Orth Pratique

CAHIERS DE SENSORIO -MOTRICIT
COLE DORTHOPTIE DE NANTES
ORTHOPTIE PRATIQUE
MARIE-JOS BESNARD
VERSION 1.0
DITEURS (2 006) : A & J PCHEREAU
Avant-Propos
Alain Pchereau
Ce livre est comme la madeleine de Proust. Elle est le souvenir de ma dcouverte de lexamen dun strabisme, si riche et si subtil, la fois si simple et si compliqu. Il a t un livre fondamental dans mon apprentissage de la strabologie. Cest la raison principale de sa rdition : remettre la disposition de tous, cet ouvrage simple et pdagogique. Sa rdition sest voulue la plus dle possible dans lesprit si ce nest dans la forme. Les changements par rapport au texte initial sont trs marginaux et nont t faits que pour en faciliter la lecture. Par ailleurs, un certain nombre de graphiques ont t refaits et un certain nombre de photographies ont t ractualises, tout ceci dans un souci de rendre plus lisible cet ouvrage. Sa relecture a t la fois un grand plaisir et une certaine dception. Un grand plaisir Le souci de lauteur de la simplicit et de la dcomposition des lments de base de lexamen clinique est toujours un modle du genre. Il doit tre un exemple pour tous ceux qui auraient la mme ambition. Mon exprience de lenseignement montre que cette tape est trop souvent nglige. Une certaine dception La lecture de louvrage montre que les considrations physiopathologiques de lpoque sont trs prsentes dans louvrage. Mais comment pourrait-il en tre autrement ? Il est trs difcile voir impossible disoler lexamen clinique des conceptions physiopathologiques du temps. Toutefois, pour cet examen clinique, nous devons tous le raliser de manire descriptive et non interprtative comme cela est trop souvent le cas. Un exemple caricatural en est lup-shoot du petit oblique qui nest de faon smiologique quune lvation en adduction, lvation en adduction qui nest que rarement une hyperfonction de linnervation isole de loblique infrieur comme semble lindiquer lup-shoot du petit oblique . Mais cette dception doit tre attnue pour une deuxime raison. Cet ouvrage nous fait un remarquable tat des connaissances en strabologie et en orthoptie en 1973. Nous pouvons voir les formidables progrs conceptuels de ces dernires annes : une vritable rvolution des paradigmes (en tant quobservateur des pratiques actuelles, il faut bien avouer que cette rvolution na pas atteint les pratiques quotidiennes de bien des thrapeutes). Enn, cet ouvrage montre que des mthodes dont linefcacit a t dmontre reviennent de faon itrative bnciant de lignorance (et de sa mauvaise formation) du lecteur, mais galement de la pseudonouveaut quapporte linformatique ou Internet. La consultation des sites Internet, en particuliers amricains, mais il en existe galement de
http://www.strabisme.net
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bien franais, montre combien, sous des noms ronants et en utilisant un vocabulaire pseudo-scientique [par exemple : vision training (its to make money ! L Tychsen, communication personnelle)], ces mthodes reviennent dune faon ou dune autre. On pourrait en rapprocher ces enseignements raliss dont la comptence des orateurs en est leur seule autoproclamation (la hirarchie des connaissances scientiques heurte de plein front lgalitarisme dmocratique). Tout ceci montre que la lecture de cet ouvrage ne peut tre que protable pour tous et il faut la conseiller. ce commentaire, nous rajouterons cette citation de Claude Bernard dans lIntroduction la Mdecine Exprimentale : Dans les sciences exprimentales, le respect mal entendu de lautorit personnelle serait de la superstition et constituerait un vritable obstacle aux progrs de la science ; ce serait en mme temps contraire aux exemples que nous ont donns les grands hommes de tous les temps. En effet, les grands hommes sont prcisment ceux qui ont apport des ides nouvelles et dtruit des erreurs. Ils nont donc pas respect eux-mmes lautorit de leurs prdcesseurs, et ils nentendent pas quon agisse autrement envers eux. Cette citation reste toujours dactualit dans le monde de la mdecine en gnral et dans le monde de lorthoptie en particulier. Par ailleurs, la rdition de cet ouvrage montre quil existe une lacune dans la littraire franaise : un ouvrage expliquant les bases de lexamen clinique en strabisme. Nous avons lintention mes collaborateurs et moi-mme ainsi que dautres quipes (lcole dorthoptie de Tours par exemple) de combler cette lacune. Si dautres veulent se joindre nous, ils seront les bienvenus. La matrise des outils informatiques et les possibilits quoffrent Internet doivent nous permettre doffrir sous forme gracieuse ces ouvrages. Pour terminer cet avant-propos, je vous souhaite de bien dguster cette madeleine de la littrature strabologique et orthoptique. Merci encore Mademoiselle Marie-Jos Besnard pour cet ouvrage. NB. Les erreurs ou les fautes tant consubstantielles lexercice de ldition, nhsitez pas les signaler au webmaster par lintermdiaire du site : http:// www.strabisme.net ou en crivant : webmaster@strabisme.net RFRENCE DE LOUVRAGE INITIAL
Besnard MJ. Orthoptie pratique. Ed Doin, Paris, 1973, 185 p.
RFRENCE DE LOUVRAGE ACTUEL

Besnard MJ. Orthoptie pratique. Ed A & J Pchereau, Nantes, 2006, 112 p.
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Prface
Prface ldition originale
La rducation de la vision binoculaire dans le strabisme, quelle soit pr ou postopratoire, est un lment capital du traitement. Or, sil existe un grand nombre de manuels qui traitent de strabologie, ces livres sont avant tout destins aux Ophtalmologistes. Aucun livre de langue franaise na paru jusqu ce jour, qui soit directement lusage des orthoptistes qui sont professionnellement appeles tre les collaboratrices directes de lophtalmologiste dans le traitement des troubles de la motilit oculaire. Il faut fliciter Mlle Marie-Jos Besnard davoir entrepris de combler cette lacune. Soccupant directement depuis plus de quinze ans de la formation des orthoptistes dans le service du Professeur Pierre Franois, aimant passionnment son mtier, Mlle Besnard tait particulirement qualie pour rdiger ce manuel. crit par une orthoptiste lusage des orthoptistes et surtout des lves, il sest voulu pratique et limit aux lments qui sont du ressort de lauxiliaire mdicale. Celle-ci doit pouvoir y trouver facilement la solution technique aux problmes qui se posent elle quotidiennement dans lutilisation des nombreux appareils qui sont mis sa disposition. Ce manuel ne peut remplacer un ouvrage comme celui du Professeur Hugonnier, mais il aura aussi sa place entre les mains des futurs ophtalmologistes. Ceux-ci y trouveront matire, au cours de leurs annes de certicat, se familiariser avec des techniques essentielles qui, a priori, paraissent rbarbatives. Conu pour tre consult et transport facilement, il remplira, jen suis sr, tout son rle. Que soit remercie Mlle Besnard du service quelle rend aux dbutants et souhaitons un succs lgitime ce petit livre dont, en n de compte, nos malades tireront aussi bnce. Professeur Agrg Marcel Woillez Ophtalmologiste des Hpitaux
Introduction
Marie-Jos Besnard
Placer tout instant lorthoptiste devant le sujet quelle (1) doit examiner est le but de ce manuel. Il nest nullement dans notre intention de faire ici un trait thorique du strabisme et des autres troubles de la vision binoculaire. Il en existe dexcellents, composs par des ophtalmologistes. Le plus couramment utilis en France est celui de M. le Professeur Hugonnier, devenu juste titre la Bible de lophtalmologiste et de lorthoptiste. Notre manuel se veut essentiellement pratique. Aprs six mois de stage, une lve orthoptiste doit tre capable deffectuer lexamen dun sujet atteint de nimporte quel trouble de la vision binoculaire, mis part les examens de nystagmus, car ce nest quune question de technique. Par contre, ce nest qu la longue lorsquelle aura revu ces malades avec une orthoptiste plus exprimente, quelle pourra tirer les conclusions de ces examens et surtout les exprimer avec, dans certains cas, toute la rserve ncessaire. Il incombe aux orthoptistes charges de la formation technique des lves de veiller cette progression. Au dbut de ses stages on demandera llve orthoptiste de regarder attentivement tout ce qui se fait. Il nest pas toujours souhaitable quelle pose de nombreuses questions en cours dexamen, ce qui en interrompt le droulement, et de ce fait distrait le malade, mais il faut quelle les pose par la suite et surtout que lon se donne la peine de lui rpondre. Si la dbutante a dabord, par la force des choses un rle de spectateur, il ne faut pas cependant en prolonger la dure outre mesure. On pourra, sous contrle vigilant, lui coner une partie de la sance dexamen ou de traitement, an dviter sa lassitude et de lintresser ce quelle apprend, mais cela suppose quelle aura par elle-mme, et laide de cours thoriques, tudi les bases anatomiques et physiologiques de lacte visuel, ainsi que les questions optiques concernant les malades examiner : et cela, aucun stage ne pourra le lui inculquer. Souvent, au bout de quelques mois, pourvu quelle ait eu loccasion de pratiquer les diffrentes tapes dun examen, on pourra lui coner un malade dbrouiller, condition, bien entendu, de le revoir ensuite avec elle. Il ne serait pas judicieux de lui coner un malade prsentant des difcults particulires, tant du point de vue pathologique que psychologique. Il lui serait dsagrable de se confronter un adulte qui pourrait lui poser des questions auxquelles elle serait incapable de rpondre. Cest en gnral avec un enfant de huit douze ans quelle se sentira le plus laise. Aprs ces quelques considrations prliminaires destines celles qui par la force des choses assument la tche de monitrices, nous allons voir en quoi consiste lexamen orthoptique do dcoulera le traitement. Lexamen orthoptique ne peut se pratiquer quaprs avoir pris connaissance dun certain
(1) La profession est presque exclusivement fminine.
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nombre dindications communiques par lophtalmologiste, et concernant entre autres, la rfraction, la correction porte, lacuit visuelle, et si ncessaire la xation de chaque il. Lorthoptiste, face son sujet, bien install, procdera linterrogatoire qui doit la renseigner sur la nature du trouble binoculaire quil prsente. Il faudra galement noter la position de la tte, pratiquer ltude des mouvements oculaires. On en vient ensuite ltude de la dviation : sens, frquence, alternance ou unilatralit. Cette tude peut et doit se faire selon diffrentes mthodes : il est communment admis de distinguer entre les mthodes dexamen (et de traitement) dans lespace, moins dissociantes et plus proches des conditions habituelles de vision, et au synoptophore, o les conditions de vision sont tout fait articielles. Le synoptophore risque en certains cas de rompre la fusion du sujet, surtout si celle-ci est fragile, mais de par sa conception, il prsente linestimable avantage de permettre dtudier en profondeur les diffrents degrs de vision binoculaire et leurs variations. Ltude de la dviation constitue lexamen moteur, mais celui-ci doit absolument tre complt par lexamen sensoriel. Cest le rle de lorthoptiste de pratiquer un examen aussi complet que possible. Dans un but didactique, et pour que llve orthoptiste puisse plus facilement se reprer, nous baserons ce manuel pratique sur la description et lutilisation, pour lexamen et le traitement, des appareils actuellement utiliss de faon courante. Seuls seront tudis les appareils mis la disposition de lorthoptiste.
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Table des matires

Prliminaires lexamen orthoptique ......... 1
Interrogatoire 1 Acuit visuelle 2 Acuit visuelle monoculaire 3 Acuit visuelle binoculaire 6 Les mouvements oculaires 7
Le synoptophore ......................................... 39
Stroscopes miroirs 39 Stroscopes prismes 40 Stroscopes lentilles 40 Lamblyoscope de Worth 40 Le synoptophore 40 Le grand amblyoscope de Lyle 40 Tests utiliss dans le synoptophore 42 Tests de vision simultane 42 Tests de fusion 42 Tests de vision stroscopique 43 Test de la mesure de langle alpha 43 Tests pour la mesure de lanisconie 43 Examen au synoptophore 44 Mthode aux reets 44 Mthode objective 44 Diffrents tests 45 Tests de premier degr : vision simultane 45 Tests de fusion 47 Tests de vision stroscopique 48 Dviomtre 49 Traitement au synoptophore 49 Normalisation de la correspondance rtinienne 50 Dveloppement de lamplitude de fusion 54 Entranement de la vision stroscopique 56 Traitement des unions binoculaires 56 Avantages et inconvnients du synoptophore 56 En ce qui concerne lexamen 56 En ce qui concerne le traitement 57
tude de la dviation ................................... 9

Mthode des reets cornens ou dHirschberg 9 Mthode de Priestley Smith 9 Mthodes au primtre de Charpentier 10 Premire mthode 10 Deuxime Mthode 11 Autres mthodes 12 Test de lcran/cover-uncover test 12 Strabisme manifeste visible lil nu 12 Peu ou pas de dviation apparente 13
Mcanisme dapparition de la correspondance rtinienne anormale........ 15

Verres stris de Bagolini (sans la barre de prismes) 17 Prismes et verre rouge 18 Synoptophore 18 Diplopie provoque au verre rouge fonc 18 preuve maculo-maculaire de Cppers 18 Post-images de Bielschowsky 19
Les barres de prismes de Berenset la baguette de Maddox .................................. 21

Prismes utiliss pour lexamen binoculaire 21 Gnralits 21 Mthode de Krimsky 23 Mthode objective 23 Prismes utiliss pour le traitement binoculaire 30 Amlioration de lamplitude de fusion 30 Normalisation de la correspondance rtinienne avec les prismes de Berens 31
Les post-images de Bielschowsky .............. 59

Description de lappareillage 59 Mthode dexamen 59 Interprtation des rsultats 60 La correspondance rtinienne normale La neutralisation 60 La correspondance rtinienne anormale La dualit de correspondance 60 Intrt et limites de ce test 61 Appareil de Hess 67 Appareil de Lancaster 67 Lcran 68 La mentonnire 68 Les schmas 68 Mthode dexamen 69 tude de la dviation de lil droit 69 Interprtation des rsultats 69 Intrt et limites du Lancaster 73
60 60
Verres stris de Bagolini ............................ 33

Principe dutilisation 33 Mthodes dexamen 34 Sans laide des prismes 34 Avec les prismes de Berens 35 langle objectif de lespace, ou point dquilibre 35 Mthodes de traitement 36 Dans les strabismes 36 Dans les htrophories 36 Dans les unions binoculaires 36
Le Lancaster ............................................... 67
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Le Hess Weiss 74 La forme simple 74 La forme choix multiple 74 Appareillage de Lees 74
Le traitement de lamblyopie ..................... 91

Locclusion 91 Occlusion directe 91 Occlusion inverse 93 Post-images 93 Post-images leuthyscope de Cppers 93 Post-images au ploptophore 95 Coordinateur 96 Coordinateur sur table 96 Coordinateur dans lespace 96 Le synoptophore 96 Le localisateur 98 Le correcteur 99 Le mnmoscope 99 Lentraneur de dissociation 100 Le synoptophore 100 Hypercorrection prismatique 101 Mthode de Mme Pigassou 101 Mthode de Starkiewicz et Mme Baranowska 101 Nystagmus 102 Pnalisation 102 Principe 102 Rle de lorthoptiste dans la pnalisation 104 Intrt et limites de la pnalisation 104
Appareils permettant de mettreen vidence une fonction binoculaire ............................ 77

Bote lumires de Worth 77 Description 77 Principe 77 Examen 77 Intrt et limites de cet appareil 79 Strotest de Wirt 80 Description 80 Interprtation des rsultats 81 Intrt et limites du strotest de Wirt Le pendule de Pulfrich 82 Description 82 Mthode dexamen 82 La barre de lecture ou lecture contrle Rsultat 84 Intrt et limites 84 Le stroprojecteur 84 Description 84 Mthode dexamen 85 Utilisation du stroprojecteur 88 Critres de gurison 89
81
83
La mise en orthophorie sensorielle ......... 107

Mise en orthophorie sensorielle dans les strabismes concomitants 107 Mise en orthophorie sensorielle dans les strabismes paralytiques 108 Mthode de traitement 108 Intrt et limites de la mise en orthophorie sensorielle 110
Prliminaires lexamen orthoptique
Interrogatoire
Celui-ci concerne un certain nombre de notions que lon trouve dans les livres classiques. Lorthoptiste devra procder linterrogatoire de son sujet, et bien entendu, sil sagit dun enfant, elle interrogera la personne laccompagnant. Lophtalmologiste aura, en principe, communiqu certains renseignements indispensables lorthoptiste : ce sont les rsultats dexamens que lorthoptiste nest en aucune faon autorise pratiquer : mesure de la rfraction aprs instillation de cycloplgique (souvent latropine) durant plusieurs jours pour les enfants, valeur de la correction prescrite et rsultat de cette correction sur lacuit visuelle. Il faut connatre lge dapparition du strabisme, ce qui permettra tout de suite de faire le diagnostic diffrentiel entre un strabisme congnital et un strabisme acquis. En cas de strabisme congnital, il est important de savoir si la naissance sest passe sans incidents et si la grossesse a t normale. Nombre de strabismes convergents congnitaux sont dus une paralysie du VI, secondaire un traumatisme obsttrical, mais bien entendu, les antcdents mdicaux sont laffaire du mdecin. En cas de strabisme acquis, il est trs important de connatre lge dapparition. Si le strabisme est apparu vers cinq ans, il y a des chances que lexamen orthoptique rvle demble, des possibilits de vision binoculaire, celle-ci tant dveloppe mais non stabilise cet ge. Par contre, plus le strabisme est prcoce, moins on a de chances de retrouver des lments de vision binoculaire normale. Il faut, autant que possible, connatre la cause du strabisme, mais ceci nest pas toujours facile, et une jeune orthoptiste sera souvent droute par les diverses causes invoques par les familles. Il ne sagit pas ici de traiter de ltiologie du strabisme, et force est bien souvent de conclure quon ne connat pas la cause exacte du strabisme. Si les raisons invoques par le malade ou sa famille ne lui paraissent pas valables, lorthoptiste se bornera les noter avec une certaine rserve, la suite de lexamen lclairera peut-tre, ainsi que les contacts avec lophtalmologiste traitant, qui, lui, a pu effectuer un interrogatoire fouill et complet, lui apportant souvent des prcisions supplmentaires. Comme nous venons de le dire, lorthoptiste nest pas l pour rechercher ltiologie du strabisme prsent par son malade, mais si il ou elle peut supposer que le strabisme est dorigine paralytique, ou, au contraire, d un vice de rfraction, il ou elle saura comment orienter son examen.
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Lorsquil sagit dun trs jeune enfant prsentant un strabisme convergent ou divergent, il y a de fortes chances, mais pas certitude absolue pour que le strabisme soit dorigine paralytique. Si le sujet a plus de trois ans, il ne faut pas oublier le rle important que joue la rfraction dans lapparition dun strabisme. Sil sagit dune htrophorie, le rle de la rfraction sera encore primordial. Le mode dapparition, brusque ou progressif, est aussi un lment utile du diagnostic. Le strabisme peut encore tre intermittent ou constant, ce qui modie, bien sr, les chances de retrouver des lments de vision binoculaire. Il faut noter demble le sens de la dviation : en dedans ou dviation nasale, strabisme convergent, en dehors ou dviation temporale, strabisme divergent. Dviation en hauteur, strabisme vertical (celui-ci sexprime en gnral en rfrence lil le plus haut). Si lil droit dvie vers le haut, nous sommes en prsence dune hypertropie droite, si lil gauche dvie vers le haut, il y a hypertropie gauche. Le terme dhypotropie (en rfrence lil le plus bas) est peu employ, mais il simpose cependant lorsque lil dvi natteint pas la ligne mdiane horizontale ou quil sagit manifestement dun dcit des lvateurs ou dune hyperaction des abaisseurs de lil hypotropique. On peut se trouver devant une dviation horizontale pure, une dviation verticale pure, mais il ne faut pas oublier lexistence de nombreux strabismes horizontaux avec composante verticale, ou dviations associes. Cest dessein que nous navons parl que de la dviation en gnral, sans prciser sil sagissait dune htrophorie ou tendance la dviation (strabisme latent) ou dune htrotropie (strabisme manifeste), Nous verrons, dans la pratique courante de lexamen, comment mettre en vidence et tudier lune et lautre. Il est indispensable de savoir si la dviation, ou la tendance la dviation est unilatrale, toujours sur le mme il, ou alternante, tantt sur un il, tantt sur lautre. La question de lil xateur, ou de lil directeur (il prfrentiel) est primordiale. En cas dalternance il y a souvent un il plus volontiers xateur : ceci doit apparatre clairement sur la che dobservation et le compte rendu remis lophtalmologiste. Ltude de lil xateur doit se faire en vision de loin et en vision de prs. Il nest pas rare quun strabisme soit unilatral de loin et alternant de prs ou vice versa, De mme, un sujet peut avoir un il xateur ou prfrentiel de loin et lautre de prs. Ceci est particulirement vrai en cas danisomtropie, cest--dire de diffrence entre la rfraction des deux yeux. La position de la tte doit tre note : une position anormale ou torticolis doit alerter lorthoptiste qui peut ainsi, ds le dbut, observer la position des yeux, tte droite et en position de torticolis. Un torticolis, pour autant quil soit dorigine oculaire, doit faire rechercher immdiatement un lment partique, un nystagmus, ou plus simplement une htrophorie importante. Nous y reviendrons le moment venu pour chacune de ces affections. Toutes ces considrations tant faites, il est indispensable, avant tout examen risquant de dissocier le malade (de rompre sa fusion) de pratiquer un rapide cover-test (test de lcran) qui permettra tout de suite de savoir si lon est en face dune htrophorie, dun strabisme constant, ou dun strabisme intermittent, le plus souvent du type htrophorie-tropie. Cependant cet examen na toute sa valeur que si lorthoptiste connat lacuit visuelle du malade, et de ce fait, sa capacit xer. Cest pourquoi la mesure de lacuit visuelle sera envisage en premier lieu.
Acuit visuelle
Elle sera, en rgle gnrale, communique par lophtalmologiste traitant. Il ne sagit pas ici de traiter la question de lacuit visuelle dans sa totalit, mais seulement de donner quelques dtails pratiques destins viter des erreurs qui modieraient totalement le tableau de laffection prsent par le su jet.
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Rappelons brivement que lon distingue lacuit visuelle morphoscopique ncessitant une interprtation corticale, et lacuit visuelle angulaire qui ne mesure que le pouvoir sparateur. Dans lacuit visuelle morphoscopique on prsente au sujet une ligne de signes ou optotypes groups quil doit analyser ; dans lacuit visuelle angulaire il ny a quun signe isol sur fond uni, ce signe est toujours le mme, mais orient de faon diffrente. Lacuit visuelle doit se mesurer de loin et de prs (avec et sans correction au dpart) dun il, puis de lautre, et dans certains cas, les deux yeux tant ouverts. Lacuit visuelle se mesure droit devant, et aussi en cas de torticolis oculaire d une paralysie ou un nystagmus, en position de torticolis ou position vicieuse.
Acuit visuelle monoculaire

Celle-ci se mesure dun il, lautre tant rellement obtur. Il ne faut jamais demander au sujet de cacher lil avec sa main. Il pourrait, volontairement ou non, voir entre ses doigts et lon passerait ct dune amblyopie partielle ou profonde et les rsultats de lexamen seraient fausss. La palette opaque manche, dite cache il, convient bien cet usage condition quelle soit correctement place. Au cas o le sujet ne pourrait la maintenir dans la bonne position il est plus sage que lorthoptiste le fasse elle-mme. Si cependant elle doit garder les deux mains libres, ou se dplacer pour indiquer les lettres Fig 1. Acuit visuelle sur le tableau, ou si le sujet est particulirement angulaire : Armaignac. remuant, on ralisera locclusion au moyen dune compresse. Si le malade porte des lunettes, on glissera la compresse entre son il et la monFig 2. Acuit visuelle anguture de lunettes. La compresse sera maintenue laire : anneaux de Landolt. en place par la monture. Il faut cependant bien veiller remettre correctement les lunettes et se mer de la possibilit de fuites , le malade tournant la tte pour regarder par une petite fente dans langle interne. Si le malade na pas de lunettes, la compresse sera maintenue par une bande dadhsif, en prenant les mmes prcautions pour viter les fuites . Ceci est particulirement important dans la recherche dune ventuelle amblyopie, comme nous le verrons plus loin. Ayant donc occlus correctement lun des deux yeux, on procdera la mesure de lacuit visuelle de loin. Pour viter les erreurs, on commencera, sauf exception motive, par la mesure de lacuit visuelle de lil droit qui sera note sur une ligne, puis lon prendra lacuit de lil gauche qui sera note sur la ligne suivante. Ceci vite bien des confusions, surtout si le malade est appel passer entre plusieurs mains. On procdera de la mme faon, pour lexamen de prs, puis pour lexamen sans correction, si celui-ci savre ncessaire.
Acuit visuelle angulaire de loin

Il sagit, comme nous lavons dit plus haut dinterprter un test isol, toujours le mme, mais orient de faon diffrente et se dtachant sur fond uni. Les chelles les plus couramment utilises sont celles dArmaignac et de Landolt. Lchelle dArmaignac (gures n 1 & 2) prsente des E calibrs de plus en plus petits. Sur certaines chelles les E sont xes, sur dautres on peut les orienter volont. Lchelle des anneaux de Landolt (gure n 2) prsente
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des anneaux coups, ou si lon prfre des C orients de faon diffrente et calibrs de plus en plus petits. Lexamen se pratique 5 mtres. Chaque test est calibr en France en diximes de lunit et numrot. Il suft de noter le test, le plus petit, lu par le sujet. Sil lit toute lchelle sans difcults son acuit visuelle angulaire est gale lunit et se note : VOD = 1 ou 10/10 angulaires. Si le sujet ne lit pas plus petit que la ligne 6 son acuit visuelle angulaire est : VOD = 0,6 ou 6/10 angulaires. Il est ncessaire de prciser lchelle employe car il peut y avoir de lgres diffrences selon les conditions dexamen. Il est bon, pour surveiller lvolution dune acuit visuelle, en cas damblyopie, de toujours pratiquer lexamen avec la mme chelle dans des conditions dclairage similaires. Il est indispensable de mesurer lacuit visuelle angulaire, lorsquon se trouve en face dune amblyopie reconnue, ou que celle-ci nest que suspecte. Les troubles de la localisation dus la mauvaise xation, ou la dualit de xation chez un amblyope, se traduisent dans la pratique, par un dplacement des lettres et leur chevauchement, en cas de lecture doptotypes groups. Par la prsentation dun seul signe, ces phnomnes sont vits, et lacuit visuelle angulaire peut se rvler bien meilleure que lacuit visuelle morphoscopique. Ceci est un facteur important du diagnostic. Inversement, si lon nglige de mesurer lacuit visuelle morphoscopique on risque de passer ct dune amblyopie. Au cours dun traitement damblyopie avec mauvaise xation, on assistera souvent une amlioration de lacuit visuelle angulaire qui ne sera pas suivie dune amlioration quivalente de lacuit visuelle morphoscopique.
Acuit visuelle morphoscopique de loin

Lchelle la plus utilise en France est lchelle de Monoyer (gure n 3), conue pour un examen 5 mtres. Les optotypes sont calibrs et groups par ligne et chaque ligne est numrote. Il suft de noter la ligne la plus petite, lue sans erreurs par le sujet. Si par exemple il lit la ligne 6 et quelques lettres de la ligne 7 on notera : VOD : 6 7/10 faibles morphoscopiques. tant donn la varit des modles dchelles dacuit il est ncessaire de prciser dans quelles conditions lexamen a t pratiqu, certains projecteurs de tests tant plus difciles dchiffrer que le tableau mural o les tests sont clairs par transparence. Lchelle de Monoyer ne convient quaux sujets sachant lire, ou capables de dessiner de la main la lettre quils voient (en gnral un enfant peut arriver le faire ds lge de 4 ou 5 ans). Si cependant, lenfant est trop jeune (ou que ladulte ne comprend pas), il faut avoir recours aux chelles pour illettrs. II en existe de plusieurs types, anneaux de Landolt, chelle dArmaignac (gure n 4), et chelles de Rossano-Weiss. Les chelles de type Rossano-Weiss montrent lenfant des dessins reprsentant des objets connus de lui, encore faut-il quil soit assez grand pour sexprimer. Lorsquon pratique lexamen de lacuit visuelle morphoscopique de loin il est beaucoup plus facile de donner au sujet un E dcoup et de lui demander de lorienter comme celui quon lui montre. On peut aussi lui demander de montrer Fig 3. Acuit visuelle morphoscopique : Monoyer.
Fig 5. chelle de Parinaud.
Fig 4. Acuit visuelle morphoscopique : Armaignac.
avec sa main dans quel sens vont les jambes du E. Mieux vaut ne pas lui demander de dire si elles sont diriges droite ou gauche. Il est primordial de connatre aussi exactement et aussitt que possible lacuit visuelle de chaque il sparment, de faon pouvoir lutter contre une amblyopie ou viter quelle ne sinstalle. Ce nest pas perdre son temps que de passer un long moment chiffrer une acuit visuelle, condition de ne pas insister si cela se rvle vraiment impossible : enfant trop jeune, ou trop instable, ou sujet prsum simulateur. La prise de lacuit visuelle incombe lophtalmologiste, mais il arrive souvent, surtout en service hospitalier, que lorthoptiste en soit charge, spcialement lorsquil sagit de tous jeunes enfants. Cest pourquoi nous avons insist sur ce point. Il sera parfois impossible de prendre lacuit visuelle des deux yeux en une seule sance, car il ne faut pas oublier que lenfant se lasse trs vite. Avec un peu dhabitude, on se rend bien compte du moment o il ne peut plus faire attention. De plus, la distance laquelle doit se faire lexamen de loin, est parfois un obstacle : lenfant tant perdu ou distrait par le reste de la pice si nue soit-elle. Il faut alors demander sa famille de lentraner, par des exercices, la maison, distance trs rduite au dbut.
Acuit visuelle de prs

Lchelle la plus courante est celle de Parinaud (gure n 5) conue pour une lecture 30 cm environ. Les lignes sont chiffres et l encore il suft de noter la ligne la plus petite, lue facilement par le sujet.
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Pour les enfants il existe des chelles prsentant des dessins, du type Rossano-Weiss (gure n 6), faciles dinterprtation. Il est dailleurs parfois plus facile de demander lenfant de montrer avec le doigt, le canard, la maison etc., plutt que de lui faire dire ce que reprsente tel ou tel dessin. Lchelle de Rossano-Weiss a la particularit de reprsenter pour chaque ligne doptotypes les tests avec trois espacements diffrents ce qui permet de prendre la fois lacuit visuelle angulaire et lacuit visuelle morphoscopique.
Acuit visuelle binoculaire

