Tesis Completa 2

Fractura de Tibia y Peron
Lic. en Fisioterapia y Kinesiologa
CAPITULO l HISTORIA DE LAS FRACTURAS

Las fracturas del cuerpo tibial son lesiones comunes de tiempo de guerra; por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones ha preocupado a los cirujanos durante siglos. Solo recientemente, el pronstico de las fracturas tbiales abiertas era muy escaso, y las tasas de amputacin y mortalidad eran altas. El primer avance importante en el tratamiento de las fracturas tbiales fue la introduccin de enyesados, aproximadamente en 1800. Esto permiti el tratamiento ambulatorio de las fracturas. El tratamiento con enyesado se modific en el siglo xx, Lo cual permiti el movimiento de la rodilla y el tobillo, pero el tratamiento con soporte de fracturas tbiales fue popularizado por Sarmiento en la dcada de 1960.1
Mc.GRAW-HILL, 2001
CAPITULO Il ANTECEDENTE
Cuando pensamos en fijacin externa lo primero que nos viene a la mente es la primitiva tcnica del entablillado mediante caas, ramas o cartn para mantener rectos y fijados una pierna o un brazo roto. Los primeros indicios que se tiene sobre fijacin se remontan a Malgaigne y Duplay en 1853, con su fijacin de las fracturas de rtula. El iniciador de la fijacin externa fue Lambotte en 1902; despus Cuendet en 1933, R. Houffman en 1938 con la modificacin aportada por el profesor Vidal de la escuela de Montpellier. Es en la dcada de los sesenta que el Dr. Meynard en Francia presenta un sistema de fijacin sencillo y econmico para tratar las fracturas de los animales de compaa, se podra casi afirmar que fue el primer fijador concebido para su uso en veterinaria. En 1970 el ruso llisarow revoluciona la fijacin externa con su mdulo circular. Tanto en Medicina como en Veterinaria, desde la aparicin del fijador de Lambotte hasta nuestros das, se han desarrollado muchas tcnicas y distintas mecnicas de fijadores hasta que en 1983 se empez en Veterinaria a utilizar el fijador modular extra esqueltico de Oms.2
M. JOSEPH BOJRAB. 1975
CAPITULO IIl TIBIA Y PERONE
3.1. EXTRUTURA ANATOMICA 3.1.1. Huesos

Articulaciones Tipo de articulacin Posibles movimientos
Articulacin de la Trclea(Art.Encharnelarueda), rodilla inglimo
Flexin, extensin, rotacin medial y lateral (solo posible en flexin) mnimos desplazamientos transversales y verticales as como ligera rotacin
Articulacin tibioperonea (sup) Sindesmosis tibioperonea (inf)
Anfiartrosis
articulacin fibrosa
fijacin de la horquilla maleolar con la flexin dorsal de la Art. tibioperonea, se separa ligeramente la horquilla maleolar
Articulacin tibioperonea y articulacin tibiotarsiana

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trclea, ginglimo
flexin plantar (depresin del dorso del pie) flexin dorsal (elevacin del dorso del pie)
R. Putz y R. Pabst,2004
3.1.2. Ligamentos
El ligamento es un cordn resistente de tejido conjuntivo que une los huesos de las articulaciones en una articulacin mvil, como la de la rodilla y tobillo, los huesos se mantienen unidos mediante fibras muy fuertes, a las que se denomina ligamentos. PARTE PROXIMAL
PARTE DISTAL
3.2. Msculos de la regin anterior de la pierna

Tejido formado por fibras con capacidad de contraerse y alargarse. Tiene la funcin de efectuar el movimiento de partes y rganos del cuerpo. Msculo (inervacin) Mus. Tibial anterior N. Peroneo profundo N. citico Extremidad proximal de la tibia (bajo en cndilo lateral) cara Base del primer metatarso (borde medial)y cuna plantar) Articulacin superior del tobillo: flexin dorsal Articulacin inferior del tobillo: supinacin Mus. Extensor largo del dedo gordo N. Peroneo profundo N. citico Cara medial del peron (dos tercios distales), membrana intersea y facia crural Base de la segunda falange del dedo primero, primera falange Articulacin superior del tobillo: flexin dorsal Articulacin inferior del tobillo: supinacin Articulacin del primer dedo: extincin Mus. Extensor largo de los dedos N. peroneo profundo Extremidad proximal de la tibia (bajo el anterior del peron, membrana interosea, Aponeurosis dorsal de los laterales Articulacin superior del tobillo: flexin dorsal Origen Insercin Funcin
lateral de la tibia (dos medial (borde tercios superiores) membrana intersea y facia crural
cndilo lateral ), borde cuatro dedos
N. citico
tabique intermuscular anterior de la pierna y facia crural
Mus. Tercer peroneo N. peroneo profundo N. citico (inconstante)
Divisin del musculo extensor largo de los dedos
Base del v metatarsiano
Articulacin inferior del tobillo: pronacin articulacin de los dedos: extensin
3.3. Msculos de la regin lateral de la pierna
Mus. Peroneo largo N. peroneo superficial N. citico
Cabeza del peron, fascia lateral y borde posterior del peron(dos tercios proximales), tabique intermuscular anterior y posterior de la pierna y facia crural Cara lateral y borde anterior del peron (mitad distal) tabiques intermusculares anterior y posterior de la pierna
Tuberosidad Articulacin del I (II) y cuna intermedia superior del tobillo: articulacin inferior del tobillo: metatarsiano flexin plantar
(cara plantar) pronacin
Mus. Peroneo corto N. peroneo superficial N. citico
Tuberosidad Articulacin del v superior del tobillo: metatarsiano flexin plantar y cintas tendinosas dedo Articulacin inferior del tobillo:
para el quinto pronacin
3.4. Grupo superficial de musculos de la region posterior de la pierna

MUSCULO INERVACION Mus. Trceps sural Mus. Gastrocnemio, cabeza medial: cara popltea del fmur (proximal del cndilo medial) Mus. Gastrocnemio, cabeza lateral: cara popltea del fmur (proximal al cndilo lateral) Mus. Sleo: cabeza del peron cara posterior y borde posterior del peron (tercio proximal), cara posterior de la tibia (sobre y distal de la linea del muslo sleo), arco tendinoso del muslo sleo Mus. Plantar: cara popltea del fmur (proximal del cndilo lateral) Tuberosidad calcnea con el (tendn de Aquiles) Articulacin de la rodilla (solo Gastrocnemio y plantar : flexin Articulacin superior del tobillo: flexin plantar Articulacin inferior tobillo: supinacin del ORIGEN INSERCION FUNCION
tendn calcneo Mus.
3.5. Grupo profundo de los msculos de la regin posterior de la pierna

MUSCULO INERVACION Mus. Poplteo N. tibial (N. citico) Epicondilo lateral del Cara posterior de Articulacin fmur la tibia, encima de la linea del musculo soleo de la rodilla: rotacin medial y flexin Mus. Tibial posterior N. tibial (N. citico) Membrana interosea, Tuberosidad del cara posterior de la tibia y peron(mitad proximal, adyacente a la membrana interosea) escafoides y caas I-II( cara Articulacin superior del tobillo: plantar Articulacin inferior del tobillo: supinacin Mus. Flexor largo de Cara posterior de la los dedos N. tibial (N. citico) Falanges distales Articulacin superior del tibia(distal de la linea del segundo y tobillo: del musculo sleo), quinto dedo flexin arco tendinoso entre plantar Articulacin la tibia y el peron inferior del (proximal al quiasma tobillo: crural) supinacin Articulacione s de los dedos: flexin ORIGEN INSERCION FUNCIN
plantar), base del flexin II-IV metatarsiano
Mus. Flexor largo del Cara posterior del dedo gordo N. tibial (N. citico) peron (dos tercios distales), membrana intersea y tabique intermuscular posterior de la pierna
Falange distal del dedo gordo
Articulacin superior del tobillo: flexin plantar Articulacin inferior del tobillo: supinacin Articulacione s del dedo gordo: flexin.
CAPITULO IV FRACTURA
4.1. Concepto
Las fracturas de la pierna son las ms frecuentes de un hueso largo. Representan un desafo teraputico complejo, con frecuencia controversial. La ausencia de inserciones musculares en la cara anterior de la tibia, determina una menor vascularizacin, siendo comunes los retardos de consolidacin. Constituye una emergencia teraputica que requiere de un riguroso aseo quirrgico. Se prefiere el tratamiento ortopdico, cuyo resultados han mejorado significativamente con la tcnica funcional. Las lesiones inestables requieren de tratamiento quirrgico.4
4.2. Clasificacin 4.2.1. Fractura tibia y peron (figura 7-15)

1) Oblicuas: causadas por fuerza lateral y rotacin, 2) Transversas: causadas por fuerza lateral, 2) Espiroides: causadas por rotacin y 4) Conminutas: causadas por golpes directo.
Gasil Brozovic, WEBSITE
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4.2.1.1. Evaluacin del estado neurovascular

Consignar pulso distales, sospechando de lesiones vasculares.
Figura 7-15. Fractura de tibia y peron: Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicua, fuerza lateral y rotacin; b) transversas, fuerza lateral; c) espiroides, rotacin; d) conminutas, golpe directo.
Figura 7-16. conducta de urgencia: hospitalizar 24 horas para observacin permanente.
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4.2.1.2. Bota larga abierta bien almohadillas si hay mucho edema.

Consignar motilidad activa distal, sospechando lesiones neurolgicas. Verificar tensin comporta mental y dolor a la movilizacin pasiva de los dedos del pie. Conducta de urgencia: Hospitalizacin 24 horas para observacin permanente. Colocar botas largas abiertas, bien almohadilla si hay mucho edema, pie en alto y calzas cotre. Administrar analgsicos (figura 7-16) Tratamiento definitivo: depender del tipo de fractura, estable o inestable; exposicin sea y eventuales complicaciones neurovasculares que hayan ocurrido. Deber optarse por tratamiento ortopdico o quirrgico Tratamiento ortopdico: de preferencia est indicado en lecciones de patrn estable, cerrado, sin acortamiento importante. Se debe estimular la funcin precoz, tanto como ejercicios musculares como carga axial. Bien realizado, en especial controlado que no se afloje una vez fundido el edema, tiene un alto porcentaje de consolidacin. Esta contra indicado en pacientes politraumatizados o en fracturas de patrn inestable (en especial cabalgados de rasgo transversal u oblicuos cortos) o espiroides del tercio distal de la pierna. debe preferirse su resolucin quirrgica en caso de fractura asociadas de fmur, ''rodilla flotante'' o del tobillo o pie. las dificultades mayores del tratamiento enyesado son el control de las rotaciones y angulaciones del foco fracturado, sin que el pie quede en equino.
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4.2.1.3. Mtodo de tratamiento funcional (figura 7-17)

