ESTUDIO DE LA DINAMICA FAMILIAR DR. RICARDO RAMOS MARTINEZ COORDINADOR DE ENSEANZA E INVESTIGACION UMF/UMAA No.53 kalinra@hotmail.com ricardo.ramosm@imss.gob.

mx Anlisis del abordaje en la Dinmica Familiar por parte del Medico Familiar y propuesta de Algunos de los Instrumentos que se deben de utilizar en su evaluacin integral. Entender al individuo, su funcionamiento y perspectivas slo es posible con una comprensin de la familia. Hasta el momento ninguna otra institucin humana o social ha logrado suplir el funcionamiento de la familia, sobre todo en la satisfaccin de las necesidades biolgicas y afectivas de los individuos. La familia cambia y continuar cambiando, pero persistir, ya que es la unidad humana ms adecuada en la sociedad; como tal, la familia es la matriz de la identidad y del desarrollo psicosocial de sus miembros, y en este sentido debe acomodarse a la sociedad y garantizar la continuidad de la cultura a la que pertenece. Para comprender el funcionamiento familiar es necesario analizar su estructura, los procesos y dinmicas relacionales tanto internos como externos y el conjunto de valores y creencias respecto de lo que debe ser la familia, es decir, los paradigmas familiares. Los aspectos estructurales de la familia corresponden a las variables que dicen relacin con tipo de familia, nmero de miembros, subsistemas existentes, los roles que cumple cada uno, los lmites internos y externos, los alineamientos y el manejo del poder. Estas pautas establecen cmo, cuando y con quin cada miembro de la familia se relaciona, regulando la conducta de sus miembros. Con relacin a los procesos y dinmicas relacionales tanto internos como externos que ocurren en la familia, el proceso central es la comunicacin, entendida como las pautas recurrentes de interaccin entre los miembros de la familia, junto con el desarrollo evolutivo tanto individual como familiar, las pautas de vinculacin afectiva y los mecanismos de adaptacin y de resolucin de conflictos. Por otra parte, como se ha dicho, se deben tomar en cuenta los paradigmas familiares que es el conjunto de supuestos fundamentales y perdurables que posee un sistema familiar acerca del mundo en que vive y que son compartidos por todos los miembros de la familia, son la esencia de la pertenencia a la familia, determinan lo aceptable en la familia; organizan las reglas familiares, no son explcitos ni concientes, modelan la relacin de la familia con su entorno y mantienen la unin con su pasado. Diversos autores han desarrollado teoras y enfoques que enfatizan y profundizan distintos aspectos del funcionamiento familiar, lo cual refleja que no hay una teora unitaria sobre la familia, pues cada una de ellas aporta conceptos y se refiere a las caractersticas de las familias funcionales con relacin a estructura, procesos y paradigmas familiares. Por ello, no es conveniente postular un modelo de familia normal y patolgica ya que el concepto de normalidad es muy relativo y lleva ms a confusiones que a orientaciones tiles. Se habla ms bien de familias funcionales y disfuncionales, en el sentido de cules

son las estructuras, procesos y paradigmas que permiten el desarrollo integral de sus miembros en las distintas etapas del ciclo evolutivo individual y familiar y favorecen el proceso de socializacin. Revisando algunos enfoques y teoras familiares que han hecho aportes interesantes al conocimiento del funcionamiento familiar, y a su vez, relacionados con la salud familiar, cabe destacar lo siguiente: I La teora estructural del funcionamiento familiar cuyo principal exponente es Minuchin (1977) se refiere a la familia como sistema que tiene una estructura dada por los miembros que la componen y las pautas de interaccin que se repiten; la estructura le da la forma a la organizacin. La estructura del sistema familiar es relativamente fija y estable para ayudar a la familia en el cumplimiento de tareas, protegerla del medio externo y darle sentido de pertenencia a sus integrantes. Pero a su vez, debe ser capaz de adaptarse a las etapas del desarrollo evolutivo y a las distintas necesidades de la vida facilitando as el desarrollo familiar y los procesos de individuacin. El sistema familiar, adems, se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus subsistemas, cada uno de los cuales tiene roles, funciones y tareas especficas. Los subsistemas principales son el conyugal (marido y mujer), parental (padre y madre), fraterno (hermanos) y filial (hijos). Otra dimensin central de la estructura familiar son las normas que guan a la familia; el mecanismo regulador interno est constituido por reglas explcitas e implcitas. Las reglas explcitas corresponden a lo que por lo general llamamos normas, son acuerdos negociados concientemente, como por ejemplo, los horarios de las comidas. Por el contrario, las reglas implcitas son las que sirven de marco referencial para los actos de cada uno, para la posicin comunicativa de unos respecto a los otros y el tipo de relaciones que mantienen, aqu podramos mencionar por ejemplo, que todos saben que deben ser leales y guardar un secreto familiar. Otro punto dice relacin con los roles, estos definen las tareas que se espera que cada uno cumpla dentro de la organizacin familiar y que estn en parte definidos por la cultura y en parte por la propia familia. La asignacin de roles familiares es un proceso que consiste en la asignacin inconsciente de roles complementarios a los miembros de la familia. La funcin de los roles es mantener la estabilidad del sistema familiar. La propuesta estructural de Minuchin permite establecer el funcionamiento familiar con base en el manejo de sus lmites. Los lmites son las reglas que determinan qu miembros de la familia y de qu manera participan en una determinada transaccin, por ejemplo, quin participa en decisiones como en qu se utiliza el presupuesto familiar y de qu forma lo hacen. Su funcin es proteger la diferenciacin del sistema y sus subsistemas. Los lmites marcan fronteras, divisiones, permiten hablar de lo que est adentro y de lo que est afuera y mantienen por lo tanto la identidad del sistema y su diferenciacin. Al interior de la familia los subsistemas estn separados por estos lmites, significa que hay temas y funciones que son ms propias de los padres, distintos de los hijos o los de pareja. Tambin se reflejan en la distancia fsica entre los miembros en distintos contextos y en la interconexin emocional entre ellos. Los lmites deben ser claros y con un cierto grado de flexibilidad de modo que le permita a los subsistemas adecuarse a las demandas funcionales. La claridad de los lmites al interior de la familia es un buen parmetro para evaluar su funcionamiento; Minuchin habla de familias aglutinadas a aquellas que se vuelcan sobre s mismas aumentando en forma exagerada su comunicacin y la preocupacin de unos

sobre otros, perdiendo as la distancia entre sus miembros y hacindose difusos los lmites y la diferenciacin de los subsistemas; poseen una limitada autonoma individual y un alto grado de reactividad emocional. Frente al estrs corren el riesgo de sobrecargarse y no responder bien a las demandas. En el otro extremo estn las familias desligadas cuyos lmites son muy rgidos, impermeables, con una comunicacin difcil y mnima dependencia entre unos y otros, se mantienen distantes emocionalmente e insensibles a las necesidades de los dems, hacindose difcil la funcin protectora de la familia. Slo se activan los sistemas de apoyo de la familia cuando alguno de sus miembros tiene un alto nivel de estrs (Minuchin & Fischman, 1984). Ambas estructuras dominantes extremas indican reas de posibles patologas o disfunciones familiares. Los alineamientos constituyen la unin de dos o ms miembros del sistema para llevar a cabo una operacin; la estructura familiar opera con diferentes alineamientos segn las tareas que enfrente. Incluye los conceptos de alianza que corresponde a una relacin positiva entre dos o ms miembros de la familia para lograr una meta o inters comn (por ejemplo la relacin de cooperacin entre la madre y el padre) y coalicin que es una relacin que implica al menos tres personas, en la cual dos de ellas actan en connnivencia contra una tercera (por ejemplo un padre y un hijo se enfrentan a la madre). Estos alineamientos pueden ser funcionales o disfuncionales dependiendo de su duracin y si se respetan los lmites de los subsistemas. La jerarqua refleja el modo en que el poder y la autoridad se distribuyen dentro de la familia. Un sistema funcional se organiza jerrquicamente; el manejo y distribucin del poder en la familia explica su organizacin jerrquica. El poder es la capacidad de influencia que tiene un individuo determinado para controlar la conducta de otro; idealmente el poder debe estar en manos de la persona que ocupa una posicin de autoridad. Por lo general los padres tienen mayor autoridad que sus hijos, y de ah que se siten por encima de ellos en la jerarqua familiar. Sin embargo, esto no siempre ocurre y a veces un miembro de la familia tiene el poder y no la autoridad, como por ejemplo, un hijo parentalizado. En resumen, en cualquier interaccin del sistema familiar se define quin(es) son los miembros que participan (lmites), con o contra quin (alineamientos) y la energa que motiva y activa el sistema para llevar a cabo la accin (poder), (Aponte y Van Deusen, 1989). II En la teora interaccional de la comunicacin, entendiendo como interaccin a la serie de mensajes intercambiados entre dos personas, se dice que en los sistemas interaccionales estables, es decir, aquellos en que las relaciones son importantes y relativamente largas, como la familia, se establecen secuencias comunicacionales recursivas denominadas pautas de interaccin; la organizacin de un sistema est determinada por las pautas de interaccin entre sus elementos. La familia conforma un sistema de relaciones en el cual la conducta de uno afecta a todos y a cada uno de ellos. El vehculo de estas manifestaciones observables de la relacin es la comunicacin. En una comunicacin funcional, las personas perciben en la naturaleza de la comunicacin su carcter de inevitabilidad y de compromiso con el otro; hay, a su vez, acuerdo en el nivel de contenido (que dijo) y de relacin (como lo dijo), dndole este ltimo sentido y significado al primero; hay congruencia entre la comunicacin verbal y no

