You are on page 1of 42

BAB III TINJAUAN KASUS Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian Ruangan Diagnosa Medis No. Register A. Pengkajian 1.

Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Suku Pekerjaan Alamat :An.H : 68 Tahun : LAKI-LAKI : ISLAM : SMP : Bugis : Tani : Desa. Lariang : 28-01-2012 : 30-01-2012 : Rajawali : Hepatitis :28 35 49

b. Penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Suku Status : Tn. K : 30 thn : Laki-laki : islam : Tani : SMA : bugis : Sudah Kawin

Hubungan denngan klien : Anak Klien Alamat : Desa. Lariang

26

2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan utama : Sakit perut

b. Riwayat pemyakit sekarang : Klien masuk rumah sakit undata palu. Pada tangal 28-01-2012 dengan keluhan sakit perut, sejak 2 mingguu yang lalu, serta keluhan dirasakan secara terus menerus. Oleh karna itu, keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RSU Anutapura Palu pada tanggal 28-01-2012 untuk mendaptkn perawatan intensif, pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 30-01-2012 klien mengatakan perutnya masih sakit keadaan umum lemah, keluahan di rasakn terus menerus, keluahan di sertai dengan susah tidur, , serta badan terasa lemas, kurang nafsu makan, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, wajah klien Nampak meringis, nyeri tekn pada epigastrium nyeri tekan pada perut. Adapun upaya sebelum klien masuk ke RS yaitu klien perhgi berobat ke Puskesmas, tetapi keluahan yang di rasakan tidak ada perubahan sehingga keluarga membawa klien ke RS Anutapura Palu.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang di derita sekarang

d. Riwayat kesehatan Keluarga :

27

Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami oleh klien dan tidak memiliki penyakit keturunan. e. Keadaan lingkungan: klien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya kurng brsih karena rumahnya dekat dengan sawa f. Pola fungsih kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan klien mengatakn dengan menjaga kesehatan dalam keluarga, klien bersama keluarga setiap hari membersihkan rumah dan

lingkungannya, tidak terkena penyakit. 3 .Pola nutrisi dan metabolism

28

Data Kebutuhan nutrisi a. Makan Jenis makanan Frekuensi Forsi makan Alergi makanan keluhan

Sebelum sakit

Setelah sakit

Nasi, sayur dan lauk 3 x/ hari Di habiskan Tadk ada Tidak ada

Bubur 3x sehari Tidak di habiskan Tidak ada Kurang nafsu makan

b. Minum Jenis minuman banyaknya Air putih 7-9 gelas/hari Air putih Tidak menentu

3.Pola eliminasi Data a. BAB


-frekuensi -konsistensi -warna -adanya pendarahan b. BAK 5-6x sehari -frekuensi Kuning -warna Tidak ada -adanya perdarahan 4-6x sehari Kuning Tidak ada 1x sehari Padat Kelabu Tidak ada 3x sehari Padat Kelabu Tidak ada

Sebelum sakit

Setelah sakit

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

29

Klien mengatakn sebelum sakit biasanya klien melakukan aktivitas seperti, membersihkan rumah, kerja di kebun, klien tidak lupa kebersihan diri sep2erti, mandi 2 kali sehari, makan, minum

berpakaian dan berhias waktu senggang di gunakan untuk menonton TV atau brcerita-cerita dengan istri, anak, dan cucunya tetapi ketika sakit klien tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti biasanya. 5. Pola istrahat tidur 1. sebelum sakit : klien mengatakn tidur siang tidak menentu sedangkn malam klien tidur jam 21.00-06.00 klien tidak memiliki kesulitan tuntuk tidur. 2. saat sakit : klien mengatakn tidur siang tidak tentu, sedangkn malam klien susah tidur sebab perut klien terasa nyeri 6. Pola koknitif dan persepsi sensori Klien mampu berkomunikasih ( berbicara dan mengerti pembicaraan) - status mental dan orentasi : klien tidak mampu bergaul dengan orang lain, -kemampuan pengindraan : dari pengkajiaan dan obserfasi terhadap klien di dapatkan bahwa klien dapat melihat kurang baik, gangguaan pendegaran kurang baik, klien dapat merasakan sentuhan , klien dapat membedahkan rasa, fungsi penciuman baik. 7. Pola konsep diri a. gambaran diri : sikap klien terhadap dirinyan baik, tidak ada masalah b. ideal diri : klien ingin cepat pulang agar bisa melakukan aktifitas seperti biasanya, bersihkan rumah, kerja di kebun

