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DOENAS NEGLIGENCIADAS

Coordenador: Prof. Wanderley de Souza

Rio de Janerio 2010

Direitos autorais, 2010, de organizao, da Academia Brasileira de Cincias Rua An l o de Carvalho, 29 - 3o Andar 20030-060 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Tel: (55 21) 3907-8100 Fax: (55 21) 3907-8101 Direitos de publicao reservados por Academia Brasileira de Cincias e Fundao Conrado Wessel Rua Par, 50 - 15 andar 01243-020 - So Paulo, SP - Brasil. Tel/Fax: (55 11) 3237-2590 Coordenao e Edio: Marcia de Castro Faria Graa Melo e Jos Moscogliatto Caricatti

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Doenas negligenciadas / Wanderley de Souza, coordenador. Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Cincias, 2010. 56 p. :il. (Cincia e tecnologia para o desenvolvimento nacional. Estudos estratgicos) Inclui bibliogra a. ISBN: 978-85-85761-30-1 1. Doenas parasitrias - Brasil. I. Souza, Wanderley. II. Academia Brasileira de Cincias. III. Ttulo. CDU: 616.9 CDD: 610

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GRUPO DE ESTUDO
Coordenao: Wanderley de Souza (UFRJ/Inmetro/ABC) Participantes: Afrnio Lineu Kritski (UFRJ) Carlos M. Morel (Fiocruz-Rio/ABC) Elba Regina Sampaio de Lemos (Fiocruz-Rio) Eloi Garcia (Fiocruz-Rio e Inmetro/ABC) Erney P. Camargo (ICB-USP/ABC) Jorge Guimares (Centro de Biotecnologia-UFRGS/ABC) Jos Rodrigues Coura (Fiocruz-Rio/ABC) Manoel Barral Neto (Fiocruz-Bahia/ABC) Milton Ozrio Moraes (Fiocruz-Rio) Pedro Vasconcelos (Instituto Evandro Chagas, MS/Belm) Snia Rozental (UFRJ) Srgio Fracalanza (UFRJ)

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A P R E S E N TA O

ntre outras atividades, a Academia Brasileira de Cincias (ABC) vem realizando estudos e anlises sobre o estgio atual da Cincia brasileira nas mais diferentes reas. Como conseqncia destes estudos, tem identificado reas que merecem uma ateno especial pela sua importncia estratgica no desenvolvimento cientfico brasileiro. o caso das chamadas Doenas Negligenciadas. Fui convidado pelo acadmico Jacob Palis, Presidente da ABC, para coordenar um grupo de pesquisadores com o objetivo de proceder a uma anlise sobre as doenas negligenciadas no nosso pas. Atravs de reunies realizadas informalmente na sede da ABC e discusses realizadas via Internet, chegamos a um documento bsico que foi amplamente divulgado. Tambm organizamos, na sede da ABC, um Simpsio realizado no dia 3 de maio de 2010, como parte da j tradicional Reunio Magna Anual da ABC que antecede a solenidade de posse de seus novos membros. Durante o Simpsio foi divulgada uma Proposta Preliminar para discusso do que seria a base de um Programa de Estudo das Doenas Negligenciadas. Pesquisadores que atuam na rea e autoridades do Ministrio da Sade deram contribuies importantes durante o referido Simpsio. Em seguida, a Proposta Preliminar ficou em consulta pblica por trinta dias, quando recebemos inmeras sugestes por parte de vrios pesquisadores. Destaco aqui os comentrios do saudoso colega acadmico Herman Schatzmayr, da Fundao Oswaldo Cruz. O documento, ora publicado pela ABC, o resultado do esforo de muitos. Neste inclumos apenas o que foi consenso, razo pela qual algumas doenas infecciosas e parasitrias no foram mencionadas. Entendemos que este documento corresponde a um ponto de partida de um programa que venha reforar a participao da Cincia brasileira nesta rea fundamental para o desenvolvimento do pas. Finalmente, quero agradecer ao Dr. Gerson Pena, Secretrio de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, pela autorizao em utilizar vrias figuras que ilustram aspectos atuais da epidemiologia de algumas das doenas negligenciadas. Rio de Janeiro, agosto de 2010.

Wanderley de Souza Coordenador do Grupo de Estudo

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DIAGNSTICO DE UM GR ANDE DESAFIO N A R E A DA S A D E

ste mais um notvel documento cuja leitura ser de ora em diante obrigatria, para estudo e acompanhamento nos gabinetes governamentais e nos ambientes acadmicos.

Faz parte de uma srie elaborada com preciso cientfica e vastido cultural mpares como si acontecer com trabalhos do gnero produzidos sob a gide da Academia Brasileira de Cincias. Assim ocorreu com Amaznia e O Ensino de Cincias e a Educao Bsica, que j foram lanados nesta coleo de Estudos Estratgicos organizada pela ABC e apoiada pela FCW. Estamos falando de Cincia e Tecnologia para o Desenvolvimento Nacional: Estudos Estratgicos. Estamos, portanto, pensando em Brasil total e em dcadas de planejamento pblico. O estudo que prefaciamos de valia indiscutvel para modelar um programa de governo, no campo da Sade Pblica e nos bancos escolares onde se oferecem sociedade conhecimentos de preveno s doenas. No deixa de ser, por isso, tambm um livro de cabeceira para todos os acadmicos e cidados conscientes, conhecedores da realidade brasileira. Na rea da Sade, em especial, as dificuldades e mazelas so ingentes; conhec-las, identificarlhe as causas e prevenir-lhe os efeitos, responsabilidade imperativa para quem se v frente delas mais constante e intensamente. As doenas negligenciadas requerem envolvimento indistinto de toda a sociedade para que se lhes minorem os danos e se consiga uma gradativa reduo da mortalidade gerada por elas entre ns. Os recursos disponveis em nosso pas so escassos e transform-los em resultados compatveis com as necessidades sociais um desafio permanente. Trata-se de um desafio labirntico a exigir competncia, pertincia e criatividade, para diagnostic-lo em todos os seus meandros e formular a receita para super-lo. Pois essa a linha do trabalho apresentado neste livro pela equipe da Academia Brasileira de Cincias, coordenada por Wanderley de Souza (UFRJ/Inmetro/ABC): Afrnio Lineu Kritski(UFRJ), Carlos M. Morel (Fiocruz-Rio/ABC), Elba Regina Sampaio de Lemos (Fiocruz-Rio), Eloi Garcia (Fiocruz-Rio e Inmetro/ABC), Erney P. Camargo (ICB-USP/ABC), Jorge Guimares (Centro de Biotecnologia-UFRGS/ABC), Jos Rodrigues Coura (Fiocruz-Rio/ABC), Manoel Barral Neto (Fiocruz-Bahia/ABC), Milton Ozrio Moraes (Fiocruz-Rio), Pedro Vasconcelos (Instituto Evandro Chagas, MS/Belm), Snia Rozental (UFRJ), Srgio Fracalanza (UFRJ). Essa ilustre equipe ensina o mais conveniente modus faciendi para que as doenas negligenciadas sejam correta e cabalmente focadas.
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O vocbulo negligenciada nos leva a uma considerao preliminar muito oportuna, embora seja apenas um exerccio de interpretao literal: provm de negligenciar, que, por sua vez, origina-se de um conjunto formado por nec(latim) e lego (grego). Aqui nec est transformado emnege significa no; um prefixo negativo; j a raiz grega lego reunir para si, escolhere tambm ler; portanto, neg-lego no reno para mim, no escolho, no leio; e assim negligenciada representa no escolhida, no eleita. O significado original de no escolhida, no lida, foi absorvendo mudanas e, hoje, carrega a interpretao de menosprezo, pouca ateno e descaso. Essas doenas no despertam o interesse da indstria farmacutica, por falta de demanda e no recebem para sua pesquisa e estudo, um apoio significativo. uma situao viciosa, o menos conceituado por falta de conhecimento justificando o menos conhecido por falta de recursos. Isto , todos deixaram de atribuir ao assunto a importncia devida. Da a necessria incluso do tema numa viso de Estado, como o vm fazendo a ABC e a FCW, considerando essa questo mais um dos temas para Estudos Estratgicos. Se outros se descuidam, a ABC e a FCW no depreciam o assunto. Prezado Leitor, absorva criteriosamente o mrito desta obra e ver que as doenas em foco no so negligenciadas pelos nossos cientistas; se recebem esse ttulo porque os demais responsveis as menosprezam. De ora em diante, com este novo Estudo Estratgico, encaminha-se aos responsveis - o prezado Leitor tambm responsvel - uma contribuio de pesquisa e estudo privilegiada, e instala-se um novo paradigma para prevenir mais onerosas conseqncias e atender demanda social no campo da Sade com segurana e total abrangncia. Amrico Fialdini Jnior Diretor-Presidente da Fundao Conrado Wessel

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SUMRIO

1. INTRODUO 2. CONSIDERAES HISTRICAS 3. DOENAS DE INTERESSE ESPECIAL NO BRASIL 4. PLANO DE AO PRELIMINAR 5. APRESENTAO DAS DOENAS NEGLIGENCIADAS CLSSICAS MAIS RELEVANTES NO BRASIL 5.1. Doena de Chagas 5.2. Leishmanioses 5.3. Malria 5.4. Filarioses 5.5. Micobacterioses (Hansenase e Tuberculose) 5.6. Clamidioses e Riquetioses 5.7. Dengue 5.8. Febre Amarela e Outras Arboviroses 5.9. Raiva 5.10. Hantavrus 5.11.Hepatites virais 5.12. Gastroenterites virais Rotavrus Norovrus, sapovrus, e astrovrus humanos 5.13. Paracocidiodimicose e outras micoses profundas 5.14. Toxinas Envenenamentos por Animais Peonhentos - Situao no Brasil

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6. PRIORIDADES PARA APOIO PESQUISA NO CONTEXTO DESTE PROGRAMA 6.1. Doena de Chagas 6.2. Leishmanioses 6.3. Malria 6.4. Filarioses 6.5. Clamidioses e Riquetioses patognicas 6.6. Micobactrias patognicas 6.7. Paracocidioidesmicose e outras micoses profundas 6.8. Doenas causadas por vrus 6.9. Toxinas 7. BIBLIOGRAFIA CITADA

