Format : C1 [Rutin / KLB]

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : Puskesmas : Kecamatan : Vaksinasi Campak Sebelum Sakit Tdk/Tdk Brp kali Tahu
8 9

TAHUN : Kabupaten : Provinsi : Sumedang Jawa Barat Klasifikasi Final Campak Lab
16

No Epid Kasus/KLB
1

Alamat Lengkap Nama Anak

2

Umur/ Seks RW/RT

5

Tanggal Timbul Demam

10

Tgl Ambil Spesimen Darah

12

Nama Ortu Dusun, Desa/Kel

3 4

L
6

P
7

Rash
11

Urine
13

Diberi Vit A Y/T

14

Keadaan Akhir (H/M)

15

Epid
17

Klinis
18

Rubella
19

Periode KLB : Penjelasan :

Tgl .s/d tgl Kolom 16 : Y=Ya , T=Tidak Kolom 17 : H=Hidup , M=Mati

..,..200

_____________________________