ATTESTATION

Je soussign, NOM : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I PRENOMS : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM MARITAL: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Date de naissance : jour I_I_ I mois I_I_ I anne I_I_I_I_I

Lieu de naissance : _________________________________________ Nationalit : _______________________________________________ Certifie sur l honneur : Ne pas tre ressortissant(e) d un des Etats appartenant l Union europenne, de la Principaut d Andorre ou de la Suisse. Ne pas tre titulaire d un diplme de spcialisation des tudes mdicales dlivr en France ou par un des Etats appartenant l Union europenne. Je reconnais avoir t inform(e) qu en application des dispositions du dcret n 9097 du 25 janvier 1990 fixant les conditions d accs aux formations spcialises du troisime cycle des tudes mdicales : Je ne peux pas prtendre la dlivrance du diplme d Etat de docteur en mdecine ; Le diplme d tudes spcialises qui me sera dlivr l issue de ma formation ne me permet pas l exercice de la profession en France.

Votre signature :

Fait : __________________________________ Le : jour I_I_ I mois I_I_ I anne I_I_I_I_I