verbal; las interacciones son circulares y flexibles, estableciendo relaciones simtricas y complementarias de acuerdo al contexto relacional, sin rigidizar relaciones que lleven a disfuncionalidades comunicacionales. El Modelo Circumflejo de Sistemas Maritales y Familiares (Olson y colaboradores, 1979, 1983, 1991) es un intento de integracin entre la teora, la investigacin y la prctica clnica en familia; ha sido utilizado muy ampliamente en investigaciones publicadas y ha dado origen a los instrumentos de evaluacin familiar ms conocidos. Este modelo se basa en tres dimensiones centrales de la vida familiar: Cohesin, Adaptabilidad y Comunicacin. La cohesin familiar se define como el lazo emocional que une a los miembros de la familia, incluyendo cercana, compromiso familiar, individualidad y tiempo compartido. El modelo postula cuatro niveles de cohesin, que van desde extremadamente bajo (familias desapegadas), a moderada (separadas, conectadas) a extremadamente alto (familias aglutinadas). La adaptabilidad familiar se define cmo la habilidad de un sistema marital o familiar para cambiar su estructura de poder, relaciones de rol, normas y reglas de relacin en funcin de las demandas situacionales o del desarrollo. Se identifican cuatro niveles diferentes de adaptabilidad, que van desde extremadamente bajo (rgido), moderado (estructurado, flexible) que corresponde a los niveles ptimos de adaptabilidad, a extremadamente alto (catico). La comunicacin es la tercera dimensin del modelo circumflejo. Facilita el movimiento en las otras dos dimensiones, postula que las familias que se encuentran en el rea balanceada del modelo circumflejo tienen mejores destrezas de comunicacin que las que se encuentran en los tipos extremos. Esto implica destrezas para escuchar, empata, capacidad para hablar de s mismo y de otros, apertura y asertividad. Las dos dimensiones de cohesin y adaptabilidad, cada una con sus cuatro niveles, se pueden colocar en un modelo circumflejo bidireccional dando como resultado diecisis combinaciones posibles de cohesin y adaptabilidad. Un funcionamiento ptimo se da en las familias que alcanzan niveles moderados en ambas dimensiones, mientras que las que presentan niveles extremos, altos o bajos, presentaran disfuncionalidad familiar. Este modelo terico integra elementos del enfoque estructural, interaccional y del desarrollo familiar; se le han ido introduciendo modificaciones en respuesta a crticas que se le han hecho y a datos empricos de un gran nmero de investigaciones. No obstante, hay una serie de hiptesis que han sido probadas y que se sintetizan a continuacin: Parejas y / o familias con sistemas balanceados en general funcionarn mejor que los sistemas no balanceados. Sin embargo, los sistemas no balanceados pueden ser funcionales y los sistemas familiares funcionales pueden ser no balanceados en ciertas ocasiones. A veces los sistemas balanceados al enfrentarse a situaciones de estrs, pueden comportarse como no balanceados. Los sistemas familiares balanceados tienen un repertorio de conductas ms extenso y mayor capacidad de cambio que los no balanceados; pueden cambiar su tipo de sistema para adaptarse a las situaciones de estrs. Los sistemas balanceados mostrarn mejores habilidades de comunicacin que los no balanceados.

Para manejar las demandas situacionales o del desarrollo, las familias balanceadas cambiarn su cohesin y adaptabilidad a un nivel adyacente, en cambio los tipos extremos resistirn el cambio en el tiempo o saltarn al otro extremo del nivel Un supuesto importante del Modelo es que los tipos de familia son dinmicos y pueden cambiar para enfrentar situaciones de estrs, eventos no normativos o de acuerdo al ciclo vital de la familia. Catica desligada Flexible desligada Estructurada desligada Rgida desligada D. Olson, 1983 La informacin recogida al realizar la evaluacin de una familia como sistema, analizando su estructura, sus procesos y su desarrollo en el tiempo, puede utilizarse posteriormente para disear un plan efectivo de tratamiento en conjunto con la familia. Catica separada Flexible separada Estructurada separada Rgida separada Catica conectada Flexible conectada Estructurada conectada Rgida conectada Catica aglutinada Flexible aglutinada Estructurada aglutinada Rgida aglutinada

Bibliografa Hidalgo C. y Carrasco E., Salud Familiar: un Modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria, Ediciones Universidad Catlica de Chile, 1999. McDaniel S., Campbell T. y Seaburn D., Orientacin Familiar en Atencin Primaria, Nueva York, Springer, 1998. Satir V., Nuevas Relaciones Humanas en el Ncleo Familiar, Editorial Pax Mxico, 1991. Florenzano R., Familia y Salud de los Jvenes, Ediciones Universidad Catlica de Chile, 1995. Quintero A., Trabajo social y procesos familiares, Buenos Aires, Editorial LUMEN/HVMANITAS, 1997. Tomas J. y Bargada M., Valoracin de la Familia en Situacin de Crisis, Documento de trabajo Universidad de Chile. HERRAMIENTAS AUXILIARES PARA EL ESTUDIO DE LA DINMICA DE FAMILIA.

Cada ciencia tiene como punto de partida un cuerpo terico de conocimientos, el cual permite diferenciarla de otras ciencias. La ciencia es, ante todo un conjunto de actitudes y por tanto, una disposicin para afrontar los hechos con el fin de investigar ms de lo que alguien ha dicho sobre ellos. Estos conceptos son de gran valor en medicina familiar, ya que el xito o el fracaso de quien la ejerce dependen, en buena medida, de las actitudes que haya desarrollado durante su formacin. Los siguientes son elementos tericos que a la vez que permiten al mdico familiar cambiar de actitud, le proporcionan un cuerpo de conocimientos indispensable para el estudio de la familia; stos son 1) ciclo de vida familiar, 2) estructura y dinmica de la familia, 3) tipologa familiar, 4) funciones de la familia, 5) principios sobre la teora general de la comunicacin, 6) principios sobre la teora general de sistemas, 7) principios sobre la teora general de los grupos humanos, 8) relaciones entre mdico y paciente y entre mdico y familia, 9)fenmenos de transferencia y contratransferencia 10) tcnica de la entrevista. Estos elementos, o puntos de referencia, son fundamentales para que el mdico familiar pueda, bajo una metodologa precisada, entregarse cientficamente al estudio de la familia. El estudio del ciclo de vida de la familia permite al mdico analizar genricamente la historia natural de una familia, desde su formacin hasta su disolucin. Con ello el medico familiar puede estar en posibilidad de prever una serie de fenmenos que afectan en una u otra forma a la salud familiar. El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un nmero de estadios que varan entre 4 y 24. La forma ms comnmente usada es la propuesta por Duvall en 1971, la cual se muestra modificada en la figura 1. En este esquema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, que se inician cuando la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, y terminan cuando la pareja nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la prole. Evidentemente hay diferentes expectativas, necesidades, crisis y fenmenos psicosociales en cada una de estas etapas. El estudio de la dinmica familiar es otro elemento terico indispensable para el mdico familiar. Segn Jackson, "la dinmica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo que sta funcione bien o mal como unidad." Chagoya agrega que la dinmica familiar normal "es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los dems." El estudio de la dinmica familiar desde el punto de vista de la teora de los sistemas nos permite comprender que la familia es mucho ms que la suma de sus partes, y que los diferentes elementos que la componen, al interrelacionarse entre s producen una organizacin psicosocial en constante cambio y crecimiento. Este enfoque tambin permite definir las diferentes alianzas o subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y que el mdico familiar debe conocer ya que pueden influir en el xito o el fracaso de la teraputica. A este respecto, Sauceda y Foncerrada han hecho una sntesis que puede ser de gran utilidad para el mdico familiar.

Propuesta de un instrumento para el estudio en la dinmica familiar. Como premisa tenemos que todas las funciones familiares estn en la base de la salud del individuo y del grupo como un todo, en tanto garantizan el crecimiento, el desarrollo normal y el equilibrio emocional que facilita el enfrentamiento a los hechos de la vida. En el grupo familiar se dan las condiciones para que sta sea una unidad de anlisis del proceso salud-enfermedad, por cuanto evidencia en su organizacin, estructura y funcionamiento el estilo de vida individual y grupal familiar, las costumbres, los hbitos y la posicin social y la dinmica relacional. Es de gran importancia la aplicacin del PAE en las familias, pues los resultados beneficiaran al grupo y el grado de satisfaccin ser mejor. La propuesta que se quiere llevar es la aplicacin de un instrumento fcil y de efectividad comprobada que consiste en un test de Funcionamiento Familiar (FF-SIL) que mide varios grados de funcionalidad, lo cual le facilita el trabajo a la enfermera de la familia, cuando en su convivencia pierde la capacidad funcional o no logra establecerla, lo que suscita la disfuncionalidad, responsable de tantas afectaciones de salud de diferentes magnitudes en cualquier perodo de la vida. Test de funcionamiento familiar (FF-SIL): instrumento construido por Master en Psicologa de Salud para evaluar cuanti -cualitativamente la funcionalidad familiar, el cual mide las variables cohesin, armona, comunicacin, permeabilidad, afectividad, roles y adaptabilidad. Funcionamiento familiar: dinmica relacional sistemtica que se da a travs de: cohesin, armona, roles, comunicacin, permeabilidad, afectividad y adaptabilidad. Cohesin: unin familiar fsica y emocional al enfrentar diferentes situaciones y en la toma de decisiones de las tareas cotidianas. Armona: correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los de la familia en un equilibrio emocional positivo. Comunicacin: los miembros de la familia son capaces de trasmitir sus experiencias de forma clara y directa. Permeabilidad: capacidad de la familia de brindar y recibir experiencias de otras familias e instituciones. Afectividad: capacidad de los miembros de la familia de vivenciar y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros. Roles: cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y funciones negociadas por el ncleo familiar. Adaptabilidad: habilidad de la familia para cambiar de estructura de poder, relacin de roles y reglas ante una situacin que lo requiera (De la Cuesta, D. Funcionamiento familiar, construccin y validacin de un instrumento, 1994 [Tesis]). Test de funcionamiento familiar FF-SIL. Consiste en una serie de situaciones que pueden ocurrir o no en la familia, para un total de 14, correspondiendo 2 a cada una de las 7 variables que mide el instrumento. No. de Situaciones Variables que mide 1 y 8......................... Cohesin 2 y 13......................... Armona 5 y 11......................... Comunicacin 7 y 12......................... Permeabilidad 4 y 14.......................... Afectividad

3 y 9........................... Roles 6 y 10......................... Adaptabilidad Para cada situacin existe una escala de 5 respuestas cualitativas, que stas a su vez tienen una escala de puntos. Escala Cualitativa Escala Cuantitativa Casi nunca 1 pto. Pocas veces 2 ptos. A veces 3 ptos. Muchas veces 4 ptos. Casi siempre 5 ptos. Cada situacin es respondida por el usuario mediante una cruz (x) en la escala de valores cualitativas, segn su percepcin como miembro familiar. Al final se realiza la sumatoria de los puntos, la cual corresponder con una escala de categoras para describir el funcionamiento familiar de la siguiente manera: De 70 a 57 ptos. Familias funcionales De 56 a 43 ptos. Familia moderadamente funcional De 42 a 28 ptos. Familia disfuncional De 27 a 14 ptos. Familia severamente disfuncional

2. Aplicacin del test de funcionamiento en familias disfuncionales con proceso de atencin. La aplicacin del test en familias que segn el criterio del mdico y enfermera de la familia tienen algn grado de disfuncionalidad, basados en elementos objetivos y evidentes entre las relaciones de sus miembros, consiste en aplicarle el instrumento a un miembro de la familia, preferentemente al jefe de ncleo o al miembro que tenga estrechos lazos de afectividad o consanguinidad con el miembro o los miembros que produzca el desequilibrio en la dinmica relacional del grupo familiar. Una vez aplicado el instrumento y la enfermera conozca el grado de disfuncionalidad proceder a realizar el anlisis cuantitativo de cada una de las 7 variables que mide el test, para identificar as cual de ellas tiene afectadas el grupo, lo que le servir para delimitar el factor relacionado a la "Alteracin de los procesos familiares". ANEXO. Test de percepcin del funcionamiento familiar Consigna: a continuacin les presentamos una serie de situaciones que pueden ocurrir o no en su familia. Necesitamos que Ud. clasifique y marque con una X su respuesta segn la frecuencia en que ocurre la situacin. Situaciones Casi Pocas A Muchas Casi Nunca, pocas veces en la mayora de las veces y siempre Se toman decisiones para cosas importantes de la familia. En mi casa predomina la armona. En mi familia cada uno cumple sus responsabilidades. Las manifestaciones de cario forman parte de nuestra vida cotidiana. Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa. Podemos aceptar los defectos de los dems y sobrellevarlos.