30

dll c.harga diri : klien merasa belum menjadi kepala rumah tangga yang baik bagi keluarga, karna keadaanya seperti sekarang ( sakit ) dan di rawat di rumah sakit

d.peran diri : klien menyatakan sudah 6 hari klien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa di rumah, karna klien sekarang lagi di rawat di rumah sakit.

e identitas diri : klien menyatakan bahwa ia sebagai kepala rumah tangga yang baik bagi istri dan anaknya.

8. Pola seksual : tidak di lakukan penkajian

9. Pola mekanisme koping : klien menyatakan apa bila klien mendapatkan masalah, klien melakukan musyawarah dengan istri dan mengambil keputusan dengan bersama-sama. 10. Pola nilai dan kepercayaan : klien beragama hindu, sebelum sakit klien rajin beribadah ke pura, setelah sakit klien hanya bisa berdoa di tempat tidur.

31

3. Genogram

Keterangan genogram : A : Orang tua dari ayah klien B C : Orang tua dari Ibu klien : Saudara dari ayah klien

D : Saudara dari ibu klien X : Meninggal E : Saudara klien : klien

: Tinggal serumah : Laki-Laki : Perempuan

32

4. Pemeriksaan Fisik c. Keadaan Klien 1. KU 2. Kesadaran 3. TTV : TD N S R BB TB 4. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala brachiocephalus penyebaran rambut merata, warna rambut hitam dan keadaan kepala kotor Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan : 130/90 mmHg : 80 x / menit : 36,5 0C : 20 x / menit :50 :161 : Lemah : Composmenthis

5. Mata Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, pupil isokor kiri dan kanan, bola mata dapat bergerak dengan bebas, konjungtiva anemis, sklera icterus, reaksi pupil

terhadap cahaya miosis, dan tidak memakai kaca mata.

33

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada palpebra

6. Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip, epistaksis , tidak ada pengeluaran secret, fungsi penciuman tergangu .terdapat NGT sebelah kiri Palpasi : ada nyeri tekan sebelah kiri pada sinus maksilaris

Panca indra :klien dapat membedahkan bau alcohol dan balsem atau yang lainnya 7. Mulut dan gigi Inspeksi : fungsi menelan baik, tidak ada stomatitis, keadaan bibir kering, keadaan lidah bersih, jumlah gigi tidak lengkap, tidak ada pembesaran tonsil, dan tidak menggunakan gigi palsu.

8. Telinga Inspeksi : Bentuk seperti huruf C, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada pengeluaran cairan, pendegaran baik dan di buktikan klen di perintahkan mendergarkan bunyi detak jam. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

34

9. Leher Inspeksi : Tidak ada struma, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Palipasi 10. Dada Ionspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada seirama dengan irama pernafasan, irama nafas regular. : Tidak ada nyeri tekan dan arteri karotis teraba.

Palpasi Perkusi

: Tidak ada nyeri tekan : Resonan area paru, bunyi jantung redup.

Auskultasi : Bunyi jantung I lub, bunyi jantung II oup murni reguler. Tidak dilakukan 11. Abdomen Inspeksi : Bentuk abdomen kembung+, defans+, keadaan umbilicus bersih, tidak terdapat benjolan Auskultasi : tidak terdapat bising usus, peristaltik usus melemah sekitar 8x/m Perkusi Palpasi : ada cairan dalam abdomen : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, limfe tidak teraba,teraba adanya massa cairan pada obdomen 12. Ekstremitas

35

Atas

: Keadaan simetris kiri dan kanan, jumlah jari jari lengkap 10 buah, IVFD cairan RL 20 tts/ mnt pada tangan sebelah kanan.

Bawah

: Keadaan simetris kiri dan kanan, jumlah jari jari lengkap 10 buah, kuku dalam keadaan bersih.

