CASE STUDY PART 2 (27/01/2012)

Tuan S, 41 tahun, Jawa/Indonesia, Islam, menikah, lulusan SLTP, pekerjaan buruh pabrik, golongan darah O, bertempat tinggal di Jalan Tengkorak I/15 Wlingi dibawa keluarganya ke RSUD Saiful Anwar tanggal 3 Januari 2012 jam 23.00 dengan keluhan muntah darah. Dokter mendiagnosa hematemesis melena di IGD dan ketika sudah di ruang rawat inap Kamboja (kelas III) dokter mendiagnosa Sirosis Hati Post Hematemesis Melena, No RM 13010XXX. Tn. M (Kakak, 52 tahun, PNS) yang turut membawa Tn. S ke RS adalah penanggung jawab pasien. Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Januari 2012 pukul 08.00, pasien mengeluh mual, kadang-kadang muntah, dan perut terasa sebah. Mual terutama dirasakan ketika makan sehingga minat pada makanan menurun hanya 4-5 sendok makan sehari (nasi+lauk telur dan tempe, sayur tidak mau), sebelumnya ketika di rumah klien rutin makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk telur dan tempe, jarang makan sayur dan tidak ada pantangan makanan. Pasien juga merasa badannya semakin kurus tapi perutnya semakin besar (LA = 52 cm, BB = 50 kg, TB = 170 cm). Berat badan pasien sebelum MRS 60 kg. Pasienmengatakan pernah terpasang NGT untuk kumbah lambung sejak tanggal 3 Januari 2012 (di IGD) dan keluar cairan kehitaman 500 cc/hari, NGT sudah dilepas mulai tanggal 6 Januari 2012 karena sudah tidak mengeluarkan darah kehitaman, BAB 1 kali sejak MRS (kebiasaan di rumah BAB 1 kali sehari) dan berwarna kehitaman (lunak, sedikit), nyeri tekan pada daerah epigastrum. TTV saat pengkajian : TD = 120/80 mmHg, N = 90x/menit, RR = 22x/menit, suhu = 37o C. Pasien mengatakan punya riwayat penyakit kuning 6 bulan yang lalu dan dirawat di RS Citra Husada Wlingi dan diajurkan untuk dirawat lebih lanjut ke RSU Saiful Anwar Malang, tetapi pasien belum mau dan meminta pulang paksa untuk dirawat di rumah saja. Satu tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat Hepatitis B namun hanya istirahat di rumah saja tanpa perawatan di rumah sakit. Hipertensi tidak ada, DM tidak ada. Pasien mengatakan sering minum jamu dan obat-obatan dari warung dan ada riwayat minum-minuman keras (alkohol). Keluarga pasien mengatakan tidak ada dari saudara klien yang mengalami penyakit seperti klien. Tidak ada HT, DM, sesak nafas, dll. Keluarga klien juga merasa khawatir dengan perut klien yang semakin besar dan badan semakin kurus. Keluarga klien mengatakan klien tinggal dengan istri dan kedua anaknya, BAK klien di rumah sakit tidak ada kesulitan, dalam sehari 1000cc warna kuning kecoklatan, sedangkan saat di rumah BAK klien lebih banyak dari itu. Hal ini dikarenakan klien minum lebih sedikit di rumah sakit (kencing = 1000-1500cc/hari) dari kebiasaan saat dirumah (kencing = 2000-2500cc/hari). Waktu di rumah klien suka minum air putih saja (2400-2800cc/hari), sedangkan saat di RS selain minum air putih (1200-1500cc/hari) klien juga mendapatkan cairan infuse NaCl 0,9% : D5 = 1:2 Klien mengeluh tidak bisa tidur nyenyak dan sering terbangun pada malam hari karena perut terasa mual dan sulit untuk tertidur lagi setelah terbangun, lama tidur 4-7 jam (siang = 1-2 jam, malam = 3-5 jam). Kualitas tidur ini jauh berbeda dengan saat di rumah, 8-10 jam tidur tanpa ada kesulitan tidur. Klien sehari-harinya juga hanya bisa bed rest karena kondisinya yang lemah, dan apabila duduk perut terasa tidak enak serta mual. Selama di rumah sakit klien juga tidak pernah mandi seperti kebiasaan di rumah (2 kali sehari), hanya seka air hangat 2 kali sehari (sikat gigi, tidak keramas, ganti baju tiap 1 kali sehari). Ketika diajak bicara pasien selalu menjawab dengan apa adanya namun tampak sedih karena harus berhenti bekerja, padahal dua anaknya masih sekolah dan membutuhkan biaya. Pasien juga merasa bahagia bila ada keluarganya yg dari luar kota yang menjenguknya karena sudah lama tidak berjumpa dengan mereka. Sehari-harinya klien lebih dekat dengan istrinya, dan ketika sakit klien sering meminta bantuan kepada istrinya, seperti saat mau sholat 5 waktu minta diambilkan air wudlu. Ketika di rumah, klien cukup aktif dalam kegiatan pengajian setiap malam jumat dan tertib dalam melakukan shalat 5 waktu