Tomamos en consideracin las experiencias de otras familias ante situaciones diferentes. Cuando alguien de la familia tiene un problema los dems ayudan. Se distribuyen las tareas de forma que nadie est sobrecargado. Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas situaciones. Podemos conversar diversos temas sin temor. Ante una situacin familiar difcil somos capaces de buscar ayuda en otras personas. Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el ncleo familiar. Nos demostramos el cario que nos tenemos. El APGAR familiar en el cuidado primario de salud El Dr. Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington, Seattle, en 1978 cre el APGAR familiar como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcin de la familia, con un instrumento que se diligencia por s mismo, que es entendido fcilmente por personas con educacin limitada y que en muy poco tiempo se puede completar. Se dise para el uso potencial de personas en distintos estratos socioeconmicos y en diversos contextos socioculturales; adems, es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcin familiar8. Sus parmetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccin en el cumplimiento de los parmetros bsicos de la funcin familiar: 1. Adaptacin 2. Participacin 3. Ganancia o crecimiento 4. Afecto 5. Recursos Para el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2, 1, 0) en cada parmetro; al sumar los 5 parmetros, el registro oscilaba entre 0 y 10 puntos, que indican baja o alta satisfaccin con el funcionamiento de la familia1. Ms adelante se observ que la precisin del instrumento se aumentaba cuando cada uno de los 5 aspectos que se evalan en el APGAR familiar se categorizaba bajo 5 opciones (4, 3, 2, 1, 0). As, al sumar los 5 parmetros, el puntaje oscila de 0 a 20, para indicar baja o alta satisfaccin con el funcionamiento de la familia1. Este sistema de puntuacin es el que se utiliza actualmente a nivel de atencin primaria y de investigacin. La validacin inicial del APGAR familiar se efectu para establecer correlaciones con un instrumento previamente utilizado (Pless-Satterwhite Family Function Index), e igualmente con estimativos de funcin familiar hechos por diversos psiclogos. La validacin mostr un ndice de correlacin de 0.80 entre el APGAR/Pless-Satterwhite y de 0.64 entre APGAR/estimacin de psiclogos. Este mismo estudio observ cmo los puntajes en familias de profesionales (promedio = 8.24) eran significativamente ms altos que los puntajes observados en las familias no profesionales (promedio = 5.89). Despus de esta validacin inicial, el APGAR familiar8, se evalu en mltiples investigaciones, como la efectuada por los departamentos de psicologa y de psiquiatra de la Universidad de Washington, y el estudio longitudinal de la Universidad de Taiwan, que mostraron unos ndices de correlacin que oscilaban entre 0.71 y 0.83. En tales estudios se estableci que el soporte social que suministran los amigos se perciba como

un factor importante para el individuo y se correlacionaba significativamente con la funcin familiar. Esto motiv al autor del APGAR familiar a incluir en su evaluacin, el apoyo que brindan las amistades. METODO DE APLICACIN La forma como se diligencia el APGAR familiar, es importante para evitar la introduccin de sesgos del investigador o del trabajador de campo; slo cuando la persona no est en capacidad de leer, lo puede hacer el entrevistador. Si el individuo puede leer, existe una contraindicacin absoluta, debido a que influye el tono de la voz, la comunicacin no verbal difcil de controlar en el investigador, y las presiones involuntarias que l mismo puede ejercer. Apgar familiar Preguntas Casi Siempre (4) Casi siempre (3) Algun Casi Casi as Veces nunca Nunca (2) (1) (0)

Me siento satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema? Estoy satisfecho con la forma como mi familia discute por igual los acuerdos y la toma de decisiones? Encuentro que mi familia acepta mis deseos para nuevas actividades y cambios en mi estilo de vida Estoy satisfecho con la forma en que familia expresa afecto y responde adecuadamente a mis sentimientos de tristeza, angustia y amor Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que pasamos juntos mi familia y yo

El FACES III en el cuidado de la dinmica familiar. La Family Maptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES III), elaborada por Olson, Portner y Lavee (1985), es un instrumento diseado para evaluar el funcionamiento familiar, tal y como se) define en el TM modelo circunflejo. El mismo est basado en dos variables principales, la cohesin y adaptabilidad, que son postuladas como las dos dimensiones primarias que explican gran parte de la conducta familiar. La prueba, segn sus autores, obtuvo indicadores de fiabilidad importantes en una muestra numerosa de sujetos (n=2565) a lo largo del ciclo vital. Los reportes informan de la utilidad clnica y diagnstico del FACES III, hecho que ha promovido el inters de estudios de validacin en diferentes pases iberoamericanos (Mxico, Espaa y Brasil). El estudio clnico y sistemtico de la familia, ha permitido la identificacin de sus funciones bsicas y el desarrollo de mltiples funciones bsicas y el desarrollo de mltiples modelos que han dado origen a instrumentos cuya finalidad ha sido la evaluacin de la familia como un todo. El uso de instrumentos para la evaluacin de las familias requiere de un minucioso anlisis que permita la identificacin de sus caractersticas, ventajas y limitaciones, con el propsito de valorar sus posibilidades de uso en la prctica medica familiar. El anlisis estadstico FACES III cuenta con una confiabilidad segn el ndice de Spearman- Brown de 0.975. ANEXOS FACES III VERSION EN ESPAOL COHESION No relacionada Semirrelacionada Relacionada Aglutinada ADAPTABILIDAD Catica Rgida Estructurada Flexible Clasificacin Triaxial de la familia. Escala de medicin en la Funcionalidad familiar o la disfuncionalidad familiar. Se propone el estudio de la Familia a travs de 3 ejes: 10 a 34 puntos 35 a 40 41 a 45 Mas de 46 29 a 50 10 a 19 20 a 24 25 a 28 PARES NONES

I.- Representado por los aspectos del desarrollo de la familia y tiene que ver con las dimensiones histricas o longitudinales. II.- Se enfoca en el subsistema de la familia; identifica la localizacin mayor e los problemas interpersonales dentro de la familia y se basa en el estudio de un corte seccional de las funciones familiares. III.- Se enfoca estudiar a la familia como un grupo, matriz, o sistema e intenta categorizar la disfuncin familiar, a travs de la dimensin visual. EVALUACIN TRIAXIAL DE LA DISFUNCION FAMILIAR. NOMBRE EVALUADO EJE I DISFUNCIN DESARROLLO DEL EJE NOMBRE DE LA DISFUNCIN Disfuncin familiar primaria (1-2) Disfuncin relacionada con la crianza de los hijos(3-4) Disfuncin relacionada con la educacin de los hijos (5) Disfuncin en la poca de contraccin de la familia o familia madura (6-7) Familia de un solo padre(10-11) Familia interrumpida(8-9) Familia reconstruida(12) Familia crnicamente inestable(13) DISFUNCIN MARITAL Disfuncin marital complementaria(19-20) Disfuncin marital conflictiva(14,15,16,17) Disfuncin marital dependiente(18) Disfuncin marital desvinculada(21,22,23) Disfuncin marital por incompatibilidad(24,25) DISFUNCIN FILIAL Disfuncin concentrada en el padre(29) Disfuncin ante uno de los hijos(28,30) Disfuncin en la interrelacin padre- hijo(26,27) Disfunciones triangulares(31, 32) Rivalidad destructiva(33) Sobre- identificacin o falta de diferenciacin(34) Coaliciones contra los padres(35) Familia de bajo rendimiento(36-37) Familia excesivamente estructurada(38,39) Familia patolgicamente integrada(40,42) Familia desvinculada(41) Familia socialmente aislada(43,44,45) Familia con un tema especial(46,47) Familia desviada(48)

DEL

EJE II DISFUNCIN EN LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES

EJE III DISFUNCIN GRUPO SOCIAL

EN

EL

Cuestionario escala de Holmes para la evaluacin de eventualidades recientes en la familia. Mtodo clnico para la evaluacin de cada uno de los eventos propuestos como causales de crisis familiar ante la presencia de crisis paranormativas o quiz normativas que marquen la probabilidad de un evento de crisis familiar. A travs de un cuestionario con 43 tems. Para evaluar el estrs se utilizar la Escala de Thomas Holmes., es un instrumento estructurado de autoaplicacin, consta de 43 eventos vitales ms representativos y le adjudicaron a cada uno un valor entre 0 y 100 ( puntos), se reporta una fiabilidad test retetest que oscila del 0.82 al 0.85. La categorizacin de esta escala es : No existen problemas o crisis ( estrs) de 0 a 149 puntos, Leve de 150 a 199 puntos; moderado de 200 a 299; y severo o grave de 300 a ms puntos. ( ver anexo 2). ESCALA DE HOLMES Instruccin: A continuacin se le pide que anteponga una x si Usted en los ltimos 6 meses o en la actualidad vive alguna de las siguientes situaciones. Es opcional que registre su nombre. ESCALA DE HOLMES

