PEMERINTAH KOTA SABANG BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PEREMAJAAN DATA PEGAWAI TAHUN 2011

FORM PEREMAJAAN DATA KEPEGAWAIAN CPNS/PNS NAMA INSTANSI/SKPK: 1. BIODATA PEGAWAI CPNS/PNS NIP. 18/NIP.9/Nama Lengkap: Tempat/Tgl. Lahir: Jenis Kelamin: Agama : Laki-laki Islam Protestan Khatolik Kedudukan Pegawai: Aktif Wajib Militer Kepala Desa Meninggal Jenis/No. Dokumen : Alamat Tempat Tinggal: No. Telp/HP : No. KARPEG: 2. DATA C P N S Gol/Ruang: No./Tgl SK: Masa Kerja: No./Tgl.SPMT: 4. DATA BIDANG/JABATAN Bidang/Bagian: Jenis Jabatan: T.M.T: Struktural Non. Struktural Angka Kredit: Jabatan: Fungsional 6. JENJANG PENDIDIKAN Jenjang: SD D-3 Thn Bln Universitas: Fakultas: Jurusan: Regular Pilihan Peny. Ijazah Tahun Lulus : 8. KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK Belum Ambil Status: Tgl. Ambil: Sudah Ambil Belum Ambil SLTP D-4 SLTA S-1 D-1 S-2 D-2 S-3 Korpri Pejabat Negara 0 Thn 04 Bln T.M.T: N191662 No. KARIS/KARSU: KTP SIM CLTN PNS yg Hilang KeberatanHukuman Meninggal Tsunami Passport Desa: Gol.Darah: 026572 J A B AB 390042299 O Perpanjangan CLTN Pejabat Negara Non Aktif/Pensiun Hilang Tsunami Perempuan Hindu Budha Status Pegawai: Status Kawin: CPNS Kawin Janda PNS Belum Duda

No. TASPEN:

3. DATA P N S Gol/Ruang: No./Tgl SK: Masa Kerja: Thn Bln T.M.T:

T.M.T:

5. DATA PANGKAT TERAKHIR Gol/Ruang: No./Tgl SK: Masa Kerja: Gaji Pokok No./Tgl. BKN: Jenis K.P: T.M.T:

7. DANA BAPERTARUM Dana BAPER: Tgl. Ambil: Sudah Ambil / /

9. No.

ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Menikah Sts. Perkawinan * Jenjang Pendidikan Pekerjaan

10. No.

ANAK Nama Anak Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Sts. Keluarga* Sts Tunjangan** Jenjang Pendidikan Pekerjaa n

*AK=AnakKandung, AKT=Anak Angkat, At=Anak Tiri **Dapat/Tdk Dapat

11. DATA AYAH KANDUNG Nama Ayah: Tempat/Tgl. Lahir: Pekerjaan: Alamat: Kabupaten: Kemukiman: No. Telp/HP: 13. DATA AYAH MERTUA Nama Ayah: Tempat/Tgl. Lahir: Pekerjaan: Alamat: Kabupaten: Kemukiman: No. Telp/HP: Desa: Kec: Kec: Desa:

12. DATA IBU KANDUNG Nama Ibu: Tempat/Tgl.Lahi: Pekerjaan: Alamat: Kabupaten: Kemukiman: No. Telp/HP: 14. DATA IBU MERTUA Nama Ibu: Tempat/Tgl.Lahi: Pekerjaan: Alamat: Kabupaten: Kemukiman: No. Telp/HP: Jenjang Pendidikan Kec.: Desa.: Kec.: Desa.:

15. SAUDARA KANDUNG/SAUDARA ANGKAT/SAUDARA TIRI/SAUDARA IPAR Jenis No. Nama Saudara Tempat/Tgl. Lahir Sts. Keluarga* Kelamin

Pekerjaan

*Saudara Kandung/Saudara Angkat/Saudara Tiri/Saudara Ipar

16. RIWAYAT PANGKAT Gol/ No. T.M.T Ruang

Pejabat yg Menetapkan

No/Tgl.SK

Ms. Kerja
THN BLN

GAJI POKOK

17. RIWAYAT JABATAN Keterangan Jabatan No. T.M.T

Nama Jenis Eselon* No/Tgl. SK Pejabat yg Menetapkan No./Tgl. SK. Pelantikan

*STR=Struktural, FGS=Fungsional, PJN=Pejabat Negara, NST=Non Struktural, KRP=Korpri

18. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN Keterangan Pendidikan dan Latihan Jabatan Tempat No. Tgl Nama Diklat Penyeleng Thn Bln AKT Jlh.Jam Mulai/Selesai garaan

No./Tgl STTP

Jenis Diklat* DS

*DS=Diklat Struktural, DF=Diklat Fungsional, DT= Diklat Teknis

19. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Jenjang No. Pendidikan Nama Sekolah (Univ./Fak./Jurusan)

Keterangan Pendidikan Umum Nama Pimpinan Lokasi Sekolah Sekolah

No./Tgl.Ijazah

20. RIWAYAT PENGHARGAAN No Jenis Penghargaan

1. -

No. Surat Keputusan

-

Tgl. Surat
-

Tahun

Sabang, Mengetahui, Atasan langsung, PNS Yang Bersangkutan,

ZULKIFLY A.GANI, SH NIP. 19580811 198603 1 004

NIP.