1 Fase: ingreso: Paciente sentado, rodilla flexionada en 90 grados y bolsa de arena bajo la rodilla. Bota cruropedica colocada en tres tiempos: pie, tobillo- pierna y muslo. Reposo en cama por 6-7 das con ejercicios activos inmediatos: cadera cudriceps y ortesis.
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Figura 7-17. tratamiento funcional de la fractura de pierna. Secuencia aparato enyesado.
2 Fase: alrededor de las tres semanas: Yeso crurro-pdico ceido en tres tiempos, con taco de madera Ejercicios activos enrgicos, insistiendo en la importancia fundamental que tiene la actividad muscular en la consolidacin sea. 3 Fase: sexta semana: Bota romana con taco colocado en tres tiempos, bien ceida y moldeada. Ejercicios activos de rodilla, fortalecimiento cudriceps. De acuerdo a los signos clnicos de consolidacin, verificados en los cambios de yeso en la 2 y 3 fase, se decide el retiro de la inmovilizacin al rededor de la 10 semana, tomando radiografa de control.
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Figura 7-18. fractura aislada de tibia. Tipo de fractura y mecanismo lesional. a) oblicua (fuerza lateral y rotacin); b) transversas (fuerza lateral); c) conminutas (golpe directo)
4.2.1.4. Segn el tipo de fractura y la evolucin clnica del foco en la tercera fase se puede pasar directamente a una polaina de plstico con cierre de velcro. 4.2.1.4.1. Complicacin de la consolidacin sea:
Retardo: se puede establecer con bastante certeza en el cambio de yeso de la tercera semana. Si el foco tiene poca movilidad y no hay crujido seo, es casi seguro que evolucionara hacia la consolidacin. Ejes: mientras ms distal es la fractura, ms dificultades existen para obtener ejes anatmicos, sin que se quede el tobillo en equino. Esencial
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es la radiografa en placa grande toma despus de colocar el primer yeso curro-predico, para optar por una yesotomia o recambio completo. Fractura aislada de tibia. Clnicamente hay menos movilidad anormal del foco y desviacin de ejes. Caractersticamente la tibia tiene al varo por la traccin de la membrana intersea y en ocasiones al retardo de la consolidacin por falta de estimulo de carga axial determinada por la indemnidad del peron (figura 7-18). Fractura aislada de peron. Ocurre habitualmente por golpe directo. Las fracturas de rasgo oblicuo o espiroideo, deben hacer sospechar lesiones de tobillo tipo C. Se tratan con venda elstica por 1 a 2 semanas o con botas cortas yeso de apoyo por 2 a 3 semanas si el dolor es importante. Complicaciones de las fracturas de tibia y peron. Osteomielitis secundaria a fractura expuesta, sndrome comporta mental, retardo de consolidacin. Consolidacin viciosa, acortamiento, rigidez del tobillo y pie. Tratamiento quirrgico. Esta indicado en fracturas expuestas o cerradas con fortificacin externa de partes blandas, compromiso vascular en vaso mayor, fractura inestable y en politraumatizados. La osteosintesis puede efectuarse por fijaciones externa, clavo endomedular, tornillos o placas de compresin.
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CAPITULO V
5.1. Fractura de pierna, tobillo y pie 5.1.1. Fracturas bimaleolares
Mecanismo de las fracturas: las fracturas bimaleolares son fracturas articulares que resultan, luego de un tratamiento ms o menos violento, de una subluxacin del astrlogo en la bifurcacin tibioperonea. El principio del tratamiento consiste en la reconstruccin de una congruencia ptima en la bifurcacin tibioperonea. La misma depende: de la longitud correcta del peron; de la ausencia de rotacin del peron; de la integridad de la conexin ligamentosa tibioperonea, constituida por los ligamentos peroneotibiales anteriores y posteriores (o ligamento de la sindesmosis) y la membrana intersea; de la integridad de los ligamentos laterales internos y de los ligamentos laterales externos.5 El diagnostico de una fractura de un malolo debe conducir a la bsqueda y el diagnostico de todas la lesiones seas que pueden acompaarla. Tericamente, conociendo el nivel de la fractura sobre el peron se puede
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P. Charpentier y P. Hernigou, 1998
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deducir las lecciones concomitantes del aparato ligamentoso tibioperoneo. De este modo, una fractura del malolo externo situado por debajo de la articulacin tibiotarsiana no se acompaa de una ruptura de ligamento tibioperoneo. En cambio, tericamente, una fractura por encima de la interlnea tibioastragalina se acompaa de una lesin del ligamento peroneotibial anterior y/o del ligamento peroneotibial posterior. La existencia de una fractura de un malolo y de un dolor sobre el trayecto del ligamento contralateral se considera como equivalente de una fractura bimaleolar.
5.1.2. Tratamiento
El tratamiento en la reduccin ortopdica mantenida por un yeso crurropdico durante 45 das y luego, durante el mes siguiente, por una bota de yeso. La mayora de las fracturas de tobillo tiene por mecanismo la asociacin de supinacin y de eversin con un pie en rotacin externa forzada. La reduccin y la contencin del tobillo se hace en sentido inverso y esa ltima es mantenido por el yeso habitualmente en pronacin, rotacin interna con varo del retro pi y un pequeo equino. La inmovilizacin prolongada en esta posicin podra tener como consecuencia del estrechamiento de la mortaja tibioperonea por las particularidades anatmicas del tobillo. Por eso es recomendable, por lo general, antes de finalizar la consolidacin (es decir al rededor del da 45), modificar esta porcin del yeso a fin de ubicar el tobillo en una posicin neutra. El apoyo generalmente se permite entre el 75 y 90 das. Cuando la congruencia de la bifurcacin tibioperonea no se obtiene por el tratamiento ortopdico (por lo general, desplazamiento lateral superior o igual a 2mm del astrgalo bajo la tibia), el restablecimiento de la congruencia de la bifurcacin tibioperonea se obtiene por una intervencin quirrgica que osteositetiza los dos malolos. Cuando el ligamento
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peroneo tibial anterior esta desgarrado, la osteosntesis de los dos malolos no siempre es suficiente para restablecer la congruencia. La solidarizacin de la tibia y del peron por un tornillo de sindesmosis situado a 2 o 3 cm de la articulacin peroneotibial inferior es aveces necesario durante el tiempo de la cicatrizacin de este ligamento (alrededor de 45 das).
5.2. Fractura del piln tibial

Se denominan fracturas del piln tibial las conminuciones de la epfisis tibial inferior que se acompaa de aplastamiento del platillo tibial. De este aplastamiento resulta un acortamiento y un alargamiento de la epfisis, acompaados de una prdida de sustancia sea en la zona metafisaria. Generalmente se trata de fracturas conminutas; a pesar de las dificultades tcnicas, la osteosntesis quirrgica es la nica que permite reconstitucin anatmica de la articulacin y constituye la nica profilaxis eficaz de la artrosis postraumtica. Luego de la reconstruccin de la superficie del platillo tibial, la perdida de sustancias seas generalmente se hacen manifiesta y oblicua a un injerto auto log de hueso esponjoso a fin de evitar el hundimiento secundario del platillo tibial. La consolidacin de la fractura es prolongada; entre 3 y 4 meses.
5.2.1. Rehabilitacin
De la precocidad de la rehabilitacin durante este periodo depender en numerosos casos la facilidad con la cual esta rehabilitacin ser continuada, evitando dos dificultades: la rigidez articular; la amiotrofia muscular
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Durante los 15 primeros das, el kinesioterapeuta va ensear al traumatizado los elementos que le permitirn luego participar en su propia rehabilitacin, fuera de las sesiones de kinesiterapia (si estas son necesarias). Por lo general la kinesioterapia intensiva slo si es necesaria la evaluacin de la inmovilizacin. Rehabilitacin durante la inmovilizacin con yeso
5.2.2. Examen
Toda rehabilitacin bien conducida debe comenzar por un examen completo considerando tanto el miembro fracturado como el paciente en su conjunto. El mismo permitir ubicar las indicaciones teraputicas; se deber apreciar la presencia o no: de alteraciones trficas; de dficit articulares, en particular en las pequeas articulaciones de los dedos; de dficit musculares cuya evolucin resulta difcil a causa de yeso. La atrofia del cudriceps ser evaluada desde la liberacin de la rodilla. Todo dficit de movilidad de los dedos deber evocar una afeccin del citico poplteo externo.
5.2.3. Prevencin de los trastornos trficos

Es particularmente importante, durante las primeras semanas. Se luchar contra un edema del miembro inferior por medio de la sobre elevacin del mismo sistemticamente durante la noche (sobre elevacin de los pies de la cama) y durante el da con la mayor frecuencia posible, especialmente desde la posicin sentada.
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5.2.4. Movilizacin de las articulaciones libres

La movilizacin activa de la cadera jams plantea problema, salvo cuando existe una patologa subyacente como una coxartrosis, reumatoidea, etc. En cambio, la movilizacin activa, incluso pasiva, de los dedos del pie es indispensable a fin de evitar una garra de los dedos y combatir la rigidez, en particular de la articulacin de la primera metatarsofalngica. Algunos autores proponen la realizacin de una ventana sobre el yeso a nivel de la rotula, permitiendo as su movilizacin pasiva y el control de la calidad de la contraccin del cudriceps. La liberacin de la rodilla permite su movilizacin y la de rotula a fin de cambiar las adherencias sobre los fondos de saco y los planos capsulares. Un movimiento de la rotula en el sentido transversal y longitudinal deber repetirse tanto ms frecuentemente en el da cuanto ms difcil sea la movilizacin. Podrn utilizarse todos los medios de la fisioterapia para disminuir el dolor, los fenmenos hidratrticos sobre todo con hielo en esta fase. La movilizacin de la rodilla se har desde su liberacin tanto ms fcilmente cuando la rotula pudo ser movilizada y las contracciones estticas del cudriceps fueron efectuadas. Se debe evaluar la recuperacin de la extensin completa de la rodilla: por posturas, el peso del pie enyesado alcanza por lo general para hacer una postura con carga; por ''contracciones relajaciones'' o un inmovilizacin activa con ayuda. Simultneamente se recuperar la flexin de la rodilla. una coxitis
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5.2.5. Contracciones musculares 5.2.5.1. cudriceps

Se efectan en series de 30 a 50 y se repiten cuatro o cinco por da. Permiten movilizar la rotula evitando las adherencias del fondo del saco subcuadricipital. Evitaran una amiotrofia de cudriceps. Algunos autores utilizan excitomatores en esta fase a travs de la ventana del yeso. Las contracciones se remplazaran al liberar la rodilla por un trabajo contra resistencia isomtrico o dinmico, evitando dificultades sobre el foco de fractura por tomas cortas. All se asociarn contracciones estticas de los msculos del pie (deslizamiento de los tendones en sus vainas). Se puede utilizar tcnicas de contracciones por sin cinesias con la utilizacin del miembro inferior contra laterales.
Contraccin
estticas
del
5.2.5.2. Readaptacin inmovilizacin
y lucha contra la
Las contracciones musculares son particularmente importantes para luchar contra las consecuencias de la inmovilizacin. Toda inmovilizacin en decbito, incluso en ausencia de fractura y yeso (decbito simple), ocasiona inmediatamente una prdida de calcio. El mximo de perdida aparece entre la 10 y la 12 semana; es alrededor de dos veces superior a la normal. La perdida urinaria de calcio disminuye 22
lentamente, luego se estabiliza entre la 15 y la 20 semana. Paralelamente existe tambin una perdida urinaria de hidroxiprolina, que corresponde a la degradacin de la trama colgena. Esta prdida de calcio y de hidroxiprolina corresponde acrecentada luego de la inmovilizacin. El carcter reversible o no de esta osteoporosis est discutido. Parece que sera reversible solo si la inmovilizacin dura algunas semanas (inferior a 8 semanas). En los otros casos los estudios experimentales o clnicos mostraron que la perdida de calcio es irreversible. Por lo tanto, la verticalizacin se autoriza lo ms temprano posible (en ausencia de contraindicacin). La de ambulacin con los bastones ingleses o muletas se autoriza hasta el tercer mes, fecha en que se presume la consolidacin sea. Se podr colocar un taquito bajo el costado opuesto a fin que el desarrollo del paso se haga ms fcilmente. Para las personas aosas (ancianos), se puede reemplazar los bastones ingleses por un andador. De todas maneras, es indispensable verticalizar estos pacientes hasta un plano inclinado. Se debe asociar ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior sano. Algunos autor proponen ejercicios de propiocepcin sobre el miembro inferior inmovilizado a una actividad osteolitica
5.2.5.3.
Rehabilitacin
durante
la
inmovilizacin por fijador externo

