Вы находитесь на странице: 1из 7
Ортопедическая стоматология Dr. J. W. Harders, M. Bultmann От временной к

Ортопедическая стоматология

Dr. J. W. Harders, M. Bultmann

От временной к постоянной реставрации

Vom Provisorium zur definitiven Versorgung (teamwork, 10, 4/2007, S. 446–453) © К.В.Сорокин, перевод

В центре философии работы стоматолога всегда находится человек. Большинство пациентов желают иметь «просто красивые зубы». Как это сделать? Авторы шаг за шагом рассматривают основные этапы изготовле ния цельнокерамической реставрации: диагностика, анализ моделей, моделирование с учетом индивидуаль ных пожеланий пациента, изготовление временной реставрации, выбор материалов, изготовление каркаса и индивидуальная облицовка керамическими материалами.

Наша пациентка занимается политикой и по роду своей де ятельности постоянно общается с людьми. Уже несколько лет она была неудовлетворена эстетическими характеристиками своей улыбки и, прежде всего, старых коронок передних зубов верхней челюсти, которые были изготовлены 15 лет назад (рис. 1). Несмотря на это она долгое время не решалась на пов торное лечение и обратилась в клинику только после разруше ния коронок центральных резцов, которое потребовало прове дение срочного эндодонтического лечения (рис. 2). При обсле довании трещины были обнаружены во всех коронках, установленных на зубах с 12 по 22 (рис. 3). Поэтому наше ре шение было однозначным: старые коронки удалить и изготовить новые. При планировании лечения, в первую очередь, необходи мо уточнить индивидуальные пожелания пациента и оценить возможность их выполнения. Это возможно только при тесном сотрудничестве стоматолога, зубного техника и пациента. В

1
1

Рис. 1.

Пациентка с реставрациями неудовлетворительного каче ства.

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

данном случае мы должны не только восстановить форму пе редних зубов верхней челюсти, но и скорректировать их по ложение. От применения имплантатов пациентка отказалась. Как оказалась, помимо старых коронок, у пациентки имеется достаточно обширная стоматологическая история. В ранней молодости она проходила ортодонтическое лечение. Первич ное эндодонтическое лечение зуба 11 закончилось неудачно, что потребовало проведения резекции верхушки корня. В ре зультате с течением времени зуб 11 все дальше выдвигался вперед. Кроме того, у пациентки наблюдается повреждение тканей пародонта, что также не способствует стабильности взаимного расположения передних зубов (рис. 4). Главным пожеланием пациентки является формирование гармонично го зубного ряда с красивыми передними зубами. Поэтому для изготовления новых коронок мы решили использовать каркас из керамики на основе диоксида циркония, а для стабилиза ции положения передних зубов объединить их в один блок.

2
2

Рис. 2.

Дефекты коронок, изготовленных 15 лет назад.

81

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология 3 4 5 6 7 8 Рис. 3. Старые
3 4 5 6
3
4
5
6
7
7
8
8

Рис. 3.

Старые цельнокерамические коронки зубов с 12 по 22 с короткими пришеечными кромками и без индивидуальной текстуры пове

Рис. 4.

рхности. Повреждение тканей пародонта в области передних зубов.

Рис. 5–8.

Изготовление Geller модели со съемными культями.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВРЕМЕННОЙ РЕСТАВРАЦИИ

Чтобы после препарирования зубов у пациентки не возни кало никаких проблем, мы заранее изготовили индивидуальную временную реставрацию с высокими эстетическими характерис тиками. Для обеспечения качества временной реставрации в ра бочей модели должны быть специальные контрольные элемен ты, которые обеспечивают правильную ориентацию реставра ции и оптимальное моделирование резцов. Из исходной модели каждый передний зуб был выпилен отдельно и препарирован в виде конуса, что значительно облегчает их последовательную

82 Новое в стоматологии 4 2008

установку и извлечение из модели (Geller модель). Затем каж дый зуб дублируется, отливается заново и препарируется. В данном случае за основу и точку отсчета был взят зуб 21 (рис. 5–8). Возможность установки и удаления любого зуба значитель но облегчает последовательное моделирование реставрации, которое проводится с учетом положения и формы соседних зу бов (рис. 9–12). После этого на основе полной восковой моде ли реставрации изготавливается прозрачный шаблон, который затем заполняется светоотверждаемым K&B материалом Systemp c&b (Ivoclar Vivadent) и фиксируется на рабочей моде

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

Ортопедическая стоматология 9 12 10 13 11 14 Рис. 9.

Ортопедическая стоматология

9 12
9
12
10
10
13
13
11
11
14
14

Рис. 9.

Контроль препарированных зубов.

Рис. 12.

Готовая модель передних зубов с индивидуальной текс

Рис. 10.

Полная восковая модель для коррекции положения зубов.

турой поверхности.

Рис. 11.

В качестве точки отсчета и для ориентации при моделирова нии используется зуб 21.