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1. INTRODUO
O emprego do termodoenas negligenciadas relativamente recente e polmico. Foi originalmente proposto na dcada de 1970, por um programa da Fundao Rockefeller como the Great Neglected Diseases, coordenado por Kenneth Warren. Em 2001 a Organizao No Governamental Mdicos Sem Fronteiras (MSF) em seu documento Fatal Imbalance props dividir as doenas em Globais, Negligenciadas e Mais Negligenciadas (MSF 2001). Neste mesmo ano o Relatrio da Comisso sobre Macroeconomia e Sade (OMS, 2001) introduziu uma classificao similar, dividindo as doenas em Tipo I (equivalente s doenas globais dos MSF), Tipo II (Negligenciadas/MSF) e Tipo III (Mais Negligenciadas/MSF). Esta tipologia tem sido desde ento utilizada para se referir a um conjunto de doenas causadas por agentes infecciosos e parasitrios (vrus, bactrias, protozorios e helmintos) que so endmicas em populaes de baixa renda vivendo, sobretudo em paises em desenvolvimento na frica, sia e nas Amricas. O adjetivo negligenciada originalmente proposto tomou como base o fato de que por um lado elas no despertam o interesse das grandes empresas farmacuticas multinacionais, que no vem nessas doenas compradores potenciais de novos medicamentos, e por outro o estudo dessas doenas vem sendo pouco financiado pelas agncias de fomento. Para muitos a utilizao do conceito de doenas emergentes e re-emergentes mais adequada para se referir a este conjunto de doenas. Em um primeiro momento, as seguintes doenas foram includas no conceito de doena negligenciada: doena de Chagas, doena do Sono, leishmanioses, malria, filarioses, esquistossomose. Posteriormente foram includas outras doenas como a Hansenase, a Tuberculose, Dengue, Febre Amarela e HIV/AIDS. Mais recentemente outras doenas tais como Ascarase, Tricurase, Necatorase, Ancilostomase, Tracoma, Dracunculase e a lcera de buruli foram tambm includas. No que se refere ao nvel de financiamento internacional para pesquisa HIV/AIDS, Tuberculose e Malria tem recebido investimentos significativos, no podendo ser mais consideradas como negligenciadas se levarmos em considerao apenas o nvel de financiamento. Por outro lado, no caso do Brasil no podemos esquecer algumas outras doenas causadas por fungos, como a Paracoccidiodemicose, a doena de Jorge Lobo, a esporotricose e a Cromoblastomicose, entre outras. No que se refere aos vrus,
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no podemos esquecer os arbovrus encontrados na regio amaznica, alguns dos quais produzindo doena no homem. Devemos incluir ainda doenas causadas pela inoculao de toxinas oriundas de organismos os mais diversos como os venenos ofdicos e de artrpodes, alguns pouco conhecidos como a toxina da formiga tocandeira ou tocandira responsvel por acidentes frequentes e extremamente dolorosos na Amaznia, bem como de plantas, como o caso da mamona, hoje amplamente utilizada para produo de Biodiesel.

2. CONSIDERAES HISTRICAS
As doenas parasitrias causadas por protozorios e helmintos esto na base do desenvolvimento cientfico brasileiro h cerca de um sculo. Em 1908 Piraj da Silva, um dos lderes da chamada Escola Tropicalista Bahiana realizou estudos fundamentais na rea da biologia da esquistossomose, com importante contribuio ao melhor conhecimento do ciclo evolutivo do Schistosoma mansoni. Neste mesmo ano A. Splendore em So Paulo descreveu o protozorio hoje conhecido como Toxoplasma gondii, um dos mais importantes agentes patognicos com distribuio universal. Em 1909 C. Chagas descreveu o Trypanosoma cruzi e a doena de Chagas, segundo alguns a mais importante contribuio da Cincia brasileira at o momento. Em 1911 Gaspar Viana descreveu a Leishmania braziliensis, importante agente de uma das formas clnicas de leishmaniose. Posteriormente, inmeros pesquisadores brasileiros aprofundaram estes estudos e deram contribuies importantes na rea da Parasitologia e das doenas infecciosas e parasitrias. Os pesquisadores brasileiros que atuam na rea da Protozoologia, sobretudo aqueles mais envolvidos com o estudo do Trypanosoma cruzi, criaram na dcada de setenta as bases para uma profunda transformao da cincia biomdica brasileira introduzindo as mais modernas abordagens celulares, bioqumicas, moleculares e imunolgicas para o estudo do T. cruzi, da sua interao com a clula hospedeira e da doena de Chagas. Tal fato est na base do desenvolvimento da Biologia Celular, da Biologia Molecular, da Bioqumica e da Imunologia brasileira, todas com forte impacto na atual produo cientfica quantitativa e qualitativa da nossa cincia. Dados recentes indicam mesmo que nesta rea o Brasil j ocupa a segunda posio em termos de contribuio de artigos cientficos publicados em revistas de circulao internacional.

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Certamente um fator preponderante para o desenvolvimento da Parasitologia brasileira foi a criao e o funcionamento regular entre 1976 e 1986 do Programa Integrado de Doenas Endmicas (PIDE) que com sucesso investiu recursos significativos para a poca (algo equivalente hoje a cerca de US$ 12 milhes) nos grupos que atuavam na rea e que atraiu, em conseqncia da poltica de financiamento diferenciado, outros grupos a trabalharem nesta rea. Posteriormente, a Organizao Mundial de Sade criou o Programa TDR (Tropical Diseases Research) que tambm contribuiu para a consolidao de vrios grupos inicialmente apoiados pelo PIDE e estimulou o aparecimento de novos grupos. Apesar da existncia de programas de financiamento para pesquisa na rea de Doenas Negligenciadas, sobretudo atravs do DECIT-MS e algumas fundaes estaduais, eles so insuficientes para continuarmos avanando em uma rea em que o Brasil deve perseguir a liderana mundial.

3. DOENAS DE INTERESSE ESPECIAL NO BRASIL


Levando em considerao os comentrios acima identificamos como prioritrio que as vrias agncias de financiamento do governo federal (MCT: FINEP e CNPQ; MEC: CAPES e MS: SCTIE/DECIT e SVS) e dos governos estaduais (FAPs) se unam no sentido de estabelecer um forte programa de longo prazo visando um apoio consistente pesquisa e formao de recursos humanos em um conjunto de doenas que afetam a populao brasileira e que esto listadas abaixo. Tal medida tem algumas implicaes. Primeiro, poder consolidar a liderana da pesquisa brasileira em reas de significativo impacto econmico e social. Segundo, assumir a responsabilidade de estimular o parque cientfico, tecnolgico e industrial brasileiro a trabalharem em temas que no despertam o interesse dos pases mais desenvolvidos. Terceiro, consolidar a capacidade da comunidade cientfica brasileira a trabalhar em um sistema integrado de Redes, como demonstrado em estudo recente de Morel e colaboradores que mostra claramente uma forte integrao nesta rea ente grupos de pesquisa distribudos por todo o pas (Fig. 1). Quarto, constituir um dos temas relevantes para os programas de cooperao internacional com pases do Hemisfrio Sul cujas populaes so afetadas por vrias das mesmas doenas. Citamos como exemplos o interesse (a) pela doena de Chagas, por todos os pases
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da Amrica Latina, (b) das leishmanioses, por vrios pases da Amrica do Sul e alguns paises asiticos (ndia, Nepal, Paquisto, Bangladesh), (c) da malria, por pases da Amrica do Sul, sia (China e ndia) e da frica, entre outros, e (d) das toxinas de origem animal, principalmente as ofdicas, por todas as regies e pases subdesenvolvidos contendo savanas e florestas.

Figura 1 - Rede de interao entre grupos brasileiros que estudam a doena de Chagas

4. PLANO DE AO PRELIMINAR
1. Sugerimos que a Academia Brasileira de Cincias encaminhe aos Ministrios de Cincia e Tecnologia, Sade e Educao sugesto de que se articule um grande programa de apoio pesquisa cientfica bsica e aplicada e inovao tecnolgica na rea das doenas negligenciadas, doenas emergentes e re-emergentes. Este programa deveria agregar a participao das fundaes estaduais de apoio pesquisa e contar com apoio para projetos de pesquisa, bolsas e apoio s empresas. Sugerimos ainda que o programa seja discutido no mbito da Academia Nacional de Medicina e algumas sociedades cientficas que atuam na rea (Protozoologia, Parasitologia, Medicina Tropical, Imunologia, Bioqumica e Biologia Molecular, entre outras). Este programa dever priorizar alguns pontos especficos das doenas listadas que ainda requerem pesquisas aprofundadas. Outros pontos j vm sendo financiados por vrias iniciativas existentes.

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2. Sugerimos ainda que a ABC encaminhe proposta Academia de Cincias do Mundo em Desenvolvimento (TWAS) no sentido de considerar esta rea como uma das prioridades no processo de integrao cientfica entre pases do Hemisfrio Sul

5. APRESENTAO DAS DOENAS NEGLIGENCIADAS CLSSICAS MAIS RELEVANTES NO BRASIL


5.1. Doena de Chagas Certamente a doena de Chagas congrega o maior nmero de pesquisadores do pas atuando em uma mesma problemtica. A Figura 2 mostra que autores brasileiros so os que mais produzem artigos em doena de Chagas ou Trypanosoma cruzi.

Apesar do avano significativo no controle da infeco vetorial e por transfuso de sangue, ainda hoje existem cerca de oito milhes de pessoas infectadas. Desses, cerca de dois milhes j se encontram na fase crnica. Estima-se que apenas 0,5% destes recebam tratamento. Estima-se ainda
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Fig. 2 - Produo de artigos cient cos sobre doena de Chagas.

que cerca de 23% dos pacientes infectados vivam no Brasil. O nmero de mortes hoje de cerca de quatorze mil por ano. Ainda constitui a doena parasitria responsvel pelo maior nmero de mortes na Amrica Latina, superando a malria. Apesar da atuao de vrios grupos de pesquisa os avanos no sentido de obter drogas mais efetivas e menos txicas so relativamente poucos.