El inters de la rehabilitacin con fijadores externos es el acceso ms fcil a las articulaciones y a los msculos peri articulares. En cambio, el paso de los alambres por la piel, los msculos y las aponeurosis presenta el
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riesgo de ocasionar adherencias musculo cutneas que generalmente alteran la recuperacin muscular y articular es recomendable hacer un examen. Por lo tanto, todas las articulaciones libres deben ser movilizadas en todas las amplitudes a fin de conservar los planes de deslizamiento. Se insistir particularmente sobre la movilidad de la rtula y de todas las pequeas articulaciones del pie, evitando que el pie, mediante el empleo de un elevador, se ponga en equino. Debern practicarse posturas diarias desde la aparicin del mismo. El edema por retorno venoso deficiente deber combatirse por posturas con el pie elevado durante la noche, por una suspensin a partir del fijador externo; en posicin sentada y cuando la silla de ruedas sea necesaria se adaptar una suspensin a partir del fijador externo por ltimo, con masaje de drenaje; las bandas de contencin suelen ser difciles de colocar entre los alambres y frecuentemente dificultan los cuidados de enfermera
5.2.5.4. suspensin
Rehabilitacin durante
durante traccin-
inmovilizaciones
Evitando la movilizacin intensiva que pueda movilizar los focos de fracturas, se limitar a: Drenar el edema por una posicin declive, masajes de movilizacin a nivel de la raz del muslo; Prevenir las escaras del taln por medio de masajes profundos; del glteo, pidiendo al paciente que se levante regularmente con la ayuda de una barra o anillo de sostn, sin omitir los masajes preventivos;
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Evitar las adherencias de la rotula, por medio de una movilizacin transversal y longitudinal; Evitar la rigidez de las articulaciones, movilizando el pie y sus pequeas articulaciones una por una; Combatir el flessun de la cadera por medio de la movilizacin de la misma; Prevenir el pie equino, movilizando el tobillo si este est libre, con la colocacin de una frula anti equino (pequea planchuela o material termoplstico) Por ltimo, no debe olvidarse del mantenimiento respiratorio para evitar dificultades, isquiotibiales. Cuando la fractura se considera suficientemente estable como para no necesitar una contencin externa, la rehabilitacin puede iniciarse inmediatamente, sabiendo que el osteosntesis mantiene el foco de la fractura sin solidificarlo. La movilizacin intempestiva debe prescribirse. El fortalecimiento muscular contra resistencia no manual tambin est prohibido. La rehabilitacin tomar todos los principios precedentes: Drenaje anti edema; Movilizacin articular y muscular; Aprendizaje del uso de muleta del masaje abdominal contra la constipacin y del mantenimiento muscular del cudriceps, del glteo medio, de los
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5.2.5.5. Rehabilitacin durante la fase de apoyo

En esta fase de rehabilitacin podr intensificarse y recoger los beneficios del trabajo hecho anteriormente, durante esta fase se autoriza el apoyo. El rehabilitador luego de haber hecho el examen de las afecciones dolorosas, articulares y musculares, se dedicar a tratarlas.
5.2.5.6. Lucha contra el dolor y el edema

Con la ablacin de la contencin y la colocacin del pie en apoyo aparece el riesgo de formacin de un edema con su proceso doloroso y el riesgo de una complicacin como la algoneurodistrofia. La prevencin es multifactoreal y depende de las posibilidades materiales disponibles.
5.2.5.6.1. Contencin elstica.

Es el elemento de base, ya sea por vendaje o por la colocacin de tejidos tubulares elsticos o medias.
5.2.5.6.2. Masaje.
Tiene un efecto de drenaje y un efecto atalgico Masaje transversal profundo por la zona ligamentosa o tendinosa; Masaje de las cicatrices, asociado a crema con corticoides en caso de cicatriz exuberante. Deber tambin estar dirigido a
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despejar la piel profunda; Masaje de drenaje venoso o linftico, siguiendo de las tcnicas clsicas
5.2.5.6.3. Fisioterapia
debe utilizarse sabiendo las contraindicaciones que tiene el material (electroterapia): 1 con intencin antalgica; corriente de baja frecuencia ionizacin clcica o corticoides ultrasonido lser 2 con intencin fibrinolitica: - ultrasonido - ultrasonido interferencial, protegiendo las zonas con material metlico 3 crioterapia - la colocacin de hielo sobre las articulaciones dolorosas y aumentada de volumen es a veces til, evitando colocar directamente el hielo sobre la piel, interponiendo un lienzo. 4 parafango terapia tiene un efecto atalgico notable, ya sea con fango parafinado del comercio o con fango fresco, cuando se encuentra en las estaciones terminales. Esta lucha anti edema y dolorosa necesita a veces la ayuda de un tratamiento mdico atalgico, descontracturante muscular, antiinflamatorio. Asociado a la crioterapia y en forma alternada favorece a la adaptacin vascular y venosa (vasodilatacin / vasoconstriccin).
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5 hidroterapia / balneoterapia - se practica ya sea en forma de pedilucio en pilate individual o colectiva con agua caliente, ya sea en bao alternado asociado a masaje bajo el agua con presin ms o menos fuerte, estimulando el masaje transversal profundo. En las regiones martimas se podr recurrir al agua del mar que aporta, adems de la propiedad trmica e hidrosttica, oligoelementos que recomiendan algunos autores.
5.2.5.6.4. Recuperacin articular

Raramente en este estadio la rodilla necesita una rehabilitacin intensiva si se le practic una rehabilitacin bien conducida durante el periodo procedente, siguiendo las curvas de recuperacin articular. En cambio la articulacin tibiotarsiana y las articulaciones del pie estn frecuentemente rgidas, incomodando el desenvolvimiento del pie y ocasionando dolores al apoyo. Toda la tcnica de recuperacin articular podrn emplearse.
5.2.5.6.5. Rehabilitacin pasiva

Se har conociendo los riesgos de desencadenar dolores ligamentosos o tendinosos. Las movilizaciones pasivas deben ser suaves y moderadas, por lo tanto fcilmente dosificadas y autopasivas, utilizando el peso del cuerpo mediante adelantamiento de la pierna, posicin en cuclillas y trabajo en la espaldera. Las movilizaciones pasivas son particularmente tiles para movilizaciones las pequeas articulaciones del pie.
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5.2.5.6.6. Rehabilitacin activa o activa con ayuda

Ser ayudada por la mano del kinesiterapeuta en flexin y extensin y tambin insistiendo sobre el varo / valgo del pie y el trabajo de los dedos. Algunos autores proponen tcnicas ms globales derivadas del kabat, como la tcnica de contraccin relajacin o de estabilizacin rtmica . Los autores son partidarios de la movilizacin luego de una sesin de balneoterapia; el paciente esta relajado con un estado trfico que permite una recuperacin de amplitud articular mas rpida y menos dolorosa. En eso de articulacin muy dolorosa, la movilizacin puede tambin realizarse bajo el agua caliente. De toda manera, estas movilizaciones deben ser procedidas por un masaje trfico a fin de recalentar las articulaciones y los tegumentos.
5.2.5.6.7. Recuperacin de la fuerza muscular

La eleccin entre rehabilitacin esttica isomtrica o dinmica es frecuentemente una cuestin de escuela. Nmeros autores la utilizan sucesivamente ya que conciernen diferentes tipos de fibras musculares. El cudriceps es frecuentemente el muslo que se fortalecer en un primer momento de forma isomtrica, luego dinmica con cargas crecientes. Los msculos que participan en el cierre de la pinza peroneotibial y en la estabilidad del pie en carga estar particularmente requeridos: peroneo largo y corto tibial posterior tibial anterior extensores y flexores de los dedos 29
trceps
5.2.5.6.8. Rehabilitacin global

A la rehabilitacin analtica se superpone una rehabilitacin funcional en la que todos los msculos del miembro inferior estn requeridos: ascenso y descenso de escaleras; paso de la posicin sentada a la posicin de pie; trabajo propioceptivo clsico, primero sentado, liego sobre dos planchas inestables, luego una sola.
5.2.5.6.9. Rehabilitacin para la marcha

Prcticamente bien preparada por el apoyo virtual, esta tcnica particularmente es muy interesante porque permite conservar el esquema de la marcha, pero frecuentemente se trata de una tcnica de difcil realizacin cuando los pacientes tienen cierta edad. Para la recuperacin de la marcha, los autores recomiendan el apoyo progresivo en piscina, lo que permite variar el nivel, pero esta tcnica puede ser ventajosamente remplazada por el plano inclinado. Se aliviara el apoyo por el da por dos bastones ingleses durante unos quince das luego se pasara segn la tolerancia a dos bastones mes sin bastn. Durante el curso de esta rehabilitacin para la marcha, se insistir sobre el buen desarrollo del paso (taln, dedo gordo), la longitud de paso, la correccin de una claudicacin. Finalizara por una marcha en terreno variado. simples o dos bastones ingleses preparados para caminar al cabo de tres semanas / un
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CAPITULO Vl FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LAS LUXACIONES

6.1. Concepto
En fisioterapia, el concepto de foco de fractura parece ms adecuado, ya que el fisioterapeuta no trata la lesin sea en s, sino que deber tratar todos los consecuencias de todas las lecciones que le rodean para hacer que la recuperacin de la fractura propiamente dicha sea la ptima en el menor tiempo posible. As pues, el fisioterapeuta, por ejemplo, ser el encargado de la afectacin muscular y ligamentosa, de la rigidez articular secundaria a la movilizacin, de recuperar la estabilidad, etc6. Cabe destacar los tipos de fracturas con caractersticas especiales:
6.2. Tratamiento fisioteraputico de las fracturas

El tratamiento local de las fracturas se basa en la reduccin, la inmovilizacin y posteriormente la recuperacin. La reduccin o inmovilizacin, realizada por el especialista, puede hacer mediante tratamiento quirrgico (material de osteosntesis) o conservador (inmovilizacin con yeso, por ejemplo). En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se a
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Miralles, Rodrigo, WEBSITE
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de tratar (la lesin sea ya estar tratada por el traumatlogo) sino todo lo que est relacionado, leccin de partes blandas y sobre las posibles complicaciones. Tambin abra que prever las derivadas de la misma inmovilizacin (rigidez articular, atrofia muscular, consideracin, dolor, edema). Podemos hablar de unas pautas generales de tratamiento de la fracturas, pero cada una presenta unas caractersticas propias debido a la localizacin y la anatoma local. Se tratara exclusivamente las pautas generales del tratamiento de las fracturas sin entrar en la particularidad de la zona anatmica y fractura en particular. Durante el tratamiento, hay que recordar que el fisioterapeuta tambin puede provocar fracturas. As pues, se deber tener mucha precaucin en los caso de osteoporosis, por lo tanto, abra que conocer el estado del paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos. El grupo de riesgo est formado por personas mayores, pacientes encamados de larga evolucin, paralticos cerebrales y heroinmanos, entre otros. Otra precaucin es en los casos de fracturas abiertas: mientras la cicatriz cutnea no est cerrada, abra que realizar todas las maniobras con guantes para que no se contamine. La fisioterapia actuara sobre la leccin de partes blandas (como el edema, la perdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la inmovilizacin) y en la prevencin y / o resolucin de las posibles complicaciones.
6.2.1.
Objetivo
bsico
del
tratamiento
de
fisioterapia
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1. favorecer la consolidacin 2. tratar la afectacin de las partes blanda 3. disminuir los afectos de la inmovilizacin 4. evitar y prevenir las complicaciones
Favorecer la consolidacin. Los medios fsicos que pueden favorecer la consolidacin de las fracturas son: Irrigacin Compresin Inmovilizacin magnetoterapia
6.3. Tratamiento de la afectacin de las partes blandas