Рис. 13, 14. Изготовление основы временной реставрации из мате риала Systemp c&b. Прозрачный шаблон, изготовлен ный на основе Wax up, обеспечивает световую полиме ризацию основного материала и композитов, использу емых для индивидуализации временной реставрации.

ли для изготовления основы временной реставрации (рис. 13, 14). Главное достоинство этого материала заключает ся в том, что он хорошо соединяется с другими композитами светового отверждения, которые используются для индивидуа лизации временной реставрации (рис. 15–18). Для облегчения фиксации реставрации в полости рта при ее изготовлении необходимо оставить определенное свободное пространство. Точность фиксации обеспечивается за счет изго товления подкладки из материала Systemp c&b. В результате

после финишной коррекции структуры пациентка получает ин дивидуальную временную реставрацию с превосходными эсте тическими характеристиками (рис. 19). Она представляет собой образец будущей постоянной реставрации и прекрасную осно ву для любых улучшений. Изготовление таких реставраций поз воляет гораздо лучше учесть индивидуальные пожелания паци ента и своевременно устранить все недостатки или проблемы, которые могут возникнуть в процессе их примерки, фиксации и эксплуатации.

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

83

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология 15 18 16 19 17 ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА Для
15 18 16 19
15
18
16
19
17
17

ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА

Для изготовления высококачественных реставраций из од ного слепка необходимо отлить две модели: распиленную — для моделирования и примерки каркаса и с десневой маской — для индивидуальной послойной облицовки. Обе модели должны ус танавливаться в артикулятор в одном положении по отношению к модели противоположной челюсти. Сегодня на рынке имеется несколько систем для изготов ления каркасов реставраций из керамики на основе диоксида циркония. Вместе со многими нашими коллегами мы отдаем предпочтение системе Everest фирмы KaVo. Сначала с учетом результатов изготовления, примерки и эксплуатации времен ной реставрации на распиленной рабочей модели изготавли вается полная восковая модель постоянной реставрации. За тем на ее основе изготавливается соответствующий силиконо

Рис. 15.

Рис. 16. Удаление поверхностного слоя для нанесения массы режущего края.

Дентиновая основа после снятия шаблона.

Рис. 17.

Реставрация после нанесения массы режущего края.

Рис. 18.

Готовая временная реставрация на модели.

Рис. 19. Временная реставрация с превосходными эстетическими характеристиками in situ.

вый шаблон, который значительно облегчает последующую об лицовку каркаса и контроль качества готовой реставрации, и проводится моделирование керамического каркаса (рис. 20, 21). Готовая восковая модель сканируется и фрезеруется из стандартного блока керамики (рис. 22). Перед обжигом при шеечные участки каркаса окрашиваются для формирования гармоничного цветового перехода к окружающим мягким тка ням (рис. 23–25).

ОБЛИЦОВКА КЕРАМИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ

Важнейшим условием обеспечения эстетического соверше нства реставраций передних зубов является воспроизведение естественного цвета. Использование Liner позволяет обеспечить необходимую глубину цвета реставрации даже при небольшой толщине слоя облицовочных материалов. Применение флуорес цирующего материала IPS e.max Ceram Zirliner нежного фиоле тового цвета, помимо естественной глубины цвета, обеспечива ет еще и оптимальную светопроницаемость реставрации в об ласти режущего края. В других областях — центральной и особенно пришеечной — этот эффект не так важен.

84 Новое в стоматологии 4 2008

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

Ортопедическая стоматология 20 23 21 24 22 25 Рис. 20. Полная восковая

Ортопедическая стоматология

20 23
20
23
21
21
24
24
22
22
25
25

Рис. 20.

Полная восковая модель постоянной реставрации с силико

Рис. 23.

Каркас с окрашенными пришеечными участками.

новым шаблоном.

Рис. 24.

Готовый керамический каркас.

Рис. 21.

Контроль наличия свободного пространства для нанесения облицовочных материалов.

Рис. 25. Результат применения флуоресцирующего IPS e.max Zirliner.

Рис. 22.

Оптимальная структура каркаса.

На первом этапе облицовки с помощью дентиновых масс и силиконового шаблона осуществляется восстановление оконча тельной анатомической формы и размеров всех коронок (рис. 26). Затем часть слоя дентина удаляется и формируется свободное пространство, необходимое для нанесения масс для режущего края и воспроизведения индивидуальных эффектов (рис. 27, 28). Особое внимание нужно обращать на воспроизве дение мамелонов и трещин эмали. Кроме того, большое значе ние имеет формирование сглаженных переходов, для чего луч ше всего использовать массы, смешанные с глазуровочной жид костью. После первого обжига проводится незначительная