Ord en 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Evento r MUERTE DE UNO DE LOS CONYUGES DIVORCIO SEPARACION MATRIMONIAL CAUSAS PENALES MUERTE DE UN FAMILIAR CERCANO LESION ENFERMEDAD PERSONAL MATRIMONIO PERDIDA DEL EMPLEO RECONSILIACION MATRIMONIAL JUBILACION CAMBIOS EN LA SALUD DE UN FAMILIAR

Valo 100 73 63 63 63 53 50 47 45 45 44

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

EMBARAZO PROBLEMAS SEXUALES NACIMIENTO DE UN HIJO REAJUSTE EN LOS NEGOCIOS CAMBIOS EN EL ESTADO FINANCIERO MUERTE DE UNA AMIGO MUY QUERIDO CAMBIO A UNA LINEA DIFERENTE DE TRABAJO CAMBIO EN EL NUMERO DE DISCUSIONES CON LA PAREJA HIPOTECA MAYOR JUICIO POR HIPOTECA O PRESTAMO CAMBIO DE RESPONSABILIDAD EN EL TRABAJO UNO DE LOS HIJOS ABANDONA EL HOGAR DIFICULTAD CON LOS PARIENTES POLITICOS LOGRO PERSONAL NOTABLE LA ESPOSA COMOENZA O DEJA DE TRABAJAR INICI O TERMINA LA ESCUELA CAMBIAN LA S CONDICIONES DE VIDA REVISION DE HABITOS PERSONALES PROBLEMAS CON EL JEFE CAMBIO EN EL HORARIO O CONDICIONES DE TRABAJO CAMBIO DE RESIDENCIA CAMBIO DE ESCUELA CAMBIO DE RECREACION CAMBIOS EN LAS ACTIVIDADES RELIGIOSAS CAMBIOS DE LAS ACTIVIDADES SOCIALES

40 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 25 24 24 23 20 20 20 19 19 18

37 38 39 40 41 42 43

HIPOTECA O PRESTAMO MENOR CAMBIO EN LOS HABITOS DE SUEO CAMBIO EN EL NUMERO DE REUNIONES FAMILIARES CAMBIOS EN LOS HABITOS ALIMENTARIOS VACACIONES NAVIDAD VIOLACION EN MENORES A LA LEY

17 16 15 13 13 12 11

Mtodo de Beck El BAI (Beck Anxiety Inventory) fue desarrollado por Beck en 1.988, con objeto de poseer un instrumento capaz de discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresin. 21 tems Cada tem se punta de 0 a 3, correspondiendo la puntuacin 0 a en absoluto 1 a levemente, no me molesta mucho, 2 a moderadamente, fue muy desagradable pero poda soportarlo y la puntuacin 3 a severamente, casi no poda soportarlo. La puntuacin total es la suma de las de todos los tems (si en alguna ocasin se eligen 2 respuestas se considerar slo la de mayor puntuacin. Los sntomas hacen referencia a la ltima semana y al momento actual. Fiabilidad: Posee una elevada consistencia interna(alfa de Cronbach de 0,90 a 0,94). La correlacin de los tems con la puntuacin total oscila entre 0,30 y 0,71. La fiabilidad testretest tras una semana es de 0,67 a 0,93 y tras 7 semanas de 0,62. Validez: Tiene buena correlacin con otras medidas de ansiedad en distintos tipos de poblaciones (jvenes, ancianos, pacientes psiquitricos, poblacin general). Los coeficientes de correlacin (r) con la Escala de ansiedad de Hamilton es de 0,51, con el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de 0,47 a 0,58 y con la Subescala de Ansiedad del SCL-90R de 0,81. No depresin: 0-9 puntos Depresin leve: 10-18 puntos Depresin moderada: 19-29 puntos Depresin grave: u 30 puntos LA ESCALA DE MEDICIN DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE (O GERIATRIC DEPRESIN SCALE, GDS) La escala de medicin de Depresin Geritrica de Yesavage (o Geriatric Depresin Scale, GDS) diseada por Brink y Yesavage en 1982, fue especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que otras escalas tienden a sobrevalorar los sntomas somticos o neurovegetativos, de menor valor en el paciente geritrico. La versin original de 30 tems, fue desarrollada a partir de una batera de 100 tems, de la

que se seleccionaron los que se correlacionaban ms con la puntuacin total y mostraron una consistencia test-retest mayor de 0.8 eliminando los tems de contenido somtico. En nuestro pas, Perlado F. (1987) realiz una primera traduccin al castellano de la versin de 30 tems, siendo Gonzlez F (1988) quien realiza los primeros estudios de validacin, una segunda adaptacin al castellano fue validada por Ramos- Brieva y cols (1991) y Salamero y cols (1995). El instrumento tiene una sensibilidad de 0.91 y especificidad de 0.72 en relacin con el diagnstico, segn los criterios establecidos en el Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM-III- R). Se trata de un instrumento de respuestas dicotmicas si/no, diseado en su versin original para ser autoadministrado, si bien se admite tambin su aplicacin heteroadministrada, leyendo las preguntas al paciente y comentndole que la respuesta no debe ser muy meditada; en este caso el entrevistador no debera realizar interpretaciones sobre ninguno de los tems, incluso si es preguntado respecto al significado de alguno de ellos. El sentido de las preguntas est invertido de forma aleatoria, con el fin de anular, en lo posible, tendencias a responder en un solo sentido. El marco temporal se debe referir al momento actual o durante la semana previa, con tendencia a utilizar ms este ltimo en la aplicacin autoadministrada. Su contenido se centra en aspectos cognitivo-conductuales relacionados con las caractersticas especficas de la depresin en el anciano. Cada tem se valora como 0/1, puntuando la conciencia con el estado depresivo; es decir, las afirmativas para los sntomas indicativos de trastorno afectivo, y las negativas para los indicativos de la normalidad. Los puntos de corte propuestos son los siguientes: No depresin 0-9 puntos, depresin moderada 10-19 puntos, depresin severa 20-30 puntos. Ver anexo 1. LA ESCALA DE MEDICIN DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE Nombre: ________________________________________ No. De afiliacin: _________________________________ Sexo: ____ Edad: ____ Escoja la respuesta que indique lo ms exactamente posible cmo se ha sentido usted en la ltima semana. 1. Est usted satisfecho con su vida? S No 2. Han dejado de interesarle cosas y actividades que antes lo hacan? S No 3. Siente que su vida est vaca? S No 4. Se aburre usted con frecuencia? S No 5. Tiene esperanza en el futuro? S No 6. Tiene preocupaciones que no se puede quitar de la cabeza? S No 7. Est usted de buen humor la mayor parte del tiempo? S No 8. Teme que algo malo le suceda? S No 9. Se siente contento la mayor parte del tiempo? S No 10. A menudo se siente indefenso? S No 11. Se siente a menudo nervioso e inquieto? S No 12. Prefiere quedarse en casa antes que salir y hacer cosas nuevas? S No 13. Se preocupa frecuentemente por el futuro? S No 14. Cree que tiene menos memoria que el resto de la gente? S No

15. Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? S No 16. A menudo se siente descorazonado y triste? S No 17. Se siente intil? S No 18. Se preocupa mucho por el pasado? S No 19. Piensa que la vida es excitante? S No 20. Le cuesta empezar nuevos proyectos? S No 21. Se siente lleno de energa? S No 22. Cree que su situacin es desesperante? S No 23. Cree que la mayora de la gente est mejor que usted? S No 24. A menudo se entristece por pequeeces? S No 25. Tiene usted a menudo ganas de llorar? S No 26. Le cuesta concentrarse? S No 27. Se despierta generalmente animado? S No 28. Evita el contacto social? S No 29. Es fcil para usted tomar decisiones? S No 30. Est su mente tan clara como siempre? S No ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE t em 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 Pregunta a realizar Est bsicamente satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? Siente que su vida est vaca? Se encuentra a menudo aburrido? Se encuentra alegre y optimista, con buen nimo la mayor parte del tiempo? Teme que le vaya a pasar algo malo? Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? Le da la impresin de que tiene ms trastornos de memoria que los dems? Cree que es agradable estar vivo? Se le hace duro empezar nuevos proyectos? Se siente lleno de energa? Siente que su situacin es angustiosa, desesperada? 1 punto responde: NO ( ) SI ( ) SI ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) SI ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) si

4 1 5 Cree que la mayora de la gente se encuentra en mejor situacin econmica que usted? SI ( )

Puntuacin total de: 0-5: Normal. 6-9: depresin leve. >10: depresin establecida. ESCALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR (Emma Espejel) La evaluacin de la variable funcionalidad familiar se realizar a travs de la escala de funcionamiento familiar, la cual es una entrevista abierta y dirigida conformada por 40 reactivos que investigan 9 reas que miden el funcionamiento dinmico, sistmico estructural de la familia. Prev la realizacin de un familiograma y un espacio para datos sociodemogrficos, econmicos, de vivienda. Hay en su familia algn o algunos miembros considerados como los ms trabajadores? Pad re re Mad os Hij s Hija Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

Quin organiza la alimentacin en la familia (ir al mercado, decir los mens? Pa dre Ma dre Hij os s Hija Otro familiar Otro no familiar os Tod Nadie

En la familia, hay alguna o algunas personas que sean ms reconocidas y tomadas en cuenta? Pa dre Mad re os Hij s Hija Otro familiar Otro familiar no os Tod ie Nad

4.Si se rene la familia para ver televisin, quin decide el programa? Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no s Todo Nadie

5.Quin o quines de la familia tienen ms obligaciones? Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no s Todo Nadie

6. Quin o quines de la familia intervienen cuando los padres discuten o pelean entre s?

Pa dre

Ma dre

Hij os as

Hij

Otro familiar

Otro familiar

no s

Todo

Nadie

7.En los problemas de los hijos, quin o quines intervienen? Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

8.Quin reprende a los hijos cuando cometen una falta? Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no s Todo Nadie

9.Si en casa existen horarios para comer o llegar, quines respetan los horarios de llegada? Padre Madre os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no os Tod Na die

10. Si uno de los padres castiga a un hijo quin interviene? Pad re e Madr os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no os Tod Nadie

Cuando alguien invita a la casa a quien se le avisa. Quin avisa Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no No avisa

12. Quines participan y quines no participan en la economa familiar? Estatus Pa dre Ma dre Hi jos jas Hi Otro familiar Otro familiar no

Trabaja y participa Trabaja y no participa No trabaja y participa No trabaja participa y no

13. Si cada cual tiene obligaciones definidas en esta familia, quin sustituye a quin para cumplirlas cuando no puede hacerlo el responsable? Responsabl e Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Pa dre Ma dre Hi jos jas Hi Otro familiar Otro familiar no Na die