Despus de una fractura encontraremos hemorragia y edema. La hemorragia surgir en el mismo momento de la fractura por rotura de los vasos sanguneos. El edema es una reaccin inflamatoria que implica un aumento de la filtracin de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto con la sangre extravasada, contribuyen a formar adherencias (si el liquido no se absorbe normalmente, se organiza la fibrina que, junto con la sangre extravasa, contribuyen a forma adherencias (si el liquido no se absorbe normalmente, se organiza la fibrina formando un callo fibroso entre las diferentes estructuras que limita el movimiento). Para evitar ese preciso favorecer que el riego sanguneo recoja estas sustancias. Por tanto el fisioterapeuta deber estimular el paciente a mover la extremidad afectada, pero nicamente las articulaciones adyacentes al foco de fractura (durante el periodo de inmovilizaciones), con elevacin de la
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extremidad y drenaje circulatorio. El profesional tambin se encontrar afectacin muscular, ya que la impotencia funcional propia de la fractura, junto con la inmovilizacin, darn atrofias musculares de mayor o menor grado. As pues, en el periodo de inmovilizacin, hay que potenciar de forma isomtrica la musculatura afectada y hacer ejercicios activos del resto de la extremidad y de las otras partes del cuerpo. La afectacin muscular puede comportar tambin una cicatriz fibrosa que har disminuir la capacidad contrctil del musculo y, por tanto, favorecer la rigidez y la restriccin del movimiento. Pero la prdida de capacidad contrctil del musculo no solo vendr dada por la afectacin de las fibras musculares, sino que con menor accin muscular las fascias tienden a crear enlace entre las fibras de colgeno y provocar as un recorte estructural del musculo (limitando el recorrido total del movimiento). Adems, los tendones tambin tendrn inclinacin a acortarse e hincharse (por el pH cido del edema), y mermar la accin muscular. Si, adems, en casos ms graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en los tendones flexores de la mano), la recuperacin del estado normal se puede ver gravemente afectada. Todas las estructuras, como veis, estn interrelacionadas y la afectacin de una provocar directa o indirectamente la afectacin del buen funcionamiento de las otras. Para contrarrestar todos estos efectos negativos, ser necesario no slo la movilizacin pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea posible, sino tambin la elongacin controlada de esta musculatura. Cualquiera de las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes musculares entre s, evita la formacin de adherencias y conlleva el estiramiento de las fibras de colgeno, de modo que favorece la organizacin segn las lneas de 34
fuerza a las que estn sometidas el msculo y el tendn (si no se produce movimiento, las nuevas fibras de colgeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribucin paralela y helicoide tpica de los tendones que les confiere la capacidad de resistir y generar fuerza). Ser necesario que el estiramiento sea activo y mantenido para favorecer la perpetuidad de lo que hemos ganado (deformacin elstica y plstica). En el caso de la extremidad superior, tambin se incluirn ejercicios respiratorios globales, especialmente en personas mayores encamadas. En el caso de fracturas de la extremidad inferior, adems habr que ensear al paciente a caminar con las muletas, si es que necesita.
6.3.1.
Disminucin
de
los
efectos
de
la
inmovilizacin
La inmovilizacin es necesaria para la curacin sea, pero a la vez provoca efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta deber aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilizacin est presente, se deber disminuir el impacto movilizando las articulaciones adyacentes, con la aplicacin de electro estimulacin, ejercicios isomtricos de la musculatura afectada, irradiados y facilitacin neuromuscular propioceptiva. La inmovilizacin en s no slo nos produce atrofia muscular sino que nos dar rigidez articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulacin, pueden ver-se afectados los ligamentos (quedan adheridos al foco de fractura) y la cpsula, en la que, especialmente si ha habido hemartrosis, su membrana sinovial sufre un proceso reactivo que produce una retraccin capsular por cambios en la histologa de la membrana.
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6.3.2. La inmovilizacin
Tambin favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial. Con la inmovilizacin se resiente la nutricin del cartlago articular, que se basa en el efecto mecnico de "esponja" que tiene durante los movimientos cotidianos, junto con la compresin. A menor movimiento, menor nutricin, lo que favorece la acumulacin de fibrina, que, a su vez, dificulta el movimiento, perpeta el edema y el dolor. A causa tambin de la inmovilizacin, los receptores articulares, cutneos y musculo tendinosos envan menor cantidad de informacin a los centros de regulacin del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vas de comunicacin, por lo que queda muy afectada la propioceptividad articular. La recuperacin de estas vas de informacin y de la facilidad para regular el movimiento a partir de ste, es nicamente trabajo del fisioterapeuta y no se basa slo en el movimiento articular sino en el uso de tcnicas propioceptivas. As pues, despus del perodo de inmovilizacin nos encontraremos: atrofia muscular, rigidez articular, prdida de propioceptividad (consideracin), edema y dolor en mayor o menor grado. Atrofia muscular Potenciacin muscular progresiva: empezando por los isomtricos y progresivamente incrementando la colaboracin del paciente. Al principio puede ser til combinar la electro estimulacin con los isomtricos o bien estimular la contraccin muscular con irradiaciones. Progresivamente se incluirn los ejercicios contra resistencia, que al principio tendrn que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar en l tensiones excesivas.
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Rigidez articular. Habr que identificar las causas de la rigidez para poder determinar el tratamiento. Puede deberse a elementos seos, como osificaciones alteraciones tratamiento peri articulares, fisioteraputico no puede anatmicas, hacer gran etc. cosa, que ya el tratamiento es mdico. O bien puede ser debido a la afectacin de partes blandas. En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos activos (msculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y cpsula articular). Para saber cul de los dos es el origen de la limitacin articular, habr que hacer un balance articular (BA) pasivo y activo, si el BA pasivo es ms alto que el BA activo, la causa ser mayoritariamente activa y, por tanto, habr que aplicar -medidas sobre los elementos activos: estiramiento muscular, potenciacin muscular, electro estimulacin, elongacin tendinosa, etc. Si el BA pasivo y el activo son iguales, habr que pensar que la limitacin ser bsicamente debida a elementos pasivos. Adems, los elementos pasivos siempre nos darn los mismos grados de limitacin sea cual sea la colocacin de las otras articulaciones; en cambio, los msculos biarticulares pueden ser ms restrictivos o menos segn la colocacin articular. Si la causa es bsicamente pasiva, las medidas que se debern aplicar sern tambin capsular), sobre pasivas: masaje mantenidas, etc., movilizaciones transverso pasivas profundo translativas (ligamentos), (fibrosis tracciones El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la nueva longitud para permitir la reorganizacin del colgeno. En ningn caso sern adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que slo provocaran un aumento del derrame, micro lesiones de todas las estructuras y un aumento de la rigidez. Sin embargo, cabe destacar que nunca hay una nica causa de la restriccin de movimiento y siempre sern necesarios tanto elementos pasivos como activos, pero en todo momento sabiendo por qu se aplica y sobre qu estructura.
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Consideracin. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a solicitar un movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la potenciacin muscular, ya activa los circuitos de informacin, porque est enviando estmulos informativos al cerebro. Adems, hay ciertos ejercicios ms especficos para trabajar la propiocepcin, que ya se estudiarn en el loque correspondiente. La propiocepcin es la que posteriormente dar la estabilidad de la articulacin y la seguridad del movimiento. As pues, pese a haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular, podemos tener un dficit debido a la alteracin de los circuitos de integracin y respuesta de los estmulos externos. Dolor. Aplicar medidas antilgicas teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso. Edema. Aplicar medidas anti edema teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso.
6.3.3. Evitar y prevenir las complicaciones

Hay que conocer en cada caso las complicaciones ms frecuentes y saber qu hacer en estos casos. A veces el tratamiento de la complicacin ser fisioteraputico y otros habr que derivar el paciente al mdico, ya que no hay medidas fsicas aplicables. Como resumen, el tratamiento de fisioterapia lo podramos dividir en cuatro fases (no contabilizados en das y superpuestas entre s, ya que el proceso de recuperacin es dinmico): Fase de inmovilizacin absoluta: el tratamiento va encaminado a disminuir el dolor, el edema y prevenir los efectos de la inmovilizacin mientras esta
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est presente. Fase de inmovilizacin relativa: se inician los ejercicios activos y pasivos, dentro de las posibilidades propias de cada caso. Fase pos inmovilizacin: el objetivo es recuperar la amplitud articular con medidas pasivas e iniciar los ejercicios activos libres. Fase de recuperacin funcional: el objetivo es la recuperacin total de la zona afecta en trminos de balance articular, muscular y recuperacin propioceptiva para volver al individuo en el mismo estado (o ms prximo posible) que tena antes de la lesin. Estas fases son orientativas, ya que cada paciente exigir el propio proceso de recuperacin con fases ms largas y otras ms cortas, y en cada una el tratamiento fisioteraputico se deber adaptar al tipo de lesin y el estado del paciente. Tambin es importante destacar que aunque la fractura se localice en un punto, la exploracin completa del paciente nos proporcionar el estado real de todas las estructuras. Por ejemplo, un paciente puede venir diagnosticado de fractura del tercio distal del radio, pero con la exploracin completa del individuo observamos que no slo presenta afectacin de mueca y la mano sino que, adems, debido a la inmovilizacin, tambin tiene una limitacin al codo que habr que tratar y dolor en la zona cervical, por postura antilgica, que tambin trataremos.
6.4. Complicaciones de las fracturas: planteamientos de fisioterapia
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Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra tienen relacin con la fisioterapia, aunque en cada apartado se pueden encontrar ms que llamaremos. Se clasifican en complicaciones locales, regionales y generales.
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CAPITULO Vll FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGIA
7.1. Concepto de fractura

Existe una fractura cuando hay prdida de la continuidad de la sustancia sea. Este trmino comprende desde las fracturas conminuta, hasta las fracturas del trazo capilar, o incluso al microscopio. Al conjunto de la lesin sea y de las partes blandas vecinas lesionadas se les denomina foco de fractura.7
7.1.1. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas suelen ser dolor, tumefaccin, e impotencia funcional en relacin a un traumatismo. Pero lo peor de estas lesiones son las complicaciones, que pueden ser muy variadas: Relacionados con el dao de los tejidos: hemorragia externa, infeccin en las lesiones abiertas... Por la inmovilizacin en decbito prolongada: lceras, trombosis venosa profunda, atrofias musculares, descalcificacin sea... De la anestesia y ciruga cuando se requieran: atelectasis, neumonas, hemorragias que determinan anemia o shock, infeccin de la herida... Propias de las fracturas son los trastornos de la velocidad y
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Bernal, Luis, WEBSITE
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calidad de la consolidacin: falta consolidacin, es tarda, consolida en mala posicin y cierre epifisiario traumtico. Rigidez articular por adherencias, restricciones mecnicas, artrosis... Atrofia de Sdeck, que no se reconoce hasta que se retira el yeso y se observa edema de la mano y los dedos, se observa adems la piel caliente, rosada y lustrosa; hay restriccin de los movimientos y sensibilidad difusa. Necrosis a vascular del hueso por alteraciones en la irrigacin. Miositis osificante, masa calcificada en los tejidos cercanos a la articulacin, determinando restriccin de los movimientos. Complicaciones neurolgicas, vasculares y viscerales.
7.1.2.
Factores
que
intervienen
en
la
consolidacin
La carga: La influencia estimulante de la carga es conocida desde hace ms de cien aos. Hoy da en el tratamiento de las fracturas con yesos funcionales se consideran como bsicos dos aspectos: que la movilidad relativa a nivel del foco de fractura estimule el callo seo y que la compresin intermitente sea beneficiosa durante la consolidacin. El tipo de hueso afectado: El hueso esponjoso tiene una consolidacin ms rpida por su riqueza vascular y celular mayor, siempre que los extremos seos estn en perfecto contacto. Si ambos estn distrados, la consolidacin ser larga y dificultosa. Lesin de partes blandas: Cuanto ms grave es el traumatismo y mayor la lesin de las partes blandas vecinas al foco de la fractura, ms lento es el proceso de consolidacin. ste es un factor importante y ms an porque es el menos evidente al no ser visible radiogrficamente.
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Tipo de fractura: Las fracturas conminuta, la prdida de sustancia sea, el desplazamiento grave de los fragmentos y los focos de fractura abiertos son factores que retrasan la consolidacin. El tratamiento: La reduccin inadecuada por interposicin de partes blandas, la distraccin de los fragmentos por exceso de traccin o las tcnicas quirrgicas poco cuidadosas que deterioran la vascularizacin sea influyen en el proceso de reparacin de las fracturas. Factores sistmicos: como la edad, las hormonas, la nutricin y las drogas influyen en el proceso de consolidacin sea.
7.2. Valoracin fisioteraputica