13. Kulit Inspeksi : warna kulit kecoklatan, turgor kulit elastis, tekstur kulit halus, tidak ada oedema. keadaan kulit Kurang bersih 14. Genetalia

h, pemeriksaan Neurologis GCS ( Glosgol Coma Scale ) : E M V Eye ( membuka mata ) Motorik ( gerakan ) Verbal ( bicara ) : 4 spontan : 6 meneruti perintah : 5 baik dapat jawab dengan kalimat yang baik i, Penatalaksanaan pengobatan

j, Pemeriksaan laboratorium KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

36

1.Glukosa sewaktu 2. Kolestrol 3. Total protein 4. Albumin 5. Globulin 5,84 1,46 4,38

170 mg/dl < 200 mg/dl 6,6- 8,7 g/dl 3,4-4,8 g/dl g/dl

NO

CBC

RESULT

UNIT

NORMAL RANGE

1 2 3 4

WBC RBC HGB HCT

27,8 4,93 14,2 41,4

10 / uL 10 / uL g/dL %

4,8-10,8 4,7-6,1 14-18 42-52

k. Pengumpulan data 1. klien menyatakan sakit perut

37

2. klien menyatakan susah tidur 3. klien bertanya-tanya tentang penyakitnya 4. klien menyatakan cemas 5.keadaan umum lemah 6. napsu makan berkurang 7. TTV TD : 130/90 N S R : 80 x/m :36,5 : 24 x /m C mmhg

8. klien nampak meringis 9. kulit klien nampak cemas 10. nyeri tekan pada perut 11. Kulit kepala nampak kotor 12. Keadaan bibir nampak kering 13. Keadaan klien nampak kurang bersih

38

Klasifikasi data DS : a. Klien mengeluh sakit perut b. Klien menyatakan susah tidur c. Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya d. Klien menyatakan cemas DO : a. Klien nampak meringis b. klien Nampak cemas c. Nyeri tekan pada perut d. Keadaan umum lemah e. Napsu makan berkurang f. TTV : TD : 130/90 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C

R : 24 x/m g.DO: - Kulit kepala nampak kotor -Keadaan bibir nampak kering -Keadaan klien nampak kurang bersih

39

L.Prioritas Masalah a. nyeri b/d perasaan tidak nyaman di perut a. gangguan kebutuhan israhat tidur b/d nyeri b. cemas b/d kurangnya pengatahuan tentang penyakitnya d. dificit perawatan diri b/d kelemahan fisik

40

41

E. Asuhan Keperawatan

TGL/JAM 30-01-12

Diagnosa Keperawatan Gangguan kebutuhan istrtahat tidur berhubungan dengan nyeri di tandai dengan: DS : - Klien mengatakn susah tidur DO : - Ku. lemah - Klien Nampak gelisah - TTV TD:130/90 mmhg N : 80 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,50C

Tujuan /kreteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : - Klien menyatakan nyeri hilang - Ku.baik - Klien bias tidur dengan nyenyak - Klien tidak Nampak gelisah

Rencana tindakan 1. Kaji pola tidur klien

Rasional 1. Untuk mengetahui factor penyebab klien susah tidur dan mempermudah tindakan selanjutnya

Paraf

2. Ciptakan suasana yang mendukung, suasana yang tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Observasi TTV

2. Suasana tenang akan mendukung istrahat klien

3. Untuk mengetahui keaadaan umum klien 4. Agar klien tidak merasa terganggu 5. Mempercepat proses penyembuhab dalam menghilang keadaan umum klienkan rasa nyeri

4. Batasi pengunjung

5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat

42

TGL/JAM 30-01-2012

Diagnosa Keperawatan Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya yang d tandai denmgan: DS : Klien brtanya-tanya tentang penyakitnya - Klien mengatakan cemas DO : KU : lemah Klien Nampak cemas -

Tujuan /kreteria hasil Istirahat dan tidur klien terpenuhi sesuai dengan kebutuhan setelah di berikan tindakan keperawatan 3x24 jam dengan kriteria hasil Klien tidak brtanyaTanya tentang penyakitnya Klien mengatakan tidak cemas lagi

Rencana tindakan 1. pantau kecemasan klien

Rasional 1. untuk mengetahui tingkat kecemasan klien

Paraf

2. anjurkan klien untuk mendekatkan diri kepada tuhan dan berdoa 3. berikan penjelasan kepada klien tenteng penyakit yang di alaminya 4. anjurkan keluarga klien untuk selalu memberikan dukungan

2. agar klien merasa lebih tenang

3. agar klien memahami tentang penyakit yang di alaminya.