Dans certains cas particuliers il est indispensable de prendre lacuit visuelle binoculaire. Ceci est particulirement vrai en cas de strabisme accommodatif o le sujet peut avoir une excellente acuit visuelle de chaque il sparment, mais, lorsquil garde les deux yeux ouverts et contrle sa dviation, en naccommodant pas, il ne peut plus lire lchelle de loin. Cet examen na toute sa valeur que si lon a la prcaution de vrier que les deux yeux restent en rectitude. Dans les exophories importantes et certains strabismes divergents, intermittents plus ou moins bien contrls, on assistera souvent au Fig 6. chelle de Rossano. mme phnomne mais produit par le mcanisme inverse. En effet, pour tre contrle, lexophorie demande un effort de convergence, qui, en bien des cas saccompagne dun excs daccommodation. Ou bien la convergence nest obtenue que par un effort daccommodation. Dans les deux cas, la vision de loin est trouble et lacuit visuelle binoculaire est moins bonne que celle de chaque il sparment. Cest un phnomne auquel il faut penser en cas de strabisme divergent intermittent ou dexophorie importante, associ ou non une cataracte unilatrale, souvent dorigine traumatique. Quil sagisse dun strabisme convergent accommodatif, dun strabisme divergent intermittent, ou dune exophorie importante, il faut raliser clairement que mme si le sujet peut se redresser de lui-mme ou quand on le lui demande, il abandonnera la rectitude ds quil aura besoin de voir net de loin. Dans certains strabismes paralytiques, o il existe une position de fusion, cest bien entendu, dans cette position quil faudra, le cas chant, prendre lacuit visuelle binoculaire. Il convient alors de prciser dans quelle position lacuit a t mesure, puisque la position primaire aura t abandonne. Enn, dans le nystagmus, il est indispensable de mesurer lacuit visuelle de chaque il, puis en conditions binoculaires. Le nystagmus est souvent moins marqu en conditions binoculaires, et il nest pas rare que lacuit visuelle binoculaire soit nettement suprieure celle du meilleur il, mme si lautre est amblyope profond. De plus, dans un nystagmus, il existe souvent une position de blocage ou de moindre mouvement, le malade se prsentant souvent avec une position vicieuse de la tte, et il convient, de comparer les rsultats de lexamen fait en position primaire et en position vicieuse, en monoculaire et en binoculaire. Il sen suit que la mesure de lacuit visuelle est trs longue en cas de nystagmus. Il est parfois prfrable de ne pas tout faire en une seule sance, mais il faut faire lexamen en entier, toujours la mme chelle et dans les mmes conditions dclairage.
Fig 7. Champ des actions musculaires
Les mouvements oculaires

Ltude des mouvements oculaires peut se situer nimporte quel moment de lexamen. Si nous en parlons maintenant, cest que nous avons constat que pour de trs jeunes enfants, ou des enfants trs timides et impressionnables, cest un moment de lexamen o on ne les touche pas et o ils sont libres, sans avoir la tte emprisonne dans un appareil, et cela peut contribuer les mettre en conance, la seule chose qui leur soit demande tant de suivre dans ses dplacements une lumire non blouissante ou un jouet connu. Lexamen se pratique 30 cm et doit balayer la totalit du champ binoculaire, dans les neuf positions cardinales. Il faut viter, quand on quitte la position primaire, de rapprocher lobjet de xation, ce qui risquerait de fausser lexamen si le sujet ne peut plus xer des deux yeux la fois. Lexamen se fait les deux yeux ouverts et permet de constater que la dviation est concomitante cest--dire gale dans toutes les directions, ou incomitante, cest--dire variable suivant les directions. Nous reprenons ici les termes classiques, mme sils ne correspondent pas exactement la ralit. Il faut examiner les mouvements oculaires sans prcipitation, dans leur totalit. Il est indispensable, pour examiner correctement les mouvements oculaires, de connatre parfaitement les actions principales et secondaires de chaque muscle ainsi que leur champ daction (gure n 7). Il nest pas question de traiter ici la question des actions musculaires, des couples dantagonistes et de synergistes, cest un chapitre de physiologie fort bien expliqu dans les manuels classiques. Rappelons cependant par un schma le champ de ces actions. Si, dans la pratique, les dbutantes ont une forte tendance ne pas mentionner cet examen, cest probablement quelles ne sont pas encore assez familiarises avec la physiologie musculaire pour pratiquer lexamen et en tirer les conclusions qui simposent. Si la dviation reste la mme dans toutes les directions, les mouvements oculaires sont, dits, quilibrs. Si les mouvements dun il sont limits dans une direction donne, on pourra penser, sans toutefois le conclure absolument, une paralysie. Il nest pas du ressort de lorthoptiste de dcider sil y a paralysie musculaire. Il est beaucoup plus sage pour elle, dindiquer une insufsance ou une limitation, faible, importante ou totale dun muscle ou dun mouvement. Les limitations musculaires entranant presque toujours une hyperaction de lantagoniste direct (muscle daction oppose, dans le mme il) et du synergiste controlatral (muscle daction parallle dans lautre il) il convient dindiquer clairement ces hyperactions. Au cas o il ny aurait pas dhyperaction il faut penser aux syndromes de rtraction, du type Stilling Duane (limitation de labduction et de ladduction du mme il) ou de Brown (absence dlvation dun il dans le champ daction du petit oblique, sans lhyperaction du grand oblique du mme il) ou bien encore, dans la verticalit, une fracture du plancher de lorbite. Dautres syndromes, beaucoup plus complexes peuvent tre dcels par lexamen des mouvements oculaires, mais il serait trop long de les dtailler ici et leur diagnostic relve de lophtalmologiste.
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Enn, quand lexamen fait les deux yeux ouverts, rvle une insufsance musculaire, il est ncessaire de refaire lexamen pour chaque il sparment. En effet certaines insufsances ou limitations peuvent ntre quapparentes et disparatre lorsque lil sur lequel elles sigent est devenu xateur. Ceci est particulirement vrai en cas de dviation importante. Ngliger cette prcaution risquerait dentraner un diagnostic erron.
tude de la dviation
Il convient ici de faire un bref rappel historique des mthodes anciennes, pratiquement abandonnes, maintenant que nous disposons dun matriel plus perfectionn.
Mthode des reets cornens ou dHirschberg

Le malade xe un point lumineux ( lorigine une bougie) plac devant lui 30 cm environ (gure n 1). Si le reet est nasal, il y a strabisme divergent. Si le reet est temporal, il y a strabisme convergent. Un reet situ mi-chemin de la pupille et du limbe correspond une dviation de 25. Un reet situ au limbe correspond une dviation de 45 environ. Il va sans dire que cette mthode manque de prcision, que ces mesures doivent tre modies en cas dangle alpha ou kappa anormalement grand ou petit. Il faut alors calculer le dplacement du reet en fonction du dcentrement de celui-ci sur lil xateur. De plus, cette mthode perd beaucoup de sa valeur en cas de mydriase ou de myosis.
Mthode de Priestley Smith

Le matriel consiste en deux cordons de 1 m de long, lun tant gradu en cm, relis par un anneau (on plaait alors une bougie dans lanneau) (gure n 2). Drouler lun des cordons, droit devant le sujet en plaant son extrmit libre contre la joue du sujet. Drouler ensuite le cordon gradu perpendiculairement au premier dans le sens inverse de la dviation en ayant bien soin de rester dans le mme plan horizontal. On demande au sujet de xer de son bon il le doigt qui droule le cordon, et en mme temps on observe le reet de la lumire sur la corne de lil dvi. Lorsque celuici est bien centr, il suft de reprer la position du doigt (point de xation) sur le cordon, pour y lire la dviation en dioptries. En effet, puisque le cordon est gradu en cm et que lon travaille une distance dun mtre, chaque centimtre correspond une dioptrie.
Fig 1. Mthode dHirschberg. http://www.strabisme.net
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Fig 2. Mthode de Priestley Smith.
Cette mthode est beaucoup plus prcise et donne la mesure de la dviation 1 mtre, mais ne permet pas la comparaison entre la dviation de loin et de prs. De plus, cette mthode, qui, en fait, consiste faire dvier le bon il pour redresser lil dvi, nest pas applicable en cas de strabisme paralytique.
Mthodes au primtre de Charpentier

Premire mthode
Celle-ci utilise un arc primtrique (gure n 3), ou portion de sphre de 30 cm de rayon et 10 cm de haut, gradu en degrs et orientable dans tous les sens. Larc tant mis en position horizontale, il est possible de mesurer une dviation horizontale. Pour mesurer une dviation verticale, il suft de mettre larc en position verticale. Le malade est plac au centre de larc primtrique. Cette mthode permet la mesure de la dviation de loin et de prs.
Mesure de la dviation de loin

Le malade xe un point situ droit devant lui 5 mtres. On dplace une source lumineuse le long de larc primtrique, jusqu ce que le reet soit centr sur la corne de lil dvi. On lit alors la dviation daprs la position de la source lumineuse sur larc primtrique. Cette mesure est donne en degrs.
Mesure de la dviation de prs

Le malade est plac de la mme faon, mais xe maintenant le centre de larc primtrique. On procde de mme. Cette mthode a lavantage de donner une mesure de la dviation de loin et de prs et convient toute dviation, paralytique ou non, purement horizontale ou verticale. En cas de dviation horizontale avec lment vertical associ, on devra se contenter de la dviation horizontale. Pour ces mthodes il convient de faire trs attention la position de lobservateur, qui doit se trouver droit devant, le malade, en ayant soin cependant de ne pas cacher le point lumineux.
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Deuxime Mthode
Fig 3. Premire mthode au primtre.
Le sujet est plac au centre de larc primtrique et xe un point lumineux O (gure n 4). Pour mesurer un strabisme convergent de lil gauche, le point O est dplac dans le sens de la che, lil droit xateur converge, et lil gauche se redresse, si la dviation est concomitante. Lorsque le reet est centr sur la corne de lil gauche, la mesure de la dviation est donne par la position de O sur larc primtrique.
Fig 4. Deuxime mthode au primtre.
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Autres mthodes
La mesure de la dviation dans lespace avec les prismes, et la mesure au synoptophore sont actuellement les mthodes les plus utilises, mais comme ces instruments permettent la fois lexamen et le traitement, il leur sera consacr chacun un chapitre spcial. Pour tre complet, il faudrait galement parler des mthodes de Hess, Lees et Lancaster qui peuvent donner une mesure de la dviation. Ce nest pas cependant le but essentiel de ces instruments qui permettent une tude plus qualitative que quantitative de la motricit oculaire. Nous y reviendrons lors de la prsentation de ces appareillages.
Test de lcran/cover-uncover test

Avant dentreprendre la mesure de la dviation dans lespace, il faut pratiquer le test de lcran. Fig 5. La palette cache-il. Le test de lcran, ou cover-uncover test, se fait de loin ( 5 m) et de prs ( 30 cm), avec et sans correction. On ne pratique pas cet examen de la mme faon, suivant que lon se trouve devant une dviation visible lil nu, ou quil y a peu ou pas de dviation. En effet, dans le deuxime cas, il faut viter tout prix de rompre la fusion qui peut tre trs fruste. Lorsque lon ne dispose que dune seule sance dexamen pour un malade donn, cest par le test de lcran, et non par lacuit, quil faut commencer, de faon savoir demble, sil sagit dun strabisme intermittent, dun strabisme constant, ou dune htrophorie. Toute htrophorie mal compense deviendra vraisemblablement tropie aprs la dissociation cause par lexamen de lacuit visuelle. On utilise de prfrence une palette manche (gure n 5), trs facile manipuler et qui vite de passer le bras devant le malade. Il est moins bon de cacher lil avec la main, car locclusion risque dtre incomplte. Le point de xation est en gnral un point lumineux, non blouissant.
Strabisme manifeste visible lil nu

Il sagit de savoir si la dviation est unilatrale ou alternante.
Cacher lil xateur et observer en mme temps lil dvi

Il fait un mouvement pour reprendre la xation Ce mouvement est inverse de la dviation. Cela conrme ce que lon avait dj remarqu, et prouve, que lil dvi est capable de xer, ce que la connaissance de lacuit visuelle de cet il devait laisser supposer. Lil dvi ne fait aucun mouvement Il reste donc dvi. Deux conclusions simposent : Lil dvi na pas de xation centrale, ou pas de xation du tout. Ceci conrme la prsence dune amblyopie importante dj constate lors de la prise de lacuit visuelle. Il semble utile de signaler ici, que dans un cas damblyopie, si le sujet a 1/10 de loin il peut dans bien des cas xer de cet il, si on ly aide. Si cependant lamblyopie ne permet pas la xation de cet il, lors de la mesure de la dviation il faudra avoir recours la mthode de Krimsky.
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Lil dvi ne se redresse pas pour reprendre la xation, ou ne se redresse que trs faiblement parce quil prsente une incapacit motrice. Il y a donc limitation dun muscle oculomoteur extrinsque, quil faudra tudier avec les moyens appropris.
Dcouvrir les deux yeux

Lil primitivement dvi, mais redress par locclusion de lil xateur, continue xer : la dviation peut donc tre alternante. Lil primitivement dvi ne garde pas la xation et dvie de nouveau. La xation est unilatrale, en conditions binoculaires, et de ce fait, le strabisme est unilatral ou monoculaire. On note alors, strabisme convergent ou divergent ou vertical, de lil droit, de lil gauche, ou alternant. Pour que cette tude ait toute sa valeur, il convient de rpter ce test plusieurs fois, surtout en cas dalternance, celle-ci pouvant tre franche ou imparfaite. En cas dalternance imparfaite, il faut indiquer clairement lil plus facilement xateur ou il prfrentiel.
Peu ou pas de dviation apparente

Il faut tout prix, dans ces cas-l, viter la dissociation pralable, qui risquerait de dtruire momentanment une fusion fruste. Cest le test de lcran qui permettra de faire le diagnostic diffrentiel entre une orthophorie, une htrophorie, un strabisme petit angle, ou microstrabisme.
Recherche dune orthophorie

Cacher un il : lautre ne bouge pas Ou bien il ntait pas dvi et xait, Ou bien il ne xait pas. Laisser un temps binoculaire, il ne doit y avoir aucun mouvement daucun il. Cacher lautre il : le premier ne bouge pas Ou bien il ntait pas dvi et xait, Ou bien il ne xait pas. Laisser un nouveau temps binoculaire, o lon ne doit avoir aucun mouvement daucun il. Il est bon de recommencer ces deux manuvres deux ou trois fois. Si lon sait que chaque il peut xer correctement (bonne acuit visuelle bilatrale) et quil ny a aucun mouvement de dviation, si minime soit-il, on se trouve devant une orthophorie, cest--dire absence de dviation lorsque la fusion est momentanment rompue. On note alors orthophorie. Pour sassurer de la xation effective de chaque il, il est bon de dplacer latralement le point de xation, puis de revenir en position primaire, et dobserver si les deux yeux suivent ce dplacement. On peut encore interposer un prisme de 4 dioptries base nasale, qui devra aussitt provoquer un mouvement de restitution pour retrouver la fusion. Il est bien entendu que cette preuve du cover-test, si elle permet de conclure labsence de dviation, ne permet pas sans ltude de lacuit visuelle, de conclure la prsence dune orthophorie. Il faut sassurer de la qualit de la fusion par un contrle aux verres stris de Bagolini, ce que nous verrons plus loin.
Recherche dune htrophorie

On procdera de la mme faon que prcdemment, en respectant tout prix un temps binoculaire. On observera encore lil prcdemment occlus pour savoir sil avait dvi ou non. Sil navait pas dvi, il ny aura pas de mouvement de restitution et lon se trouve devant une orthophorie.
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Sil avait dvi, il fera un mouvement de restitution, inverse de la dviation mise en vidence, pour reprendre la xation et de ce fait, la fusion. Cest ce mouvement de restitution quil faut tudier sur un il puis sur lautre. tude du mouvement de restitution Lil dvi sous cran, fait un mouvement de lintrieur vers lextrieur, pour reprendre la fusion. La dviation mise en vidence est interne : il y a sophorie. Lil dvi sous cran, fait un mouvement de lextrieur vers lintrieur, pour reprendre la fusion. La dviation mise en vidence est externe : il y a exophorie. Lil dvi sous cran fait un mouvement du haut vers le bas pour reprendre la fusion. La dviation mise en vidence est verticale vers le haut : il y a hyperphorie. Il convient ici de prciser si lhyperphorie est de lil droit, de lil gauche ou alternante. Lil dvi sous cran fait un mouvement de bas en haut pour reprendre la fusion. La dviation mise en vidence est verticale vers le bas : il y a hypophorie. Il convient galement de prciser si lhypophorie est droite, gauche ou alternante. Lil dvi sous cran fait un mouvement oblique pour reprendre la fusion. La dviation mise en vidence est la fois horizontale et verticale : il y a so ou exophorie associe une hyperphorie ou hypophorie. Une fois dtermin le sens de lhtrophorie, il faut apprcier la qualit de la restitution, ou de la rcupration de la fusion. Celle-ci peut tre excellente, bonne, moyenne ou difcile, ou mme ne se produire que par intermittence. Cest un lment essentiel du diagnostic. Pour complter ltude de lhtrophorie, il faudra la mesurer aux prismes, souvent avec ladjonction de la baguette de Maddox, de faon savoir si avec une bonne fusion, le malade a des chances de la compenser sans troubles subjectifs.
Recherche dun microstrabisme

Il ny avait au pralable, pas de dviation apparente, mais lors de la recherche dune orthophorie, on a constat un lger mouvement dun il, Lorsquon cachait lautre. Il ny avait donc pas rectitude absolue au dpart, mais une dviation, si minime soit-elle. On est donc ramen au cas du strabisme manifeste, mais ici le mouvement est inme, et risque de passer inaperu si lon ne se me pas. Ce nest quune fois dtermin le type de la dviation : Strabisme manifeste ; microstrabisme ; Htrophorie ; Absence de dviation : orthophorie. Que lon est autoris pratiquer la mesure avec la barre de prismes de Berens ; les barres de prismes de Berens, servant la fois lexamen et au traitement, il leur sera consacr un chapitre particulier.
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Mcanisme dapparition de la correspondance rtinienne anormale
Avant de poursuivre lexamen des troubles de la vision binoculaire, il est ncessaire de savoir ce quest la correspondance rtinienne anormale. Il est surtout ncessaire de connatre son mcanisme dapparition, tant donn quil sagit pour lorthoptiste, non seulement de mesurer une dviation, ce qui, en soi, ne prsente pas souvent de difcult majeure, mais surtout permet de renseigner lophtalmologiste sur les possibilits binoculaires du malade, cest--dire sur ltat sensoriel dcoulant de la dviation. Nous supposons connus les principes de la correspondance rtinienne, et de la perception par chaque point rtinien excit, dune direction visuelle spatiale qui lui est propre. En cas de correspondance rtinienne normale, les deux maculas, localisant au mme endroit dans lespace, sont dites points correspondants . Dans la correspondance rtinienne anormale, les deux maculas ne localisent plus au mme endroit, et la correspondance se fait ou a tendance se faire entre la macula de lil xateur et un point non maculaire de lil dvi. Il nest pas question ici, de traiter dans toute sa complexit le problme de la correspondance rtinienne anormale, mais de tenter dexpliquer ce qui se produit ou semble se produire dans la pratique. La correspondance rtinienne anormale est une perturbation courante de la vision binoculaire, qui se produira dautant plus facilement que le sujet sera plus jeune. En effet, la vision binoculaire stablit peu peu, nest acheve que vers cinq ans, mais nest vraiment stable que vers sept ou huit ans. Dans la pratique, lorsquun strabisme est apparu aprs cinq ans, on est en droit desprer que la correspondance rtinienne soit reste normale, du moins en puissance. Le facteur temps, ou dure du strabisme a galement beaucoup dimportance. Plus longtemps la dviation aura exist, plus la correspondance rtinienne a de chances dtre perturbe. De plus, pour quune correspondance rtinienne anormale puisse se dvelopper, il faut que la dviation soit modre. Dans un strabisme convergent, le point nasal de la rtine dvie, stimul en mme temps que la macula de lil xateur, doit avoir une valeur visuelle sufsante pour participer lacte binoculaire, autrement il y aura simple neutralisation ou suppression de lil dvi, cest--dire que le cerveau nenregistrera pas limage donne par cet il. Enn, pour que la correspondance rtinienne anormale puisse stablir, il faut que la dviation soit toujours gale et non variable, de faon que ce soit toujours le mme point (ou la mme zone) de la rtine de lil dvi qui soit stimul en mme temps que la macula de lil xateur. Cest sans doute la raison pour laquelle il y a beaucoup moins de correspondances rtiniennes
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anormales dans les strabismes divergents dont la dviation est beaucoup plus variable. Il faut se rappeler galement que les conditions dexamen tant diffrentes selon chaque mthode, les rponses pourront varier, ce qui permet de dcider du degr danomalie. Ceci est dune importance capitale pour le diagnostic et la mise en route du traitement. Nous allons maintenant tenter dexpliquer par un schma, le mcanisme de formation de la correspondance rtinienne anormale. Prenons pour plus de clart lexemple dun strabisme convergent de lil droit (gure n 1). En labsence de dviation, avec vision binoculaire normale, les deux maculas xent un objet X et le sujet ne voit quune image de cet objet. Si maintenant lil droit dvie en dedans, le sujet a une diplopie, vision double de lobjet x. Cette diplopie est homonyme, limage vue par lil dvi (lil droit) se trouve du ct de lil dvi donc droite. En effet, tout point nasal de la rtine situe les objets en temporal. Pour ne pas tre gn par celte diplopie. Il faut donc que le sujet neutralise limage reue par le point nasal, M1, de sa rtine dvie. Il y arrivera dautant plus rapidement et plus facilement quil sera plus jeune. Il va en quelque sorte ignorer les stimulations reues par ce point M1 jusqu ce quil perde sa direction visuelle principale. Ensuite, si la dviation persiste, gale elle mme et modre, le point M1 force dtre Fig 1. Mcanisme dapparition de la CRA. stimul en mme temps que la macula de lil xateur, va peu peu accepter limage de X comme venant rellement de cette direction. Il y aura rorientation spatiale du point M1 qui se trouve ainsi anormalement jumel avec la macula de lil xateur. Ceci se fera dautant plus facilement que la macula de lil dvi M2 neutralisera galement. En effet lors de lapparition du strabisme, la macula de lil dvi qui localise droit devant en X se trouve dirige sur un autre point de lespace 0 . Puisque, en conditions normales, les deux maculas localisent au mme endroit, le sujet verra se superposer les points X et 0 . Cest ce quon appelle la confusion. Cette confusion, bien que rarement signale par le malade (et il est vraiment bien inutile de lui en faire prendre conscience), nen est pas moins gnante. Le mcanisme dautodfense de la neutralisation va entrer en jeu, chaque fois que ce sera possible, de faon rendre au malade une vision confortable ou du moins supportable. Si cette neutralisation persiste et devient obligatoire, en cas de strabisme unilatral, il sensuit une amblyopie ex anopsia, cest--dire baisse de la vision de lil dvi, sans lsion organique, par manque dusage de cet il, si le sujet est jeune. La macula aura perdu sa facult de bien voir et ceci se manifeste mme en conditions monoculaires quand, par locclusion momentane de lil xateur on demande lil habituellement dvi de xer. Si le strabisme est alternant, il y aura neutralisation alternante au niveau de chaque macula successivement, mais pas damblyopie, chaque il ayant successivement loccasion de xer. La notion du droit devant ntant plus donne lil dvi, par sa macula, la rorientation spatiale du point Mise fait plus facilement. La notion du droit devant est alors donne dans lil dvi, par le point MI, et la macula dvie M2 se comportera comme un point temporal.
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Suivant le degr dachvement de la correspondance rtinienne anormale, on peut trouver la nouvelle relation M. MI ou angle subjectif, ou simplement une zone de neutralisation dont les limites sont la macula de lil dvi M2 et le point MI. Enn, la zone de neutralisation peut tre localise au seul point MI, en dehors de la macula dvie, cest ce quon appelle le phnomne du saut. Il tait ncessaire dexpliquer ce mcanisme de faon trs schmatique, car il nest pas possible, dans un tel ouvrage, dexposer dans leur totalit les diffrentes thories de la correspondance rtinienne anormale. La divergence des thories prouve dailleurs la complexit du problme. Nous allons pouvoir tudier maintenant, la fois llment moteur du trouble de la vision binoculaire et le facteur sensoriel correspondant ce trouble, cest-dire la rponse sensorielle du sujet devant cet tat de chose anormal. Cependant, tant donn la diversit des appareils utiliss, les rponses sensorielles peuvent varier suivant les conditions de vision propres chaque appareil. Ceci nous amne tudier les diffrents degrs danomalie de la correspondance rtinienne. Si les rponses sont anormales avec toutes les mthodes employes, la correspondance rtinienne anormale est bien tablie, et il est inutile dessayer de la normaliser. Par contre, si, suivant les diffrentes mthodes, la correspondance rtinienne se montre parfois normale et parfois anormale, il y a dualit de correspondance suivant les procds dexamen : on peut tre amen tenter de renforcer la correspondance rtinienne normale, lexploiter pour essayer de la faire prvaloir, plutt que dattaquer de front la correspondance anormale. Bien entendu, cette dcision revient au seul ophtalmologiste, mais les lments sensoriels dont il disposera, lui auront t communiqus par lorthoptiste : cest dire toute limportance de ce travail dquipe. En rgle gnrale, si langle danomalie est insigniant ou faible, on ne tentera aucun traitement de la normalisation de la correspondance rtinienne, car il serait trs difcile de stimuler le sujet son angle objectif, sans risquer de stimuler en mme temps son angle subjectif. Par contre, si langle danomalie est important (suprieur 10 dioptries) ou mal dni, avec une zone de neutralisation variable, ou une dualit de correspondance suivant les mthodes employes, il faut tenter un traitement de normalisation, sans toutefois insister outre mesure, si lon nobtient pas de rsultat aprs quelques sances, et ceci jusqu lge de 10 ou 12 ans. Enn, il peut y avoir galement dualit de correspondance rtinienne dans le temps, cest--dire que les rponses sont tantt normales et tantt anormales, pour les mmes conditions dexamen. Cest un facteur en faveur dun bon diagnostic, et le traitement de normalisation vaut la peine dtre tent avec les mmes rserves que pour le cas prcdent. Comme nous lavons dit, les degrs danomalie de la correspondance rtinienne sont dnis par les diffrents procds dexamen. Leur classication va des mthodes les moins dissociantes aux plus dissociantes, cest--dire celles o les conditions de vision sont les plus loignes des conditions habituelles. Nous allons les envisager successivement de faon trs rapide.
Verres stris de Bagolini (sans la barre de prismes)

Si la rponse sensorielle est anormale, il y a quasi-certitude que dans la vie courante, le sujet se sert de sa correspondance rtinienne anormale, souvent appele union binoculaire . Cest une adaptation sensorielle du sujet aux conditions motrices devant lesquelles il se trouve, et cela constitue un acte binoculaire, de moins bonne qualit sans doute, mais, et ceci est trs important, qui donne une certaine garantie contre la rcidive dune ventuelle amblyopie.
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Il est de rgle, pour nous, dans ces cas-l, de respecter lunion binoculaire, et au besoin de la renforcer si elle donne naissance des symptmes subjectifs du type insufsance de convergence.
Prismes et verre rouge

Si la rponse est anormale, et que langle danomalie est faible ou insigniant, il est inutile et mme dangereux de tenter un traitement de normalisation. On risquerait de lever une neutralisation, donnant un certain confort au malade sans pouvoir atteindre la normalisation. Le rsultat serait deux visions monoculaires juxtaposes, donnant naissance une diplopie trs frquente. On aurait dailleurs les mmes difcults que plus haut, stimuler langle objectif de faon slective. Par contre, si langle danomalie est grand, et permet de travailler langle objectif avec une certaine scurit, on peut entreprendre le traitement.
Synoptophore

Fig 2. Mthode au rouge fonc.
La mise en route dun traitement de normalisation suit les mmes critres que prcdemment, mais les rponses subjectives sont parfois plus faciles obtenir et plus prcises au synoptophore.
Diplopie provoque au verre rouge fonc

Cest une mthode trs difcile raliser, et dont les rsultats sapparentent la fois ceux obtenus au synoptophore sur tests de 1er degr et aux postimages de Bielschowsky (gure n 2). On utilise la croix de Maddox, avec point lumineux central, un verre rouge trs fonc et une post-image de Bielschowsky. Lil directeur, derrire le verre rouge fonc, ne voit que le point lumineux rouge, mais ne peut le localiser sur la croix de Maddox. On fait une post-image verticale sur lil dvi, qui lui, voit les numrotations de la croix, le point central blanc et la post-image. Langle objectif est donn par les deux maculas : point rouge et postimage. Langle subjectif est donn par la macula de lil directeur : point rouge et le point qui lui est associ dans lacte binoculaire : point blanc. Les rsultats sont interprts de la faon suivante : Sans dviation CRN : point rouge, point blanc et post-image superposs. Avec dviation CRN : point rouge dune part, point blanc et post-image superposs dautre part. CRA harmonieuse : point rouge et point blanc superposs, post-image ailleurs. CRA dysharmonieuse : point rouge, point blanc et post-image localiss en 3 endroits diffrents.
preuve maculo-maculaire de Cppers

Cet examen est rserv lophtalmologiste seul. Lil directeur xe, un point lumineux situ droit devant 5 m. Lophtalmologiste projette ltoile du visuscope sur la macula de lil dvi.
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CRN : ltoile est vue superpose au point de xation. CRA : ltoile nest pas vue superpose au point de xation. Recherche de langle subjectif : Il suft de dplacer ltoile sur le fond dil jusqu ce que le sujet la voie se superposer au point de xation.
Post-images de Bielschowsky
Celles-ci seront tudies de faon dtaille plus loin. Les rponses peuvent dmontrer : Une CRN ; Une CRA ; Une neutralisation alternante ou unilatrale ; Une dualit de correspondance dans le temps. On est bien loin ici des conditions habituelles de vision. Si la rponse est normale, cela nimplique pas forcment, et il sen faut de beaucoup, que la correspondance rtinienne soit normale dans la vie courante. Par contre, si la rponse est anormale, cela indique, que la correspondance rtinienne est anormale sur toute la ligne, et le traitement de celle-ci est alatoire voire inutile. En conclusion, cest daprs la variabilit des rponses aux diffrentes mthodes dexamen que lophtalmologiste dcidera ou non dentreprendre un traitement de normalisation de la correspondance rtinienne.
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Les barres de prismes de Berens et la baguette de Maddox
Les barres de prismes de Berens (gure n 1) se prsentent comme une srie de prismes de force croissante, accols les uns aux autres. Dans lune, les prismes sont orients, base verticale, leur action est horizontale. Dans lautre, les prismes sont orients, base horizontale, leur action sera donc verticale. Il est ncessaire, avant de poursuivre plus loin, de rappeler sommairement laction dun prisme (gure n 2). Le rayon incident, issu de lobjet, est dvi vers la base du prisme, de sorte que limage de lobjet est extriorise vers le sommet du prisme. Les barres de prismes de Berens, sont utilises tant pour lexamen que pour le traitement des troubles de la vision binoculaire. Nous en tudierons donc lemploi successivement pour le diagnostic et la thrapeutique.
Prismes utiliss pour lexamen binoculaire