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

коррекция структуры коронок. На втором этапе некоторые, ра нее сформированные эффекты подчеркиваются, а другие сгла живаются. В заключение проводится финишная коррекция фор мы коронок и морфологической структуры их поверхности. Глазуровочный обжиг осуществляется при пониженной тем пературе и меньшем времени выдержки (рис. 29, 30). Сглажива ние текстуры поверхности и оптимизация степени ее блеска про водится в присутствии пациентки (рис. 31, 32). Одновременно с этим контролируются и другие эстетические характеристики рес таврации, в частности соответствие изгиба кромки режущего края передних зубов и нижней губы при улыбке. Финишная обработ

85

Ортопедическая стоматология

26
26
27
27
28
28

ка поверхности проводится с помощью войлочных дисков и пем зы. Пациентка осталась полностью удовлетворена результатами предварительной примерки. Окончательная фиксация реставра ции была проведена при следующем посещении (рис. 33, 34). Описанная технология гарантирует высокую степень надеж ности и безопасности. Благодаря изготовлению временной рес таврации мы можем заранее оценить форму, цвет и другие важ нейшие характеристики новых зубов, а также своевременно уст ранить все недостатки, выявленные в процессе ее эксплуатации. Это особенно важно, если при изготовлении реставрации осу ществляется коррекция положения зубов. Кроме того, за время эксплуатации пациент успевает привыкнуть к своим «новым зу бам» и новой улыбке и после фиксации постоянной реставрации уже не испытывает никаких затруднений. Контроль всех указанных параметров был выполнен через 6 недель после фиксации реставрации. Результат остался неиз менным (рис. 35, 36).

86 Новое в стоматологии 4 2008

29 30 Рис. 26. Рис. 27. Рис. 28. Рис. 29. Контроль результатов первого
29
30
Рис. 26.
Рис. 27.
Рис. 28.
Рис. 29.
Контроль результатов первого этапа облицовки с помощью
силиконового шаблона.
Удаление части слоя дентина для воспроизведения индиви
дуальных эффектов.
Готовая облицовка.
Реставрация после глазуровочного обжига.

Рис. 30. Финишная обработка проводится с помощью войлочных дисков и пемзы.

АДГЕЗИВНОЕ ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ С MULTILINK SPRINT

Многие стоматологи относятся к цельнокерамическим рес таврациям с определенной долей скептицизма. Чаще всего это связано с необходимостью использования сложной и трудоем кой технологии адгезивной фиксации. Некоторые керамические реставрации можно цементировать с помощью традиционной технологии и материалов, например, Rely Unicem (3M Espe) или Fuji Plus (GC). Однако, на наш взгляд, новый цемент Multilink Sprint превосходит оба эти материала. Multilink Sprint был выпущен на рынок в январе 2007 г. Он предс тавляет собой адгезивный композитный цемент двойного отверж дения. Он упаковывается в шприцы с автоматическим смесителем, что значительно облегчает его практическое применение. Излишки цемента сначала быстро полимеризуются светом (Wave техника), а затем очень легко удаляются. Весь процесс проходит в один этап, осушенная операционная область не успевает увлажниться, поэто му для работы стоматологу нужен только один ассистент. Прочность сцепления Multilink Sprint с дентином, эмалью и керамикой на ос нове диоксида циркония существенно выше, чем у других матери алов. С металлом он соединяется, по крайней мере, также хорошо. Он прекрасно подходит для соединения твердых тканей зубов с ме

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

Ортопедическая стоматология 31 34 32 35 33 Рис. 31, 32. Контроль

Ортопедическая стоматология

31 34
31
34
32
32
35
35
33
33

Рис. 31, 32. Контроль фонетических и эстетических параметров:

цвет, текстура поверхности, степень блеска, соответ ствие изгиба кромки режущего края передних зубов и нижней губы.

Рис. 33.

Очищенные культи после удаления временной рестав

Рис. 34. Рис. 35, 36.

рации. Готовая реставрация сразу после фиксации. Реставрация через 6 недель после фиксации: контроль протрузии.

36
36

таллами, керамикой и полимерными материалами, усиленными стекловолокном (например, корневые штифты FRC Postec Plus). В состав цемента Multilink Sprint входит кислотный адгезив MPT, что позволяет отказаться от травления твердых тканей зуба фосфорной кислотой и применения специальных адгезивов для дентина и эма ли, а также праймеров для металла или керамики. В заключение следует отметить, что с помощью этого мате риала нельзя цементировать хрупкие виниры или стеклокерами ческие реставрации (например, из IPS Empress). Для этого луч

ше всего использовать классический цемент Multilink или мате

риалы серии Variolink.

НС
НС

В статье упоминаются:

Категория

Название

Производитель

Керамический каркас

Everest System Systemp c&b IPS e.max Ceram Zirliner Multilink Sprint FRC Postec Plus

KaVo

Композит

Ivoclar Vivadent

Флуоресцирующий материал

Ivoclar Vivadent

Цемент

Ivoclar Vivadent

Корневые штифты

Ivoclar Vivadent

This article is under the copyright © of teamwork media GmbH, Fuchstal, Germany | www.teamwork media.de

87