Alumna: Liliana Bernabe Uribe Asignatura: Neuropsicologa de la Atencin Tema: Alteraciones de la atencin por TCE Fecha: 19 de febrero de 2011

La atencin es una funcin neuropsicolgica compleja. La atencin no es un proceso unitario, sino un conjunto de diferentes mecanismos que trabajan de forma coordinada. Su funcin es seleccionar del entorno aquellos estmulos que son relevantes para el estado cognitivo en curso del sujeto y que sirven para llevar a cabo una accin y alcanzar unos objetivos. Una definicin completa de la atencin debe incluir tambin la idea de la seleccin de planes dirigidos a metas. Luria defini la atencin como el proceso selectivo de la informacin necesaria, la consolidacin de los programas de accin elegibles y el mantenimiento de un control permanente sobre stos. La atencin no es un sistema homogneo ni desde el punto de vista anatmico ni funcional. Los datos ofrecidos por los estudios de neuroimagen funcional y los obtenidos a partir de la evaluacin neuropsicolgica de pacientes confirman esta idea, pues se sabe que las denominadas tareas atencionales implican redes funcionales distribuidas por la corteza cerebral y estructuras subcorticales. Dichas redes funcionales diferenciadas se encargan de los procesos atencionales de orientacin, de los procesos de alerta y atencin sostenida y de componentes ms complejos de control ejecutivo. La principal aportacin de la neuropsicologa ha sido la elaboracin de teoras sobre la arquitectura funcional de los procesos mentales a travs del estudio de pacientes con dao cerebral. En este sentido, cabe mencionar el hecho de que los mecanismos atencionales se encuentran alterados en gran cantidad de trastornos neurolgicos, tales como los traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentes cerebrovasculares, procesos neuroinfecciosos, procesos neurodegenerativos o epilepsia. Incluso algunas patologas psiquitricas como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo compulsivo, muestran alteraciones de los procesos de atencin. DAO CEREBRAL TRAUMTICO Los TCE son la principal causa de discapacidad en nios, adolescentes y adultos menores de 40 aos. Tradicionalmente se ha estudiado la localizacin de la lesin y se ha relacionado la alta frecuencia de contusiones pre-frontales con los diferentes procesos alterados. Sin embargo, los TCE no parecen ser un buen modelo para establecer este tipo de relaciones debido a la heterogeneidad de las lesiones subyacentes. La aparicin de lesiones focales en las imgenes mdicas tradicionales tomografa axila computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM) estructural no supone ms que la punta del iceberg, ya que gran parte del dao se produce a nivel de microestructuras y cambios neuroqumicos. De hecho, la denominada lesin axonal difusa es, sin duda, la caracterstica ms habitual de este tipo de pacientes. Tras la resolucin del perodo de coma y del perodo de amnesia postraumtica, la mayora de los pacientes con TCE muestra un adecuado nivel de alerta y recuperan el ciclo vigilia-sueo. Sin embargo, son numerosas las alteraciones de otros niveles de la atencin, tanto los ms bsicos como los ms complejos. Entre los problemas ms frecuentes destacan la dificultad para sostener la atencin, el incremento de los tiempos de reaccin, la mayor distraccin y vulnerabilidad a la interferencia, la falta de persistencia en las actividades iniciadas, la incapacidad para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas, la limitacin para simultanear varias acciones o la dificultad para desplazar la atencin de un acontecimiento a otro. Estas alteraciones, a su vez, derivan en una mayor dificultad para el establecimiento de nuevos aprendizajes y para los logros de todo el proceso rehabilitador, y en los casos ms leves pueden ser responsables del fracaso en el retorno al trabajo.