Gnralits
Lexamen comporte ltude motrice et ltude sensorielle du trouble de la vision binoculaire. Ltude motrice consiste mesurer la dviation.
Fig 1. Les barres de prismes de Berens.
Fig 2. Action du prisme. http://www.strabisme.net
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Fig 3. Diplopie homonyme.
Fig 4. Action dun prisme base nasale.
Ltude sensorielle consiste savoir ce que le sujet fait des images qui lui sont prsentes. Il est alors indispensable dy adjoindre, soit un verre rouge, ou la barre de ltres de Bagolini, soit les verres stris de Bagolini. Enn, les prismes sont ncessaires, en la prsence ou en labsence de dviation, pour mesurer lamplitude de fusion du sujet. Il sagit de mesurer langle de dviation du sujet, de rechercher langle form par ses deux axes visuels, ou angle objectif. Par le cover-test pratiqu auparavant, nous avons tabli que le sujet tait orthophorique, htrophorique ou htrotropique. Si le sujet est orthophorique, il ny a aucune dviation mesurer, ses deux yeux tant toujours dirigs sur lobjet x. Si le sujet est htrophorique ou tropique, cest--dire quil prsente une dviation latente ou manifeste, la mthode sera la mme, car pour mesurer une dviation latente, il faut la rendre manifeste, par la dissociation, ou rupture de la fusion, do, la ncessit absolue davoir pratiqu auparavant un cover-test exact. Pour obtenir cette dissociation, en cas dhtrophorie, il est souvent utile davoir recours la baguette de Maddox ; nous y reviendrons en temps voulu. Puisque limage dun objet vu travers un prisme est dplace vers le sommet du prisme, il sensuit que pour mesurer une dviation (ou pour la provoquer), on placera le prisme, sommet dans le sens de la dviation, devant lil choisi. Pour mesurer un strabisme convergent, on placera donc le prisme, sommet nasal, ou base temporale. En effet, dans un strabisme convergent, il y a rotation de lil en dedans, la macula est donc dvie vers lextrieur, et chaque fois que le sujet xe un objet X , celui-ci envoie des stimulations un point nasal M1 de la rtine dvie. Ceci nest toutefois possible que si la dviation est modre, et que les rayons issus de X passent par lorice pupillaire. La rtine nasale extriorise en temporal (gure n 3), il sensuit donc une diplopie homonyme, limage vue par lil dvi tant localise du ct de celui-ci en X. Il sagit avec le prisme de ramener limage de X sur la macula de lil dvi, en dpit de la dviation qui reste matriellement prsente. Le prisme est donc interpos entre lobjet x et lil dvi (gure n 4). En fait, dans la pratique, on peut suivant les cas, mettre le prisme devant un il ou lautre, tant donn que lon va pratiquer une xation alterne de lobjet. Langle qui nous intresse tant dtermin par les deux axes visuels et lobjet x. Nous disposons de deux mthodes pour mesurer une dviation aux prismes : La mthode de Krimsky ;
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La mthode objective.
Mthode de Krimsky
Lorsquil nest pas possible de se baser sur la xation dun des deux yeux, amblyopie profonde, amblyopie avec xation non centrale, ou ccit dun il, il faut avoir recours la mthode de Krimsky. En admettant que la dviation soit concomitante, cest--dire, de mme valeur dans toutes les directions du regard, on fera dvier lil xateur, au moyen du prisme (sommet dans le sens de la dviation) de faon faire redresser lil dvi. Dans un strabisme convergent de lil gauche, on dplacera en convergence lil droit qui demeure xateur, jusqu ce que lil gauche paraisse redress. Mme Baranowska (Stettin), saide du visuscope dans cet examen. Les rsultats obtenus sont trs voisins. Lil dvi tant dilat, le fond dil est observ au visuscope. Lil dvi se redressant progressivement, il vient un moment o la macula se trouve superpose ltoile du visuscope projete sur le fond dil. La mesure de la dviation est donne par la puissance du prisme ayant permis cette superposition. La mthode de Krimsky sapparente celle dHirschberg, mais permet plus de prcision, de par lutilisation de la barre de prismes, De plus, elle a lavantage de permettre un examen de prs et de loin dans des conditions semblables, et de ce fait, les rsultats sont comparables. Il est bien vident que la mthode de Krimsky perdrait toute sa valeur si lobservateur tait plac trop latralement par rapport au sujet. La mthode de Krimsky a cependant des limites et ne peut sappliquer aux angles suprieurs 40 dioptries (puissance maxima de la barre de prismes) et si lon interpose un prisme isol de plus de 40 dioptries devant lil xateur, le sujet peut avoir une certaine difcult retrouver dans la pice limage de lobjet x. De plus, cette mthode ne peut sappliquer en cas de paralysie oculomotrice dune part du fait de lincomitance et dautre part de lincapacit de lil dvi se redresser en cas de paralysie complte dun muscle oculomoteur. La mthode de Krimsky tant la plupart du temps employe en cas damblyopie profonde, o lon ne peut viser qu un rsultat esthtique, elle est dans la pratique assez rigoureuse pour permettre dtablir un protocole opratoire.
Mthode objective
Nous nous basons, rappelons-le, sur la xation maculaire des deux yeux. La mthode sera la mme, comme nous lavons signal, pour les htrophories et les strabismes manifestes dont le diagnostic diffrentiel aura t tabli au pralable. Elle se pratique de loin et de prs avec et sans correction si ncessaire, et dans des conditions identiques qui permettront de comparer les rsultats obtenus. Elle se fait en premier lieu, en position primaire, position droit devant, puis dans les neuf positions cardinales, ou dviomtre, pour la recherche et la mesure dune incomitance. Dans la vision de prs, le dviomtre de Lavat (gure n 5) est dun grand secours ; il consiste essentiellement en un point lumineux, mobile autour dun axe central. Le point est mis successivement dans les neuf positions, et les rsultats obtenus sont enregistrs sur un graphique. Il est bon dutiliser une mentonnire, pour viter que le malade ne bouge la tte, ce qui modierait la distance dexamen, ou quil ne la tourne, ce qui modierait le parcours demand chaque muscle.
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Fig 5. Dviomtre de Lavat.
Dans un strabisme dapparition brusque, le dviomtre, examen dans les neuf positions, permet parfois, en rvlant labsence dincomitance de faire le diagnostic diffrentiel entre une paralysie rcente (o lon doit retrouver une incomitance) et une htrophorie brusquement dcompense. Il est ncessaire galement, chaque fois que cest possible, de mesurer la dviation, il droit xateur, le prisme tant sur lil gauche, puis il gauche xateur, le prisme tant sur lil droit. Ceci permet, en cas de paralysie, de comparer la dviation primaire (il sain xateur), et la dviation secondaire (il atteint xateur). Cette mesure est cependant inniment plus facile raliser de loin, au synoptophore ; nous y reviendrons lors de ltude de cet appareil.
Examen moteur
Mesurer de la dviation. Le sujet est plac devant un point lumineux, non blouissant et le xe en position primaire. On place la barre de prismes devant lil choisi, sommet dans le sens de la dviation. Pour plus de clart nous prendrons lexemple dun strabisme convergent de lil droit. La barre de prismes daction horizontale est donc place sommet interne. laide de la palette, on fait xer chaque il alternativement et lon observe le mouvement fait par chaque il pour reprendre la xation. Celui-ci est bien entendu inverse de la dviation mesurer. On augmente progressivement la puissance du prisme et lon constate que le mouvement de chaque il diminue.
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Lorsque, passant de la xation de lil droit celle de lil gauche, on ne voit plus de mouvement pour reprendre la xation, cest que par le prisme, limage du point de xation a t place sur les deux axes visuels : on est donc langle objectif. On note alors sotropie de 30 dioptries ou et 30 . Il faut avoir bien soin de tenir la barre de prismes strictement verticale, pour ne pas crer un dcalage inexistant. De plus, il peut arriver parfois que lon ne soit pas totalement sr de sa mesure. On peut alors augmenter encore la puissance du prisme, et si le mouvement sest invers, cest que la mesure prcdente tait bonne. Ceci est particulirement utile en cas dun trs petit angle. Il nest pas rare quau cours de cet examen, apparaisse un lment vertical associ quil faudra liminer pour avoir la mesure exacte de la dviation. On placera alors, sur lautre il de prfrence, la barre de prismes daction verticale, le sommet tant orient dans le sens de la dviation. Il est parfois impossible de supprimer tout mouvement en passant de la xation de lil droit celle de lil gauche, un il paraissant trop corrig et lautre trop peu. Pratiquer alors le cover-test non dissociant, comme pour une htrophorie et vrier quen conditions binoculaires chaque il xe la lumire. La mesure de la dviation est alors donne par la puissance du prisme utilis. Le tableau ci-dessous (tableau n 1) donne les annotations abrges que nous utilisons. Pour ne pas alourdir le tableau, il na pas t fait de distinction, dans les dviations associes entre les dviations verticales qui peuvent tre tantt phoriques tantt tropiques. De nombreux praticiens utilisent une autre annotation pour les dviations verticales : D/G hauteur droite ; G/D hauteur gauche ; absence de dviation verticale. Dans le compte rendu remis lophtalmologiste, il est prfrable dviter les abrviations, sauf entente avec lui.
Examen sensoriel
tudier la rponse subjective du malade. Une fois la dviation mesure, lexamen ne serait pas complet sans ltude de ltat sensoriel du sujet : il faut savoir comment il voit les images dans ces conditions dexamen. Il est bon alors de saider dun verre rouge (ni trop clair ni trop fonc), ou de la barre de ltres de Bagolini, qui permettra tant au sujet qu lobservateur de localiser limage vue par chaque il. On peut galement utiliser les verres stris de Bagolini, mais ce nest pas leur but essentiel, nous y reviendrons dans le chapitre qui leur sera consacr. langle objectif Plusieurs rponses sont possibles :
Convergence Divergence Verticalit Formes associes
Tropies Phories Phories-Tropies Loin Prs Loin Prs Loin Prs Et H0 Et H0 E H0 EH0 E Et H0 EEt H0 Xt HO Xt H0 X H0 XH0 X Xt H0 XXt H0 0 HDt 0HDt 0 HD 0HD 0 HDt HD 0HDt HD 0 HGt 0HGt 0 HG 0HG 0 HGt HG 0HGt HG Et HDt Et HDt E HD EHD E Et HD EEt HG Xt HDt Xt HDt X HD XHD X Xt HD XXt HG Et HGt Et HGt E HG EHG E Et HG EEt HD Xt HGt Xt HGt X HG XHG X Xt HG XXt HG Tableau 1. Rsultats au cover-test. http://www.strabisme.net
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La fusion Le sujet ne voit quune lumire rose. Le verre rouge tant plac devant lil droit, la lumire rouge, vue par lil droit, est superpose la blanche vue par lil gauche. Les deux maculas qui xent simultanment la lumire localisent au mme endroit. Langle objectif, et langle subjectif (angle o le sujet voit les images se superposer) sont donc gaux, et il y a correspondance rtinienne normale. La neutralisation Le sujet ne voit quune lumire rouge ou blanche : Sil ne voit que la rouge, son cerveau nenregistre pas la lumire blanche vue par lil gauche, les stimulations visuelles de lil gauche natteignent pas son cerveau, il y a neutralisation de lil gauche. Sil ne voit que la blanche, il y a neutralisation de lil droit. Sil voit, tantt la blanche, tantt la rouge, il y a neutralisation alternante. La diplopie Le sujet voit deux lumires, une rouge et une blanche. Il y a diplopie, cest-dire vision double dun mme objet. Si lexamen est correctement men, et que lon peut se er aux rponses du sujet, on peut conclure dans ces cas-l quil y a correspondance rtinienne anormale dans ces conditions dexamen. Le sujet ne voit pas les images superposes, la diplopie est croise dans un strabisme convergent. Si par hasard, elle semblait homonyme, cest : Ou bien que lorthoptiste sest trompe dans son examen et quelle nest pas langle objectif ; Ou bien que le malade ne rpond pas bien (ceci arrive quand les enfants sont trop jeunes, et mieux vaut alors renoncer provisoirement cette partie de lexamen, en indiquant quil nest pas possible dobtenir des rponses sensorielles valables). Si lon se rapporte au schma de la correspondance rtinienne anormale (gure n 1 du chapitre de la correspondance rtinienne anormale), lorsqu laide du prisme on replace lobjet sur la macula de lil dvi, on stimule celle-ci en mme temps que la macula de lil xateur, mais la macula de lil dvi a perdu sa direction visuelle principale du droit devant en conditions binoculaires et localise tort comme un point temporal, donc en nasal. un angle autre que lobjectif Il faut maintenant trouver quel angle le malade superpose ses deux images, donc mesurer son angle subjectif. Si lon diminue la puissance du prisme, le sujet voit les images se rapprocher, mais il faut parfois laider en prendre conscience. L encore, plusieurs rponses sont possibles : Le subjectif dni Le sujet voit une lumire rose due une superposition anormale. Il y a superposition des images un angle infrieur langle objectif ; il y a donc un angle subjectif dni, dont la mesure est donne par la puissance du prisme ayant permis cette superposition. La diffrence entre langle objectif et langle subjectif est langle danomalie, qui de ce fait peut aussi tre chiffr. La neutralisation Le sujet ne voit quune lumire la fois, la rouge, la blanche ou tantt lune tantt lautre. Il y a neutralisation, droite, gauche, ou alternante un angle infrieur langle objectif. La correspondance rtinienne anormale nest donc quimparfaitement tablie. Certains auteurs lappellent correspondance rtinienne anormale ngative. La recherche de la rponse sensorielle est indispensable, pour faire le diagnostic exact du trouble de la vision binoculaire prsent par le sujet.
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Et 20 H0 Fusion Diplopie croise Loin sotropies Neutralisation Prs Et 30 H0 Xt 20 H0 Loin Exotropies Neutralisation (le plus frquent) Prs Loin Phorie-tropies Prs EEt 30 H0 Et 30 H0 Xt 40 H0 E Et 20 H0 Indications similaires de ltat sensoriel Fusion (en phorie) Neutralisation ou diplopie (en tropie) Indications similaires de ltat sensoriel Rcupration phorique Avec Tropies avec rcupration partielle Loin Indications similaires de ltat sensoriel Fusion Diplopie homonyme Neutralisation Et 10 Superposition subjective 10 CRN CRA CRA CRA ou CRN
Neutralisation Xt 4 Superposition Xt 4 (plus rare)
CRN CRA CRA CRN ou CRA
CRN CRN
Jusque Et 10 Diplopie homonyme Et 10 Neutralisation Et 10 Diplopie croise Et 10
CRN CRN ou CRA CRA
Prs
Et 40 H0 0 HD 6
Indications similaires de ltat sensoriel Fusion Diplopie (croise) Neutralisation HD 3 Superposition HD 3
CRN CRA CRA CRA ou CRN
Strabismes verticaux
Loin Neutralisation Prs 0HD8 Et 12 HD 4 Loin Indications similaires de ltat sensoriel Fusion Diplopie croise Neutralisation Et 20 HD4 Prs
Neutralisation Et 6 Superposition Et 6
Dviations associes
CRN CRA CRA CRA ou CRN
Indications similaires de ltat sensoriel Si lanomalie de correspondance se fait en verticalit, se reporter aux strabismes verticaux Tableau 2. Rsultats des mesures aux prismes.
Elle simpose chez ladulte, mme en cas damblyopie, si lintervention est envisage, car elle donne de prcieux renseignements sur les risques de diplopie postopratoire. Le tableau ci-dessus (tableau n 2) donne les diffrentes rponses obtenues. Comme nous lavons dit plus haut, il est parfois ncessaire davoir recours la baguette de Maddox dans certaines htrophories, pour obtenir une meilleure
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dissociation donc empcher momentanment le sujet de fusionner, et obtenir la dviation maxima, qui sera plus stable. La recherche dun angle subjectif infrieur langle objectif ne simpose pas puisque dans lhtrophorie la correspondance rtinienne normale est de rgle. La baguette de Maddox (gure n 6) la plus utilise est monte sur manche, et comporte une srie de cylindres de forte puissance, qui donnent dun point une image rectiligne. Elle est gnralement de couleur rouge. Dans les botes de verres dessai existe une baguette de Maddox avec cylindre unique et dutilisation moins commode. Il existe galement des modles plus perfectionns sur monture de lunettes avec manche. Dun ct la baguette de Maddox peut tourner sur elle-mme, de lautre se trouve un prisme tournant dont la puissance maxima est de 30 Fig 6. Baguette de Maddox. dioptries (gure n 7). Enn, certains modles sont monoculaires, prisme et baguette de Maddox tant superposs (gure n 8). Mthode dexamen Lexamen se fait successivement 5 m et 30 cm ; sur un point lumineux non blouissant, la baguette devant un il. Le sujet se trouve mis dans des conditions inhabituelles : Dun il il voit la lumire blanche ; Fig 7. Htrophoromtre binoculaire De lautre un trait rouge. (baguette de Maddox). La superposition des images est possible, mais pas la fusion, puisque les images sont dissemblables. Nous allons envisager successivement les diffrentes rponses possibles, suivant la nature de lhtrophorie. Rappelons en premier lieu, quen cas dorthophorie, il ny a pas de dviation latente mise en vidence par la baguette de Maddox, le trait rouge coupe la lumire (gure n 9). Dans une sophorie (gure n 10), la baguette tant devant lil droit, le trait rouge est vu droite de la lumire, puisque la convergence latente est rendue manifeste et la correspondance rtinienne est normale. Par le prisme plac sommet interne devant lil droit, on va ramener le trait rouge sur la lumire. La puissance du prisme utilis donne la mesure de lsophorie. Le trait rouge sera souvent instable et le sujet Fig 8. Htrophoromtre monoculaire aura limpression quil se dplace. Cest bien (baguette de Maddox). souvent parce que la dissociation nest pas totale, il faut tenter de lobtenir par un cover-test dissociant : xation alterne plusieurs fois de suite. Il est ensuite ncessaire de contrler lexactitude des rponses du sujet par un coup dcran : on doit se trouver langle objectif, ou bien lsophorie nest que partielle : strabisme petit angle plus sophorie.
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Dans une exophorie (figure n 11), le trait rouge vu par lil droit est situ gauche de la lumire. Il est souvent difcile et parfois mme impossible dobtenir la dissociation totale, mme en recourant la mthode de dissociation indique ci-dessus. Certains exophoriques ayant une grosse dviation compenser se bloquent en strabisme convergent, et lexamen au Maddox donne une rponse de convergent quil ne faudrait pas prendre pour une correspondance rtinienne anormale. Le cover-test rvlera que le sujet, malgr la dissociation donne par la baguette de Maddox se remet en lgre convergence ds quil est en conditions binoculaires, ceci doit tre clairement not sur la che dobservation. Dans une hyperphorie droite (gure n 12), le trait rouge vu par lil droit sera plus bas que la lumire. Dans une hyperphorie gauche (gure n 13), le trait rouge vu par lil droit sera plus haut que la lumire. Lexamen doit se faire avec la baguette et le prisme sur lil gauche, lil droit tant xateur, puis le prisme et la baguette sont mis devant lil droit pour avoir la mesure il gauche xateur. Il faut rechercher et mesurer lhtrophorie horizontale, la baguette tant oriente de faon que le trait soit vertical, et ne pas oublier ensuite de rechercher et mesurer une ventuelle htrophorie verticale, la baguette tant tourne de 90 pour obtenir un trait horizontal. Lexamen se fait de loin et de prs, avec et sans correction chaque fois que la ncessit sen fait sentir. Les rsultats se notent comme suit (par exemple pour une sophorie) : OD xateur E10 H0 E30 HD 1 ; OG xateur E6 H0 E25 HD 3 .
Fig 9. Orthophorie la baguette de Maddox.
Fig 10. sophorie la baguette de Maddox.
Fig 11. Exophorie la baguette de Maddox.
Mesure de lamplitude de fusion avec les prismes de Berens

Lorsque nous avons pu dterminer que nous nous trouvons devant une orthophorie, une htrophorie, plus ou moins bien compense dailleurs, lexamen
Fig 12. Hyperphorie droite la baguette de Maddox. http://www.strabisme.net
Fig 13. Hyperphorie gauche la baguette de Maddox.
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ne serait pas complet si nous ne mesurions pas lamplitude de fusion dans lespace, avec les prismes. Cette mesure se fait de loin et de prs, avec et sans correction si ncessaire, tant en convergence quen divergence. Il est bon dy associer le verre rouge ou les verres stris de Bagolini pour sassurer que le sujet ne neutralise pas. Mesure de lamplitude de convergence De loin Le sujet xe la lumire et nen voit quune, sans neutralisation. Placer la barre de prismes daction horizontale, sommet interne devant un il et surveiller la xation des deux yeux. Lil qui se trouve derrire le prisme doit faire un mouvement de lextrieur vers lintrieur pour compenser la diplopie provoque par le prisme, donc pour ramener limage du point lumineux sur les deux maculas simultanment. Ceci peut se faire spontanment, ou bien le sujet remarquera un certain temps de diplopie qui disparat rapidement par fusion des deux images. Augmenter la puissance du prisme jusqu ce que le sujet ne puisse plus fusionner. La mesure de la convergence est donne par le prisme le plus fort qui a pu tre compens et sinscrit comme suit : PC 12 ou C 12 . De prs Agir de la mme faon, avec le point lumineux situ 30 cm. Le rsultat sinscrit : PC30 ou C30 . Mesure de lamplitude de divergence. On procdera de la mme faon de loin et de prs, mais en plaant alors le prisme sommet externe. On notera les rsultats comme suit : PD 2 ou D 2 ; PD6 ou D6 . Pour que lamplitude de fusion soit valable, il faut la recommencer plusieurs fois, car la fusion peut ne pas tre trs bonne, on verra alors lamplitude de fusion diminuer trs vite. Inversement, le sujet qui na pas lhabitude dun tel examen peut navoir pas trs bien ragi, en ce cas son amplitude de fusion sera meilleure la deuxime tentative. Une amplitude de fusion de 8 10 dioptries de convergence de loin et de 30 40 dioptries de prs est considre comme normale. De mme une amplitude de fusion de 2 4 dioptries en divergence de loin et de 6 8 de prs. Il faut cependant tenir compte de la facilit avec laquelle le malade atteint ces mesures. En cas de traitement en vue damliorer une amplitude de fusion, il faut dpasser ces mesures, de faon constituer une bonne rserve.
Prismes utiliss pour le traitement binoculaire

Maintenant que nous avons vu lutilisation des prismes dans lexamen binoculaire, nous allons voir leur utilisation dans un but thrapeutique. Les prismes sont utiliss dune part pour amliorer lamplitude de fusion, dautre part pour tenter la normalisation de la correspondance rtinienne.
Amlioration de lamplitude de fusion

Il sagit damliorer lamplitude de fusion, lorsque celle-ci a t rvle insufsante par lexamen, et que le sujet en ressent une gne : cphales, larmoiement, vision trouble, ou diplopie occasionnelle. Il sagit donc, dorthophories, dhtrophories plus ou moins bien compenses ou de strabismes intermittents. Dans ces derniers cas il faut avoir bien soin de sassurer que le sujet sest redress avant dessayer de le faire travailler de cette faon.
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On procdera comme pour la mesure de lamplitude de fusion, mais on incitera le sujet aller plus loin. Il faut entraner les muscles oculaires extrinsques, particulirement les droits internes, le mouvement faire tant command par le dplacement de limage dun il, obtenu par linterposition du prisme. Dans la pratique, lutilisation des verres stris de Bagolini est souvent prfrable celle du verre rouge. En effet, en cas de fusion trs instable, la simple adjonction du verre rouge peut sufre faire lcher la fusion, alors que le seul dsir de garder la croix de Bagolini peut aider maintenir la fusion. Il faut commencer par entraner la convergence de prs, cest plus physiologique, donc plus efcace. Une simple mesure de la convergence de loin permettra, la plupart du temps de constater que celle-ci samliore delle-mme au fur et mesure du traitement de la convergence de prs. Pour lentranement de la divergence, il serait plus logique de commencer par le traitement de loin, mais cela varie selon les sujets. Dans certains cas dhyperphorie ou tropie mal dnie, associe, il est parfois bon de commencer les exercices de convergence en corrigeant llment vertical par le prisme voulu. On tendra le diminuer pour lliminer compltement par la suite. Si cependant, il reste une grosse diffrence entre les mesures obtenues avec et sans laide du prisme vertical, cela peut tre un lment dterminant pour la prescription dun prisme vertical porter en permanence. Ces variations de la puissance de convergence du sujet doivent apparatre clairement sur la che dobservation et le rapport remis lophtalmologiste. Il est parfois ncessaire de stimuler lattention du sujet en imprimant de petites secousses lobjet de xation de prs, ou de lui demander de cligner rapidement des yeux, ou encore de froncer les sourcils en faisant de petits yeux , ce qui stimule laccommodation. Il se peut que le sujet signale que limage est brouille ; ceci est normal, puisquon fait appel son accommodation, cela prouve simplement que celle-ci rpond, peut-tre un peu plus quil nest ncessaire, et en gnral tout rentre dans lordre au cours du traitement. Il faut cependant viter que la convergence ne se fasse par -coups ce qui risquerait dentraner un spasme daccommodation. Enn, il peut arriver au dbut du traitement, quaprs un trop gros effort que le sujet na pas encore appris doser, il se trouve bloqu en convergence. Il suft en gnral de lui demander de fermer les yeux quelques instants, mieux vaut cependant ne pas prolonger la sance ce jour-l. Nous utilisons gnralement un point lumineux non blouissant, mais un petit objet sphrique (tel que la boule dune pingle chapeau), noir ou de couleur contrastant avec le fond ambiant, convient aussi bien (sans Bagolini).
Normalisation de la correspondance rtinienne avec les prismes de Berens

Dans un strabisme convergent avec correspondance rtinienne anormale, il y a croisement des images langle objectif mesur avec les prismes. Limage de lil dvi est localise de faon errone, il faut essayer de la rorienter correctement par la xation exacte de chaque il, lautre tant occlus. Il faut faire prendre conscience au sujet que chaque image, la blanche puis la rouge (car ladjonction du verre rouge est utile), se place exactement au mme endroit. Il faut ensuite laisser un bref instant binoculaire en demandant au sujet dessayer de les superposer. Cest une pratique trs difcile qui demande beaucoup de rigueur car il faut sans cesse se trouver langle objectif exact. Il faut donc que le sujet soit parfaitement immobile, et son angle tout fait stable. Il est parfois ncessaire de saider des myotiques, pour stabiliser langle de dviation. Il est parfois utile de provoquer une divergence relative du sujet en utilisant un prisme lgrement suprieur langle objectif. Cela produira une diplopie
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croise de correspondance normale, il faudra ensuite regagner langle objectif en demandant au sujet de superposer ses images. Cette mthode qui demande une trs grosse habitude nest pas recommander une dbutante qui risquerait, en lappliquant mal, de favoriser la correspondance rtinienne anormale et de lancrer. Mieux vaut ne pas pratiquer cette mthode que de la pratiquer en mauvaises conditions. Les prismes sont encore utiliss sparment en port permanent, pour certains traitements spciques. Nous envisagerons plus loin lutilisation des prismes spars en port permanent, pour raliser lhypercorrection prismatique, ou lorthophorie sensorielle.
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Verres stris de Bagolini
Il est grand temps maintenant dtudier les verres stris de Bagolini, dont il a dj t question plusieurs reprises dans lexamen de la correspondance rtinienne dans lespace et dans le traitement de lamplitude de fusion. Les verres stris de Bagolini sont des verres plans qui comportent des stries presque microscopiques (0,005 0,008 mm) naltrant aucunement la vision (gure n 1). Leur particularit est, lors de la xation dun point lumineux, de faire apparatre un rayon, perpendiculaire aux stries, et dit axe du verre, traversant le point lumineux. Les verres de Bagolini se prsentent comme les verres dessai, et de ce fait peuvent tre utiliss dans les montures dessai courantes.
Principe dutilisation
Il sagit dorienter les verres de faon former une croix avec les stries. De faon gnrale les rayons sont orients de biais, en croix de Saint Andr, cependant, il peut tre plus pratique, lusage, de redresser la croix. Les rayons tant vus chacun par un il, le malade et mme lorthoptiste sy retrouvent parfois mieux en parlant du rayon vertical, ou debout, et du rayon horizontal, ou couch. Il est indispensable, que les verres de Bagolini dune part, et les verres ports par le malade dautre part, soient dune propret rigoureuse. On risquerait autrement, davoir des rayons supplmentaires qui fausseraient lexamen. Lexamen se fait avec la xation dun point lumineux, sans prismes, de loin et de prs, avec et sans correction si ncessaire ; il faut galement utiliser les verres stris de Bagolini langle objectif, mesur avec les prismes, et langle objectif de lespace ou point dquilibre. Enn, dans le dviomtre, lutilisation des verres de Bagolini peut tre utile, pour contrler labsence de neutralisation.
Fig 1. Verres stris de Bagolini. http://www.strabisme.net
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La prsence des deux rayons permet de conclure quil ny a pas de neutralisation, mais ceci peut se faire en correspondance normale ou anormale comme nous allons le voir. Dautre part, le but premier des verres stris de Bagolini, tant de permettre lexamen sensoriel dans des conditions aussi proches que possible des conditions habituelles de vision du sujet, ils sont indispensables, dans lexamen des strabismes petit angle, et les htrophories plus ou moins parfaitement compenses. De plus, ils donnent de prcieux renseignements quand la dviation a t corrige, par les prismes, bien que ce ne soit pas l leur destination premire.
Fig 2. Test positif au Bagolini.
Mthodes dexamen
Sans laide des prismes
Lorsquil y a peu ou pas de dviation apparente, il sagit de savoir comment le sujet utilise ses deux yeux dans la vie courante. La vision ntant pas modie par les verres stris de Bagolini, nous sommes aussi prs que possible des condiFig 3. Test ngatif au Bagolini. tions habituelles de vision, mais la prsence et la position des rayons nous renseignent sur la participation de chaque il. Le sujet xe donc un point lumineux, dabord 5 m puis 30 cm. Plusieurs rponses sont possibles :
Le test positif
Une seule lumire, elle est coupe par deux rayons continus (gure n 2). Les deux yeux voient la lumire qui est fusionne ; il ny a pas de neutralisation, puisque les deux rayons sont prsents dans leur totalit. Mais ceci peut se produire en correspondance rtinienne normale ou anormale. Pour pouvoir en faire le diagnostic diffrentiel, il faut pratiquer un coup dcran. Le test positif normal Il ny a pas de mouvement au cover-test. La fusion est bifovolaire, nous sommes donc en prsence dune correspondance rtinienne normale. Pour sassurer de lexactitude des rponses, il est bon parfois de faire tourner chaque rayon sur lui-mme, il doit avoir le point lumineux pour axe de rotation. Le test positif anormal Le cover-test rvle un lger mouvement dun il ou de lautre. La fusion nest pas bifovolaire, mais se fait entre la fova de lil xateur et un point non fovolaire de lil dvi. Nous sommes donc en prsence dune correspondance rtinienne anormale harmonieuse, qui a de fortes chances dtre utilise dans la vie courante, sous la forme dune union binoculaire plus ou moins bien tablie. Si lon a pris la prcaution de pratiquer un cover-test rigoureux, on mettra en vidence de petits angles danomalie, que les autres mthodes navaient pas permis dafrmer ou mme de dceler. Dun autre ct, la mise en vidence dune union binoculaire, par les verres stris de Bagolini, permet de connatre la participation de lil dvi lacte binoculaire, le pronostic dune ventuelle amblyopie nen sera que plus prcis.
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Le test ngatif
Une seule lumire est coupe par un seul rayon (gure n 3). Il y a neutralisation de lil dont le rayon est absent. Cette neutralisation peut tre constante ou intermittente, unilatrale ou alternante.
Le test incomplet
Une seule lumire, deux rayons dont lun nest pas complet et nest pas forcment centr sur la lumire. Le test incomplet priphrique Le rayon incomplet nest pas centr, sur la lumire (gure n 4). Neutralisation partielle, souvent centrale, pour viter la diplopie l o devrait se trouver la seconde lumire. Ceci se rencontre frquemment dans les cas de correspondance rtinienne anormale dysharmonieuse inacheve. Le test incomplet central Le rayon incomplet est centr sur la lumire (gure n 5). Il faut croire que l, la prsence du verre stri de Bagolini lve une neutralisation, mais en partie seulement. Si le cover-test ne rvle aucun mouvement, la correspondance rtinienne est reste normale en puissance, mais il y a neutralisation centrale plus ou moins tenace. Ceci se rencontre souvent dans les strabismes divergents intermittents et les exophories.
Fig 4. Test incomplet priphrique au Bagolini.
Fig 5. Test incomplet central au Bagolini.
Le test dissoci
Deux lumires, chacune coupe par un rayon (gure n 6). Il y a diplopie. Dans ces cas-l, les verres stris de Bagolini ne donnent pas plus de renseignements que les autres mthodes.
Fig 6. Test dissoci au Bagolini.
Avec les prismes de Berens

langle objectif mesur avec les prismes, on procdera de la mme faon. Les rponses sont sensiblement les mmes. Test positif Il sera toujours normal, puisque par dnition nous sommes langle objectif. Test ngatif Test incomplet Test dissoci Lutilisation des verres stris de Bagolini avec les prismes permet de savoir ce que le sujet pourrait faire de ses deux yeux, une fois la dviation supprime, mais on sest dj bien loign des conditions habituelles de vision. Dans ces cas-l ; les rponses sont sensiblement les mmes avec le verre rouge et les verres stris de Bagolini, cependant, surtout chez les divergents, la neutralisation semble mieux rpondre aux verres stris de Bagolini quau verre rouge.
langle objectif de lespace, ou point dquilibre

