en ausencia de estmulo exterior. Los hay: Extrinsecos Vibratorios Vasculares Por contracturas musculares Nasofaringeos Por roces y chasquidos de articulacin temporomaxilar Psicgenos Intrinsecos Exgenos: trauma, explosin, txicos, infecciones Psicgenos: de origen emocional Endgenos : metablico, hormonal, carencial, alergicos, vasculares y esenciales o ideopticos. Pueden ser Contnuos o discontinuos Fluctuantes o recurrentes En crisis o exacerbaciones Silbante Zumbador Crepitante En campanilleo En murmullo En susurro Vrtigo Es una sensacin errnea postural motivada por una alteracin del tono laberntico. Parlisis facial
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En la parlisis facial de tipo perifrico se puede acompaar de otalgia, erupcin vesiculosa en el pabelln, conducto y zona periauricular. Puede coexistir con manifestaciones auditivas y vestibulares. Inspeccin, Palpacin de Aparato Auditivo Vamos a valorar: Pabelln auricular u oreja Regiones periauriculares Conducto auditivo externo Membrana timpnica Pabellon auricular: Valoraremos : Coloracin Aspecto de la piel Existencia de ndulos Presencia de lceras Existencia de fstulas Alteraciones en su forma Existencia de puntos dolorosos incluyendo las contracciones o contracturas del esternocleidomastoideo. Conducto Auditivo Externo Puede revelar la existencia de cerumen, dermopatias, malformaciones ( atresias, exostosis) Otoscopa Podemos detectar trastornos en la coloracin, en la forma y posicin timpnica que puden estar relacionados con inflamacin, con cambios de presin, con o sin exudacin o trasudacin, con nivel o sin l, visible a travs de la caja timpnica. En otitis medias agdas encontramos aumento de la vascularizacin, tumefaccin, infiltracin y abombamiento de la membrana timpnica. En algunos casos igualmente se puede agregar perforacin, en otros plipos o imgenes fungosas. Como secuelas apreciamos engrosamientos, pacas calcreas y cicatrices. Exploracin de la Trompa Auditiva La interrupcin o deficiencia en la ventilacin del odo medio a travs de la trompa, se puede comprobar por : La prueba de Tynbee: que se efecta deglutiendo aire con las fosas nasales cerradas, con lo que el explorador comprobar la movilidad timpnica con el otoscopio. La prueba de Valsalva: que se efecta realizando una espiracin forzada con boca y fosas nasales cerradas, auscultndose un chasquido en el odo por el mismo explorado. Maniobra de Politzer Por cateterismo con sonda de Itard.

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Exploracin Auditiva Para la exploracin auditiva se deben considerar El estmulo sonoro ( sonidos o ruidos ) Sistema auditivo que est comprendido por: rgano perifrico ( pabelln, conducto auditivo externo, cadena de huesesillos, odo interno, caja timpnica, rgano de Corti < donde el sonido se convierte en impulso nervioso, que transmitido por las vas a los centros da lugar a la percepcin sonora>) Vas Centros Agudeza Auditiva Se puede valorar por Acumetria fnica El explorador Habla, valorndose la intensidad y la distancia a la que escucha el explorado, ese puede utilizar voz alta, voz baja o cuchicheada. Acumetra Instrumental: silbatos y diapazones. Audiometria Es medida en decibeles, se efecta en cmara cerrada, libre de ruidos, incrementando o disminuyendo desde una consola externa el sonido de cada audfono por separado, manifestando el paciente a travs de un cristal, en el momento en que se percata que inicia el sonido y en que odo, si aumenta o desciende. Pudindose efectuar la representacin grfica de dicha situacin. Audiograma Mediante ste procedimiento podemos determinar si existe audicin normal, hipoacusia o sordera. Puede haber : Sordera de conduccin y acomodacin En ste tipo de patologa existe lesin de odo externo y medio. Sordera de recepcin y percepcin En ste tipo de patologa existe lesin de odo interno y vas centrales. Exploracin Radiolgica En estudios simples se utilizan las posiciones de Schller, Stenvers y la de Mayer. Tambin se utilizan las de Guillen y de Chausse III. Cada una de ellas va a ser tomada en diferente proyeccin de acuerdo a la necesidad del mdico. De la misma forma podremos utilizar la tomografa lineal, la tomografia axial computarizada y la resonancia magntica. APARATO DIGESTIVO Introduccin

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De manera genrica podemos decir que los procesos inflamatorios son ms frecuentes en la juventud y que los neoplsicos en la vejez. Que las litiasis vesiculares son ms frecuentes en el sexo femenino despus de los 40 aos de edad, o que las apendicitis son ms comunes en la juventud. An cuando finalmente, todo lo anterior queda distorcionado porque la presentacin de dichos padecimientos puede presentarse en cualquier edad de la vida, tampoco podemos dejar a un lado las incidencias y frecuencias de los mismos por grupos de edad y sexo. En el sexo masculino son ms frecuentes las neopsias de labio y lengua,esfago, estmago, la ictercia obstructiva intraheptica, la gastritis y la lcera gastroduodenal. En el sexo femenino son ms frecuentes las colecistopatias litisicas, la ictericia obstructiva extraheptica, el cncer primario de coledoco y los trastornos de la motilidad gastroesofgica y de colon. Los grupos raciales tambin son importantes en cuanto a frecuencia de determinados padecimientos. El conocimiento de la ocupacin del paciente es importante, ya que existen padecimientos que pueden presentarse en determinada rea por estar en contacto con determinadas situaciones que nos desencadenan patologas especificas o diversas. A tal suerte, que los manejadores de plomo ( como las personas que trabajan con pinturas plomadas, gasolina, acumuladores, etc) pueden evolucionar al Saturnismo, quienes cursan con crisis dolorosas abdominales. El stress considerado prioritario de los ejecutivos, y que en la actualidad no es indispensable dicha situacin, ha sido relacionado con enfermedad cido pptica y hemorroides , que por cierto stas ltimas ( las hemorroides) se presentan frecuentemente en choferes. El lugar de residencia es importante, puesto que existen padecimientos de tipo endmico, siendo menester mencionar que en nuestro medio proliferan las parasitsis, en especial del tipo de la amibiasis, ms sin embargo en otros lugares como en la sierra de Veracruz o en Oaxaca encontramos con mas frecuencia la Uncinariasis o la oxiuriasis. Debemos de conocer el tipo de alimentacin, la cantidad, su calidad,horario y si se efecta masticacin adecuada, ya que todos los factores mencionados previamente podrn influir en estado del aparato digestivo del paciente. El antecedente de enfermedades anteriores es importante, ya que permite que conozcamos si la enfermedad actual es una reactivacin o consecuencia de un proceso previo. Si las manifestaciones gastrointestinales son secundarias a una enfermedad sistmica independiente al aparato digestivo pero que repercute en l como sera el caso de la insuficiencia renal crnica cuando cursa con Sndrome urmico y que consecuentemente el paciente presenta naseas, vmito y diarrea. As tambin tenemos el caso de la Diabetes Mellitus que cuando cursa con gastropatia diabtica o de visceropata diabtica presenta manifestaciones Gastrointestinales que pueden ir desde las ms sencillas hasta las ms complicadas. De la misma forma debemos de valorar si el padecimiento actual es secundario a un padecimiento gastrointestinal de tipo crnico como es el caso de la poliposis intestinal, que puede evolucionar hacia una neoplsia As mismo debemos de tener conocimiento de las terapeticas empleadas para cualquier otra patologa ajena a tubo digestivo, pero que repercuta en l. SINTOMAS MAS COMUNES DE APARATO DIGESTIVO
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Cavidad Bucal Dolor Por quelitis (ngulos labiales) Por gingivitis (encias) Por estomatitis (mucosa bucal) Por glositis (lengua) Dental Glosodinea : lengua dolorosa Glosopirosis: sensacin de tensin, plenitud, pezantes, prurito o calor de lengua. Asialia o aptialismo : disminucin o ausencia de saliva. Xerostomia: sequedad de boca Tialismo: aumento en la cantidad de saliva Sialorrea: aumento en la cantidad de saliva que se derrama fuera de la boca. Halitosis: fetidez del aliento. Esofago Disfagia: deglucin difcil Odinofagia: dolor a la deglucin Regurgitacin: retorno a la boca de los alimentos slidos o alcalinos, sin efectuar esfuerzo. Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gstrico Esofagorragia: salida de sangre dependiente de esfago, pudiendo ser en hilos, estras o hemorrgias abundantes. Tos: por reflujo gastroesofgico, habitualmente nocturna Dolor retroesternal: por esofagtis y/o hernia hiatal. Estmago Dolor (epigastralgia o gastralgia) En ayuno Preprandial Prandial Postprandial Nocturno Contnuo Irregular Transfictivo Terebrante Nasea: sensacin de vmito sin llegar o n a presentarse , puede acompaarse de sudoracin, salivacin y modificaciones del ritmo respiratorio. Regurgitacin Merecismo: alimentos regresados del estmago a la boca , sin nasea, sin esfuerzo y que son escupidos. Rumiacin: alimentos regresados del estmago a la boca , sin nasea, sin esfuerzo y que son tragados nuevamente.
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Vmito: expulsin por la boca de contenido gstrico Por su composicin puede ser: Alimetario Mucoso Bilioso Porrceo Hemorrgico Purulento Estercorceo o fecaloide Por horario: En ayunas Preprandial Prandial Posprandial Nocturnos Inapetencia: disminucin del apetito Anorexia: abolicin del apetito Hiperorexia: aumento del apetito Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gstrico. Aerofagia: deglucin de aire Eructo: llamados tambien Regeldos, es la expulsin violenta y ruidosa por la boca de gases provenientes de estmago o esfago. Hipo: espasmo sbito del diafrgma y la glotis, con sacudida de las paredes torcica y abdominal y sonido agdo inspiratorio. Llamado tambin Singultus. Ictericia: coloracin amarilla de la piel, mucosas y secreciones, debida a la presencia de pigmentos biliares en la sangre. Prurito: sensacin particular que incita a rascarse. Melena: evacuacin negra, pegajosa y ftida, secundaria a hemorragia del tubo digestivo alto. Hematemesis: vmito de sangre. Hematoquecia: evacuacin intestinal sanguinolenta. ( el trmino hematoquexia es incorrecto) Esteatorrea: presencia de grasa en exceso en las evacuaciones Diarrea: evacuacin intestinal, frecuente, lquida y abundante. Otros autores consideran que es el aumento de 3 o ms evacuaciones en 24 hrs y disminuidas de consistencia. Constipacin: Llamada tambin estreimiento. Retencin de materias fecales debidas a varias causas, generalmente independiente de todo obstculo mecanico al curso de dichas materias. Para algunos Gastroenterologos es el evacuar intestino 2 a 3 veces por semana mximo de manera rutinaria y con dificultad. Caractersticas de las evacuaciones: Color Consistencia Presencia de moco Presencia de sangre Pujo: dolor abdominal con falsa necesidad de evacuar el vientre. Tenesmo: deseo contnua,doloroso e ineficaz de evacuar intestino.

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Padecimiento Actual (comienzo y evolucin de la enfermedad ) El interrogatorio lo iniciaremos de la manera habitual preguntando Cuando y como inici su pademiento actual. Como ha evolucionado hasta el momento actual A que atribuye su enfermedad Posteriormente continuaremos con el interrogatorio de todos los sntomas expresados, de la manera descrita en el rea general. Inspeccin Efectuaremos la inspeccin General o Somtica Abdominal General o somtica Habitus exterior Actitud Podemos encontrar pacientes con actitud instintiva por dolor abdominal. Igualmente los podemos encontrar caqucticos, plidos y desnutridos habitualmente asociados a padecimientos esofgicos que comprometen la deglucin, as como en pacientes que cursen con sndromes diarreicos de tipo crnico, cncer o estenosis pilrica ( con alteraciones de vaciamiento gstrico que obligan al paciente a que exista poca ingesta a pesar de presentar apetito ). La posicin fetal es caracterstica del dolor abdominal secundario a lcera pptica, donde el paciente habitualmente se lleva las manos al sitio del dolor. La posicin semiencorvada es preferida a la vertical en los casos de bridas o adherencias peritoneales, as como en los procesos genitales ( quiste de ovario, ruptura de cuerpo amarillo, etc). En dolores de tipo clico ( vesiculares,colon o ureterales ) el paciente no encuentra posicin, por lo que cambia constantemente de ella. En general los pacientes portadores de clicos presentan una agitacin extrema, cambiando continuamente de postura y decbitos , en cambio los peritoneales se mantienen inmviles. En los procesos dolorosos del ano el paciente prefiereestar de pie, cuando se sienta busca apoyarse sobre una regin glutea para dejar libre el rea anal. Tambin podemos apreciar el hbito cirrtico de Chvostek que se caracteriza por disminucin de la pilosidad ( barba,axila,pubis), ptosis y presencia de hernia umbilical, hipoplasia genital, ginecomastia, facies adelgazada contrastando con el abdomen globoso. Estando de pie coloca el tronco hacia delante y con las piernas separadas, al caminar semeja la marcha de la embarazada o de pato. En grandes tumoraciones abdominales, preferentemente hepticas o esplnicas, podemos apreciar aumento de volumen del hemiabdomen afectado. De la misma manera en tumoraciones pelvicas dependiente de ovarios o tero, as como en vejiga retencionista podemos apreciar aumento de volumen en los cuadrantes inferiores abdominales. Facies Hipocrtica

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Caracterstica de la peritonitis aguda o del estado de choque. El paciente cursa con nariz afilada , ojos hundidos, piel de color terroso plido, diaforesis, habitualmente fria y pegajosa, cianosis, labios secos y angustia. Neoplsica La expresin de los ojos es desconfiada y suplicante, presentan caquexia y color pardo grisaseo. Ulcerosa Habitualmente cursan con frente arrugada, mejillas hundidas y piel con tinte terroso. Ictrica Presentan piel y/o conjuntivas amarillas, podemos encontrarlo normal quejumbroso, hiperexitado o comatoso dependiendo de la etiologa de la ictericia. Generalmente la lengua toma un color rojo vivo, en ocasiones podemos apreciar gingivorragias y percibir hedor heptico. Cirrtica Caracterizada por disminucin de masas musculares temporales, hipertrofia de partidas,con apariencia de pmulos salientes dado por la disminucin de masas musculares, telangectasias en pmulos y alas nasales, habitualmente con color pardoamarillento y con las conjuntivas con ictericia leve a moderada. Pancretica Existe angustia, dolor, recuerda a la facies hipocrtica, pueden presentar palidez terrosa y ciantica de las mejillas ( signo de Waring y Griffiths ). Del Sx. de Peutz-Jeghers Caracterizado por lesiones pigmentadas cutneas y poliposis intestinal. Se aprecian acumulaciones focales de pigmento melnico alrededor de la boca, labios,mucosa bucal, orificios nasales y rara vez en abdomen y extremidades. ( pecas o eflides ). Carcinoide Secundario a tumor productor de serotonina o bradicinina habitualmente intestinal que genera un fenmeno congestivo vasculocutneo. Caracterizado por episodios de intenso rubor facial que aparecen bruscamente y son de duracin breve, tomando la piel una coloracin naranja, rojo salmn o rojo violaceo. Puede presentarse espontaneamente o desencadenada por emociones o alimentos ( quesos, materias grasas o bebidas, palpacin del tumor o del hgado) Esprue Facies enjuta con manchas closmicas sobre un fondo parduzco plido, glositis, queilitis comisural, canicie y pobre crecimiento de barba y bigote. Estercorcea Palidoterrosa con aliento ftido. Constitucin Astnica Ha sido relacionada con gastro y enteroptosis, constipacin atnica, hernias de la pared y prolapso rectal. Pcnico

