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UNIVERSITE DALGER TRAITEMENT 2012 Anne CHIRURGICAL DE LA FACULTE DE MEDECINE MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE DEPARTEMENT DE MEDECINE MOHAMED MAHERZI

Noureddine Ait Benamar

N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcreuse gastroduodnale

SOMMAIRE

I. II.

INTRODUCTION BASES ANATOMIQUES

II.1. Pneumogastrique droit II.2. Pneumogastrique gauche

III.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

III.1. Objectifs III.2. Mthodes chirurgicales III.2.1. Vagotomies III.2.1.1. Vagotomie tronculaire bilatrale (VTB) ou opration de Dragstedt III.2.1.2. Vagotomie slective (VS) III.2.1.3. Vagotomie supraslective (VSS) III.2.1.4. Vagotomie postrieure et sromyotomie antrieure (intervention de Taylor) III.2.2. Rsections gastriques III.2.3. Vagotomie tronculaire bilatrale et antrectomie III.3. Indications

IV.

CONCLUSION

N. Ait Benamar : Traitement chirurgical de la maladie ulcreuse gastroduodnale

I.

INTRODUCTION

La maladie ulcreuse demeure une maladie multifactorielle, encore frquente malgr une baisse d'incidence aux alentours de 50 % au cours des deux dernires dcennies dans les pays industrialiss. Cest une maladie grave par ses complications savoir lhmorragie, la perforation et la stnose duodnale. Depuis plus dun sicle et demi, Cruveilhier en 1830 dcrivait lulcre comme une perte de substance, en gnral arrondie et pouvant transpercer la paroi gastrique dont le contenu spanche dans la cavit pritonale. En revanche, les causes de lulcre demeurent totalement obscures. Il faut attendre les travaux de William Beaumont reconnu comme pre de la physiologie digestive puis les travaux effectus par Claude Bernard et Wassman sur la scrtion gastrique acidopeptique en 1833. En 1900, Pavlov dcrivait les bases de la rgulation par les pneumogastriques de la scrtion gastrique. Enfin, les travaux dUvnas, de Preshaw et Webster (1967) ont permis de dmontrer que la stimulation scrtoire est la fois nerveuse et hormonale. Ainsi, la thorie no acid no ulcer naquit, entrainant les traitements mdicaux et chirurgicaux suivre les axes physiopathologiques. A cette priode, les rsultats du traitement mdical (sels de bismuth, atropiniques .) taient dcevants conduisant linnovation de plusieurs procds chirurgicaux pour emporter lulcre et supprimer de faon radicale ses complications, combinant antrectomie et rtablissement de continuit selon Pan (1879) ou Billroth (1885). Puis, se dveloppaient deux techniques : la gastrectomie des deux tiers et la vagotomie complte danastomose gastroduodnale ou gastrojejunale. Cest vers les annes 1960, afin de pallier les effets dltres de la vagotomie, la vagotomie slective et enfin hyperslective furent mise au point. Cette opration connut un vif succs et dans les annes 1970, elle constituait une trs importante partie du tableau opratoire dun service de chirurgie digestive. La maladie ulcreuse a connu un grand bouleversement au fil des annes tant dans son approche diagnostique que thrapeutique. Quatre vnements marquent lhistoire naturelle de lulcre gastroduodnale. Le premier vnement est la dcouverte de la fibroscopie sogastroduodnale qui a permis de dcrire les diffrents types daspect macroscopique de lulcre (ulcre rond, linaire, irrgulier et lulcre salami) et de suivre sa cicatrisation sous traitement mdical.

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Le deuxime vnement est la dcouverte, en 1967, de lhistamine qui est apparu dans les travaux de Grossman comme le dernier chanon des stimulations scrtoires, se couplant au rcepteur H2 de la cellule paritale et stimulant ladenylate-cyclase qui elle-mme enclenche la scrtion. Les antihistaminiques ont t invents avec le succs que lon sait travers la dcouverte de la cimtidine en 1974, puis de la ranitidine quelques annes aprs. Le troisime vnement a t la dcouverte dune bactrie spirale qui a rvolutionn la gastroentrologie. En effet, en 1982, deux chercheurs australiens, J. Robin Warren et Barry J. Marshall, isolaient et cultivaient des organismes partir destomacs humains de patients souffrant de diffrentes maladies gastroduodnales (gastrite, ulcre) et ont identifi une bactrie qui colonisait la muqueuse gastrique et quils ont appel Hlicobacter Pylori. Cette dcouverte a balay dun revers la thorie no acid, no ulcer et faisait naitre la thorie de maladie infectieuse. Puis vint la dcouverte des inhibiteurs de la pompe protons (IPP) commercialis en 1989 sous le nom domprazol. Ds lors, partir de 1990, lulcre fut trait par une trithrapie associant deux antibiotiques et un antiscrtoire. Le schma thrapeutique propos par la confrence de consensus franaise de 1995 proposait ainsi une trithrapie de sept jours associant omprazol-amoxicilline-clarithromycine ou omprazol-clarithromycine-mtronidazole. Ce nouveau protocole thrapeutique a Permis de cicatriser la majorit des ulcres et par consquent rduire le recours la chirurgie. Enfin, le dernier vnement est reprsent par les progrs technologiques raliss par lendoscopie interventionnelle qui a permis de pallier lulcre hmorragique et stnosant rduisant aussi et de faon substantielle le recours la chirurgie. Grce lexprience acquise en clioscopie dans les procdures de base, le traitement lectif de lulcre gastroduodnal est dsormais possible selon cette approche. Tous les types de vagotomies peuvent tre raliss sous clioscopie avec des rsultats semble-t-il identiques ceux de la chirurgie conventionnelle.