Fig. 3 - Doena de Chagas Aguda

Fig. 4 - Doena de Chagas Aguda

A figura 3 mostra a evoluo dos casos da doena de Chagas agudo resultante dos principais mecanismos de transmisso, na figura 4 encontram-se a distribuio desses casos nos vrios estados, e a figura 5 mostra a distribuio do principal vetor o T. infestans, ao longo de vrios anos e nos diferentes estados.

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Fig. 5 - Evoluo no Brasil

5.2. Leishmanioses As vrias formas clnicas de leishmaniose so causadas por cerca de vinte espcies do protozorio do gnero Leishmania. A forma visceral fatal quando no tratada. Algumas formas cutneas podem levar a grandes deformaes. Existem hoje cerca de doze milhes de pessoas infectadas em 88 pases sendo que o Brasil, ao lado de Bangladesh, ndia, Etipia, Qunia e Sudo so os mais afetados. Cerca de 90% dos casos de leishmaniose na Amrica Latina ocorrem no Brasil. Os dados de 2007 constaram 3505 casos, principalmente em crianas. O tratamento ainda feito sobretudo com antimoniais e Anfotericina B. Mais recentemente a Mitelfosina vem sendo empregado com sucesso na sia. Alm da ausncia de drogas apropriadas, a leishmaniose tem representado uma preocupao sanitria tanto pela sua expanso geogrfica quanto pela tendncia de urbanizao. No Brasil a doena avana na regio centro-oeste e j se encontra na periferia das grandes cidades do Nordeste e do Centro-Oeste. O estudo da leishmaniose humana no pode ser realizado de forma integral sem a compreenso da leishmaniose canina. O co um importante hospedeiro da leishmaniose, tem grande importncia como animal de estimao nas reas endmicas e representa um importante reservatrio capaz de infectar os flebotomneos. O controle da infeco do co e o bloqueio da transmisso da Leishmania para os seus vetores O Brasil tem vrios grupos de pesquisa em leishmaniose reconhecidos internacionalmente. necessrio um esforo para promover o financiamento adequado destes grupos,
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visto que o Brasil, onde ocorre um grande nmero de casos da doena, precisa desenvolver o conhecimento apropriado para o controle da infeco e manejo da doena. Os principais grupos brasileiros que se dedicam ao estudo das leishmanioses se voltam prioritariamente investigao do parasita ou da patognese da doena, havendo carncia de estudos em temas e tpicos crticos para a completa compreenso da transmisso das leishmanioses e do controle dos casos que desenvolvem a doena. H relativamente poucos estudos voltados para os vetores da leishmaniose, ocorrendo vrias lacunas de conhecimento nas espcies envolvidas na transmisso em diferentes reas, assim como limitada compreenso dos aspectos da biologia do vetor relacionados com a transmisso da enfermidade. Os estudos do vetor so necessrios tanto com os envolvidos na transmisso da leishmaniose visceral quanto na transmisso da leishmaniose tegumentar. Grande parte dos estudos, no homem ou em modelos experimentais, tem se concentrado em aspectos da patologia ou da imunorregulao da doena. No caso da leishmaniose visceral, vrios tpicos importantes, como os problemas de coagulao, efeito do parasitismo sobre a atividade da medula ssea e localizao especial de parasitas, tm recebido pouco ateno. O diagnstico da leishmaniose visceral foi beneficiado recentemente pelo aparecimento de teste de realizao prtica e rpida (rK39). Um aspecto limitante em relao ao diagnstico da leishmaniose no homem a ausncia de um teste capaz de identificar com eficincia os casos com formas leves da doena. Em relao ao co, a situao mais problemtica devido ao fato do teste prtico e rpido, com possibilidade de realizao imediata na rea endmica, no funcionar adequadamente nesta espcie. As Figuras 6 e 7 mostram a evoluo das formas tegumentar e viceral, respectivamente. Ao longo dos anos. As figuras mostram o destaque destes casos nas diferentes regies do Pas. As figuras 10 e 11 deixam mais claro esta leitura.

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Fig. 6 - Evoluo no Brasil

Fig. 7 - Evoluo no Brasil

Fig. 8 - Distribuio dos casos

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Fig. 9 Casos Noti cados por regies

Fig. 10 - Distribuio dos casos

Fig. 11 - Distribuio dos casos

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5.3. Malria Doena causada por quatro espcies de protozorios do gnero Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale) est presente em 110 paises, a principal causa de morte na frica subsariana, matando cerca de 3.000 crianas por dias. A figura 12 mostra a distriubuio de casos no Pas. As reas de risco esto mostradas na figura 13. O tratamento vem sendo feito com medicamentos base de cloroquina e mais recentemente de artemisina. Duas novas combinaes, usando artesunato + mefloquina e artesunato + amodiaquina, vm sendo recomendadas como tratamento de primeira linha. Cabe ressaltar que existem vrias instituies pblicas e privadas que vm realizando intenso investimento em pesquisas sobre a malria. Neste contexto, ela no pode ser mais considerada como uma doena negligenciada. No entanto, no Brasil ainda dispomos de um nmero reduzido de pesquisadores atuando na rea, sobretudo no que se refere pesquisa bsica em P. vivax.

Fig. 12 - Nmero de casos

Fig. 13 - Nmero de casos

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5.4. Filarioses No caso da oncocercose, causada pela Onchocerca volvulus, estima-se a existncia de cerca de 18 milhes de pessoas infectadas, sobretudo na frica. No caso da filariose linftica causada pela Wuchereria bancrofti estima-se a existncia de 120 milhes de pessoas infectadas. Sobre essas duas doenas veiculadas por simuldeos e culicdeos no temos nem dados precisos sobre incidncia e prevalncia no pas. Sabemos que a oncocercose (na pele) costuma ser comum entre ndios e populaes da fronteira Norte da regio amaznica, mas no temos dados concretos sobre o assunto. Como tambm no temos dados sobre a mansonelose, que segundo algumas evidncias pode ser responsvel por opacidade da crnea (nada parecido com a oncocercose) em certas reas da Amaznia. 5.5. Micobacterioses (Hansenase e Tuberculose) A hansenase uma doena infecciosa crnica curvel causada pelo Mycobacterium leprae, patgeno intracelular obrigatrio que infecta, predominantemente, as clulas de Schwann no nervo e os macrfagos na pele. A doena milenar e tem acompanhado a humanidade desde os primeiros agrupamentos civilizados. Um dos problemas que at hoje atinge os pacientes o estigma que durante sculos levou a isolamento compulsrio em hospitais ou leprosrios. A doena est praticamente eliminada em pases desenvolvidos, mas um problema de sade pblica em pases pobres e em desenvolvimento como o caso do Brasil e da ndia que respondem sozinhos por mais de 80% dos casos novos no mundo. Muitas vezes, a doena apresenta-se epidemiologicamente em agrupamentos claros em bolses de pobreza. A distribuio de casos no Brasil (figura 14) heterognea e embora a taxa de prevalncia, hoje, gire em torno 17 casos para 100.000 habitantes, h regies no Par, Maranho, Bahia, Minas Gerais e Gois com valores 10 vezes maiores que a mdia nacional. O desconhecimento e a falta de ateno primria em sade fazem da doena a maior causa de incapacidade no traumtica sendo que pacientes com diagnstico tardio podem apresentar comprometimento importante e duradouro dos nervos perifricos que leva a deformidade. Geralmente, a hansenase acomete adultos jovens (25-40 anos) e devido aos efeitos prolongados, na maioria dos casos, irreversveis, se apresenta com elevada taxa de morbidade. Leses comuns como lceras nos ps

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anestesiados, e as mos em gancho ou os ps cados so um problema grave e estima-se que em torno de 30% dos pacientes com hansenase desenvolve algum tipo de incapacidade. O diagnstico tardio tambm indica a fragilidade dos sistemas de sade e, em ltima anlise, aponta para a falta de investimentos de longo prazo em mtodos de identificao diagnstica especficos e sensveis para rastreamentos de populaes sob risco como os familiares de doentes que tm a maior chance de desenvolver a doena. Estima-se que 6-8% dos contatos domiciliares de doentes desenvolvem a doena em um prazo de 5 anos.