Las alteraciones de la atencin son consideradas, junto con las de memoria y las del funcionamiento ejecutivo, las ms prevalentes en este grupo de pacientes. PROCESO DE EVALUACIN En trminos generales es difcil separar componentes, ya que la mayora de las pruebas neuropsicolgicas empleadas en la evaluacin de la atencin son multifactoriales. Es difcil elaborar pruebas que evalen la atencin pura, libre de otras funciones, ya que constituye un prerrequisito para el funcionamiento del resto de procesos cognitivos. Por ello, algunos autores han propuesto, mediante tcnicas de anlisis factorial, diversos modelos de la estructura. Esta estructura de cuatro factores permite abordar aquellos componentes de la atencin que repercuten en el mbito clnico de manera ms relevante. Tres de los factores (control de la interferencia, flexibilidad cognitiva y memoria operativa) pueden ser agrupados bajo el trmino control atencional, mientras el cuarto factor reflejara una propiedad bsica del sistema donde est implementada la atencin (velocidad de procesamiento). La separacin del control atencional en tres componentes plantea la necesidad de incluir en el proceso de evaluacin pruebas que permitan obtener informacin sobre el estado de cada uno de ellos, as como del estado de la velocidad para procesar informacin. Se deben incluir pruebas para valorar la capacidad de atencin sostenida, bsqueda o rapidez perceptiva, atencin dividida, atencin selectiva y atencin alternante, entre otros, lo que implica distintas interacciones de cada uno de los componentes expuestos en el modelo.

La eleccin de un modelo de evaluacin debe proporcionar un esquema claro que oriente el proceso rehabilitador. En este sentido, el modelo de Sohlberg y Mateer, elaborado a partir de la observacin de los pacientes con dao cerebral en distintos niveles de recuperacin, aporta un claro esquema que se muestra til para el trabajo en la clnica con este tipo de pacientes
Modelo clnico de la atencin
Arousal Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta. Implica la activacin general del organismo Atencin focal Habilidad para enfocar la atencin a un estmulo Atencin sostenida Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente durante un perodo prolongado Atencin selectiva Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, la informacin relevante a procesar o el esquema de accin apropiado (inhibiendo la atencin de unos estmulos mientras se atiende a otros) Atencin alternante Capacidad que permite cambiar el foco de atencin de forma sucesiva entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes Atencin dividida Capacidad para atender a dos estmulos al mismo tiempo. Habilidad para distribuir los recursos atencionales entre diferentes tareas

Kinsella, seala cuatro componentes para que la evaluacin sea completa y til para el diagnstico y posterior elaboracin de un programa de rehabilitacin: Alerta y capacidad atencional: estado general de activacin. Componente atencional posterior: deteccin de estmulos del entorno. Componente atencional anterior: relacionado con el control voluntario de la atencin y la actividad del sistema atencional supervisor. Atencin sostenida y vigilancia. La evaluacin clnica de la atencin normalmente se realiza a partir de tres fuentes de informacin: tests psicomtricos, pruebas neuropsicolgicas y observacin directa de la conducta del paciente. Pero, adems, es preciso tener en cuenta la informacin relacionada con las repercusiones de los distintos dficit en la vida cotidiana como, por ejemplo, la que proporcionan los autoinformes del

