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ARTIGO ARTICLE

A dinmica do cuidado em sade mental: signos, signicados e prticas de prossionais em um Centro de Assistncia Psicossocial em Salvador, Bahia, Brasil The dynamics of mental health care: health professionals signs, meanings, and practices in a Center for Psychosocial Care in Salvador, Bahia State, Brazil
Mnica Nunes 1 Maurice de Torrent 1 Vitria Ottoni 2 Valfrido Moraes Neto 3 Mnica Santana 1

Abstract
1 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. 2 Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. 3 Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil.

Introduo
Na histria ocidental de cuidado doena mental, modelos de reforma psiquitrica so to freqentes quanto antigos. Desviat 1 apresenta os movimentos mais significativos, surgidos desde o fim da II Guerra Mundial, em pases como Frana, Inglaterra, Itlia, Estados Unidos, Canad e Espanha. Pode-se dizer que cada um desses movimentos contribuiu com o avano da ateno sade mental apresentando pontos especficos que ainda hoje so contemplados (alguns ainda como desafios) na transformao dos modelos assistenciais nesse campo. No entanto, h tambm distines muito evidentes nos seus contextos histricos, concepes e objetivos, inclusive do ponto de vista social e poltico, o que delineia diferentes horizontes de mudanas a serem alcanados. Um ponto em comum a todos esses modelos a denncia da situao manicomial e os esforos encetados na sua superao. Em todos esses movimentos, observa-se, em maior ou menor proporo, a relao concebida entre aes intra e extra-hospitalares, sendo a relao estabelecida com o espao scio-cultural mais vasto um aspecto que define as diferenas entre esses modelos. Nessa perspectiva, a reforma psiquitrica italiana aquela que parece ir mais longe na direo de uma ao poltica de negao dos manicmios e de todo contexto scio-cultural que perpetue a sua existncia real ou imaginria.

Correspondncia M. Nunes Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslio da Gama s/n, Salvador, BA 40110-040, Brasil. nunesm@ufba.br

This article analyzes the system of signs, meanings, and practices concerning mental health used by health professionals at a Center for Psychosocial Care (CAPS) in Salvador, Bahia State, Brazil. A nine-month ethnographic observation was conducted at the center, complimented by interviews and focus groups involving all staff with university and secondary schooling. Three models of care coexist at the center: the humanized biomedical model; the psychosocial model, with an emphasis on the institution; and the psychosocial model, with an emphasis on the territory, thus highlighting elements of conflict between professionals in their perception of the desired psychiatric reform and the practices to be adopted in this perspective. When compared to the asylum-based model, there is unquestionable evidence of a transformation in the care provided, mainly based on a clinic of encounter, rooted in questioning, thinking-through, and experimenting dialogical interpersonal relationships as well as the ability to listen to the other, which explains the clinical and social impact of this approach. Mental Health Services; Mental Health; Professional Practice

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Essa postura manifestou-se em atos simblicos e concretos de grande importncia como a Lei n. 180 de 1978 2 que condenava e extinguia os manicmios, o que foi progressivamente articulado a uma proposta scio-sanitria que inclua dispositivos variados, objetivando a retirada dos doentes mentais do tradicional lugar de excludos a partir de um investimento macio em aes de reinsero social. No Brasil, o movimento de reforma psiquitrica inspira-se, em grande medida, nesse modelo italiano, iniciando em fins dos anos 70 e ganhando fora em finais dos anos 80 e na dcada de 90. Entre os marcos da reforma psiquitrica brasileira encontra-se a proposta de uma ateno psicossocial integrada, de uma interdisciplinaridade das prticas, de um sistema extra-hospitalar de cuidados e da defesa da cidadania dos portadores de doenas mentais 3. Outro aspecto bastante em evidncia refere-se clnica que deveria orientar as aes desenvolvidas pela equipe. Muitas so as discusses e desenvolvimentos tericos acerca deste tema, mas, em linhas gerais, h uma proposta do que chamado de clnica ampliada que envolveria um conjunto de recursos que visam a trabalhar o sujeito e seus laos sociais 4. A dcada de 90 marcada, entre outras coisas, por um processo de desospitalizao seguido da criao de servios substitutivos, processo ainda hoje considerado insuficiente face demanda de ateno existente. Alm da insuficincia quanto ao nmero de instituies de carter substitutivo e, conseqentemente, de vagas necessrias face demanda, duas outras preocupaes se adicionam: a primeira, em relao ao modo de funcionamento destas instituies e em que medida este funcionamento se aproxima do iderio da reforma psiquitrica e, a segunda, quanto ao real formato de rede assumido pelos servios de sade mental e pelos servios de ateno primria. O presente projeto de pesquisa debruou-se sobre essas duas questes de investigao, centrando-se, de forma preliminar, sobre duas instituies: um Centro de Assistncia Psicossocial (CAPS) e uma unidade do Programa Sade da Famlia (PSF), onde trabalham quatro equipes de sade da famlia. O objetivo principal foi estudar como os profissionais de sade interpretam o sofrimento mental e, para reduzi-lo, como planejam e desenvolvem suas intervenes nessas instituies. Com esse objetivo principal visavase a ter uma primeira aproximao da maneira pela qual tem se desenvolvido o cuidado em sade mental em contexto soteropolitano, seja no mbito de uma instituio especializada neste cuidado, seja na ateno bsica. Neste artigo

