FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama ANAMNESIA Nama lengkap Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal Dokter yang merawat : : : : : : Umur : : :

: :

Ruang Kelas Jenis Kelamin Umur Umur

: : : : : :

Tempat dan tanggal lahir

Pendidikan Ayah : Umur Pendidikan Ibu Diagnosis Masuk : Ko. Asisten :

Tanggal : KELUHAN UTAMA : KELUHAN TAMBAHAN :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.) Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Pasien

RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan peyakit/ kelainan yang dapat) a. Riwayat kehamilan ibu pasien

b. Riwayat persalinan ibu pasien

c. Riwayat paska lahir pasien

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

3. Perkembangan dan kepandaian : uraian secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

4. Vaksinasi A. Dasar Hepatitis B : BCG : DPT : Pada umur : Pada umur : Pada umur : di : skar : di : B. Ulangan Pada umur : Pada umur : Pada umur :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Polio : Campak Kesan :

Pada umur : Pada umur :

di di

: :

Pada umur : Pada umur :

5. Riwayat penyakit dahulu :

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: a. Sosoal Ekonomi

b.

Lingkungan

7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Kardiopulmoner Respiratorius : :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Gastroitestinal Urogenital Integumentum Muskuloskeletal

: : : :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama PEMERIKSAAN Umur

: :

Ruang Kelas

: :

JASMANI Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini KESAN UMUM Tanda utama Hr Suhu badan Pernapasan Kesan Status Gizi Berat badan : Index quetelet : TB Lingkar Kepala: Ratio :
Lingkar kepala Lingkar dada cm cm BB

: : : : Tinggi badan :
kg x 100 = cm

: Tipe :

(
IMT BB kg = TB 2 cm
2

% baku)
=

Lingkar dada : = cm Kanan : cm

Lingkar lengan atas (kiri) : Kulit Otot Tulang Sendi Kesan Leher Troraks Jantung : : : : : : : :

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali*) Kelenjar limfe

PEMERIKSAAN KHUSUS :

: batas jantung jelaskan : : : Palpasi : teraba : Inspeksi :

- Kanan atas - Kanan bawah - Kiri atas : - Kiri bawah Suara jantung :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Kesan : Paru-paru Depan : Kanan Kiri : Inspeksi : : Palpasi : : Perkusi : : Auskultasi : Belakang : : Inspeksi : : Palpasi : : Perkusi : : Auskultasi : Kesan : Abdomen : - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi : : : :

Hati (terangkan) : Limpa Anogenital Kesan : : :

Ekstremitas

STATUS NEUROLOGIS tungkai kanan Gerakan Tonus : : kiri lengan kanan kiri

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Trofi

: : : :

Clonus Tungkai Reflek fisiologis Meningeal Sign Sensibilitas Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata Hidung Telinga Mulut Praring Gigi Kesan : : : : : : : : : : :

Refleks patologis :

Nama PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENU NJANG Umur

: :

Ruang Kelas

: :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama RINGKASAN ANAMNESIA & PEMERIKSAAN Umur

: :

Ruang Kelas

: :

JASMANI Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar dari anamnesia/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar. Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif

Inaktif

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada. a) Rencana Tindakan

b) Rencana penegakan diagnosa

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

c) Rencana terapi

d) Rencana Edukasi

Kebutuhan kalori berdasarkan usia :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama dan tanda tangan Co Ass Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ruangan Tanggal ................... jam ................. Tanda tangan Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan Tanggal ................... jam ................. Tanda tangan

( ________________________) Nama Lengkap

( dr.Isna Nurhayati, Sp.A.M.Kes) Nama Lengkap