Fig. 14 - Nmero de casos

No incio da dcada de 80, com a adoo pela OMS de um esquema teraputico composto por 3 medicamentos levou euforia a ministrios e secretarias de sade para a eliminao da doena. Curiosamente, o otimismo extrapolou os crculos de sade pblica e atingiu a comunidade cientfica e os organismos financiadores desde ONGs a fundaes de amparo pesquisa no mundo inteiro. Os investimentos em pesquisa bsica e aplicada caram drasticamente com a certeza da eliminao da doena. O nmero de casos novos estvel com ligeira queda nos ltimos 5 anos. Desde a introduo da poliquimioterapia, por mais de 25 anos, o nmero de novos pacientes de hansenase girou em torno de 400.000 casos e hoje em torno de 300.000 casos so registrados sugerindo que talvez algumas questes bsicas relativas imunopatognese e transmisso da doena ainda no estejam resolvidas. A hansenase uma doena esquecida com pouco investimento e acomete doentes nas regies mais pobres do mundo. Esses doentes so muitas vezes, devido ao
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diagnstico tardio, deformados ou desfigurados e so incapacitados para o resto de suas vidas. Portanto, pesquisa bsica e aplicada em mtodos de diagnstico de baixo custo ou mesmo vacinas so necessrias para o manejo adequado em sade pblica. A tuberculose (TB) tem sido causa de preocupao ao longo da histria humana tanto no que diz respeito ao seu potencial de ceifar vidas, quanto ao aspecto de sua transmisso e infectividade. Apesar de ser uma doena curvel e prevenvel, o longo tempo de tratamento medicamentoso (6 meses) e a constatao de que a vacina com BCG evita as formas graves apenas em crianas, nas ltimas dcadas, observou-se que no ocorreu a interrupo do processo de transmisso e propagao da TB. Com o objetivo de conter o aumento global da TB, desde 1993, foi proposta a estratgia DOTS pela OMS, que se baseia no diagnstico da TB pulmonar por meio da baciloscopia do escarro e o tratamento com esquema encurtado contendo rifampicina (RIF), isoniazida (INH), pirazinamida (PZA) e etambutol (EMB). Entretanto, mesmo com a adoo da estratgia DOTS em mais de 80% dos pases, em nvel mundial, a carga de TB tem-se mantida elevada, principalmente nas regies onde elevada a prevalncia de TB/HIV, TB multiresistente (MDR) e de novas linhagens de M.tb (M.Beijing). Em 2007, a OMS estimou a existncia de 9,27 milhes de casos novos de TB, o que significa um aumento significativo quando se considera 8,3 milhes em 2000; cerca de 1,3 milho de mortes entre HIV negativos, 456.000 mortes adicionais entre HIV positivos, e cerca de 500.000 casos de tuberculose multi-resistente (MDR-TB), entre estes, apenas 30.000 (8,5%) foram diagnosticados e 3681 (menos de 1%) pacientes receberam tratamento de acordo com as orientaes internacionais. (WHO Report 2009). Nos ltimos anos, foi relatada a disseminao de M.tb Beijing na sia e leste europeu, associada a MDR e, mais recentemente, ao surgimento de casos de TB extensivamente resistente a drogas (XDR), definidos como casos em cujos isolados de pessoas com TB so resistentes a isoniazida e rifampicina (MDR-TB) bem como resistentes a qualquer uma das drogas fluoroquinolonas e ao menos a uma das trs drogas de segunda linha injetveis, amicacina, canamicina ou capreomicina (CDC, 2006). A XDR-TB est levantando a perspectiva de casos de TB virtualmente incurveis mundialmente. A ausncia de novas vacinas, novos medicamentos e novos testes diagnsticos de TB tm sido apontados como um dos principais fatores de perpetuao da doena no planeta, alm

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de outros fatores como a desigualdade social, o advento da AIDS, e o envelhecimento da populao (WHO Report 2008). Neste cenrio mundial de TB, o desenvolvimento de novas abordagens diagnsticas, preventivas e teraputicas passou a receber elevada prioridade (Young et al. 2008).

Fig. 15 - Taxa de incidncia

O Brasil o 18. pas no ranking dos 22 pases que contm 80% da carga global da TB. A prevalncia estimada de 50 milhes de pessoas infectadas com bacilo da TB, sendo responsvel pelo 4. lugar como causa de morte por doenas infecciosas e, atualmente a principal causa de mortalidade entre as pessoas infectadas por HIV, mesmo com o HAART (terapia anti-retroviral altamente) fornecida s pessoas infectadas pelo HIV, desde 1997. Apesar da generalizao do DOTS desde 1998, a incidncia da TB continua a aumentar em algumas regies, e 30% dos casos de TB so diagnosticados nos hospitais, onde no existem atividades de controle de TB, onde prevalente a TB-MDR e onde ocorrem 80% dos bitos por tuberculose, em sua maioria associados infeco por HIV e outras co-morbidades. No ano 2007, 83.089 casos de tuberculose ativa foram notificados, sendo 59.166 novos casos de tuberculose pulmonar (mais de 15 anos), entre os 7.334 casos de TB/HIV notificados, a taxa de mortalidade foi 3,4 vezes maior (15,9%; 1166/7334) do que mortalidade geral (4,6%; observado entre casos de TB notificados), principalmente em reas metropolitanas e relacionados ao atraso diagnstico nos hospitais. Recentemente o Comit Tcnico Assessor em TB do MS estabeleceu uma agenda de prioridades em pesquisa em TB. A figura 15 mostra a incidncia de turbeculose nos vrios estados enquanto que a figura 16 mostra a taxa de mortalidade.

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Fig. 16 - Taxa de incidncia

Fig. 17 - Situao Epidemiolgica

5.6. Clamidioses e Riquetioses O tracoma uma doena causada pela Chlamidia trachomatis que afeta cerca de 84 milhes de pessoas sendo que cerca de 8 milhes apresentando sria deficincia visual. No Brasil as clamdias so pouco estudadas. As duas espcies mais importantes so a Chlamydia trachomatis e a C. pneumoniae. A primeira causa uma srie de quadros diversos como o tracoma, o linfogranuloma venreo e principalmente quadros de uretrite mas culina e feminina e quadros de cervicite, onde se torna muito perigosa devido a possibilidade de causar doena inflamatria plvica, gravidez ectpica e ser transmitida para o feto no momento do nascimento. uma DST bastante disseminada no Brasil. A segunda espcie, C. pneumoniae, responsvel por 5 15% das pneumonias da comunidade, e afeta na infeco

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primria principalmente crianas de 5 a 15 anos. Atualmente tem sido tambm relacionada a um possvel papel em problemas cardacos como estenose da aorta facilitando o processo degenerativo e fibrtico, assim como em outros quadros clnicos similares. Esta espcie ento ainda menos estudada. As rickettsioses so doenas infecciosas de distribuio cosmopolita, causadas por bactrias intracelulares obrigatrias transmitidas por caros, carrapatos, piolhos e pulgas que ocorrem, com exceo do tifo epidmico, como pequenos surtos e casos isolados. Embora atualmente sob o aspecto taxonmico devam ser consideradas como um grupo de doenas causadas restritamente por proteobacterias do subgrupo 1 (rickettsias do grupo da febre maculosa e do tifo e as ehrlichias), Bartonella spp. e Coxiella burnetti, respectivamente, proteobacrias do subgrupo 2 e proteobacteria grupo !, continuam sendo estudadas no campo da rickettsiologia. A febre maculosa, o tifo epidmico e o tifo do cerrado causados respectivamente por rickettsias do grupo da febre maculosa, R. prowazekii e Orienta tsutugamushi so consideradas as rickettsioses mais importantes em decorrncia da elevada letalidade na ausncia de tratamento especfico. Alm da febre maculosa das Montanhas Rochosas e da febre maculosa brasileira (FMB) causadas por R. rickettsii, as rickettsioses do grupo da febre maculosa esto presentes em diversas reas geogrficas no mundo. Considerando as diversas espcies, responsveis por um amplo espectro de doenas, com apresentaes clnicas variadas, a febre maculosa, por exemplo, causada pelo complexo R. conorii, reconhecida na Europa e na frica como febre maculosa do mediterrneo, embora outras subespcies sejam descritas e causem doenas em outras regies como a sia, frica, ndia, Israel, Itlia e Rssia. No Brasil, a febre maculosa causada por R. rickettsii a rickettsiose mais prevalente e reconhecida, embora existam relatos de casos confirmados e suspeitos de tifo recrudescente, tifo endmico, ehrlichiose, tifo transmitido pela pulga do gato e rickettsiose variceliforme, alm da febre Q e bartoneloses, alm de duas novas rickettsioses causadas por diferentes rickettsias do grupo da febre maculosa nos estados da Bahia e So Paulo.
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A primeira publicao sobre a FMB foi registrada em 1929, mas existem evidncias do conhecimento da doena pela populao no interior do Pas antes de 1900. Assim, embora reconhecida, h mais de oito dcadas, principalmente na regio sudeste brasileira, a FMB tornou-se doena de notificao compulsria, somente em outubro de 2001 pela Portaria MS n 1.943, de 18/10/01 e desde ento, o nmero de casos notificados tem aumentado com mais de 650 confirmados, com uma letalidade mdia de 27% (Ministrio da Sade do Brasil, 2008). Dos casos confirmados e notificados de FMB at o final de 2009, a maioria das infeces ocorreu nos estados da regio sudeste e no Estado de Santa Catarina. A infeco sazonal, com a ocorrncia de maior nmero de casos de febre maculosa durante o perodo de junho a outubro, correspondendo ao aumento da atividade dos carrapatos e do concomitante maior contato do homem com estes artrpodes. A FMB, na maioria das vezes, se apresenta como casos isolados, mas pode ocorrer a doena entre membros de uma mesma famlia ou grupos de indivduos com atividade em comum como ocorreu com o surto de Itaipava, Petrpolis Rio de Janeiro em 2005, quando foi possvel identificar R. rickettsii em amostras de sangue e de tecido dos pacientes. Como doena do viajante, a febre maculosa vem sendo considerada, segundo dados da rede de Vigilncia Geosentinela, como umas das mais importantes doenas dos viajantes nas duas ltimas dcadas, especialmente entre os viajantes procedentes da frica do Sul, fato que pode ser confirmado em 2008 quando R. conorii foi identificada em amostras biolgicas de um paciente sul-africano, que evolui para o bito, com suspeita de virose hemorrgica causada por arenavrus no Brasil. Em relao s outras rickettsias, considerando o conceito mais amplo previamente definido, importante chamar a ateno para o crescente aumento de bartoneloses no Mundo e tambm no Brasil, pas onde crianas no raramente so internadas com o diagnstico de doena linfoproliferativa e pacientes adultos apresentam doena da arranhadura do gato associada com meningoencefalite e endocardite. Com os felinos sendo considerados os maiores reservatrios, estudos conduzidos nos ltimos anos tm demonstrado a ampla disperso dos agentes, com 27% a 90% dos gatos analisados