Como ya hemos dicho antes los pacientes que han sufrido una fractura suelen presentar dolor, tumefaccin e impotencia funcional, que graduaremos y exploraremos convenientemente. Adems, en la anamnesis con el paciente ste nos debe relatar como ha ocurrido el incidente, donde y el tipo que ha transcurrido. Se recogern tambin datos como la edad, actividad laboral, antecedentes quirrgicos, posibles alergias, etc. La exploracin fsica debe ir seguida de la inspeccin y palpacin de la zona corporal afectada, evaluando la movilidad y estado neurolgico y vascular (por las posibles complicaciones) de la misma. La exploracin radiolgica es imprescindible para evaluar toda fractura, estableciendo entonces las caractersticas ms especficas de la misma. Esta exploracin radiolgica debe realizarse al menos en dos proyecciones y
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en ocasiones se requerirn proyecciones especiales. La radiografa de un hueso largo debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. En nios son necesarias a veces radiografas comparativas.
7.3. Principios generales de tratamiento: 7.3.1. Objetivos ortopdicos

El objetivo principal es la lnea articular del tobillo es la unin formada por las superficies del malolo externo, platillo tibial, y malolo interno, que se articulan con la cpula subyacente del astrgalo. La restauracin de la lnea articular del tobillo es de crucial importancia para que la articulacin del tobillo soporte el peso sin dolor. La restauracin de la posicin del astrgalo bajo el platillo es tambin crucial. La perdida de la congruencia articular incluso por 1mm, en la articulacin del tobillo, puede dar lugar a una artritis postraumtica, y a una incapacidad, dolor, y cojeras importantes, a largo plazo (Hoppenfeld y Murthy 2004)
7.3.2. Objetivos fisioterpicos

Favorecer la formacin del callo de fractura (magnetoterapia) Revertir los efectos negativos de la inmovilizacin Conseguir la mxima recuperacin funcional posible Prevenir las posibles complicaciones, generalmente de problemas tromboemblicos, inflamacin y dolor, inhibiciones musculares y amiotrofia y rigidez articular.
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7.3.3. Objetivos kinsicos

- Movilizacin activa de las articulaciones libres - Contracciones isomtricas de los msculos de la pierna y del muslos - Masaje de drenaje del miembro inferior - Movilizacin de la rodilla y el tobillo - Readaptacin funcional y para el esfuerzo (Xhardez Yves 2010)
7.4. Tratamiento de urgencia

Se contempla bajo tres aspectos. En primer lugar medidas generales que estn encaminadas a salvar la vida del paciente y consisten en mantener la permeabilidad de las vas areas, masaje cardaco si hay parada y evitar la hemorragia con vendajes compresivos y evitando los torniquetes. En segundo lugar la inmovilizacin provisional, suele ser uno de los grandes olvidados pero es fundamental para no agravar la lesin de las partes blandas, disminuir el dolor, facilitar el trasporte y disminuir el riesgo de shock. Por ltimo el transporte adecuado es fundamental hasta un centro hospitalario y debe realizarse evitando riesgos y de forma cmoda y rpida para el paciente.
7.5. Fracturas infectadas

Toda fractura, sea simple, complicada o infectada, debe reducirse 45
mediante la traccin o contraccin, y esta reduccin se mantendr inmovilizada durante todo el periodo de consolidacin. La diferencia entre una fractura simple y una infectada es que en esta ltima no se iniciara en seguida el tratamiento funcional, sino cuando se halla localizado y apagado el foco de infeccin. Una fractura expuesta y contaminada es una herida bacteriolgicamente sembrada de grmenes, pero no es clnicamente infectada. Es un distingo temporario cucha apreciacin tiene grandes alcances teraputicos.
(revista de medicina hondurea)
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CAPITULO VIll GENERALIDAD DE LAS FRACTURAS

8.1. Definicin
La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpe, fuerza o traccin cuya intencin supera la elasticidad del hueso. En una persona sana siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez. Si se aplica ms presin sobre un hueso de la que puede soportar, ste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamao se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta). La fractura por estrs o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuera sobre el mismo. 8
8.2. Causas
Las siguientes son causas comunes de fracturas seas Cada desde una altura
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Olga Clemencia Giraldo, WEBSITE
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Accidentes automovilsticos Golpe directo Mal trato al menor Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrs en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.
8.3. Clasificacin
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar a los siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin del agente traumtico.
8.3.1. Segn el estado de la piel

Fractura cerrada: son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada. Fractura abierta: son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto. Una vez, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacente antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.
8.3.2. Segn su localizacin
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Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, y las metfisis. La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epfisis son las del extremo, ms grueso, en las que se encuentra la superficie articular del hueso. En ellas se insertan grandes cantidades de ligamentos y tendones, que refuerza la articulacin. Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios. As las fracturas pueden ser, segn su localizacin: Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquellas no se ven afectada por el trazo de la fractura, se denomina extra articulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisaria (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.
8.3.3.Segn el trazo de la fractura

Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 con el eje longitudinal. Longitudinales: la linea de fractura sigue el eje longitudinal del
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hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: hay mltiples lineas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos. En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se produce dos tipos especiales de fractura: Incurvacin diafisaria: no de evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo. En tallo verde: el hueso esta incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega afectar todo el espesor del hueso.
8.3.4. Segn la desviacin de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ngulo Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lentamente uno o los dos fragmentos. A cabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas: uno de los fragmentos ha quedado empotrado con el otro.
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8.3.5. Segn el mecanismo de produccin

traumatismo directo: la fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de tibia por un golpe directo en la pierna. Traumatismo indirecto: la fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de codo por cada sobre la palma de las manos. Contraccin muscular brusca: en deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se puede producir fractura por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un musculo determinado.
8.4. Signos
Es frecuente el dolor intenso de inicio agudo posterior a un traumatismo cerrado del peron. las fracturas del extremo proximal asociadas a lesiones en el tobillo con frecuencia no son detectadas, aunque pueden diagnosticarse provocando dolor en el local de la lesin mediante la palpacin de la zona proximal de la pierna. (Bahr, Maehlum, Bolic)
8.5. Sntomas
Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el estado
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general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comunes a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud, estos sntomas generales son: Dolor: es el sntoma capital. Suele localizar sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizacin el miembro afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona. Impotencia funcional: es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fuerza como del dolor que esta origina. Deformidad: la deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidad caractersticas cuya observacin basta a los expertos que el hueso esta fracturado y por donde. Hematoma: se produce por la lesin de los vasos que irrigan los huesos y de los tejidos adyacentes. Fiebre: en muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasado unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma.
8.6. Diagnostico
El mdico hace el diagnostico con un examen fsico y exmenes de diagnstico. Durante el examen, el mdico obtiene una historia mdica
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completa del paciente y pregunta cmo se produjo la lesin. Los procedimientos de diagnstico pueden proseguir los siguientes: Radiografa: examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para producir imagen de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa. Este examen se utiliza para medir o evaluar la curva. Imgenes por resonancia magntica nuclear: procedimiento de diagnostico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencia y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomala relacionada con la medula espinal y los nervios.
8.7. Consolidacin
Tumefaccin: cuando un hueso se rompe aparece tumefaccin en el espacio de 24 horas, esto sucede por hemorragia interna de los tejidos, disminucin de la circulacin venosa, aumento de exudacin linftica. Hematoma: en los extremos seos fracturados se forma coagulo de hematoma, este se organiza el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguneos. Granulacin: el espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulacin y se forma una masa semejante a una goma. Formacin de callo: se comienza a depositar calcio en el tejido de granulacin a lo cual se le llama callo, se dice que la fractura sta clnicamente consolidada, es decir que las extremos seos se mueven
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como un solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la tensin. Consolidacin o unin sea: la consolidacin esta completa y se produce un proceso semejante a la osificacin normal. Los osteoblastos favorecen el depsito de sales clcicas en las partes blandas y se produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a travs del hueso neo formado, produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y reaparecen las clulas de la medula.
8.8. Complicaciones
Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa ndole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el dao que puede haber sufrido los tejidos circundante a la fractura y las repercusiones que estas pueden tener para el paciente. Podemos encontrar una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasara a un segundo trmino. Puede aparecer una infeccin, en el caso de fractura abierta, etc. puede existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumona, trombosis, etc.)o de la propia intervencin quirrgica.
8.8.1. Complicaciones inmediatas

Shock traumtico: determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diaficis femoral o
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pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 o ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. Lesiones neurolgicas: por compromiso de tronco nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan nervio. Son clsicos los ejemplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la medula espinal en fractura de columna. o seccionan el
8.8.1. Lecciones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversas naturalezas. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precoz mente y resulto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro de inminente de necrosis musculo- aponeurtica (necrosis isqumica de Wolkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoco la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la intima, que genera edemas un espasmo que agrava an ms el problema
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circulatorio. Compresin: desgarro o seccin de la pared de la arteria que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo- aneurisma: (hematoma pulstil), fisura arterial.
8.8.1.1. Clsicos ejemplos de lesiones arteriales:

Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazado hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazado hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supracondilea del humero.
8.8.1.2. Complicaciones tendinosas

Enfermedad tromboembolia Retraccin isqumica de Wolkman Atrofia sea aguda de Sdeck Necrosis sea a vascular Alteraciones de la consolidacin Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: El retardo de la consolidacin La pseudo artrosis Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatolgico, evolucin, 56
pronostico y tratamiento.
8.8.1.3. Pseudo artrosis

Definicin: Falta absoluta de consolidacin de una fractura Se crea una falsa articulacin en el foco de la fractura no soldado Suele deberse a: falta de riego vascular en el foco de la fractura inmovilizacin inadecuada una infeccin
8.9. Fisiopatologa
Se trata un proceso patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado. El tejido cicatrizado Fibroblastico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa Lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblastica que le confiriera al tejido cicatrizal fibroso, la solides propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especifica
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8.9.1. Causas de la Pseudo artrosis

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin. Las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudo artrosis son, en general preferentemente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistir se, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de la fractura; el resto de las causas, con algunas expresiones de caso extremo, solo agravan las condiciones clnicas, adversas determinadas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e interrumpida. Falta de inmovilizacin perfecta e interrumpible Separacin extensiva de los fragmentos seos Interposicin de las partes blandas ( masas musculares) Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos Fractura de oso patolgico
8.9.2. Sntoma de la Pseudo artrosis

Derivan del estado fisiopatolgico del proceso Foco de fractura indoloro o con poco dolor Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo
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CAPITULO lX ELECTROTERAPIA - TENS
9.1. Concepto
Adems de los efectos antilgicos del galvanismo, en electroterapia disponemos de una amplia gama de comentes diseadas para atacar al dolor en su causa, en su origen o en su trayectoria, bien cuando son excitadas las distintas terminaciones nerviosas o cuando es conducido por vas sensitivas hacia el sistema nervioso central.9 Hasta este punto venamos tratando de la corriente galvnica, caracterizada por ser de flujo y corriente mantenidos sin variaciones, sin cambios de polaridad y sin oscilaciones. A partir de ahora entramos en una gama de corrientes caracterizadas por flujo interrumpido, sin o con cambios de polaridad y creando formas variables con los impulsos y reposos entre impulsos, los cuales sern analizados ms adelante. Antes de entrar en las tcnicas y formas de atajar el dolor aplicando corrientes elctricas va cutnea (transcutnea), debemos hacer una introduccin sobre el dolor, sus posibles mecanismos de produccin y de conduccin por las vas nerviosas, dentro de lo que nos permitan las dudas sobre el tema, y sin entrar en teoras ms o menos especulativas, ya que todava quedan muchos puntos e incgnitas por aclarar en este asunto.
9.2. Dolor
9
Rodriguez, Martin, 2004
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El dolor es originado por estmulos diversos
calor intenso presin excesiva deformacin exagerada de tejidos agresin qumica alteraciones metablicas de la zona descarga elctrica, etctera
Sobre las distintas y variadas terminaciones nerviosas, a condicin de que dichos estmulos superen y saturen ampliamente el umbral sensitivo. Debemos sustituir la tan familiar expresin de dolor por dolores, dado que son muchas las formas, causas, procedencias, etctera. Si pretendemos aliviar dolores, debemos previamente aprender a explorarlos, localizarlos, escucharlos, entenderlos, interpretarlos y saber su origen para poder utilizarlos como herramienta que nos conduzca a conclusiones de lo que est ocurriendo en el interior del organismo y, as, establecer las adecuadas y mejores estrategias de tratamiento.
9.3. Tipos de dolor