Lexamen se pratique dans lespace, la distance o les deux axes visuels se rencontrent.
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Pour trouver cet angle objectif de lespace, il faut pratiquer une xation alterne prcise sur un point lumineux que lon rapprochera ou loignera du sujet, jusqu ce quen passant de la xation de lil droit celle de lil gauche, il ny ait plus aucun mouvement daucun il. Le point lumineux se trouve alors plac sur les deux axes visuels lendroit prcis o ceux-ci se croisent dans lespace, do lexpression angle objectif de lespace comme la nomm Mme Prient. Chaque fois que cet angle est mesurable et stable, lexamen aux verres stris de Bagolini langle objectif de lespace donne des renseignements trs prcieux du point de vue pronostic, quand lintervention est envisage. Les rponses sont les mmes qu langle objectif mesur avec les prismes, seules changent les conditions dexamen.
Mthodes de traitement
Les verres stris de Bagolini ne servent pas au traitement de la correspondance rtinienne anormale quils ont permis de mettre en vidence, mais au traitement de la fusion. Il sagit alors dentraner une fusion vraie et den amliorer lamplitude, tant en convergence quen divergence, avec le contrle des verres stris de Bagolini. Ce traitement sapplique aux strabismes, aux htrophories et certaines unions binoculaires.
Dans les strabismes

Le traitement se fait langle objectif mesur aux prismes ou langle objectif de lespace. Ce traitement est propratoire et doit tre tent chaque fois quil est possible de mettre en vidence une fusion si fruste soit-elle, langle objectif. La barre de prismes est alors utilise comme nous lavons longuement expliqu, et la prsence des rayons de Bagolini permet un contrle rel de la neutralisation. Bien entendu, le traitement est indiqu, aprs intervention, sil existe une dviation rsiduelle, pouvant tre compense par une bonne fusion.
Dans les htrophories

Lutilisation des verres stris de Bagolini avec les barres de prismes de Berens, reste le traitement de choix dans les htrophories, principalement les exophories (de mme que les strabismes divergents intermittents), puisque la vision nest absolument pas modie par les verres stris de Bagolini. Par contre, la simple adjonction dun verre rouge, provoquant deux sources lumineuses de couleurs diffrentes peut parfois sufre faire lcher une fusion, donc faire apparatre une dviation manifeste, en dautres termes, favoriser la dcompensation de lhtrophorie.
Dans les unions binoculaires

Dans les cas dunion binoculaire accompagns des symptmes subjectifs classiques de linsufsance de convergence, on peut tre amen dvelopper lamplitude de fusion ou plutt de fausse fusion sur la base anormale du sujet, de faon le soulager de ses troubles subjectifs. Les verres stris de Bagolini sont en ces cas-l souvent plus efcaces que le verre rouge. Il va sans dire que la dcision dun tel traitement revient lophtalmologiste seul, mais il se base alors sur les renseignements sensoriels communiqus par lorthoptiste, do limportance dun examen minutieux et dun compte rendu donnant une ide exacte de la situation. Signalons enn, quil est des cas mal dnis o, malgr tous les efforts de lorthoptiste, il est absolument impossible de trancher entre une correspondance rtinienne normale ou anormale ou mme une dualit de correspondance.
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Ceci doit galement ressortir nettement dans le compte rendu, et sur la che dobservation du malade. Avant de terminer ce chapitre, il semble utile de signaler deux erreurs malheureusement assez courantes : les verres stris de Bagolini sont parfois assimils, tort, la baguette de Maddox ou aux post-images de Bielschowsky, du fait que dans ces trois mthodes, il y a un point lumineux et un ou deux traits. Avec le Bagolini, il ny a pas de dissociation, la fusion est respecte. Les rayons ne sont que des contrles supplmentaires. Avec la baguette de Maddox, il ny a plus fusion, mais dissociation. La lumire xe par un il est reste telle quelle, lautre est devenue un trait rouge. Avec les post-images de Bielschowsky, les traits perus par chaque il, ne sont pas des objets rels, et font appel des conditions de vision (images rmanentes) absolument inutilises dans la vie courante. Mme si lon fait superposer les traits des post-images un objet rel, cela na rien voir avec les verres stris de Bagolini, les traits du Bielschowsky tant vus par les deux maculas et le point lumineux par la macula de lil xateur et un point non maculaire de lil dvi en cas de correspondance rtinienne anormale. Nous y reviendrons en temps voulu.
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Le synoptophore
Le synoptophore jouit, suivant les annes et les coles, dune vogue plus ou moins uctuante. Il nen reste pas moins indispensable lexercice de lorthoptie. Le premier synoptophore, lamblyoscope, trs rudimentaire compar aux appareils actuels, a t conu par Claude Worth (1869-1936). On venait de crer les stroscopes permettant dadmirer les photographies en relief dinvention rcente qui faisaient fureur lpoque. Ces stroscopes navaient aucune destination mdicale et cest Worth que revient le mrite de les avoir adapts lexamen et au traitement du strabisme. Il existe trois types de stroscopes suivant que leur systme optique est constitu par des miroirs, des prismes ou des lentilles.
Stroscopes miroirs
Des miroirs plans, inclins 45 (selon le schma), permettent de voir, comme si elles taient droit devant, des images places dans des supports latraux (gure n 1).
Fig 1. Stroscope miroirs. http://www.strabisme.net
Fig 2. Stroscope prismes.
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Stroscopes prismes
Des prismes, placs sommet interne devant les oculaires, ramnent droit devant les images dobjets plus latraux (gure n 2).
Stroscopes lentilles
Les objets sont placs chacun devant un oculaire, o une lentille convexe de 7 dioptries renvoie leur image au foyer de la lentille, donc linni (gure n 3).
Lamblyoscope de Worth
Cest une combinaison dun stroscope miroirs et dun stroscope lentilles. Il se compose de deux tubes articuls sur une charnire centrale, permettant dorienter les tubes 180 ou de les rapprocher de faon ce quils forment un angle plus ou moins ferm (gure n 4). Dans chaque tube, prs de la charnire, un oculaire comporte une lentille convexe de 7 dioptries qui donne le regard linni, donc soulage laccommodation. lautre extrmit du tube, et perpendiculaire loculaire, un support de test. Prs de loculaire, un miroir plan, inclin 45, qui permet de voir comme sil tait plac droit devant, le test sur son support latral. Langle des tubes pouvant tre rgl volont, suivant la dviation du sujet, il est possible de lui prsenter simultanment les deux tests. Mais il ny a pas moyen de contrler si lon se trouve ou non langle objectif, les deux mains de lobservateur tant occupes tenir lappareil. De plus, il ny a aucun dispositif dclairage inhrent lappareil.
Fig 3. Stroscope lentilles.
Fig 4. Amblyoscope de Worth.
Le synoptophore
Le premier appareil driv de lamblyoscope de Worth tait le synoptophore utilis entre autres lhpital de Moorelds Londres. Il a t ensuite modi par T.K. Lyle, sous le nom de Grand Amblyoscope de Lyle. Il en existe des variantes, le synoptophore oculus, le synoptiscope, pour ne citer que les plus connus en France. Pour plus de clart, nous verrons dans tous ses dtails lamblyoscope de Lyle, puis les particularits des autres appareils qui en sont drivs.
Le grand amblyoscope de Lyle

Fig 5. Grand Amblyoscope de Lyle.
Il se compose essentiellement de deux parties symtriques, mobiles chacune autour dun axe vertical. Lappareil est pos sur une table, de prfrence lvatoire, une mentonnire et un appui front permettent dinstaller confortablement le malade pour un examen relativement long (gure n 5). Chaque moiti, ou bras du synoptophore, est mobile, comme nous lavons dit, autour dun axe vertical. Au centre de lappareil, donc au centre de rotation de chaque bras, se trouve un oculaire comportant une lentille convexe
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de 7 dioptries, qui, reportant limage linni, supprime thoriquement toute accommodation. Un support spcial permet ladjonction de verres supplmentaires le cas chant. Plac en arrire de loculaire, ct de lobservateur, se trouve un miroir plan, inclin 45 par rapport la lentille et la section de lautre extrmit du tube coud. Ce miroir renvoie donc droit devant, limage du test plac latralement dans son support. Chacun des bras tant mobile autour de son axe, on peut modier langle form par les bras de lappareil et ainsi sadapter la dviation horizontale du sujet. Un repre se dplaant sur une chelle gradue la base de linstrument Fig 6. Synoptophore Oculus. permet de lire directement la mesure de langle, tant en dioptries prismatiques quen degrs. Une poigne rend plus facile la mobilisation du bras. Rappelons quun degr quivaut sensiblement 1,7 dioptrie prismatique. Un bouton fait monter ou descendre le support de test. Ce dplacement se lit sur une chelle gradue. Ceci permet de mesurer une dviation verticale. Un autre dispositif fait basculer le test sur luimme, en linclinant, ct droit vers le haut ou vers le bas, ce qui permet de mesurer une cyclophorie pouvant atteindre 20. Fig 7. Synoptomtre. Enn, les bras peuvent tre globalement levs ou abaisss de 30 ce qui permet lexamen de la dviation dans le regard en haut ou en bas. Un systme de blocage des bras permet un angle xe, tout en dplaant les bras latralement ; on peut ainsi balayer une certaine portion du champ visuel horizontal, ou tudier la fusion du sujet dans les regards latraux. Une vis micromtrique permet, une fois les bras bloqus langle voulu, de modier progressivement et sans -coups, langle form par les bras de lappareil, lorsquon veut tudier lamplitude de fusion du sujet. Chaque tube comporte un systme dclairage indpendant situ derrire le test : celui-ci est donc clair par transparence. Lintensit de lclairage peut tre rgle par un rhostat (gradu de 1 10) indpendant pour chaque bras et situ la base de lappareil. Enn, deux interrupteurs manuels permettent dclairer volont un test ou lautre ou les deux la fois. Ceci ne concerne que la description de lappareil le plus simple. Il existe actuellement dautres modles plus perfectionns dont les particularits sont les suivantes : Un dispositif de ashing automatique, permettant un clignotement de la lumire. Les phases claires et sombres sont rglables volont. De plus, ce ashing est indpendant pour chaque bras. Un dispositif dclairage plus puissant permettant la ralisation de postimages de Bielschowsky. Un dispositif de Houppes de Haidinger (il en sera question au chapitre traitant de lexamen et du traitement de lamblyopie). Le synoptophore oculus en plus de ces dtails, comporte des aimants qui provoquent un dplacement latral lger des tests une fois les bras bloqus (gure n 6). Mais les bras du synoptophore ne peuvent tre ni levs ni abaisss, ce qui ne permet pas de faire lexamen dans les neuf positions du regard.
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Le synoptomtre Oculus, par un systme de miroirs trs rduits, permet la projection des images dans lespace (gure n 7). Le synoptiscope analogue lamblyoscope classique et comportant tous les accessoires automatiques, a de plus la particularit de pouvoir tre utilis de faon classique, et par une modication du miroir, en projection dans lespace. Les images prsentes par le synoptiscope sont alors vues dans lespace (gure n 8). Il a de plus des dispositifs permettant llvation ou labaissement rapide des bras de lappareil.
Fig 8. Synoptiscope.
Tests utiliss dans le synoptophore

Il a t question de supports de tests, de leur clairage, nous allons voir maintenant quels sont les tests utiliss dans ces appareils. Les tests correspondant aux trois degrs de la vision binoculaire sont donc de trois sortes, de plus, dans chaque catgorie, ils sont de dimensions diffrentes : fovolaire, maculaire et priphrique, et permettent ainsi de tester les diffrentes zones sensorielles de la rtine. Il existe galement des tests spciaux que nous verrons plus loin.
Fig 9. Tests fovolaires de 1er degr : bonhomme - chelle.
Tests de vision simultane

Ce sont des dessins diffrents faits pour semboter lun dans lautre (gures n 9, 10 & 11).
Tests de fusion
Fig 10. Tests fovolaires de 1er degr : lion - cage.
Ce sont des dessins identiques un ou deux dtails prs, dont la variante permet de contrler ce qui revient la perception de lil droit et de lil gauche. Si tous les contrles sont prsents il ny a pas de neutralisation (gures n 12, 13 & 14). Dans ces tests les contrles sont plus ou moins centraux, ce qui permet de savoir si la neutralisation est centrale ou priphrique.
Fig 11. Tests fovolaires de 1er degr : soldat - gurite. Fig 13. Tests fovolaires de fusion : assiettes.
Fig 12. Tests fovolaires de fusion : lapins.
Fig 14. Tests fovolaires de fusion : nes.
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Tests de vision stroscopique

Ce sont des tests identiques, mais vus sous un angle diffrent comme dans lespace par les deux yeux dun sujet normal, de sorte que leur superposition donne lieu un effet stroscopique, ou impression de relief. Tous ces tests de 1er, 2e et 3e degr (mis part certains tests stroscopiques) sont sur fond translucide. Il en existe une srie sur fond absolument transparent, ce qui permet de les utiliser avec les houppes de Haidinger (gures n 15 & 16).
Fig 15. Tests de vision stroscopique : abat-jour.
Test de la mesure de langle alpha

Aux trois sries de tests correspondant aux trois degrs de la vision binoculaire sajoute un test spcial, permettant la mesure de langle alpha, ou plus exactement de langle kappa. Ce test comporte un zro central et une srie de lettres et de chiffres, de part et dautre de ce zro central. Langle alpha se mesure sur un il la fois, cest pourquoi ce test est unique, pouvant servir tant pour lil droit que pour lil gauche. On demande au sujet de xer le zro central et lon repre la position du reet cornen, puis on lui demande de xer successivement le 1, le 2, le 3 etc. ou le A, le B, le C jusqu ce que le reet soit centr au milieu de la corne. Le dernier chiffre x ou la dernire lettre xe donne la mesure de langle kappa.
Fig 16. Tests de vision stroscopique : balanoire.
Fig 17. Tests de vision stroscopique : mt de cocagne.
Tests pour la mesure de lanisconie

Il existe encore une srie de tests supplmentaires permettant la mesure de lanisconie. Ces tests sont de premier, deuxime et troisime degrs, et ont t conus par Ruben (Londres) (gures n 18, 19 & 20). Pour chacun des trois degrs de vision binoculaire existent des tests de base de dimensions semblables, faits pour semboter, et une srie de tests analogues, de plus en plus grands, permettant la mesure de lanisconie.
Fig 18. Tests danisconie : 1er degr.
Fig 19. Tests danisconie : fusion.
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Le test de base est mis devant lil dont limage est la plus grande, et on utilise dans lordre, les tests de plus en plus grands, jusqu ce que les deux images concident, donc soient vues de mme taille par le sujet. La mesure de lanisconie est donne en pourcentage, par le test ayant permis la superposition exacte des images. Il existe aussi une srie de lentilles grossissantes utiliser avec les tests, le cas chant. Comme nous lavons dj signal, le synoptophore sert la fois pour lexamen et le traitement des troubles de la vision binoculaire, nous commencerons donc par lexamen et verrons ensuite le traitement au synoptophore.
Examen au synoptophore
Fig 20. Tests danisconie : vision stroscopique.
Deux mthodes sont utilises, suivant que lon peut se baser sur la fixation de chaque il, mthode objective, ou que ceci est impossible, mthode aux reets.
Mthode aux reets

Celle-ci est indique lorsquon ne peut se baser sur la xation dun des deux yeux : ccit ou amblyopie avec xation dcentre. Mettre la mire 0 devant lil xateur et demander au sujet de xer attentivement, puis dplacer la mire dans le sens inverse de la dviation. On observe alors un redressement de lil dvi, au fur et mesure que lon fait dvier lil xateur. Lorsque le reet cornen parat bien centr sur lil primitivement dvi on a la mesure approximative de la dviation. Cette mthode comporte pratiquement les mmes avantages que celle de Krimsky, avec les prismes de Berens, mais permet la mesure de dviations beaucoup plus importantes, pouvant atteindre 80 90 dioptries de convergence et plus de 100 dioptries de divergence. Comme la mthode aux prismes de Krimsky, elle ne convient quaux dviations concomitantes. Il est bon de refaire plusieurs fois la mesure pour la vrier ; de plus, dans certains cas, il est plus sr de dpasser lgrement la position o le reet est centr pour y revenir. Cette mthode se pratique volont avec et sans correction. Bien entendu, elle ne donne aucun renseignement sur ltat sensoriel du sujet.
Mthode objective
Cette mthode tire son nom du fait quon utilise la xation fovolaire de chaque il, de faon pouvoir mesurer langle objectif. Pour quelle ait toute sa valeur objective, il ne faut bien entendu, la pratiquer que lorsque la xation de chaque il est fovolaire. Cependant, dans certaines amblyopies avec xation dcentre, mais acuit visuelle utilisable, on peut tre amen rechercher comment le sujet utilise ses deux yeux ensemble : en effet, sil existe une relation binoculaire si mauvaise soit-elle, celle-ci peut faire esprer que lacuit, faiblement remonte par traitement spcique, a des chances de se maintenir. Lorsquon pratique la mthode objective, dans ce cas particulier damblyopie avec xation dcentre, il convient dindiquer clairement que la mthode est fausse la base. Le plus simple nous semble dinscrire les mesures de faon habituelle, mais en y ajoutant la mention sur sa xation dcentre .
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Grce la mthode objective, il est possible de connatre la mesure de la dviation, mais aussi, et cest peut-tre encore plus important, de connatre la rponse sensorielle du sujet. Lexamen se fera donc en trois stades, en utilisant successivement (la plupart du temps) les tests de 1er, 2e et 3e degr.
Diffrents tests
Tests de premier degr : vision simultane Mesure de la dviation objective
Il ne faut jamais rechercher demble un angle subjectif, mais toujours commencer par langle objectif. On risquerait autrement de stimuler malencontreusement langle subjectif et la relation sensorielle anormale risquerait de prvaloir durant tout lexamen, et en fausserait les rsultats. Choisir un il xateur : la mire restera 0 devant cet il pendant toute la dure de la mesure. Il convient de faire lexamen avec lautre il xateur, chaque fois que ceci est possible. Prenons pour exemple, le lion et la cage. La cage est place 0 devant lil droit xateur. Pratiquer la xation alterne exacte de chacun des tests. Si lon teint devant lil gauche, le sujet doit xer la cage de son il droit, puis si lon teint devant lil droit, il doit xer le lion de son il gauche. Observer le mouvement fait par chaque il pour reprendre la xation. Ce mouvement est, bien entendu, inverse de la dviation si langle de lappareil est infrieur la dviation ou gal O. Il est plus prudent dans bien des cas de correspondance rtinienne suppose anormale de mettre demble lappareil un angle beaucoup plus important que ne le parat la dviation. Dplacer le bras de lappareil devant lil gauche, dans le sens de la dviation jusqu ce quen passant de la xation de lil droit celle de lil gauche il ny ait plus de mouvement daucun il. Les mires sont donc places sur les deux axes visuels, on est langle objectif. La mesure de cet angle se lit en degrs ou en dioptries sur lchelle gradue. Il est plus commode pour lorthoptiste de noter la dviation en dioptries prismatiques ce qui permet une comparaison immdiate entre les rsultats obtenus aux prismes et au synoptophore. Sil existe une dviation verticale associe, il suft de pratiquer de la mme faon, en montant ou descendant la mire place devant lil non xateur (lil gauche dans notre exemple) et en observant les mouvements faits par chaque il. On notera les rsultats comme suit : OD xateur objectif +30 HO ; OG xateur objectif +22 HD 2 . Cependant, il est parfois ncessaire, lorsque la dviation est trs importante de la rpartir sur les deux yeux, lil xateur est alors en convergence ou en divergence et non plus en position primaire. Signalons que dans certains cas dhtrophories o la dissociation nest pas complte, ou dans certains strabismes paralytiques, il est impossible dliminer tout mouvement. Il faut alors garder un il xateur, devant lequel on nteindra pas la lumire, et observer le mouvement de restitution de lautre il. Lorsque cet il a repris la xation, vrier que le premier ne la pas perdue.
Recherche de la rponse sensorielle

langle objectif Aprs la mesure objective, il est indispensable de rechercher la rponse sensorielle du sujet, cest--dire, tcher de savoir comment il voit les images, lune par rapport lautre.
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Plusieurs rponses sont possibles : Le premier degr de vision binoculaire Les images sont superposes. Il y a perception maculaire simultane normale, les images vues par les deux maculas sont localises au mme endroit (gure n 21). La correspondance rtinienne est normale dans ces conditions dexamen. Ce 1er degr peut tre prsent demble et stable ou instable. Il peut napparatre quaprs une lgre stimulation, ashing ou massage lobjectif. Il peut tre instable et intermittent. Les images ne sont pas superposes. Les deux maculas stimules en mme temps ne localisent plus au mme endroit. Il ny a plus de correspondance rtinienne normale franche. Le sujet ne voit quune image la fois : neutralisation ; Il y a neutralisation dun il lorsque lautre est xateur. Cette neutralisation peut tre unilatrale ou alternante. Elle peut tre constante ou intermittente. Le sujet voit les deux images spares (gure n 22) : correspondance rtinienne anormale. Les images sont alors croises chez un convergent, homonymes chez un divergent. Il faut alors rechercher une superposition des images un angle autre que langle objectif. Fig 21. Perception maculaire simultane. un angle autre que langle objectif Il faut rechercher sil nexiste pas une position de lappareil o le sujet pourra superposer ses images. Cest la recherche de langle subjectif. Diminuer langle form par les bras de lappareil en sassurant que lil droit (dans notre exemple) continue xer la cage. Le sujet voit les images se rapprocher. Plusieurs rponses sont encore possibles : Langle subjectif dni Les images se superposent un angle infrieur langle objectif. Cette superposition peut tre stable ou instable, constante ou intermittente. Il faut le noter clairement : (par exemple) angle subjectif stable et dni +16 . La zone de neutralisation Lune des deux images disparat. Le sujet voit le lion se rapprocher de la cage, puis il disparat, pour reparatre de lautre ct de la cage, au fur et mesure que lon diminue langle de lappareil. Il y a donc toute une zone o lil gauche neutralise ; il faut en noter les limites : (par exemple) neutralisation OG de +16 +6 . Il est souvent ncessaire de recommencer cette manuvre, car le sujet peut navoir pas trs bien compris. Ne pas oublier cependant, que si lon insiste par trop, on risque de ne plus retrouver la neutralisation. Il est souvent facile de dterminer la limite suprieure de la zone de neutralisation, il nen va pas de mme pour la limite infrieure.
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Mieux vaut alors ne pas insister, la limite suprieure ayant plus de valeur diagnostique, il est possible de sen contenter. Le phnomne du saut Les images se rapprochent, lune disparat pour reparatre aussitt de lautre ct. On agit comme prcdemment : le sujet voit le lion se rapprocher trs fort de la cage, puis il disparat pour reparatre aussi vite mais de lautre ct de la cage, comme sil avait saut. Cest ce que lon appelle le phnomne du saut : il sagit dune neutralisation ne jouant que sur quelques dioptries et souvent trs profonde. Nous avons indiqu au dbut de cette explication que cet examen devait se faire il droit puis il gauche xateur, et ceci pour deux raisons, lune motrice, lautre sensorielle. Raison motrice Sil y a paralysie oculomotrice, la dviation ne sera pas la mme dans les deux cas. On pourra aussitt comparer la dviation primaire lorsque lil sain est xateur et la dviation secondaire, lorsque lil atteint est xateur. La dviation secondaire sera plus importante. Il sera alors ncessaire de pratiquer un dviomtre dont il sera question en n de chapitre. Raison sensorielle Les rponses sensorielles peuvent varier Fig 22. Correspondance rtinienne anormale sur tests de 1er degr. suivant lil xateur. En cas de strabisme unilatral la rponse sensorielle peut tre anormale si lil habituellement xateur lest pendant lexamen, et rvler des possibilits de correspondance rtinienne normale si lil habituellement dvi est xateur pendant lexamen. Les conditions dexamen, dans le deuxime cas sont moins habituelles pour le sujet, et de ce fait, il peut y avoir moins danomalies sensorielles.
Tests de fusion
Une fois lexamen pratiqu sur tests de 1er degr, il faut passer aux tests de fusion.
langle objectif
Quand on a pu dterminer lexistence dun 1er degr de vision binoculaire, cest--dire, quand le sujet superpose ses images langle objectif, plusieurs rponses sont possibles sur tests de fusion. La fusion Le sujet ne voit quune seule image complte : (par exemple) une seule assiette avec le couteau et la fourchette (gure n 23). Lassiette est vue par les deux yeux, le couteau nest vu que par un il, et la fourchette par lautre. Pour que cette superposition soit une vraie fusion, il faut quil y ait quelques dioptries damplitude et que les images restent superposes, lorsque, toujours lobjectif, on dplace les bras de lappareil de quelques degrs droite et gauche. Il faut alors tudier lamplitude de fusion. On augmente doucement langle form par les bras de lappareil, et on demande au sujet de garder une seule image complte. Il faut surveiller trs attentivement la xation de chaque il ; il nest pas rare que lorthoptiste saperoive avant le malade quil ny a plus fusion.
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Fig 23. Fusion sur le test des assiettes.
Dans un strabisme convergent, il faut toujours partir de langle objectif, et mesurer lamplitude en convergence, puis en divergence relative condition toutefois dtre bien certain que la correspondance rtinienne est normale. Les rsultats se notent comme suit : Fusion langle objectif de +30 +40 ; Et de +30 +24 . Dans les htrophories, il faut galement rechercher si la fusion peut exister demble 0 et en noter lamplitude tant en convergence quen divergence. La neutralisation Le sujet ne voit quune image incomplte. Il y a neutralisation dun il, le contrle manquant indique lil qui neutralise. Cette neutralisation peut tre totale (il faudra alors avoir recours des tests plus grands). Elle peut tre unilatrale, sigeant toujours sur le mme il. Ou alternante, tantt sur un il, tantt sur lautre. Enn, elle peut tre constante ou intermittente.
langle subjectif
Lorsquon a mis en vidence un angle subjectif dni, il faut rechercher de la mme faon, sil nexiste pas partir de langle subjectif, une certaine superposition avec amplitude. Il nest pas rare que lon dcouvre une amplitude de fausse fusion allant de langle subjectif langle objectif et parfois mme, le dpassant. Lorsquon a mis en vidence une zone de neutralisation, plus dnie sur tests macula ires de 1er degr que sur tests paramaculaires, il faut galement rechercher une amplitude de fausse fusion sur tests paramaculaires partir de la zone de neutralisation dtermine au pralable. Il faut de toute faon choisir les tests en fonction des difcults quils prsentent, de la situation de leurs contrles, et de lge mental du sujet.
Tests de vision stroscopique Dans un strabisme manifeste

Si le 1er et le 2e degr sont prsents Procder sur tests de vision stroscopique, de la mme faon que sur tests de fusion, en commenant par les tests les plus simples pour terminer par les plus complexes. Si lon a mis en vidence une fusion sur angle subjectif Il peut y avoir un sens du relief, trs fruste, quil convient de rechercher. Il y aura souvent un certain dcalage latral du test cependant vu en relief.
Dans les htrophories