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II.

BASES ANATOMIQUES

Le pneumogastrique abdominal sindividualise en deux troncs antrieur et postrieur issus des plexus prioesophagien. Aprs leurs traverses diaphragmatiques, les deux troncs donnent naissance des branches collatrales qui se distribuent la quasi-totalit du tube digestif. II.1. Pneumogastrique droit Le vague droit est un tronc postrieur, accol la face postrieure de lsophage, en arrire de son bord droit, situ au sein dun tissu cellulaire rtropritonal lche, parfois plus proche de laorte abdominale que de lsophage. Il est plus constamment unique (90 95% des cas), rarement multiple. Le vague droit fournit deux types de branches : - La branche cliaque qui va rejoindre le plexus cliaque. - Les branches gastriques, en nombre variable, naissent du bord gauche du tronc principal. Ce sont dabord des filets oeso-cardio-tubrositaires. La dernire branche, la plus longue et la plus volumineuse, constitue le nerf de Latarget. Celui-ci abandonne vers la gauche des filets pour la face postrieure de lestomac. Il se termine sur lantre, 7 cm du pylore, par plusieurs ramifications. II.2. Pneumogastrique gauche Le vague gauche ou antrieur est normalement appliqu la face antrieure de lsophage abdominale, sous le feuillet pritonal, en position mdiane. Il est Le plus souvent multiple ou accompagn de structures nerveuses secondaires. Le vague antrieur un trajet soit mdian, soit dcal vers la droite, soit plus souvent vers la gauche. Il croise la face antrieure de lsophage sur un trajet oblique, en bas et de gauche droite. Il se termine prs du bord droit du cardia. Il est toujours appliqu sur la face antrieure de lsophage par le pritoine prsophagien et plus haut par un tissu fibreux manant du diaphragme, la membrane de Laimer-Bertelli. Les branches du tronc antrieur sont de deux types : - Branches hpatiques naissent du bord droit du tronc antrieur, se dirigent de gauche droite transversalement dans la pars condensa du petit piploon, rejoignent le pdicule hpatique et donnent naissance trois types de rameaux (ascendants pour le hile du foie, rcurrents vers le plexus cliaque, descendants constituant le pdicule pyloro-duodnal).
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- Branches gastriques ou rameaux oeso-cardio-tubrositaires en nombre de 4 6 branches naissent sur le bord gauche du tronc antrieur qui continue son trajet le long du versant antrieur de la petite courbure, dnomm le nerf antrieur de Latarget. Celui-ci abandonne des rameaux pour la portion verticale de lestomac et se termine sur lantre gastrique 7 cm du pylore par 2 ou 3 ramifications la manire dune antropylorique. patte doie qui a une action motrice de vidange de la pompe

III.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie de la maladie ulcreuse gastroduodnale a connu de grands bouleversements au fil des annes, notamment, aprs la dcouverte de lhlicobacter pylori. Il y a moins dun sicle, elle constituait le seul traitement efficace de la maladie associant gastrectomie et vagotomie. Depuis 1990, les indications chirurgicales ont t rduites leurs portions congrues. Lavnement des IPP puis le dveloppement des mthodes endoscopiques (lectrocoagulation, laser argon, clips, dilatation) ont limit considrablement le recours la chirurgie en situation lective ou en priode dhmorragie digestive et de stnose pylorique. III.1. Objectifs Les bases physiopathologiques de lulcre gastroduodnal qui reposent sur la commande nerveuse et hormonale, et les travaux anatomiques des nerfs vagues, ont conduit diversifier les procds chirurgicaux dont lobjectif est de : - Rduire la scrtion gastrique acide - Supprimer la commande hormonale - Assurer une vidange gastrique - Parer la complication

III.2. Mthodes chirurgicales

Le traitement chirurgical de lulcre gastroduodnal distingue les vagotomies des gastrectomies.