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com evidncia molecular de infeco por Bartonella spp em diferentes reas do territrio fluminense. Recentemente, com a identificao molecular de Coxiella burnetii, agente da febre Q, pela primeira vez no Brasil em pacientes no estado do Rio de Janeiro, foi possvel aumentar o nmero das rickettsioses submetidas vigilncia epidemiolgica, considerando, no entanto, como ocorre com as outras rickettsioses, a falta de sensibilizao dos profissionais de sade sobre a possibilidade de ocorrncia destas zoonoses assim como a inexistncia de apoio para pesquisa de um grupo de doenas que, embora no determine um impacto quantitativo sob o ponto de vista de sade pblica, apresenta uma elevada letalidade na ausncia de diagnstico e tratamento precoce, em especial com relao FMB. 5.7. Dengue O dengue uma doena febril aguda que ocorre nos trpicos, sendo causada por quatro sorotipos de vrus dengue do gnero Flavivirus (famlia Flaviviridae). prevalente tanto na rea rural como urbana. Sua transmisso se d por mosquitos do gnero Aedes, principalmente A. aegypti e A. albopictus. A figura 18 mostra o destaque do A. aegypti .Os dados da OMS indicam que cerca de 2,5 bilhes de pessoas esto em rea de risco sendo que a cada ano registra-se cerca de 50 milhes de casos de dengue. Hoje a doena endmica em 100 paises. No Brasil mais de 10 milhes de casos foram registrados desde 1986 quando o dengue iniciou a disperso pelo pas. (fig 19) Trs sorotipos circulam no Brasil, Dengue 1, Dengue 2 e Dengue 3. A dengue encontrada na maioria dos estados do Brasil, sendo que, em 2008, 9.7% dos casos acontecem na regio Norte, 33% no Nordeste, 46.9% no Sudeste, 8.1% no Centro-Oeste e 2.3% no Sul.Todos sorotipos tm sido associados com quadros de febre clssica e febre hemorrgica de dengue, (fig 20) no entanto as epidemias com maior nmero de casos graves ocorreram quando os sorotipos Dengue 2 e Dengue 3 predominaram. Inexistem atualmente frmacos anti-virais que sejam eficazes com o vrus da Dengue. Inexistem tambm terapias medicamentosas que possam alterar o curso da doena. Isto no significa que aes mdicas bem conduzidas precocemente no alterem o curso da doena. Ao contrrio, hidratao endovenosa bem controlada modifica substancialmente o curso da doena grave. incerto, entretanto, quais pacientes desenvolveram
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doena grave e quais pacientes mais se beneficiaro de medidas mdicas invasivas ou hospitilazao, uma vez que, durante uma epidemia, o atendimento a um grande universo de indivduos extremamente difcil. Existem dvidas, ainda, sobre a melhor forma de se classificar os pacientes visando uma abordagem teraputica racional. O Aedes aegypti o principal inseto vetor da dengue em nosso meio. Tratase de um inseto de comportamento estritamente urbano, sendo raro encontrar amostras de seus ovos ou larvas em reservatrios de gua nas matas. Em mdia, cada Aedes aegypti vive em torno de 30 dias e a fmea chega a colocar entre 150 e 200 ovos de cada vez. Uma vez com o vrus da dengue, a fmea torna-se vetor permanente da doena e calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias j nascerem tambm infectadas. A importncia epidemiolgica desta transmisso ovariana ainda incerta. Portanto, so necessrios estudos tais como, o desenvolvimento de novos mtodos de diagnstico especficos mais rpidos e eficientes, novas abordagens teraputicas, o desenvolvimento de vacinas certamente so prioritrios para o pas, bem assim o aprofundamento dos estudos epidemiolgicos e entomolgicos, pesquisas voltadas para as questes sociais e climticas dentre outras vinculadas emergncia da dengue merecem ser mais estudadas.

Fig. 18 - Situao dos Municpios

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Fig. 19 - Casos de Dengue

Fig. 20 - Casos con rmados

5.8. Febre Amarela e Outras Arboviroses A febre amarela tambm causada por um vrus da famlia Flaviviridae (gnero Flavivirus), o vrus da febre amarela sendo transmitida na Amrica do Sul em sua forma silvestre principalmente por mosquitos dos gneros Haemagogus e Sabethes e na frica do gnero Aedes; os macacos so os hospedeiros. Em ambos continentes, a forma urbana sem caso nas Amricas, tem como vetor o A. aegypti. A OMS estima que cerca de 200.000 pessoas sejam infectadas anualmente com cerca de 30.000 mortes no perodo. Os dados epidemiolgicos apontam para um crescimento da doena a partir de 1980, razo pela qual tem sido designada como uma doena re-emergente. (fig 21)

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Fig. 21 - Casos con rmados

No Brasil a letalidade tem sido elevada, nos ltimos 20 anos situa-se em torno de 45%, com ocorrncia de surtos alternando-se a cada dois ou trs anos. A expanso da rea com transmisso nos ltimos cinco anos no Brasil e Cone Sul, ficou muito evidente nas recentes epidemias descritas na Argentina, Paraguai e Brasil. Em nosso pas, os estados de Gois, Par e Minas Gerais so os que mais notificam casos. Entretanto, a ocorrncia de surtos em 2008 e 2009 nos estados do Rio Grande do Sul e So Paulo, em reas com mais de 50 anos sem transmisso, mostram que a fora de transmisso da febre amarela cresce e emerge a cada ano, se dirigindo para o litoral, regio mais populosa do Brasil e com baixa cobertura vacinal (~20%); esses episdios tiveram inclusive grande repercusso nos meios de comunicao. Nesse cenrio, faz-se necessrio que novos estudos sejam desenvolvidos objetivando entender a atual situao epidemiolgica, as alteraes climticas e ambientais na gnese da expanso da febre amarela, e tambm, em face da ocorrncia de casos de visceralizao pela vacina 17D, que pesquisas sejam realizadas sobre aspectos imunolgicos e genticos vinculados vacina e populao imunizada; finalmente, o estudo das caractersticas filogenticas necessrio para o entendimento da epidemiologia molecular da virose amarlica. Existem ainda outras dezenas de arboviroses de grande importncia em sade pblica e algumas delas so prevalentes no Brasil. Com efeito, a Febre do Oropouche causada por um Orthobunyavirus da Famlia Bunyaviridae,

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transmitida pelo maruim Culicoides paraensis e, depois da dengue, a arbovirose com maior nmero de casos, sendo estimado que nos ltimos 40 anos mais de 500.000 casos da arbovirose tenham ocorrido somente na Amaznia Brasileira. A doena tem se expandido para outros pases do nordeste da Amrica do Sul com epidemias de febre do Oropouche sendo registradas no Peru, Panam e Trinidad & Tobago. O quadro principal de uma doena dengue smile, mas freqente a ocorrncia de quadros de meningites e mais raramente de encefalite. As encefalites por arbovrus so outro exemplo de arboviroses que ocorrem no Brasil, assumindo grande importncia o Rocio e a Encefalite Saint Louis. Ambos os vrus so flavivrus (relacionados aos vrus Dengue e Febre Amarela) que causam encefalite. O vrus da Encefalite Saint Louis tem causado surtos de encefalite na Amrica do Norte e mais recentemente na Argentina. No Brasil, casos da virose foram confirmados na Amaznia principalmente no estado do Par e no estado de So Paulo, sendo que os casos foram de quadros febris dengue smile e de meningite. As encefalites eqinas do Leste, Oeste e Venezuelana so Alphavirus da famlia Togaviridae, transmitidas por mosquitos do gnero Culex e que tem aves como hospedeiros primrios. Humanos e eqinos so hospedeiros terminais. Essas arboviroses tem exibido considervel prevalncia de anticorpos nas populaes amaznicas e epizootias na Amaznia, BNordeste, Pantanal e Sudeste brasileiros j foram descritos. Deste a encefalite eqina do leste a mais distribuda. Outro importante Alphavirus o vrus Mayaro que o causador da Febre do Mayaro uma virose exantemtica que acomete populaes humanas vivendo na Amaznia e Centro Oeste. A virose, curiosamente, apresenta o mesmo ciclo silvestre da febre amarela, tendo mosquitos do gnero Haemagogus e macacos como elos da cadeia de transmisso. A ocorrncia dessa virose tem sido usada como alerta para a circulao da febre amarela por terem os mesmos transmissores. A febre do Mayaro causa uma doena que cursa com febre, cefalia, exantema, mialgias, artralgias e edema articular. semelhante Febre do Chikungunya, arbovirose emergente que se espalhou no Velho Mundo e que causou epidemia na Itlia. Vrias outras arboviroses associadas com quadros febris agudos do tipo dengue smile tem sido descritas
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principalmente na Amaznia e em menor escala no Estado de So Paulo. Os mais prevalentes so os vrus Ilhus, Caraparu, Catu, Guaroa, e Tacaiuma. Outros menos prevalentes so os vrus Maguari e Tucunduba, este ltimo tem sido associado com casos de encefalite na Amaznia. Todos esses vrus tm em comum serem endmicos, mas com circulao episdica e espordica entre humanos, mas com os processos de ocupao desordenada da Amaznia podem eventualmente se urbanizar como ocorreu com o vrus Oropouche, com quais todos eles (exceto Ilhus) so geneticamente relacionados. Esses cenrios propiciam oportunidade nica para que estudos e pesquisas sejam desenvolvidos sobre os mecanismos de expanso da Febre do Oropouche, da encefalite Saint Louis e outras arboviroses, voltados para entender a possvel associao da ocupao da Amaznia e a urbanizao desordenada com a emergncia dessas e outras arboviroses. Igualmente interessante o estudo da epidemiologia molecular dessas arboviroses mediante a caracterizao gentica e filogentica de isolados virais. Finalmente, o estudo eco-epidemiolgico essencial para entender como essas arboviroses se mantm em natureza. 5.9. Raiva