nos limitaremos anlise dos dados referentes ao CAPS. Parte-se da hiptese de que, em contexto especializado, como o CAPS, os desafios estariam mais concentrados na operacionalizao de um novo modelo de assistncia, na realizao de uma experincia territorializada, participativa, integral e interdisciplinar.

Estratgia metodolgica
A presente pesquisa pautou-se na metodologia denominada sistema de signos, significados e prticas em sade mental. Trata-se de um modelo semiolgico e contextual que busca identificar categorias usadas por diferentes subgrupos de pessoas para identificar, explicar e reagir a problemas de sade mental, conformando um sistema de signos (de adoecimento), significados (atribudos experincia da doena) e prticas (de cuidado). Este ltimo acessado a partir da sua real atuao em situaes concretas, o que configura uma perspectiva pragmtica. Para a compreenso das mltiplas vozes que o constituem, de fundamental importncia contextualiz-las nas suas dinmicas sociais e sistemas de valores especiais 5,6. No caso especfico deste estudo, esses subgrupos so constitudos pelos profissionais de sade mental. Embora possamos ponderar que o sistema de signos, significados e prticas dos profissionais orientado por uma formao acadmica, pautada em pressupostos tericos e em propostas teraputicas especficas, estvamos interessados na diferena advinda das experincias particulares dos vrios profissionais, dos distintos subgrupos de profissionais agregados por interesses ou valores comuns e dos mltiplos contextos de ao. Para a produo dos dados foi realizada uma abordagem etnogrfica do CAPS, que totalizou nove meses de campo, alm de entrevistas semiestruturadas realizadas com todos os profissionais de nvel superior, incluindo a coordenadora do CAPS, a atual e o ex-gerente do servio de sade mental que inclui o CAPS e um ambulatrio especializado, assim como trs grupos focais (o primeiro, com todos os tcnicos de nvel mdio, os dois outros com os profissionais de ambos os nveis com o objetivo de reconstruir, de forma coletiva, casos de usurios). A etnografia teve, como foco principal, a observao do cotidiano institucional, das relaes desenvolvidas entre profissionais e usurios, bem como, no interior de cada um desses grupos, das prticas desenvolvidas nos grupos teraputicos, nas oficinas de trabalho, nas reunies interdisciplinares, na dispensao de medicaes e na triagem. Observaram-se tambm momentos especiais como

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passeios, comemorao de Natal, Dia das Mes e eventos como exposio de trabalhos artsticos de usurios. Essa observao foi realizada por dois assistentes de pesquisa, uma psicloga e um estudante de cincias sociais, que registraram todas as visitas em dirio de campo. A pesquisa seguiu trs etapas sucessivas, embora articuladas entre si: (1) identificao do sistema de signos apresentados pelos vrios profissionais referentes aos problemas de sade mental e seus correlatos (entre eles, foram identificados: signos diagnsticos, signos sociais ou relacionais, signos prognsticos, signos de melhora ou de piora); (2) identificao do sistema de significados atribudos aos problemas mentais e s dinmicas que os envolvem, e do sistema de prticas desenvolvidas para lidar com, e buscar solues para, os mesmos; (3) reconstruo de casos concretos. Simultaneamente, fizemos questes especficas acerca da trajetria profissional dos informantes e da histria institucional do CAPS.

Confrontando signos, significados e prticas em sade mental entre profissionais do CAPS

A rotina do CAPS, o contato travado com os usurios, a qualidade das relaes entre os atores que o habitam e a atmosfera de cordialidade e de amizade que reina nos seus vrios espaos so alguns dos elementos que permitem concluirmos, j de incio e de forma inquestionvel, que esta uma instituio que se constitui como fonte de vida para os usurios que a freqentam. Essa percepo parece ser comum a todos os profissionais com os quais conversamos, com grandezas de entusiasmo diferenciados, em funo do tipo de vnculo empregatcio, do nvel de criticidade, do modelo de prtica adotado, do grau de envolvimento com o trabalho, das caractersticas pessoais etc. Observamos que algumas das constataes do efeito benfico desse espao para os usurios so manifestadas sob a forma de uma intuio afetiva (que precede uma reflexo pautada em resultados), o que coloca os profissionais em uma situao desconcertante quando demandados a elaborar sobre os fatores responsveis por esta melhora. O desconcerto parece residir exatamente no reconhecimento de que uma grande proporo desse efeito advm da humanizao das relaes interpessoais, fruto da ao de um conjunto de tecnologias, sofisticadas e complexas, que englobam aes de acolhimento, espaos de interlocuo, estratgias de autonomizao e de integralidade do cuidado.