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III.2.1. Vagotomies : Elles ont pour but de rduire la scrtion gastrique acide. La filiation des vagotomies tronculaires, slective puis supraslective rend compte dune volution progressive des ides et des techniques tendant limiter au maximum la scrtion acide sans compromettre la vidange gastrique. III.2.1.1. Vagotomie tronculaire bilatrale (VTB) ou opration de Dragstedt : Elle a t tablie en 1924 par Dragstedt, qui porte son nom. En fait, Latarjet et Wertheimer sont les vritables promoteurs (1922). La VTB consiste sectionner les nerfs vagues droit et gauche et de toutes les structures nerveuses vagales accessoires destine gastriques, au niveau du hiatus sophagien. Elle permet de rduire de 80% la scrtion acide basale et expose les malades (moins de 10%) lulcre rcidivant postopratoire (URPO). Les squelles fonctionnelles sont reprsentes par la diarrhe en rapport avec la dnervation parasympathique de tout le tube digestif et par la lithiase vsiculaire due latonie de la vsicule biliaire secondaire la section de la branche hpatobiliaire. Mais, cest surtout la dnervation vagale de tout lestomac qui npargne pas la branche antropylorique pour laquelle un geste de drainage gastrique est associ soit par une pyloroplasties type Mickulitz, Judd ou Finney soit plus rarement par une gastroenteroanastomose (GEA) ou par une antroduodnostomie (Jaboulay), impos par un pylore trop inflammatoire voir pseudotumoral. III.2.1.2. Vagotomie slective (VS) : Son principe est de sectionner les nerfs de Latarget antrieur et postrieur en aval de la branche hpatique du vague gauche et de la branche cliaque du pneumogastrique droit. La vagotomie slective a les mmes avantages que la vagotomie tronculaire et ncessite, elle aussi, un geste de drainage gastrique. III.2.1.3. Vagotomie supraslective (VSS) : Elle consiste conserver linnervation antrale par la section seulement des branches vagales destine fundique. Elle est sduisante car ne ncessite pas un geste de drainage. Mais, linconvnient majeur de cette opration est le risque important dURPO (15 20%).

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Figure 1 : Les vagotomies

Figure 2 : Pyloroplastie type Mickulitz/Finney

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III.2.1.4. Vagotomie postrieure et sromyotomie antrieure (intervention de Taylor): Elle consiste la section du vague postrieur au niveau du hiatus sophagien et incision successive, le long de la petite courbure, de la sreuse et de la couche musculaire jusqu la muqueuse. La sromyotomie sarrte entre 5 et 7 cm du pylore et pargne la patte doie. Par consquent, elle ne ncessite pas de geste de drainage. III.2.2. Rsections gastriques : Elles ont pour objectif demporter lulcre et supprimer la commande hormonale. On distingue la gastrectomie des 2/3 et lantrectomie. Le rtablissement de la continuit digestive est effectu soit par une antroduodnostomie (Pan : 1879) soit une gastrojejunostomie (Billroth I : 1885) : Billroth I: Polya, Billroth II: Finsterer soit une gastrojejunostomie sur anse en Y (Roux). Les rsections gastriques entrainent une morbi-mortalit lie la dsunion anastomotique et aux squelles fonctionnelles de la gastrectomie (d de lanse affrente, dumping d, ulcre anastomotique, d du petit estomac, amaigrissement, anmie par dfaut dabsorption de la vitamine B12 en rapport avec labsence du facteur intrinsque). III.2.3. Vagotomie tronculaire bilatrale et antrectomie : Cest lintervention chirurgicale qui rpond le mieux la physiologie de la scrtion acide gastrique en supprimant la fois la commande nerveuse et hormonale. Le risque de rcidive ulcreuse est ngligeable (moins de 2%). En revanche, long terme, elle expose les malades au cancer sur moignon gastrique.