Nos encontramos ante variados tipos de dolor, que podemos clasificar: Segn la percepcin subjetiva del paciente Segn la causa o estmulo que los origina Segn la respuesta que desencadenan en el paciente Segn la forma en que son tratados
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9.3.1. Percepcin subjetiva

No entraremos demasiado en detalles, pero s nos pararemos a analizar, aunque someramente, algunos puntos. Las sensaciones de dolor ms llamativas pueden ser: agudo, sordo, visceral, punzante, lancinante, profundo, en cinturn, superficial, opresivo, local, extenso, irradiado, referido, dolor fantasma (del miembro amputado), taladrante, latidos dolorosos, dolores errantes, etc. Esto, en cuanto a las tpicas expresiones de los pacientes. El dolor es un sntoma generado por la gran mayora de patologas; dolor al que los fisio-terapeutas tenemos que tratar de eliminar o aliviar con los medios y herramientas que se hallan a nuestro alcance. A causa de las dudas que persisten sobre el dolor, estn floreciendo una serie de medicinas paralelas a la original, ya que es el propio paciente el que acude a diversas alternativas con el fin de aliviarte de ese sntoma que le agobia y le impide vivir dentro de la normalidad, y ante el que los profesionales, con cierta frecuencia y ligereza, tendemos a ocultar nuestra impotencia e ignorancia atribuyndolo a causas psicgenas del paciente. Probablemente, un gran grupo de dolores tiene mucho que ver con la fisiologa del sistema nervioso vegetativo, o sistema nervioso de la supervivencia.
9.3.2. Causas del dolor

Las causas generadoras pueden ser mltiples, e incluso inexplicables, en tanto no conozcamos ms de la fisiologa y fisiopatologa del sistema nervioso. Veamos algunas, como:
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estimulacin exagerada de las terminaciones nerviosas de relacin (sensacin de presin, propioceptivas, de calor, de sensibilidad superficial, auditivas, visuales) destrozo o rotura de los nervios y sus terminaciones irritaciones qumicas de las terminaciones nerviosas compresin mecnica de los nervios causas psicosomticas dolores reflejos, referidos, etc.
9.3.3. Respuestas al dolor

Tal vez, cada persona sienta distinto nivel de molestia ante el mismo estmulo doloroso, manifestando como respuesta ms inmediata: malestar actitudes posturales de defensa o inmovilizadoras descargas hormonales despertar del sueo activacin del simptico tensin emocional contracturas musculares que desencadenarn otras alteraciones como: zonas de isquemia acortamientos de tejidos limitacin de la movilidad articular prdida de fuerza muscular fibrosis musculares edema muscular en la zona con acumulo de cata bolitos zonas de nuevos dolores a distancia del original alteraciones de la biomecnica corporal en fin
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pueden ser causa de alteraciones a medio y largo plazo sobre el cuerpo y la psique fciles de prever o, tal vez, insospechadas.
9.4. Corrientes para la TENSM (estimulador nervioso sensitivo y motor)

Las caractersticas fundamentales de dichas corrientes consisten en: impulsos etctera). Regulador de tiempo de impulsos. Regulador de tiempo de reposos. Frecuencia regulable o en barrido (moduladas en frecuencia o aperidicas). Trenes de impulso con su regulador de tiempo de tren y tiempo de pausa. Rampa en los trenes de impulso con su regulador de tiempo de ascenso del tren o porcentaje de ascenso. Es frecuente, en los ltimos tiempos, encontrar en el mercado equipos digitales que actan tanto de TENS como de EMS, equipos que poseen varias salidas y ofrecen gran cantidad de programas diseados de fbrica. Analizando estos programas, muchos de ellos no sirven para lo que se anuncia; otros presentan excesivas cautelas elctricas; otras veces se basan en escuelas con las que no se tiene por qu estar de acuerdo, etctera. Estos equipos han salido al mercado dirigidos al gran pblico y bastante limitados al uso profesional. El profesional debe fijarse en que algunos cuadrangulares (aunque tambin las hallaremos triangulares, sinusoidales, moduladas en amplitud o bipolares,
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programas permitan la programacin personalizada para cubrir sus propios objetivos.
9.4.1. Impulso
Los impulsos suelen ser de corta duracin muy excitantes o estimulantes de las fibras nerviosas de forma cuadrangular (mono polares o bipolares) de voltajes considerables y adecuadamente separados entre s.
Los tiempos habitualmente empleados cubren mrgenes desde 0,01 a 5 ms, centrndose la mayora de los aparatos modernos entre 0,5 a 2 ms, mientras que en los antiguos, por razones tcnicas, los tiempos eran ms largos y triangulares. La forma que se considera ms adecuada para estos impulsos es, cuando menos, la de subida brusca, tpica de la cuadrangular; esto es: estmulos que sometan a cambios repentinos, cortos y rpidos a las terminaciones nerviosas sensitivas (con mayor capacidad de despolanzacin de membrana). Todos estos equipos se basan en la estimulacin de alto voltaje. Los parmetros elctricos ms notables de los impulsos se caracterizan por voltajes que pueden llegar hasta 200 300 voltios, pero de intensidad muy baja. Propiedad que los hace muy irritantes, poco peligrosos; se puede conseguir en pequeos aparatos alimentados con una pila y un transformador de bobinas en la salida.
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9.4.2. Frecuencia
La banda de frecuencias utilizadas para este tipo de corrientes oscila desde 1 hasta 250 Hz. Los primeros estimuladores transcutneos de bateras se construyeron para generar una banda regulable de 1 a 100 Hz. Pero, en la actualidad, llegan a frecuencias de 250 Hz o incluso ms, sobre todo, si estn diseados contando con la tcnica de saturacin nerviosa; y en este caso, dichos estimuladores pueden alcanzar varios miles de Hz. Cuando nos veamos obligados a saber la frecuencia con la que trabajamos, no podemos seguir la frmula de la velocidad de la luz. En su lugar, tendremos que aplicar la del perodo. La razn reside en que los impulsos y los reposos entre impulsos no son semejantes entre s, ms bien al contrario, normalmente sern ms largos los reposos que los impulsos.
9.4.3. Trenes
Los trenes de los equipos de estimulacin transcutnea destinados para analgesia no deben ser tan largos como los de tonificacin o potenciacin. Pues trenes largos provocan exceso de trabajo y exceso de energa que, normalmente, no se halla disponible en los casos de dolor o contractura muscular.
9.4.4. Duracin del tiempo de analgesia
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Al conseguir resultados positivos, el tiempo de analgesia o duracin del efecto vara de unos casos a otros, dependiendo fundamentalmente del tipo de dolor y la causa que lo origina. Un problema importante en esta tcnica se nos plantea cuando en muchas ocasiones nos sentimos defraudados al no obtener resultados satisfactorios. Tal vez por: no trabajar con un objetivo de tratamiento y exploracin previa por falta de dominio de la tcnica por parte del fisioterapeuta por dudar de la tctica a emplear por no saber la velocidad o frecuencias a que es conducido el dolor o elegir frecuencias inadecuadas en el aplicador por no tener claro el tipo y origen del dolor por colocacin inadecuada de los electrodos por no aplicar la polaridad adecuada por falta de confianza o tensin emocional del paciente por no conocer la fisiologa del sistema nervioso, etctera.
Multitud de factores que pueden influir en el tratamiento, haciendo que, unas veces, obtengamos resultados espectaculares sin saber las razones y, en otras, fracasos rotundos sin conocer tampoco el porqu. Esto convierte la tcnica en fuente de polmica con grandes detractores y grandes simpatizantes. Si la irritacin es mecnica, morfolgica o de agresin permanente, los resultados sern dudosos; en caso de ser positivos, el tiempo de analgesia ser normalmente corto. Pues, aunque consigamos eliminar el dolor, con frecuencia al moverse de nuevo el paciente, o al inducir determinado gesto en la zona, reaparecer la molestia. En dolores producidos por psicosomticas, irradiaciones,
causas
agresiones poco intensas, dolores reumticos, habiendo diseado para 66
ellos una buena tctica, podemos obtener resultados bastante buenos con perodos de analgesia de horas. El tiempo de actuacin o perodo de analgesia puede ir de un instante (hasta que el paciente se mueva), de unas 2 3 horas o, incluso, durante el resto de las horas del da hasta que el organismo se encuentra de nuevo cansado al final de la jornada, volviendo las molestias habituales (situacin que, en muchas ocasiones, as la relatan los pacientes). Algunas veces (aunque pocas) el efecto es definitivo con una sola sesin, normalmente despus de haber realizado una buena programacin de aplicacin, de colocacin de electrodos, de corriente elegida, etc. y en dolores generados por agresiones qumicas, isqumicas, edemas o inflamacin. Situaciones en las que, al eliminar la causa definitivamente, se eliminarn sus respuestas defensivas. La duracin de las sesiones pueden ir desde 10 minutos diarios o das alternos, basta bastantes horas todos los das, entregando al paciente el aparato con idea de que se lo auto apliqu (previa enseanza del manejo) en su vida cotidiana cuando le duela o durante unas horas prefijadas, segn la, estrategia del tratamiento. Esta fue la filosofa que provoc la aparicin de los pequeos estimuladores portables en un bolsillo. Resumiendo a modo de protocolo: si realmente deseamos resultados aceptables, es importante partir de la familiarizacin y conocimiento del sistema nervioso; saber el comportamiento de las distintas terminaciones nerviosas; qu tipo de mecano receptores inhiben el dolor de otros mecano receptores; el porqu se manifiestan los dolores en los tendones y fascias cuando el origen suele estar en contracturas musculares no dolorosos; aprender a palpar y discriminar unos dolores de otros; aprender maniobras biomecnicas que pongan de manifiesto los diferentes dolores; tener claros los distintos orgenes del sntoma dolor 67
(mejor dolores); dominar y entender el manejo y tcnica de los equipos; marcarse siempre estrategias y objetivos ante cada caso; tener bien definidas las distintas tcticas de ataque a los dolores; si no se obtienen resultados, buscar nuevas formas, etctera. En pocas palabras, trabajar con la precisin que se nos presupone como tcnicos diplomados en el tema.
9.4.5. Tcnica para la analgesia con estimulacin nerviosa transcutnea sensitiva y motora (TENSM)
Debemos considerar (como se reitera ms arriba) que no existe un nico dolor, tenemos que pensar y planificar estrategias analgsicas apoyndonos, al menos, en tres tipos de dolores. Los dolores factibles de aliviar con electroterapia de corrientes variables, proceden de orgenes distintos: 1) de origen bioqumico 2) de origen neurlgico 3) de origen mecnico. Cualquier sntoma de dolor debe ser previamente explorado con pruebas biomecnicas, aspecto visual y palpacin, para detectar temperatura, morfologa y respuestas a la deformacin de tejidos; exploraciones dirigidas a concluir y decidir el grupo al que pertenece y, en consecuencia, establecer la estrategia ms adecuada para intentar eliminarlo.
9.4.6. DOLORES DE ORIGEN BIOQUMICO
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Dolores procedentes de alteraciones metablicas y electroqumicas locales por causa de inflamacin aguda, desgarros tisulares, roturas vasculares. Es decir, la bioqumica provoca que las terminaciones nerviosas de la zona afectada tanto exteroceptores, quimiorreceptores o mecano receptores sean atacadas por exceso de sustancias no habituales y necesariamente destinadas a ser eliminadas. Ante la exploracin, son dolores localizados en los distintos planos tisulares y suelen manifestarse al deformar el tejido afectado mediante palpacin, por actividad o por estrs del tejido. El aspecto visual suele ir acompaado de enrojecimiento. Con el tacto se detecta irradiacin de calor si la inflamacin es aguda o empasta miento e induracin cuando el proceso es crnico. Habitualmente, esta clase de colores, los de origen bioqumico, se superpone al dolor de origen mecnico si es localizado en tejidos relacionados motor: tendones, fascias, tejido muscular, inserciones osteotendinosas, cpsulas articulares e incluso cartlagos. Las causas mecnicas pueden desencadenar u originar lentamente esta modalidad de dolor qumico. Los mtodos ms adecuados para eliminarlos con las tcnicas de estimulacin nerviosa transcutnea se refieren a: 1) intento de elevacin del umbral sensitivo de las terminaciones nerviosas que detectan el dolor, para dejar al estmulo a nivel infra liminal 2) cambiar la bioqumica de la zona va corrientes que conserven efecto electrofortico y de polaridad elctrica (efecto galvnico), buscando la frecuencia y anchura de impulso adecuadas al porcentaje galvnico deseado, junto con la mayor intensidad posible sin superar el umbral motor. Un electrodo situado directamente sobre el foco doloroso. Polaridad del electrodo correcta, normalmente, es ms adecuada la del () para procesos crnicos y la del (+) en los agudos. Bajo el electrodo 69
se puede aplicar algn medicamento antiinflamatorio o analgsico, con radicales activos de la misma polaridad que el electrodo a modo de iontoforesis.
9.4.6.1. Proceso inflamatorio en el seno del tarso