Apesar de ser consenso entre os profissionais de que o CAPS que estudamos ainda tem muitas deficincias, fica patente a mudana do modelo de cuidado que o sustenta. Essa mudana revela muitos pontos de conflito, contradio e mesmo incoerncia. Nesta apresentao, iremos apontar alguns dos mbitos do cuidado onde ela se manifesta, ao mesmo tempo em que destacaremos algumas de suas inconsistncias internas. Seguiremos como norte de anlise o sistema de signos, significados e prticas revelado pelos profissionais. Quando investigamos os signos com os quais os profissionais identificam o adoecimento mental, freqentemente aparecem as concepes acerca do seu objeto de trabalho. Um dos momentos privilegiados no qual se revelam essas concepes aquele da realizao da triagem, durante o qual os profissionais devem realizar uma entrevista que lhes permita decidir pela admisso, ou no, de uma pessoa como provvel usurio do CAPS. Os profissionais afirmam haver um roteiro de entrevista que alveja orient-los na perspectiva de contemplar os vrios aspectos do problema: mdico, social, psicolgico etc. Outra orientao seria de que a triagem fosse sempre realizada por pelo menos dois profissionais, respeitando assim, na medida do possvel, uma viso interdisciplinar. Observa-se que, por trs dessas orientaes, situa-se o objetivo proposto pelo modo psicossocial de cuidado 7 de que a pessoa seja vista em sua integralidade, dando nfase aos fatores polticos e biopsicossocioculturais como determinantes da doena. Na prtica concreta, no entanto, essas orientaes no tm sido muito respeitadas. No que se refere triagem ser executada por mais de um profissional, isso no tem acontecido pelas mesmas razes pelas quais, segundo os profissionais, o trabalho interdisciplinar como um todo no tem sido mais realizado. Essas razes envolvem desde insatisfaes salariais, que fazem com que os profissionais no se sintam mais motivados, interesses pessoais e flexibilizaes informais da carga horria a fim de reduzir o nvel de insatisfao, at retaliaes de outros que no acham justo que apenas alguns profissionais, ou categorias de profissionais, mantenham-se implicados nessa tarefa. Essas explicaes desenvolveram-se ao longo dos relatos da histria institucional que apontam para uma grande diferena entre as atitudes e grau de comprometimento dos profissionais no perodo de implantao do CAPS e o que eles chamam de perda de rumo do projeto institucional, em etapa posterior, atribuda interveno negativa da gesto municipal pregressa, quando da municipalizao do CAPS.

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No que tange ao roteiro de questes elaborado para a triagem, segundo uma das profissionais, este tende mais a virar uma lista de perguntas fechadas e rotineiras, engessando a entrevista mais do que ampliando-a na perspectiva da abertura s mltiplas dimenses do adoecimento, e termina por contemplar fundamentalmente a perspectiva mdica. Informante (I): No, eu acho que o que est escrito l besteira, eu achava que podia melhorar. Entrevistado (E): Como? I: As perguntas. Eu no tenho uma idia assim clara, mas eu acho que poderiam perguntar coisas mais interessantes a quem chega. Tem muita coisa, assim, mdica, no que eu no ache importante no, eu acho tambm, mas poderia ser um pouquinho diferente (Entrevista individual no CAPS do entrevistado de nmero 2 EICO2). H, no entanto, opinies diferentes a esse respeito. Uma outra profissional acha importante esse questionrio para padronizar mais a entrevista, impedindo que cada profissional d nfase ao aspecto que lhe interessa, esquecendo do interesse das outras reas, sobretudo no contexto atual, em que a triagem quase sempre feita apenas por um nico profissional. I: Ento, a gente tem um questionrio, justamente pra gente, tambm, no se perder, pra cada profissional no triar da forma que achar. Ento, a gente j fez um roteiro, justamente porque a ajuda todo mundo, naquele roteiro voc tambm no esquece e no deixa de abordar algum.... E: Aspecto.... I: Aspecto que seja importante. E: Esse roteiro foi feito pelo grupo, como que foi?. I: Foi. Pelo, pelo (...). Como ?! Geralmente, sentou coordenadora e tal, e A, elaborou o formulrio (Entrevista individual no CAPS do entrevistado de nmero 1 EICO1). Essa profissional no parece muito crtica quanto presena de uma hierarquia no modelo de concepo do problema de sade mental que atribui unicamente ao mdico o direito de diagnosticar os usurios. Perguntada sobre signos de doena mental, em vrios momentos ela enfatiza o fato de que sua atuao resume-se a identificar sinais, mas no a definir quadros diagnsticos. Demonstra, no entanto, uma endoculturao bastante expressiva no modelo biomdico 8, o que atribui aos anos de experincia em instituies psiquitricas. Porque quem faz o (...) o (...) os sintomas, o CID, geralmente, o mdico, na hora que admite o paciente, ele que faz o diagnstico. Eu, geralmente, trio mais, tenho uma segurana de triar mais pelos sintomas, n, ou ento, o prprio pa-

