FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN

MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE , PROTECCION

FECHA: HORA:

:ORGANISMO RECEPTOR

DE LA
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SO/;;./QiJJiI})

Nombre del organismo: Direccin: Telfono: Fax: Correo electrnico: Localidad: Persona que recibe la solicitud (nombre o nmero de carnet profesional):

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I
Nombre: Nacionalidad:

Apellidos: Lugar IFecha Nacimiento: Sexo: Nombre del padre,: Domicilio : Telfonos contacto2: D.N.I.nO
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I

Nombrede la madre:

Pasaporte nO N.I.E.nO

SOLICITANTE QUE NO SEA VCTIMA .

Apellidos: Lugar IFecha Nacimiento:

Nombre: Nacionalidad:

I En caso de que la vctima manifieste su deseo de abandonar el domicilio familiar, no se deber hacer constar el nuevo domicilio al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio actual en el que resida. Asimismo, el domicilio no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la persona pueda ser citada ante la Polica o ante el Juzgado. 2 El telfono no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la persona pueda ser citada ante la Polica o ante el Juzgado.

FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN Sexo: Nombre del padre: Domicilio: Telfonos contacto: D.N.I. nO
Relacin que le une con la victima: Nombre de la madre:

N.I.E. nO

Pasaporte n

PERSONA DENUNCIADA Apellidos: Lugar IFecha Nacimiento: Sexo: Nombre del padre: Domicilio: Telfonos contacto: D.N.I. nO Nombre: Nacionalidad:

Nombre de la madre:

N.I.E. n Pasaporte nO

RELACiNVICTIMA- pERSONA DENUNCIADA . .

Ha denunciado con anterioridad a la misma persona?

No

En caso afirmativo, indique el nmero de denuncias: Sabe si dicha persona tiene algn procedimiento judicial abierto por delito o falta? S Qu relacin de parentesco u otra tiene con el denunciado? No

SITUACION FAMII::IAR PERSONASgUE CONVIVENEN EL DOMICILIO Nombre

y apellidos

Fecha Nacimiento

Relacin de parentesco

FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN

os DENUNCIADOS QUE .~NII:N'fAN LA~ORDEN'DEPROTECCIN3' ~:":@;""~V;;;/;;;;"'C\S,,'!,..;. (Relacindetallada y circunstanciada de los hechos)

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Qu ltimo hecho le ha impulsado a formular la presente solicitud?

Qu actosviolentos han ocurridocon anterioridad,hayan sido o no denunciados?

En qu localidadhan ocurrido los hechos?

3 En caso de que la solicitud de orden de proteccin se presente ante la Polica, este apartado podr ser sustituido por la toma de declaracin de la persona denunciante en el seno del atestado. 3

FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN

iAJ'ENctONMEDIA Caso de haber sido lesionada, ha sido asistida en algn Centro Mdico? S No

Aporta la vctima parte facultativo?

No

En caso afirmativo, nase una copia del parte como anejo de esta solicitud

. ASI~TENCIA J~RDICA Tiene usted un Abogado que le asista? S

No

En caso negativo, Desea contactar con el servicio de asistencia jurdica del Colegio de abogad recibir asesoramiento jurdico? S No

OTROS DATOS DE INTERS PARA LA ADOPCIN>DE MEDIDAS DE PROTECCiN

. .
.

En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada quiere continu viviendo en el mencionado domicilio con sus hijos, si los hubiere? S No

Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad? S No

Necesita obtener algn tipo de ayuda econmica o social? S No Trabaja la vctima? S No

FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

Trabaja la persona denunciada?

No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

Existen otros ingresos econmicos en la familia?

No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

JUZGADO AL QUE SE REMITE LA SOLICITUD:

A RELLENARPOR EL ORGANISMOEN EL QUE SE PRESENTALA SOLICITUD

( Firma solicitante)

INSTRUCGIONSBSICAS

1. No resulta. imprescindible contestar todas las preguntas, aunque s que es importante hacerlo 2. Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia al la persona solicitante, y el original debe ser remitido al Juzgado de guardia de la localidad, quedando otra copia en el organismo que recibe la solicitud 3. Si la vctima aporta parte mdico, denuncias anteriores u otros documentos de inters, sern unidos como anejos de la solicitud