Aplicaremos los electrodos localmente, pues ste despolariza con mayor eficacia las membranas celulares de las terminaciones nerviosas afectas. La corriente se formar con pulsos mono polares, la frecuencia debe fijarse entre 80 a 150 Hz. Aplicacin mantenida o constante. Aunque se pueden elegir trenes de 5 seg. con 1 seg. de pausa y rampa del 20% para evitar la acomodacin. No superar el umbral motor con aplicaciones constantes.
9.4.6.2. Dolor de origen mecnico

Los prrafos anteriores ya nos introducen en los conceptos que nos aproximan a los orgenes de este tipo de dolores, de forma que: cuando un tejido se halla sometido a compresin excesiva (pongamos un cartlago) o cuando es sometido a exceso de elongacin mantenida (digamos un tendn) y cuando es aplastado de forma permanente (podramos referirnos a un paquete vasculonervioso por una contractura duradera de los msculos que lo rodean). Llegar un momento en el que los mecano receptores informarn de agresin en lugar de propiocepcin normal, la cual, por el momento, no es 70
de
dolor,
pero
desencadenar
respuestas
neurovegetativas
de
inflamacin moderada, proliferacin de macr-fagos y fibrina y, en consecuencia, termina por aparecer una red de tejido conjuntivo que engloba la zona atrapndola, constrindola e impidiendo el buen riego circulatorio. Ante la exploracin visual no se aprecian signos que indiquen el sntoma de dolor. Palpando podemos detectar cierta irradiacin de calor, los tejidos suelen aparecer engrosados, indurados y, ms o menos, edematosos. Los tejidos duelen a la deformacin y al someterlos a tensiones estresantes, para disminuir o desaparecer con el reposo. Dependiendo de su localizacin, deberemos realizar pruebas funcionales y biomecnicas muy especficas que sometan a estrs justo la zona deseada, o acceder mediante la palpacin precisa a las mismas zonas para su deformacin o compresin, apareciendo respuesta de dolor. Es de vital importancia discriminar por palpacin si el dolor de tejidos relacionados con el sistema motor es debido a puros procesos degenerativos inflamatorios, edema y fibrosis, o encontramos soluciones de continuidad en los tejidos por desgarros, roturas, arrancamientos, calcificaciones. Situaciones que nos harn pensar en alteraciones morfolgicas de los tejidos y, por ende, cambio radical de la estrategia antilgica. palpamos doloridos,
Cuando
tendones
indurados, aponeurticas
inserciones dolorosas,
osteotendinosas
dolorosas,
expansiones
cartlagos articulares dolorosos a la presin, etc., si seguimos los trayectos tendinosos hacia su cuerpo muscular, nos encontraremos con msculos contracturados y dolorosos por su hipertensin mecnica. Cuando relajemos el msculo, reduciremos la sintomatologa que ste genera a distancia. 71
Concluyendo, ante una inflamacin crnica, con edema, proliferacin de colgeno e insuficiencia muscular, las terminaciones nerviosas se manifiestan.
9.6. Terapia lser

Esta tcnica consiste en aplicar al organismo energa del espectro electromagntico para facilitarle su actividad bioqumica. El lser, en fisioterapia, debe desmitificarse, pues rio es otra cosa que un procedimiento tecnolgico por el cual se consigue que la luz as obtenida posea determinadas propiedades, que veremos ms adelante; pero, en cuanto a luz, es exactamente igual que la normal. No obstante, dicha tecnologa nos permitir saber la potencia luminosa exacta disponible en todo momento y controlarla. Ello nos conducir a pensar con precisin en la cantidad de energa luminosa que recibir el paciente de forma mensurada y precisa. La palabra, ya hispanizada, laser no es otra cosa que una sigla tomada del conjunto siguiente: Light Amplification Stimulated Emisin Radiation; Light by Amplification Stimulated Emisin of Radiation. Traduciendo diramos: Luz amplificada estimulada por emisin de radiacin. Asimismo, existe la expresin inser (Microonda Amplificada Estimulada por Emisin de Radiacin).
9.5.1. Generacin de la luz
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La luz es emitida por los tomos cuando stos mantienen sus electrones sometidos a estado de agitacin considerable De forma que, cuando los electrones rompen los equilibrios de circulacin por sus respectivas rbitas (saltando de unas a otras) por ser stos estimulados mediante alguna energa: elctrica, cintica, luminosa, electromagntica, etc., absorben parte de la energa aplicada para liberarla inmediatamente en forma de fotones o emisin de radiacin. Cuando un tomo absorbe energa, sta permite la emigracin de sus electrones de rbitas cercanas al ncleo hacia el exterior. En el momento que cede la aplicacin de energa, los electrones emigrados vuelven a su rbita original (cercana al ncleo), liberando la energa absorbida. Pero, si la energa absorbida por el tomo no era precita en sus parmetros y en cantidad, la irradiada o emitida en forma de fotones posee caractersticas precisas de longitud de onda y cantidad (potencia). La utilizacin del lser en la industria para cortes de materiales o empleo en ciruga se basa en concentrar gran cantidad de energa en un pequeo punto, con la posibilidad de regular la superficie del punto y la potencia aplicada que, contando con el tiempo y movimiento, se convierte en una gran herramienta. Lgicamente, en fisioterapia, lo usaremos para aportar energa al organismo de forma moderada, medida y controlada, sin causar daos celulares. En el generador de lser, cuando un tomo ha liberado un fotn y ste invade a un segundo, provoca que libere a su vez otro fotn. Los dos fotones (juntos y a la par) van a estimular a otros, con lo que aumenta el nmero de electrones estimulados y fotones emitidos en progresin aritmtica (concretando, una reaccin en cadena). 73 cuantos de energa contenidos en ondas electromagnticas del espectro luminoso. Es el fenmeno denominado
Si los tomos utilizados en este fenmeno son distintos, cada uno emitir en su propia longitud de onda y distinta energa cuntica. Esto nos proporcionara luz en diversos colores, policromtica. Pero si los tomos usados son homlogos, las caractersticas de la radiacin emitida sern las mismas para todos, permitiendo disponer de una energa luminosa monocromtica. Este fenmeno nos conducir a establecer una diferencia fundamental entre la luz normal y la luz procedente de la tecnologa lser.
9.6. Magnetoterapia
En la actualidad el campo electromagntico es un agente ms de nuestro arsenal teraputico y complemento de las terapias existentes, nos permite influir en el proceso evolutivo de una enfermedad, a veces antes de que sta se manifieste. La magnetoterapia se considera un agente fsico atrmico o fro por lo que sus efectos biolgicos no dependen como en otros agentes el aumento de temperatura sino que tiene efectos muy sutiles a muchos niveles, que se amplifican y que tienen un efecto sistmico, de este modo est indicado en etapas muy agudas del proceso patolgico por esto mismo no estn contraindicado en caso de presencia de materiales de osteosntesis de prtesis articulares o de fijadores externos. Tiene una gran capacidad de penetracin y un efecto relevante en el estmulo trfico del hueso y del colgeno, efecto que est vinculado a la produccin local de micro corrientes acelerando la osteognesis. Tambin un significativo efecto a nivel circulatorio, anti inflamatorio, analgsico y estimulante de los mecanismos de inmunidad. Juega un papel fundamental los fenmenos piezoelctricos o en este caso llamados magnetostriccin con su efecto
74
mecnico de empaquetamiento de la fibra de colgeno, con el estmulo de la gnesis de los fibroblastos y osteoblastos, con la produccin de micro corrientes inducidas a nivel de la matriz sea. En el tratamiento de la fractura sea desde el ms antiguo y efectivo de los mtodos hasta el ms novedoso y menos divulgado todos tienen un perodo de recuperacin, de limitacin y de invalidez que supera con creces no slo el deseo del paciente sino el deseo de cada profesional a cargo del caso.10
9.7. Infrarrojo
La tcnica de aplicacin de Infrarrojos (I.R.A.), normalmente se practica con lmparas que emiten en un amplio espectro electromagntico, pero que su mayor potencia se centra en los infrarrojos de tipo A, es decir, los ms prximos al rojo visible. Luego, cuando nos refiramos a la aplicacin de infrarrojos estndar (no en metodologa lser) debemos concretar en los de tipo A o trmicos. Son muy tpicas las lmparas de color rojo fabricadas por las casas del ramo. Pero llama la atencin que disponemos de dos modelos: una con consumo de 250 W poco focalizada y otra de 150 W con una lente de Fresnel para focalizar el haz de emisin. La segunda es muy interesante por su poco consumo, mejor focalizacin y la regularidad en el reparto de potencia por la zona tratada. Eso s, requiere mayor distancia al paciente para evitar quemaduras. 11
10 11
Juliet Pedro Garcia, WEBSITE Castro, Patricio y Dominguez
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9.7.1. Dosis
El sistema de dosificacin sufre grandes imperfecciones por causa del empirismo empleado en los tratamientos. El mtodo habitual se basa en situar al paciente bajo la lmpara a una distancia en la que siente calor agradable (no sofocante ni quemante) durante unos 10 - 15 - 20 minutos (segn preferencias del fisioterapeuta). Esto sin entrar en ms consideraciones. Pero hay quien si se plantea ciertos detalles o limitaciones para dar por finalizada la sesin, tales como: que el paciente se sienta incmodo, cuando inicia la sudoracin, o que la percepcin trmica se convierta en sofocante. No obstante, es insuficiente y debemos pensar en medir de alguna forma la energa que recibe el paciente en cada unidad de superficie durante toda la sesin.
9.7.2. Penetracin
Se polemiza a cerca de la penetracin de los infrarrojos en los tejidos a travs de la piel. Algunos autores consideran que se puede alcanzar 0,5 cm de profundidad mientras que otros llegan hasta 2,5 3 cm. En realidad depende mucho de la potencia recibida en la piel, ya que, a ms potencia mayor penetracin; influyendo as mismo el grosor y tipo de piel.
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A ttulo de ejemplo experimental, si situamos un emisor de infrarrojos de tipo lser con 15 mili vatios (mW) de potencia media en la palma de una mano masculina, grosor medio, y un detector de infrarrojos en el dorso de la mano (buscando espacios interseos) ste se activa. Los infrarrojos de lmpara son ms potentes que los irradiados en el experimento, pues la potencia recibida en piel alcanza una media de 50 a 100 mW/cm2. No importa tanto la potencia o la penetracin como el calor que realmente se acumula durante el tiempo de sesin, de forma que, aunque su generacin sea muy superficial, el acumulo trmico puede alcanzar la profundidad.
9.7.3. Aplicacin con osteosntesis metlicas superficiales

Clsicamente se ha considerado que la aplicacin de infrarrojos no est contraindicada con osteosntesis metlicas. No obstante, si la temperatura alcanzada por los tejidos es termo regulada suficientemente, no se deben temer problemas a primera vista, pues si el calor alcanza directamente al metal, dado que es buen conductor del calor, tender a acumularlo en exceso, provocando un aumento de la temperatura excesivo en los tejidos que contactan con el metal. Este tema requiere de la adecuada experimentacin. En caso de plantear dudas ante la aplicacin de infrarrojos en osteosntesis superficiales, tambin deberamos recomendar al paciente que no tome el sol durante el verano en la playa, piscinas, etctera. No debemos olvidar que si una aplicacin de infrarrojos la damos por finalizada cuando el paciente inicia la sudoracin, podemos considerar
77
que el proceso de termorregulacin ha sido suficiente como para impedir el acumulo de calor daino para las clulas y tejidos. Otra solucin para evitar posibles riesgos la encontramos con una aplicacin de poca potencia (lmpara ms distanciada) y mayor tiempo de sesin.
CAPITULO X
10. Metodologa del trabajo
78
10.1. Tipo de investigacin