ciente, s vezes ele j sabe a doena que ele tem. s vezes quando voc est triando ele, ele j diz: oh, eu sou esquizofrnico, ah, eu sou depressivo. Geralmente, tem uns que eles j conhecem sua patologia, ou ento, a prpria famlia, porque, pra fazer a triagem, tem que vir com o responsvel, n, e, nesse momento da triagem, a gente comea a histria sabendo como foi que comeou a doena dele, quais foram os sintomas, como que se caracterizavam as crises. E, a partir da, voc vai identificando, n?! Se ela vem (...) sempre pacientes esquizofrnicos, como a gente sempre v, ou ento, paciente que tem a doena que a gente chama bipolar, ou t em mania, ou t em depresso. Geralmente, so os pacientes que a gente tem mais por aqui. E a, pelo sintoma, voc v se ela est na crise ou ficou agressivo, eu tenho alucinaes, eu ouo vozes, n, vejo coisas, ento, a, voc vai passando. A voc v, pelo curso do pensamento, voc v, s vezes ele tem aquela (...) aquele (...) pensamento, como que a gente diz, assim, interrompido, no tem um curso, um discurso totalmente claro, s vezes o paciente t lcido, orientado, ento, t bem. Mas, voc percebe aquele esvaziamento, que da prpria doena, principalmente o esquizofrnico, voc percebe (EICO1). Em uma outra proposta semiolgica, encontra-se a narrativa de uma profissional que se defende da perspectiva de identificar os usurios a partir de diagnsticos psiquitricos. No seu discurso, fica clara a nfase que atribui antecedncia da pessoa em relao doena que porta, em um claro esforo de reposicionamento do sujeito no centro da sua prpria histria 7 na trama da doena. I: Eu no trabalho com as pessoas de acordo com o diagnstico, o que no quer dizer que (...) com cada pessoa voc tem uma aproximao diferente, pela sintomatologia, s vezes, claro, voc tem uma pessoa diante de voc que tem freqentemente idias persecutrias. Eu no vou tratar essa pessoa da mesma maneira que vou tratar uma outra, que no apresente esse tipo de sintoma. Claro que eu vou me dirigir pessoa de acordo com aquilo que ela me traz de contedo emocional ou psquico, a gente pode at tentar separar essas coisas, mas acho que est tudo muito ligado, uma coisa outra. Ento, h uma abordagem diversa da minha parte, mas no porque tem aquele diagnstico e, ento, eu fao determinados tipos de aes.... E: Mas, ao mesmo tempo, voc sabe que tal usurio tem tal diagnstico. I: Sei. Conheo o diagnstico que foi dado ao usurio, sem dvida. E: E, depois desse diagnstico, se forado a conviver com ele.

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I: Entenda, assim, no um elemento central para mim o diagnstico que a pessoa recebe. Para mim o importante como a pessoa , que necessidades ela tem, o que ela sente. Vamos chamar de contedo emocional o que ela apresenta, isso sim importante e faz parte do meu trabalho ajudar a pessoa a lidar melhor com aquilo que ela sente, porque eu nem falo de tratamento e cura, o que eu no acredito muito, mas... (Entrevista individual com o profissional de nmero 4 EICO4). Vale ressaltar que, a despeito das contradies observadas em referncia ao componente semiolgico da pesquisa, ou seja, o sistema de signos, observa-se uma certa superao dessas oposies quando se associam sinais a prticas concretas. Assim fazendo, o que nos surpreendeu na anlise dessas entrevistas a que ponto o modelo asilar parece superado no que se refere reificao de pessoas a partir de rtulos de doena, ou da nfase absoluta atribuda anormalidade dos doentes em detrimento do contexto no qual ele est inserido e das interrelaes sociais que o constituem e que interferem no seu adoecimento. No CAPS estudado como idealmente em qualquer CAPS , o olhar dirige-se para fora, ainda que as aes tendam a restringir-se ao dentro da instituio. Desse modo, se analisamos, por exemplo, os critrios que priorizam a aceitao de um usurio no CAPS, verifica-se que, apesar da resposta ser que o CAPS prioriza neurticos e psicticos graves, na prtica, observa-se o quanto a dimenso social da doena levada em conta nas narrativas dos mais diversos profissionais. Esse aspecto revela um novo tipo de concepo de cuidado pautado na nfase sobre as necessidades sociais dos usurios, dimenso que exploraremos mais adiante. Geralmente, so pacientes que j vm de tratamento a nvel ambulatorial, mas a, a famlia, s vezes, t buscando, justamente, uma outra alternativa. No s a dele vir uma vez no ms, a, no nvel do ambulatrio, pegar a medicao. So aqueles usurios, pacientes que ficam em casa sem nenhuma atividade e que a famlia fica naquela preocupao, ou ento, aqueles que ficam muito deprimidos por no ter uma (...) ento, a finalidade da gente ressocializar esses, esses usurios, n?! A finalidade daqui da gente, tambm, fazer um trabalho nesse nvel, a gente trabalha tanto com eles quanto com a famlia. E nessa entrevista [triagem], a gente j percebe se tm um vnculo de amizade, se eles tm religio, se eles praticam, at pra gente poder conhe(...), ir conhecendo melhor aquele usurio. E a gente v: um usurio que s fica em casa, no se relaciona com ningum, ou ento, a prpria famlia tem dificuldade pra se relacionar (EICO1).