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Relacionada con gastrtis, lcera duodenal, cirrosis heptica, litiasis biliar y pancreatopatas. Estado de la nutricin Se altera en procesos benignos y malignos. Por alteracin en la ingesta, en la absorcin o en su utilizacin. Anomalas de la piel Cambios de color Ictericia la cual debe valorarse preferentemente con luz natural, en ocasiones de duda es conveniente valorar la coloracin de la orina, la que en un momento dado se puede agitar y la espuma ( en caso de ictericia) ser de color amarillo. Pueden existir seudoictericias que son secundarias a intoxicaciones (pcrica, vandica), frmacos ( fenolftaleina, quinacrina, colorantes acridnicos), carotenos (zanahorias, patatas, yemas de hiuevo, se identifica con la vitamina A ). Las seudoictericias no tien la conjuntiva ni modifican el color de la orina. Eritema palmar Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las yemas de los dedos. Atribuido a exceso de estrgenos. Angiomas Los puntos rubes son los representativos, los cuales son puntiformes, no prominentes, de color rojo, de localizacin preferentemente en tronco y brazos. Al presionarlos con un objeto de punta roma fino o con la ua desaparecen para volverse a llenar instantes despus. Acantosis nigricans La forma maligna o adulta est relacionada con la existencia de neoplsias, en el 90 % de cavidad abdominal. Xantomas y xantelasmas Los xantomas son placas amarillentas que aparecen en los bordes palpebrales, los xantelasmas son tumores amarillentos papulosos que aparecen en cara y tronco y los tuberosos en codos, rodillas,muecas y otros sitios de presin. Relacionados con la cirrosis biliar primaria, rara vez con algunas otras hepatopatias, as mismo se presentan en dislipoproteinemias. Hemorragias cutneas Se observan en la pancreatitis agda como equimosis en el flanco izquierdo (signo de Grey-Turner) o en torno al ombligo ( signo de Cullen ). Sin que exista una localizacin especifica podemos encontrar equimosis en hepatopatias crnicas, fulminantes o en padecimientos que cursen con colangitis y colestasis importante que comprometan la funcin heptica de manera. Urticaria En la fase preictrica de la hepatitis viral se presenta asociada a hipertermia y artralgias (triada de caroli). Se ha referido en quiste hidatdico, giardiasis, as como en pacientes que cursan con ictericia importante independientemente de su etiologa. Exantemas y enantemas
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Propios de las ictericias hepatocelulares Excoriaciones Se observan en los procesos pruriginosos que inducen a rascarse como es el caso de los pacientes que cursan con hipoclorhidia, constipacin, insuficiencia heptica, parasitosis intestinales ( como la oxiuriasis que provoca prurito anal) Ulceras Se refieren en amibiasis intestinal, rectocolitis ulcerosa e iletis terminal. Ndulos Las neoplasias viscerales pueden motivar la presencia de ndulos en la piel, la paniculitis nodular recidivante febril ha sido relacionada con la pancreatitis crnica y el cncer de pncreas.El eritema nudoso es frecuente en la colitis ulcerosa e iletis terminal. Adenopatas Las microadenopatas generalizadas han sido relacionadas con ictericias hepatocelulares y cirrosis heptica, la adenitis dolorosa retrocervical con hepatitis viral. Edema Aparece secundario a Hipertensin portal o en procesos graves que cursan con hipoproteinemia severa sin compromiso de la circulacin portal como son el cncer gstrico, pancreatitis agudas, CUCI. Artropatias Se presentan en la fase preictrica de la hepatitis, pancreatitis aguda, iletis terminal y colitis ulcerosa. As tambin se pueden presentar en todo proceso toxi-infeccioso como en el piocolecisto, en absceso heptico amibiano e infecciones sistmicas del tubo digestivo ( fiebre tifoidea, shigellosis, etc) Diversas Mencionaremos a manifestaciones de diversas etiologas que se presentan frecuentemente en patologas del aparato digestivo: Ginecomastia Uas en vidrio o cristal de reloj Osteoartropatia hipertrofiante Contractura de Dupuytren Abdominal Inspeccin Aspecto: podemos encontrarlo Liso y brillante en ascitis importante Seca y escamosa en desnutridos y avitaminsicos Seca, escamosa, sucia,con huellas de piquetes de insectos en la " piel del vagabundo " Cicatrices Orienta a tipo de cirugas previas, si son recientes o no, as como a el tipo de cicatrizacin con la que cursa el paciente: normal, hipertrofica o queloide. Trayectos fistulosos En los procesos supurados profundos son de aparicin espontnea, pudindose presentar cualquier tipo de secresin, as como en cualquier sitio. Veteado ( estras cutneas )
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Se encuentran deprimidas en relacin con la piel circundante, rectas o sinuosas, inicialmente de color rojo vinoso, posteriormente se tornan blanquecinas, no dolorosas. Secundarias a atrofia de la dermis por distensin de la piel, son ms frecuentes en los flancos y en los cuadrantes inferiores del abdomen. Manifestaciones hemorrgicas Ya se mencionaron previamente el signo de Cullen y el de Grey Turner en pancreattis, as como en la insuficiencia hepatocelular avanzada. Tambin pueden presentarse en embarazo tubrico y posterior a la ruptura espontnea de un cncer heptico o renal, as como de etiologa traumtica. Pilificacin Se altera en cirosis heptica, esprue y procesos caquectizantes. En cncer de vesicula o viscerales con metstasis se ha referido la existencia de hipertricosis Cicatrz Umbilical Puede ser de forma y tamao variable y modificarse por hernias, ptosis, etc. Podemos tener variaciones del color, equimtico en pancreatitis, amarillo en peritontis biliar. Puede presentar metstasis habitualmente secundaria a tumores digestivos o de genital femenino. Puede cursar con orificios fistulosos. Circulacin venosa subcutanea En hipertensin Portal se dirigen hacia fuera en forma radial a partir del ombligo formando la cabeza de meduza. En obstruccin de vena cava inferior es ms ostensible en cuadrantes inferiores abdominales y en los lados de la pared abdominal. En trombosis ilica existe circulacin complementaria prepbica. Anomalias en la forma y en el volumen del abdomen Vientre globoso o prominente Obesidad Edema Meteorismo ( timpanismo o flatulencia ) Por aerofagia Por exceso de fermentaciones o putrefacciones Por aumento de volumen de los gases Por defecto en reabsorcin de gases intestinales Por parlisis intestinal ( leo) Por trastornos electrolticos ( hipokalemia) En alrgias digestivas Neumoperitoneo Espontneo por ruptura de viscera hueca Provocado secundario a trauma. Distensin neurgena ( seudociesis o falso embarazo) Desaparece con anestecia general. Ascitis Coleccin lquida intraperitoneal Hipotona de la pared del abdomen

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En raquitismo, agenesia de msculos abdominales, distrofia muscular progresiva, o en la vejez ( que forma la llamada " curva de la felicidad" ) Tumores intra abdominales Vientre Retraido o hundido Llamado tambin en batea, escafoideo en cala de bote. Por espasmo tnico de los msculos parietales: meningitis, tetanos, tabes, aracnoiditis. Por vacuidad excesiva de asas intestinales: vmito incoercible, diarrea profusa, espasmo reflejo del intestino. Por desaparicin de panculo adiposo. Vientre sinuoso Llamado tambin colgante o en alforja. Se encuentra deprimido en la parte superior y abultado en la parte inferior ( regin infraumbilical) lo apreciamos en la ptosis visceral y en la vejiga retencionista. Vientre asimtrico Lo podemos apreciar en: Tumores Hernias Aplasias o displasias musculares Meteorismo circunscrito: como en la pancreattis que puede provocar distensin epigastrica constituyendo el Signo de Gobiet Movilidad respiratoria de la pared abdominal: en procesos peritoneales agdos la pared abdominal se encuentra inmovil y el abdomen distendido por la paresia intestinal. Peristaltismo intestinal en oclusin intestinal. Palpacin Este procedimiento informa sobre el estado de la pared y visceras contenidas en el abdomen. Topografa Est constituda por 9 regiones, tres centrales y seis laterales. Delimitadas por 2 lneas horizontales y 2 verticales. Lneas horizontales Una superior o subcostal en la parte ms baja de las dcimas costillas, a nivel de la 2 y 3 vrtebras lumbares. Otra inferior o transtubercular a nivel de las crestas iliacas, pasando en la parte posterior por la 5 lumbar. Lneas verticales Se trazan a la mitad, entre la lnea media abdominal y las crestas iliacas. A saber: Laterales Superior corresponde a hipocondrio derecho e izquierdo Media corresponde a los flancos o vacios derecho e izquierdo Inferior corresponde a Fosa o regin iliaca derecha e izquierda Centrales Superior corresponde a epigastrio
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Media corresponde a mesogastrio o umbilical Inferior corresponde a hipogastrio Las regiones lumbares estn constituidas por los espacios que existen entre la columna vertebral, las costillas y las crestas iliacas. Proyecciones Hipocondrio derecho Hgado, duodeno, colon, suprarenal y rin derecho Hipocondrio izquierdo Bazo, parte final del pncreas, estmago, suprarenal y rin izquierdo Epigastrio Estmago, parte de duodeno e hgado,vesicula, plexo celiaco, aorta, cava inferior. Mesogastrio o umbilical Estmago, duodeno, yeyuno, transverso, pncreas, pelvis renales y ureteros, mesenterio, aorta y cava inferior. Flanco derecho Colon ascendente y rin derecho. Flanco izquierdo Colon descendente Hipogastrio Intestino delgado, colon sigmoides, vejiga, ureteros, tero. Fosa iliaca derecha Ciego apndice ileon , ovarios Fosa iliaca izquierda Colon sigmoides, ovario. Metodologa El paciente en decbito dorsal, relajado, con las extremidades superiores e inferiores estiradas y extendidas, iniciando por la bsqueda de hiperestecia e hiperbaralgesia, posteriormente continuaremos la palpacin superficial iniciando por el sitio de menor dolor al de mayor dolor, si no existe un sitio doloroso abdominal referido por el paciente previamente, es conveniente que sigamos un orden previamente establecido por cada uno de nosotros, siendo deseable que se inicie por la palpacin del colon ascendente, posteriormente el colon transverso y luego el descendente. Posteriormente continuaremos con la palpacin de mesogastrio, para continuar con la bsqueda de puntos ureterales, y luego determinados puntos o signos especficos de acuerdo a la patologa que sospechemos en cada paciente. Mas tarde continuaremos con la palpacin de rea heptica, luego buscaremos la existencia de esplenomegalia, y finalmente con palpacin bimanual trataremos de palpar masas renales. En la palpacin de rea heptica ( si ofrece dificultad o deseamos que se relajen ms los msculos de la pared abdominal ) solicitaremos al paciente que flexione las extremidades inferiores para facilitarnos este procedimiento exploratorio. El paciente deber encontrarse respirando de manera natural, slo en caso de que deseemos facilitar la palpacin de hgado o bazo le solicitaremos que efecte una inspiracin profunda, con lo que descender el diafrgma y

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podremos palpar dichos rganos con ms facilidad. Este procedimiento recibe el nombre de mtodo de Schmiedt. Por la palpacin podemos determinar las caractersticas del tejido subcutneo, de la tensin abdominal, orificios herniarios y la palpacin profunda. Aumento de la tensin abdominal personas nerviosas meningitis tetanos aracnoidismo precoma addisoniano peritonitis aguda ( vientre en madera o en tabla ) Regiones herniarias Para la bsqueda y deteccin de hernias el exmen primero debe de efectuarse de pie y posteriormente en decbito dorsal tensando la piel. Nuestra exploracin buscar de manera intencionada Hernias epigastricas Situadas a lo largo de la lnea media, habitualmente contienen tejido adiposo o epipln, rara vez intestino o estmago. Hernias umbilicales Puede considerarse fisiolgica en el recien nacido y en el lactante. La detectaremos a nivel de la cicatrz umbilical. Hernias inguinales Se estudian en las regiones inguinales y palpando (en el hombre) a travs de la bolsa escrotal, dirigiendo nuestro 3er dedo de la mano derecha hacia el trayecto inguinal de cada lado. Palpacin de hgado " Una buena palpacin de hgado vale tanto como 2 pruebas funcionales para el diagnstico de las dolencias hepticas ". Se dificulta en pacientes con ascitis, obesos o paredes abdominales tensas. Podemos realizarla con diferentes mtodos: Mtodo de Mathieu Llamado tambin de la palpacin ascendente. El paciente en decbito dorsal con las rodillas en semiflexin, el mdico ubicado a la derecha a la altura de su hombro, iniciando la palpacin de abdomen abajo hacia arriba, por medio de la punta de los dedos (ligeramente flexionados) de ambas manos, efectuando pequeas sacudidas hasta encontrar el borde heptico. Mtodo de Chauffard Llamado tambin de la palpacin bimanual. El paciente en decbito dorsal, bien relajado. Se coloca la mano izquierda del explorador, de plano, palma en alto en el ngulo costolumbar, el dedo medio puede imprimir sacudidas al hgado en el momento de la inspiracin proyectndolo hacia delante. La mano derecha, situada suavemente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiracin, localiza el borde inferior del hgado. Mtodo de Glenard
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Con la mano izquierda se levanta la regin lumbar del paciente, con la derecha deprime en su parte ms declive , para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar as la cara inferior del hgado aumentando la tensin abdominal por debajo de ella. Mientras tanto con el pulgar izquierdo deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, solicitando que el paciente efecte inspiraciones profundas para poder deslizar el dedo de atrs hacia delante y de arriba abajo y afuera . Mtodo de Brugsch Se practica con una o ambas manos, se aplica toda la palma de la mano derecha, sobre la pared abdominal, a nivel de la lnea medio clavicular derecha, de manera que la yema de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas se palpa hacia arriba buscando el borde del hgado. A la inspiracin profunda el borde heptico chocar contra la yema de los dedos, si en se momento se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, se consigue apreciar mejor el borde heptico. Cuando la efectuamos bimanual, la mano izquierda empuja con cuatro dedos la regin lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba, con lo anterior se consigue que bascule el hgado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. Mtodo de Schmiedt El enfermo sentado en cama con las piernas semiflexionadas, el mdico detrs del paciente, de modo que pudiera sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un poco hacia atrs, en sta posicin se relajan los msculos abdominales, el hgado y el bazo bajan por su propio peso y al descender los rganos por la inspiracin profunda se facilita la palpacin. Palpacin bimanual Este mtodo se realiza colocando la mano izquierda sobre la pared abdominal del paciente, de manera suave, apoyandola. Encima de sta la mano derecha colocando los pulpejos de sta mano sobre las regiones ungueales de la mano izquierda, presionando suavemente sobre la izquierda, la cual mantendremos suve, sin imprimir fuerza, presin o movimiento alguno, dejndola llevar ( la mano izquierda) por la derecha, iniciando la palpacin en el cuadrante inferior derecho, de manera ascendente, tratando de seguir las lneas convencionales de la percusin del hgado ( paraesternal, medio clavicular y axilar anterior) efectundo pequeos saltos ascendentes para de esa forma delimitar el borde heptico. En casos de crecimiento del lbulo izquierdo del hgado, deseablemente habremos de agregar otra lnea de palpacin la cual es trazada imaginariamente de la fosa iliaca izquierda a epigastrio, palparemos de la forma antes descrita desde la mitad del trayecto antes mencionado hasta epigastrio. Si ello lo efectuamos rutinariamente no ser necesario seleccionar el tipo de paciente y evitaremos errores. Mtodo por empujes Este mtodo se utiliza cuando con cualquiera de los otros mtodos no ha sido posible valorar el hgado, de manera general en existencia de ascitis importante, meteorismo significativo o contraccin muscular intensa de la
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pared abdominal. Se comprime brusca y brevemente la pared abdominal, si el hgado est aumentado de volumen existir la sensacin de un choque de retorno como si sumergisemos un tmpano de hielo en agua y vuelve a salir inicialmente un poco por arriba del nivel del agua ( que sera representativo del momento en que lo palpariamos a el hgado) Mtodo por deslizamiento Mtodo prcticamente de uso peditrico ( an cuando se puede utilizar en el adulto) que se realiza tactilmente deslizando los pulpejos de la mano derecha de manera suave, desde la fosa iliaca derecha, sobre la piel del recien nacido o del lactante, pudindo sentir el borde heptico en caso de crecimiento, deseablemente siguiendo las lneas convencionales de percusin. Delimitacin del borde superior de Hgado El borde superior del hgado lo delimitaremos efectuando la percusin en las lneas convencionales a saber: para esternal derecha, medio clavicular del mismo lado ( no se toma como referencia la mamaria ya que en glndulas mamarias pndulas puede encontrarse fuera de su ubicacin habitual ) y axilar anterior. Percutirmos de la regin costal superior o media hacia abajo hasta encontrar la matidez heptica. Palpacin de vescula biliar Sirve para explorar su sensibilidad y tamao. El punto vesicular lo podemos ubicar de manera aproximada en el sitio donde ca a nivel de la regin costal inferior derecha, una linea media entre la paraesternal derecha y la medioclavicular del mismo lado ( a nivel del borde costal del mismo lado) De manera ortodoxa la exploracin de la vescula debemos realizarla con la maniobra de Pron, la que se efecta presionando con ambos pulgares la zona vesicular, habiendo efectuado previamente la presin con cada uno de los pulgares de manera simtrica en la ubicacin correpondiente al punto vesicular pero de lado izquierdo tambin para valorar la sensibilidad y poder comparar. Si al efectuar la palpacin de sta zona ( punto vesicular ) se despierta dolor hablamos de que existe signo de Murphy positivo o presente. La tcnica de Chiray cuando la palpacin no es posible realizarla por la tcnica anterior (por existencia de abundante panculo adiposo o tensin muscular importante), la efectumos solicitandole al paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis, el explorador se sita atrs del paciente hundiendo la mano debajo del reborde costal derecho, intentando palpar el punto vesicular, pero recorriendo todo el reborde. La vescula normal y la esclerosada no se palpan. Si la vesicula se encuentra inflamada se torna sensible y dolorosa. Su volumen puede estar aumentado en : Hidrocolecisto Piocolecisto Cncer de vesicula Parasitosis de vesicula ( ascariasis) Poliposis vesicular

