PA/PKPU-03/L4

BORANG PERMOHANAN KURSUS PULAPA

( Calon Utama )
1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.

8.

9.

Maklumat kursus
1.1 Nama Kursus :______________________________________________________________________
1.2 Tarikh Kursus mulai :_______________________________ hingga ___________________________
Maklumat Diri
MOHD SANUSI BIN DERAMAN
730731035341
2.1 Nama :___________________________________________
No.K/P:__________________________
06/05/2009
LELAKI
No.Ahli J38590
:________________ Taraf Perkahwinan BERKAHWIN
:_____________________ Jantina :_____________
Tarikh Menjadi Ahli :______________________________
Pangkat
26/04/2004
LTM :__________________________
Alamat Pos :
BT
12 JALAN PASIR PUTEH, 16400 MELOR, KELANTAN
_____________________________________________________________________________________
BT 12 JALAN PASIR PUTEH, 16400 MELOR, KELANTAN
Alamat Tetap : ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
019-7794411
09-7889126 EXT: 214
No.Tel (Rumah)
:____________________________
No.Tel (Pejabat) :______________________
Hobi/Sukan TIADA
:__________________________________________________________________________
Kursus/Latihan yang pernah diikuti :
ASAS PERTAHANAN AWAM
- 26/2/2004
1. KURSUS
___________________________________________________________
Tarikh 22
:_________________
MELAWAN KEBAKARAN
- 10/9/2004
2. KURSUS
___________________________________________________________
Tarikh 06
:_________________
KURSUS BAKAL PEGAWAI
12 - 18/3/2005
3. KURSUS
___________________________________________________________
Tarikh 15
:_________________
METHODOLOGI JURULATIH ASAS
- 20/7/2007
4. ___________________________________________________________ Tarikh :_________________
Maklumat Majikan :
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENGAJIAN TINGGI
7.1 Jawatan Sekarang :__________________________________________________________________
PENGARAH, POLITEKNIK KOTA BHARU, KM 24 KOK LANAS
7.216450
Nama dan
Alamat Majikan
:___________________________________________________________
KETEREH,
KELANTAN
__________________________________________________________________________________
Maklumat Akademik :
DIP. EDU(MPTKL), DIP. MECH(GENERAL)(PPD), B.ENG(H) IN MECH(PROD)(UTM)
8.1 Kelulusan :________________________________________________________________________
8.2 Kelulusan/Gred Bahasa Malaysia Pangkat SRP/LCE,SPM/MCE atau setaraf dengannya ( fotokopi
Sijil/Diploma/Ijazah berkembar ) C5
Nama dan Alamat yang boleh dihubungi apabila terjadi kecemasan :
MOHD
LASIM DERAMAN, BT 12 JALAN PASIR PUTEH, 16400 MELOR, KELANTAN
_____________________________________________________________________________________
019-9813930
_____________________________________________________Tel :____________________________
Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar serta kesihatan juga baik dan sanggup
menjalani semua bentuk latihan yang diperlukan.
Tandatangan : ____________________________________

Tarikh :_____________________

Kenyataan Pengarah/Ketua Cawangan

Saya bersetuju dan menyokong anggota tersebut menghadiri kursus yang dipohon. Lain-lain
pandangan /ulasan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tarikh :________________________

_______________________________________
Tandatangan Pengarah/Ketua Cawangan
Cop Rasmi Jabatan