Lamplitude de fusion sur tests stroscopiques est souvent bien meilleure que lamplitude de fusion sur tests de 2e degr, car lexamen se fait alors dans des conditions plus proches des conditions habituelles de vision. Il est mme parfois ncessaire, en cas dhtrophorie, de commencer lexamen au synoptophore par les tests de vision stroscopique, pour passer ensuite aux tests de fusion puis de vision simultane.
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Nous venons de voir la faon classique de pratiquer lexamen au synoptophore, quand il sagit de dbrouiller le cas dun nouveau malade. Un deuxime examen est trs souvent ncessaire pour faire le point de la situation de faon prcise et exacte. On peut cependant tre amen, au cours des examens suivants procder en sens inverse comme nous venons de lindiquer pour les htrophories. Cest bien souvent le cas pour les strabismes divergents intermittents, trs facilement dissocis par le synoptophore, et qui deviennent alors des strabismes divergents apparemment constants.
Fig 24. Dviomtre : annotation en croix.
Dviomtre
Cest volontairement que nous terminerons par le dviomtre. Celui-ci nest que rarement pratiqu Fig 25. Dviomtre : annotation en carr. demble, et peut tre sans inconvnient, sauf exception, rserv pour une sance ultrieure. Le dviomtre consiste mesurer la dviation objective dans les neuf positions du regard, chaque il tant successivement xateur. Il est indiqu dans les paralysies oculomotrices dj conrmes, ou seulement souponnes an de les mettre en vidence. Cest un examen assez long, puisquil demande dix-huit mesures de langle objectif. Il peut tre pratiqu dans un ordre ou un autre, cependant, nous pensons plus facile pour lorthoptiste, et moins fatigant pour le sujet de le pratiquer comme suit : Commencer par la position primaire : il droit xateur de face, puis 15 droite et gauche ; Intervertir les tests et faire la mesure il gauche xateur, de face, droite et gauche. lever les bras du synoptophore de 15: Faire la mesure il gauche xateur, de face, droite et gauche ; Intervertir les tests, et faire la mesure il droit xateur, de face, droite et gauche. Abaisser les bras du synoptophore de 15: Faire la mesure il droit xateur, de face, droite et gauche Intervertir les tests et faire la mesure il gauche xateur, de face, droite et gauche. Les rsultats se notent sur un schma en croix (gure n 24), o les mesures sont notes lextrmit de chaque branche, la position primaire tant note au centre de la croix. On peut aussi utiliser une annotation en carr, trs courante galement (gure n 25) : Le centre du carr correspond la position primaire. La rfrence, droite, qui se trouve gauche de chaque schma indique le regard droite du malade. La rfrence gauche, le regard gauche du malade.
Traitement au synoptophore
Nous avons indiqu plus haut que le traitement au synoptophore concerne dune part, la normalisation de la correspondance rtinienne, et dautre part lamlioration de lamplitude de fusion. Ceci suppose labsence de neutralisation. La neutralisation est cependant souvent prsente, lexamen, de faon constante ou intermittente, et lorthoptiste dispose de quelques moyens de la lever.
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Le ashing, quelle rglera au mieux ; en gnral il ne faut pas un ashing trop rapide. Il peut sadresser lil qui neutralise, ou au contraire, la lumire sera maintenue allume devant cet il, et le ashing sera pratiqu sur lautre. Il faut voir ce qui semble avoir plus de rsultat. Cest en grande partie en fonction de chacun. Une diffrence dintensit de lclairage des tests peut aider la dneutralisation. On diminue lintensit devant lil directeur, et on laugmente devant lil qui neutralise, en ayant bien soin toutefois de ne pas utiliser une intensit telle quelle blouirait le sujet et favoriserait la neutralisation. Il est parfois bon, en cas de neutralisation importante, dimprimer de petites secousses verticales au test, en appuyant sur le levier qui permet de le sortir de lappareil. Enn, dans certains cas, linstillation dune goutte de srum physiologique dans lil qui neutralise suft lever la neutralisation, et cela dure parfois toute la sance. Le mcanisme de cette dneutralisation nest pas bien expliqu, certains auteurs en sourient mme, mais il est un fait, que ce procd sest rvl efcace en bien des cas.
Normalisation de la correspondance rtinienne

Le traitement de la normalisation de la correspondance rtinienne sadresse essentiellement aux enfants de moins de 12 ans. Lorthoptiste dispose de plusieurs mthodes de valeur ingale, mais dont elle ne doit ignorer aucune. Certaines mthodes, reconnues comme moins valables de faon gnrale, peuvent tre celles qui conviennent le mieux certains sujets, cest pourquoi, il nest pas permis de les laisser systmatiquement de ct. Du fait quil est articiel, et met le sujet dans des conditions tout fait inhabituelles pour lui, le synoptophore a lavantage de permettre daborder le problme sa base, et de pouvoir, dans certains cas favorables, rveiller une correspondance rtinienne normale, reste plus ou moins latente. Nous reprendrons la classication donne par le Pr Hugonnier.
Le massage de la macula
Cest la stimulation de laire maculaire. Prenons lexemple dun strabisme convergent droit de 30 dioptries. Mettre la cage 0 devant lil droit, pour scarter au maximum des conditions habituelles de vision du sujet, le lion +30 dioptries devant lil gauche. On est donc langle objectif. Dplacer le lion de 3 droite et gauche par petits coups rapides dont on diminue lamplitude pour en arriver ne plus faire que du sur place . Le rsultat sera dautant plus rapide que la correspondance rtinienne anormale sera moins ancre. Lorsque les images peuvent se superposer, ne serait-ce que quelques secondes, on peut faire la chasse limage. Dplacer la cage, devant lil xateur, par petits coups, et demander au sujet de remettre le lion dedans. Vrier que la superposition se fait bien langle objectif. Une fois le rsultat obtenu, inverser les tests et recommencer avec cette fois-ci lil gauche xateur. Bien souvent on retrouvera la correspondance rtinienne anormale constate au dpart. Il faut alors reprendre lexercice avec lil droit xateur. Cependant, si lil droit habituellement dvi, a du mal maintenir la xation et suit les mouvements du lion vu par lil gauche, il faut tout de suite faire lexercice, il gauche xateur. Ceci se produira souvent en cas damblyopie, mme relative de lil habituellement dvi.
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Il faut travailler au maximum en terrain sr, donc avec des tests de dimensions convenant au sujet, de prfrence fovolaires ou maculaires, et de toute faon, comportant un centre facilement reprable. On peut parfois pratiquer cette mthode avec des tests de fusion, mais le travail risque dtre moins prcis et lon pourrait obtenir une diminution de langle, plutt quune normalisation franche. De toute faon, cette mthode ne peut sappliquer si langle de dviation est variable. Il faut alors saider de myotiques ou de verres convexes supplmentaires. Par contre, cette mthode est spcialement indique, lorsque, ds le dpart, on a pu mettre en vidence une bauche de 1er degr.
Stimulation constante bi-rtinienne de points normalement correspondants

Le Professeur Hugonnier prconise lutilisation de tests de 1er degr ou de fusion, et T.K. Lyle celle de tests de fusion, pour stimuler des points identiques avec des images semblables. Encore une fois, il faudra voir, dans la pratique, ce qui rend le mieux avec chaque malade. Bloquer lappareil langle objectif. Commencer avec lil habituellement dvi 0, puis recommencer le traitement avec lautre il xateur. Imprimer aux bras de lappareil, des mouvements rapides, de quelques degrs droite et gauche, avec de temps en temps, un mouvement de plus grande amplitude. Le regard doit tre maintenu droit devant et ne pas suivre les mouvements des images. Si nous avons choisi comme test celui du lion et de la cage, dans les bons cas, le sujet voit le lion se rapprocher de la cage, puis y entrer furtivement pour en ressortir aussitt, en dbut de traitement, et y demeurer plus longtemps par la suite. Il faut vrier trs souvent que lon se trouve toujours langle objectif exact, car le sujet pourrait augmenter sa dviation pour rutiliser son angle subjectif. Cest pourquoi il ne faut pas pratiquer cette mthode lorsque langle danomalie est infrieur 10 dioptries. Cette mthode est, a priori, plus satisfaisante que la prcdente, car, correctement mene, elle ne stimule que des points normalement correspondants. Lorsque le lion ne fait que rester quelques secondes dans la cage, lenfant peut se dcourager et avoir limpression quil ny arrivera jamais. Il est bon, une fois le lion entr dans la cage, darrter le mouvement des bras de lappareil, et de demander lenfant de compter tout haut. Il pourra se rendre compte des progrs inmes, mais rels quil fait, si le lion tient jusqu 4 ou 2, mme si la fois suivante, il na pas le temps de compter si loin. Cette faon de faire compter lenfant a de plus lavantage de rveiller celui qui aurait tendance sendormir devant lappareil. Il faut galement dans cette mthode, que langle de dviation soit stable, il peut tre utile de saider de myotiques ou de verres convexes supplmentaires. Si lon choisit des tests de deuxime degr, le sujet verra de la mme faon, les images se superposer, ce qui doit donner une seule image, complte, avec les contrles de chaque il. La mthode est exactement la mme.
Mthode de rorientation de Pemberton

Cette mthode ne convient qu des sujets veills, et prsentant une dviation importante, de ce fait la correspondance rtinienne anormale risque dtre moins ancre. De toute faon, il faut un grand-angle danomalie. Utiliser des tests de 1er degr, et travailler un angle intermdiaire entre langle objectif et langle subjectif. Par exemple : Angle objectif : +40 ; Angle subjectif : +10 ;
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Ou neutralisation : +10 ; Angle de travail : +30 . Dans une correspondance rtinienne normale, le lion vu par lil droit, serait localis droite, et la cage vue par lil gauche serait localise gauche. Comme la correspondance rtinienne est anormale, le lion est vu gauche, puisque langle auquel on travaille est suprieur langle subjectif. Pratiquer la xation alterne exacte de chacun des tests et faire remarquer au sujet que : Son il droit fait un mouvement vers la droite pour regarder le lion ; Son il gauche fait un mouvement vers la gauche pour regarder la cage. Ceci pour laider localiser le lion droite et la cage gauche, en de brefs instants binoculaires. Se rapprocher progressivement de langle objectif, pour y obtenir la superposition. Cette mthode demande normment dattention de la part de lorthoptiste et du sujet.
Mthode de diplopie monoculaire de Cppers

Cette diplopie monoculaire est due la coexistence de deux correspondances rtiniennes et peut se manifester spontanment en cours de traitement. La diplopie ne sige que sur lil dvi, et sexplique de la faon suivante : la fova de lil dvi a perdu sa direction visuelle principale, en conditions binoculaires, et localise de faon errone. Simultanment, la stimulation bifovolaire active rveille cette direction visuelle principale et la fova localise correctement. Il y a donc coexistence de deux localisations diffrentes par la seule fova. Exemple (gure n 26) : Strabisme convergent de lil gauche de 20 dioptries. Prendre des tests de 1er degr, par exemple le soldat et la gurite de dimensions maculaires. Mettre le soldat devant lil gauche 0 ; Fig 26. volution de la diplopie monoculaire. La gurite devant lil droit 20 ; On est donc langle objectif ; Le sujet voit le soldat droite de la gurite. Pratiquer la xation alterne exacte et stimuler lil gauche par un ashing. Demander au sujet de porter toute son attention sur la gurite et lui suggrer quil pourrait bien y avoir quelque chose dedans. On peut encore pratiquer un ashing bilatral, ou bien les bras de lappareil tant bloqus, leur imprimer de petites secousses. Peu peu, une ombre apparat dans la gurite, devient plus nette, et le sujet doit y porter toute son attention. Au fur et mesure que lombre se prcise, et que le sujet peut identier limage du soldat dans la gurite, lautre image correspondant la mauvaise localisation de la fova sestompe dellemme.
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Lorsquau cours dun traitement on a pu constater une diplopie monoculaire spontane, cette mthode simpose. Bien applique, elle donne alors de bons rsultats. Elle limine le risque de crer de petits angles danomalie, si lon a la prcaution de rester toujours langle objectif exact. Recommencer avec lil habituellement xateur O. Il se peut que la correspondance rtinienne anormale rapparaisse et que lon soit oblig de reprendre le traitement son dbut.
Fixation alterne des tests langle objectif

Pratiquer la xation alterne exacte langle objectif en faisant constater au sujet, comme la si bien spci Mme Prigent, que chacun des objets sallume droit devant et prend donc la place du prcdent. Puis laisser quelques secondes de xation binoculaire. Il est bon de saider dun inme massage langle objectif, comme dans la mthode de stimulation bifovolaire. Cest de beaucoup la mthode que nous prfrons, associe la mthode de stimulation bifovolaire. Comme toute mthode au synoptophore, elle ne peut sappliquer qu des angles stables. Au besoin saider de myotiques ou de verres convexes supplmentaires. On peut encore y associer les post-images de Bielschowsky. Dans certains cas, la mthode rend mieux avec des tests de deuxime ou de troisime degr, mais son application prcise est plus difcile. Il faut alors que chacun des tests ait un point de repre bien prcis et central.
Fig 27. Normalisation des post-images.
Fig 28. Post-images et un objet rel.
Fig 29. Post-images et deux objets rels.
Mthode avec les post-images de Bielschowsky

Cette mthode sapplique aux correspondances anormales bien ancres (gures n 27, 28 & 29). Cest la seule mthode valable lorsquon veut tenter de normaliser une correspondance rtinienne aprs avoir recentr une mauvaise xation, en cas damblyopie. On commence par utiliser les post-images seules, pour les associer ensuite des objets rels. Travailler langle objectif, avec des tests de 1er degr pour commencer, passer ensuite aux tests de fusion. Mettre le synoptophore langle objectif. Pratiquer les post-images de Bielschowsky dans lappareil, ou mieux, avec un ash lectronique. Post-image verticale sur lil habituellement dvi, horizontale sur lautre il. Pratiquer un ashing alternant, lent au dbut, puis progressivement plus rapide, et essayer dobtenir la croix. Lorsque le sujet voit la croix bien centre, mettre un objet rel devant lil non xateur. Il peut y avoir superposition de la croix et de lobjet rel, mais il se peut galement que la prsence de lobjet rel dcroise les post-images. Reprendre alors au stade prcdent.
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On peut encore mettre lobjet sur lil habituellement dvi, et ne faire quune post-image verticale sur lil xateur. La post-image doit alors couper lobjet rel en son milieu. Lorsque la croix tient bien, malgr la prsence de lobjet rel sur lil dvi, il faut passer deux objets rels. Il y aura souvent concurrence entre les deux correspondances rtiniennes. La correspondance anormale localise les deux objets rels en des endroits diffrents et la correspondance normale est reprsente par la croix rcemment centre. Il faut obtenir que la croix se maintienne, de ce fait, elle entranera la superposition des objets rels. Lorsquil sagit damblyopie avec xation rcemment recentre, il faut auparavant sassurer que la post-image a bien t xe par la fova de lil ex-amblyope. Pour cela il faut faire la post-image sur lil amblyope, et lui faire xer la houppe de Haidinger. Celle-ci doit tourner au centre de la postimage. Si tel est le cas, on peut passer au stade post-image et objet rel. Les tests transparents permettent la xation simultane de la houppe de Haidinger, de lobjet rel et de la post-image. Mais cela fait beaucoup de choses surveiller. Si la superposition de la houppe et de la post-image est stable, on peut trs vite laisser de ct la houppe, qui ne sera utilise que comme contrle. Chacune des mthodes que nous venons dexposer comporte des avantages et des inconvnients. Il revient lorthoptiste de savoir sadapter et choisir celle qui convient le mieux son sujet. Il faut insister, car les rsultats sont rarement immdiats, mais il faut galement savoir sarrter, aprs accord avec lophtalmologiste, si le traitement se rvle impossible. Enn, au risque de paratre vieux jeu, il est sage de saider, entre les sances, dune occlusion alterne sauvage , surtout si langle est modr. Comment prtendre normaliser une correspondance rtinienne anormale en trois sances dune demi-heure maximum, par semaine, quand le reste du temps, le malade a toutes possibilits de lutiliser. Si locclusion ne normalise pas une correspondance rtinienne anormale, elle a du moins lavantage dempcher son utilisation.
Dveloppement de lamplitude de fusion Aprs normalisation de la correspondance rtinienne

Lorsque lon a pu normaliser une correspondance rtinienne au synoptophore, donc, obtenir un premier degr stable, ou une superposition des tests de fusion, langle objectif, il faut passer au stade suivant qui consiste dvelopper lamplitude de fusion. Travailler sur tests de fusion comportant des contrles prcis. Au dbut, un test rond, comme celui de lassiette semble faciliter les choses ; mais il faut faire trs attention la situation des contrles qui ne doivent pas glisser, mais rester langle objectif exact. Langle objectif peut varier lgrement suivant les tests, et doit tre vri, pour tout nouveau test employ. Demander au sujet ce quil voit. Si les images ne sont pas superposes, pratiquer un lger massage lobjectif, avec ou sans ashing. Si le 1er degr tait stable, la superposition doit tre obtenue facilement. Augmenter trs lentement langle du synoptophore, en demandant au sujet de garder une seule image complte, et observer le mouvement des deux yeux qui doivent rellement suivre (exactement comme pour la mesure de lamplitude de fusion), mais il sagit ici de faire dpasser au sujet ses possibilits actuelles. Il se peut quau dbut, on nait que 2 4 dioptries damplitude. Retourner langle objectif, que lon vrie,
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et recommencer. Saider au besoin du ashing et du massage, lappareil tant bloqu langle choisi. Il est bon galement, chaque fois que cela est possible, de saider de la suraccommodation, mais de faon trs prudente. Ou bien le sujet constatera de lui-mme que limage se brouille trs vite au dbut : lui demander de la laisser se brouiller, ce qui amliorera sa convergence, ou bien il faudra linciter brouiller limage. Par la suite, leffort musculaire demand aux droits internes devient plus facile, et la suraccommodation doit disparatre delle-mme, moins que lorthoptiste nait, en insistant trop, cr un spasme daccommodation. Celui-ci ne devrait cependant pas tre durable. Sil faut inciter le sujet brouiller son image, on peut lui demander de simaginer que limage est trs prs, ou de regarder avec soin les petits dtails (pour les enfants de faire des petits yeux ), ce qui aide suraccommoder. Un battement rapide des paupires, du moment quil nest pas continuel, aide galement garder la fusion plus longtemps. Enn, si ces manuvres restent sans effet, il faut avoir recours des verres concaves (souvent 2 3 dioptries) qui obligent le sujet accommoder pour garder une image nette. Il sensuit souvent une augmentation de la dviation, et langle objectif doit tre de nouveau vri. Laccommodation tant ainsi sollicite, lamplitude de fusion samliore en gnral assez rapidement. Cependant, une amplitude de fusion qui ne samliore pas au-del de quelques dioptries doit faire penser une simple superposition, plutt qu une vraie fusion, et doit faire faire quelques restrictions quant la normalisation de la correspondance rtinienne. Dans le traitement propratoire dun strabisme convergent avec correspondance rtinienne anormale rduque, il faut autant que possible, obtenir quelques dioptries damplitude de convergence : le sujet en aura besoin quand lintervention lui aura rendu la rectitude. Par contre, il serait dangereux dentraner lamplitude de fusion en divergence, car on risquerait de retomber sur langle subjectif, et de dtruire en quelques instants ce quon aurait eu tant de mal obtenir.
Amlioration de lamplitude de fusion dans les insufsances de convergence

Que linsufsance de convergence soit associe ou non une htrophorie, la mthode de dveloppement de la fusion sera sensiblement la mme que celle que nous venons de dcrire. L encore, il faut se mer du spasme daccommodation, qui pour tre classique en dbut de traitement ne doit cependant pas sinstaller. De plus, il faudra ici, dvelopper lamplitude de fusion en convergence et en divergence. La divergence nest pas physiologique et sobtient par le relchement de laccommodation. Un bon moyen de la susciter est de demander au sujet de fermer les yeux quelques instants, ou mme de le faire regarder au loin, hors du synoptophore, moins que lon ne dispose dun appareil permettant la projection des tests dans lespace. Pour susciter la divergence et de ce fait viter le spasme daccommodation, il est bon de ne pas pousser la convergence jusqu son point de rupture, mais de la diminuer progressivement en ramenant doucement le sujet vers le zro et ensuite en divergence. Enn, dans les exophorie-tropies, il faut dabord obtenir le redressement des axes visuels, cest--dire, une fusion relle zro, avant dentraner la convergence. On sera parfois oblig daller chercher la fusion langle de dviation et de ramener le sujet zro. Le synoptophore favorisant la dissociation, peut au dbut tre un obstacle au dveloppement de la convergence, il faudra alors commencer par entraner la fusion dans lespace.
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Une gurison complte consiste en une bonne amplitude de fusion, tant au synoptophore que dans lespace, obtenue sans effort excessif entranant une fatigue visuelle. Certaines htrophories rpondent mieux au traitement au synoptophore, cest donc par l quil faudra commencer, cependant, une fois encore, la gurison ne serait pas totale sans une bonne amplitude de fusion dans lespace.
Entranement de la vision stroscopique

Une fois le 1er et le 2e degr de vision binoculaire tablis, et parfois conjointement, il faut entraner le sens stroscopique. Ce stade nest pas souvent atteint en traitement propratoire dun strabisme, par contre dans les htrophories, et, tout spcialement les exophories, mme les strabismes divergents intermittents, avec insufsance de convergence, cest le moyen le plus efcace pour amliorer lamplitude de fusion. Il faut commencer par les tests les plus simples, celui de labat-jour est excellent, pour passer ensuite aux tests les plus complexes. On procdera comme avec les tests de fusion.
Traitement des unions binoculaires

Lamlioration de lamplitude de fusion sur base anormale peut tre prconise par lophtalmologiste, lorsque le malade se plaint de troubles subjectifs en rapport avec la mauvaise convergence. Il faut alors travailler sur la base subjective sans se proccuper par trop dune neutralisation plus ou moins centrale, qui a sa raison dtre. Si, dans bien des cas, on peut obtenir une amplitude de fusion trs satisfaisante, il ne faut pas oublier que celle-ci peut fort bien rester faible, alors que le sujet se sentira considrablement amlior. Sur tests de fusion, il faudra souvent utiliser des images contrles paracentraux, et sur tests de 3e degr, seuls les tests simples donneront un rsultat, le relief pouvant tre peru de faon assez fruste, mais la plupart du temps avec un lger dcalage latral de limage complte. Si lon utilise le test le plus complexe, celui du mt de cocagne, seuls les objets les plus proches et les plus loigns seront perus dans lordre alors que la position de ceux qui se trouvent au centre de la progression ne pourra pas tre dtermine. Ce test est parfois le seul qui permette de conclure une union binoculaire, angle danomalie imperceptible, que le reste de lexamen au synoptophore avait fait prendre pour une correspondance rtinienne normale. Le Bagolini dans ces cas-l tait apparemment normal ou avec neutralisation centrale.
Avantages et inconvnients du synoptophore

En ce qui concerne lexamen
Le synoptophore a lavantage de permettre des conditions loignes des conditions habituelles de vision, et de sadapter pratiquement la mesure de toutes les dviations si importantes et complexes soient-elles. Il permet en effet la mesure dune dviation horizontale, verticale, ou combine, mme associe une cyclophorie ou tropie. Mais il a linconvnient dtre trs articiel, et de favoriser la dissociation, si la fusion nest pas bonne. Ceci est particulirement vrai, comme nous lavons vu, dans les exotropies intermittentes. De plus, bien que les lentilles convexes de 7 dioptries donnent thoriquement la vision de loin, il arrive souvent que le malade accommode dans lappareil, ce qui se produit invariablement si le facteur accommodatif nest pas limin par une correction totale de lhypermtropie. En rgle gnrale, si la dviation au synoptophore est sensiblement gale la dviation de prs mesure dans lespace avec les prismes, cest la preuve que laccommodation joue encore, langle objectif est alors souvent variable.
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En ce qui concerne le traitement

Nous avons vu que le synoptophore reste lappareil de choix pour la mise en route de la normalisation de la correspondance rtinienne, en ce sens quil sadapte toute dviation mais quil constitue parfois un obstacle en dbut de traitement de lamplitude de fusion. Sil ne doit pas tre utilis lexclusion des autres mthodes, il ne faut cependant pas lignorer et se priver de ses avantages. Encore une fois, il revient lorthoptiste de savoir faire un choix judicieux selon chacun de ses sujets.
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Les post-images de Bielschowsky
Cest un procd dexamen trs loign des conditions habituelles de vision, puisquil stimule chaque rtine successivement de faon provoquer des images rmanentes ou post-images qui nont rien voir avec des objets rels. La post-image est une image conscutive ou rmanente, qui se produit aprs stimulation de la rtine et y demeure quelque temps. En effet, aprs avoir x un objet trs contrast sur un fond lumineux, si lon ferme les yeux, lobjet est peru en ngatif. Bielschowsky a utilis ce phnomne naturel pour tudier la relation des deux rtines, autrement dit, la correspondance rtinienne.
Description de lappareillage
Une source lumineuse rectiligne sufsamment puissante, marque en son centre dun point de repre opaque qui sert de point de xation (gure n 1). Dans la pratique on peut utiliser : Soit une ampoule tubulaire ordinaire, sur le centre de laquelle on aura x un repre, bande opaque ou pastille opaque, ne laissant pas passer la lumire. Cette ampoule est de prfrence xe sur fond noir pour obtenir un bon effet de contraste, elle peut tre oriente horizontalement et verticalement volont. Soit un ash lectronique pour la photographie, muni dun couvercle opaque dans lequel est pratique une fente rectiligne, coupe en son milieu (gure n 2). Cette mthode permet une stimulation plus rapide, do une xation plus prcise, cest de beaucoup celle qui convient le mieux. Soit le dispositif spcial du synoptophore Utiliser alors la plaque noire comportant les deux traits transparents et lorienter correctement. Utiliser le dispositif dclairage puissant de lappareil.
Mthode dexamen
Celui-ci, pour avoir toute sa valeur, ne doit se pratiquer quen cas de xation fovolaire bilatrale. Occlure lil gauche (par exemple) rellement par le cache il. Lampoule ou la fente tant
Fig 1. Lappareil de Bielschowsky.
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oriente verticalement, faire xer son centre par lil droit et allumer quelques secondes (avec le ash, faire xer le centre de la fente avant dactionner le ash). Occlure lil droit, tourner lampoule ou la fente, de faon quelle soit horizontale et la faire xer quelques secondes. Demander au sujet de fermer les yeux quelques instants, puis de xer une surface unie et claire, le plafond ou un mur nu. Le sujet doit percevoir en ngatif, les yeux ouverts, des traits reproduisant lampoule ou la fente xe. Cest la post-image ngative. Si le sujet ferme les yeux, les mmes traits se reproduisent en clair sur fond sombre, cest la post-image positive. Il en serait de mme sil ouvrait les yeux dans une salle obscure.
Interprtation des rsultats

Plusieurs rponses sont possibles.
La correspondance rtinienne normale

Fig 2. Couvercle de ash pour le test de Bielschowsky.
Le sujet voit une croix. Le trait vertical vu par lil droit et le trait horizontal vu par lil gauche, sont projets au mme endroit par les deux fovas : leurs centres, points rels de xation par la fova se superposent (gure n 3). Les deux fovas ont donc la mme localisation et la correspondance rtinienne est normale.
La neutralisation
Le sujet ne voit quun seul trait. Neutralisation de lil droit : le sujet ne voit que le trait vertical (gure n 4). Neutralisation de lil gauche : le sujet ne voit que le trait horizontal. Neutralisation alternante : le sujet voit tantt le trait vertical, tantt le trait horizontal. Neutralisation intermittente : le sujet voit tantt un seul trait, tantt les deux.
Fig 3. CRN au Bielschowsky.
La correspondance rtinienne anormale

Le sujet peroit les deux traits mais leurs centres ne se superposent pas. Les deux fovas ont perdu leur relation de correspondance normale, et ne localisent plus au mme endroit, la correspondance rtinienne est anormale.
La dualit de correspondance
Les rponses sont variables. Il peut y avoir variabilit dans les rponses, indiquant une instabilit ou une dualit de correspondance (gure n 5). Tantt CRN, tantt neutralisation ; Tantt CRN, tantt CRA ; Tantt CRA, tantt neutralisation.
Fig 4. Neutralisation au Bielschowsky. http://www.strabisme.net
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Fig 5. CRA au Bielschowsky.
De plus, les rponses peuvent tre diffrentes suivant quon tudie les postimages positives ou ngatives.
Intrt et limites de ce test

Comme nous lavons dit, il na toute sa valeur que si la xation est fovolaire pour chaque il, puisquil a pour but dtudier la relation des deux fovas. Si lun des deux yeux avait une xation non fovolaire, la relation tudie ne serait plus celle existant entre les deux fovas, puisque la xation du centre de lampoule (ou de la fente) aurait t ralise par la fova dun il et un point extra-fovolaire de lautre. Cest un procd trs loign des conditions habituelles de vision, Par consquent, une rponse normale nindiquera pas forcment, et il sen faut de beaucoup, que cette correspondance rtinienne normale au Bielschowsky, soit utilise dans la vie courante. On pourra seulement conclure que dans ces conditions bien prcises dexamen, la relation entre les deux fovas est reste normale. Il y a souvent dualit de correspondance rtinienne suivant les procds dexamen, et lon peut tre amen utiliser les post-images restes normales pour tenter de normaliser la correspondance rtinienne dans lespace ou au synoptophore comme nous lavons vu prcdemment. Par contre, une rponse anormale au Bielschowsky indique que la correspondance est perturbe trs profondment et fausse sur toute la ligne. En cas damblyopie avec xation centrale, le sujet peut avoir du mal percevoir la post-image de son il amblyope. Il est prfrable alors de pratiquer, en premier lieu, la post-image horizontale sur le bon il, pour terminer par la post-image verticale sur lil amblyope. Ceci pour deux raisons : Le temps de faire la post-image sur le bon il, elle pourrait seffacer sur lil amblyope, et serait alors neutralise. En second lieu, les strabismes horizontaux tant les plus courants, la neutralisation se situe surtout dans lhorizontalit, autour de la fova et lon a quelques chances que le malade peroive quand mme les extrmits suprieure et infrieure du trait vertical, qui pourra de ce fait tre localis, malgr la neutralisation centrale. Dans certaines amblyopies avec xation dcentre, on peut tre amen pratiquer le test des post-images de Bielschowsky, avec les rserves que nous avons dj faites, tant donn que lexamen est fauss la base. Si le sujet peroit les deux traits avec leurs centres plus ou moins superposs, cela indique que, malgr tout, il y a une certaine participation de lil amblyope en conditions binoculaires, puisquelle existe encore dans ces conditions, trs articielles. En aucun cas, la croix nindiquera une correspondance rtinienne normale. Enn, le sujet peut prouver une certaine difcult percevoir sa post-image, quil y ait ou non amblyopie. On peut lui demander de cligner des yeux, de
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les fermer trs fort, utiliser un clairage intermittent, ou encore lui demander de fermer les yeux et pratiquer un lger massage des paupires. Pour obtenir des rsultats prcis, il est bon de demander au sujet de dessiner ce quil voit. Il suft alors, si lenfant est trs jeune, de lui dessiner le trait horizontal et de lui demander de dessiner le trait vertical. Ceci est particulirement utile lorsquon suspecte une union binoculaire que lon ne peut cependant pas afrmer cause dune certaine instabilit de langle surtout au synoptophore. Si la croix est parfaitement centre, on peut conclure une correspondance rtinienne normale, sil y a un trs lger dcalage horizontal des deux centres, on peut conclure une correspondance rtinienne anormale petit angle danomalie, ou union binoculaire.
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Le Lancaster
Le test de Lancaster permet de mettre en vidence et dtudier un dsquilibre oculomoteur. Il est driv de lappareil de Hess que nous allons dcrire rapidement.
Appareil de Hess
Il consistait en un cran mural noir, denviron 1 mtre de ct (gure n 1). Cet cran comportait des sries de lignes rouges formant des carrs soustendant un angle de 5. Un point central, rouge, correspondait la position primaire. Un carr de 6 carreaux de ct tait indiqu par huit points rouges situs dans les positions cardinales autour du point central. De la mme faon, un plus grand carr de 12 carreaux de ct servait pour une tude de plus grande amplitude. Lindicateur tait constitu de trois ls verts relis entre eux en forme de Y. Les extrmits des branches du Y passaient dans des anneaux aux coins suprieurs de lcran et taient tendues par des contrepoids. Lextrmit infrieure tait relie une baguette rigide que le sujet tenait en main. Il devait faire concider le centre du Y avec les points rouges indiqus successivement par lobservateur. Le sujet portait une paire de lunettes spciales, un verre vert, lautre rouge, supprimant la fusion, donc donnant la dissociation. Les verres des lunettes tant complmentaires, le verre rouge permettait de voir les seuls points rouges, le verre vert permettait de voir les seuls ls verts, en chambre semi-obscure. Mais ceci nest ralisable que si les verres sont rigoureusement complmentaires et de valeur identique aux points rouges et aux ls verts. Or les ls se salissant trs vite, et leur couleur ntant pas stable il a fallu modier considrablement lappareillage tout en en conservant le principe.
Appareil de Lancaster
Nous ne dcrirons que lappareil le plus couramment utilis, celui de Lancaster modi par le Professeur Hugonnier. Le principe en est la dissociation. Celle-ci est toujours donne par les verres complmentaires, rouge et vert. Linconvnient
Fig 1. cran de Hess.
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Fig 2. Lancaster.
de linstabilit de la couleur des ls a t palli par lutilisation de deux torches projetant des fentes lumineuses et comportant des ltres identiques aux verres des lunettes.
Lcran
Celui-ci a t considrablement modi (gure n 2). Il est gnralement gris et comporte des carrs de 5 ou 7 cm suivant les constructeurs. Le point central est toujours indiqu ; ainsi que les huit points correspondant aux positions cardinales. Ces points forment un carr de huit carreaux de ct. Une autre srie de points est dispose de mme faon pour former un carr de seize carreaux de ct.
La mentonnire
Celle-ci, tout en ntant pas indispensable, nen est pas moins trs utile, pour assurer la stabilit de la tte du sujet. Le sujet doit se trouver, les yeux au niveau du point central et bien en face de celui-ci, 1 mtre de lcran.
Les schmas
Les rsultats sont transcrits sur des schmas reproduisant exactement lcran de projection (gure n 3). Sur ces schmas sont indiques les directions daction principale des muscles oculomoteurs.
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Fig 3. Schma de Lancaster.
Mthode dexamen
En chambre noire, ou mieux semi-obscure, le sujet assis 1 mtre de lcran, les yeux au niveau du point central, porte les lunettes vert rouge. Lil droit, derrire le verre rouge, ne voit que la torche rouge, lil gauche, derrire le verre vert, ne voit que la torche verte. Le sujet doit projeter la lumire de sa torche exactement sur celle de lobservateur, et prvenir quand il a effectu la superposition. La position de sa torche est immdiatement note sur le schma. Il est indispensable de lui avoir expliqu au pralable, et sans les lunettes ce que lon attend de lui. Lexamen se fait en deux temps, chaque il tant successivement xateur.
tude de la dviation de lil gauche

Lexamen se fait avec lil droit xateur. Celle-ci sera inscrite selon les indications du schma dans le carr de gauche. Le sujet tient la torche verte, lexaminateur la torche rouge. Lexaminateur projette ensuite sa torche rouge, successivement sur les huit points du carr central, de prfrence en tournant toujours dans le mme sens ; cest en effet le meilleur moyen de ne pas se tromper, donc de fatiguer le sujet au minimum.
tude de la dviation de lil droit

Lexamen se fait avec lil gauche xateur. Les rsultats seront transcrits dans le carr de droite du schma. Les torches sont interverties, le sujet ayant la torche rouge en main, doit la projeter sur la torche verte de lexaminateur. Certains appareillages nont quune torche verte, les points de repre sont alors rouges et sont allums par commande lectrique. Il faut alors inverser les lunettes pour la seconde partie de lexamen. Lappareillage deux torches est de beaucoup plus commode ; de plus, la plupart des torches projetant une image rectiligne, lorsquon recherche un dsquilibre horizontal, les torches seront orientes verticalement, ce qui permet un examen plus prcis. Pour un dsquilibre vertical, les torches seront orientes horizontalement. Sil existe une cyclophorie, celle-ci apparatra immdiatement.