Figure 3 : Diffrents types de gastrectomie

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III.3. Indications L'avnement des inhibiteurs de la pompe protons, les mthodes d'hmostase endoscopique dans lulcre hmorragique, celle de Taylor pour les perforations et les dilatations endoscopiques pour certaines stnoses ulcreuses, ont diminu considrablement les indications de la chirurgie. Grce lexprience acquise en clioscopie dans les procdures de base, le traitement lectif de lulcre gastroduodnal est dsormais possible selon cette approche. Tous les types de vagotomies peuvent tre raliss sous clioscopie avec des rsultats identiques ceux de la chirurgie conventionnelle. En situation lective, le traitement chirurgical est devenu exceptionnel dans lulcre chronique. Les indications chirurgicales se limitent aux rares checs de la trithrapie, aux situations sociales particulires (faible niveau socioconomique, mauvaise observance des malades) et laccs difficile aux mdicaments. Les rsections gastriques sont de plus en plus abandonnes au profit de la vagotomie tronculaire bilatrale et geste de drainage. En urgence, le traitement chirurgical garde toute sa place. Lhmorragie digestive est une complication grave de la maladie ulcreuse gastroduodnale. 80% des hmorragies sarrtent spontanment ; 20 % rcidivent ou persistent. Les techniques dhmostase endoscopique ont permis de rduire la frquence de ces rcidives hmorragiques et le nombre dinterventions chirurgicales en urgence. La chirurgie reste dindication devant, une hmorragie massive ne permettant pas un traitement endoscopique (choc hmorragique rfractaire) ; une hmorragie active lendoscopie pour des lsions Ia, Ib ou IIa de la classification de Forrest (saignement artriel en jet, saignement actif en nappe, vaisseaux visibles) ; lorsque le traitement endoscopique a chou, aprs deux tentatives, ou impossible du fait dune lsion inaccessible. Interviennent galement, lge du patient, lexistence dun choc initial, le nombre de culots globulaires transfuss. La dcision opratoire doit tre prise au moment opportun et ne pas attendre laggravation du pronostic car une indication trop tardive augmente la mortalit postopratoire qui reste leve (18 26 %). Le traitement chirurgical de rfrence de lulcre duodnal hmorragique par rosion de lartre gastroduodnale reste le traitement radical (antrectomie/vagotomie tronculaire. Le traitement conservateur correspond une ligature vasculaire dans le lit de lulcre associe une ligature vasculaire de lartre
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gastroduodnale (intervention de Weinberg). Elle est en pratique le plus souvent ralise en association avec lutilisation dinhibiteurs de la pompe protons et lradication secondaire dHlicobacter. En revanche, elle expose, le plus, aux rcidives hmorragiques.

Figure 4 : Intervention de Weinberg

Devant lefficacit du traitement mdical, la place dun traitement chirurgical radical de la maladie ulcreuse lors dune perforation apparat rduite surtout aprs la commercialisation des IPP. La suture simple et piplooplastie de la perforation ulcreuse est le geste raliser, particulirement chez les malades en pritonites gnralise avec retentissement systmique. Toutes fois, elle a t suivi dune incidence de rcidive ulcreuse estime 43 % avec pour consquence la ncessit dune rintervention dans 30 % des cas. Pour pallier cet cueil, la prescription des IPP est ncessaire en postopratoire. Le traitement radical qui associe la vagotomie tronculaire bilatrale au geste de drainage peut tre effectu si la perforation est associe dautres complications comme une stnose ou une hmorragie. Aussi, Il pourrait galement tre envisag chez un patient devant, par ailleurs, poursuivre un traitement par les anti-inflammatoires non strodiens. Il est galement admis dans les pays o laccs un traitement mdical serait difficile.

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Figure 5 : Perforation dulcre pylorique

Figure 6 : Suture simple + Epiplooplastie

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La stnose pylorique post-ulcreuse est une complication chronique de la maladie ulcreuse relve dun traitement chirurgical dont lobjectif est de rtablir la vidange gastrique par une gastro-enteroanastomose lorsque le pylore est trs remani ou une pyloroplastie dans le cas dun pylore pas trs inflammatoire. La maladie ulcreuse est traite par une VTB ou par ladministration des IPP indique particulirement chez le sujet ag.

IV.

CONCLUSION

Le traitement chirurgical est devenu exceptionnel dans lulcre chronique. De mme pour l'incidence des complications de l'ulcre gastroduodnal grce la connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcreuse et l'radication d'Hlicobacter pylori. L'endoscopie permet le contrle des hmorragies ulcreuses dans plus de 90 % des cas, et la dilatation des stnoses pyloriques. De ce fait, le recours la chirurgie est de plus en plus rare. La chirurgie garde une place dans les perforations ulcreuses dans la majorit des cas, dans le contrle dune hmorragie majeure et dans les stnoses pyloriques rsistantes la dilation et au traitement mdical. Le traitement chirurgical de la maladie ulcreuse dans le mme temps opratoire est de plus en plus discut en raison de l'efficacit du traitement mdical. L'abord laparoscopique a pris une place prpondrante pour la ralisation de ces gestes, l'urgence ou la prsence d'une pritonite n'tant plus considres comme des contre-indications.

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