paciente, familiares y cuidadores. Esta informacin puede modificar la interpretacin de los resultados obtenidos en la evaluacin y el posterior abordaje. Por ltimo, deben incluirse pruebas que evalen la adaptacin del sujeto en contextos ecolgicamente vlidos y generalizables a la vida real. En esta lnea, se puede mencionar el test de atencin cotidiana. REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LA ATENCIN En la bibliografa sobre procesos cognitivos lo habitual es tratar de forma separada la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas. En el campo de la rehabilitacin neuropsicolgica, por el contrario, diversas razones justifican un abordaje conjunto del dficit en estos procesos: Las estructuras neurales subyacentes son en ocasiones compartidas y estn especialmente afectadas en determinados tipos de lesin cerebral, como sucede tras un TCE. Los tres procesos cognitivos son de enorme complejidad y estn formados por distintos componentes, que varan en funcin del marco terico que uno acoja. Su tratamiento suele llevarse a cabo en distintos niveles de complejidad, y en los niveles superiores es donde esta distincin se torna ms difcil. La evidencia disponible seala que, como sucede en la rehabilitacin fsica, los avances en algunos componentes son la condicin previa para poder abordar otras alteraciones ms complejas; por ejemplo, una mejora en la atencin selectiva es imprescindible para mejorar el aprendizaje de nueva informacin relevante, lo que a su vez posibilita un repertorio de conducta ms flexible y adaptada ante los cambios en las condiciones del contexto. En lneas generales se pueden sealar unos principios en los que debe basarse un programa de rehabilitacin, que guan el proceso de seleccin de las tareas y de las estrategias de intervencin: Usar un tratamiento basado en un modelo terico. Utilizar tareas organizadas de forma jerrquica. Dar oportunidad para repetir las tareas. Las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en los datos obtenidos de la evaluacin del paciente. Facilitar la generalizacin desde el comienzo del tratamiento. Ser flexible y adaptar la terapia a cada paciente. Estos seis puntos deben ser coherentes con las posibles aproximaciones a la rehabilitacin descritas por Zangwill en 1947: reentrenamiento, compensacin y sustitucin de la funcin. Otros autores han denominado a estas aproximaciones de forma algo diferente aun cuando hacen referencia a los mismos principios: terapia de estimulacin, condicionamiento y procesos de aprendizaje, y sustitucin por estrategias. La eleccin del enfoque de rehabilitacin depender del tipo de paciente, de la fase en el proceso de recuperacin, de la respuesta a las intervenciones, de la accesibilidad a determinados recursos y del estado cognitivo general. Reentrenamiento y estimulacin de la atencin: inespecfico frente a especfico El reentrenamiento se caracteriza por intervenciones diseadas para la recuperacin o mejora de los procesos atencionales per se. Este enfoque se basa en la repeticin de distintas tareas, bajo el supuesto de que la red neural implicada en su ejecucin estara siendo entrenada y facilitara as el crecimiento axonal, la estimulacin de vas alternativas, etc.

Entrenamiento inespecfico Para algunos autores existe una aproximacin a la rehabilitacin de las dificultades atencionales que denominan inespecfica en la medida en que consideran a la atencin como una funcin unitaria, sin distinguir entre los distintos mecanismos que la componen. Desde este punto de vista se plantea la aplicacin de diferentes tareas atencionales de forma generalizada, sin distinguir entre distintos componentes atencionales: tareas de decisin con modificacin de los tiempos de reaccin, tareas de deteccin de estmulos, distintas versiones del test de Stroop, rastreo visual, etc. Entrenamiento especfico Frente al planteamiento anterior, parece que el enfoque ms apropiado es el de trabajar aquellos aspectos alterados de forma especfica en cada paciente. Por ello resulta necesaria una evaluacin exhaustiva que permita fijar adecuadamente los objetivos de la rehabilitacin de acuerdo con los componentes alterados. Desde este enfoque se pueden destacar dos procedimientos estructurados: el modelo de rehabilitacin de la orientacin (ORM) y el Attention Process Training (APT-I y II)Modelo de rehabilitacin de la orientacin. Ben Yishay et al proponen un modelo de rehabilitacin basado en la concepcin de Posner et al sobre la atencin y que consta de cinco objetivos progresivos. El primero de ellos es que el paciente atienda y reaccione ante determinados estmulos ambientales. Mediante un programa de ordenador, el sujeto debe responder a los estmulos y recibe un feedback inmediato sobre su ejecucin. El segundo objetivo se centra en aumentar la velocidad de procesamiento, para lo que se realizan ejercicios con tiempos de reaccin. El tercer paso trata el control atencional y la conciencia sobre los procesos de atencin. Las tareas comprenden identificacin y la discriminacin de estmulos, as como la inhibicin de respuestas. El cuarto objetivo se orienta a la estimacin del tiempo, de forma que se ensea a los sujetos a mantener la atencin internamente. La ltima fase del programa persigue la interiorizacin de lo aprendido y el control atencional, y atiende de forma dividida a estmulos internos y externos. Attention Process Training. Las autoras lo basan directamente en su modelo clnico de atencin y en la idea de que la atencin puede mejorar si se estimulan sus diferentes componentes. Implica la utilizacin de ejercicios cognitivos diseados para entrenar y mejorar el procesamiento de la atencin. Existe un cierto acuerdo en que la aplicacin progresiva de tareas exige al paciente un mayor nivel de esfuerzo y de habilidad atencional que parece influir en la mejora de estos procesos. El material se organiza de forma jerrquica y est compuesto por distintas tareas de cada componente atencional: atencin selectiva, sostenida, alternante y dividida. La complejidad de las tareas se va incrementando a medida que se van consiguiendo los objetivos y, finalmente, se incluyen componentes complejos de control atencional y memoria operativa. Compensacin de las dificultades atencionales Este tipo de intervenciones se dirige a informar sobre la naturaleza de las dificultades, los factores que influyen sobre ellas y los modos existentes para modificarlos. Incluye modificaciones en el entorno, aprendizaje de estrategias, utilizacin de ayudas externas, etc. Si el nivel de atencin decae en determinadas situaciones, identificar una estrategia apropiada o alguna modificacin del entorno resulta el mtodo de intervencin ms eficaz.