4. agar kecemasan klien brkurang

TGL/JAM

Diagnosa Keperawatan

Tujuan /kreteria hasil

Rencana tindakan

Rasional

Paraf
43

30-01-12

Nyeri berhubugan dengan perasaan tidak nyaman di perut yang di tandai dengan: DS - Klien mengatakan mengatakan sakit perut DO - Ku.lemah Klien nampak meringis TTV TD: 130/90 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C R : 24 x/m

Resiko asupan gizi terganggu berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, dengan kriteria hasil Nyeri berkurang/hilang Ku. baik Klie tidak meringis

1. Pantau tingkat nyeri, durasi, frekuensi, dan skala nyeri

1. Untuk mengidetifikasikan nyeri serta memudahkan dalam melakukan tindakn keperawatan

2. Ajari tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

2. Untuk membantu mengurangi rasa nyeri

3. Anjurkan pasien 3. Untuk memberi rasa nyaman untuk mengatur posisi pada klien yang nyaman

4. Anjurkan klien untuk minum obat secara teratur

4. Untuk membantu proses penyembuhan

TGL/ JAM

Diagnosa keperawatan

Tujuan / kreteria hasil

Rencana tindakan

Rasional

Paraf

44

28-302011 13.0014.00

Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, di tandai dengan DS : DO : -kulit kepala nampak Kotor -keadaan bibir nampak Kering -keadaan klien nampak kurang bersih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan -klien, nampak, rapih, dan bersih.

1.Menganjurkan klien untuk mandi atau membersihkan tubuhnya

1.Memberikan kenyamanan kepada klien sehingga klien bau mengurus/merawat dirinya 2.Memberikan pengetahuan tentang cara perawatan diri

2.menganjurkan keluarga atau klien membersihkan tubuh klien 3.Bersihkan HE tentang pentingnya kebersihan tubuh dan kesehatan klien

3.Memberikan pengetahuan tentang kebersihan tubuh dapat memotivasi klien untuk merawat diri.

45

F. Implementasi

46

Diagnosa keperawtan Gangguan kebutuhan istrahat tidur berhubugan dengan nyeri

Tgl /jam 30-01-2012 Jam.08.00

Tindakan 1. Mengkaji pola tidur klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya,klien dapat tidur dengan nyenyak.

Hasil Respon 1. Klien mengatakan susah tidur karna sakit perut

Paraf

Jam .09.30 2. Ciptakan suasana yang mendukung suasana yang tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Melakukan observasi TTV dengan hasil Jam11.00

. 2. Klien mengatakan tidak dapat bristirahat dengan tenang

Jam.10.15

3. TTV. TD: 130/90 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C R :24 x/m

Jam.12.00

4. Menciptakan suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung pada sat jam istirahat

4. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena banyak keluarga yang datang 5. klien mau tiberikan terapi: Inj ceftriaxone 1 g Inj.ranitidin 1 A/ 12 jam Inj. Cetorolac 1 A/ 8 jam cairan RL.aminoflut 20 tts/m

5. memberikan analgetik sesuai intruksi dokter

Diagnosa keperawtan

Tgl /jam

Tindakan

Hasil Respon

Paraf
47

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

30-01-2011 Jam.08.16

1. Memantau kecemasan klien

1. Klien mengatakan cemas karna penyakit yang di alaminya 2. klien mengatakan hanya bisa brdoa kepada tuhan

Jam. 09.00

2. Menganjurkan klien untuk mendekatkan diri kepada tuhan dan selalu berdoa

Jam.12.00

3. Memberiakn penjelsan kepada klien 3. Klien megatakan belum paham tentang tentang penyakit yang di alaminya penyakitnya