Fig. 22 - Casos con rmados

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A figura 22 ilustra a incidncia de casos de Raiva humana no Brasil. Desde a antiguidade que a raiva representa um srio problema de sade pblica e talvez, melhor represente o prottipo da doena infecciosa negligenciada. De fato, a OMS estima que cerca de 10 milhes de acidentes ocorram a cada ano que resulta na necessidade de receber tratamento ps-exposio, e mais, ocorrem aproximadamente mais de 10.000 mortes por raiva no mundo principalmente na sia. No Brasil, a raiva transmitida por ces tem sido controlada no sendo registrados casos nas reas urbanas h vrios anos. Entretanto, o controle do ciclo urbano resultou na emergncia de um novo e grave problema, a raiva transmitida por morcegos principalmente por morcegos hematfagos (mais por vampiros Desmodus rotundus) mas tambm por morcegos frugvoros e insetvoros, infectados por spillover. Surtos recentes de raiva transmitida por D. rotundus foram registrados no Par e Maranho, mas casos isolados costumam ocorrer em outras regies. Ademais, as perdas de animais de criao por raiva transmitida por morcegos so enormes. Assim, o desenvolvimento de pesquisas voltadas para: o entendimento da eco-epidemiologia da raiva nos ciclos selvticos, os mecanismos associados com a emergncia da raiva por morcegos, o papel do desmatamento na gnese da transmisso por morcegos, os estudos biomoleculares, filogenticos e evolutivos, o desenvolvimento de tcnicas mais sensveis e especficas para diagnstico em vida, novas abordagens teraputicas, dentre outros representam pontos que merecem ter apoio financeiro. 5.10. Hantavrus Duas sndromes clnicas so causadas pelos Hantavrus (gnero Hantavirus, famlia Bunyaviridae), vrus transmitidos por excretas (fezes, urina e saliva) de roedores das famlias Cricetidae e Muridae, so a febre hemorrgica com sndrome renal (FHSR) e a sndrome pulmonar e crdiovascular por hantavrus (SPCH). A primeira ocorre no Velho Mundo e a SPCH no Novo Mundo. Desde as descries da SPCH nos EUA em 1993, a ocorrncia da doena tem aumentado drasticamente. O Brasil hoje com mais de 1250 casos de SPCH fica atrs apenas da Argentina na notificao de casos e a letalidade situa-se acima de 50%. Por outro lado, h no pas uma limitao muito grande no diagnstico especfico,
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que resulta da falta de reagentes produzidos no Brasil, e um nmero muito pequeno de laboratrios com adequado nvel de biossegurana - NB necessrio (NB3) para a realizao de estudos com esses vrus, o que resulta em atraso no desenvolvimento do conhecimento para essa virose. Portanto, a realizao de pesquisas para o desenvolvimento de testes rpidos, auto-suficincia em reagentes para uso nos laboratrios de sade pblica, epidemiologia molecular, patogenia, fatores associados com a emergncia dessa virose, o papel dos latifndios no desequilbrio ambiental gerando grande quantidade de transmissores, etc. importante para permitir um melhor conhecimento da histria natural dessa doena no Brasil. As figuras 23 e 24 mostram a distribuio de casos e sua totalidade no Brasil.

Fig. 23 - Casos con rmados

Fig. 24 - Casos con rmados

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5.11. Hepatites virais As hepatites virais so doenas infecciosas cujos agentes tm em comum o tropismo primrio pelo fgado. Cinco vrus so reconhecidos como agentes etiolgicos dessas diferentes hepatites humanas: os vrus das hepatites A (VHA), B (VHB), C (VHC), D ou Delta (VHD) e E (VHE). O VHA e VHE so transmitidos de modo fecal-oral e o VHB, VHC e VHD se transmitem de modo parenteral. A maioria das hepatites virais agudas so assintomticas, apresentando uma evoluo geralmente benigna, com baixa letalidade. Entretanto, na dependncia do agente implicado e das caractersticas imunogenticas do hospedeiro, as hepatites B, C e D podem progredir para a forma fulminante, para a cronicidade ou para o cncer de fgado. A hepatite A apresenta distribuio mundial, a principal via de contgio a fecal-oral por veiculao hdrica e de alimentos contaminados, contribuindo para isto, a estabilidade do VHA no meio ambiente e a grande quantidade do vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. Caracteriza-se como a mais freqente hepatite viral aguda no mundo. As infeces pelo vrus da hepatite B mantm-se como um srio problema de sade pblica em todo o mundo sendo, este agente, determinante importante de formas graves de doena aguda ou crnica do fgado. Segundo a Organizao Mundial de Sade aproximadamente dois bilhes de pessoas j foram infectadas pelo VHB, em todo o mundo existindo aproximadamente 325 milhes de portadores crnicos, com 1 a 2 milhes de bitos por ano. O vrus se transmite de forma horizontal, acometendo crianas maiores de cinco anos de idade e adultos pelas vias sexual, parenteral e cutneomucosa e de forma vertical, de me para filho, atingindo crianas no perodo perinatal at os cinco anos de idade. No Brasil, so encontrados os trs padres de endemicidade, na Amaznia brasileira, por exemplo, a endemicidade pelo VHB no uniforme, existindo reas de elevada endemicidade nos vales dos rios Juru, Purus e Madeira na Amaznia ocidental e no vale do rio Tapajs na Amaznia oriental, e reas de baixa e mdia endemicidades, nos vales dos rios Xingu, Trombetas e Tocantins e nas grandes capitais como Belm e Manaus. A hepatite C geralmente assintomtica e considerada por muitos a doena infecciosa crnica atualmente mais importante em todo o mundo, calcula-se que existam em
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torno de 170 milhes de infectados no mundo, com 3-4 milhes de portadores crnicos no Brasil. A hepatite C a mais importante causa de transplante heptico em nvel global e no Brasil. O ltimo consenso internacional sustenta a classificao dos variantes do HCV em seis gentipos (1 a 6). O gentipo do VHC influencia na resposta ao tratamento antiviral e na progresso da doena. Dados sobre a distribuio dos gentipos de HCV na regio Norte ainda so escassos. Na maioria das regies brasileiras, entretanto, predomina o gentipo 1 que oferece dificuldades ao tratamento. A hepatite D ou Delta ocorre em reas endmicas de hepatite B, visto que o vrus delta depende do vrus B para ser infectante, avalia-se a existncia de 18 milhes de infectados no mundo, sendo que as maiores prevalncias encontram-se no sul da Itlia e em algumas reas da ex-URSS e frica, alm da Bacia Amaznica. Na Amaznia prevalece um gentipo (gentipo III)) que tem sido associado a epidemias de altas morbidade e mortalidade. Os sobreviventes geralmente evoluem rapidamente para a hepatite crnica e cirrose. A hepatite E tem epidemiologia e curso clnico semelhante hepatite A. importante causadora de surtos, podendo desenvolver quadros graves da doena. H evidencias que seja uma zoonose e que os sunos sejam os principais hospedeiros do VHE. No Brasil, h registro da infeco mas, apesar das condies sanitrias deficientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia. 5.12. Gastroenterites virais Rotavrus A gastrenterite aguda uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, constituindo um grande problema de sade pblica. Estima-se que ocorram anualmente mais 700 milhes de casos de diarria entre crianas menores de 5 anos. No Brasil, apesar da mortalidade infantil estar reduzindo desde a dcada passada, o nmero de internaes por diarria mantm-se num patamar estvel de 350.000 a 400.000 internaes/ano. Os rotavrus (RVs) so classificados em sete grupos de A-G. Os do grupo A (RVs-A), so os mais importantes epidemiologicamente e responsveis por 40% dos casos de gastrenterite que culminam em hospitalizaes

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entre crianas menores de cinco anos, resultando em 611.000 bitos anualmente, principalmente em pases em desenvolvimento. A faixa etria de 6 a 24 meses a mais vulnervel e associada aos episdios diarricos graves. O quadro diarrico agudo instala-se de maneira abrupta podendo desidratar o paciente rapidamente. Em geral esses quadros esto associados aos sorotipos/gentipos mais importantes epidemiologicamente: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] e G9P[8]. Portanto, o uso de mtodos moleculares para a caracterizao gentica desses gentipos com vistas tanto caracterizao dos genes estruturais (VP1-VP4, VP6 e VP7) como no estruturais (NSP1-NSP5), se reveste de suma importncia visando a um melhor entendimento principalmente aps a introduo da vacina contra rotavrus no Brasil em maro de 2006 (Rotarix, monovalente, origem humana do tipo P[8]G1, GlaxoSmithKline). Outro grupo de rotavrus que merece destaque o RVs-C, geralmente associado a quadros de diarria infantil de curso auto-limitado, com possvel transmisso de sunos. Contudo, a incidncia de infeces por esse grupo em seres humanos subestimada, pois em geral o mtodo de diagnstico utilizado para sua deteco a eletroforese em gel de poliacrilamida (EGPA), em vez da reao em cadeia mediada pela polimerase precedida por transcrio reversa (RT-PCR) e a microscopia eletrnica, o que dificulta a sua deteco. Desta forma, somente um estudo voltado especificamente para a deteco e caracterizao de RVs-C como causadores de gastrenterites na populao infantil hospitalizada, nos mostrar a sua real prevalncia, ampliando assim o conhecimento da participao destes agentes nesses episdios. Os RVs tambm causam infeces em animais, e, portanto, so vistos como potencial reservatrio para diversidade gentica/ antignica das rotaviroses humanas; conseqentemente, o estudo de rotavrus animal considerado a chave para se adquirir um maior entendimento da evoluo e ecologia dos rotavrus. Diversos estudos vm sendo desenvolvidos nesta rea, baseados principalmente no seqenciamento gentico das amostras, abrindo um leque de discusses sobre a ocorrncia ou no de infeco heterloga. Outro agente que vm assumindo grande importncia tendo em vista sua associao a distrbios gastroentricos, o Picobirnavrus (PBVs), embora sua patogenicidade ainda no
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esteja bem definida. So pequenos vrus bi ou tri segmentado, no envelopado com RNA de dupla fita identificados tanto em amostras fecais de seres humanos e animais sintomticos ou assintomticos. Baseado na sequncia do gene RdRp os PBVs humanos so classificados em genogrupos I e II. Com base em tais fatos, pretende-se implantar novas tecnologias e metodologias cientficas as quais fornecero conhecimentos que auxiliaro na avaliao do impacto e nas perspectivas do programa nacional de imunizao anti-RV, contribuindo efetivamente com as aes do Ministrio da Sade. Norovrus, sapovrus, e astrovrus humanos Outros vrus esto associados a quadro de gastroenterite, destacando-se o grupo dos norovrus considerados os responsveis por mais de 90% dos surtos explosivos de diarria no bacteriana, resultando na ocorrncia de cerca de 200.000 bitos, principalmente entre crianas menores de 5 anos provenientes de pases em desenvolvimento. Os sapovrus e astrovrus humanos tambm esto relacionados a surtos, sendo mais recentemente associados a hospitalizaes e casos espordicos juntamente com os norovrus. Os estudos envolvendo esses agentes no Brasil ainda so limitados, restringindo-se a algumas localidades da regio Sudeste (Rio de Janeiro, So Paulo e Esprito Santos) CentroOeste (Gois e Braslia), Nordeste (Bahia e Pernanbuco) e Norte (Par), relacionados principalmente a deteco e em alguns tambm a caracterizao molecular. A positividade encontrada para os norovrus variou de 6,6% a 39,7%. Nos anos de 2009/2010, foi observado um aumento expressivo do nmero de casos de gastroenterite por norovrus, sendo detectados os primeiros surtos em navios transatlnticos em Santos, Salvador e Bzios. Em Belm, foi verificado em uma vigilncia hospitalar um aumento significativo na circulao desses agentes atingindo positividade acima de 60% em alguns meses deste binio. Deste modo, uma vigilncia intensiva tanto em hospitais como em ambulatrios se faz necessria para definir melhor a circulao desses vrus, como tambm a caracterizao gentica dos tipos circulantes, visando associ-los com a maior severidade dos quadros clnicos observados. O estabelecimento de tcnicas mais rpidas,