Essa mesma valorizao da dimenso social aparece na avaliao realizada acerca da evoluo clnica dos usurios, estando freqentemente positivados os aspectos relacionados reinsero social representada por diversos aspectos da vida do usurio. Desse modo, so valorizados efeitos como relacionamentos amorosos mais estveis (como namoro ou casamento), aprendizado de um ofcio, insero no mercado de trabalho, melhora no contedo e intensidade das relaes afetivas como amizades. Na esteira desses resultados, outros so igualmente ressaltados, como a reduo na dose da medicao usada e, no menos importantes, a melhora da psicopatologia com reduo, ou desaparecimento, de certos comportamentos anormais e, sobretudo, a reduo das internaes subseqentes. Hoje, ela est com pouqussima medicao. J conseguiu se relacionar com uma pessoa, uma, tem uma grande amiga dela, que era daqui do CAPS, X [nome da amiga]. Ento, a famlia de X adotou ela, na famlia (EICO2). Ele trabalha numa padaria final de semana. Ele, ele um paciente esquizo leve, n?! Paranide, depressivo, ele chorava, chorava o tempo todo, ouvia voz quando chegou aqui. A, depois, ele (...) ele, agora, trabalha nessa padaria. Lida com o pblico. Final de semana (Entrevista individual com o profissional de nmero 3 EICO3). Alm da melhora da psicopatologia, a insero psicossocial tambm (EICO4). Muitos profissionais fazem uma distino entre o que da ordem da psicopatologia e o que da ordem do social. Essa distino, embora proceda, por vezes parece excessivamente dicotomizada e termina por classificar os comportamentos a priori como positivos ou negativos, segundo sua configurao no interior de quadros clnicos. H dificuldade em interpretar sintomas como formas de articulao da experincia ou do modo de estar no mundo 9, inscritos no contexto da histria pessoal e da vida social na qual os usurios esto mergulhados. Em situaes em que essa interpretao acontece, e um sentido produzido, chegando-se muitas vezes concluso de que o sintoma uma resposta a uma desordem nas relaes sociais, verifica-se que efeitos muito positivos so produzidos para o sujeito. Esses significados muitas vezes so produzidos em um contexto ampliado no qual participam a famlia, ou outros agentes sociais. nesse momento que a limitao do campo de atuao ao usurio, e a no incluso da famlia, reduz a interveno teraputica. , isso. Por isso que eu estou dizendo que importante a gente trabalhar tanto com o usurio, como a famlia, n, ou a famlia procura a gente pra fazer queixa do usurio, ou o prprio usurio

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chega fazendo queixa da famlia. Tem esse lado, tem os dois lados, n, e, a, a gente percebe. conflito? O que que est causando esse conflito? (EICO3). Esses conflitos da vida social e a repercusso dos mesmos sobre os usurios so verificados quando estes retornam de perodos mais prolongados sem freqentar o CAPS, como aps feriados e finais de semana, o que gera o questionamento, por parte dos profissionais, acerca da consistncia do tratamento face s dificuldades que os usurios enfrentam na vida extramuros. nessa relao entre o dentro e o fora que residem muitos dos impasses relatados pelos profissionais do CAPS e interpretados de forma diferenciada de acordo com o modelo principal que rege a prtica de cada um deles. A identificao dessas concepes e, sobretudo, de prticas diferenciadas entre os profissionais, permitem destacar trs modelos de cuidado principais no interior dessa instituio.