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Palpacin de pncreas El pncreas normal es prcticamente inaccesible a la palpacin. Se llega a palpar en cncer, pseudoquiste de pncreas y pancreattis esclerosas. La palpacin nos informa sobre: Tonicidad de la pared del abdomen Existencia de puntos dolorosos y zonas hiperalgsicas Estado de la vesicula biliar Tamao, dureza y sensibilidad del pncreas En la pancreatitis aguda nos revela la existencia de resistencia epigstrica secundaria a dilatacin del estmago, coln transverso ( signo de Gobiet ) y porcin yeyunal del intestino delgado. En pancreatitis crnica y cncer no encontramos sta manifestacin. La distensin vesicular secundaria a patologia pancretica, que alcanza grandes dimensiones, piriforme, indolora, remitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios constituye el signo de CourvoisierTerrier, apreciado en tumores de cabeza de pncreas en 60-65% de los casos. Para efectuar la palpacin de pncreas podemos utilizar los mtodos de : Grott Mallet - Guy Mtodo de Grott El paciente en decbito dorsal, con los muslos flexionados, y elevacin de la columna dorsal por un rodete de 8-10 cm, el mdico apoyando su mano derecha sobre el abdomen, procurando que sus dedos, ligeramente flexionados, alcancen el borde externo del msculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiracin los dedos de sta mano, ayudados por la presin de los dedos de la mano izquierda colocada sobre la derecha, penetran progresivamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrs del borde externo del recto en direccin a el lado izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha empuja el msculo recto hacia la lnea media. La informacin que vamos a obtener por ste mtodo es nicamente dolor de localizacin pancretica, no vamos a palpar masas,crecimientos o tumoraciones de pncreas. Mtodo de Mallet Guy El enfermo en ayunas se colococa en decbito lateral derecho ( para rechazar el estmago hacia abajo) con los muslos flexionados. Consta de los siguientes pasos: La extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal a nivel del XI Cartlago. Se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el alero costal. Levantando el taln de la mano, se hunden a continuacin los dedos en la profundidad, yendo a palpar el pncreas por encima del estmago, que es rechazado a la derecha.

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Palpacin de Bazo El bazo en condiciones normales no es palpable, en funcionamiento normal es palpable en caso de esplenoptosis. El exmen se dificulta an ms en existencia de distension abdominal, ascitis o contractura muscular. En caso de detectar crecimiento de bazo ( esplenomegalia) vamos valorar: Tamao Forma ( estado de la superficie) Consistencia Movilidad Sensibilidad Pulsabilidad Podemos efectuarlo por tres mtodos diferentes: Palpacin en decbito dorsal Con el enfermo relajado y solicitndole que respire tranquilamente, situado el explorador a la derecha del paciente, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen, esperando alcanzar con la punta de los dedos el extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones profundas. Este mtodo se puede efectuar a la izquierda del paciente, utilizando la mano izquierda para comprimir la regin costal inferior izquierda y con la mano derecha intentar palpar el bazo por debajo del reborde costal del mismo lado. Palpacin en decbito lateral derecho El paciente en decbito lateral derecho, el mdico a su izquierda palpndo con la mano izquierda con los dedos encorvados en forma de gancho, por debajo del borde costal el bazo. En sta misma posicin se puede utilizar el mtodo bimanual. Palpacin en posicin de pie o sentada. ( de Schmiedt ) Util en pacientes con el abdomen distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrs con el enfermo algo inclinado hacia delante. Los dedos de la mano izquierda en forma de gancho se colocan a la altura del reborde costal.

Palpacin de Intestino El intestino, de manera habitual no es doloroso, por lo que la presencia de dolor ser representativa de diversas patologas, desde banales ( sencillas) hasta de importancia tal que expongan la vida del paciente. En terminos generales se acostumbra realizar la palpacin inicindola del sitio de menor dolor al de mayor dolor. Siempre es conveniente seguir un orden para efectuarla. Se puede efectuar manual o bimanualmente. Mtodo de Haussman es el ms utilizado, se realiza por deslizamiento profundo, es decir con todo y piel en sentido transversal al eje de la porcin intestinal que se desea palpar. Mtodo manual o bimanual en posicin genupectoral el cual es utilizado sobre todo cuando sospechamos de tumoraciones pequeas, sta posicin facilitar la palpacin.
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Mencionaremos algunos signos y puntos dolorosos relevantes en la exploracin de sta regin: Intestino Delgado y Mesenterio Signo de Nothnagel : percepcin del asa proximal tensa e inmovil de intestino delgado, habitualmente a la izquierda de la lnea media abdominal, representativo de estenosis intestinal. Signo de Von Wahl: presencia de un asa intestinal tensa, que semeja un tumor renitente, representativo de vlvulo intestinal. Signo de Dance que es la sensacin tctil de vacio presente en la invaginacin intestinal, que se presenta como una tumoracin. Los ganglios mesentericos habitualmente no son palpables ni dolorosos, solo en caso de inflamacin, en tal situacin obliga efectuar el diagnstico diferencial con apendicitis para lo cual realizaremos las maniobras de: Klein: El paciente el decbito supino, marcando el punto doloroso, luego se coloca en decbito lateral izquierdo, en caso de apendicitis no se modificara el sitio, en linfadenitis se desplazar. Kerengal: El paciente el decbito supino, marcando el punto doloroso, luego se coloca en decbito lateral izquierdo, presionando con un dedo sobre la marca antes realizada, en caso de apendicitis se exacerba el dolor de manera importante obligndole al paciente a flexionar el muslo, en caso de linfadenitis no suceder. Ciego y Apndice Signo de Bouveret: ciego aumentado de tamao a la palpacin. Punto de McBurney: localizado sobre la lnea que une la espina iliaca anterorsuperior con el ombligo, en la unin del tercio externo con los dos internos. Su sensibilidad puede aumentar con las tcnicas de : McKessack-Leitch : El paciente en decbito lateral izquierdo, con ambos muslos flexionados en forma de ngulo recto con el cuerpo, el mdico extiende el muslo derecho hacia atrs, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de McBurney contra el psoas tenso. Haussmann ( o del psoas) se efectua elevando lentamente el miembro inferior derecho hasta formar con el plano de la cama un ngulo de 60 , mientras tanto se contina presionando el punto doloroso, en caso de apendicitis aumentar el dolor. Punto Subpubiano de Gordi Grau: Se efecta comprimiendo el nervio obturador a la altura del conducto subpubiano ( punto de Valleix del nervio obturador) desencadenando un dolor intenso en caso de apendicitis. Debe efectuarse comparativamente sta maniobra ( en ambos lados). Colon ascendente y descendente: En colitis y colon irritable su dimetro es menor, su consistencia dura y su sensibilidad aumentada. En tumefacciones inflamatorias o tumorales la masa que se palpa es dura, de superficie irregular, contornos imprecisos y poca movilidad. Colon transverso: En colitis y colon irritables lo palpamos delgado, duro y doloroso. En tumefacciones inflamatorias o tumorales se encuentra agrandado y de superficie irregular. Colon iliaco
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Cuerda clica de Glnard y Mathieu: colon iliaco reducido de tamao, de superficie lisa,duro, movible y sumamente doloroso. ( colitis, colon espstico) Signo de la adhesividad de Gersuny: se presenta en caso de existencia de bolo fecal, al estar palpando se levantan bruscamente los dedos y se percibe una sensacin como si dos superficies hmedas se despegaran. Percusin Util para precisar el contorno de visceras abdominales, delimitar el rea de un tumor, orientarnos en relacin a si el aumento de volumen es por aire (meteorismo, neumoperitoneo) lquido o una masa slida. La percusin la efectuaremos de manera suave y superficial, si la efectuamos ms fuerte distorcionarmos el sonido que se percibe. Para efectuarla apoyamos la mano izquierda sobre la pared abdominal del paciente, y con el dedo medio de la mano derecha efectuaremos la percusin sobre el ndice o dedo medio de la mano izquierda, en caso de que la pared abdominal sea gruesa, o exista abundante panculo adiposo la efectuaremos con ms fuerza, sino ser suavemente. Sigaud considera que el estmago nos dar un timpanismo grave, el ciego y el colon ascendente un timpanismo mas agdo, y el intestino delgado un timpanismo agdo. La percusin a nivel heptico es util para delimitar su borde superior e inferior, siguiendo las lneas convencionales ( para esternal derecha, medio clavicular y axilar anterior). Por palpacin percutoria podemos efectuar el signo del peloteo supraheptico el cual se realiza colocando la mano izquierda sobre la cara anterior del hemitrax derecho la altura del II o III espacio intercostales del mismo lado, la mano derecha, mientras tanto, imprime sacudidas bruscas al hgado enganchado en su borde inferior, ste procedimiento es til en quiste hidatdico. Tambien podemos efectuar por percusin palpatoria el signo de la ola. En padecimientos pancreticos ( pancreatitis) podemos detectar a la percusin: Conservacin de la matidez heptica Timpanismo de abdomen con silencio al auscultar Matidez en la base pulmonar izquierda En los quistes o pseudiquistes de pncreas podemos encontrar matidez. En esplenomegalia, colocando el paciente en decbito lateral derecho y el brazo levantado y doblado sobre la cabeza se efecta la percusin de arriba abajo, a lo largo de la lnea axilar hasta que la claridad pulmonar desaparece, lo cual es til para determinar su borde superior, as mismo efectuamos la percusion de manera ascendente para delimitar el borde inferior y poder concluir en el tamao del bazo. Las siguientes situaciones pueden modificar el sonido de la percusin de abdomen: Enfisema subcutneo Se precibe la crepitacin en el momento de colocar la mano, y el sonido timpnico se magnifica. Ascitis Podemos detectarla por el signo de la matidez en declive o por el signo de la Ola, podemos encontrarla: Libre Tabicada Derrames lquidos inflamatorios
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Auscultamos la percusin en tablero de ajedrez es decir se detectan zonas mate combinadas con timpnicas. El signo de Thormayer en donde encontramos sonido timpnico en lo alto del abdomen y a su derecha, en contraste con la matidez del hemiabdomen izquierdo, es significativo de peritonitis tuberculosa Irritacin Peritoneal Podemos encontrar desaparicin de la zona de matidz heptica por perforacin de viscera hueca, lo que constituye el Signo de Jobert. Tumores Oclusion intestinal Apreciamos timpanismo del asa distendida, habitualmente ubicada por arriba de la oclusin.