Jam 12.05

4. mengajurkan kepada keluarga klien untuk selalu memberi dukungan kepada klien

4. mengatan kepada keluarga klien agar selalu memberi dukungan

48

Diagnosa keperawtan Nyeri berhubungan dengan perasaan tidak nyaman di perut

Tgl /jam 30-01-2012 Jam.08.20

Tindakan 1. Memantau tingkat nyeri, frekuensi, durasi, karakteristik dan skala nyeri sedang

Hasil Respon 1. Frekuensi nyeri 4-5x karakteristik hilang timbul sehari

Paraf

Jam.09.35

2. Mengajarkn klien tehnik relaksasi dengn cara menarik nafas dalam melalui hudung tahan sekitar 1-2 detik kemudian hembuskan perlahan-lahan melalui mulut untuk mengurangi rasa nyeri 3. Menganjurkan klien mengatur posisi yang nyaman yaitu semi fowler

2. Klien mengatakn dengan melakukan tehnik relaksasi nyeri yang di raskan berkurng

Jam. 10.15

3. Klien mengatakan sudah melakukannya

Jam.11. 50

4. Mengajurkan klien minum obat secara teratur untuk mempercepat poses penyembuhan

4. Klien mengatakan akan minum obat secara teratur

Diagnosa keperawtan Dificit perawatan diri

Tgl /jam 30-01-2012

Tindakan

Hasil Respon

Paraf

49

berhubungan dengan kelemahan fisik

Jam.11.00

1. Mennganjurkan klien untuk mandi atau membrsihkan diri 2. Menganjurkan kepada klien/keluarga untuk memekaikan pakian yang tipis 3. Berikan HE tentang pentingnya kebersihan tubuh demi kesehatan klien

1. Klien mengatakan masih di bantu istri membersihkan badannya 2. Klien nampak tidak memakai pakaian

Jam .08.25

Jam10.20

3. Klien nampak lemah, membersihkan dirinya

belum

bisa

Diagnosa keperawtan Gangguan kebutuahn istrahat tidur berhubungan dengan nyeri

Tgl /jam 31-01-2012 Jam.08.16

Tindakan 1. Mengkaji pola tidur klien sehingga mempermudah intevensi selanjutnya, klien dapat tidur

Hasil Respon 1. Klien mengatakan sudah dapat tidur namun sedikit-sedikit

Paraf

50

dengan nyenyak Jam. 11.30 2. Ciaptakan suasana yang mendukung suasana tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Melakukan oservasi TTV 2. Klien mengatakn dapat bristirahat dengan tenang

Jam.12.00

3. TD: 130/80 N : 80 x/m S : 36,5 C R 22 x/ m

Jam. 12.05

4. Menciptakan suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung pada saat jam istrahat

4. mengatakan kepada keluarga klien untuk membatasi pengunjung

Diagnosa keperawtan Cemas berhubungan

Tgl /jam 01-02-2012 Jam.08.20

Tindakan 1. Memantau kecemasan klien

Hasil Respon

Paraf

51

dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

1. Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi

Jam. 08.30

2. Menganjurkan klien agar slalu 2. Klien mengatakn sudah mendekatkan diri mendekatkan diri kepada tuhan dan kepada tuhan senantiasa berdoa 3. Membrikan penjelasan kepada klen tentang penyakit yang di alaminya 3. Klien mengatakan sudah mengetahuai sedikit tentang penyakitnya 4. Mengajurkan kepada keluarga klien untuk slalu meberikn dukungan kepada klien

Jam.10.00

Jam.11.00

4. Mengatakan kepada keluarga klien untuk mendukung klien

Diagnosa keperawtan Nyeri berhubungan dengan perasaan tidak nyman di perut

Tgl /jam 01-02-2012 Jam.08.20

Tindakan 1. Memantau tingkat nyeri, frekuensi, durasi, karakteristik, dan skala nyri

Hasil Respon 1. Karakteristik nyeri hilang

Paraf

52

Jam.09.15

2. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam melalaui hidung tahan sekitar 1-2 detik kemudian hembuskan perlahan-lahan melalui mulut untuk mengurangi rasa nyeri 3. Mengajukan klien mengatur poisis yang nyamanyaitu semi fowler