14- En las decisiones familiares importantes, quines participan? Pad re e Madr Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no s Todo e Nadi

15. Para ausentarse de la casa, quin le avisa o pide permiso a quin? Pide permiso Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no Na die

16. Cuando alguien comete una falta, quin y cmo castiga? Quien castiga Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro no familiar 17. Si acostumbran hacer promesas sobre premios y castigos, quines las cumplen siempre? Pad re e Madr os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie Verbalmente Corporalmente e Instrumentalment

18. Cuando alguien se siente triste, decado o preocupado, quin pide ayuda? Pide ayuda Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro no familiar 19. Quines de ustedes salen juntos con cierta frecuencia? Pa dre Padre Madre Hijos Ma dre Hi jos jas Hi Otro familiar Otro familiar no Na die Pa dre Ma dre Hi jos jas Hi Otro familiar Otro familiar no Na die

Hijas Otro familiar Otro no familiar 20. En esta familia, quin protege a quin? Pa dre Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Ma dre Hi jos jas Hi Otro familiar Otro familiar no Na die

21. Si conversan ustedes unos con otros, quin con quin lo hace? Pa dre Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no Na die

22. Si consideran ustedes que expresan libremente sus opiniones, quines son los que lo hacen? Pad re re Mad Hijos as Hij Otro familiar Otro familiar no os Tod Na die

23. Quines tienen mejor disposicin para escuchar? Pad re re Mad os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

24. Cundo entre algunos de ustedes se toma una decisin o se llega a algn acuerdo, a quines se les hace saber con claridad? Quienes acuerdan Subsistema parental Subsistema hijos Otro familiar Otro familiar no Subsistem a parental Subsistema hijos Otro familiar Otro familiar no Na die

25. Quin supervisa el comportamiento escolar de los hijos? Pa dre Ma dre Hijo s as Hij Otro familiar Otro no familiar os Tod Na die

26. Quin se responsabiliza de los hbitos higinicos? Pa dre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro no familiar os Tod ie Nad

27. Para transmitir los valores ms importantes en esta familia, quin se ha responsabilizado de su transmisin y vigencia? Pa dre Ma dre Hij os s Hija Otro familiar Otro no familiar os Tod ie Nad

28. Cuando algo se descompone, quin organiza su reparacin? Pad re re Mad os Hij as Hij Otro familiar Otro no familiar Todos ie Nad

29. Quin o quines participan en la solucin de un problema grave? Pad re re Mad os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

30. Quines tomaron la decisin de vivir en este lugar? Pad re re Mad os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

31. En esta familia, Quines son las ms alegres o los que se divierten ms? Pad re re Mad os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

32. Quin en esta familia estimula las habilidades y aptitudes? Pad re re Mad os Hij as Hij Otro familiar Otro familiar no Todos Nadie

33. Quines en la familia se abrazan espontneamente? Pa dre Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no Na die

34. Cundo se llegan a enojar en esta familia, quines son los que lo hacen y con quienes? Pa dre Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no ie Nad

35. Se han llegado a golpear en esta familia? Quin con quin? Pa dre Padre Madre Ma dre Hij os as Hij Otro familiar Otro familiar no Nadie

Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no

Frecuencia Muy frecuente Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no Algunas veces Muy raro

36. En esta familia hay alguien que se embriague con alcohol o tome otro tipo de estimulantes? Muy frecuente Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro no familiar 37. Quin tiene o ha tenido problemas de comportamiento en la escuela, el trabajo o con los dems? Muy frecuente Padre Algunas veces Muy raro Algunas veces Muy raro

Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro no familiar

38. Si en esta familia ha habido problemas con la autoridad (polica, jefes, maestros etc.) Quin las ha tenido? Muy frecuente Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro no familiar -21 39. Quin ha presentado un problema emocional? Muy frecuente Padre Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro no familiar 40. Quin en la familia se asla? Muy frecuente Padre Algunas veces Muy raro Algunas veces Muy raro Algunas veces Muy raro

Madre Hijos Hijas Otro familiar Otro familiar no

Distribucin de tem de acuerdo a las reas que exploran Roles Jerarqua Centralidad Lmites Modos de control de conducta Alianzas Afectos Comunicacin Psicopatologa 2,12,13,26,28 3,11,14,15,27,29,30 1,4,5 6,7,9,10 8,16,17,25 18,19,20 31,32,33,34,35 21,22,23,24 36,37,38,39,40

Modelo

psicodinmico-sistmico

de

evaluacin

familiar

La construccin de instrumentos de evaluacin para los sistemas familiar y marital es una preocupacin relativamente reciente. Dichos instrumentos, se inscriben en dos rubros fundamentales: aqullos que son autoaplicadles y los de observacin. Una caracterstica de estos ltimos, como el que ahora presentamos, es que tiene como referente a un sistema familiar; de ah que el nfasis recaiga en la observacin de las relaciones interpersonales, las cuales los participantes como individuos no tienen consciencia. Nuestro inters, asimismo, se dirige hacia la valoracin de la interrelacin familiar en la vida cotidiana; por lo tanto, intenta ir ms all de las limitaciones espaciotemporales de la entrevista teraputica. En el proceso de construccin de un instrumento de evaluacin es necesario responder a las siguientes preguntas: 1. Coinciden consistentemente dos o ms observadores en la calificacin asignada a un mismo sistema familiar?

2. Pueden los reactivos del instrumento como los que aparecen en a gua de entrevista de ste, o un sub-test--- agruparse sin sacrificar informacin relevante? En ocasiones, los reactivos tomados en forma aislada pueden aportar valiosa informacin pero la puntuacin total obtenida carece de valor significativo al ocultar las diferencias. A este respecto es fundamental la consistencia interna del instrumento. 3. Permanecen las puntuaciones totales estables al paso de un tiempo determinado ante situaciones semejantes? 4. Es capaz el instrumento de discriminar entre un sistema funcional y uno disfuncional? 5. Es el instrumento congruente con la teora que le da sustento? En el terreno de la valoracin de los sistemas familiares, las apreciaciones del sistema son prioritarias a las observaciones de detalle o a signos especficos. El fenmeno clnico segn esta perspectiva, es ampliado y profundizado, ya que no basta con tener una impresin diagnstica acuciosa del paciente identificado aqul que muestra la sintomatologa. Es preciso otro marco de referencia donde los sntomas encuentren un significado a nivel grupal; adems, las relaciones en dicho sistema familiar se constituyen, en ltima instancia, como factores de naturaleza etiolgica y/o responsables de la permanencia de la sintomatologa, lo cual es de capital importancia. Mtodo El instrumento ha sido desarrollado en la Clnica de la Familia del Departamento de Medicina Psicolgica INNSZ y tiene como finalidad abordar al grupo familiar como unidad de estudio. Cuenta con un marco terico de diferentes disciplinas, aplicables al campo de la conducta, siendo las principales: a) la teora psicoanaltica de las relaciones de objeto; b) la teora general de los sistemas; y c) la teora de la comunicacin. La primera constituye una de las ms aceptadas y mejor sustentadas en los mbitos psicoanalticos actuales, as como en el de los tericos de la psicoterapia familiar de orientacin psicodinmica, dado que abandona la teora original de Freud, centrada en el impulso instintivo y en el conflicto esencialmente intrapersonal, para dar lugar a la psicologa de dos personas o ms: pareja marital y/o grupo familiar. Esto es, para encontrar una teora que se preste a la explicacin del fenmeno interpersonal, tenemos que situarnos ms all de Freud, y movernos hacia la teora psicoanaltica de las relaciones con los objetos y su internalizacin ulterior. La teora general de los sistemas articulada con la anterior, facilita la comprensin del grupo familiar entendido como un sistema abierto. La teora de la comunicacin sustenta los criterios de anlisis acerca de las reglas de interaccin dentro del sistema familiar. El objetivo de la aplicacin de este instrumento es el de obtener una evaluacin de la estructura de las relaciones intrafamiliares desde una perspectiva trigeneracional, dado que los patrones interaccinales se van aprendiendo y trasmitiendo de una generacin a otra (figura 1). La figura 1 nos muestra la familia de origen, o sea, los padres de los actuales cnyuges, siendo la familia nuclear la constituida por stos y sus hijos (nietos de la familia de origen); es sta la que suele llegar a consulta y por lo tanto, las caractersticas de la familia de origen se exploran a travs del interrogatorio indirecto mediante los reactivos pertinentes incluidos en la gua de evaluacin del presente instrumento. En trminos generales se considera como familia funcional a aqulla que evoluciona con progresin del desarrollo emocional de sus miembros, siendo la disfuncional la que retarda o impide lo anterior. Uno de los conceptos centrales indicadores de progresin o detencin del desarrollo es el de la individuacin relacional.

Otro factor importante al momento de a aplicacin del instrumento es a etapa del trnsito vital en el que se encuentra la familia (tabla 1). Tabla 1. Etapas del transito vital de la familia 1 . II . II I. I V, V . V I. V II. V III. Desprendimiento de la familia de origen La conformacin de la pareja El nacimiento del primer hijo El ingreso de los hijos a la escuela La adolescencia La salida de los hijos (Posible sndrome del nido vaco) La vejez de la pareja La muerte del cnyuge

Estos momentos del trnsito vital son puntos de inflexin de capital importancia ya que es durante ellos cuando existe una mayor proclividad a la aparicin de sintomatologa. En dicha secuencia comenzamos con el desprendimiento de la familia de origen que tienen que hacer los futuros cnyuges para formar una pareja estable; si este desprendimiento de naturaleza emocional no se lleva a cabo, es difcil poder crear una familia que tienda a la progresin. Todos estos momentos del trnsito vital por los que la familia evoluciona, se constituyen como cruciales cuyo remonte exitoso es esencial para el sano desarrollo de la familia como unidad. La razn por la que decidimos utilizar estas variables complejas radica en que son elementos constitutivos esenciales de las teoras que dan fundamento al instrumento que se presenta. Variables incluidas en el modelo 1. TIEMPO DE EVOLUCION 2. INDIVIDUACION EN EL SISTEMA (familia de origen) 3. INDIVIDUACION EN EL SISTEMA (Familia nuclear) 4. ESPECTRO COALICION-COLUSION 5. MECANISMOS DE DEFENSA 6. PATRONES DE COMUNICACION 7. CONTROL DE LA CONDUCTA