La presente investigacin responde a un enfoque cualitativo del tipo estudio de casos, en el que se pretenda aplicar la tcnica fisioteraputica en la rehabilitacin de las fracturas
10.2. Delimitacin temporal y espacial

El tratamiento fue realizado en la Universidad ''La Paz" en un periodo de 15 sesiones entre marzo, agosto y septiembre del ao 2011
10.3. Poblacin
Pacientes con diagnstico de fractura de tibia y peron que dan su consentimiento para ser tratados en el laboratorio de la Universidad "La Paz"
10.4. Muestra
La muestra va conformada por dos pacientes con diagnstico de fractura de tibia y peron que fueron sometidos al tratamiento fisioteraputico y Quinsica
10.5. Tcnicas de recoleccin de datos
79
Tcnica fisioteraputica: consiste en la aplicacin de aparatos a fin de disminuir la inflamacin, el edema, mejorar la circulacin sangunea en la regin y disminuir la atrofia. Tcnica quinsica: consiste en el trabajo manual del fisioterapeuta utilizado para mejorar los movimientos disminuyendo la rigidez volviendo a la amplitud normal de la articulacin.
10.6. Ficha clnica

Fecha......./........../.............. Nombre:............................................................................Edad:................. Domicilio:...............................................................tel.......................... Ocupacin:......................................................................................... Deporte:................................................amador.............profesional...
80
Diagnostico:........................................................................................ ............................................................................................................ Examen complementario................................................................... Medico responsable............................................................................
Causa:................................................................................................. ............................................................................................................ Antecedentes:..................................................................................... ............................................................................................................ Observaciones: Dolor en la regin de la fractura leve ...... moderado ......... agudo...... crnico......
Dolor al mover el miembro leve..... moderado ........ agudo....... crnico.......
Movimientos del tobillo flex...... exte........ rota. nter....... eversin..... rota. Exter. ........
inversin...... Estado del tobillo estable......
inestable.....
Musculatura Atrofia muscular......... fuerza muscular........ Sensibilidad de la piel normal...... Estado de la piel 81 moderado..... sensible..... tono muscular.........
normal...... color.......... logra la marcha
tumefacta......
fisura-da.....
abierta.....
con muletas....... sin muletas....... sin apoyo....... Estado clnico Problemas psquicos ........... Hipertenso ........... Diabtico ........... Alrgico ..........
con bastn......
Enfermedades oseas ................... articulares ................. Material de osteosintesis ....... Tratamiento Fisioterapia: Tens electro analgesia Ultrasonido Campo M. Infrarrojo E.E. Fuerza muscular Interferencial lser Kinesiologia: Estera Bicicleta Rampa Barras Pelota Movilizaciones activa, a.a. / a.r. / pasiva Tratamiento Sesiones 1 :.............................................................................................. 2 :.............................................................................................. 3 :.............................................................................................. 4 :.............................................................................................. 5 :..............................................................................................
82
6 :.............................................................................................. 7 :.............................................................................................. 8 :.............................................................................................. 9 :............................................................................................. 10 :...........................................................................................
Revaluacin del paciente Dolor en la regin de la fractura leve ...... moderado ....... agudo...... crnico........
Dolor al mover el miembro leve ........ moderado ........ agudo....... crnico .........
Movimientos del tobillo flex...... exte........ rota. nter....... eversin..... rota. Exter. ........
inversin...... Estado del tobillo estable...... Sensibilidad de la piel normal...... Estado de la piel normal...... tumefacta......
inestable........
moderado.....
sensible.....
fisura-da.......
abierta.......
color................. Logra la marcha con muletas........ sin muletas....... con un bastn....... sin apoyo.......
83
Apoyo parado cuanto %
..................
11 :.......................................................................................
12 :.......................................................................................
13 :.......................................................................................
14 :.......................................................................................
15 :.......................................................................................
10.7. Procedimiento de anlisis

Se observ en el paciente la disminucin del edema y la hinchazn de la articulacin afectada por la fractura, tambin la mejora de la marcha y los movimientos del tobillo.
84
10.7.1. Tratamiento fisioteraputico usado en el caso de fractura de tibia y peron:

Campo magntico: objetivo acelerar el proceso de la consolidacin sea usado en un periodo de 30min un periodo de 20min para la inflamacin pon sesin. Tens: objetivo electro analgesia para disminuir el dolor utilizado en un tiempo de 15min y en la modalidad de electro estimulacin usada para estimular la musculatura aumentando la vaso dilatacin y mejorando la atrofia en un tiempo de 15 min por sesin. Infrarrojo: objetivo aplicacin de calor para aumentar la vaso dilatacin aumentando el riego sanguino en la regin afectada durante un periodo de 10min.
10.7.2. Tratamiento kinsico usado en el caso de fractura de tibia y peron:

Movimientos pasivos, con el fin de mejorar la rigidez y el grado articular de la articulacin cercana a la fractura Movimientos activos con resistencia, fortalecer la musculatura
10.8. Consideraciones ticas

En la presente investigacin se tuviera en cuenta el conocimiento informado y el consentimiento del paciente para el tratamiento realizado en el consultorio de la Universidad ''La paz"
85
10.9. Criterios de exclusin

Se excluirn del tratamiento pacientes con otras patologas que no sean fractura de tibia y peron, tambin se excluirn nios y ancianos del tratamiento.
10.10. Criterios de inclusin

Se incluirn en el tratamiento pacientes con diagnstico de fractura de tibia y peron
CAPITULO Xl
86
Resultados
Paciente 1 El paciente llego para iniciar el tratamiento en el consultorio de la Universidad "La Paz", con un diagnstico de fractura de tibia y peron con una placa insertada en la tibia con 12 tornillos, el paciente llego logrando la marcha con un par de muletas, presentando una rigidez en la regin del tobillo. Se le inici el tratamiento con el tens en la modalidad de electro analgesia hasta la 5 sesin para disminuir la inflamacin, tambin se utiliz el lser para la cicatrizacin de la ciruga y el infrarrojo para aumentar la circulacin sangunea. A partir de la 6 sesin hasta la 15 se aplic la electro estimulacin para la estimulacin muscular para as aumentar el tono muscular y disminuir la atrofia. Tambin se realiz movimientos pasivos, activos y activos resistidos para recuperar la amplitud articular y disminuir la rigidez, para as poder realizar los movimientos normales del tobillo. El paciente culmino con el tratamiento sin ningn tipo de dolor y sin la utilizacin de apoyo para realizar la marcha dejando as el tratamiento con una mnima rigidez en el tobillo pero sin dificultad para caminar. Paciente 2 El paciente llego para iniciar el tratamiento en el consultorio de la Universidad "La Paz", lleg logrando la marcha con un par de muletas con un diagnstico de fractura de peron sin ninguna placa ni tornillos usando como inmovilizador el yeso.
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Con este paciente se inicio el tratamiento teniendo el yeso aplicndole el campo magntico sobre el yeso con la funcin de consolidacin del hueso fracturado durante un periodo de 13 sesiones, luego de la retirada del yeso se le inicio el tratamiento con 7 sesiones ms, empezando con el tens en la modalidad de electro estimulacin para disminuir la atrofia y aumentar el tono muscular, tambin se utiliz el infrarrojo para la dilatacin de los vasos sanguneos para as aumentar la circulacin y activar los tejidos para desarrollar el metabolismo. As tambin se realiz movimientos pasivos, activos y activos resistidos para recuperar la amplitud articular, el tono muscular y a la vez disminuir la rigidez para as lograr una marcha normal. Al termino del tratamiento el paciente logro la marcha sin ningn tipo de apoyo presentando aun un leve dolor.
Conclusin
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En el trabajo presentado se pudo dar a conocer la importancia de los cuidados con una fractura desde el momento en que ocurre, desde cmo manejar el paciente para evitar cortes de venas o arterias debido a las puntas filosas de los huesos, tambin el cuidado que se tiene que tener despus de la inmovilizacin principalmente cuando haya alguna ciruga, luego de la retirada del yeso se puede empezar el trabajo de fisioterapia si el paciente ha tenido implantado una placa con tornillos para la fijacin del hueso, en el caso de que no se le haya implantado ninguna clase de fijador se puede inicializar el tratamiento sobre el yeso para acelerar el proceso de consolidacin sea. Tambin de la importancia de la fisioterapia en la rehabilitacin acelerando el proceso de recuperacin del paciente mejorando la rigidez de la musculatura y disminuyendo la inflamacin y evitando el acortamiento de los tendones debido a la inmovilizacin del miembro afectado.
BIBLIOGRAFIA
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90
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Siglas
Art: BA: articulacin balance articular
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CM: EA: EE: Exte: Flex: Inf: Inter: IR: Lig: Mus: N: Sup: Seg: US:
campo magntico eletro analgecia electro estimulacin extensin flexin inferior interna infrarrojo ligamento msculo nervio superior segundos ultra sonido
Glosario tcnico
Constipacin: Puede significar deposiciones infrecuentes, duras,
escasas o dificultosas.
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Conminuciones: Acto por el cual un hueso se rompe. Cuclillas: Los ejercicios en cuclillas proporcionan muchos beneficios. En esta posicin se suspende una parte de la circulacin general Idem: como en latn, lo mismo. Se usa para repetir las citas de un autor, y, en las cuentas o listas, para denominar partida de la misma especie. Intempestivas: Que se hace u ocurre fuera de tiempo o que es inconveniente o inoportuno. Magnetostriccin: energas de anisotropa magntica. Metafisarias: zona intermedia de los huesos largos Neoformados: Algo que no se trasform por completo, quedando as algunas fallas Piezoelctricos: es la propiedad que presentan ciertos materiales
93

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Fractura de Tibia y Peron

Lic. en Fisioterapia y Kinesiologa

CAPITULO l HISTORIA DE LAS FRACTURAS

Fractura de Tibia y Peron

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M. JOSEPH BOJRAB. 1975

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CAPITULO IIl TIBIA Y PERONE

3.1. EXTRUTURA ANATOMICA 3.1.1. Huesos

Articulacin de la Trclea(Art.Encharnelarueda), rodilla inglimo

Articulacin tibioperonea (sup) Sindesmosis tibioperonea (inf)

Articulacin tibioperonea y articulacin tibiotarsiana

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3.2. Msculos de la regin anterior de la pierna

cndilo lateral ), borde cuatro dedos

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tabique intermuscular anterior de la pierna y facia crural

Mus. Tercer peroneo N. peroneo profundo N. citico (inconstante)

Divisin del musculo extensor largo de los dedos

Base del v metatarsiano

Articulacin inferior del tobillo: pronacin articulacin de los dedos: extensin

3.3. Msculos de la regin lateral de la pierna

Mus. Peroneo largo N. peroneo superficial N. citico

(cara plantar) pronacin

Mus. Peroneo corto N. peroneo superficial N. citico

para el quinto pronacin

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3.4. Grupo superficial de musculos de la region posterior de la pierna

tendn calcneo Mus.

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3.5. Grupo profundo de los msculos de la regin posterior de la pierna

plantar), base del flexin II-IV metatarsiano

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Falange distal del dedo gordo

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4.2. Clasificacin 4.2.1. Fractura tibia y peron (figura 7-15)

Gasil Brozovic, WEBSITE

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4.2.1.1. Evaluacin del estado neurovascular

Figura 7-16. conducta de urgencia: hospitalizar 24 horas para observacin permanente.

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4.2.1.2. Bota larga abierta bien almohadillas si hay mucho edema.

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4.2.1.3. Mtodo de tratamiento funcional (figura 7-17)

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Figura 7-17. tratamiento funcional de la fractura de pierna. Secuencia aparato enyesado.

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