REGION ANORECTAL Efectuaremos el interrogatorio de ste regin preguntado sobre la existencia de : dolor anorectal ( esfinteralgia ) del cual investigaremos : Horario : si se presenta antes de la evacuacin durante la evacuacin (criptitis, papilitis, cncer ulcerado, ulceras superficiales, hemorroides, prostatitis) posterior a la evacuacin ( fisura anal ) sin relacin con la evacuacin si es de predominio matutino predominio vespertino predominio nocturno si tiene relacin con la marcha, los esfuerzos o la posicin sentada. Lugar ( para referir su ubicacin usamos como referencia las manecillas del reloj )
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Caracteres Intensidad Carcter del dolor ( quemazn, molestia, sensacin de peso anorectal, contracciones dolorosas) Falsas ganas Pujo Tenesmo Prurito Expulsin de moco sangre o pus. Podemos efectuar la exploracin de sta regin (perineal o anorectal) en la posicin : Genupectoral El enfermo se coloca de rodillas sobre la mesa de exploracin, con las rodillas separadas, las piernas formando un ngulo recto con los muslos, el trax hundido tocando la superficie de la mesa, los brazos abiertos abrazando los bordes de la mesa y la cara de lado apoyada en una almohadilla. Codopectoral Similar a la anterior , pero en lugar de apoyar el trax con la mesa, apoya los codos, flexionando discretamente el cuello hacia delante. Lateral izquierda de Sims La pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomen, encontrndose las regiones glteas elevadas por una almohada firme o una bolsa de arena. La exploracin de sta regin se efecta por inspeccin y palpacin a travs del tacto rectal. El tacto rectal lo efectuaremos con el tercer dedo de la mano derecha, previa colocacin de guantes de ltex y de material lubricante, realizando un masaje de manera circular, con el afn de ir disminuyendo la contraccin normal y voluntaria del paciente, introduciendo de manera lenta pero progresiva el dedo explorador. Palparemos si el mpula rectal se encuentra ocupada o vacia, en el hombre si existen crecimiento prostatico o dolor a la palpacin de la prostata, as como permeabilidad del esfinter y del canal rectal. A la inspeccin y tacto rectal vamos a valorar : Color Presencia de abscesos Presencia orificios fistulosos Fstulas del rafe anococcigeo ( pilonidal) Fisura anal Cncer de ano Hemorroides externas Hemorroides internas Prolapsadas o n Reductibles o irreductibles Prolapso rectal Condilomas planos Verrugas acuminadas Chancros
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Adenomas solitarios Papilas anales hipertrficas. Los exmenes auxiliares para el completo estudio de sta regin son: Endoscopia Podemos auxiliarnos para la valoracin de esta regin de : Anuscopa o rectoscopa Rectosigmoidoscopa Biopsia rectal Exmenes de laboratorio

NEFROUROLOGIA El interrogatorio desde los antecedentes heredofamiliares hasta los personales no patolgicos, pueden tener relacin directa en los padecimientos relacionados con la nefrourologia, es por ello que debemos realizarlo de manera adecuada y completa. Podemos encotrar antecedentes familiares de neoplasias, litiasis renoureteral o de hiperuricemia, que en su momento pueden cursar con predisposicin familiar para la presentacin en sus decendientes de ste tipo de patologas. En ocasiones padecimientos infecto contagiosos como la tuberculosis pulmonar que nos apoyaria nuestro diagnstico presuncional de tuberculosis renal. Los antecedentes personales adquieren una vital importancia para las litiasis renoureterales y vesicales. Los antecedentes higienico dieteticos son relevantes ya que los primeros sobre todo en la mujer, en relacin a los hbitos de aseo posterior a evacuar intestino, ya que si lo efectan de atrs hacia delante ( de regin anal hacia vagina ) predispondrn a que grmenes
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saprfitos para intestino, al pasar a sta regin se conviertan en patgenos y generen patologa infecciosa. Los hbitos en la evacuacin de la vejiga tambin son trascendentes, lo cual se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino, puesto que de manera voluntaria retienen ms la miccin por no agradarles el sitio para realizarla, y ello predispone a la stasis urinaria y a la generacin de urosepsis. El tipo de alimentacin si es rica en purinas har que se incremente el cido rico en el paciente hiperuricmico y predisponga a la formacin de clculos lmismo material. Los alimentos ricos en calcio en pacientes con patologia paratiroidea predispondran a la formacin de clculos de calcio. Los antecedentes personales en relacin a patologas previas podran orientarnos a la causa del dao renal existente en el paciente, ya sea secundario a la patologia en cuestin o ayudando a su generacin y desarrollo. As las enfermedades crnico degenerativas podran tener relevancia para los padecimientos nefrourolgicos, tales como la diabetes mellitus, las cardiopatas, las colagenopatias, etc., que pueden afectar de manera directa como la diabetes por dao vascular renal o por condicionar un sndrome nefrtico que potencialmente puede degenerar en un cuadro de glomeruloesclerosis focal, as como tambin en los descontroles de la metabolopata predisponer a infecciones de vas urinarias, o en la vejiga neurognica por el estancamiento de la orina; o de manera indirecta como la insuficiencia cardiaca por medio de disminuir el flujo plasmtico renal, o las colagenopatias por dao arteriolar a travs de arteritis. Los padecimiento infecciosos de otro rgano podran afectar de manera directa e indirecta, tal sera el caso de la tuberculosis pulmonar que por va hematgena produciese tuberculosis renal, o las amigdaltis y las caries dentales que de manera directa pueden condicionarnos infecciones de vas urinarias as como pielonefritis; de manera indirecta como la misma faringoamigdalitis estreptoccica que puede condicionar glomerulonefritis secundarias Los antecedentes de postracin prolongada como puede ser en el paciente senil o en el discapacitado, tambin predispondran a la generacin de infecciones de vas urinarias. El antecedente de la manipulacin instrumental de la uretera ( colocacin de sonda de foley, uretroscopia, cistoscopia, pielografa ascendente, etc) harn que consideremos la posibilidad de infeccin de vas urinarias y que ante un cuadro febril intentemos o cuando menos pensemos en descartarla ya que el paciente presenta un factor predisponente o potencialmente desencadenante. MANIFESTACIONES CLNICAS Abordaremos las manifestaciones clnicas ms frecuentes para ste sistema: Dolor Lumbar : denominado lumbalgia, caracterstica de la pielonefritis,de los clculos renales, de los abscesos perirenales, de hematomas postraumticos o espontneos en trastronos de la coagulacin. As mismo, habr que tener presente que ste tipo de dolor puede ser condicionado por patologas ajenas al aparato nefrourolgico. Irradiaciones Hemiabdomen del lado afectado Regin inguinal del lado afectado Testiculo del lado afectado
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Extremidad inferior del lado afectado ( sin trastornos de la sensibilidad) Suprapbico : caracterstico de patologias de la vejiga ( retencin urinaria, litiasis vesical, cisttis) Abdominal: que puede ser representativo de una infeccin de vas urinarias o de un clico renoureteral por litiasis a nivel ureteral. Caractersticas: Forma de inicio Intensidad Manifestaciones acompaantes del dolor, y de las enfermedad nefrourolgicas en general: Nsea Vmito Distensin abdominal Aumento de volumen en regin lumbar Fstulas y abscesos de pared Diaforesis Angustia Edema Palbebral Facial De extremidades inferiores Escrotal y de pene Anasarca Manifestaciones urinarias Disuria: emisin dolorosa o difcil de la orina, sensacin ardorosa para orinar. Polaquiuria: emisin anormalmente frecuente de la orina, sin que aumente en cantidad. Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar. Poliuria: secrecin y emisin abundante de orina. Oliguria: secrecin deficiente de orina, volmenes urinarios por hora deficientes. Anuria: ausencia de orina. Hematuria: emisin por la uretra de sangre pura o mezclada con orina. Piuria: presencia de pus en la orina. Retencin urinaria: incapacidad para evacuar la vejiga, encontrndose llena de orina. Miccin por rebosamiento : emisin de orina en presencia de vejiga llena, a tensin, efectundola por gotas o en pequeas cantidades, sin tener posibilidades de evacuarla satisfactoriamente. Estranguria: miccin lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o de la vejiga. Nicturia: nmero de micciones realizadas por la noche ya estando acostado o dormido. Nictamero: nmero de micciones realizadas en el transcurso de 24 hrs. Enuresis : es la miccin involuntaria.
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Diurna Nocturna INSPECCIN A la inspeccin podemos apreciar Facies renal Edema palpebral Palidez de tegumentos Edema de Miembros inferiores Edema escrotal y de pene Anasarca Escarcha urmica Fimosis Alteraciones del estado de alerta Hiperexitabilidad Estado de coma Crisis convulsivas Distensin abdominal Por vejiga retencionista Por proceso inflamatorio renal Aumento de volumen de regin lumbar Fstulas y abscesos de pared

PALPACIN Parietal Del rin y de los ureteros De la vejiga urinaria De la prstata De la uretra Palpacin parietal Se refiere practicamente a la bsqueda de puntos dolorosos de los que mencionaremos: Costovertebral de Guyon : ubicado en la interseccin del borde externo de la columna con la XII costilla. Costomuscular: ubicado por el ngulo formado en el borde inferior de la ltima costilla y el borde externo de los msculos lumbares. Suprailiaco lateral de Pasteau: ubicado a un centmetro de la cresta ilica, sobre la lnea media axilar. Suprainfraespinoso: ubicado frente a la espina ilaca anterosuperior. Inguinal: ubicado a nivel del orificio externo del conducto inguinal.
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Palpacin del rin y los ureteros Podemos efectuar la palpacin renal por el mtodo de : Guyn : ste mtodo se efecta bimanualmente, el paciente en decbito dorsal,con una mano levantamos la regin lumbar y con la otra efectuamos la palpacin en la regin del flanco correspondiente; se puede efectuar a la derecha del paciente, o en cada lado dependiendo de la zona renal a explorar. El paciente puede encontrarse con las piernas semiflexionadas o estiradas, de acuerdo a como valoremos la tensin de los msculos abdominales. Israel: colocado el paciente en decbito lateral ( del lado correspondiente ) con las caderas y rodillas semiflexionadas; con una mano comprimimos la regin lumbar hacia delante y con la otra efectuamos la palpacin de la zona renal en la cara anterior del abdomen a nivel del flanco correspondiente. Goelet : el paciente de pie con la pierna correspondiente flexionada sobre una silla, el explorador a el lado correspondiente presionando la regin lumbar con la mano izquierda y palpando de abajo hacia arriba en el hemiabdomen correspondiente. Puntos ureterales o Superiores o paraumbilicales o Medios o Inferiores Fosas renales Ubicados en la parte posterior del paciente y con la regin lumbar descubierta, colocamos los pulgares en las fosas renales correspondientes ( el derecho del mismo lado y el izquierdo haciendo lo propio ) con la palma de las manos abarcando los flancos, presionamos suavemente, posteriormente un poco ms intensamente cada una de las fosas ( primero una y despus la otra) con el afn de buscar el desencadenar dolor, lo cual es orientador de patologa a nivel renal, an cuando debemos de descartar que se trate de dolor irradiado de columna lumbar, por lo que en caso de encontrarse dolorosa (s) la (s ) fosa (s) renal (es) debemos, de manera intencionada, tratar de seguir el trayecto de la metamera desde las apfisis espinosas hasta el abdomen, con lo que valoraremos si se trata de dolor renal o referido. Palpacin de la vejiga urinaria La palpacin de la vejiga urinaria se puede efectuar cuando se encuentra llena de orina o distendida por gas (lo cual constituye la cistitis neumatgena). Palpacin de prstata y uretra Esta se realiza a travs del tacto rectal, y el cual se tratara en el captulo conrrespondiente a el aparato reproductor masculino. ( ver pgina 170) PERCUSIN

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La percusin digito-digital en relacin a nefrourologa la efectuamos basicamente para delimitar el borde superior de la vejiga en caso de que exista globo vesical, ya sea de manera fisiolgica o por vejiga retencionista ( hipertrofia prosttica, vejiga neurognica,etc) La puo percusin renal la efectuamos colocando la cara palmar de la mano izquierda en la regin lumbar derecha o izquierda, con la mano derecha empuada, con la cara lateral del quinto dedo, golpeamos sobre nuestra mano izquierda con el fin de valorar si desencadenamos dolor en la regin lumbar del paciente, este procedimiento recibe el nombre de puo percusin de Murphy. Podemos de igual forma, efectuar percusin directa con el canto de la mano derecha, buscando la misma respuesta ( desencadenar dolor) dicha maniobra recibe el nombre de Giordano. Es conveniente mencionar que de manera habitual efectuamos la puo percusin y que tradicionalmente ( an cuando inadecuadamente) la referimos en el expediente como puo percusin o Giordano presente o positivo. AUSCULTACIN En abdomen y flancos a travs de la auscultacin podemos detectar la presencia de soplos que pueden ser secundarios a estenosis de la arteria renal, o por fstulas generadas posterior a efectuar biopsias percutneas de rin. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN APARATO NEFROUROLOGICO Existe una variedad importante de estudios que podemos realizar para complementar el estudio del paciente con patologa ( o sospecha de..... ) nefrourolgica, a tal suerte que contamos con exmenes de laboratorio, instrumentales, centelleogrficos, radiolgicos e imagenologia, endoscpicos, y patolgicos.

Laboratorio o Sanguneos: Existen una serie de exmenes de laboratorio que pueden efectuarse a nivel sanguneo que podrn ser orientadores en relacin al paciente nefrourolgico, desde la biometra hemtica, la qumica sangunea, los electroltos sricos, hasta las enzimas de semidesintegracin, como la TGO,TGP,DHL, F.Acida y de las que sta ltima adquiere especial importancia, as como los marcadores tumorales y los estudios especiales como la cuantificacin de renina, angiotesina, angiotensinogeno y eritropoyetina que tienen indicaciones muy especificas. o Urinarios: El exmen general de orina es fundamental para tener una idea inicial de nuestro paciente nefrourolgico, pero en orina podemos efectuar la cuantificacion de creatinina en orina de 24 hrs que nos dar una informacin precisa en relacin al funcionamiento renal, la titulacin de proteinas en orina de 24 hrs ( especficamente albumina) que nos hablar de las condiciones del rin en situaciones especificas y ser de gran valor pronstico. As mismo podemos solicitar electrolitos en orina de 24 hrs, osmolaridad en orina de 24 hrs., de igual
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forma podemos solicitar una serie de examenes de laboratorio que si bien no son relacionados con la nefrourologia, ya que son endocrinolgicos para valorar suprarenales, tambin se efectan en orina de 24 hrs como son: cido Vanililmandlico y 17 cetos e hidroxicorticosteroides. La citologia en orina es un coadyuvante til en el diagnstico de cncer de vejiga. Instrumentales: Bsicamente nos enfocaramos al cateterismo ureteral y uretral, as como a la cistometra. Centelleogrficos: La gamagrafa renal y la de vejiga en un tiempo fueron soporte importante en el diagnstico de las patologas del aparato nefrourolgico, en el momento actual an cuando se utilizan en determinados casos, han pasado a un segundo termino. Radiolgicos y de imagenologa o RADIOLOGIA Rx simple de abdomen Urografa excretora Pielografia ascendente o retrograda Cistografia Tomografa lineal renal Arteriografa renal o IMAGENOLOGIA Ultrasonografa renal Ultrasonografa de vejiga Tomografa axial computarizada de rin Resonancia magntica de rin Endoscpicos o Cistoscopia o Uretroscopa o Pielouretroscopia De patologa o Biopsia renal APARATO REPRODUCTOR GENITAL MASCULINO En relacin al aparato reproductor masculino iniciaremos nuestro interrogatorio preguntando : si ha tenido relaciones sexuales a que edad inicio o sostuvo su primera relacin sexual con quien la realiz ( esperaremos detectar si fue heterosexual, homosexual, con una amiga, con prostituta, etc) cada cuando sostiene relaciones sexuales cuantas parejas ha tenido si las realiza con proteccin o n en caso de que no se nos mencione previamente, pero que tengamos dudas sobre la existencia de homosexualidad, interrogaremos de manera dirigida si ha sostenido relaciones homosexuales.