Conceptos generales de las variables a calificar Tiempo de evolucin Esta variable hace referencia a la capacidad que la familia tiene para percatarse y enfrentar ya sean el conflicto o la aparicin de la sintomatologa de uno de sus miembros., Las familias muy disfuncionales tienden hacia la perpetuacin de las dos situaciones. Desde este primer rubro tenemos un indicador pronstico, en cuanto a la mayor o menor cronicidad. 2. Individuacin en el sistema (familia de origen)* La presente variable hace referencia a la Individuacin es el proceso mediante el cual una persona desarrolla caractersticas propias que le permiten diferenciarse del resto de su sistema familiar consolidando un sentido de identidad estable. La individuacin, sin embargo, se ubica siempre en la relacin con los objetos, tanto internos como externos, nunca en el vaco. Individuacin que los actuales cnyuges establecieron con respecto a sus propios padres (los actuales abuelos), esto es, las posibilidades que la familia de origen brind para que sus hijos (la pareja futura) lleguen al establecimiento de la pareja estable, con una identidad consolidada que les permita una interrelacin adecuada, en su vida futura. 3, Individuacin en el sistema (familia nuclear) Como os patrones conductuales provienen de la internalizacin de las modalidades vinculares de la familia de origen, stos tienden a reeditarse en la familia nuclear; al calificar estos rubros, debe encontrarse una congruencia en los patrones de interaccin. De ah la importancia de observar desde una perspectiva trigeneracional. 4. Espectro coalicin-colusin COALICION. Es la unin de dos individuos que tienen intereses y valores comunes. COLUSION. Es el vnculo de dos individuos cuyas limitaciones de desarrollo emocional les impiden una relacin sinrgica que favorezca la progresin. Esta variable hace referencia a la interaccin de la pareja exclusivamente. La coalicin implica el funcionamiento en individuacin. La colusin, por lo contrario, implica una relacin con una muy pobre delimitacin de la identidad de los cnyuges porque las expectativas inconscientes que traa cada uno de ellos, ante la imposibilidad de satisfaccin y su frustracin consecuente, los pone en un serio riesgo de caer en el conflicto conyugal y de presentar sintomatologa de expresin tanto psquica como somtica. El conflicto conyugal puede evolucionar hacia alguno de los siguientes aspectos: hacia la cronicidad o hacia el divorcio. Si se perpeta en la primera (la cronicidad), la sintomatologa puede manifestarse en a) enfermedad psquica, somtica o una mezcla de ambas en uno de los cnyuges; b) el conflicto disfuncional permanente; y c) la enfermedad de uno de los hijos (el fenmeno del hijo triangulado).9 5. Mecanismos de defensa Los mecanismos de defensa se comprenden como procesos inconscientes, adaptativos innatos de naturaleza reguladora. Su funcin es la de minimizar los cambios bruscos en los ambientes interno y externo. 6. Patrones de comunicacin Los patrones de comunicacin son las reglas de interaccin que gobiernan a un sistema familiar. Se inicia desde las primeras etapas del desarrollo mediante un proceso de aprendizaje. Este proceso, por lo tanto, se transmite a travs de las sucesivas generaciones. La manera como se emiten y reciben los mensajes permite, clnicamente, estimar la tendencia dominante en el sistema familiar: hacia la progresin o la detencin. 7. Control de la conducta

El control de la conducta es el proceso mediante el cual se vigilan las regias de interaccin observadas en la conducta manifiesta de los diferentes miembros del sistema familiar. Quin participa? Cundo se participa? Cmo se participa?. Dicha conducta puede obedecer a patrones de naturaleza rgida, catica, armnica, etc. La observacin de los patrones de comunicacin y control de la conducta y su confrontacin ante los miembros de la familia, se constituyen como un vehculo para la consecucin del cambio teraputico. Tratndose de conducta observable, es a partir de ellos como se puede tener acceso a la comprensin de la conflictiva emocional de los participantes. Estas dos ltimas variables (patrones de comunicacin y control de la conducta), se procesan como elementos observables directamente durante la entrevista y se utilizan para propsitos de corroboracin de lo inferido en la aproximacin psicodinmica de los rubros anteriores (2-5) lo cual alude a la congruenca interna del instrumento. Durante todo el desarrollo de este instrumento participaron los mismos dos entrevistadores (especialistas expertos en terapia familiar) cuya calificacin conjunta constituye el patrn de referencia (estndar de oro). Los tres observadores participantes son psiquiatras sin formacin en terapia familiar. VALIDACION CONCURRENTE Como parte del proceso de validacin, el instrumento se aplic a 20 familias (las mismas de a segunda etapa del estudio de confiabilidad: ver abajo). Las familias fueron referidas a partir del criterio diagnstico mdico del paciente identificado, de tal manera que incluyeran tanto pacientes con diagnsticos donde los trastornos psicolgicos y de conducta son un componente reconocido (grupo A), as como portadores de una alteracin que en principio no se asocia con trastornos psicolgicos (grupo B). Durante la valoracin de las familias, los entrevistadores y los observadores desconocan el diagnstico mdico del paciente identificado. CONFIABILIDAD La valoracin de la confiabilidad del presente instrumento ha tenido dos etapas: la primera de ellas consisti en la valoracin de 20 familias, cada una con la participacin de los entrevistadores expertos en terapia de la familia y dos de los observadores sin experiencia en dicho campo. Durante esta etapa, el instrumento estaba conformado slo por las variables generales ya consignadas, pero sin mayores especificaciones. Para la segunda etapa del estudio, con base en los resultados de la primera, se dise una gua de calificacin basada en las siete variables, la cual fue discutida ampliamente entre entrevistadores y observadores. Dicha gua consta de 177 indicadores (anexo). Tambin en esta etapa se valoraron veinte familias. La duracin de la entrevista para cada familia en las dos etapas del estudio oscil entre 80 y 90 minutos; nunca se di intercambio de informacin entre los observadores, los entrevistadores o entre ambos con respecto a la valoracin de las familias. En el anlisis de la concordancia se utiliz la prueba estadstica de kappa ponderada de acuerdo a lo propuesto por Kramer y Feinstein,13 siendo la calificacin de consenso emitida por los expertos (entrevistadores) la que fue considerada como patrn de referencia (calificacin correcta). Esta prueba permite estimar el grado de acuerdo de los observadores considerando la concordancia esperada por azar. EL DSM IV El DSM-IV, es un manual realizado por la American Psychiatric Association. El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo. La forma en la que se realizo a lo largo de la historia

de la medicina fue para aclarar la necesidad de confeccionar una clasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qu enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo ptimo para su organizacin. La creacin del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigacin en el diagnstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. El Comit Elaborador del DSMIV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso emprico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemticas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanlisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo. El objetivo de la revisin de la literatura ha sido el de proporcionar informacin amplia y no sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clnica y de investigacin actualmente disponible. El DSM IV es un sistema multiaxial que implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales trata un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes: 1.-.Eje I Trastornos clnicos. 2.-Eje II Trastornos de la personalidad. 3.-Eje III Enfermedades mdicas. 4.-Eje IV Problemas psicosociales y ambientales. 5.-Eje V Evaluacin de la actividad global. El sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Este sistema multiaxial nos proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir las diferencias entre los individuos que presentan el mismo diagnstico. Adems, el sistema multiaxial promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza e investigacin. EL EJE I Describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental que se han incluido en el Eje II, adems de otros trastornos que pueden ser objeto de atencin clnica. Cuando un individuo sufre ms de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos ejemplo: Ejemplo 1: Eje I: F 32.2: Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos. F 10.1 Abuso de alcohol. Cuando se presenta ms de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnstico principal o el motivo de consulta. Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondr que el diagnstico principal o el motivo de consulta

corresponden al Eje I, a menos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la frase (diagnstico principal) o (motivo de consulta). En el caso de no presentarse ningn trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2. Ejemplo: Eje I: F 34.1 Trastorno distmico. F 81.0 Trastorno de la lectura. Eje II Z03.2 Ningn diagnstico. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje I hasta recoger alguna informacin adicional, este hecho se codificar como R69. EJE I TRASTORNOS CLNICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLNICA Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica. Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomorfos. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. EJE II El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Tambin puede utilizarse para verificar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. En este apartado se enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado y asegura que se tomar en consideracin la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas stas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta demasiada atencin a los trastornos del Eje I, habitualmente ms floridos. La codificacin de los trastornos de la personalidad en el Eje II no implica que su patogenia o la teraputica empleada sean diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I. Cuando una persona tiene ms de un trastorno del Eje II deben ponerse todos los diagnsticos. Ejemplo:

Eje II: F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia. Frecuente uso de la negacin. Cuando un individuo presenta simultneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este hecho debe indicarse aadiendo la frase diagnstico principal o motivo de consulta tras el diagnstico del Eje II. Cuando no se presenta ningn trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje II, pendientes de recoger alguna informacin adicional, debe codificarse como R46.8. El Eje II tambin puede utilizarse para indicar ciertas caractersticas desadaptativas de personalidad que no cumplen los mnimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad, en estos casos no debe utilizarse ningn nmero de cdigo.

Ejemplo: Eje I F06.32 Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos. Eje II Z03.2 No hay diagnstico, caractersticas de personalidad histrinica. EJE II TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcicista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Retraso mental EJE III El Eje III incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn clasificados fuera del captulo como: Trastornos mentales de la CIE-10. Las diferencias entre los trastornos de los Ejes I, II y III no se basa en que existan diferencias fundamentales en su conceptualizacin, ni que los trastornos mentales dejen de tener relacin con factores o procesos fsicos o biolgicos, ni que las enfermedades

mdicas no estn relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicolgicos. La razn para distinguir enfermedades mdicas con los dems ejes es la de realizar con minuciosidad la evaluacin y mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud mental. Las enfermedades mdicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad mdica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiolgicos. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad mdica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Ejemplo: Cuando un hipotiroidismo es causa directa de sntomas depresivos, su designacin en el Eje I es F06.32 Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos y se hace constar de nuevo el hipotiroidismo en el Eje III como E03.9. Eje I: F06.32 Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos. Eje II: Z03.2 No hay diagnstico, caractersticas de personalidad histrinica Eje III: E03.9 Hipotiroidismo H40.2 Glaucoma crnico Por otra parte cuando la relacin etiolgica entre la enfermedad mdica y los sntomas mentales sean insuficiente para garantizar un diagnstico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad mdica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado y la enfermedad mdica slo se codificar en el Eje III. Ejemplo: Eje I F34.1 Trastorno distmico F81.0 Trastorno de la lectura Eje II Z03.2 Ningn Eje III H66.9 Otitis media aguda recurrente Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades mdicas en el Eje III a causa de su importancia para la comprensin general o el tratamiento del sujeto con un trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede ser una reaccin psicolgica a una enfermedad mdica del Eje III. Ejemplo: Eje I: F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo Eje II: Z03.2 Ninguno Eje III: Carcinoma de mama.