Modelos de cuidado sade mental no interior do CAPS

O conflito de posies observado no que tange ao diagnstico e concepes do objeto do cuidado em sade mental parece refletir uma dinmica muito significativa que aparece no CAPS estudado e que aponta para trs grupos de profissionais bem delimitados segundo a compreenso do modo de cuidado em sade mental. O primeiro desses grupos, chamamos de modelo biomdico humanizado. Nele estariam presentes uma nfase na psicopatologia, um cuidado assistencialista e, por vezes, tutelar, uma postura pedaggica, assumindo como principal caracterstica a influncia sobre uma mudana de comportamentos, com o objetivo de torn-los compatveis com a reinsero social. Verificam-se aes bem intencionadas, mas, na maior parte, normalizadoras e pouco crticas. O segundo deles constituiria o modelo psicossocial com nfase na instituio. Trata-se de um grupo mais centrado em uma concepo psicossocial do cuidado e em um fazer institucional pouco orientado para as prticas territoriais. Embora se perceba que nesse grupo existe uma preocupao com mudanas no fazer teraputico, estas parecem muito adscritas esfera tericotcnica 7,10. H influncias mais pronunciadas da clnica psicanaltica. Por fim, existe o grupo dos profissionais mais influenciados por um modelo territorializado, que valoriza sobremaneira os aspectos sociais do adoecimento, da no conceberem um cuidado em sade mental desvinculado do trabalho

com as esferas familiar e comunitria, e muito preocupados com a esfera poltico-jurdica do mesmo 7,10. Essa forma de atuar poderia se conformar ao modelo psicossocial com nfase no territrio. Pode-se sugerir que o segundo grupo est particularmente pautado em um modelo mais prximo da psicoterapia institucional francesa que centra fogo em mudanas intra-institucionais, enquanto que o terceiro grupo estaria radicado em um modelo mais prximo do italiano, com a nfase antiinstitucional, pautada na defesa de devolver o doente mental sociedade. Todos os trs grupos reconhecem a importncia de um cuidado que inclua outros atores sociais, alm dos usurios e profissionais, e valoriza o formato aberto da instituio. No entanto, os dois primeiros tendem a ressaltar as mudanas j adquiridas como conquistas e parecem menos inquietos e insatisfeitos com a restrio espacial/territorial do projeto. ... A demanda do psictico, que , claramente, uma demanda de ateno e exatamente sobre isso que se estabelece a criao da instituio aberta, porque permite que aqueles elementos estimulantes que so negados na instituio fechada, como: o burburinho da cidade, a coisa dos vizinhos, da famlia, isso tudo vedado. No CAPS, porque as pessoas vo e vm diariamente da instituio pra casa, esse estmulo, s nesse ir e vir, assegurado, pelo fato da pessoa se dirigir, pegar um transporte, muitas vezes, sozinho. Isso j est estimulando uma certa autonomia, uma certa garantia mnima de ir e vir (Entrevista individual com o profissional de nmero 5 EICO5). J o terceiro grupo vislumbra um trabalho social bastante pronunciado e busca criar fatos concretos nesta direo. Da a participao na Associao de Usurios e Familiares, no acompanhamento dos usurios em atividades fora do CAPS, como nos passeios nos parques, na participao de manifestaes e congressos da luta antimanicomial etc. Est muito mais presente aqui a importncia de uma mudana cultural na sociedade, do trabalho da comunidade 5, da participao social de grupos organizados e da organizao das instituies para inclurem a participao popular, em um formato democrtico. Parece haver um maior nvel de frustrao e de opresso desses profissionais quanto morosidade das mudanas institucionais, o que eles atribuem tambm falta de comprometimento dos profissionais. Alguns desses aspectos aparecem na narrativa abaixo: A minha prtica cotidiana, no CAPS, bastante limitada. O que eu fao aqui acontece, praticamente, tudo nesse mesmo mbito. Ento, at quando eu falo nas dinmicas relacionais, eu

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trabalho com essas dinmicas aqui dentro com as pessoas que freqentam esse espao. Nem com a famlia desses usurios eu trabalho. A minha atuao est fora da famlia. Ento, um trabalho extremamente limitado, naquilo que deveria ser. O que eu fao trabalhar mais com a prpria pessoa com base no contedo que emerge, tento ajud-la a lidar com esses contedos usando vrios instrumentos, alguns dos que eu falei para voc e, no fundo, esperar que, algo disso que eu fao, ela possa utilizar no convvio dela cotidiano, no prprio contexto dela que fora daqui. muito pouco. Eu no estou falando isso nem com ironia, nem com satisfao. Eu acho que um trabalho totalmente ineficiente e insuficiente. Ao mesmo tempo, eu no acho que seja possvel realizar um trabalho desses s entre quatro paredes, eu acho que tem que estar fora, estar onde a pessoa convive, acho que muitas vezes voc tem que estar em contato com a vizinhana, no fazer entrevistas na vizinhana, mas estar presente e ter oportunidade de conversar com vizinhos, de saber como aquela pessoa est sendo vista. De repente o vizinho tem algum recurso humano, digo de relao, que pode estar colocando em jogo, que voc, como trabalhador, pode tentar puxar. Mas, esse trabalho no feito aqui, no pode ser feito aqui... (EICO4). Vale ressaltar que a anlise desses grupos est sendo tomada como tipos ideais, tais como concebidos por Weber 11. No entanto, nem tudo polaridade e poderamos aventar que h vantagens e desvantagens nos pontos de vista de cada um desses grupos, como tambm um dinamismo inter e intragrupos, cujo espao no permite contemplar neste artigo.