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porm sensveis, necessrio para que se possa fornecer com maior brevidade o resultado e com isso ajudar na conduta teraputica a ser ministrada ao paciente, e no caso de crianas hospitalizadas, auxiliar nas medidas de preveno e controle, para evitar a disseminao desses agentes. 5.13. Paracocidiodimicose e outras micoses profundas A paracocidiodimicose, tambm conhecida por Doena de LutzSplendore-Almeida e Blastemicose Sulamericana uma doena pulmonar causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Os casos autctones da paracocidiodimicose ocorrem exclusivamente em pases da Amrica do Sul e da Amrica Central, em regies tropicais e subtropicais, particularmente no Brasil, na Colmbia, na Venezuela e na Argentina. Constituise na mais importante micose sistmica no Brasil, que inclui o maior nmero de reas endmicas no mundo, com prevalncia proeminente nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, sendo o Estado de So Paulo uma delas. Em casos graves, a letalidade estimada entre 2 e 23%, alcanando 30% se associada AIDS. Pela quantidade de mortes prematuras que provoca, principalmente em segmentos sociais especficos, como os trabalhadores rurais, a paracocidiodimicose representa um grave problema de sade pblica. A paracocidiodimicose predomina nas zonas rurais do Brasil e afeta principalmente os agricultores que trabalham a terra, onde o fungo est presente. A infeco iniciada pela inalao de esporos infecciosos. No Brasil, a maior incidncia ocorre nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Os casos relatados fora da rea endmica so de pacientes que visitaram ou residiram por algum tempo em um pas latino-americano. A infeco pelo Paracoccidioides brasiliensis adquirida nas duas primeiras dcadas de vida, com o pico de incidncia entre 10 e 20 anos de idade. A evoluo para doena incomum nessas dcadas, ocorrendo mais em adultos entre 30 e 50 anos, como reativao de foco endgeno latente e depende de fatores relacionados tanto ao agente infeccioso quanto ao hospedeiro. A maioria dos casos de paracocidiodimicose ocorre em indivduos do sexo masculino, fumantes e etilistas crnicos, cujas condies de higiene, nutricionais e socioeconmicas so precrias. Esses indivduos costumam ser trabalhadores rurais que, por sua atividade, permanecem com mais freqncia diretamente em contato com a terra e vegetais
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De uma maneira geral, esta doena no objeto de vigilncia epidemiolgica nacional; mas, em alguns estados brasileiros, a Paracocidiodimicose integra o rol das doenas de notificao compulsria. No Brasil, constitui-se na micose que causa maior nmero de bitos, sendo considerada como condio definidora de SIDA. O coeficiente mdio de mortalidade por paracocidiodimicose como causa bsica de morte no Brasil, entre 1980 e 1995, foi de 1,45 bitos por 1 000 000 de habitantes. A maior proporo de bitos nesse perodo (29,86%) ocorreu no Estado de So Paulo. No Estado do Paran, entre 1980 e 1998, esse coeficiente foi de 3,48 bitos por 1 000 000 de habitantes. Entre 1985 e 2005, ocorreram 1.950 bitos no Estado de So Paulo onde a paracocidiodimicose foi mencionada como causa de morte. Nesse perodo, o coeficiente mdio de mortalidade, foi de 2,73 bitos por 1 000 000 de habitantes (ref; SANTO Augusto Hasiak. Tendncia da mortalidade relacionada paracocidiodimicose, Estado de So Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas mltiplas de morte. Rev Panam Salud Publica 2008, vol.23, n.5, pp. 313-324). A figura abaixo compara o numero de mortes onde a paracoccidiodomicose a causa bsica ou doena relacionada.

Fig 25 - Coe cientes brutos de mortalidade (por 1.000.000 de habitantes) relacionados paracoccidiodomicose segundo direes regionais de sade (DIR) no Estado de So Paulo, Brasil de 1985 a 2005 (Fonte: Santos AH, 2008; Revista Panamericana de Salud Publica 23, pp. 313-324).

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Infelizmente, apesar da sua alta letalidade ainda no h medida de controle disponvel. O melhor caminho o tratamento precoce e correto dos doentes, visando impedir a evoluo da doena e suas complicaes. As drogas eficazes contra a paracocidiodimicose compreendem trs grupos: anfotericina B, do grupo de antibiticos polinicos; sulfadiazina e outros compostos sulfanilamdicos; e o grupo de drogas azlicas com atuao sistmica. O sucesso da terapia depende tanto do antifngico utilizado, como do grau de disseminao das leses e da capacidade imunolgica do paciente. A regresso das alteraes clnicas observada entre um e seis meses aps o incio do tratamento. Entretanto, a erradicao do fungo nos tecidos demorada, e os doentes devem ser periodicamente examinados por meio de exames clnicos e complementares, para avaliar se ocorreu ou no a regresso dos sintomas e desaparecimento das leses ativas. H ainda um conjunto de infeces por fungos que merecem ateno, como o caso da (a) Cromoblastomicose, doena frequente em regies tropicais e subtropicais, e entre trabalhadores rurais, e causada por fungos do gnero Fonsecaea, Phialophora, Cladophialophora e Rhinocladiela, (b) a esporotricose uma micose cutnea ou subcutnea, de evoluo subaguda ou crnica na maior parte dos casos, que costuma afetar a pele e os vasos linfticos prximos ao local da leso. Todas as formas de esporotricose em homens so causadas por uma nica espcie, o fungo Sporothrix schenckii, o estado do Rio de Janeiro vivencia um relevante surto epidmico desde 1998 (c) As micoses profundas ou Infeces Fngicas Invasivas (IFIs) tm-se tornado um importante problema de sade pblica, sobretudo em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs). Entre as espcies importante temos Candida spp., Aspergillus spp e Cryptococcus neoformans.

Fig. 26 - Mapa do estado do Rio de Janeiro mostrando os municpios (reas escuras) onde casos de esporotricose humana e felina foram identi cados (Fonte: Schubach et al, 2005; Emerging Infectious Diseases 11, pp.1952-1954)
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As principais classes de antifngicos compreendem os polinicos, os azis, tiocarbamatos, alilaminas, derivados morfolnicos, 5- fluorocitosina, a griseofulvina e equinocandinas. No entanto, o arsenal teraputico limitado por problemas de seletividade, toxicidade e perfis de resistncia dos fungos aos antifngicos disponveis. Atualmente, as drogas comumente utilizadas na terapia antifngica so os polinicos e os agentes azlicos, e no caso da terapia para as micoses invasivas o armamento quimioterpico ainda mais reduzida, sendo a anfotericina B, itraconazol e voriconazol as drogas mais indicadas. Apesar da anfotericina B ser considerada a droga padro ouro para essas infeces, o seu uso tem sido limitado devido ao seu alto grau de hepatotoxicidade e nefrotoxicidade. 5.14. Toxinas Os animais peonhentos compem um grande conjunto de serpentes, escorpies, aranhas, lagartas, abelhas, lagartos, sapos, arraias, moluscos, anmolas, ornitorrincos, certas formigas e mesmo pssaros, dotados da capacidade de produzir e inocular em suas vtimas uma secreo venenosa. Dada a larga distribuio desses animais particularmente em regies tropicais e subtropicais, o extensivo nmero de acidentes e a complexidade do quadro clnico que acarreta, o envenenamento por animais peonhentos constitui um problema global e de grande importncia em sade pblica (Gutirrez et al, 2006). Os envenenamentos por serpentes configuram, particularmente, um grave problema de sade pblica devido alta incidncia e a gravidade do envenenamento depende dos diferentes gneros de serpentes que habitam determinados ambientes. Estima-se que no mundo ocorram mais de 500 mil casos de ofidismo e cerca de 130 mil bitos (26%) por ano. Grande parte destes bitos ocorre pela falta do anti-veneno especfico, pelo retardo na sua administrao ou pelo uso incorreto do produto. Nestes casos, segundo a World Health Organization (2007), a parte da populao mais atingida, constituda predominantemente por agricultores adultos e suas crianas, que trabalham em comunidades rurais pobres de pases em desenvolvimento na frica, sia, Amrica Latina e Oceania. A figura 27 ilustra a situao do ofidismo no mundo.

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De um modo geral, tambm nos acidentes por outros animais peonhentos, essa mesma populao a que est mais exposta a estes riscos. Desta forma, tais acidentes preenchem o critrio de neglected tropical disease uma vez que eles afetam quase exclusivamente pessoas pobres e desprovidas de poder poltico das reas rurais de pases tropicais com baixa renda per-capita (Kindhauser, 2003). Em consequncia, a World Health Organization (WHO) incorporou recentemente o ofidismo na sua lista de doenas negligenciadas. (www.who.int/neglected_diseases/diseases/en) Ressalte-se, ainda que tal circunstncia proporcione maior exposio destas pessoas ao risco do contato com os mais diversos tipos de animais peonhentos. Ou seja, o envenenamento peonhento constitui caso de doena ambiental e ocupacional, o que demandaria merecer maior ateno por parte das autoridades nacionais e regionais do setor de sade (Gutirrez et al, 2010). Tanto como ocorre com outras doenas negligenciadas, o envenenamento por estes animais peonhentos tem recebido pequena ateno das autoridades da sade, da indstria farmacutica e mesmo das agncias de fomento nas diversas partes do mundo. Todavia, o alerta mundial da WHO vem despertando, nas autoridades governamentais e no-governamentais, entidades produtoras de anti-venenos e em grupos de pesquisa, maior interesse pela discusso e busca de solues para essa temtica (World Health Organization, 2007; Williams et al., 2010). Como no caso de outras doenas e problemas de sade pblica, o enfrentamento da complexa problemtica
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Fig. 27 - Estimated regional and global morbidity and mortality from snakebite, from Gutirrez et al. 2010. Toxicon, in press.