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Ahora bien, existen padecimientos congnitos y adquiridos del aparato reproductor masculino de los cuales mencionaremos: Congnitos Epispadias : deformidad congnita en la cual la uretra se abre en el dorso del pene, a mayor o menor distancia del arco del pubis. Se clasifican en: Balnico : ubicada la deformidad congnita en el glande Peneana : ubicada en el trayecto del pene. Total : que abarca el glande y el pene. Hipospadias : abertura congnita de la uretra en la cara inferior del pene. Se clasifican en: Balnico : ubicada la deformidad congnita en el glande Peneano : ubicada en el trayecto del pene Penoscrotal : ubicada en el pene y el escroto Perineoscrotal : ubicada en el escroto y en el perin Fimosis : Estrechez natural, congnita o accidental de la abertura del prepucio, de la que resulta la imposibilidad de descubrir el glande. Quistes de pene Ectopia testicular : situacin anmala del testiculo En abdomen En el muslo En el perineo Adquiridos Infecciosos Tuberculosis Sfilis Amibiasis del pene ( ulceras) Colibacilos ( orquitis) Blenorragia Enfermedad de Reiter : integrada por uretritis inespecfica, artritis no supurada y conjuntivitis. Chancro blando : producido por el estreptobacilo de Ducrey, localizado en el orificio prepucial, en la cara interna del prepucio o en el frenillo. Linfogranuloma venreo : caracterizado por la presencia de ulceras 15 das despus del contacto sexual. Cardiovasculares Edema de pene y escroto en Insuficiencia Cardiaca Congestiva Venosa Gangrena de pene y escroto por embolia o trombosis vascular Imposibilidad de ereccin estable en el Sndrome de Leriche Priapismo en trombosis de las venas espermticas Digestivos Impotencia sexual en cirrosis heptica o en hemocromatosis Espermatocistitis colibacilar o enteroccica por procesos infecciosos de colon y recto Nerviosos
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Impotencia sexual por lesin de mdula sea o de la cola de caballo. Priapismo en el Sndrome neurolgico de Pudendo Interno. Hemticos Priapismo doloroso en leucemia mieloides y linftica, en leucemias crnicas y en anemia drepanoctica, en prpura reumatoidea por infarto epididimotesticular y en hiperfibrinolisis por cncer de prstata. Endocrinos y metablicos Dificultad o incapacidad para ereccin en Acromegalia Addison Neoplasias suprarenales Diabetes mellitus Castracin Adenoma cromofobo Craneofaringeoma Eunucoidismo Mixedema Tumor de clulas intersticiales feminizante Tirotoxicosis Obesidad Gota Priapismo Gota : de manera poco comn. Txicos y por medicamentos Disminucin de la ereccin Alcohol Cocaina Morfina Sulfuro de carbono Gangliopljicos Hexametonio Mecamilamina Pentaperrolidinio Guanetidina Sedantes nerviosos Luminal Bromuros Hidrato de cloral Hormonas femeninas Sustancias antiandrgenas Estimulantes Yohimbina Cantridos Fosfuro de zinc Ipromacida Viagra Z max
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del aparato urinario Edema del pene y escroto en Sndrome nefrtico Disminucin de potencia sexual en cncer de prstata Dolor testicular ya sea espontneo o intermitente por clculo renal. Factores profesionales y alimentarios Existen factores predisponentes de tipo profesional y alimentario para determinados padecimientos del aparato reproductor masculino, o que stan relacionados, por su frecuencia con ste tipo de factores: Deshollinadores con la presencia de cncer de escroto Alquitranes y aceites minerales manejados a altas temperaturas con cncer de escroto Actividades del campo ( obreros) en relacin a manejar tractores con la avulsin de la piel del pene y del escroto en relacin a traccin directa. Actividades en las que se tengan que realizar esfuerzos excesivos o sbitos con la existencia de orquiepididimitis. Actividades en las que esten expuestos a recibir traumatismos directos por la existencia de orquiepididimitis o de torsin del cordn espermtico. La realizacin del falso coito con la luxacin o rotura del pene ( de los cuerpos cavernosos) La existencia de conflictos o trastornos de tipo psicolgico pueden condicionar la presencia de ereccin incompleta, de eyaculacin precoz o de orgasmo escaso, en un momento dado de las tres situaciones en un slo tiempo. Cronologa de la Pubertad Entendemos como Pubertad a la transicin entre la infancia y la edad adulta. En sta etapa tendremos especial inters en la conducta sexual. Conducta sexual : La conducta sexual de un individuo puede ser en 2 vertientes: Atraccin sexual hacia la mujer en la que puede cursar con Frigidez ( a pesar de no ser homosexual) Normalidad Hiperexitabilidad ( al mnimo estmulo de cualquier tipo se estimula) Atraccin a sujetos del mismo sexo lo que constituye el homosexualismo Atractivo sexual: El atractivo sexual dependera de diversos factores, los que impactarn de manera ms o menos importante en cada sujeto, en ocasiones siendo un factor nico el determinante para la existencia de atraccin sexual, en otras coexistiendo varios: Anatmico : El que fija su atraccin en los muslos, las piernas, la cadera, los senos, en la blancura o tinte de la piel de la persona del sexo opuesto. Fisiolgico : El que ante todo requiere que el ser amado sea una persona sana. Que su estado de salud sea impecable, as pues fijan su mente entre otras en la deportista triunfadora. Psquico : Son aquellos sujetos que basan ms su atraccin en las personas de carcter, que muestran manifestaciones de inteligencia mayor a otras o que dan seales de una voluntad fuerte, importndoles poco o nada su estado anatmico o fisiolgico. Socioeconmicos : El que basa su atraccin en la posicin socioeconmica de la mujer, no interesndole si es bonita o fea, inteligente o n, simplemente
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requieren que les d un lugar en la sociedad o que econmicamente satisfagan su aspiracin. Mixtos : Los que combinan los factores anteriores. Orgasmo Es el grado ms alto de exitacin sexual especialmente, definido por otros autores como la crisis de eyaculacin en el coito. Para que se realice el coito debe de existir ereccin del pene. Masturbacin : Es la manipulacin rtmica de los genitales, en ereccin que concluye en eyaculacin. El orgasmo lo podemos dividir en : o Precoz o Tardo o Ausente ( o n presentarse) La eyaculacin la podemos dividir en : o Precoz o Retardada Espermatorrea: Es la derrama excesiva, frecuente e involuntaria del semen, sin coito y a veces sin ereccin. Prostatorrea : Derrama de secrecin prosttica o de flujo catarral de la prstata. Llamada tambin falsa espermatorrea. Andropausia masculina : involucin fisiolgica de la funcin gonadal en el varon. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre Galactorrea : secrecin abundante o excesiva de leche Gota militar : gota de exudado purulento o mucoso que fluye por el meato urinario antes de la primera miccin.

INSPECCION SOMATICA GENERAL Y LOCAL SOMATICA GENERAL Existen patologas glandulares que son de suma importancia en la evaluacin del paciente portador de patologa del aparato reproductor masculino, debiendo tener especial interes las de: Hipofisis Suprarenales Epifisis o glndula Pineal Tiroides Disfuncin gonadal o Hipergonadismo : baja estatura, miembros inferiores cortos y gruesos, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda, cne, notorio crecimiento de los organos genitales externos, sexualmente muy activos con el sexo opuesto.

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o Hipogonadismo prepuberal : talla elevada, pie plano genu valgum, barba no poblada, escaso vello con disposicin femenina, pene pequeo de forma cnica, escroto liso y sin pigmentar, carecen de potencia coital y de lbido. Presentan envejecimiento prematuro con la piel arrugada a temprana edad y cursan con un patrn femenino en relacin a la distribucin de la grasa corporal. o Hipogonadismo pospuberal o tardo : Se presenta en la adolescencia o en la edad adulta, el sistema piloso se torna femenino , existe ginecomastia y distribucin de grasa corporal de tipo ginecoide. El pene se reduce de tamao el escroto se alisa y se despigmenta, disminuye la potencia coital y la libido. INSPECCION LOCAL La inspeccin local del aparato reproductor masculino, comprende la valoracin de las siguientes regiones: o Pilosidad pubiana o Pene o Escroto o Regiones inguinales o Perineo o Pilosidad pubiana Valoraremos la distribucin del vello pubiano, recordando que la masculina ser de tipo romboidal abarcando la regin suprapbica, en caso de encontrarla triangular de base superior consideraremos una distribucin de tipo ginecoide. Valoraremos su abundancia o escases, su coloracin, la existencia de zonas de alopecia, la presencia de parsitos, etc. o Pene Inicialmente valoraremos el tamao del pene, pudiendo detectar cualquiera de las siguientes alteraciones: Ausencia : con escroto y testculos normales Pequeo Grande : denominado macropenisonia, cuando coexiste con testculos aumentados de tamao recibe el nombre de macrogenitosomia. Puede encontrarse grande por las siguientes causas: Raciales Constitucionales Iatrognicas Sndrome Adrenogenital

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Entendemos el termino de priapismo doloroso persistente como la ereccin anormalmente sostenida sin deseo sexual. Dentro de la patologa del pene podemos encontrar: Induracin plstica de los cuerpos cavernosos Balanitis simple Balanoprostitis erosiva y circinada Gangrena del pene Fractura del pene Enfermedades venereas ( de transmisin sexual) del pene o Chancro blando o Chancro sifiltico o Chancro de linfogranulomatosis benigna o Chancro mixto ( del blando y sifiltico ) Cncer de pene : habitualmente ubicado en el surco balanoprepucial y en el prepucio. Fimosis : es la incapacidad del prepucio para descubrir el glande. Parafimosis : constriccin de la corona del glande por un anillo formado por el prepucio fimtico o inflamado, que se ha retraido accidentalmente y no es posible reponer hacia delante. Alteraciones del meato uretral o Atresia o Disminucin de calibre o Escroto Normalmente es arrugado, hiperpigmentado en relacin a el resto de la piel del cuerpo, presenta pilosidad escasa y es asimtrico a expensas del testculo izquierdo. Existen diferentes situaciones en las que puede ascender el escroto : Signo cremasteriano Clico ureteral Clico nefrtico Apendicitis: por presin de la fosa iliaca constituyendo el Signo de Roch Absceso perinefrtico Perforacin gstrica constutuyendo el signo de Traube Durante el coito Adems podemos detectar a nivel del escroto dermatitis pruriginosas, furnculos, fibromas, lipomas, hemangiomas, quistes dermoides, chancros, ulceras tuberculosas, vegetaciones, esquistosomiasis, tumores y calcinosis. As mismo podemos detectar: Neumoescroto : Es la presencia de aire a nivel escrotal ya sea por neumorin o por perforacin de ulcera gstrica prepilrica. Varicocele : dilatacin varicosa de las venas del cordn espermtico, llamado tambin sndrome de la vena espermtica insuficiente. Hidrocele : Es la coleccin de una gran cantidad de lquido seroso en la cavidad escrotal. Habr que efectuar el diagnstico diferencial con hematocele, tumor testicular o hernia inguinal.

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Tumores testiculares : habitualmente el testiculo se palpa aumentado de consistencia y de tamao, a veces de forma irregular. o Regiones inguinales Los ganglios de las regiones inguinales pueden encontrarse aumentados de tamao y dolorosos secundarios a patologas de la piel del pene, del escroto, del ano y de regiones vecinas. Se les confiere poco valor diagnstico. o Perineo En sta regin podemos detectar equimosis, hematomas ( pueden presentarse secundarios a fracturas o traumatismos de pene), ndulos indurados o inflamatorios, cicatrices en relacin a procesos ya sean uretrales, prostticos o de las glndulas de cowper.

PALPACIN La palpacin del aparato reproductor debe guardar las reglas generales de la palpacin, debiendo cuidar el pudor del paciente, ser ordenada y efectuarla de manera comparativa. El orden conveniente de seguir es el siguiente: Escroto Tnica serosa vaginal Testiculo y epiddimo Conducto deferente y cordn espermtico Prstata, vesculas seminales y glndulas de Cowper Uretra Ganglios de las regiones inguinales Escroto La palpacin de escroto presenta dificultad en existencia de edema o enfisema (neumoescroto) por la infiltracin de los tejidos tanto de material lquido o seroso, as como por la de aire. En varicocele la palpacin nos da la sensacin de un pelotn de gusanos o lombrices, que sern independientes a los testculos. Podemos tambin palpar tumores benignos o malignos, stos ltimos habitualmente son aumentados de consistencia ( duros) y no dolorosos. Tnica serosa vaginal Para efectuarla, tomamos entre los dedos ndice y pulgar la parte anterior del testculo que huye de los dedos, logrando tomar la pared de las bolsas, incluyendo la hoja parietal de la tnica vaginal, forman un pliegue que si se aumenta la presin se desprende al tiempo que se percibe una sensacin de resalto, lo que constituye el signo de Sebileau, lo anterior sirve para diferenciar hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele, de los diversos procesos testiculares como seran orquitis, tumores y sfilis esclerogomosa. Testculos y epiddimo

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Para efectuar la palpacin de testculos y epiddimo efectuamos la tcnica de Chevassu, la cual consiste en fijar el testculo con la mano izquierda, que tira de l hacia abajo, con el segundo dedo de la mano derecha introducindolo a travs de la piel del pene y escroto se bsca la cabeza del epiddimo la cual ser pinzada con el pulgar de la misma mano derecha. El testculo es de consistencia blanda y de sensibilidad caracterstica, el epiddimo es menos consistente e indoloro. Las patologas que podemos detectar son en: Nmero Anorquia : es la ausencia de ambos testculos Triorquidea : en existencia de tres testculos Criptorquidea : es la falta de descenso testicular, pudindolos encontrar a nivel Abdominal Inguinal Perineal Pre escrotal Crural Tamao : el tamao testicular depender de la estatura de cada individuo, habitualmente miden 2.5 x 1 cm. Podemos encontrar diversas alteraciones: Microorquidea que es la disminucin de tamao Macroorquidea que es el aumento de tamao y que podemos encontrarla en: Orquitis agda y crnica Traumatismos Tumorales ( seminoma ) Cordn espermtico y conducto deferente La palpacin de stas estructuras debe ser comparativa, oponiendo el pulgar al resto de los dedos. Normalmente el conducto deferente es liso, cilindrico y mide entre 2 y 3 mm de dimetro. La inflamacin del conducto deferente recibe el nombre de deferentitis. Prstata La exploramos a travs del tacto rectal, su tamao es el de una castaa, indolora, presenta en su dorso un surco longitudinal, es de consistencia uniforme, blanda, elstica, a tensin, de lmites precisos y de movilidad escasa. Vesculas seminales Habitualmente no son palpables, pero su compresin motiva la salida de un lquido por el orificio ureteral que es grisceo, inoloro y viscoso. Anormalmente puede ser hemorrgico o purulento. Las glndulas de Cowper se exploran al efectuar el tactor rectal mediante pinzamiento perineal digital. Uretra Efectuamos la exploracin de la uretra en su porcin esponjosa levantando el pene hacia el abdomen del paciente. La uretra en su porcin membranosa y prosttica la realizamos a travs del tacto rectal. Ganglios inguinales En presencia de cncer testicular no crecen los ganglios inguinales, ya que los testculos metastatizan a los ganglios paravertebrales.
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Laboratorio, gabinete y estudios especiales Podemos efectuar una serie de examenes de laboratorio muy amplia, algunos de tipo endocrinolgico que van desde hipofisis, tiroides, suprarenales, etc., otros para complementar nuestra evaluacin de manera integral ya que algunos padecimientos sistmicos pueden influir en ste aparato ( Biometra hemtica, Qumica sangunea, electrolitos, general de orina) y otros de tipo hormonal testicular, as como el espermocultivo, la espermatobioscopia, el exudado uretral y a nivel sistmico la amplia gama de anticuerpos en relacin a las enfermedades de transmisin sexual, la tuberculosis, parasitosis ( amibiasis) y algunas micosis profundas. En ocasiones ser de utilidad el efectuar el cateterismo ureteral. La radiologa juega un papel importante en el estudio integral de ste aparato, desde la Radiografa simple de abdomen ( donde podemos detectar calcificaciones prostticas), la cistografia ( donde de manera indirecta podemos evaluar el tamao de la prstata, que de igual forma la podemos valorar al efectuar una urografa excretora). La transiluminacin es de utilidad para valorar el tamao testicular, la presencia de tumoraciones, de colecciones lquidas, etc). La ultrasonografia es un procedimiento no invasivo, que se puede efectuar a nivel abdominal y/o transrectal para efectuar la valoracin prosttica. Es til para efectuar la valoracin de la bolsa escrotal y su contenido ( presencia o ausencia de testculos, tumores, etc). La uretroscopia es un estudio de suma importancia en padecimientos de prstata y vejiga. En ocasiones tenemos que apoyarnos de la biopsia prosttica y testicular para enviar las muestras a estudio histopatolgico y obtener un diagnstico de certeza.