Alguns importantes pontos de convergncia...

A despeito das diferenas, todos os profissionais entrevistados comungam do reconhecimento da particularidade dessa nova modalidade de cuidado em sade mental, representada pelo CAPS. A solidez desse trabalho atribuda ao fato dele estar, em grande medida, alicerado no questionamento, na reflexo, na elaborao, e, sobretudo, na experimentao de relaes interpessoais mais dialgicas e na escuta do outro, o que justifica o impacto clnico-social do mesmo. Na ausncia de um trabalho de base territorial, muita coisa inventada nesse microcosmo, na microfsica dos poderes e das relaes sociais que o habitam. A parece residir a fora e a delicadeza dessa instituio. De lugares diferentes, os vrios profissionais parecem destacar esse aspecto como ferramenta transformadora:

E: No caso, sua participao em particular nessa oficina, voc ensina?. I: Ensino, se chegar tambm querendo conversar, bater um papo, um dilogo, perguntar qualquer coisa, eu t pronta a responder; ao meu alcance, eu vou falar com muito cuidado pra no prejudicar (Primeiro grupo focal do CAPS GFCO1). Eu, basicamente, trabalho com duas coisas. Uma o verbal, a conversa. Com base naquilo que a pessoa vai falando, aparece o que ela est sentindo naquele momento, esse um. (...) A outra coisa que eu utilizo, mas a s com as pessoas que utilizam o grupo que eu fao, ver as dinmicas de relaes que esto acontecendo durante o grupo, que tambm revela, s vezes, uma srie de coisas sobre o que cada um est vivendo (EICO4). Relaes interpessoais e interaes sociais so compreendidas como a base do existir humano e antecedem mesmo as tcnicas teraputicas, inscrevendo-se na dimenso cidad e poltica do cuidado. As caractersticas, modalidades de desenvolvimento e objetivos desse cuidado aparecem de forma radicalmente diferente quando comparados ao modus operandis presente no modelo asilar. Neste ltimo, como bem evidencia Goffman 12, h uma tendncia mortificao do sujeito, produo de uma carreira de doente e regresso nas formas humanas de relao, limitando-se a necessidades muito primrias das pessoas, como destacado abaixo: O que eu tenho observado, nessa experincia pessoal em trabalhar no CAPS, que a condio de nmero, a condio de elemento pacificado, de doente encontrado no hospital psiquitrico fechado, situa-se em contraposio a essa nova instituio aberta que acolhe a famlia, acolhe os valores da comunidade em volta e, basicamente, acolhe as aspiraes desse sujeito entre os usurios. A gente nota que o exerccio, que torna isso possvel atravs de atividades manuais, discusses sobre questes particulares ou coletivas dos usurios, atividades musicais, teatrais, artesanais (...). Pessoas, mesmo que comprometidas por idias delirantes, com alucinaes, at mesmo com defeitos comportamentais relativamente graves, conseguem, com um plano que prioriza qualidade de vida, restaurar certos traos de auto-estima, de auto-respeito. As relaes aqui entre os usurios so incomparavelmente diferentes as das relaes do hospital clssico, que esto, assim, mais fundamentadas no prazer imediato: me d um cigarro, o abuso sexual, a briga por comida. Isso, numa instituio aberta, j bem diferente, porque a gente nota que h os valores do relacionamento, que testemunham, assim, que um estgio mais evoludo se faz presente: a solidariedade. s vezes enternecedor voc ver, assim, certos rasgos de ge-

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nerosidade dos usurios, que do coisas que muitas vezes no podem dar. Enfim, cria-se ento essa comunidade que tem como objetivo estimular o indivduo para que ele consiga trazer superfcie do seu ato, da sua praxe, algo de seu. Que sugere uma reestruturao subjetiva mesmo, alm dos cuidados mdicos que aqui tambm so prestados (EICO5). Salientam-se avanos do trabalho clnico, centrados no que aqui chamamos de uma clnica do encontro, pautada no dilogo, na escuta interessada, na produo de intersubjetividades, na troca, na partilha. Dessa clnica pode advir a emergncia do sujeito como descrito por vrios autores que falam de uma clnica do sujeito 13 ou de uma clnica ampliada 14. Vale ressaltar que esse ponto de viragem ancora-se na observao de aspectos fundamentais que precisam estar presentes e serem alvo de reflexo, articulados em uma prtica que enfrente a complexidade do cuidado. Um desses aspectos refere-se ao campo epistemolgico e clnico, ligando-se a teorias, saberes, conceitos e tcnicas de cuidado, o que deveria ganhar maior transparncia nas instituies de sade mental. Nesta pesquisa, o que emergiu foi a escassez de discusses acerca dos aspectos terico-metodolgicos que envolvem os diversos modelos de cuidado coexistentes nessa instituio. Nesse sentido, um mesmo usurio pode estar sendo visto a partir de mltiplos olhares sem que essa multiplicidade seja objeto de reflexo. Se, de um lado, se aceita a pluralidade como riqueza, no se pode esquecer que, por vezes, h prticas e idias concorrentes, ultrapassando a mera complementaridade. A ausncia de certos pontos de concordncia pode aumentar a angstia e fragmentao do sujeito, que j possui um sofrimento psquico, ao invs de contribuir com a sua melhora. Alm disso, algumas prticas e idias podem funcionar de forma antiteraputica, ou agir de forma to restritiva e convencional, a ponto de reproduzir o modelo asilar controlador, repressor, segregador e excludente. O segundo aspecto diz respeito integralidade do sujeito e interdisciplinaridade do cuidado. O reduzido dilogo interprofissional impede uma real prtica interdisciplinar, mantendo a configurao da sobreposio de saberes. Nesse caso, trata-se menos da corrente terica de ado-