Algunas enfermedades mdicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronstico o tratamiento. Ejemplo: Eje I: F32.9 Trastorno depresivo mayor Eje II: Z03.2 Ninguno Eje III 49.9 Arritmia Cuando una persona tiene ms de un diagnstico clnicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Si no hay ningn trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando Eje III: ninguno. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje III, a la espera de recoger alguna informacin adicional, este hecho se indicar anotando Eje III: aplazado. EJE III ENFERMEDADES MDICAS (CON CDIGOS CIE-10) Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) Neoplasias (C00-D48) Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89) Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E90) Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides (H60-H95) Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (L00-99) Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (M00-M99) Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) Patologa perinatal (P00-P96) Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q00-Q99) Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados. Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98) Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98) Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00- Z99) EJE III ENFERMEDADES MDICAS (CON CDIGOS CIE-9-MC) Enfermedades infecciosas y parasitarias [001-139] Neoplasias [140-239] Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas, y trastornos de la inmunidad [240-279] Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos [280-289] Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos sensoriales [320-389] Enfermedades del sistema circulatorio [390-459]

Enfermedades del sistema respiratorio [460-519] Enfermedades del sistema digestivo [520-579] Enfermedades del sistema genitourinario [580-629] Complicaciones de embarazo, parto y puerperio [630-676] Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo [680-709] Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo [710-739] Anomalas congnitas [740-759] Algunos trastornos originados en el perodo perinatal [760-779] Sntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad [780-799] Traumatismos y envenenamientos [800-999] EJE IV: En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales es decir en los Ejes I y II. Un problema psicosocial o ambiental puede ser clasificado como un acontecimiento vital negativo, como: Dificultad o deficiencia ambiental Estrs familiar o interpersonal Insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos como en el caso de la promocin laboral slo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a l, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situacin nueva. Adems de desempear un papel en el inicio o exacerbacin de un trastorno mental, los problemas psico-sociales tambin pueden aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin teraputica general. Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales mltiples, el clnico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En general, el clnico slo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el ao anterior a la evaluacin actual. Sin embargo, el clnico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales ocurridos antes del ao anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo teraputico. En la prctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se indicarn en el Eje IV. Sin embargo cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atencin clnica, se har constar tambin en el Eje I, con un cdigo derivado del apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES: 1.-Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbacin familiar por

separacin, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o fsico, sobreproteccin de los padres, abandono del nio, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano. 2.-Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o prdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales como la jubilacin. 3.-Problemas relativos a la enseanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas acadmicos, conflictos con el profesor o los compaeros de clase, ambiente escolar inadecuado. 4.-Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de prdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difciles, insatisfaccin laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compaeros de trabajo. 5.-Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios. 6.-Problemas econmicos: por ejemplo, pobreza extrema, economa insuficiente, ayudas socioeconmicas insuficientes. 7.-Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios mdicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro mdico inadecuado. 8.-Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal. 9.-Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposicin a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o mdicos, ausencia de centros de servicios sociales. Al utilizar el registro de evaluacin multiaxial, el clnico debe identificar las categoras relevantes de problemas psicosociales y ambientales e indicar los factores especficos implicados en ellos. Si no se utiliza un formulario de registro con un listado de categoras de problemas, el clnico simplemente puede enumerar los problemas especficos del Eje IV. EJE V El Eje V incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir la evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente til al seguir la evolucin del progreso clnico de los sujetos en trminos globales. La EEAG slo debe realizarse en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. En la mayora de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al perodo actual es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluacin puesto que las evaluaciones de la actividad

actual reflejarn generalmente la necesidad de tratamiento o intervencin. La EEAG tambin puede realizarse en otros perodos de tiempo como como cuando se ha alcanzado mejor nivel de actividad por lo menos en algunos meses durante el ltimo ao. La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: EEAG=, seguido por la puntuacin de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuacin entre parntesis el perodo de tiempo reflejado en la evaluacin, por ejemplo: actual, mayor nivel en el ltimo ao, en el alta. Ejemplo: Eje V EEAG = 45 (en el ingreso) EEAG = 65 (en el alta) Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico conti-nuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas o ambientales. 100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de 91 su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. 90 Sntomas ausentes o mnimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satis-fecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusin ocasional 81 con miembros de la familia). 80 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicoso-ciales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de 71 la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar). 70 Algunos sntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad so-cial, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona 61 bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60 Sntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o difi-cultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compae-51 ros de trabajo o de escuela). 50 Sntomas graves (p. ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin 41 grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). 40 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p. ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones fami-liares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, aban-dona la familia y es incapaz

de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en 31 casa y deja de acudir a la escuela). 30 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p. ej., permanece en la cama 21 todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). 20 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa mani-fiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higie-ne personal mnima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin 11 (p. ej., muy incoherente o mudo). 10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de 1 muerte. 0 Informacin inadecuada. Registro de evaluacin multiaxial El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aqu se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales. Eje I: Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV __ ___ ___.___ ______________ ___ ___ ___.___ ______________ Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV ___ ___.___ ___ _____________ ___ ____ __.___ _____________ Eje III: Enfermedades mdicas Cdigo o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC ___ ___ ___.___ _____________ ___ ___ ___.___ _____________ Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar: Problemas relativos al grupo primario Especificar: _________________________ Problemas relativos al ambiente social Especifica: _________________________ Problemas relacionados con la enseanza Especificar: _____________________

Problemas laborales Especificar: _____________________ Problemas de vivienda Especificar: _____________________ Problemas econmicos Especificar: _____________________ Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos Especificar: _____________ Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen Especificar: ______ Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: __________________ Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global Puntuacin: __________ Perodo de tiempo: ________

Formato no axial Cuando los clnicos no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente enumerar los diagnsticos apropiados. Quienes elijan esta opcin deben seguir la norma general de registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades mdicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnstico principal o el motivo de consulta deben citarse en primer lugar. Ejemplo: F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos F10.1 Abuso de alcohol F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia Uso frecuente de la negacin Ejemplo Ejemplo: F06.32 Trastorno del estado de nimo debido o hipotiroidismo, con sntomas depresivos E03.9 Hipotiroidismo H40.2 Glaucoma crnico Caractersticas de personalidad histrinica Bibliografa 1.- Herrera A - Especialista en Medicina Familiar. HGZ No 25 IMSS Distrito Federal Universidad Nacional Autnoma de Mxico 2.- Propuesta de un instrumento para la aplicacin del proceso de atencin en familias disfuncionales Ms. Teresa Ortega Veita1, Mxico DF. Expuesta a las 11:50 a.m. por biblio01.umf70272 | Categora: Medicina Familiar | Vnculo permanente | Enviar esta entrada de blog por correo electrnico | Comentarios (0)

GENERALIDADES DE LA FAMILIA DESDE EL ENFOQUE DEL MEDICO FAMILIAR Dr. Ricardo Ramos Martnez. Coordinador de Enseanza e Investigacin UMF/UMAA No.53 MEDICO FAMILIAR Y PSICOTERAPEUTA kalinra@hotmail.com ricardo.ramosm@imss.gob.mx INTRODUCCIN La familia es la base de la sociedad, pero su estructura en nuestra actualidad es la misma que hace miles de aos? De la poca prehistrica hasta nuestro tiempo han surgido una serie de transformaciones las cuales nos dan la pauta de que la nocin de familia est en pie, pero la estructura ha cambiado de acuerdo al tiempo y a la complejidad de la sociedad. Casi todas las actividades humanas se desarrollan dentro de la esfera de lo social, es por eso que se dice que el ncleo familia es tan indispensable para el desarrollo del hombre, es ah donde se forja el carcter y la personalidad de cada individuo y no podemos dejar pasar desapercibido que del ncleo familiar en donde cada uno se ha desenvuelto es muy diferente. El objetivo es: analizar la estructura familiar hasta nuestros tiempos, el desarrollo que se ha ido dando entorno a ella y los cambios evolutivos que han ido surgiendo conforme al tiempo y la modernidad, que gracias a la convivencia y la necesidad de subsistir han hecho los grupos sociales ms complejos. DESARROLLO Cambios en la familia a travs del tiempo. La familia se refiere al ncleo familiar elemental. Al grupo de individuos vinculados entre s por lazos consanguneos, consensuales o jurdicos, que constituyen complejas redes de parentesco actualizadas de manera episdicas a travs del intercambio, la cooperacin y la solidaridad. De acuerdo con el trmino familia. Realmente ha sido siempre de esta manera? Desde tiempos remotos el hombre ha tenido que agruparse para satisfacer sus necesidades vitales. El trabajo colectivo serva para repartir responsabilidades, de esa manera facilitaban sus tareas. Con esto tuvieron la necesidad de socializar entre ellos, pero no solo compartan dichas preocupaciones, se dieron cuenta de la vala de compartir espacios mutuos. El poeta latino Tito Lucrecio Caro menciona en su obra De Natura Rerum, libro V: El hombre primitivo se refugi en el fondo de los bosques o en cavernas, con una vida familiar reducida a encuentros al azar Estas afirmaciones nos dan una idea de que el hombre posea un espacio antecesor de lo que conocemos como sociedad. De que manera empezaron a existir los grupos familiares? De acuerdo con diversos autores es aqu cuando aparece una etapa de promiscuidad, en donde los miembros de los grupos se alternaban parejas sin criterio alguno. Estas formas perduraron durante mucho tiempo hasta que apareci la primera organizacin familiar, que fue la: Comunidad primitiva: sta nace con la aparicin del hombre en la tierra y su desarrollo conforme a diferentes formas de organizacin social. La horda: es la forma ms simple de la sociedad, son nmadas, no se distingue la paternidad, son un grupo muy reducido.