Lexamen tant termin, les points seront relis entre eux de faon retrouver le carr de base, plus ou moins dform dailleurs et constitu des neuf positions tudies. Sil y a orthophorie, les points sont superposs ceux du carr de base, et les deux schmas sont identiques (gure n 4).
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Fig 4. Orthophorie au test de Lancaster.
Comme nous lavons dj dit, le carr de gauche correspond la dviation de lil gauche, lil droit tant xateur, celui de droite, la dviation de lil droit. La dviation se lit directement sur le schma, le sujet ayant lui-mme recti la position de sa torche pour la superposer celle de lexaminateur. Si son il droit est plus bas, il localise plus haut, il aura donc relev limage de lil gauche. La lumire gauche est alors indique par lui, plus haut que le point de repre du carr, et correspond donc bien une hauteur gauche. Il en est de mme pour lhorizontalit. Un trait plus court que celui du carr de base indique un muscle dcient, un trait plus long, un muscle hyperactif ou contractur. Le schma le plus petit indique donc lil ayant le ou les muscles atteints, la dviation primaire tant infrieure la dviation secondaire. Si par exemple il existe une paralysie du VI droit (gure n 5) :
Fig 5. Paralysie rcente du VI droit au test de Lancaster.
Fig 6. Paralysie ancienne du VI droit au test de Lancaster. http://www.strabisme.net
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Fig 7. sophorie au test de Lancaster.
Le droit externe droit rpond mal, son parcours est limit, le point est situ en dedans par rapport au point de rfrence. Le droit interne normal, nayant plus un antagoniste valable, tend devenir hyperactif. Si la paralysie est rcente, le point indiqu sera plus gauche que le point de rfrence. Si la paralysie est ancienne, le droit interne droit est contractur et le point sera beaucoup plus gauche. Le droit interne gauche stimul en mme temps que le droit externe droit rpond normalement ces stimulations. Celles-ci sont commandes par le droit externe droit qui voudrait, mais ne peut entraner lil en abduction, do un trs grand dcalage vers la droite, dans le carr de gauche. Le droit externe gauche, au dbut, agit normalement, donc peu ou pas de dcalage dans une paralysie rcente. Mais force dtre oppos au droit interne gauche hyperactif, il subit une inhibition secondaire, do un dcalage important dans une paralysie ancienne (gure n 6). On peut constater que les schmas sont trs diffrents selon que la paralysie est rcente ou ancienne. Dans une paralysie ancienne du droit externe droit, les deux carrs sont sensiblement gaux mais dcals en convergence et quelque peu dforms, ce qui peut parfois voquer une sophorie. Sil y a sophorie (gure n 7), la fusion tant rompue par le port des verres vert rouge, la dviation convergente est libre. Il y a dcalage global de chacun des carrs vers le centre, mais ceux-ci sont de grandeur gale et pratiquement superposables au carr de base, sil nexiste aucun lment partique ancien. Les rsultats peuvent tre analyss de la mme faon, pour une paralysie du droit interne, une exophorie ou pour une dviation verticale. Il faut cependant signaler laspect bien caractristique des Lancaster de fracture du plancher de lorbite (gure n 8), car dans certains cas, cest le Lancaster qui met sur la voie, et fait rechercher, par des tomographies orbitaires, une fracture qui na pu tre mise en vidence par les radiographies standards.
Fig 8. Fracture du plancher de lorbite au test de Lancaster. http://www.strabisme.net
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Fig 8. Fracture du plancher de lorbite au test de Lancaster.
II apparat une limitation de llvation, mais on ne retrouve pas lhyperaction de labaissement quon aurait en cas de paralysie relle de llvation. En fait, lil est dplac vers le bas, et les abaisseurs ne peuvent pas se contracter normalement et si le muscle est incarcr dans la fracture, il fait sangle, non lastique, et provoque la limitation de llvation. Sur lautre il, on constate par contre une hyperaction considrable de llvation. Pour les syndromes de rtraction, type Stilling-Duane ou Brown (gures n 7 & 10), on assistera au mme phnomne de limitation de certains muscles sans lhyperaction correspondante des antagonistes.
Fig 9. Syndrome de rtraction de Stilling-Duane au test de Lancaster.
Fig 10. Syndrome de rtraction de Brown au test de Lancaster. http://www.strabisme.net
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Intrt et limites du Lancaster Intrt

Il permet une tude qualitative des muscles oculomoteurs, en tablissant sur un graphique, le rapport de leurs rponses respectives des stimulations semblables pour les deux yeux. Il permet, jusqu un certain point, une tude quantitative de la dviation. Sur un cran dont les carreaux ont 5 cm de ct, une dviation dun carreau correspond 5 dioptries prismatiques, si lon a bien eu la prcaution de pratiquer lexamen un mtre. Il permet de suivre lvolution dune paralysie, avec apparition des squelles musculaires, ou au contraire mise en vidence dune rcupration progressive, lexamen se faisant toujours dans les mmes conditions, et tant toujours transcrit sur des schmas identiques.
Limites
Cet examen tant une tude de la projection binoculaire, il na toute sa valeur quantitative, que si la correspondance rtinienne est normale. Si la correspondance rtinienne est anormale et bien tablie, la dviation donne par le sujet correspond son angle subjectif et non plus son angle objectif, elle est donc infrieure la dviation relle. Mais si le sujet arrive raliser un test de Lancaster, cest une preuve que sa correspondance rtinienne anormale lui sert dans la vie courante, puisquelle rsiste lpreuve de la dissociation. Ceci ne se manifeste dailleurs quen cas de dviation trs modre. Si la correspondance rtinienne anormale nest pas bien tablie, il y aura trop dinstabilit, avec ou sans neutralisation, et impossibilit raliser ce test. Il peut encore y avoir neutralisation alternante ou unilatrale, avec correspondance rtinienne normale ou anormale. Lexamen est alors irralisable Une amblyopie, organique ou fonctionnelle, empche en gnral, la ralisation du test de Lancaster, le sujet ne percevant pas ou percevant mal limage de lil amblyope. On pourrait objecter quun dyschromatique vert rouge (daltonien) ne peut raliser le test de Lancaster, puisquil ne distingue pas le vert du rouge. La dissociation est cependant donne par les ltres des lunettes. Il suft de projeter les torches en croix, do lavantage de lappareillage deux torches rectilignes. Le point dintersection est alors transcrit sur les schmas. On peut prouver de srieuses difcults raliser lexamen en cas de paralysie totale dun muscle. Pour une paralysie extrinsque du III droit par exemple, on pourra schmatiser le parcours de lil droit, le schma sera trs rduit, par contre les hyperactions des muscles de lil gauche ne pourront pas tre mises en vidence, car lil droit xateur aura parfois beaucoup de difcults xer les points, autres que le point central. La diffrenciation entre une htrophorie et htrotropie doit tre faite au moyen dautres tests. En effet, le but de lexamen est de rompre la fusion pour librer la dviation qui peut tre latente. Cependant, dans les htrophories, la dviation est souvent quilatrale et parfaitement concomitante. Il se peut, dans certaines htrophories, que la dissociation ne soit pas sufsante ; la dviation est alors variable et parfois impossible transcrire. Il faut avoir alors recours locclusion prolonge, pour vaincre le dsir de fusion. Enn, en cas de nystagmus important, le Lancaster nest pas ralisable, mme si lon a pu mettre en vidence la prsence dune vision binoculaire. En cas de nystagmus discret, la dviation sera trs instable, mais on peut parfois raliser ce test.
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Le Hess Weiss
Cest un Lancaster modi. Cet expos ne serait pas complet sil ne mentionnait pas les nouveaux dispositifs de Lancaster modi, raliss par Weiss. Lappareillage a t modi pour pouvoir raliser le test en chambre claire. Il existe deux formes dappareillage, la diffrence rsidant dans lcran utilis. Les lunettes Les lunettes utilises sont les lunettes habituelles vert rouge, mais inversables. La torche Il ny a quune seule torche rouge projetant une image en forme de V. Lcran Il existe deux crans, lun constitue la forme simple, lautre la forme choix multiple.
Fig 11. Hess-Weiss : forme simple.
La forme simple
Les lignes et points rouges sont vus en noir par lil derrire le verre vert (il xateur). Lil derrire le verre rouge ne voit que la torche rouge (il localisateur) (gure n 11).
La forme choix multiple

Lcran est piquet de points noirs, formant une trame rgulire (gure n 12). La fusion reste sollicite, les points noirs tant vus par les deux yeux. Sil y a dviation, les extrmits de lcran sont dcales, mais les points centraux peuvent tre superposs, car ils sont sufsamment proches pour que par exemple, le troisime point droite du point central vu par lil gauche soit superpos au cinquime gauche ou droite du point central, vu par lil droit. La comparaison des examens raliss sur les deux crans est intressante en cas dhtrophorie. On devrait avoir moins de dviation sur la forme choix multiple que sur la forme libre.
Fig 12. Hess-Weiss : forme choix multiple.
Schmas
Ce sont les schmas habituels du Lancaster. Distance dexamen : lexamen se pratique 50 cm.
Mthode dexamen
Les points sont indiqus successivement par lobservateur, le sujet doit y superposer la pointe du V projet par la torche rouge.
Appareillage de Lees
Il existe un autre dispositif peu utilis en France parce que trs encombrant et onreux, cest le dispositif de Lees (gure n 13). Il comporte deux grands crans perpendiculaires de 2 mtres de ct et un dispositif de miroir permettant la xation dun point par un il sans que lautre il puisse voir ce point, de ce fait toute fusion est abolie.
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Fig 13. Appareil de Lees.
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Appareils permettant de mettre en vidence une fonction binoculaire
Certains appareils permettent de mettre en vidence la prsence dune fonction binoculaire, sans quil soit possible de dterminer si celle-ci est base sur une correspondance rtinienne normale ou anormale.
Bote lumires de Worth

Cet appareil est bas la fois sur la fusion et la dissociation.
Description
Quatre signes, placs en croix, sur fond noir sont clairs par transparence. Ce sont, soit quatre cercles, soit quatre dessins de formes diffrentes, ce qui en facilite linterprtation (gure n 1). En haut se trouve un cercle ou une croix rouge. En bas, et juste en dessous, un cercle blanc. Sur les cts, deux cercles ou deux triangles verts.

Fig 1. Bote lumires de Worth. Les ltres rouge et vert de lappareil doivent tre rigoureusement complmentaires et de mme valeur que ceux des lunettes rouge-vertes du Lancaster.
Principe
Lexamen est bas comme nous lavons dit sur la fusion respecte par le rond blanc, vu par les deux yeux, et sur la dissociation, provoque par le fait que le rouge nest vu que par lil droit, et le vert par lil gauche.
Examen
Lexamen se fait en position primaire, 5 mtres, mais peut galement se faire en position de lecture 30 cm, pourvu que lcart des objets ne soit pas trop grand. Mettre les lunettes vert-rouges, puis allumer le tableau. Plusieurs rponses sont possibles :
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Deux lumires rouges

La croix ou le cercle suprieur ; Le cercle infrieur ; Il y a neutralisation de lil gauche (gure n 2).
Fig 2. Neutralisation de lil gauche

au test de Worth.
Trois lumires vertes

Les deux triangles ou les deux cercles latraux ; Le cercle infrieur ; Il y a neutralisation de lil droit (gure n 3).
Fig 3. Neutralisation de lil droit au test de Worth.
Tantt deux rouges, tantt trois vertes

Neutralisation alternante.
Quatre lumires
Lil droit voit le cercle suprieur ou la croix, et le cercle infrieur ; Lil gauche voit les deux triangles ou les deux cercles latraux et le cercle infrieur. Le cercle infrieur, vu par les deux yeux, est peru simple. Il y a : Fusion, si la correspondance rtinienne est normale (gure n 4) ; Superposition sur langle subjectif, diffrent de langle objectif, ou union binoculaire, si la correspondance rtinienne est anormale (gure n 5).
Fig 4. Fusion au test de Worth.
Fig 5. Union binoculaire (C R A)

au test de Worth.
Cinq lumires
Lil droit voit la croix ou le cercle suprieur et le cercle infrieur ;
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Lil gauche voit les deux triangles ou les deux cercles latraux et le cercle infrieur. Mais les cercles infrieurs ne sont plus fusionns ou superposs, mais perus doubles (gure n 6). Il y a diplopie.
Fig 6. Diplopie au test de Worth.
La position du cercle infrieur rouge par rapport au vert, donne immdiatement le sens de la dviation, en cas de correspondance rtinienne normale. Cercle infrieur rouge droite : diplopie homonyme de rgle chez un convergent avec correspondance rtinienne normale. Cercle infrieur rouge gauche : diplopie croise, de rgle chez un divergent avec correspondance rtinienne normale.
Variabilit dans les rponses :

Tantt fusion, tantt diplopie ; Tantt fusion, tantt neutralisation, unilatrale ou alternante ; Tantt diplopie, tantt neutralisation ou encore, toutes les rponses se succdant dans un mme examen.
Intrt et limites de cet appareil

Cest un test dinterprtation facile et la porte de tous. Il permet parfois de dpister des simulateurs, condition de veiller ce que le sujet ne ferme pas un il derrire les lunettes et davoir eu la prcaution de nallumer le tableau quune fois les lunettes mises en place. Leffet de surprise est primordial dans de tels cas. Ce test na toute sa valeur quen cas de correspondance rtinienne normale, car les rponses sont essentiellement subjectives. On peut videmment le pratiquer langle objectif, mesur avec les prismes, mais lexamen au verre rouge est alors plus facile. On peut le pratiquer en cas de correspondance rtinienne anormale petit angle de dviation, pour essayer de mettre en vidence une union binoculaire utilisable dans la vie courante, puisquelle rsiste la dissociation des verres rouge-verts, grce la superposition subjective du rond infrieur. Dans les unions binoculaires, la croix ou le rond suprieur et le rond infrieur seront souvent lgrement dcals latralement vers lun des deux triangles. Le test nest pas ralisable en cas de dviation grand-angle, lcart des images tant tel que la diplopie nest pas perue, sans quil y ait pour autant neutralisation relle dune des deux images. Enn, les daltoniens, ou dyschromatiques laxe vert-rouge, ne distingueront pas le rouge du vert, mais le nombre dimages perues donnera cependant une indication valable.
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Strotest de Wirt
Cet appareil permet de mettre en vidence une perception du relief, que celle-ci se fasse sur une base normale, CRN, ou anormale CRA. Dune utilisation simple, le strotest de Wirt permet de vrier rapidement si le sujet a une perception du relief dans lespace sans laide des prismes.
Description
Le test comporte un petit livret prsentant trois sries de dessins et une paire de lunettes polarisantes. Le livret doit tre tenu droit devant le sujet, lgrement inclin mais presque vertical, 30 ou 40 cm. Si lon regarde le test de Wirt lil nu, sans avoir mis les lunettes polarisantes, il parat brouill, car il est compos de deux photographies dun mme objet, mais vues sous un angle lgrement diffrent, comme si elles taient vues lune par lil droit, lautre par lil gauche. Cest justement ce lger dcalage des deux photographies, qui, avec laide des lunettes polarisantes, donne naissance la perception du relief ; chaque il ne voyant derrire son verre polarod, que limage qui lui est destine. La fusion de ces deux photographies diffrentes donne une impression de relief. Toute personne ayant une vision binoculaire normale avec bonne fusion verra les tests en relief. Par contre, si un il ne fonctionne pas, la partie du test destine cet il sera teinte par le polarod de lautre il, et, le sujet ne percevra quune partie de lensemble, do labsence de perception du relief. Les trois sries de tests correspondent diffrents stades de la perception du relief, ou trois degrs de difcults.
Fig 7. Strotest de Wirt.
La mouche
Cest un test de grande surface, dont la perception dborde largement la macula. Il permet de constater un sens fruste du relief, sans pouvoir toutefois le chiffrer (gure n 7). Il a, de plus, lavantage de prsenter une image connue de tous, mme des tout-petits. Leur mouvement de recul, en cas de perception du relief, vaut toutes les rponses. On peut demander aux adultes et aux enfants assez grands sils voient la mouche en relief, mais cependant sils ne semblent pas saisir ce qui leur est demand, on peut leur faire pincer les ailes de la mouche entre le pouce et lindex. La faon dont ils sy prendront indique clairement quils voient les
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ailes en avant, comme dtaches du livre, ou quau contraire la mouche leur apparat toute plate, comme si elle tait repasse dans le livre . On peut aussi en cas de rponse positive, retourner le test, la mouche apparatra alors la tte en bas et comme si elle tait derrire une vitre. Enn, de trs lgers mouvements latraux imprims au test permettent parfois de mettre en vidence le sens du relief : la mouche semble alors saplatir sur les cts pour se redresser de face. Le R et le L ainsi que linscription house y permettent de savoir que la perception du relief est bonne ; car on pourrait voir la mouche en relief mais pas les inscriptions, ce qui prouverait un sens trs fruste du relief.
La srie de cercles dans les neuf carrs

Si la mouche ne permet que la constatation dun sens du relief parfois trs fruste, la srie des neuf carrs rend possible sa mesure en secondes darc. La graduation est progressive, de 800 secondes pour le test n 1 jusqu 40 secondes pour le test n 9. Pour tudier le relief, on demande au sujet dindiquer dans chaque carr le cercle qui lui parat en avant. Il est prfrable de se servir dune petite baguette, genre aiguille tricoter, plutt que du doigt, jamais en tout cas dun stylo de quelque genre quil soit. Dans la pratique on note souvent que le sujet voit le relief jusquau test n 4 par exemple, cest--dire que ses rponses sont exactes jusque-l, et quensuite, il se trompe, ou bien ny voit plus aucune diffrence.
Les trois lignes danimaux

Dans chacune de ces trois lignes danimaux, un seul se trouve en relief. Lenfant ayant un sens du relief, sil est assez grand pour comprendre ce qui lui est demand, sy retrouvera mieux ; il est bon parfois de commencer par les animaux pour terminer par les cercles. Il est souvent ncessaire de ne prsenter quune ligne la fois, en cachant les deux autres. La progression est nettement moins ne, puisque la ligne A correspond une vision stroscopique de 400 secondes, la ligne B 200 secondes et la ligne C 100 secondes.

Lquivalence des diffrents lments du strotest de Wirt est donne cidessous (tableau n 1) :
Cercles Valeur en secondes Animaux Valeur en secondes 1 800 2 400 A 400 3 200 B 200 4 140 5 100 C 100 6 80 7 60 8 50 9 40 Tableau n 1. quivalence des diffrents lments du strotest de Wirt.
Une rponse positive aux cercles 1 et 2, sans la perception en relief de la mouche ou du chat (ligne A) doit faire conclure labsence du sens stroscopique, car on peroit lil nu, et mieux encore dun seul il avec les lunettes polarisantes, le dcalage latral de ces deux cercles. Il est bon en cas de doute, de faire prciser au sujet sil voit les cercles en avant ou dcals sur le ct.
Intrt et limites du strotest de Wirt

Le strotest de Wirt permet de savoir si le sens du relief existe chez un sujet et sil a des chances de lutiliser dans la vie courante, mais ltat de la correspondance rtinienne doit avoir t test auparavant spcialement avec
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les verres stris de Bagolini, si lon veut pouvoir conclure une vraie vision du relief sur base sensorielle normale. Par contre, en cas dunion binoculaire plus ou moins afrme, il permet de savoir si le sujet se sert ou non de ses deux yeux, car ntant absolument pas dissociant, le test aide dterminer la qualit de lunion binoculaire. En effet, un sujet ayant une vision partielle du relief au Wirt, doit utiliser son union binoculaire dans la vie courante lorsquil lit ou crit. Ceci est prcieux connatre du point de vue pronostic, surtout en cas damblyopie rduque, on peut alors raisonnablement esprer que lacuit visuelle, rcupre par le traitement adquat, se maintiendra. Il faut noter quen cas dunion binoculaire, il est Fig 8. Le pendule de Pulfrich. trs rare que le sujet puisse dchiffrer la totalit du test de Wirt. Dautre part, les rponses au strotest de Wirt sont fonction de lacuit visuelle de chaque il, il ne faut pas sattendre ce quun sujet ayant une mauvaise acuit visuelle de prs, unilatrale ou bilatrale puisse voir le relief sur les tests les plus ns.
Le pendule de Pulfrich
Le pendule de Pulfrich permet de tester le sens du relief dans la vision de loin, mais sans le chiffrer (gure n 8). Pas plus quau Wirt, une perception du relief au pendule de Pulfrich ne permet de conclure une vision binoculaire plutt qu une union binoculaire. Ltat de la correspondance rtinienne devra tre dtermin par dautres examens.
Description
On utilise pour cet examen, une paire de lunettes polarisantes, ou dfaut, des lunettes de Lancaster, ou plus simplement encore un verre lgrement teint plac devant un il. Ceci est destin provoquer un lger retard de la perception dun il par rapport lautre. Une boule leste (ou un l plomb) est pendue un l passant par le centre de la boule et x en deux points diffrents, soit au plafond, soit au montant horizontal dune potence. Un repre vertical se trouve juste au-dessous de la boule. Il est ncessaire que la boule soit suspendue comme nous venons de le dcrire, pour que son mouvement daller et retour soit rigoureusement situ dans un plan, et donc parfaitement rectiligne.
Mthode dexamen
Le sujet est install bien en face de la boule et du repre vertical qui sont dans le mme axe, et porte les lunettes. Imprimer la boule des mouvements de va-et-vient. Ils seront parfaitement rectilignes si lappareil est bien mont. Faire observer au sujet ce mouvement de la boule. Du fait de la modication de la perception dun il par rapport lautre, par les verres utiliss, on a limpression que la boule dcrit une ellipse autour du point de repre vertical. Si lon cache un il ou lautre, la boule reprend apparemment son mouvement rectiligne. Un sujet ayant une vision stroscopique, percevra le mouvement circulaire, un sujet sans vision stroscopique percevra le mouvement rectiligne. Encore une fois, ce test ne permet quune simple constatation dun sens du relief qui peut tre trs fruste en vision de loin, mais il a lavantage de
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Fig 9. Diplopie physiologique. permettre un contrle trs rapide de la prsence ou de labsence de ce sens du relief.
La barre de lecture ou lecture contrle

Ce test est bas sur la diplopie physiologique et se pratique en vision de prs sur les chelles courantes de lecture. Il est sans doute ncessaire de rappeler brivement le phnomne naturel de la diplopie physiologique (gure n 9). Lorsquil y a vision binoculaire, tout objet x est vu simple, mais cela nempche pas de voir de faon plus ou moins confuse dautres objets qui ne sont pas xs. Les axes visuels tant dirigs sur lobjet x, tout objet situ plus prs ou plus loin sera vu double, car son image tombera sur des points non correspondants des deux rtines. Un objet situ au-del de lobjet x sera vu en diplopie homonyme. En effet, ses images tomberont sur un point nasal de chaque rtine, les yeux tant en convergence relative. Un objet situ en avant de lobjet x, sera vu en diplopie croise, ses images tomberont sur un point temporal de chaque rtine, les yeux tant en divergence relative. Pour pratiquer le test de lecture contrle avec la barre de lecture (gure n 10), il suft dinterposer une rgle mi-chemin entre le texte et les yeux. Le plus difcile est dobtenir que le sujet ne xe pas la rgle, mais continue lire le texte. La tte du sujet, la rgle et le texte doivent rester rigoureusement immobiles. La rgle tant plus prs que le texte elle sera vue en diplopie croise, le sujet ayant une vision binoculaire percevra deux rgles, mais aura limpression de pouvoir lire travers. Si lon obture un il, on pourra lui faire constater que la rgle Fig 10. Lecture contrle
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lui cache certaines lettres, et si lon obture lautre il quelle lui cache dautres lettres. Un autre dispositif, un peu plus compliqu est le gril de Javal (gure n 11). Il consiste en une srie de barres parallles assembles dans un cadre qui permettent plusieurs contrles sur la mme ligne. La grille est monte sur quatre pieds et se pose sur le texte de lecture, lui-mme pos sur une table ou un pupitre, ce qui limine le risque de bouger le texte ou la barre, il ne reste qu surveiller limmobilit de la tte.
Rsultat
On peut constater la prsence dune diplopie physiologique la barre de lecture et mme chiffrer Fig 11. Le gril de Javal. les rsultats, en notant que le sujet peut lire par exemple Ev 3 (ou P3) ou Ev 1 (P1) la barre de lecture. Sil ny a pas de vision binoculaire, le sujet ne peut lire la totalit de la ligne sans bouger la tte, car la rgle lui cache alors certaines lettres. La rgle utilise ne doit pas tre trop large, car la distance dexamen tant trs courte, elle risquerait autrement de cacher des lettres aux deux yeux la fois. La rgle classique dcolier convient tout fait cet examen.
Intrt et limites
Le test de la lecture contrle permet un contrle rapide de lutilisation des deux yeux en conditions binoculaires, mais comme les tests prcdents, il ne permet pas de faire le diagnostic diffrentiel entre une vision binoculaire et une union binoculaire. Il a de plus lavantage dtre dutilisation facile et de pouvoir constituer des exercices domicile, puisquil ne ncessite aucun matriel particulier. Il ne faut pas oublier cependant, que dans la vie courante, cette diplopie physiologique, pour normale quelle soit, nest pas perue grce la neutralisation physiologique permettant une slection des objets qui nous entourent. Lorsquon a trop bien pris conscience de la diplopie physiologique, elle peut savrer trs gnante. Nombreuses sont les orthoptistes qui sen plaignent, surtout quand elles travaillent au synoptophore, si elles surveillent attentivement les yeux de leur sujet et quelles sont fatigues.
Le stroprojecteur
Le stroprojecteur de Mme Pigassou (gure n 12) a lavantage de permettre une tude plus approfondie de la vision binoculaire, y compris du sens stroscopique, en vision de loin dans lespace. Il est essentiellement constitu dun double projecteur de photographies auquel ont t adapts des tests bien dtermins dont la parallaxe correspond celle de la vision binoculaire.
Description Le projecteur
Comme nous lavons dit, cest le projecteur classique utilis pour les diapositives en relief, chaque oculaire ayant une mise au point indpendante et comportant en sus un ltre polarisant ; les axes de polarisation de ces deux ltres sont orients 90 dun objectif lautre. Lun des deux objectifs peut tre dplac verticalement, lautre horizontalement, ce qui permet de situer correctement chaque image par rapport lautre. Lintensit des deux faisceaux doit tre rigoureusement identique.
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Fig 12. Le stroprojecteur de Mme Pigassou (clich AFIM).
Lunettes polarisantes
Les lunettes utilises sont galement des ltres polarisants orients 90, ce qui fait quun il ne voit quune seule projection. Limage complte nest vue que si les deux yeux fonctionnent ensemble. Les ltres doivent donner lextinction complte dans un vecteur.
cran
Cest un cran mtallis sans reets. Il est plac perpendiculairement aux faisceaux lumineux.
Les tests
Il existe quatre sries de tests. Les trois premires sries correspondent aux trois degrs de la vision binoculaire. Ils existent en deux dimensions, de faon intresser la zone maculaire ou une zone plus priphrique. La quatrime srie de tests concerne lacuit visuelle. Lil droit voit une srie de lettres. Lil gauche voit une autre srie de lettres. Le rsultat en cas de vision binoculaire, donne encore dautres lettres.
Mthode dexamen
En principe, le sujet et le projecteur sont situs 5 mtres de lcran. On peut, cependant, dans certains cas, travailler plus courte distance. Si le sujet et le projecteur sont distance gale de lcran, les valeurs dacuit visuelle ne sont pas modies. Si le sujet est plus prs de lcran, les valeurs dacuit visuelle sont totalement modies, car langle visuel est augment. Le stroprojecteur ne permet pas en lui-mme de faire le diagnostic diffrentiel entre une correspondance rtinienne normale ou anormale, mais il permet de savoir si le sujet utilise ses deux yeux en mme temps. Lappareil peut tre utilis sans prismes, donc langle subjectif du sujet. Il est bon de commencer ainsi, de faon connatre la participation de chaque il en conditions binoculaires. Mais il peut, et doit, tre utilis langle objectif exact du sujet, celui-ci tant mis en orthophorie sensorielle (ou orthotropie) par le port des prismes voulus. Pour suivre lvolution sensorielle du sujet, on utilise toujours les mmes tests dans les mmes conditions. Pour contrler lexactitude des rponses on peut utiliser la gamme complte de tests analogues.
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Fig 13. Stroprojecteur : tests de 1er degr emboter
Fig 14. Stroprojecteur : tests de 1er degr accoler. Lexamen doit se faire avec les trois sries de tests correspondant aux trois degrs de vision binoculaire.
Tests de vision simultane

Lexamen doit se faire avec chaque il xateur successivement. Il faut vrier et rgler lcart des oculaires pour chaque paire de tests employs Les tests de vision simultane prsentent, comme chacun sait, des images diffrentes, emboter (gure n 13) ou accoler (gure n 14), ce qui suscite la fusion physiologique. Limage complte indique quil y a vision simultane : Escargot avec coquille. Labsence dune partie de limage (constante ou intermittente) indique la neutralisation de lil correspondant : Escargot sans coquille : neutralisation de lil droit. Coquille sans escargot : neutralisation de lil gauche.
Tests de fusion
Ceux-ci sont de deux sortes (gure n 15). Il faut commencer par les plus faciles, les plus grands en dbut de traitement, pour continuer par les tests bifovaux en n de traitement, pour afrmer la gurison. La seule faon de faire le diagnostic diffrentiel entre une correspondance rtinienne normale et une correspondance rtinienne anormale petit angle danomalie, est dutiliser, langle objectif, des tests ayant un contrle visible de la macula seule.
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Fig 15. Stroprojecteur : tests de fusion. Limage complte indique la fusion. Limage incomplte indique la neutralisation. En modiant lcart horizontal des deux objectifs on peut mettre en vidence, une certaine amplitude de fusion, malheureusement pas chiffrable.
Tests de vision stroscopique

Plusieurs minutes sont souvent ncessaires (parfois mme 10 minutes) pour percevoir limpression de relief. Les tests de vision stroscopique sont de deux sortes : les uns sont bass sur la disparit, les autres sur la projection. Tests bass sur la disparit Cest le principe de la parallaxe ; images semblables vues sous un angle lgrement diffrent (gure n 16). Les rsultats seront faibles au dbut, lorsque la vision binoculaire normale vient dtre obtenue ; ils samlioreront progressivement au fur et mesure que la vision binoculaire est utilise dans la vie courante, si le sujet est en rectitude sensorielle, de lui-mme, ou avec laide des prismes. Tests bass sur la projection Ces tests sont difciles interprter et peuvent mettre en vidence une impossibilit de fusion (gure n 17). Sil ny a pas de neutralisation, deux images de dimensions diffrentes sont perues, ou bien il y aura diplopie sans fusion, ou bien les images seront fu-
Fig 16. Stroprojecteur : tests de vision stroscopique (disparit).
Fig 17. Stroprojecteur : tests de vision stroscopique (projection).