Modificacin del entorno Tiene como objetivo reducir la presin del tiempo y mejorar la estructura de la tarea, as como minimizar las posibles interrupciones, organizar listas con los pasos a seguir o estandarizar y estructurar la supervisin paso a paso. Las modificaciones del entorno pueden ser muy tiles al permitir compensar y minimizar los efectos de las dificultades atencionales. Se centran sobre todo en las modificaciones del espacio fsico de forma que se reduzca la sobrecarga del sistema atencional, de la memoria y las necesidades de organizacin. Estas modificaciones se utilizan de modo conjunto con mtodos para mantener un orden y un entorno libre de distractores. Algunos ejemplos: sistemas de clasificacin, lugares para dejar mensajes o etiquetados en los armarios. El empleo de estas modificaciones requiere la evaluacin del paciente y de su entorno. En este sentido hay que estudiar los diferentes lugares y momentos, ya que estas estrategias pueden utilizarse slo en situaciones concretas, en situaciones de especial importancia, etc. Uso de estrategias El empleo de autoinstrucciones y rutinas puede ayudar al paciente a focalizar la atencin en la tarea. Estas ayudas se basan en las ideas de Luria acerca del control verbal de la conducta y en los programas de modificacin de conducta de Meichembaum. Sus objetivos se centran en conductas o problemas concretos, lo que facilita la generalizacin Otro programa de tratamiento es el denominado manejo de la presin del tiempo (Time Pressure Management). Tiene como objetivo el entrenamiento en un conjunto de estrategias cognitivas que pueden utilizarse para compensar las consecuencias de la mayor lentitud para procesar la informacin que muestra este grupo de pacientes cuando se enfrenta a tareas de la vida diaria. En funcin de las habilidades preservadas y de las caractersticas de la tarea, las estrategias pueden requerir el reconocimiento de las limitaciones, la realizacin de ensayos previos con la tarea, la modificacin del entorno o la puesta en marcha de habilidad de planificacin y organizacin. Ayudas externas Frente a otros abordajes, el objetivo de las ayudas externas no es restituir la funcin, sino compensar las prdidas o las dificultades y tratar de reducir la participacin de los procesos de memoria, las funciones ejecutivas y la atencin en la realizacin de determinadas actividades. Implica la utilizacin de distintos dispositivos o herramientas para ayudar al paciente a organizar la informacin. Es un mtodo de intervencin no slo destinado a la rehabilitacin de los procesos atencionales, sino tambin de la memoria y las funciones ejecutivas. Este enfoque debe basarse en principios conductuales y neuropsicolgicos. Existen dispositivos o herramientas que pueden ayudar al paciente a estructurar la informacin y a llevar a cabo actividades previamente planeadas. Entre ellos se pueden citar los calendarios, agendas (electrnicas o tradicionales), listas (para compras, tareas pendientes, etc.), grabadoras de voz, relojes con alarmas, buscadores de llaves, etc.

Referencias Ros, L; Muoz-Cspedes, J; Laprediza, N. (2007). Alteraciones de la atencin tras dao cerebral traumtico: evaluacin y rehabilitacin. Rev neurol; 44 (5): 291-297.