2. Klien mengatakan rasaknan hilang

nyeri

yang

di

Jam10.00

3. Engajurkan dan membantu dengan posisi semi fowler

klien

Jam.11.15

4. Mengajurkan klien minum obat secara teratur untuk mempercepat proses penyembuhan

4. Klien mengatakan sudah minum obat

Diagnosa keperawtan

Tgl /jam

Tindakan

Hasil Respon

Paraf

53

Dificit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

01-02-2012 Jam.08.05

1. Menganjurkan kepada klien untuk mandi atau membersihkan tubuh 2. .mengajurkan kepada klien/keluarga mengganti pakaian yang tipis dan bersih

1. Klien mengatakan hanya dapat membersihkan tubuhnya

Jam. 11.30

2. Klien sudah mengganti pakaian yang tipis dan bersih

Jam.12.00

.3 berikan HE tentang pentingnya kebersiahn tubuh

3. Klien sudah mau merawat dirinya

Diagnosa keperawatan

Tgl/ jam

Tindakan

Hasil respon

Paraf

54

Gangguan kebutuahn istrahat tidur berhubungan dengan nyeri

31-1-2012 08.10

1. Mengkaji pola tidur klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya,klien dapat tidur dengan nyenyak. .

6. Klien mengatakan susah tidur karna masih sakit perut

08.35

2. Ciptakan suasana yang mendukung suasana yang tenang dengan mengurangi pengunjung 3. Melakukan observasi TTV dengan hasil

7. Klien mengatakn belum bisa beristitrahat drngan

09.40

8. TTV. TD: 130/90 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C R :24 x/m

11. 45

4. Menciptakan suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung pada sat jam istirahat

4 Klien mengatakan belum bisa istirahat dengan tenang karena masih banyak keluarga yang datang 5 klien mau tiberikan terapi: Inj ceftriaxone 1 g Inj.ranitidin 1 A/ 12 jam Inj. Cetorolac 1 A/ 8 jam Cairan RL.aminoflut 20 tts/m -

5. memberikan analgetik sesuai intruksi dokter

Dianosa keperawatan

Tgl/ jam

Tindakan

Hasil respon

Paraf

55

Cemas berhubungan denagn kurangnya pengetahuan tenang penyakitnya

31- 01-2012 08. 12

1. memantau kecemasan klien

1. Klien mengatakan masih cemas karna penyakit yang di alaminya 2. Klien mengatakan hanya bisa berdoa kepada tuhan

09.03

2. Menganjurkan klien untuk mendekatkan diri kepada tuhan dan berdoa

09. 50

3. Memberikan penjelasan kepada klien tentang penyakit yang di alaminya

3. Klien mengatakan sudah paham sedikit tentang penyakitnya

11.25

4. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada klien

4. Klien mengatakan keluaganya slalu medukung klen

Diagnosa keperwatan

Tgl / jam

Tindakan

Hasil resfon

Paraf

56

Nyeri berhubungan dengan perasaan tidak nyman di perut

31- 01-2012 08.08

1. Memantau karakteristik dan skala nyeri

1. Karakteristik hilang timbul, skala nyeri sedang

08.55

2. Mengajarkan tehnik relaksasi menarik nafas dalam melali hidung tahan sekitar 1-2 detik kemudian hembuskan perlahanlahan melalui mulut untuk mengurangi rasa nyri 3. Menganjurkan klien menatur posisi yang nyaman yaitu semi fowler

2. Klien mengatakan nyeri yang di raskan berkurang

09.46

3. Klien mengatur posisi semi fowler

Klien mengatakan sudah minum obat 12.00 4. Menganjurkan klien minum obat secara teratur untuk mempercepat proses penyembuhan 4.