APARATO GENITAL FEMENINO Para abordar el aparato genital femenino inciaremos por efectuar el interrogatorio, el cual representa un apoyo importante para orientarnos a nuestra posibilidad diagnstica, es por ello que abordaremos la edad, la raza, el estado civil, la ocupacin, los hbitos de vida, las enfermedades anteriores y los antecedentes familiares. Edad En la infancia podemos detectar anomalias en el desarrollo : Uretral : como son hipospadias o epispadias Anal : en relacin a ano preternatural ya sea vaginal o vestibular Himen : el cual se puede encontrar atrsico, complaciente o imperforado. Hipertrofias de o Cltoris o Ninfas

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o Grandes labios o Pseudohermafroditismo ( por apariencia de organos sexuales masculinos ). Pubertad precoz es la aparicin anticipada, excesiva y prematura del crecimiento y madurez sexuales, con menarca antes de los 9 aos. Puede ser secundaria a: Hiperplasia o tumoraciones suprarrenales Tumores ovricos Esencial La edad ptima para la gestacin oscila entre los 15 y 35 aos de edad, pudiendo presentarse embarazos de alto riesgo antes y despus de el rango marcado, as como la presencia de malformaciones congnitas y de trisomias despus de los 35 aos de edad ( como primera gesta). Raza Existe mayor propensin de la raza negra para la existencia de Cncer cervico uterino. En la India y en el medio oriente predomina la mola vesicular e hidatiforme. En Espaa se encuentra una mola en cada 1000 partos, en Estados Unidos de Norteamrica se detecta una mola en cada 2,500 partos Estado civil Si bien el estado civil no es representativo de tener una vida sexual activa, si es orientador, independientemente de que la persona que no es casada es posible que cuente con mas de una pareja, y la que es casada tenga mayores posibilidades de que sea una sola pareja. Algunos autores han comentado que la existencia de relaciones pre matrimoniales es un factor de riesgo para que la mujer se prostituya con ms facilidad, ello logicamente con las consecuencias propias de las multiples parejas y de la posibilidad de adquirir cualquier tipo de infeccin de transmisin sexual. El que una persona sea casada facilitara el interrogatorio de tipo ginecolgico, en caso de no serlo habr que considerar la posibilidad de efectuarlo sin el acompaante con el afn de obtener datos lo ms veraces posibles y tratar de cuidar el pudor de la paciente. Ocupacin y hbitos de vida La ocupacin es importante en relacin a: promiscuidad; efectuar esfuerzos al realizar sus labores; exposicin con txicos ya que algunos de ellos son teratognicos y otros de manera indirecta influiran sobre la salud de la madre y del producto. En relacin a los habitos y costumbres de la paciente daremos especial importancia al interrogatorio de consumo de alcohol, drogas y tabaco. Asi mismo interrogaremos sobre sus hbitos de ejercicio y en relacin al aporte nutriente de la paciente. Enfermedades anteriores Es importante el efectuar un interrogatorio minucioso ya que diversos padecimientos pueden influir en el binomio madre hijo a tal suerte que Los procesos infecciosos en relacin a la posible transmisin a el producto

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Los padecimientos cardacos, endocrinos y sistmicos en relacin a la repercusin tanto materna durante el embarazo y en el trabajo de parto, como en el producto en su formacin y en las primeras horas del nacimiento. La administracin de frmacos en cualquier perodo del embarazo, ubicando la semana gestacional de stos, para correlacionar los posibles efectos teratognicos a presentarse en el producto. La utilizacin de contracepcin hormonal bsicamente en relacin a repercusin en la madre en relacin a hipertensin arterial sistmica, padecimientos vasculares cerebrales, trombosis venosas, tromboembolia pulmonar, hepatitis txica, trastornos metablicos ( retencin de lquidos, aumento de peso, hiperglicemia, virilizacin, aumento de vello, trastornos de la libido y del orgasmo, trastornos emocionales que generalmente predisponen a la depresin). Antecedentes familiares Es importante interrogar sobre antecedentes familiares de embarazos mltiples ya que en muchos casos existe propensin familiar a ello, as como de infertilidad y de padecimientos endocrinolgicos que frecuentemente se van a presentar en ms de un miembro de la familia. HISTORIA MENSTRUAL Si bien existen muchos aspectos que han modificado la historia menstrual de la mujer, tales como los medios de informacin, la contaminacin, el tipo de alimentacin, etc., y que cada vez apreciamos su inicio a ms corta edad, para tener un parmetro mencionaremos la siguiente historia evolutiva ginecolgica. 10 a 11 aos inicia el crecimiento mamario y se aprecia un esbozo de vello pubiano 11 a 12 aos inicia el desarrollo de los labios, de la vagina y del tero, aumenta el vello pubiano y empieza a tomar la forma triangular 12 a 13 aos evoluciona hacia el redondamiento de mamas, se desarrolla el pezn y se presenta la menarquia ( llamada tambin menarca y que es la primera mentruacin que existe en la mujer). 13 a 14 aos aparece el vello axilar y la mujer cursa con ovulaciones irregulares. 14 a 15 aos se presenta la configuracin morfolgica femenina con distribucin de la grasa para darle forma a su cuerpo, las ovulaciones habitualmente se empiezan a regular. 15 a 16 aos existe el psiquismo femenino, es decir una mentalidad femenina que en sus inicios est caracterizada por rebelda, egocentrismo, coquetera e hipersensibilidad ( lo que comunmente mencionamos como " la edad de la punzada" ). Menstruacin Es un fenmeno fisiolgico de la vida sexual femenina, por el cual se elimina peridicamente la caduca uterina con flujo sanguneo, entendiendo por caduca la membrana mucosa uterina hiperemiada y tumefacta durante el perodo menstrual. Le vamos a estudiar : Ritmo : cada cuantos das se presenta. Si es regular o irregular
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Duracin : cuantos das dura, desde que inicia hasta que concluye totalmente. Cantidad : si escasa, abundante o normal. Fenmenos acompaantes : o Si es dolorosa o n o Si se acompaa de coagulos o Si es incapacitante La representamos, en la elaboracin de la historia clnica, de la siguiente forma: Ritmo 28 +- 2 x 3 a 5 ; lo cual quiere decir que se presenta cada 28 das con 2 de atraso o de adelanto, y con una duracin de 3 a 5 das, posteriormente agregaremos la informacin siguiente de acuerdo como se presenta Ej: dolorosa, incapacitante, con coagulos, en cantidad abundante. En relacin a la menstruacin tambin interrogaremos sobre cuando fue la ltima menstruacin y la inscribiremos en la historia clnica como FUM. Sndrome Premenstrual Son las manifestaciones clnicas que se presentan previas a la menstruacin, habitualmente de 3 a 5 das previos. Puede manifestarse por cambios de carcter, turgencia mamaria, con o sin dolor, congestin plvica dolorosa, variaciones en el timbre de voz ( por retencin hdrica ) jaqueca, sed, insomnio, fatiga. Ovulacin En mujeres regulares se presenta 14 das antes de la menstruacin, puede cursar la mujer con turgencia mamaria, naseas, vmito y habitualmente presenta leucorrea hialina en donde se puede buscar la filantez del moco. Este momento es el de mayor fertilidad de la mujer. Climaterio Conjunto de manifestaciones objetivas y subjetivas que acompaan y son expresin de la declinacin fisiolgica, terminal e irreversible del ovario, despus de 25 a 30 aos de actividad sexual. Caracterizada por bochornos, cefalea, cambios de carcter, etc., pudiendo presentarse premenopasico ( antes de la menopausia ) y postmenopasico ( despus de la menopausia). Menopausia Es la cesacin de la menstruacin. Habitualmente se presenta entre los 40 a 45 aos de edad. OTROS TOPICOS Y DEFINICIONES EN GINECOLOGIA Fecha probable de parto Para obtenerla se toma el primer dia de la ltima menstruacin, se quitan 3 meses y se aumentan 14 das al primer da de la fecha de la ltima menstruacin, es decir FUM + 12 a 14 das - 3 meses = FPP De la misma forma la podemos obtener FUM - 3 meses + 12 a 14 das. Furor Uterino o ninfomana Es el deseo sexual incontrolable, dicese que habitualmente se presenta en el histerismo, maniacas, climaterio premenopusico y en pacientes hipertiroideas.

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Frigidez sexual Es la paciente que en la relacin sexual no logra tener ni placer, ni exitacin. Se aducen diversos factores como son: o Trastornos hormonales o Bloqueo psicolgico o Falta de estmulo por el hombre. Coitos interrupus Es aquella relacin sexual, en la que antes de presentar la eyaculacin el hombre, retira su pene de la vagina para realizarla fuera de ella. Freud lo denomin con el Sndrome de las fraudulentas ( seguramente porque representaba un fraude para la mujer) y lo relacionaba con trastornos emocionales importantes tales como cambios de carcter, jaquecas, insomnio, mastalgia, congestin plvica. Aborto Es la interrupcin del embarazo, para algunos antes del sexto mes, para otros en el primer trimestre de gestacin, as como otros autores lo consideran como antes de las 20 semanas de gestacin o de menos de 500 grs de peso. Puede ser: Espontneo : aquel que por causas orgnicas se desencadena Provocado : Aquel en que se realiza alguna maniobra para desencadenarlo, ya sea fsica directa ( como el legrado uterino instrumental) o farmacolgica. Se representa en la historia clnica como A= 0 A = 2 ( dependiendo del nmero de abortos que haya presentado la paciente) as mismo representamos la fecha del ltimo aborto como FUA, y adicionamos si fue espontneo o provocado. Si requiri efectuar legrado uterino instrumental agregamos LUI y en cuantas ocasiones. Mortinato Dicese del producto que nace muerto. Obito Producto que muere intrauterinamente, generalmente se refiere " producto obitado". Meconio Materia pardoverdosa viscosa, neutra, compuesta de moco, bilis y restos epiteliales que evacua del intestino el recien nacido, as llamada por su aspecto semejante al zumo concreto de las adormideras obtenido por la insicin de las cpsulas ( del opio ). Dicese del lquido amnitico meconial cuando adquiere stas caractersticas por la misma razn. Amenorrea Es la ausencia o falta de menstruacin, puede ser : Primaria si nunca se ha presentado Secundaria si es posterior a que la ha presentado la paciente. Proiomenorrea Es la menstruacin anticipada o precoz, es decir los ciclos menstruales se acercan ms, en lugar de presentarse la menstruacin cada 28 a 30 das, se presenta cada 14,15 o 20 das.

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Opsimenorrea Es el retardo o retrazo en la presentacin de la menstruacin, es decir, los ciclos mentruales se encuentran alargados, en lugar de presentarse cada 28 a 30 das, se presentan cada 35, 40, 50 das o ms. Hipermenorrea Es el aumento en la cantidad de la menstruacin. Hipomenorrea Es la disminucin en la cantidad de la menstruacin. Metrorragia Es la prdida sangunea sin relacin al ciclo menstrual. La podemos apreciar en diferentes situaciones: Del Recien nacido Infantiles ( por diatesis hemorrgicas, por tumores de ovario, por la existencia de neoplasias vaginales o por la presencia de polipos ). Juveniles De la mujer adulta Climatricos Menopsicos Disfuncionales ( tambin llamados funcionales ) las podemos apreciar por : Por persistencia folicular Por persistencia lutenica Por maduracin irregular del endometrio Flujo o Leucorrea Es toda prdida no hemtica que sale por los genitales. Desde el punto de vista etimolgico los consideramos: Leucorrea es un flujo blanco Mixorrea es mucoso transparente Xantorrea se presenta amarillo Clororrea se presenta verde Hidrorrea se presenta acuoso Quilorrea es de aspecto y consistencia grasosa Purulento Prurito vaginal Afeccin caracterizada por sensacin intensa de rascado en los organos genitales externos femeninos. Puede ser sntoma de proceso infeccioso local, cambios trficos locales o de parasitosis locales. INSPECCION Para fines didcticos las subdividiremos en: Somtica general Del abdomen De mamas

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Genital Somtica general En ste rubro valoraremos la facies de la paciente, la cual puede ser : Gravdica : labios gruesos, cloasma, discreta hipertricosis, serena. Climatrica : pilificacin, piel arrugada (patas de gallo), xantelasmas, hipercromias cloasmticas. Hirsuta : pilificacin de tipo masculinoide ( que puede combinarse con virilismo) Ovrica ( o de Spencer Wells) : emanciacin tinte terreo y ansiedad. Signo de Geergesen : por ruptura de embarazo ectpico, halo blanquecino alrededor de los labios. As mismo valoraremos la constitucin, donde podemos detectar los siguientes tipos constitucionales: Hipoplsico : se caracteriza por escaso desarrollo corporal, hipotona muscular, pelvis estrecha, vulva infantil, tero pequeo y en anteroflexin. Son frecuentes los prolapsos, las dismenorreas y las anexitis. Astnico : Son pacientes delgadas, hipotnicas y de igual forma que el anterior tipo constitucional presentan predisposicin a la dismenorrea, prolapsos uterinos y anexitis. Pcnico : Este tipo constitucional que es de talla corta y regordetas, se dice presenta predisposicin al cncer de cuello cervical, tuberculosis genital y a las distocias. El estado de la nutricin es otro aspecto de suma importancia en la inspeccin somtica general y bsicamente valoraremos los dos extremos: Obesidad Maternal ( embarazo) Por transgresin diettica ( exceso de alimento) Por endocrinopatas (hipotiroidismo, cushing, etc) Prdida de peso Endocrinopatias ( hipertiroidismo, Sx. Simmonds Sheehan ) Neoplasias Bulimia La actitud tambien la debemos de valorar : Bsicamente la actitud de la paciente embarazada esta dada por la inclinacin forzada de su cuerpo hacia atrs, a mayor lquido amnitico o volumen abdominal, ser ms ostensible dicha actitud, hecho que tambin se presenta en existencia de Sndrome de Meigs (quiste gigante de ovario). La marcha es representativa de algunas patologas, ya que por ejemplo las pacientes con prolapsos importantes la efectan con las piernas abiertas, las embarazadas con las piernas abiertas y el tronco hechado hacia atrs, en patologas articulares (coxartralgias,osteoartritis degenerativas) las harn mas evidentes.