El clan: conformado por un grupo o comunidad de personas con una audiencia comn, en la que tienen gran importancia los lazos familiares y la obediencia de un jefe. Esta estructura cambi definitivamente las vidas de los habitantes de aquella poca, pues se tuvieron que regir a ciertas condiciones de un lder. Tiene que ver la cooperacin, solidaridad y consanguinidad para que a un grupo social se le pueda llamar familia? Pronto aparecieron nuevas formas de organizacin documentadas cronolgicamente: La familia Consangunea: Se considera como la primera etapa de la familia, en ella los grupos conyugales se clasifican por generaciones: todos los abuelos y abuelas en los lmites de la familia son maridos entre s; lo mismo sucede con los hijos. En esta forma de familia, los ascendientes y los descendientes, los padres y los hijos son los nicos que despus de lejanos y, finalmente de las personas ms lejanas estn excluidos de los deberes del matrimonio. Familia Punala: Es el primer progreso en la organizacin de la familia, consista en excluir a los padres y a los hijos del comercio sexual recproco, el segundo fue en la exclusin de los hermanos. Por razones econmicas y prcticas la familia tuvo que dividirse, su extensin disminuy y renunci a la unin sexual entre hijos de la misma madre. Familia Sindismica: Este tipo de familia aparece entre el lmite del salvajismo y la barbarie. Cuando las prohibiciones del matrimonio se hicieron ms drsticas y complicadas, las uniones por grupo fueron sustituidas por la familia sindismica. En esta forma familiar, un hombre vive con una mujer, pero le esta permitida la poligamia, y la infidelidad aunque por razones econmicas la poligamia se observa raramente, al mismo tiempo se exige la mas estricta fidelidad a las mujeres y su adulterio se castiga cruelmente.- actualmente en algunos pases de frica se castiga a la mujer lapidndole (apedrendola) por adulterioFamilia monogmica: nace de la familia sindiasmica, en el periodo de transicin entre el estado medio y superior de la barbarie. Es uno de los sntomas del nacimiento de la civilizacin, se funda en el predominio del hombre, su fin es procrear hijos cuya paternidad sea indiscutida, eso era indispensable porque los hijos seran los herederos de las propiedades del padre. Este tipo de familias es ms slida que la familia sindismica, en los lazos conyugales, los cuales solo pueden ser rotos por el hombre. La monogamia facilita el cuidado de los hijos, puesto que ambos cnyuges comparten los mismos afectos y atenciones hacia ellos, sin las rivalidades existentes entre los hijos de uniones distintas. La familia mongama simplifica tambin las relaciones de consanguinidad y constituye una unidad social ms firme y coherente que ninguna otra; y en ella la mujer goza de mayor proteccin y tiene una posicin de jerarqua y dignidad. Cierta ventaja de la familia monogmica es la sancin de un sistema religioso autoritario, no resulta difcil comprender por que tal tipo de unin matrimonial predomin en los pueblos de la antigua cultura occidental. Se ha discutido mucho si la poligamia precedi a la monogamia en la evolucin histrica de la familia. Spencer y otros socilogos del siglo XIX, en sus interpretaciones nos dicen que: Toda forma de evolucin va de lo orgnico o desorganizado hacia lo lo orgnico u organizado, primero fue la promiscuidad sexual, despus las uniones poligmicas y por ultimo la monogamia Pero otros estudios que realizo Malinovsky, entre los pueblos de cultura primitiva, vino ganando terreno en la opinin contraria que la monogamia fue anterior a la poligamia, en ellos confirman que los procesos evolutivos relativamente duraderos tienden a confirmar la tesis de prioridad de la monogamia.

Familia poligmica: es cuando existe una pluralidad de cnyuges. Existen tres formas tericas de la poligamia: 1) matrimonio en grupo.-es en el que varios hombres y varias mujeres se hayan en relaciones matrimoniales reciprocas. 2) poliandria.- es en la que varios esposos comparten una sola esposa. 3) poliginia.- consiste en una pluralidad de esposas que no tienen que ser necesariamente hermanas, y adquiridas, por lo general en diversas pocas a lo largo de la vida. De estas tres formas tericas las dos ms importantes y de las cuales se ha discutido bastante son la poliandria y poliginia. En la poliandria se lleg a la conclusin que las personas vivan en las peores condiciones de vida, llegando a extremos tales de miseria que un solo hombre no poda mantener a una familia. Otra causa es que en los pueblos primitivos haba escasez de mujeres, esto debido a la prctica del infanticidio de las nias. La improductividad del medio y lo oneroso del trabajo para conseguir la subsistencia, hacan ms dbil a la mujer, y por ello solan darles muertes a los infantes recin nacidos, establecindose de ese modo un fuerte desnivel numrico entre los sexos. (Esto me hace recordar al mtico pueblo amaznico gobernado por mujeres que Vivian a las orillas del mar Caspio en Grecia quienes mataban a los varones dejando solamente a uno para preservar la especie). La poliginia es ms comn que la poliandria y ha persistido hasta nuestros das en pueblos de avanzada cultura como el rabe y el turco. Esta forma de unin matrimonial tiene una causa econmica entre los pueblos primitivos, sobre todo en los que se hallaban en la fase agrcola primaria, durante la cual la mujer realizaba duras tareas. En tales circunstancias cada nueva esposa significaba un factor ms para la produccin de riqueza y como tal la procuraba el hombre. Aunque parezca increble la nueva esposa no era mal recibida por las dems mujeres del marido polgamo, porque en definitiva, vena a compartir las duras tareas comunes y aliviar en parte a las anteriores esposas. Entre los pueblos brbaros y en las primeras sociedades de la poca histrica, la esclavitud de las mujeres de los vencidos en la guerra constituy un incentivo para la poliginia. Matriarcado: estaba compuesto por la madre y los hijos, formaba una unidad econmica autosuficiente: la madre proporcionaba los alimentos vegetales y los hijos los de la caza o pesca, por lo que era muy grande la influencia femenina en la sociedad. Ella desempeaba el principal papel en el terreno econmico, rega la estructura social y ejerca el poder. En la Prehistoria y en algunas regiones todava a principios de los tiempos histricos, estuvo vigente una sociedad matriarcal pacfica (virginal) en la que lo femenino jugaba el principal papel en el mundo social: las mujeres ejercan su autoridad sobre sus descendientes matrilineales reunidos en tribus independientes: ejerca el poder poltico, econmico y religioso. En las mas antiguas culturas agrcolas, mandan sin ninguna traba a las Mujeres: la gran madre incluso tiene a sus servicios una corte de Doncellas, hijas, nietas parientes etc. Vivan en plcidas comunidades sin guerras porque la autoridad era ejercida legtimamente por descendientes matrilineales de la Madre Ancestral / Diosa que haba dado origen al pueblo. Y as se aceptaba la legitimidad de una Reina para ejercer el poder, sentarse en el trono (descendientes virginales de la Diosa Trono), impartir Justicia (con sus atributos la corona y el cetro), cuando haba recibido el derecho por va matrilineal y virginal. Todava a principios de los tiempos histricos existe evidencia de que las tribus (matrilineales) independientes, estaban bajo el gobierno de una Soberana legtima

(matrilineal) y se asociaban con otras para tratar cuestiones pblicas, polticas y religiosas en Confederaciones democrticas de ciudad-estado (dodecpolis). Familia patriarcal: la transmisin patrilineal del parentesco determina el tipo de familia patriarcal, en la cual la autoridad suprema es el padre o el ascendiente varn de mayor edad. La familia patriarcal se halla establecida aun en muchos pases de oriente, en la antigedad la practicaban los palestinos, griegos y romanos. En la roma republicana la familia patriarcal era unidad religiosa legal y econmica. Estaba rgidamente estructurada, en la cual el paterfamiliar estaba vestido de atribuciones religiosas como sacerdote del culto de los antepasados; tena todos los derechos legales, por ser la nica persona reconocida por las leyes, era el nico facultado para poseer los bienes familiares Se dice que el patriarcado surgi del matriarcado, los datos ms cercanos a estas teoras son mitos existentes donde se habla de una lucha entre una sociedad matriarcal (con valores tpicos de las sociedades agrcolas pacficas), y la patriarcal (con valores tpicos de las sociedades invasoras agresivas) que la destruye: lo que evidencia naturalmente su existencia. Unos mitos narran: el enfrentamiento entre las sociedades matriarcal y patriarcal, el castigo femenino por conservar una conducta autnoma, propia de la sociedad matriarcal, hechos que recuerdan las costumbres del matriarcado. Diosas que han de compartir su reino al casarse con una Divinidad masculina, Otros recuerdan el matriarcado porque, ponen de manifiesto la pervivencia de creencias que muestran la falta de importancia del Principio masculino respecto a su ausencia de capacidad fecundante, la Divinidad masculina se apropia de la facultad femenina de dar a luz. Actualmente la organizacin social mejor aceptada es la monogamia, no con esto quiero decir que los otros tipos de organizacin no se lleven a cabo, es conveniente recalcar que las organizaciones varan de acuerdo al tipo de ideas y cultura donde nos desarrollemos, un claro ejemplo de esto son los huicholes en Mxico: ellos manejan las familias polindricas En la actualidad la familia ha decado y se ha vuelto ms compleja, a tal punto que puede hablarse sin exageracin de una crisis de ella como institucin social, en comparacin con la cohesin y vigor que en pocas anteriores tuvo. Las causas de la evidente decadencia de la familia, se debe a la accin de factores econmicos a la extensin y el predominio de la vida urbana, a la necesidad de especializarnos en un trabajo social determinado que caracteriza a la fase actual de la civilizacin; el resultado es de estos y otros factores al estilo de vida y la forma de la mentalidad predominante en nuestra poca. CONCLUSIN Ya se dijo que la base fundamental de la sociedad es la familia, pero retomando lo ya ledo, nos podemos dar cuenta que en nuestros antepasados constituan la familia para una mayor facilidad de las labores productivas en grupos e individualmente, con el paso de los tiempos se ha venido haciendo fundamental para una sociedad, y que de acuerdo a como nos modernicemos se exigir una mayor organizacin para poder llevar una estructura familiar completa y que cumpla con los objetivos determinados de acuerdo a las exigencias implantadas segn la poca. BIBLIOGRAFAS 1.-Gomes, Cristina (2001) Procesos sociales y familia. Primera edicin, facultad latinoamericana de ciencias sociales. Mxico, DF. 2.-Burguire, Andre, Segalen Martine y otros. (1998) historia de la familia TOMO 1. Prlogos de Claude Lvi-Strauss y Georges Duby 3.-Laviosa. Origen y destino de la cultura occidental. Ediciones Guadarrama,

S. L., Madrid. 4.-Nordase, Jos J. (1998) elementos de sociologa. 42 reimpresin, compaa general, ediciones Mxico DF. Caro Lucrecio tito. Natura Rerum libro V. citado en Burguire 1988, Pg. 85 Spencer y socilogos siglo XIX. Citado en Nodarse, Jos, Pg. 34 Laviosa, origen y destino de la cultura occidental