o do profissional (psicanaltica, psicodrama, cognitivismo etc.), e muito mais da dimenso do sujeito que ele privilegia na sua clnica (biolgica, social, psicolgica, cultural, poltica etc.). Enquanto, no primeiro aspecto, nota-se haver pouca tendncia intercesso, muitas vezes vista como um sincretismo indesejvel e incoerente, no segundo, crescente o reconhecimento da importncia de se buscar articulaes nas formas de integralidade do cuidado, o que pressupe valorizar igualmente todas as dimenses constitutivas do sujeito. A observao desses aspectos do cuidado exige dos cuidadores conhecimento tcnico e comprometimento scio-poltico, habilidade em lidar com a diferena e responsabilidade com a vida de cada pessoa que o busca, motivao profissional e valorizao do seu trabalho. Essas qualidades articulam-se com o compartilhamento dos ideais da reforma psiquitrica e com uma prtica cotidiana crtica, reflexiva e criativa. Para isso acontecer, h que se dispor de condies de trabalho favorveis, de espaos de superviso, de uma rede de cuidados em sade mental, que retire os servios da condio de isolamento, e de espaos de formao permanente que permitam trocas de pensamentos e de experincias entre os profissionais e os servios, capazes de lutar contra o enrijecimento dos desejos e dos fazeres dos sujeitos cuidadores. Como se pode notar, o processo de mudana, ainda que fortemente estimulado por polticas pblicas, se produz verdadeiramente de dentro para fora, no cotidiano dos servios, na experincia de encontros e desencontros entre seus atores sociais, dos seus acertos, tentativas de acertos e erros. A possibilidade de manter um olhar reflexivo e contextualizado sobre essa prxis nem sempre tem sido contemplada no espao institucional. A rotina do trabalho, aliada dificuldade de uma distncia tima, limita a produo de interpretaes crticas e at mesmo da violncia interpretativa 15, necessria para o avano na direo almejada. Do mesmo modo, essa vivncia imersa e absorta no fluxo da experincia pode favorecer o mergulho nos problemas, a asfixia gerada pelo sentimento de impotncia e de insatisfao, impedindo a justa apreenso das conquistas alcanadas e dos giros da espiral.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(1):188-196, jan, 2008

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Nunes M et al.

Resumo
O presente artigo analisa o sistema de signos, significados e prticas em sade mental utilizado por profissionais de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) situado em Salvador, Bahia, Brasil, com oito anos de implantao na poca da pesquisa. Para tanto se realizou, durante nove meses, uma etnografia do servio, complementada por entrevistas e grupos focais com todos os profissionais de nvel universitrio e de nvel mdio. Entre os principais resultados, identifica-se a coexistncia de trs modelos de cuidado nesse CAPS: o modelo biomdico humanizado, o psicossocial com nfase na instituio e o psicossocial com nfase no territrio, revelando pontos de conflito entre os profissionais na forma de vislumbrar a Reforma Psiquitrica desejada e o alcance das prticas nesta perspectiva. A despeito das diferenas, h uma evidncia inquestionvel de transformao do cuidado quando comparado ao modelo asilar fundado principalmente em uma clnica do encontro, alicerada no questionamento, na reflexo e, sobretudo, na experimentao de relaes interpessoais mais dialgicas e na escuta do outro, o que justifica o impacto clnico-social desta clnica. Servios de Sade Mental; Sade Mental; Prtica Profissional

Colaboradores
M. Nunes, M. Torrent e V. Ottoni contriburam na redao do presente artigo. V. Moraes Neto e M. Santana colaboraram na produo de dados de campo. M. Santana participou da reviso do texto final.

Agradecimentos
Esta pesquisa contou com a participao de Alexandre Amaral, Vldia Juc, Carla Valentim e Suely Barreto.

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(1):188-196, jan, 2008