Diagnosa keperawatan

Tgl/jam

Tindakan

Hasil respon

Paraf

57

Dificit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

31-01-2012 09.00

1. Menganjurkan klien mandi atau membrsihkan tubuh

1. Klien megatakn sudah bisa membersihkan badanya

10.15

2. Mengajurkan kepada keluarga/klien untuk mengganti pakaian yang tipis dan bersih

2. Klien sudah bisa memakai pakaian yang tipis dan bersih walau kadang masih di bantu keluarga

12.00

3. Berikan HE tenteng pentingnya kebersiahan tubuh demi kesehatan klien

3. Klien masih di bantu istri untuk merawat dirinya

58

G. Evaluasi MASALAH KEPERAWATAN Gangguan kebutuahn istrahat tidur berhubungan dengan nyeri TGL/JAM 30-012012 14.00 CATATAN PERKEMBANGAN S: - Klien mengatakan susah Tidur O: - Ku. Lemah - Klien nampak gelisah - TTV TD :130/90 mmhg N : 80 x/mnt S : 36,5c R : 24x/mnt A: - Masaalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi; 1 2 3 dan4 PARAF

Cemas berhubungan denagn kurangnya pengetahua tentang peyakitnya

30-012012 14.00

S: - Klien masih brtanya- tanya tentang penyakitnya - Klien mengatakn cemas O: - KU lemah - Klien Nampak cemas A: - Masalah belum teratasi. P: - Lanjutkan intervensi 1 2 3 dan 4

52

Nyeri berhubungan perasaan tidak nyaman di perut

30-012012 14.00

S: - Klien mengatakan nyeri perut

O: - Klien nampak meringis - Ku. lemah - Nyeri tekan pada perut A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan itervensi 1 2 3 dan 4 Dificit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 30-012021 13.20 S: O: - Kepala nampak kotor - Keadaa bibir nampak kering - Keadaan klien nampak kurang bersih A: - Masaalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi; 1 2 dan 3

53

Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan nyeri

31-012012 Jam 13.20

S: - Klien mengatakan masih tidur O: - KU lemah - Klien Nampak gelisa - TTV: TD : 130 mmhg N : 80 x/m S : 36,5 C R : 24x/m A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi lanjut 1 2 3 dan 4

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

31-012012 Jam 13.20

S: - Klien masih bertanya-tanya tentang penyakitnya Klien mengatakan masih cemas O: - Ku. Sedang - Klien nampak cemas A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan itervensi lanjut 1 2 3 dan 4

54

Nyeri berhubungan dengan perasaan tidak nyaman di perut

31-012012 Jam 13.30

S - Klien mengeluh sakit perut O: - Ekspresi wajah meringis - KU lemah - TTV TD :100/70 mmhg N : 96 x/mnt S : 37,5c R : 20x/mnt A: - Masaalah nyeri abdomen belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi; 1. Ukur TTV 2. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien 3. Beri posisi nyaman yang di inginkan klien 4. Mengalihkan perhatian klien terhadap stimulus nyeri 5. Berikan analgetik sesuai instruksi dokter

Deficit perawatan diri 31-01berhubungan dengan 2012 Jam 13.30 kelemahan fisik

S: O: - Kepala nampak kotor - Keadaan nampak msih kering - Keadaan klien nampak kurang bersih A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi 1 2 dan 3

55

Gangguan kebutuhan istrahat tidur berhubungan dengan nyeri

01-022012 Jam 13.30

S: - Klien mengatakan sudah bisa tidur namun sedikt- sedikit O: - Ku. Sedang - Gelisa berkurang - TTV. TD : 130/80 mmhg N : 80x/m S :36,5 c A: - Masalah sebagian teratasi P: - Lanjutkan itervensi 1 2 3 dan 4

56

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

01-02- 2012 12. 30

S: Klien masih bertanya-tanya tentang penyakitnya Klien menyatakan cemas berkurang

O: A: P: Lanjutkan intervensi 1 2 3 dan 4. Masalah sebagian teratasi Ku tenang Klien nampak cemas

Nyeri berhubungan dengan perasaan tidak nyaman di perut kuadrat atas kanan

01-02-2012 13.00

S: Klien mengatakan nyeri diperut yang di rasakan sudah hilang

A: P: Intervensi di pertahankan Masalah teratasi

57

Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

01-02-2012 13.20

S: O:

A: P: -

Kepala nampak kotor Keadaan bibir nampak kering Keadaan klien nampak kurang bersih

Masalah belum teratasi

Lanjut intervensi

58

59

60