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sionnes malgr tout, ce qui donnera : une ellipse sur un plan oblique orient selon lil directeur.
Tests dacuit visuelle binoculaire

Ces tests sont composs de lettres dont une partie est commune aux deux yeux, lautre propre chaque il. Le rsultat binoculaire fait un tout partiellement diffrent du test vu par lil droit et de celui vu par lil gauche (gure n 18). Ces tests permettent de mesurer lacuit visuelle binoculaire de 1/50 12/10 condition que le sujet et le projecteur soient tous deux 5 mtres de lcran. Fig 18. Stroprojecteur : Diffrentes rponses sont possibles : tests dacuit visuelle binoculaire. Neutralisation alternante : cest tantt lil droit, tantt lil gauche qui peroit les lettres. Fusion : le test complet est peru. Ceci permet de chiffrer lacuit visuelle binoculaire jusqu rupture de la fusion, ou rapparition dune neutralisation, le plus souvent unilatrale, sigeant sur lil le moins bon. Ces tests donnent un moyen de connatre la participation de lil anciennement amblyope lacte binoculaire. Ils peuvent orienter le traitement par ltre de Ryser sur le bon il, pour viter la rcidive de lamblyopie.
Utilisation du stroprojecteur
Le stroprojecteur sutilise en deux stades successifs :
Premier stade
En dehors du premier examen qui se fait dans lespace libre, sans prismes, pour savoir comment le sujet utilise initialement ses deux yeux, il faut travailler langle objectif, obtenu par les prismes. Cet angle objectif sera vri par cover-test aprs adjonction des lunettes polarisantes : Prendre dabord des tests de fusion En premier lieu des tests priphriques ; Puis des tests de plus en plus petits. Plusieurs rponses sont possibles : Diplopie ; Neutralisation, saider au besoin des ltres de Ryser ; Fusion. Passer aux tests de 1er degr Des plus grands aux plus petits.
Deuxime stade
Celui-ci permet de constater lvolution de la vision binoculaire normale instable et peu labore la vision binoculaire stable et labore. Cette mthode est dlicate et difcile appliquer dans ses dbuts, le sujet prsentant comme nous lavons dit une vision binoculaire normale mais instable. Le sujet prsente alors une fusion son angle objectif mais cette fusion est instable et fragile. Des annes seront souvent ncessaires cette stabilisation. Lacte opratoire se situe souvent entre ces deux priodes. Utiliser les tests de fusion. Passer aux tests de 1er degr : comme prcdemment les rponses doivent tre normales. Passer ensuite aux tests stroscopiques : ne pas oublier quil faut un certain temps dadaptation. Passer enn aux tests dacuit visuelle binoculaire. Plusieurs rponses sont alors possibles :
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Neutralisation alternante ; Neutralisation unilatrale ; Fusion.
Critres de gurison
On peut afrmer la gurison du strabisme lorsque lexamen au stroprojecteur rvle : Une fusion bifovolaire avec amplitude ; Une acuit visuelle binoculaire stroscopique de 60" 100".
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Le traitement de lamblyopie
Il nest pas question dtudier ici, dans le dtail, les diffrents procds de rducation de lamblyopie qui seront toujours dcids par lophtalmologiste, certaines mthodes lui tant dailleurs strictement rserves. Mais lorthoptiste tant appele le seconder, nous allons envisager successivement ces mthodes, de faon dnir pour chacune dentre elles, le rle propre de lorthoptiste.
Locclusion
Il existe deux sortes docclusion, locclusion directe, ou du bon il et locclusion inverse, ou de lil amblyope.
Occlusion directe
La mthode la plus simple est locclusion directe. Avant cinq ans, elle est de rgle, pour une dure dtermine par lophtalmologiste, que la xation soit centrale ou non au visuscope.
Occlusion par pansement

Nous utilisons exclusivement le micropore hypoallergisant, en rouleau de cinq centimtres de large (gure n 1). Dcouper un ovale pouvant cacher totalement lil, et prenant appui sur le front, laile du nez, la tempe et la joue. Dcouper ensuite, dans une compresse, une rondelle qui sera applique au milieu. Les rondelles oculaires du commerce ne conviennent pas, car elles sont trop volumineuses. Appliquer le pansement, en pargnant les sourcils, de faon quil adhre sur tout le pourtour. Lenfant ne pourra pas alors adopter une position vicieuse de la tte lui permettant de voir par un petit trou nasal. Veiller bien dgager laile du nez, de faon que les lunettes soient bien en place et non pas dportes vers lavant. Indiquer aux parents de modier un peu la forme du pansement ou sa dimension pour quil ne colle pas toujours au mme endroit, si la peau est particulirement fragile. Une priode docclusion par pansement est indispensable si lamblyopie est profonde ou lenfant trs jeune. Fig 1. Occlusion par pansement.
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Occlusion sur verre

Occlusion totale Si lamblyopie nest que relative (ou si locclusion est prescrite pour viter lapparition dune correspondance rtinienne anormale, ou son utilisation) on peut faire locclusion sur le verre, condition que le sujet porte rgulirement ses lunettes et nadopte pas une position vicieuse ; il faudrait alors reprendre locclusion par pansement. Il existe plusieurs formes docclusion sur verre, pouvant varier suivant lutilisateur. Le meilleur procd, notre sens, est de coller une paisseur de Blenderm sur le verre. Le Blenderm a lavantage dtre translucide : de ce fait, on voit lil du malade qui cependant, ne peut percevoir les formes. Occlusion par ltres de Ryser Lorsquil existe une htrophorie associe lamblyopie, souvent alors relative, il nest pas indiqu de rompre la fusion par locclusion totale. Il faut avoir recours aux ltres de Ryser. Ce sont des feuilles de plastique qui adhrent au verre par simple pression. Elles sont calibres pour diminuer lacuit visuelle. Il suft de choisir le ltre abaissant lacuit de lil directeur lgrement audessous de celle de lil amblyope (1 ou 2/10). La fusion est ainsi respecte et lil amblyope, ayant momentanment la meilleure acuit est incit travailler. Au fur et mesure de lamlioration de lacuit visuelle de lil amblyope, on pourra mettre un ltre de Ryser moins important sur lil directeur. Les ltres de Ryser sont galement indiqus lorsquil y a union binoculaire valable et amblyopie partielle car il est prfrable dans ces cas-l de ne pas risquer de dtruire une fonction binoculaire fragile. Occlusion en secteur Certains auteurs prconisent locclusion en secteur qui se fait directement sur les verres. Occlusion en secteur nasal : en cas de strabisme accommodatif, o la dviation nexiste quen vision de prs. Il peut y avoir cependant un certain degr damblyopie, mais locclusion est plutt indique alors pour viter la position de strabisme en conditions binoculaires. Occlusion du secteur suprieur dun il, et du secteur infrieur de lautre, pour tablir une bascule loin-prs. Lil occlus dans le secteur suprieur ne peut servir quen vision de prs, lautre en vision de loin. Nous ne dirons rien de plus de ces occlusions en secteur dont nous navons pas encore lexprience. Occlusion par obturateur Il existe dans le commerce plusieurs modles dobturateurs sadaptant sur la monture de lunettes. Ceux-ci sont valables dans la mesure o ils ne dforment ni ne dplacent les lunettes, et permettent une occlusion totale sans fuite . Locclusion du bon il, prescrite par lophtalmologiste, devra cependant tre quelque peu alterne. En effet, une occlusion unilatrale trs prolonge risquerait de rendre amblyope lil occlus. Si lenfant a plus de cinq ans, une occlusion long terme de 6 jours sur le bon il et 1 jour sur lil amblyope est une sage mesure et permet despacer les visites sans risque. Si lenfant a moins de cinq ans, on peut tre amen faire une occlusion de 5 jours, 1 jour, ou mme 3 jours 1 jour, sil est vraiment trs jeune. Dans la mesure du possible, et, suivant lge de lenfant, il faut lencourager faire travailler son il activement, les rsultats en seront acclrs. Tous les jeux de prcision sont excellents : le piquage, le coloriage et le canevas (pour les lles), les E et les labyrinthes de Weiss, la lecture et bien entendu la tlvision qui a lavantage de pouvoir tre regarde diffrentes distances. Il est parfois bon, pour encourager lenfant, de lui faire prendre des repres chez lui, an quil puisse constater ses progrs.
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Fig 2. Euthyscope. Locclusion du bon il est malheureusement un traitement qui, chez les enfants dge scolaire entrane des perturbations, sans parler du prjudice esthtique, dont les parents semblent souffrir davantage que les enfants. Il semble quactuellement les enfants soient soigns plus tt, et lge de lcole maternelle, locclusion est de beaucoup plus dsagrable aux parents quaux enfants. Il revient souvent lorthoptiste de les convaincre de lutilit du traitement et den surveiller lexcution. Bien entendu, en cas de perturbations psychologiques graves, il faut arrter locclusion.
Occlusion inverse
Locclusion inverse, ou de lil amblyope, doit se pratiquer chez un enfant de plus de cinq ans, chez qui on met en route un traitement par post-images pour tenter de recentrer la xation. Il faut galement y avoir recours, si aprs chec de locclusion directe, on change radicalement de mthode. Une priode docclusion inverse est alors souvent bnque. Enn, selon certains auteurs, il serait bon, avant tout traitement de lamblyopie avec mauvaise xation, de la pratiquer quelque temps, de faon brouiller les pistes et tcher de faire oublier lenfant sa mauvaise xation. Cette priode docclusion inverse peut tre dautant plus longue que lenfant sera plus g.
Post-images
Les post-images utilises dans le traitement de lamblyopie sont de deux types, selon quon utilise la technique de Cppers ou celle de Bangerter. Cppers vise davantage redonner la macula sa direction visuelle principale, en utilisant leuthyscope, Bangerter essaie de dtruire la xation non centrale, par blouissement, avant de passer aux stimulations actives de la fova en utilisant le ploptophore.
Post-images leuthyscope de Cppers Description

Leuthyscope est un ophtalmoscope, prsentant au centre de la plage claire, un disque de 3 4 mm de diamtre (gure n 2). Lclairage est moins puissant que dans un ophtalmoscope ordinaire, mais une commande manuelle, ou mieux, par pdale, permet de laugmenter, une fois la mise au point faite.
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Fig 3. Euthyscope : post-images positive et ngative.
Utilisation
Lil amblyope tant dilat, projeter le disque noir sur la macula. Ceci prsente souvent pas mal de difcults en cas de strabisme important, car le sujet a toujours tendance xer (mais de faon incorrecte) le disque noir. Il faut sassurer de la bonne position et de la stabilit de lil amblyope, en faisant xer par le bon il, un point de repre, vu dans un miroir correctement inclin. clairer le fond dil pendant quelques instants, vingt secondes environ, puis utiliser lintervallomtre. Le sujet xe alors droit devant lui, un cran blanc, sans aucun objet rel, et, clair de faon intermittente par lintervallomtre. Il percevra peu peu un rond central entour dun halo ; en phase sombre, le centre est noir et le halo clair, cest la post-image positive. En phase claire, le centre est clair et le halo noir, cest la post-image ngative (gure n 3). La post-image ngative correspond bien la projection de la macula. Le rond clair (la macula ayant t protge) se trouve au centre dune tache noire correspondant la priphrie impressionne par la post-image. Le centre clair joue ainsi le rle dobjet rel ou de point de xation. Au dbut du traitement la post-image sera positive en phase claire. Il faut obtenir la perception nette du renversement de la post-image, cest--dire sa ngativation. Cest ce moment du traitement que, la plupart du temps, lorthoptiste intervient. Chercher la cadence de lintervallomtre Chercher la cadence de lintervallomtre qui permet le renversement de la post-image. Commencer par des phases claires trs brves et des phases sombres plus longues, puis allonger progressivement la phase claire jusqu obtenir la persistance de la post-image en clairage continu. La post-image peut disparatre avant de se ngativer : cest de mauvais pronostic. La post-image devrait se ngativer en quelques sances, sinon, le pronostic est galement mauvais. Il faut en moyenne quatre sances par matine, six, si possible, mais lenfant se lasse trs vite. Entre les sances, lil amblyope doit tre totalement occlus. Une fois la post-image ngative Une fois la post-image ngative, il faut la localiser droit devant. Faire pointer le doigt dans la direction de la post-image, rduque la coordination main - il. Le traitement au coordinateur On peut ensuite y associer le traitement au coordinateur (houppes de Haidinger). Dans tout le traitement suivant la post-image proprement dite, lorthoptiste a un rle primordial de surveillance active, o elle doit demander lenfant ce quil voit. Elle doit contrler sans cesse les rponses de lenfant, et, ceci est
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fastidieux. Elle doit se souvenir que lenfant a vite fait de comprendre o elle veut en venir.
Post-images au ploptophore Description

Le ploptophore conu par Bangerter (gure n 4), est compos de deux parties indpendantes, une pour chaque il, et symtriques par rapport au dispositif central de post-images, ce qui permet son utilisation tant pour lil droit que pour lil gauche. Lcart pupillaire est rglable. La position correcte et la stabilit de lil amblyope sont assures par la xation dun croissant de lune par le bon il. Une manette permet de dplacer le croissant et ainsi, damener la macula de lil amblyope en regard du dispositif de postimage. Lil amblyope doit tre parfaitement dilat, latropine, car lclairage est trs puissant. Un jeu de caches est fourni avec lappareil. Une srie de caches, forms par un rond central opaque, et de dimensions diffrentes, sert lblouissement de la priphrie. Une srie de caches de mme grandeur, ayant un anneau noir, dont le centre clair laisse passer la lumire, sert la stimulation de la macula.
Utilisation
Fig 4. Ploptophore.
Le traitement se fait en deux phases : blouissement de la priphrie Avec le cache prsentant un rond central opaque et noir (gure n 5). Aprs avoir projet le rond noir sur la macula, clairer le fond dil de faon intense en utilisant le bouton voulu la base de lappareil. La macula tant protge par le cache noir central, seule la rtine priphrique sera blouie, donc inhibe. Stimulation de laire maculaire Avec le cache annulaire, noir sur le pourtour et transparent au centre. Actionner le bouton des stimulations automatiques, aussi longtemps que lil reste stable. Lclairage tant moins puissant dans cette deuxime phase du traitement, la macula ne sera pas blouie, mais stimule activement par des clairs successifs. Fig 5. Les caches du ploptophore. Lidal est de raliser une centaine dclairs, mais il est bien rare que la stabilit de lil le permette. Sitt que lil nest plus stable, arrter, et reprendre quelques instants plus tard si possible, en vriant toujours la projection de lanneau noir sur la macula.
Intrt et limites
Aucune interprtation nest demande au sujet. Il suft que lenfant sache xer de faon stable, le croissant de lune prsent son bon il. Dans la pratique, il est possible de raliser les post-images au ploptophore chez des enfants ds lge de cinq ou six ans, alors que pour les post-images leuthyscope, il faut souvent attendre sept ou huit ans.
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Mais comme nous lavons signal, les postimages au ploptophore demandent une dilatation totale de la pupille latropine, en raison de lclairage intense, ce qui exclut pratiquement toute autre forme de traitement associ. Enn, le ploptophore ne convient pas aux grands angles de dviation (suprieurs 40 dioptries) malgr le systme de prismes additionnels fourni avec lappareil.
Coordinateur
Le coordinateur utilise le phnomne entoptique, cre par les houppes de Haidinger. Deux verres polarisants sont superposs, lun est xe, lautre tourne sur lui-mme. Quand les axes de polarisation sont perpendiculaires, la sensation lumineuse est teinte, elle rapparat au fur et mesure que lun des Fig 6. La houppe de disques tourne sur lui-mme, pour disparatre de Haidinger. nouveau. Ce phnomne donne naissance la perception dune petite hlice qui semble tourner sur elle-mme. Seule la partie centrale de la macula peroit le phnomne, la rgion fovolaire tant la seule constitue pour jouer le rle danalyseur dans le systme de polarisation. Il existe plusieurs modles de coordinateurs.
Coordinateur sur table

Il comprend, bien entendu, un dispositif de Houppes (gure n 6). Des objets rels peuvent tre ajouts la houppe devant lil amblyope. On peut galement prsenter des objets rels lautre il, pour le travail binoculaire. La vitesse de rotation de la houppe est rglable. La rotation de la houppe peut se faire dans les deux sens. Un diaphragme permet de rduire le champ dobservation. Un dispositif dclairage intermittent et intensif permet un ashing utile lorsquon y associe les post-images.
Coordinateur dans lespace

Le systme de houppes est identique, mais la houppe est alors projete sur une grande plage claire, par exemple, un ngatoscope mural (gures n 7 & 8). On peut galement superposer la houppe des objets rels, qui sont alors poss directement sur la surface claire. La houppe peut galement tourner dans les deux sens, et sa vitesse est galement rglable. Le travail binoculaire est galement possible avec le coordinateur.
Le synoptophore
(Utilisation des houppes de Haidinger) Nous avons dj signal que certains synoptophores comportaient un dispositif de houppes de Haidinger. Ses caractristiques sont sensiblement
Fig 7. Coordinateur sur table (clich COMEX).
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les mmes que celles du coordinateur sur table, mais le synoptophore a lavantage de permettre un rglage prcis de lcart pupillaire, en cas de travail binoculaire. Les houppes de Haidinger doivent tre employes sitt la ngativation de la post-image. En fait, elles sont parfois perues bien avant. On les utilise, pratiquement, sitt quelles sont perues. Le traitement se fait en plusieurs stades.
La houppe seule
Trouver la vitesse de rotation qui convient le mieux et permet la perception stable de la houppe, le bon il tant correctement occlus. Il faut en gnral, une vitesse moyenne, ni trop rapide, ni trop lente. Une fois la houppe perue, la stabiliser au centre de lappareil ; au dbut, le sujet signalera souvent que la houppe se dplace sur le ct. Utiliser alors le systme de diaphragme, ou procd du trou. Le diaphragme permet de rduire progressivement le champ de xation. Au dbut, la houppe sera trs vite hors du champ, car sa xation nest pas stable. Il faut obtenir la perception de la houppe dans le champ rtrci au maximum, avant de passer au stade suivant.
La houppe et lobjet rel

Introduire alors, lun des objets rels fournis avec lappareil en commenant par le plus simple, un point central. La houppe doit tourner avec le point central pour axe et rsister au procd du trou. Tel nest pas le cas au dbut, car si la fova peut xer la houppe de faon stable, il se peut que lobjet rel soit peru par lancienne xation errone. Si la houppe et le point se superposent, le point est vu et localis correctement par la fova qui seule peroit la houppe.
Fig 8. Coordinateur dans lespace (clich COMEX).
Travail binoculaire
Lobjet rel est alors plac devant le bon il, dans le support adquat, la houppe est xe par la fova de lil amblyope. Comme la plupart du temps, il ny a plus de correspondance rtinienne normale, il ny aura, au dbut, aucune superposition de la houppe et de lobjet rel. Lobtention de la superposition indique la normalisation de la correspondance rtinienne, dans ces conditions bien particulires. Les deux fovas stimules ensemble localisent au mme endroit. Bien entendu, locclusion trs stricte de lil amblyope doit tre maintenue entre les sances au coordinateur. Une fois la normalisation de la correspondance rtinienne obtenue au coordinateur, passer au travail au synoptophore, en utilisant les post-images dans le travail binoculaire comme nous lavons vu au chapitre consacr au synoptophore.
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Fig 9. Localisateur. Le rle de lorthoptiste est encore ici, un rle de surveillance et dencouragement. Il nest pas indiqu, en dbut de traitement, de laisser un enfant seul au coordinateur : on y a parfois retrouv certains qui staient endormis ! De plus, il faut varier les exercices autant que faire se peut et passer au stade suivant ds le moment venu.
Le localisateur
Le localisateur conu par Bangerter (gure n 9) se compose dun tableau comportant 10 points lumineux, rpartis sur toute sa surface, et pouvant tre allums successivement et sparment. Cinq plaques de dessins amusants pour les enfants, prsentent des trous correspondant aux points lumineux et de dimensions diffrentes pour chaque plaque. Il faut videmment commencer par utiliser la plaque ayant les trous les plus grands, pour nir par la plaque supplmentaire, sans trou et transparente, ceci pour liminer toute aide donne dans la localisation, par la sensation tactile. Lclairage peut tre modi, de faon obtenir un effet de contraste intense au dbut et quil faut diminuer par la suite. Le principe dutilisation est la localisation main - il. clairer un point que le sujet doit reprer et toucher du doigt. Au dbut, la sensation tactile aide beaucoup la localisation. Celle-ci doit tre ensuite considrablement diminue par lutilisation dun stylet permettant de pointer dans le trou, puis supprime totalement par lutilisation de la plaque transparente sans trou. La localisation est souvent trs mauvaise en dbut de traitement, mais elle samliore peu peu. Il est frquent quelle soit meilleure dans une certaine zone, que dans la zone diamtralement oppose. Ceci correspond la variabilit de la xation suivant les directions du regard. Commencer alors de prfrence par les points situs dans cette zone. La question de dominance main - il, sur laquelle le Dr Lavat a insist peut ici jouer un rle important, comme dans tous les exercices de rducation spatiale. Lorthoptiste aura intrt en tenir compte, et ceci, en troite liaison avec lophtalmologiste traitant.
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Le correcteur
Le correcteur nest autre que le localisateur de Bangerter (gure n 10), mais utilis avec une autre srie de plaques et un stylet reli la plaque par un circuit lectrique. Il existe, cinq plaques de difcult croissante. Chaque plaque mtallique comporte un dessin noir, fait de peinture isolante, que le sujet doit suivre de la pointe du stylet. Chaque fois quil sort du dessin, il tablit le contact lectrique, avec la plaque et un feu rouge sallume en mme temps quun signal sonore le prvient de son erreur. Le localisateur plat beaucoup aux enfants, car il leur demande un travail plus vari. Mais il est souvent ncessaire de couper le signal sonore, car certains prfrent se tromper, pour le plaisir de faire marcher la sonnette. L encore, lorthoptiste doit tre vigilante et conduire le traitement. Dans certains cas o la xation nest pas stable, ou quelle vient juste dtre recentre, il est bon dutiliser un ltre rouge, Kodak Wratten 92, qui stimule la fova de faon slective.
Fig 10. Une plaque du correcteur.
Le mnmoscope
Le principe du mnmoscope est dutiliser la mmoire de la forme dun objet peru (gure n 11). Des plaques prsentant des lettres groupes en toile sont de difcult croissante. Les plaques les plus faciles ont de grandes lettres trs espaces, les plus difciles des lettres plus petites et beaucoup plus rapproches. Utilisation Choisir la plaque ayant les lettres les plus petites que le sujet puisse dchiffrer. Utiliser le systme optique, qui, par un levier de commande diminue les lettres, comme si elles sloignaient. Il vient un moment o le sujet, tout en connaissant les lettres, ne peut plus les lire. Retourner alors la position de dpart et essayer de dpasser le stade prcdent. Lorsque le sujet peut lire la plaque jusquau bout, passer la plaque suivante plus difcile.
Fig 11. Deux plaques du mnmoscope.

