Hernia Nucleus Pulposus

Tiara Dewi Tina 11 - 2010 172 Christiani Natalia S 11 2010 214

Pembimbing : dr. Bambang , Sp.Rad

BAB I PENDAHULUAN

Hampir setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang. Sebagian besar keluhan yang dirasakan merupakan nyeri pinggang ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya. Sehingga bila nyeri pinggang yang terus menerus dirasakan, biasanya diabaikan, karena dianggap nyeri pinggang biasa. Salah satu penyebab nyeri pinggang yang sering diabaikan adalah HNP (Hernia Nucleus Pulposus), karena gejala awal dari HNP sama dengan gejala nyeri pinggang biasa, yang lama kelamaan akan menyebabkan nyeri setiap kali pasien bergerak. HNP adalah keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertera ke arah posterior dan atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf saraf spinal, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala gejala neurologis. Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. HNP menurut gradasinya dibagi menjadi 4 : 1. Protruted invertebral disc : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolaps intervertebral disc : nukleus berpindah, tapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus. 3. Extruded invertebral disc : nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior. 4. Sequestrated invertebral disc : nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior. BAB II

ISI I. DEFINISI Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertera ke arah posterior dan atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf saraf spinal, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala gejala neurologis.

Gambar 1. Hernia Nucleus Pulposus. (sumber: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9700.htm)

Gambar 2. Normal anatomi.

3

(sumber:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_1.htm, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_2.htm )

Gambar 3. Herniated disc. (sumber:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_1.htm, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_2.htm )

II.

ANATOMI DAN FISIOLOGI Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : - Cervicales (7) - Thorachales (12) - Lumbales (5) - Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) - Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 4. Anatomi tulang belakang. (sumber: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1116.htm) Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. III. EPIDEMIOLOGI Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
5

 Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

IV.

ETIOLOGI Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut : 1) Riwayat trauma 2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama. 3) Sering membungkuk. 4) 5) 6) Posisi tubuh saat berjalan Proses degeneratif (usia 30-50 tahun). Struktur tulang belakang.

7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang. Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

V.

PATOFISIOLOGI Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Dimana discus

intervertebralis mengalami kehilangan protein polisakarida, sehingga kandungan air dalam nukleus pulposus menurun. HNP dapat timbul setelah trauma seperti jatuh, kecelakaan, dan pengangkatan beban berat dalam pekerjaannya sehari hari.

Bagan 1. Patofisiologi HNP. (sumber: http://ratihastarida.wordpress.com/2009/11/21/64/)

VI.

GEJALA KLINIS Nyeri yang disebabkan HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau siatika, yaitu

nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Level segmen tulang belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom, nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut. Dari titik tersebut, ke lipatan lutut terasa ngilu dan dari lipatan lutut ke maleolus eksterna terasa parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih berat, dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5 S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke- 4 dan ke- 5.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS 1. Foto polos HNP tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto polos biasa, karena pada foto polos akan terlihat gambaran normal. 2. Mielography Adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Mielography hanya dapat mendiagnosis sebagian kecil kasus HNP (6%), karena mielography tidak sensitif pada kasus HNP dengan grade awal. 3. MRI MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk HNP lumbalis, selain itu MRI juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak, seperti otot,tendon, ligamen, dan diskus intervertebralis serta odema yang terjadi di sekitar HNP. MRI mempunyai akurasi 70 80%, sehingga pada grade awalpun dapat terlihat dengan MRI.

Gambar. 5 : Axial T1-weighted image shows protrusion of a left paracentral disk with compression of left S1 root. Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar. 6 : Recurrent postoperative disk extrusion at L4-5 after L4-5 diskectomy. Axial and sagittal T1-weighted images obtained before and after contrast enhancement reveal a rim of enhancing, recurrent left central disk extrusion with downward migration. Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

10

Gambar.7 : Right L5 radiculopathy. Sagittal T1- and T2-weighted images show a large, right central disk extrusion at L4-5 that markedly compresses the thecal sac. The extruded disk migrates cranially, compressing the right L5 nerve root. Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar.8 : Sagittal T2-weighted imaging of lumbosacral spine shows an annular tear at L4-5 and disk protrusion at the L5-S1 levels. Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar. 9 : Sagittal T1- and T2-weighted images and axial T1- and T2-weighted images show degenerative changes at the L1-2 and L2-3 levels, facet hypertrophy at the L4-5 level, and disk herniation leading to extrusion and compressing the left L5

VII.

PENATALAKSANAAN Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti:

11

Traksi lumbal Terapi termal (panas dan dingin) Hidroterapi Masase TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) Latihan Korset (Back braces/Corset)

Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologi.
VIII.

PROGNOSIS Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris

biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 8090% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. BAB III PENUTUP
12

Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV V, lumbal V sakral I, dan sakral V VII lebih tipis dibandingkan daerah vertebra lainnya, terutama bagian posterior sehingga pada daerah ini mudah terjadi HNP. Pada kasus HNP dapat ditegakkan dengan pasti melalui modalitas MRI. HNP menurut gradasinya dibagi menjadi 4 : 1. Protruted invertebral disc : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa

kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolaps intervertebral disc : nukleus berpindah, tapi masih dalam

lingkaran annulus fibrosus. 3. Extruded invertebral disc : nukleus keluar dari annulus fibrosus dan

berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior. 4. Sequestrated invertebral disc : nukleus telah menembus ligamentum

longitudinal posterior.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. J. Mcphee,Stephen. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw Hill. 2008.

2. Clinical Magnetic Resonance imaging. Edelman Hesselink Zlatkin Crues. 2006. 3. L.Bontrager, Kenneth. Textbook of radiographic positioning anda related anatomy. Mosby. 2001.
4. Benyamin C. Herniated Disk. Sports Medicine and Shoulder Service. UCSF

Department of Orthopaedic Surgery. 2009. Diunduh dari : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm 5. Thomas N. Joseph. Herniated Nucleus Pulposus. A.D.A.M., Inc. 2008. Diunduh dari: http://www.medhelp.org/medical-information/show/2210/Herniated-nucleus-pulposus
6. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. Diunduh dari:

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/
7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. Diunduh dari:

http://minepoems.blogspot.com/2009/07/pregabalin.html

14