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resultante dos envenenamentos por animais peonhentos, requer atuao integrada de diferentes atores para promoo de aes especficas: Envenenamentos por Animais Peonhentos Situao no Brasil O Brasil apresenta fauna peonhenta muito diversa, incluindo a maior parte dos animais apontados acima e que causam grande nmero de tais envenenamentos, constituindo um quadro devastador de doena negligenciada. Um estudo recente realizado pelo Centro de Informaes Toxicolgicas do Estado do Rio Grande do Sul (CIT-RS), sobre a incidncia dos diversos e diferentes tipos de acidentes com animais peonhentos, apontou a ocorrncia de 61.172 notificaes de acidentes no perodo de 1980 2005 s neste estado! O estudo indica que a partir de 1984 ocorreu um aumento excepcional no nmero dos acidentes com animais peonhentos chegando, em alguns anos da dcada de 90, a superar o registro de acidentes com medicamentos (Abella et al, 2006). O monitoramento e catalogao dos casos de acidentes causados por este grande nmero de espcies venenosas no Brasil vm sendo continuamente registrados pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e so abaixo resumidos nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1 Acidentes causados por animais peonhentos no Brasil no ano 2008

ACIDENTES CAUSADOS POR ANIMAIS PEONHENTOS - DADOS de 2008*


DADOS TOTAIS BRASIL ACIDENTES CAUSADOS POR TOTAL DE CASOS CASOS POR MILHO HABITANTES BITOS LETALIDADE

%
0,50 0,10 0,23 0,10 0,30 0,23

1 Serpentes 2 Aranhas 3 Escorpies 4 Lagartas Lonomia TOTAIS

26.156 20.993 37.862 3.968 592 5.605 94.584

130 110 220 20 --30 510

119 19 87 5 2 13 243

5 Abelhas

0,1 - 0,5%

* Fonte: SINAN/SVS/MS - Boletim Epidemiolgico Eletrnico, Junho 2009.

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Vale ressaltar que pelas prprias caractersticas de ocorrncia e dificuldades de diagnstico, h reconhecida sub-notificao dos acidentes por animais peonhentos no Brasil. Apesar disso, os dados do SINAN/SVS do Ministrio da Sade, para o ano 2008, mostram um elevado nmero de ocorrncias: cerca de 95 mil naquele ano. Como mostra a Tabela 2, tais acidentes afetam a populao de todas as regies, sendo responsvel por 243 bitos notificados em 2008.Tabela 2. Comparao dos tipos de acidentes por animais peonhentos nas regies do Pas
Tabela 2 - Comparao dos tipos de acidentes por animais peonhentos nas regies do Pas

ACIDENTES CAUSADOS POR ANIMAIS PEONHENTOS - DADOS DE 2008*


SERPENTES ARANHAS ESCORPIES LAGARTAS ABELHAS

Nmero de acidentes
BRASIL

26.156 130 119 0,5 520 130 150 80 110

20.993 110 19 0,10 27 10 20 55 557

37.862 220 87 0,23 136 326 100 201 36

3.968 20 5 0,10 - 0,30 7 2 4 15 80

5.605 30 13 0,23 14 20 20 31 58

Casos por milho de habitantes bitos Letalidade %

ACIDENTES POR REGIO

CASOS POR MILHO DE HABITANTES

Regio Norte Regio Nordeste Regio Centro-oeste Regio Sudeste Regio Sul

* Fonte: SINAN/SVS/MS - Boletim Epidemiolgico Eletrnico, Junho 2009 Os dados das tabelas indicam que os principais acidentes que redundam em quadros de envenenamento no Brasil, so causados por serpentes, escorpies e aranhas (Ministrio da Sade, 1998). No entanto, como se verifica, tem sido crescente nos ltimos anos, a ocorrncia de inmeros acidentes causados por abelhas e lagartas. Quanto aos tipos de envenenamento e regies mais afetadas do Pas: a) Serpentes: As situaes mais crticas esto no Nordeste, com 25% dos acidentes, 41 bitos por ano (34% do Pas) e o mais elevado ndice de letalidade, 0,64%. J a Regio Norte, com a mais elevada proporo de casos de ofidismo em relao populao (520 acidentes/milho de habitantes), tem o quadro agravado pelas dificuldades de locomoo
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e comunicao, gerando insuficiente nvel de notificaes quanto aos acidentes e seus ndices de letalidade. Tambm a Regio Centro-Oeste, apesar do nmero mais baixo de casos notificados, vem apresentando elevado ndice de letalidade (0,61% dos casos). b) Escorpies: Registrando quase 38 mil acidentes por ano, o escorpionismo a causa do maior nmero de acidentes por animais peonhentos. Novamente destaca-se a Regio Nordeste com a mais alta incidncia em relao populao e alto ndice de bitos. O escorpionismo tambm elevado e com alto ndice de bitos na Regio Sudeste, atingindo sobretudo crianas. c) Aranhas e Lagartas: Os acidentes por tais organismos so mais freqentes na Regio Sul, com destaque para os ataques por aranhas no Paran onde predominam os acidentes pelas aranhas do gnero Loxosceles. J no Rio Grande do Sul e Santa Catarina, entre 1997 e 2005 foram registrados 1009 acidentes produzidos por lagartas da espcie Lonomia obliqua, dos quais 984 ocorridos no Rio Grande do Sul, com grave quadro hemorrgico resultando em cinco bitos numa taxa de letalidade de 0,5% (Abella et al, 2006). A partir de 1989, os acidentes provocados pela taturana assumiram propores epidmicas (Duarte et al, 1990), quando, somente no ano de 2005 foram registrados no Rio Grande do Sul 127 acidentes com essas lagartas, sendo os nveis de letalidade considerados de 3 6 vezes maiores do que os observados em envenenamentos por serpentes (Diaz, 2005; Abella et al, 2006). d) Abelhas: Produzem diversos tipos de acidentes em todas as regies do pas, tanto no campo como em reas urbanas, eventualmente com elevada letalidade, principalmente entre crianas.

6. PRIORIDADES PARA APOIO PESQUISA NO CONTEXTO DESTE PROGRAMA


6.1. Doena de Chagas Screening em larga escala de novas drogas e quimioterapia de forma centralizada; Desenvolvimento pr-clinico de substncias com atividade anti-parasitria estabelecida. Modelos experimentais;

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Critrios de cura; Caracterizao biolgica ampla das seis linhagens de Trypanosoma cruzi estabelecidas em 2009; Adaptao de vetores ao domiclio. 6.2. Leishmanioses Screening em larga escala de novas drogas e quimioterapia; Desenvolvimento pr-clinico de substncias com atividade anti-parasitria estabelecida. Vetores: identificao molecular, Eco-epidemiologia; Diversidade de flebotomneos Parasitismo crptico na leishmaniose no homem e no co; Diagnstico precoce. 6.3. Malria Todos os aspctos relacionados com o Plasmodium vivax; Estabelecimento de colnias de vetores brasileiros. 6.4. Filarioses Todos os aspectos. 6.5. Clamidioses e Riquetioses patognicas Todos os aspectos. 6.6. Micobactrias patognicas Screening em larga escala de novas drogas e quimioterapia; Desenvolvimento pr-clinico de substncias com atividade anti-parasitria estabelecida. Modelos experimentais; Diagnstico precoce; Estudos da imunopatognese 6.7. Paracocidioidesmicose e outras micoses profundas Screening em larga escala de novas drogas e quimioterapia; Desenvolvimento pr-clinico de substncias com atividade anti-parasitria estabelecida. Modelos experimentais; Diagnstico

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6.8. Doenas causadas por vrus Modernizao na produo de vacinas anti virais; Expanso de centros clnicos capazes de testar vacinas antivirais Desenvolvimento e nacionalizao de mtodos rpidos de diagnstico; Estudos de prova de eficcia e segurana de novos inseticidas no campo; Fatores preditivos da gravidade da infeco pelo vrus do dengue; Definio de fatores associados a fisiopatogenia da doena; Screening e desenvolvimento pr-clnico de novos frmacos anti-virais. Resposta imunopatolgica vacinao por vrus da Febre Amarela; Identificao e caracterizao de novos arbovirus; Identificao de reservatrios de vrus da raiva; Estudo da resposta imunolgica vacina rbica; Diagnstico precoce da infeco rbica; Todos os aspectos relacionados com Hantaviroses. Etioepidemiologia do hepatocarcinoma e outros tumores de fgado no Brasil; Resistncia do vrus da Hepatite B teraputica antiviral; Reservatrios domsticos e silvestres para o vrus da Hepatite E na Amaznia; Padro soroepidemiolgico e biomolecular dos vrus das hepatites em comunidades indgenas da Amaznia; Filogenia do vrus da Hepatite D prevalente do Brasil. 6.9. Toxinas Fontes naturais de novas toxinas de plantas, animais e organismos aquticos; Identificao e produo de eptopos recombinantes de toxinas; Estudo da associao de frmacos ao tratamento de acidentes com toxinas; Formao e treinamento de recursos humanos para pesquisa e equipes de cuidados sade de pessoas acidentadas e que se tornaram permanentemente inabilitadas por srios agravos sade em conseqncia de envenenamentos por animais peonhentos; Envolvimento de organizaes de comunidades locais na preveno e manuseio dos problemas utilizando mtodos educacionais e de divulgao de procedimentos preventivos.

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7. BIBLIOGRAFIA CITADA
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