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Fig 12. Entraneur de dissociation. Ces exercices sont monotones, tant pour le sujet que pour lorthoptiste dont le rle consiste maintenir le sujet en veil.
Lentraneur de dissociation
Lentraneur de dissociation (gure n 12) prsente des lignes de E orients dans tous les sens. Son utilisation convient aux sujets dont lacuit visuelle angulaire est amliore mais qui prouvent des difcults de sparation, les optotypes groups se superposant. Lespacement des E est rglable, dans certains modles, mais les plus courants comportent un espacement xe. Les lettres sont claires par transparence, leur clairage est rglable. Un contact lectrique command par une che, permet dclairer une lettre beaucoup plus fort que les autres. Cest cette lettre que le sujet doit identier malgr la prsence des autres lettres. Il faut raliser un effet de contraste important au dbut, en utilisant lclairage global minimum du tableau de lettres, pour ensuite arriver faire identier toutes les lettres en clairage uniforme. Une plaque grandes rayures noires et verticales, peut tre ajoute sur la face antrieure de lentraneur de dissociation, si le sujet prouve de grosses difcults de sparation. Ces rayures sont calcules pour cacher une lettre sur deux, ce qui augmente leur espacement. Nous navons pu envisager ici, que les grandes lignes du traitement de lamblyopie selon Cppers et Bangerter, mais il serait bon que le lecteur se reporte pour plus de dtails aux travaux de Cppers, Bangerter et du Pr. Thomas.
Le synoptophore
Nous avons vu que le synoptophore peut tre utilis avec les houppes de Haidinger et les post-images, en cas damblyopie avec xation rcemment recentre. Le traitement a alors pour but la normalisation de la correspondance rtinienne et se fait en quatre stades. Nous ne ferons que les rappeler brivement. 1er stade : ltre bleu devant chaque oculaire. Travailler langle objectif, lil amblyope tant 0. Lil amblyope doit pouvoir regarder la houppe de Haidinger et la percevoir, quand lautre il regarde librement dans loculaire. Intensit lumineuse moyenne et identique pour les deux yeux. Vitesse de rotation moyenne. Flashing devant lil directeur pour en arriver progressivement la perception stable de la houppe, avec un clairage constant devant lil xateur. 2e stade : Post-image sur lil directeur, houppe sur lil amblyope.
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Obtenir la superposition. 3e stade : Objet rel pour lil directeur, Objet rel et houppe pour lil amblyope obtenir dabord la superposition de la houppe sur le point central, sur le mme il, puis la localisation du point central au centre du carr. 4e stade : utilisation normale du synoptophore. On arrive la rducation classique de la correspondance rtinienne anormale au synoptophore. Dans ce genre de traitement, on est souvent oblig de retourner au stade prcdent. Locclusion de lil amblyope au dbut, ensuite de lil directeur, doit tre maintenue durant toute la dure du traitement.
Hypercorrection prismatique
Une autre mthode de traitement de lamblyopie est constitue par le port permanent dun prisme hypercorrecteur devant lil amblyope, lil directeur tant occlus par pansement. La mise en route dun tel traitement est pnible, pendant les quinze premiers jours, puis locclusion est gnralement bien tolre. Avant de prescrire le prisme hypercorrecteur, il faut pratiquer un certain nombre dexamens prcis, dont lessentiel est la dtermination de la xation au visuscope. Deux mthodes dhypercorrection sont actuellement employes. Elles semblent contradictoires a priori, du fait de lorientation du prisme, mais elles atteignent le mme but. Ces deux mthodes ne sont utilisables notre avis que si la dviation nest pas trop importante (infrieure 30 dioptries).
Mthode de Mme Pigassou

Nous commencerons par envisager la mthode de Mme Pigassou. Elle sadresse des enfants de plus de quatre ans, prsentant une amblyopie avec xation dcentre. Au cours de lexamen prcis de la xation on notera : Le degr dexcentricit ; Son mridien ; Son instabilit. Ils vont dterminer la puissance et lorientation du prisme. Si la xation est nasale, la base du prisme sera nasale, ce qui met la plupart du temps le prisme dans le sens inverse de la dviation. Pour les petits dcentrements de la xation, le prisme sera de valeur gale ou lgrement suprieure celui-ci (6 8 dioptries pour un dcentrement de 3). Pour les gros dcentrements, lexprience montre quil ne faut pas utiliser un prisme suprieur 20 dioptries. Cette mthode a lavantage de ne pas ncessiter des sances quotidiennes. Un premier contrle de la xation est indiqu au bout de trois semaines environ. La xation est alors trs souvent beaucoup plus instable quelle ne ltait au premier examen. Cest de bon pronostic. La xation sera dautant plus instable quelle tait plus dcentre lorigine. Il faut remarquer que lacuit visuelle se normalise plus rapidement que la xation. Lorsque la xation se recentre, mais est encore instable, on peut acclrer le processus, par un traitement quotidien de post-images sur lil amblyope, travers le prisme. Lautre il tant occlus, le sujet xe, 30 cm, le ash lectronique.
Mthode de Starkiewicz et Mme Baranowska

Cette mthode sadresse toute amblyopie, que la xation soit centrale ou non, ainsi qu tous les strabismes convergents en gnral.
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La puissance et lorientation du prisme sont dtermines, non plus par la xation, mais par la mesure et le sens de la dviation. Le prisme est orient arte dans le sens de la dviation. La dviation est mesure aux prismes avec laide du visuscope. Lil amblyope doit tre parfaitement dilat pour ce genre dexamen. Lil directeur xe un point lumineux droit devant lui, 5 mtres. Lobservateur projette ltoile du visuscope sur le fond de lil amblyope, droit devant et interpose les prismes, dans le sens voulu devant lil xateur, jusqu ce que la macula de lil dvi se situe exactement au centre de la plage claire. On a ainsi la mesure exacte de la dviation, comme nous lavions dj expliqu lors de lexpos de la mthode de Krimsky, modie par Mme Baranowska. Le prisme utilis aura, dans la mesure du possible, une valeur gale au double de la dviation. Locclusion constante du bon il est galement ncessaire durant ce traitement. Le but de la mthode est dexciter, par lhypercorrection prismatique, une zone, autre que celle de la xation non centrale et denvoyer un il droit convergent, par exemple, des stimulations venant de la droite. Dans la mesure du possible, on pratiquera de nombreux exercices de localisation, de lil amblyope seul, au dbut, puis en conditions binoculaires. Cette mthode a, de plus, lavantage de provoquer de frquentes diminutions de langle de dviation. En dehors de lamblyopie, lhypercorrection prismatique est galement indique dans les strabismes rcidivants, mais ceci est hors de notre propos. Il est bien vident que ces deux mthodes dhypercorrection prismatique ne sont absolument pas du ressort de lorthoptiste, mais doivent tre diriges par lophtalmologiste. Il tait cependant ncessaire de les envisager dans leurs grandes lignes, pour que cet ouvrage soit complet.
Nystagmus
Lhypercorrection prismatique est parfois indique dans le nystagmus quil y ait ou non amblyopie unilatrale. Certains nystagmus sont amliors en effort de convergence. Lhypercorrection peut parfois provoquer cet effort de convergence et lon voit la position des yeux se stabiliser ; dans bien des cas, lacuit visuelle binoculaire sen trouve amliore : cest pourquoi il tait ncessaire dindiquer cette utilisation de lhypercorrection prismatique nintressant quindirectement lamblyopie.
Pnalisation
Les mthodes de pnalisation connaissent actuellement une grande popularit, sans doute du fait quelles liminent locclusion inesthtique et peu apprcie de ses victimes. Le Docteur Pouliquen a pratiqu la pnalisation ds 1955 et publi ses rsultats en 1964. Le Professeur Qur a pratiqu la pnalisation, de faon prudente, galement depuis 1955, et de faon systmatique partir de 1964. Lge optimum est celui de trois ans. La pnalisation donnerait 50 % de gurisons spontanes, ce qui se conoit facilement, en raison de lge auquel elle peut tre pratique. Bien entendu, les ophtalmologistes seuls prescrivent la pnalisation, mais lorthoptiste est gnralement charge de surveiller lvolution de lacuit visuelle, et surtout, le moment venu, on lui demandera de mettre en route le traitement binoculaire. La pnalisation peut tre prescrite demble, ou mieux, aprs quinze jours docclusion sauvage du bon il.
Principe
Le principe de cette mthode est de pnaliser lil directeur, cest--dire de le mettre en conditions dfavorables, de faon donner toutes ses chances lil amblyope.
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Avant toute pnalisation, il faut pratiquer un examen minutieux de la rfraction, aprs atropinisation prolonge, de huit jours, sauf exceptions. Il existe plusieurs formes de pnalisation. Nous reprendrons la classication donne par le Professeur Qur.
Pnalisation de prs
Compte tenu du fait que lacuit visuelle samliore souvent plus rapidement de prs que de loin, lil directeur sera dabord pnalis de prs de faon obliger lil amblyope travailler de prs. Il faut cependant un minimum dacuit visuelle de prs de lil amblyope. La pnalisation sera ralise comme suit : il xateur : correction normale et atropine quotidienne ; il amblyope : correction normale et adjonction de +3 ou +3,50 . Le verre additionnel de +3 joue le rle de loupe. Latropine, instille dans lil directeur, paralyse laccommodation, et en principe, empche la xation de prs, mais non de loin, do aucun risque damblyopie secondaire. Il est indispensable, en dbut de traitement, de faire faire des exercices de xation de prs, au moins une heure par jour, lil amblyope, car la bascule il directeur de loin et il amblyope de prs nest pas automatiquement obtenue. Lil directeur est alors momentanment occlus, et tous les exercices ploptiques dj cits sont indiqus.
Pnalisation de loin
Lorsque lacuit de lil amblyope est normalise de prs, il faut inverser la pnalisation. La pnalisation de loin peut se faire avec ou sans atropine dans lil directeur. Avec atropine il directeur : correction normale et +3 ou +3,50 et atropine ; il amblyope : correction normale. Lil directeur est pnalis de loin, non pas par latropine, mais par le +3 additionnel. Par contre, de prs, leffet de latropine est neutralis par le +3 . La vision de cet il est donc possible de prs. Lil amblyope est incit fonctionner de loin, rien ne lempche de regarder de prs en dehors de la rivalit de lil directeur. Cette forme de pnalisation est indique pour les amblyopies qui plafonnent entre 3 et 5/10 de loin. : Sans atropine il directeur : correction normale et +3 ou +3,50 ; il amblyope : correction normale. Le verre convexe additionnel gne la vision de lil directeur tant de loin que de prs, cela laisse ainsi toutes ses chances lil amblyope, pour la vision de loin et de prs. Cest ici, une forme dguise docclusion qui a, de plus, lavantage de rduire au maximum le facteur accommodatif. Les risques de troubles de laccommodation de lil directeur, sont limins par labandon de latropine. Cette forme de pnalisation est galement indique pour les amblyopies qui plafonnent entre 3 et 5/10.
Pnalisation totale
il directeur : correction normale atropine et additionnel de -4 ou -5 ; il amblyope : correction normale. Cette forme de pnalisation est indique pour les amblyopies qui plafonnent 6 ou 7/10. Elle lest galement pour les amblyopies profondes, forte hypermtropie, chez de grands enfants nayant eu aucun traitement pralable.
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La pnalisation totale du bon il, a lavantage, contrairement locclusion, de permettre les dplacements sans danger, lil pnalis percevant sufsamment les formes.
Pnalisation alternante
Sans atropine, elle est ralise par lusage de deux paires de lunettes. Celles-ci seront alternes, tous les jours ou selon un rythme dcid par lophtalmologiste. Premire paire : OD : correction normale. OG : correction normale et additionnelle de +3 ou +3,50 . Deuxime paire : OD : correction normale et additionnelle de +3 ou +3,50 . OG : correction normale. Cette forme de pnalisation donne en principe la priorit un il pour la vision de loin, et lautre pour la vision de prs, et ceci, par alternance. Mais il existe une certaine zone intermdiaire ou zone de confrontation, difcile dterminer o lon ne peut contrler ce qui se passe. Il se peut quelle favorise la normalisation de la correspondance rtinienne, ou bien quelle entrane des perversions binoculaires. Cest un risque quil ne faut pas ignorer, mais quil faut parfois prendre en regard de la rcupration fonctionnelle dun il amblyope.
Pnalisation slective
Cette forme de pnalisation est prconise par le Dr Lavat. il directeur : correction normale et atropine ; il domin : double foyer : correction normale de loin +3 additionnel de prs. Cette forme de pnalisation est recommande pour les oprs qui prsentent une orthophorie de loin et une sotropie de prs.
Pnalisation lgre
il dominant : correction normale et additionnelle de +1 ou +2 ; il domin : correction normale. Cette forme de pnalisation est recommande chez de grands enfants qui prsentent une orthophorie douteuse. La zone de confrontation est alors beaucoup plus tendue.
Rle de lorthoptiste dans la pnalisation

Elle sera, la plupart du temps, charge de la surveillance de lacuit visuelle. Elle devra, ds que lacuit visuelle le permettra, mettre en route, les exercices binoculaires en utilisant, durant la sance, la correction normale. Son rle sera plus facile et plus efcace ds linstant o latropine pourra tre supprime. Sil persiste une dviation, lintervention est indique, dans les six mois venir, une fois lamblyopie totalement rduque.
Intrt et limites de la pnalisation

La pnalisation a limmense avantage de supprimer locclusion, si peu apprcie des malades et de leurs familles. Une fois tablie correctement, elle devient ncessaire au malade qui ne peut se passer de ses lunettes, et de ce fait vite que le traitement ne soit sporadique, comme peut ltre une occlusion mal suivie. Elle permet un traitement ambulatoire. Mais elle ne peut sappliquer tous, car les intolrances latropinisation long terme sont relativement courantes.
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De plus, elle ne doit pas tre prolonge outre mesure, du moins au stade atropinisation. Nous avons en effet constat que certains enfants atropins conservaient longtemps aprs, une parsie du muscle ciliaire. Enn, nul ne sait ce qui se passe dans la zone de confrontation, lorsquil existe, et cest le cas le plus frquent, une sotropie associe. Il semble que les risques de perversions de la vision binoculaire soient moins grands si la dviation est trs importante.
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La mise en orthophorie sensorielle
Il a t plusieurs fois question dans cet ouvrage, de la mise en orthophorie sensorielle, ralise par les prismes corrigeant exactement la dviation et ports de faon permanente. Il faut commencer par raliser lorthophorie sensorielle, par des prismes en faces supplmentaires, ou des autocollants, avant de passer une prescription dnitive, car il est bien rare que la premire correction trouve ne se rvle insufsante ou trop forte dans les jours ou les semaines venir. Une fois ltat moteur et sensoriel dtermin par lexamen orthoptique classique, tant au synoptophore que dans lespace, les prismes en correction exacte ralisant lorthophorie sensorielle ont deux indications bien distinctes : certains strabismes concomitants et les strabismes paralytiques.
Mise en orthophorie sensorielle dans les strabismes concomitants

Cette mise en orthophorie a pour but de favoriser une vision binoculaire qui ne parat qubauche. Ceci peut se situer avant lintervention, quil y ait eu ou non, un traitement par hypercorrection prismatique, dont elle est la suite logique. On peut encore pratiquer la mise en orthophorie sensorielle aprs intervention, lorsquil persiste un angle rsiduel, et des possibilits de vision binoculaire. Elle sadresse par dnition des sujets prsentant une correspondance rtinienne normale, et, nest vraiment efcace que dans ces cas-l, comme nous allons le voir. Lexamen orthoptique a rvl la prsence dlments de vision binoculaire normale, mais lamplitude de fusion est faible ou nulle. La mise en orthophorie sensorielle, agissant tout au long de la journe peut parfois aider au dveloppement dune bonne amplitude de fusion ; elle a toujours lintrt de donner au sujet toutes ses chances en le mettant dans des conditions de rectitude sensorielle. Cependant, il ne faut pas trop attendre de cette mthode surtout si le strabisme est horizontal et que la normalisation de la correspondance rtinienne reste quelque peu douteuse. Il nest pas rare quun sujet bien corrig par ses prismes, ne se retrouve sous corrig au bout de quelque temps. Il faut croire que la correspondance rtinienne ntait pas normalise en profondeur, et que le sujet a tendance augmenter son angle de dviation, pour rutiliser sa correspondance rtinienne anormale. Si ce phnomne se reproduit plusieurs fois de suite et que le sujet mange son prisme il faut cesser lorthophorie sensorielle, et, lhypercorrection prismatique peut alors tre indique.
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Par contre, pour les dviations verticales, rsiduelles ou non, on assiste parfois des rcuprations spectaculaires. Llment vertical, qui pouvait dailleurs tre plus ou moins phorique, tait probablement lobstacle essentiel lutilisation de la vision binoculaire normale dont tous les lments taient prsents. Il va sans dire que si la dviation est stabilise et quaucun acte chirurgical nest envisag, il faudra incorporer les prismes la correction optique du sujet, ou, surtout en cas de dviation importante, avoir recours un autocollant dcoup selon la forme exacte de la monture, ce qui le rend trs peu visible. Si le sujet ne porte pas de correction, le prisme sera mont directement dans la monture adquate, ou bien le prisme autocollant sera pos sur un verre neutre. Il faut signaler que certaines htrophories, mal compenses, qui seraient plus considrer comme des htrotropies intermittentes relvent de cette mthode. Cependant, dans les exophories le traitement est dconseiller, car si le sujet se trouve considrablement soulag de ses troubles subjectifs, il a tendance se reposer sur ses prismes et il faut bien souvent augmenter la correction prismatique par la suite. Il est cependant des cas o ce soit le seul moyen de soulager un sujet ne pouvant pas bncier dun traitement orthoptique, et pour lequel tout acte chirurgical est exclu.
Mise en orthophorie sensorielle dans les strabismes paralytiques

Quelle que soit lorigine de la paralysie, la mise en orthophorie sensorielle doit tre tente au plus vite, tant pour les dviations horizontales que pour les dviations verticales. Elle supprime la diplopie et empche nombre de contractures musculaires, de plus elle supprime dans bien des cas, une position vicieuse de la tte. Elle nest cependant pas ralisable chez tous les sujets, spcialement en cas de paralysie dun muscle oblique, o elle est particulirement dlicate.
Mthode de traitement Mise en orthophorie sensorielle proprement dite

Principe : coller au maximum la dviation. Mettre la totalit de la correction prismatique sur lil atteint, chaque fois que ceci est possible, sinon, le maximum tolr, ou plutt matriellement disponible. Lil sain restant ainsi libre, le sujet nprouve aucune dsorientation spatiale lors de ses dplacements. Cependant, comme nous venons de le signaler, force nous est souvent de mettre galement un prisme devant lil sain pour corriger la totalit de la dviation. Aprs quelques exercices de localisation, le sujet sadapte gnralement trs vite, mais il faut ly aider, de faon liminer les risques de chutes ou daccidents dus cette dsorientation. Il est bon, chaque fois que cest ralisable, de procder la dtermination du champ de fusion. Dtermination du champ de fusion Celle-ci se fait au Goldmann ou au Bjerrum (gure n 1) avec un contrle efcace de la neutralisation. Lutilisation de verres stris de Bagolini semble prfrable celle des lunettes de Lancaster qui, favorisant la dissociation, suppriment parfois toute fusion, alors que celle-ci est possible et relle dans la vie courante. Ceci est particulirement vrai en cas dhtrophorie sous-jacente o nous avons pu raliser des champs de fusion ou de diplopie strictement superposables, suivant que le sujet rsistait ou non la dissociation. Si le sujet peut fusionner sans laide de prismes dans une certaine direction, le champ de fusion doit tre ralis dabord sans prismes. Il faut ensuite le refaire, en orthophorie sensorielle. La comparaison des schmas ainsi raliss explicite mieux que tout autre procd, la rcupration obtenue. De mme, ces premiers schmas permettront par la suite de surveiller lvolution de la paralysie.
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Fig 1. Champs de fusion Une surveillance frquente, parfois tous les jours ou tous les deux ou trois jours, est ncessaire, et il faut proter de ces sances pour amliorer la fusion du sujet chaque fois que les exercices sont possibles.
Amlioration de la fusion
Celle-ci concerne aussi bien lamplitude de convergence et de divergence dynamiques, que lamlioration du champ de fusion proprement dit. Amlioration de lamplitude de convergence et de divergence Lidal est dobtenir quelques dioptries de convergence et de divergence relatives en cas de dviation horizontale, et, de plus, de convergence et de divergence verticales, en cas de dviation verticale associe, ou de dviation verticale pure. Ce travail peut se faire de faon classique, au synoptophore, mais surtout dans lespace. Amlioration du champ de fusion Il est bon, galement, partir de la position de fusion, qui avec les prismes sera, dans la plupart des cas, la position primaire, dessayer daugmenter le champ de fusion tant en largeur quen profondeur. En ce qui concerne la largeur, le travail peut se faire au synoptophore et dans lespace. Au synoptophore Avec les prismes : bloquer lappareil 0 et balayer une partie de plus en plus grande du champ, tout en maintenant la fusion ; Sans prismes : partir de langle objectif, dans la position de dviation minima et procder de mme. Mais ceci nest pas toujours ralisable sil existe un torticolis oculaire important. Dans lespace On procdera de la mme faon, mais avec un point de xation que lon dplacera la main. Ces deux mthodes se compltent, le travail au synoptophore semblant plus facile pour la vision de loin, par contre, le travail de prs ne peut se faire que dans lespace. Pour le travail dans lespace, on peut avoir recours loculo-exerciseur.
Loculo-exerciseur
Il permet lentranement de chaque muscle, dans son champ daction principale (gure n 2). Un point de xation, x au bout dune tige de 30 cm environ, se dplace en un mouvement de va-et-vient que le sujet doit suivre. La course de ce mouvement nest malheureusement pas rglable, elle est souvent trop longue pour un muscle paralys, et, de ce fait, le sujet perd chaque fois le point et doit attendre quil revienne dans son champ de vision. Ceci ne constitue pas un gros cueil quand on fait travailler lil atteint seul, lautre tant momentanment occlus, mais se rvle trs gnant si lon veut
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entraner la fusion. La vitesse de dplacement du point de xation est rglable. Il faut gnralement travailler vitesse moyenne. Ce travail est trs fatigant et monotone. Il semble que la participation du sujet soit meilleure quand lorthoptiste dplace elle-mme le point de xation. Il nen reste pas moins vrai, que loculo-exerciseur peut rendre de grands services. En ce qui concerne la profondeur du champ de fusion : Ceci ne peut se faire que dans lespace, partir du point de fusion, de prs et de loin, avec et sans correction prismatique, le cas chant. Il faut exercer le PPC du sujet, ce qui revient exercer sa convergence, comme nous venons de lexposer, mais surtout, en cas de paralysie du VI, partir de la position de fusion, en vision rapproche, et loigner progressivement le point de xation jusqu rupture de la fusion. Ceci doit se faire sans verre rouge, cependant, si lon craint une neutralisation, il faut utiliser un verre stri de Bagolini, sur lil atteint, ou bien les deux verres de Bagolini, selon la faon classique. Il ne faut pas oublier que ces exercices sont trs fatigants et doivent tre faits petites doses rptes, suivant la rsistance du sujet, souvent fonction de son tat gnral. Comme nous lavons dj signal, il faut effectuer des contrles rguliers de faon pouvoir diminuer la correction prismatique, ds que possible, et, coller la dviation. Il arrive parfois que lon soit oblig de revenir une correction Fig 2. Loculoexcerciseur. plus forte, cela peut tenir ltat de fatigue du sujet, mais cependant si cela se reproduit, il faut le signaler sans tarder lophtalmologiste, car cela pourrait trs bien tre un signe de rcidive de la paralysie.
Intrt et limites de la mise en orthophorie sensorielle Pour les strabismes concomitants

Nous avons vu au cours de cet expos, les avantages de cette mthode en cas de dviation verticale. Si les rsultats sont plus modestes en cas de dviation horizontale, il faut cependant tenter la mise en orthophorie sensorielle en pr ou postopratoire, chaque fois que ceci est possible. Cependant, la mise en orthophorie sensorielle doit tre abandonne si le sujet augmente rgulirement sa dviation et se retrouve sous corrig. Cet essai aura alors prouv, ou bien quil avait des possibilits binoculaires sur base anormale, dont il veut et peut se servir, ou bien, quil prsente une impossibilit de fusionner, lui provoquant, sans doute, une diplopie, qui disparat aprs augmentation de son angle. Le reste de lexamen sensoriel devrait permettre de conclure.
Pour les strabismes paralytiques

Les avantages de cette mthode sont trs nombreux : Du point de vue psychologique Le sujet na pas limpression dtre abandonn lui-mme en attendant une ventuelle rcupration. De plus, il prouve un immense soulagement ne plus voir double, du moins la plupart du temps en position de face, et on peut le voir reprendre peu peu son entrain.
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Les vertiges et les troubles de dsorientation diminuent considrablement dans la plupart des cas. Suppression de la position vicieuse de la tte ou torticolis Dans bien des cas, on peut raliser lorthophorie sensorielle en position primaire, et, il faut y viser. Cependant, on est parfois oblig de laisser, contre cur, une position lgrement vicieuse de la tte, soit que la dviation soit trop importante pour les prismes disponibles, soit que le malade ait toujours tourn ou pench la tte ; lexamen des photographies antrieures lapparition de la paralysie, peut alors tre rvlateur. Cest souvent ce qui se passe chez des malades prsentant une hyperphorie brusquement dcompense, par un traumatisme le plus frquemment, sans quon puisse afrmer le diagnostic de paralysie oculaire, ou chez ceux qui prsentaient une hyperphorie existant avant lapparition de la paralysie pour laquelle ils sont en traitement. Les phnomnes de dformation de la vision, Les phnomnes de dformation de la vision, et tout spcialement la dcomposition de la lumire par le prisme, sont parfaitement tolrs du sujet partir du moment o sa diplopie, constante ou non, disparat. Par contre, il est trs difcile de faire accepter le port de prismes un sujet nayant pas de diplopie, soit que la dviation soit si importante quelle nentrane aucune diplopie, soit quon ne puisse mettre en vidence lexistence dune vision binoculaire pralable. Du fait de la disparition de la diplopie Du fait de la disparition de la diplopie, du moins dans un secteur valable du champ de vision, et de prfrence, rptons-le, en position primaire, tout strabisme volontaire est exclu, le sujet nayant plus besoin daugmenter sa dviation, dans la mesure o cela lui tait possible, pour carter davantage ses images. De ce fait, les squelles de la paralysie sont beaucoup moins importantes, et nombre de contractures sont vites ; ainsi, lorsquil commence rcuprer, le muscle paralys se trouve oppos un antagoniste normal ou peu hyperactif. Il ny a plus de ncessit de neutralisation constante Il ny a plus de ncessit de neutralisation constante, chaque fois que celle-ci aurait t possible. Ceci est primordial chez les enfants qui, autrement, dvelopperaient trs vite une amblyopie plus ou moins rcuprable par la suite. La surveillance de lacuit visuelle de lil dvi est cependant ncessaire. Il ne faut pas oublier quun prisme important diminue lacuit visuelle. Il va de soi que cette mthode nest pas une panace universelle valable coup sr, pour toutes les paralysies. Elle vaut cependant la peine dtre tente dans tous les cas, tout en sachant y renoncer si elle ne donne aucun rsultat. Bien entendu, dans une paralysie totale du VI, par exemple, souvent dorigine traumatique, la mise en orthophorie sensorielle, mme si elle est 1 ralisable, avec tous les avantages quelle prsente, ne modiera en rien la 1 dviation, si aucune rcupration musculaire nest possible. Dans certaines paralysies trs complexes, la diplopie peut ntre supprime par orthophorie sensorielle, que dans une direction peu utilisable, ou peu confortable. Le sujet prfre alors de beaucoup locclusion. Il faut cependant ne pas le perdre de vue, et tenter un nouvel essai dorthophorie sensorielle, si lvolution de la dviation le permet par la suite. Si lon doit avoir recours locclusion, il faut occlure lil atteint pour les dplacements et le bon il, quand le sujet na pas se dplacer. Les troubles de la localisation sont ainsi nettement diminus, et lon ne court aucun risque de voir apparatre une amblyopie secondaire chez les enfants. Certaines paralysies, surtout si leur origine est une maladie volutive, non encore stabilise, ont une dviation trop variable pour que la mise en orthophorie sensorielle soit ralisable. Mieux vaut alors avoir recours, mohttp://www.strabisme.net
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mentanment, locclusion alterne, telle que nous venons de la dcrire, en attendant la stabilisation de la maladie initiale, et renvisager alors la mise en orthophorie sensorielle. ; Ceci est particulirement vrai pour les orthoptistes travaillant en milieu hospitalier. Elles ont souvent, en effet, lavantage de voir ces malades trs vite aprs lapparition de leur dviation et de leur diplopie. Comme nous lavons dit, il est essentiel de pouvoir pratiquer la mise en orthophorie sensorielle le plus tt possible, mais il ne faut pas oublier que certains sujets sont en trop mauvais tat pour pouvoir tirer prot du traitement. Ceci concerne bien sr, au mme titre, les paralysies dorigine traumatique. Compte tenu des restrictions que nous venons de faire, la rapidit avec laquelle le traitement est mis en route est primordiale. Cependant, le traitement sadresse galement des paralysies datant de plusieurs mois. Nous lavons tent chaque fois quil tait possible, et dans bien des cas, alors que la dviation tait reste inchange jusque-l, nous avons obtenu une diminution et parfois la disparition totale de la dviation, dater de la mise en route du traitement. Il est cependant ncessaire de signaler que les dlais de rcupration ont t sensiblement plus longs. Nous ne prtendons nullement que la mise en orthophorie sensorielle gurisse elle seule les paralysies oculomotrices, puisque nombre de paralysies, du VI tout spcialement, rcuprent spontanment. Cependant elle favorise et active la rcupration spontane. Devant le nombre croissant de paralysies oculomotrices, dont beaucoup sont dues des accidents de la route, il semble que ce soit un nouveau et vaste champ daction de lorthoptie.
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Conclusion
Cet ouvrage est maintenant termin ; nous ne prtendons nullement, et il sen faut de beaucoup, avoir tout dit sur lexamen et le traitement des troubles de la vision binoculaire. Notre but principal tait de familiariser lorthoptiste dbutante avec les divers instruments dont elle dispose, et de ce fait, nous nous sommes efforcs de reprendre la base toutes les techniques dexamen ou de traitement. En aucune faon nous navons voulu tudier lexamen ou le traitement dune affection bien dtermine. Nous osons esprer quaprs lecture de cet ouvrage, lorthoptiste, parfaitement laise avec son matriel, saura faire face toute situation, et pratiquer les traitements spciques de chaque affection, tels quils seront prescrits par lophtalmologiste. Ce livre est le fruit dun long travail dquipe dans le service de M. le Professeur Franois. Je tiens remercier tout spcialement M. le Professeur Woillez et Mlle Louly pour leur aide efcace et amicale. Sans eux je naurais pu mener bien une telle entreprise. La collaboration photographique de M. Kokel ma t trs prcieuse, et je len remercie. Mes remerciements vont aussi au Dr T.K. Lyle et son orthoptiste ; Miss Lee qui je dois la majeure partie de ma formation orthoptique.
COLLECTION : LES CAHIERS DE SENSORIO -MOTRICIT LES COLLOQUES DE NANTES

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LES POLYCOPIS DE LCOLE DORTHOPTIE DE NANTES

La rfraction Lanatomie ( partir du polycopi de lcole dOrthoptie de Tours) 2 006 paratre
LES RDITIONS
Orthoptie pratique (rdition du livre de MJ Besnard, 1973) Dictionnaire du Strabisme (rdition du livre de Philippe Lanthony, 1 984) La skiascopie (rdition du livre dAlexandros Damanakis, 1 998) 2006 paratre paratre
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CAHIERS DE SENSORIO -MOTRICIT

COLE DORTHOPTIE DE NANTES

RFRENCE DE LOUVRAGE ACTUEL

Table des matires

tude de la dviation ................................... 9

Mcanisme dapparition de la correspondance rtinienne anormale........ 15

Les barres de prismes de Berenset la baguette de Maddox .................................. 21

Les post-images de Bielschowsky .............. 59

Verres stris de Bagolini ............................ 33

Le traitement de lamblyopie ..................... 91

Appareils permettant de mettreen vidence une fonction binoculaire ............................ 77

La mise en orthophorie sensorielle ......... 107

Prliminaires lexamen orthoptique

Acuit visuelle monoculaire

Acuit visuelle angulaire de loin

Acuit visuelle morphoscopique de loin

Fig 5. chelle de Parinaud.

Fig 4. Acuit visuelle morphoscopique : Armaignac.

Acuit visuelle de prs

Acuit visuelle binoculaire

Fig 7. Champ des actions musculaires

Les mouvements oculaires

Mthode des reets cornens ou dHirschberg

Mthode de Priestley Smith

Fig 2. Mthode de Priestley Smith.

Mthodes au primtre de Charpentier

Mesure de la dviation de loin

Mesure de la dviation de prs

Fig 3. Premire mthode au primtre.

Fig 4. Deuxime mthode au primtre.

Test de lcran/cover-uncover test

Strabisme manifeste visible lil nu

Cacher lil xateur et observer en mme temps lil dvi

Dcouvrir les deux yeux

Peu ou pas de dviation apparente

Recherche dune orthophorie

Recherche dune htrophorie

Recherche dun microstrabisme

Mcanisme dapparition de la correspondance rtinienne anormale

Verres stris de Bagolini (sans la barre de prismes)

Prismes et verre rouge

Fig 2. Mthode au rouge fonc.

Diplopie provoque au verre rouge fonc

preuve maculo-maculaire de Cppers

Les barres de prismes de Berens et la baguette de Maddox

Prismes utiliss pour lexamen binoculaire

Fig 1. Les barres de prismes de Berens.

Fig 2. Action du prisme. http://www.strabisme.net

Fig 3. Diplopie homonyme.

Fig 4. Action dun prisme base nasale.

Fig 5. Dviomtre de Lavat.

Convergence Divergence Verticalit Formes associes

Neutralisation Xt 4 Superposition Xt 4 (plus rare)

CRN CRA CRA CRN ou CRA

Jusque Et 10 Diplopie homonyme Et 10 Neutralisation Et 10 Diplopie croise Et 10

CRN CRN ou CRA CRA

Indications similaires de ltat sensoriel Fusion Diplopie (croise) Neutralisation HD 3 Superposition HD 3

CRN CRA CRA CRA ou CRN

CRN CRA CRA CRA ou CRN

Fig 9. Orthophorie la baguette de Maddox.

Fig 10. sophorie la baguette de Maddox.

Fig 11. Exophorie la baguette de Maddox.

Mesure de lamplitude de fusion avec les prismes de Berens