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El exmen de la piel reviste una especial importancia, sobre todo en la mujer embarazada, en quien podemos detectar: Trastornos hidrpicos por retencin de lquidos. Trastornos acromegaloides en pies, manos y maxilar inferior. Aumento de grasa en mamas y vientre. Alteraciones vasculares tales como la hiperexitabilidad vasomotora traducida por palidez, enrojecimiento sbito y/o dermografismo; angiomas estelares que desaparecen habitualmente portparto. Alteraciones en faneras como el aumento en el crecimiento de las uas o la presencia de lanugo en cara y vientre. Estras atrficas en vientre y caderas. Trastornos pigmentarios como hiperpigmentacin en aereolas, vulva, vagina, ano, lnea mamaria y cloasma. Del abdomen Valoraremos: Forma y volumen del abdomen Distribucin pilosa Cicatrices y estras atrficas Altura y forma de la cicatriz umbilical : en hemoperitoneo por embarazo extrauterino podemos encontrar el signo de Halstead, que se caracteriza por equimosis periumbilical, similar al signo de Cullen apreciado en la pancreatitis. De mamas Detectar

Mastopata fibroqustica ayudndonos de la palpacin Detectar o sospechar nodulaciones benignas y/o malignas Apreciar la red de Haller: red azulina subcutnea, secundaria a circulacin venosa aumentada. Apreciar el signo de Hunter o areola secundaria, llamada tambin gravdica y que es una zona marmrea alrededor de la areola Apreciar la presencia de secrecin lctea, la cual aparece de manera normal entre el tercer y quinto da post-parto, previamente podemos apreciar el calostro. Podemos apreciar telarquia prematura que es el desarrollo de las glndulas mamarias en nias menores a los 9 aos de edad. Podemos apreciar de la misma forma la existencia de mamas supernumerarias.

Genital Para efectuar un exmen plvico apropiado se requiere de : Espejo vaginal Placas para citologa

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Eter con alcohol como fijador Esptula para toma de frotis Instrumentos para toma de biopsia Formol La paciente colocada en posicin ginecolgica, con pantaloneras y el abdomen cubierto observaremos Monte de venus : especificamente su desarrollo adiposo Grandes labios Pilificacin : hirsutismo como ausencia de... Aspecto de la mucosa Normal : Rosa y humeda Vulvitis : Roja, viva, excoriada y discretamente purulenta Craurosis : atrofia, retraccin de los genitales externos, plida y apergaminada. Grandes labios : Podemos apreciar : o Infiltracin Unilateral en padecimientos inflamatorios locales Bilateral habitualmente en insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o en procesos inflamatorios bilaterales. o Bartholinitis: inflamacin de las glndulas de Bartholini, palpndose en los labios mayores una tumoracin ovoide y tensa, presentando aumento de volumen unilateral. Labios menores o ninfas, los podemos encontrar: o Hipertrficos uni o bilateralmente o Csi borrados en la craurosis o Adheridos entre s por sinequias vulvares, lo cual podemos comprobar al separar los labios mayores, encontrando una membrana fina, translcida, avascular, estrecha, que oculta el orificio himeal, el meato urinario y en ocasiones hasta el cltoris. o Podemos apreciar varices vulvovaginales que habitualmente se ubican en el surco interlabial Cltoris, que se encuentra englobado por la comisura superior de los pequeos labios y algo por debajo del meato uretral. Podemos apreciar : o Prolapsos de mucosa uretral o Plipos pediculados en uretra o Hipertrofia del cltoris. Himen, podemos apreciar: o Imperforacin de himen, que si retiene Sangre se llama hematocolpos y se torna vinoso Serosidad se llama hidrocolpos y se torna amarillo o gris Secrecin purulenta se llama hidropiocolpos y es amarillo

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Adems podemos apreciar : o Ulceras vulvares o Verrugas o condilomas o Lesiones herpticas o Existencia de lesiones chancroides a nivel vulvar. Exmen de la vagina y del cuello del utero Previa asepsia y antisepsia de la regin, encontrndose la paciente en posicin ginecolgica se introduce el espejo vaginal, el cual algunos autores consideran que no debe de encontrarse lubricado, unicamente hmedificado en solucin salina o agua. Por ste procedimiento valoramos : Mucosa vaginal : color, secreciones, aspecto de la mucosa, soluciones de continuidad, excoriaciones, neoformaciones, etc. Cuello de la matriz : forma, aspecto, orificio, bordes, presencia de Ulceraciones, ectoprin, plipos, neoformaciones, etc. No podremos efectuar la introduccin del espejo vaginal en: Hipoplasia vaginal Estrechez vaginal Atresias vaginales congnitas No debemos de efectuarla en pacientes nbiles. PALPACIN La palpacin abdominal en relacin al aparato reproductor femenino bsicamente la circunscribiremos a la valoracin de : Embarazo a partir del cuarto mes Tumoraciones o Crecimiento uterino por miomatosis o Quistes de ovarios Utero gestante : Antes de los cuatro meses podemos palpar el utero gestante efectuando palpacin bimanual por medio del tacto vaginal combinado. Ocasionalmente podremos palpar el utero gestante antes de los cuatro meses de embarazo por palpacin abdominal; a partir del sexto mes podremos detectar por palpacin abdominal algunos detalles del cuerpo del producto. Fondo uterino : De acuerdo a la edad gestacional lo encontraremos o A los 4 meses de embarazo por arriba de la snfisis del pubis o A los 5 meses entre la snfisis del pubis y la cicatriz umbilical o A los 7 meses entre el ombligo y el apndice xifoides o A los 8 meses a nivel de el borde inferior de los arcos costales o A los 9 meses un poco mas abajo Maniobras de Leopold Son las maniobras palpatorias del tero para valorar las caractersticas del producto en el tercer trimestre de embarazo. Se realizan tres tipos de maniobras:

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La primera se coloca la mano izquierda en el fondo uterino y la mano derecha en el polo inferior. Por sta maniobra vamos a detectar: o Altura de fondo uterino o Situacin del producto o Presentacin del producto o Altura de la presentacin La segunda se realiza colocando las palmas de las manos en las caras laterales del abdomen ( del tero), con lo que vamos a obtener informacin de: o Posicin del producto o Corrobora la situacin del mismo La tercer maniobra se realiza colocando las palmas de las manos en hipogastrio, una a cada lado, para localizar el polo inferior del producto, es decir el de la presentacin con ello vamos a obtener: o La actitud de la presentacin o El grado de encajamiento Miomatosis uterina Aparecen como tumoraciones suprapbicas, centrales, duras, indoloras, poco mviles, discretamente irregulares o que pueden dar la impresin de ser regulares. En caso de poder ser palpables habitualmente son de gran tamao. Quiste de ovario Para ser palpables abdominalmente, habitualmente son quistes gigantes, los cuales generalmente son fluctuantes y que por tener contenido lquido pueden aparentar la presencia de ascitis. TACTO VAGINAL Previo a fectuar el tacto vaginal, de manera ideal indicaremos el que se coloque un enema evacuante a la paciente y el vaciamiento de vejiga a travs de una sonda de foley o de Nelaton. Para efectuar el tacto vaginal efectuaremos la siguiente tcnica : La paciente colocada en posicin ginecolgica Aseo de la regin vaginal con agua y jabn Colocacin de guantes estriles Aplicacin de lubricantes en guantes sobre 2 y 3er dedo. Posteriormente separaremos los labios menores con el 1 y 4 dedos. Inspeccionamos el introito vaginal Se introducen el 2 y 3er dedo. Posteriormente valoraremos: Lisura, holgura y permeabilidad vaginal Estado de fondos de saco vaginales

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Si el fondo de saco de Douglas se encuentra depresible o n. Si est vacio es indicativo de que no est ocupado. La mucosa vaginal permite el deslizamiento de los dedos dndonos una sensacin aterciopelada, que en mujeres nuliparas o primiparas puede dar la sensacin de estrechez, la que puede ser por contraccin involuntaria de los musculos elevadores, los que palparemos a ambos lados de la vagina. La porcin vaginal del tero ( cuello de la matriz ) es una especie de cono de 2 cm de longitud , musculoso, liso, mvil, de consistencia como goma endurecida y no doloroso. Existe un orificio externo de forma redondeada, cerrado en las nulparas, hendido transversalmente en las multparas, donde se puede introducir discretamente un dedo. En el tero gestante se encuentra reblandecido, gelatinoso o aterciopelado. En el cncer cervicouterino se encuentra aumentado de consistencia, rugoso, friable y sangriento. Su movilidad puede causar dolor en anexitis, piosalpinx, embarazo ectpico y tumores de ovario ( habitualmente lateralizado). Los fondos de saco aparececen mas amplios en las multparas, cuando se encuentran ocupados debemos sospechar la posibilidad de tumores de ovario o embarazo. En el fondo de saco de Douglas ( ubicado en la parte posterior) es donde habitualmente se acumulan exudados o colecciones hemticas peritoneales. Cuando est vacio ( de manera normal) es depresible e indoloro.

PALPACIN COMBINADA VAGINOABDOMNAL Complementa el tacto vaginal, necesaria para valorar de manera adecuada el tero y los anexos. Es til para detectar : miomas quistes de ovario plastrones abdominales embarazo En embarazo de manera intencionada buscaremos los siguientes signos: Hegar I : Practicando el tacto vaginoabdominal se forma un piegue en la cara anterior del itsmo uterino a causa de su reblandecimiento. Hegar II Practicando el tacto vaginoabdominal se forma un piegue en la cara anterior del itsmo uterino, introduciendo los dedos en el fondo de saco anterior, detectndose su reblandecimiento. Budin o de Noble : El dedo ndice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, el cual, en embarazo, se encuentra abombado por la presencia del cuerpo uterino. Holzhapfel: al efectuar el tacto vaginoabdominal podemos sostener el cuerpo del tero, y no escapa de nuestras manos. McDonald : llamado tambin de la bisagra, en ste signo podemos demostrar que podemos movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello, aumentando a voluntad el ngulo cervico corporal
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PALPACIN COMBINADA RECTOVAGINAL Se introduce el dedo medio junto con el ndice a la vagina, ste ltimo se extrae y se introduce al recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros, as mismo es posible palpar crecimientos ovricos. PALPACIN COMBINADA RECTOABDOMINAL Se coloca el ndice de la mano en el recto, lo mas profundamente posible, la mano contraria en el abdomen. Con ste procedimiento podemos obtener informacin sobre tero y anexos. Habitualmente utilizado en personas nbiles en las que requerimos de sta informacin. PALPACIN COMBINADA VAGINOPERINEAL El dedo ndice introducido en la vagina presiona hacia atrs abajo, el pulgar de la misma mano y los dedos de la otra mano, presionan lateralmente evirtiendo el anillo anal. Este procedimiento es til para detectar hemorroides internas y fisuras del ano en las mujeres gestantes. PERCUSIN Bsicamente se utiliza para detectar crecimientos uterinos ( la causa mas comn es el embarazo, an cuando en tumores importantes de tero tambin se puede obtener informacin) y ovricos ( como el quiste gigante de ovario ) utilizando la tecnica digitodigital o la percusin aucultatoria. AUSCULTACIN La efectuamos a travs del estetoscopio de Pinar o con el biauricular utilizando la campana. Podemos auscultar: Pulso artico materno : acorde con la frecuencia cardiaca o con el pulso de alguna de las extremidades, se percibe a nivel de la lnea media. Foco fetal ( latido fetal ) normalmente oscila entre 120 y 160 x, es rtmico, de buena intensidad y nos ayuda a ubicar la posicin fetal. Soplo uterino : fenmeno soplante, acompasado, ritmico y acorde con la frecuencia materna. Habitualmente indica el sitio de insercin placentario, an cuando podemos auscultar un soplo similar en tumores abdominales.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Existen una serie de estudios de laboratorio, instrumentales y de gabinete que son tiles para complementar la valoracin de nuestra paciente: Laboratorio Radiologa Los rganos genitales no son valorables por la radiologa simple por lo que utilizaremos : Radiografa simple de abdomen AP (anteroposterior) para valorar la pelvis sea ( descartar estrechez plvica); rechazamientos de tejidos contiguos; valorar estructuras seas fetales despus del 3-4 mes de gestacin. Histerosalpingografia : mtodo radiolgico contrastado til para valorar cavidad uterina, el aspecto de sus paredes y la permeabilidad tubrica. Su principal indicacin es en infertilidad para valorar la permeabilidad tubrica. Instrumentales o Biopsia cervical o Culdocentesis : despus de evacuar la vejiga se introduce un espejo vaginal, se jala el labio posterior del cuello con una pinza, se efecta asepsia en el fondo de saco posterior y se efecta una puncin, si obtenemos lquido hemtico que no coagula, seroso o seropurulento lo consideraremos proveniente de cavidad abdominal. Endoscopa o Colposcopia o Uteroscopa o Culdoscopia o Amnioscopa Ultrasonografia o Plvica o De glndulas mamarias

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NEUROLOGIA De manera breve abordaremos la exploracin neurolgica bsica para la exploracin integral del paciente, la cual para su estudio divideremos en: Esfera Mental o Orientacin o Memoria o Capacidad de clculo o Capacidad de abstraccin o Conciencia de enfermedad o Contenido del Pensamiento o Alucinaciones auditivas, visuales y/u olfatorias Lenguaje Praxias : (agregar al desarrollar captulo : exploracin de las destrezas) Taxias Pares craneales Exploracin de la motricidad o Reflejos osteotendinosos o Msculos Sensibilidad superficial y profunda Sndrome cerebeloso Sgnos menngeos Sndromes Espinales

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ESFERA MENTAL La exploracin de la esfera mental la iniciamos de manera indirecta en el interrogatorio de toda la historia clnica, desde el aspecto del paciente, sobre todo si existe modificacin de su personalidad y de sus cuidados personales, habindolo conocido previamente. Orientacin: La exploraremos en cuatro aspectos o Persona Interrogaremos : Me recuerda su nombre completo por favor ? , previamente debimos haber conocido el nombre completo del paciente. o Tiempo Interrogaremos : recuerda usted en que fecha estamos el da de hoy?, debiendo recibir como respuesta el da ( numrico), el mes y el ao. o Espacio Interrogaremos: En donde se encuentra usted ?, en caso de ser necesario reafirmar la pregunta continuaremos: Esta es su casa, su oficina, un consultorio, etc. ?, debiendo obtener la respuesta adecuada o cuando menos cercana a la realidad. o Circunstancia Interrogaremos: Por que esta Usted aqu, por que lo trajeron ?, debiendo obtener como respuesta : " Porque estoy enfermo", " Por que tuve un accidente" en algunos casos puede ser mas explcito y concreto el paciente. LENGUAJE El lenguaje requiere de la comprensin de lo hablado y de lo escrito, existiendo el lenguaje verbal y el lenguaje escrito. Las lesiones o defectos en el lenguaje podran encontrarse a diferentes niveles: o Receptores : amaurosis, anacusia. o Emisores : afona, disartria, dislalia, parlisis. o Comprensin ( del pensamiento) : lo que constituira la afasia ( con integridad de receptores y emisores ) que presupone un aprendizaje previo. Las alteraciones del lenguaje pueden ser por: o Defecto en la comprensin de lo hablado o Defecto en la expresin verbal o Defecto en la lectura o Defecto en la escritura o Combinacin de 2 o ms de los defectos anteriores Praxias : (agregar al desarrollar captulo : exploracin de las destrezas) Taxias PARES CRANEALES