Dari pemeriksaan fisik pada mata didapatkan hasil mata simetris, palpebra tidak oedem, tidak ada ptosis, peradangan, luka, dan benjolan, bulu hidung tidak rontok, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil isokor, dan sclera kekuningan. Hidung normal (septum nasi tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan, kotoran, ataupun polip). Mulut tidak ada kelainan congenital (labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), bibir tidak pecah, ada caries gigi, ada 3 gigi geraham palsu, membrane mukosa bibir tampak pucat. Bentuk telinga normal, ukuran normal, tidak ada peradangan dan perdarahan ataupun perforasi, tidak ada penumpukan serumen. Pemeriksaan kepala bentuk normal (simetris), tidak ada nyeri tekan, bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, jaringan parut, massa abnormal, ataupun bendungan vena jugularis. Inspeksi dada didapatkan bentuk thorak normal dan dada simetris, susunan ruas tulang belakang normal (tidak ada kyposis, scoliosis, lordosis), tidak ada retraksi otot bantu nafas (intercosta, retraksi suprasternal, sternomastoid, pernafasan cuping hidung), tidak ada batuk, tidak sianosis, dan pola nafas normal (eupnea), ictus cordis tidak ada. Palpasi dada didapatkan vocal fremitus dada sama, tidak ada pulsasi pada dinding torak. Perkusi dada suara sonor, batas-batas jantung normal (atas = ICS 2, bawah = ICS 5, kiri = ICS 5 midklavikula sinistra, kanan = ICS 4 midklavikula dekstra). Auskultasi dada tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas area bronkovesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar tunggal, dan tidak ada bunyi jantung tambahan. Inspeksi abdomen/perut cembung karena ascites, ada bayangan pembuluh darah vena kolateral. Auskultasi perut didapatkan hiperaktifitas bising usus (37x/menit). Palpasi hepar didapatkan pembesaran lebih dari 2 jari, tidak ada nyeri tekan, dan perabaan terasa keras. Palpasi lien tidak ada pembesara dari garis bayangan Scuffner, tidak ada nyeri tekan. Palpasi appendik tidak ada nyeri pada titik Mc. Burney maupun nyeri lepas. Palpasi ginjal tidak ada nyeri tekan. Perkusi pada perut klien didapatkan sifting dullness (+) dan nyeri tekan epigastrum. Pemeriksaan genetalia dan rektal didapatkan hasil inspeksi rambut pubis bersih, tidak ada lesi, benjolan dan lubang uretra normal, palpasi tidak ada nyeri tekan pada penis dan scrotum, tidak ada benjolan. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang tidak ada lesi, tidak ada kelainan tulang belakang. Inspeksi ekstremitas didapatkan otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas ataupun fraktur. Palpasi pada ekstremitas tidak didpatkan oedem, dan otot pasien hanya mampu mengangkat beban minimal yang diberikan perawat, karena pada saat diberikan beban yang berat klien tidak kuat menahannya. Pemeriksaan pendengaran dengan tes bisik ataupun garpu tala tidak ada masalah, pemeriksaan penciuman dengan rangsang bau-bauan tidak ada masalah, dan tidak ada nyeri telan tenggorokan. Pemeriksaan penglihatan didapatkan ketajaman mata berkurang. Pemeriksaan neurologi didapatkan GCS = 4-5-6/15 (Compos mentis), tidak ada nyeri kepala, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang, pemeriksaan nervus cranialis normal (N1-N12), fungsi motorik normal (ukuran ukuran otot simetris, tidak ada atropi otot), fungsi sensorik tidak ada masalah (dapat merasa benda tajam, tumpul, panas dan dingin), reflek fisiologis ada (Bisep, Trisep, Brachioradialis, Patella, Achilles). Pemeriksaan integument/kulit tidak didapatkan ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, rambut hitam dan berminyak, tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, edema tidak ada, turgor kulit jelek, lemak subkutan tipis. Foto thorax Kesan: CTR > 50%,infiltrate tidak ada Hasil Laboratorium Hb Hematokrit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC PT PT Kontrol APTT APTT control Ureum darah Kreatinin

: 9.2 : 27 : 6.700 : 70.000 : 85 : 28 : 34 : 18.0 : 11.7 : 42.4 : 36.3 : 57 : 0.8

(14,0-17,5) gr/dl (40-52) % (4,4-11,3) 103 /mm3 (150-450) 103 /mm3 (80-97) m3 (26,5-33,5) pg (31,5-35,6) gr/dl (PT 2 detik dari PT kontrol) (APTT 6 detik dari PT kontrol)

(13-43) mg/dl (0,7-1,2) mg/dl

SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek GDS Elektrolit Na K Cl

: 57 : 57 : 4,6 : 3.2 : 1.4 : 2.7 : 0.6 : 2.1 : 157

(2-17) (3-19)

: 142 : 4.1 : 110

(136-145) mmol/l (3,5-5,0) mmol/l (98-106) mmol/l