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Existen doce pares craneales, cada uno realiza diferentes funciones, las cuales pueden ser sensitivas,motoras, sensoriales, secretorias, vasomotoras o mixtas Primer par : Olfatorio Segundo par : Optico Tercer par : motor ocular comn Cuarto par : Pattico Quinto par : Trigmino Sexto par : motor ocular externo Sptimo par : Facial Octavo par : Auditivo Noveno par : Glosofaringeo Dcimo par : Neumogstrico o vagoespinal Onceavo par : Espinal o accesorio del vago Doceavo par : Hipogloso mayor. PRIMER PAR CRANEAL : OLFATORIO Este primer par craneal, se verifica mediante la olfatometria. Existen diversos olfatmetros: Zwaardemacker Elsberg Proetz : El cual utiliza diluciones decrecientes de aromas, pero tiene el inconveniente de presentar fatiga fcil el sentido del olfato). Para Fustinoni no son tiles los aparatos de Zwaardemarcker o el de Elsberg, l recomienda que debe de efectuarse ofreciendo primero un olor agradable y despus un olor desagradable, no utilizando sustancias cidas, ya que stas estimulan el trigmino. Podemos detectar diversas alteraciones : Anosmia : prdida del olfato. Hiposmia : disminucin del olfato Parosmia : perversin del olfato Cacosmia : percepcin de los olores todos como malos. Las alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales, as como pueden ser de etiologa neurolgica, otorrinolaringolgica o psiquitrica. SEGUNDO PAR CRANEAL : NERVIO OPTICO Estrictamente hablando el nervio ptico es el tracto cerebral y su parte receptora es la retina. A ste par craneal le exploramos: Agudeza visual Campo visual Visin de los colores Fondo de ojo En relacin a el Fondo de ojo, campos visuales y agudeza visual favor de documentarse en las pg. 118 a 120.
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Visin de los colores Se puede explorar por la prueba de las lanas de Holmgren, la cual consiste en arrojar madejas de estambre de diversos colores sobre la mesa, incluyendo algunas de color verde plido, grises, amarillas y rojas, al explorado se le dar en la mano una de color verde plido y se le solicitar que tome las restantes del mismo color que se encuentran sobre la mesa, el paciente que curse con daltonismo separar las grises y amarillo plidas como si fuesen del mismo color. TERCER PAR CRANEAL : MOTOR OCULAR COMUN Esta compuesto por dos ramas, una inerva a el msculo recto superficial y al elevador del prpado superior; otra a los msculos del recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor del ojo. Adems inerva al esfnter liso de la pupila y el msculo ciliar, ste ltimo tiene como funcin la acomodacin. El III,IV y VI par craneanos se exploran de manera conjunta. Para ello favor de dirigirse a motilidad ocular en la pgina 116, y a pupila en la pgina 113.

CUARTO PAR CRANEAL : PATETICO Inerva el msculo oblicuo mayor del ojo, su exploracin se efecta conjuntamente con el III y el VI pares craneales, para lo cual favor de dirigirse a motilidad ocular en la pgina 116.

QUINTO PAR CRANEAL : TRIGEMINO Presenta una rama sensitiva y otra motriz. La rama sensitiva tiene subramas que dan origen a: Nervio oftlmico Nervio maxilar inferior Nervio maxilar superior Nervio intermediario de Wrisberg Preside la sensibilidad de la mayor parte de los tegumentos del craneo y de la cara; es el nervio motor de los msculos que participan en la masticacin : msculos temporal, macetero y pterigideo. As mismo interviene en la secrecin lagrimal y salival. Exploramos la sensibilidad explorando con un algodn, con un objeto romo, un alfiler, con calor o con frio. La parte motora la exploramos solicitando a el paciente que apriete las arcadas dentarias Solicitndole que efecte movimientos de masticacin. Finalmente se buscan los

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reflejos corneal, nasal o estornutatorio y faringeo. SEXTO PAR CRANEAL : MOTOR OCULAR EXTERNO Inerva el msculo recto externo del ojo, lo exploramos con la motilidad ocular la cual podr consultar en la pgina 116. SEPTIMO PAR CRANEAL : FACIAL Es un nervio mixto que tiene diversas funciones: Motora Sensitiva Sensorial Secretoria Vasomotora Da ramas : Temporofacial : inerva msculos de la cara y cutneo del cuello a excepcin del elevador del prpado superior. Cervicofacial : las mismas funciones del anterior. Nervio intermediario de wrisberg Nervio del msculo del estribo : inerva a ste msculo y la cuerda del tmpano. Da la sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua. Preside la secrecin de las glndulas submaxilar y sublingual. Exploracin: Valoramos simetra de la cara Desviaciones de la comisura labial Borramiento de surco nasogeniano de uno u otro lado comparativamente Obturacin palpebral Si existe lagrimeo de un ojo en relacin a el otro. Se ordena arrugar la frente Se indica fruncir el entrecejo Se indica abrir y cerrar los ojos Se indica llevar a uno y otro lado la comisura labial Se indica silbar, soplar y sacar la lengua Se indica flexionar el mentn hacia el cuello para explorar el msculo cutneo del cuello. Se efecta la exploracin del corneal y conjuntival Se efecta la exploracin de las ramas sensitivas de la lengua ( con sabores) y la sensibilidad del pabelln auricular

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OCTAVO PAR CRANEAL : ACUSTICO Consta de dos ramas: la coclear y la vestibular. Por su rama cloclear interviene en la audicin y por la vestibular en el equilibrio. En relacin a la coclear el paciente podr referir trastornos auditivos, efectuaremos la percepcin del sonido por: Transmisin area : la cual la podemos realizar hablando, por la prueba del diapasn o la del reloj. Debemos efectuarla en cada oido de manera independiente, ya que en uno puede encontrarse ms afectada la audicin que en el otro. Transmisin sea la podemos valorar por las siguientes pruebas: o Weber o del diapasn en la cual se coloca el diapasn en el centro de la convexidad craneana para valorar si existe transmisin sea. o Rinne en la cual colocamos el diapasn vibrando, sobre la apfisis mastoidea, antes de que deje de vibrar se coloca delante del conducto auditivo externo, con lo cual valoraremos tanto conduccin sea como area. o Schwabach se realiza colocando el diapasn sobre la apfisis mastoides y se mide el tiempo de percepcin del sonido, si ste dura menos de 18 segundos se dice que se encuentra disminuido. Audiometra ver pgina 132 NOVENO PAR CRANEAL : GLOSOFARINGEO ntimamente relacionado con el dcimo par. Contiene fibras aferentes, eferentes, somticas, viscerales, generales y especiales. Las aferentes somticas generales proceden de la piel del dorso de la oreja y se distribuyen a travs de la rama auricular del nervio vago. Las aferentes viscerales van de la mucosa de la parte posterior de la lengua, de las amigdalas y de la trompa de Eustaquio. Las viscerales aferentes especiales van a las papilas gustativas del tercio posterior de la lengua ( fibras gustativas) y estan integradas al nervio del seno carotideo que interviene en la regulacin de la presin arterial. Las fibras aferentes viscerales generales estn destinadas a la glndula partida y son secretorias. Las fibras eferentes viscerales especiales inervan los msculos constrictor superior de la faringe y el estilofaringeo, stas fibras tienen funcin motora. Exploracin: Investigaremos el estado sensorial de la lengua en su tercio posterior, para ello utilizaremos soluciones con sabor amargo ( como la quinina); dulce (azucaradas); salado ( soluciones con sal); acida ( vinagre). Las alteraciones del gusto son las siguientes: o Agusia o prdida del gusto. o Hipogusia o disminucin del gusto. o Paragusia o perversin del gusto.

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La parte motora se explora con la deglucin donde intervienen tambin el X y XI par craneales.

DECIMO PAR CRANEAL : NEUMOGASTRICO O VAGO Contiene: Fibras aferentes somticas generales que van de la piel de la parte posterior de la oreja a la pared posterior del conducto auditivo externo. Fibras aferentes viscerales generales que provienen de la faringe, laringe, trquea, esfago y visceras del trax y del abdomen. Fibras eferentes viscerales generales de carcter parasimptico que inervan las visceras torcicas y abdominales. Fibras eferentes viscerales especiales para los msculos de la laringe y la faringe ( fibras motoras) Es un nervio sensitivo y motor: Sensitivo : Tiene a su cargo la sensibilidad de la faringe, esfago, estmago, intestinos, glotis, traquea, pulmones, parte posterior del pabelln auricular y pared posterior del conducto auditivo externo. Motor : Gobierna msculos de fibras estriadas como los constrictores de la faringe y los msculos laringeos. Igualmente gobierna msculos de fibras lisas como los de los bronquios, esfago, estmago, intestino delgado y parte superior del intestino grueso. As mismo gobierna a fibras moderadoras de la actividad cardaca y secretorias para el estmago pncreas y traquea. Exploracin Efectuaremos el exmen del velo del paladar buscando asimetras o descensos del mismo. Observaremos desviaciones de la vula y valoraremos la movilidad del paladar solicitndole al paciente que diga la letra "A". Le solicitaremos que tome agua para apreciar si le provoca tos o sensacin de asfixia y buscaremos el signo de la "manzana de Adn" ( se le solicita al paciente que tome 5 "tragos" de agua, que deben de concordar con los 5 movimientos de la "manzana de Adn"). El exmen de la laringe lo realizamos valorando las caractersticas de la voz, es decir si es bitonal, nasal, disfnica o si cursa con ronquera. Lo complementaremos con la realizacin de la laringoscopa por medio de la cual podemos valorar el aspecto y la movilidad de las cuerdas vocales. El rea Simptica la exploraremos a travs de la frecuencia cardiaca, de la existencia de trastornos respiratorios, de la valoracin de trastornos gastrointestinales, de los reflejos oculocardacos y de la realizacin de pruebas farmacodinmicas.

ONCEAVO PAR CRANEAL : ESPINAL O ACCESORIO DEL VAGO

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Su accin por la rama externa motora incide sobre los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Por la rama interna motora, su accin es destinada al msculo constrictor superior de la faringe, a los de la laringe ( excepto el cricotiroideo ) y al plexo cardaco. Exploracin: Se examina el trapecio y el esternocleidomastoideo o Se valora la simetra de los hombros. o Se explora el contorno exterior del cuello. o Se examinan los cambios de ubicacin de la escpula. o Se solicita que levanten los hombros, por separado y juntos. o Se explora la movilidad de la cabeza a la derecha y ala izquierda.

DOCEAVO PAR CRANEAL : HIPOGLOSO MAYOR Es un nervio motor, de l depende la motilidad lingual, inerva a los msculos de la regin infrahioidea y a uno de la suprahioidea ( el genihioideo). Exploracin de la lengua: Inspeccin o Se valora su simetra. o Si existe atrfia uni o bilateral. o Si se encuentra arrugada en la parte atrfica o n. o Si existen fasciculaciones y en que ubicacin se encuentra. o Si hay cambios de coloracin. Motilidad o Se solicita que saque la lengua, que la mueva a uno y otro lado (derecha e izquierda), hacia arriba y hacia abajo. Palpacin o En caso de parlisis le falta tono y se palpa blanda.

REFLEJOS MOTORES Los reflejos motores se clasifican en: Profundos, tendinoperisticos u osteotendinosos. Superficiales, mucocutneos o mucosocutneos. PROFUNDOS U OSTEOTENDINOSOS:

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Se explora con martillo de reflejos golpeando el tendn despus de haber colocado la extremidad de manera adecuada, lo mas relajada posible. Se pueden utilizar distractores para que el paciente relaje totalmente el msculo del tendn a explorar, como tirar de ambas manos (del explorado) al realizarlos en las extremidades inferiores. Podemos encontrarlos: Normales Exaltados o aumentados Disminuidos ( representado por escala de cruces) Abolidos Hiperreflexia tendinosa: Con estmulo dbil la respuesta es brusca, amplia y policintica. Si se difunde contrayndose grupos musculares alejados. Si se produce percutiendo en puntos alejados de aquel que se considera es el ideal. Hiporreflexia: Cuando la respuesta se encuentra disminuida utilizamos escala de cruces, anotando el nmero de cruces que presenta el reflejo disminuido, en relacin al nmero que sealaria la normalidad. Abolido: Es el reflejo ausente , lo sealamos como ausente o cero. Los reflejos habitualmente investigados son los siguientes: Reflejo orbicular de los prpados Se puede obtener percutiendo la regin supraciliar, la glabela, el vertex craneal o por estimulacin corneal. Disminuye en denervacin facial perifrica o durante la reinervacin. Aumenta en lesiones centrales del nervio facial y en el parkinsonismo post-enceflico. Reflejo maseterino o mandibular Se realiza solicitndole al paciente que ponga la boca entreabierta, se coloca un abate lenguas sobre la arcada dental inferior y se percute sobre l, obteniendo como respuesta una contraccin de maseteros en forma de movimiento masticatorio. Se encuentra abolido en lesiones del quinto par craneal. En lesiones seudobulbares podemos encontrar clonus mandibular. Reflejo peribucal o del "hocico" Lo realizamos percutiendo levemente en la lnea media de los labios superior e inferior (encontrndose la boca cerrada), en caso de alteracin obtendremos como respuesta protrusin o fruncimiento de los labios. Se observa en esclerosis cerebrales con deficiente inervacin piramidal de la musculatura facial. Reflejo del bceps o bicipital Lo exploramos con el brazo flexionado, percutindo en el pliegue del codo, en el plano anterior del brazo a nivel del tendn bicipital. Es representativo de C-V y C-VI. Reflejo tricipital o triceps braquial Lo exploramos con el brazo flexionado, percutindo en el tercio inferior del brazo, en el plano posterior de la extremidad superior a nivel del tendn del triceps. Es representativo de C-VI y C-VII. Reflejo supinador largo o estilorradial
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Se obtiene percutiendo la apfisis estiloides del radio, solicitndole al paciente que coloque las manos sobre su trax. Como respuesta existe elevacin del brazo. Es representativo de C-V y C-VI. Reflejo cubitopronador Se efecta percutindo la apfisis estiloidea cubital lo que hace que exista pronacin de la mano. Es representativo de C-VII y C-VIII. Reflejo de Hoffman Lo realizamos solicitando que el paciente deje la mano floja, "suelta", libre de tensiones, en posicin semiflexionada y efectuamos un pellizco de la ua del dedo medio del paciente, en caso de lesin de la va Piramidal existe flexin del pulgar. Reflejo de Klippel Weil Existe flexin del pulgar cuando se extienden pasivamente los dedos restantes. Es representativo de lesin de la va Piramidal. Reflejo flexor de los dedos Solicitamos al explorado coloque su antebrazo en el plano anterior, sostenido su mano con la mano contralateral (apoyndola ) y percutimos los tendones flexores de los dedos obteniendo como respuesta la flexin de los dedos. Es representativo de la va Piramidal. Signo del arco Reflejo de flexin palmar Reflejo mediopubiano Reflejo del cuadriceps o del tendn rotuliano Reflejo del triceps sural o del tendn Aquleo Reflejo cuboideo de Mendel Bechterew Reflejo de Rossolimo en el pie

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