BAB I PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.1,2,3,4,5 Hernia inguinalis lateralis (HIL) sendiri ialah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal disebelah lateral pembuluh epigastrika inferior. Hernia jenis ini disebut juga indirect hernia atau hernia tidak langsung karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Hal ini untuk membedakannya dengan hernia direk atau medialis yang langsung menonjol pada trigonum Hesselbach.1,2,4 Cincin atau tempat masuknya hernia jenis ini adalah melalui anulus inguinalis profundus (internus) menelusuri kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis superficial (externus). Apabila penonjolan cukup panjang hernia ini dapat mengikuti funiculus spermaticus sehingga dapat masuk ke scrotum dan disebut hernia scrotalis.5 Tingginya angka insiden hernia inguinalis lateralis, khususnya pada mereka yang berusia lanjut, yaitu hampir 75 % dari seluruh kejadian hernia.6 Pada orang dewasa insiden groin hernia 12 kali lebih banyak pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dengan angka 70 per 10.000 pada umur 45-64 dan meningkat menjadi 150 pada umur di atas 75 tahun.7 Pada tahun 1993/1994 terdapat 80000 operasi hernia inguinalis dan 5600 hernia femoralis di NHS, Inggris. Prevalensi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 sampai 2 %. Kemungkinan terjadi pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Hal ini sangat menarik minat penulis untuk melakukan pembahasan lebih lanjut mengenai kelainan ini dan berbagai aspek mengenainya, sehingga diharapkan dapat membantu dalam penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih baik dimasa mendatang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.1,2,3,4,5 Hernia terdiri dari tiga bagian, yaitu cincin, kantung dan isi hernia. Hernia inguinalis lateralis (HIL) adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal di sebelah lateral pembuluh epigastrika inferior.6 Hernia jenis ini disebut juga indirect hernia atau hernia tidak langsung karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Hal ini untuk membedakannya dengan hernia direk atau medialis yang langsung menonjol pada trigonum Hesselbach.1,3 Cincin atau tempat masuknya hernia jenis ini adalah melalui anulus inguinalis profundus (internus) menelusuri kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis superficial (externus). Apabila penonjolan cukup panjang hernia ini dapat mengikuti funiculus spermaticus sehingga dapat masuk ke scrotum dan disebut hernia scrotalis.5 2.2 EPIDEMIOLOGI Hampir 75 % dari hernia terjadi di daerah pangkal paha/groin hernia (inguinalis lateralis, inguinalis medialis dan femoral).7 Hernia inguinalis lateralis dapat dijumpai pada setiap usia. Insiden HIL bertambah seiring peningkatan umur. Hampir seluruh tipe hernia inguinal pada anak-anak adalah tipe indirek. Pada orang dewasa insiden groin hernia 12 kali lebih banyak pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dengan angka 70 per 10.000 pada umur 45-64 dan meningkat menjadi 150 pada umur di atas 75 tahun.3 Pada tahun 1993/1994 terdapat 80000 operasi hernia inguinalis dan 5600 hernia femoralis di NHS, Inggris. Prevalensi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 sampai 2 %. Kemungkinan terjadi pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %.

2.3 ETIOLOGI Secara umum hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau sebab yang didapat.1,3,5,6 Pada orang yang sehat terdapat tiga mekanisme yang dapat mencegah hal ini, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, struktur musculus oblique internus abdominis yang menutup anulus inguinalis ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat yang mampu menutup trigonum Hesselbach yang umumnya tidak berotot.6,7 Gangguan dari ketiga mekanisme ini menyebabkan terjadinya hernia.1 Hal penting dalam patofisiologi terjadinya HIL adalah proses terbentuknya cincin hernia.3,7 Pada HIL cincin hernia dibentuk oleh anulus internus. Faktorfaktor yang menyebabkan terbukanya anulus berperan dalam terjadinya defek. Faktor yang dipandang berperan sebagai kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intra abdominal, dan kelemahan dinding perut karena usia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut bagian yang membatasi anulus internus juga ikut kendur dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Hal ini mempermudah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan dinding otot perut ini dapat terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis misalnya setelah appendiktomi.4,6,7 Pada anak-anak cincin dari HIL terbentuk dari procesus vaginalis peritoneum yang tetap terbuka pada saat penurunan testis ke scrotum.5,6 Apabila terjadi peningkatan tekanan intraabdomen, maka isi abdomen akan masuk ke diverticulum peritoneum yang telah kosong sebelumnya. HIL yang telah memasuki anulus inguinalis ini jika tidak ditangani akan terus menyebabkan dilatasi pada anulus dan mendorong serta membuat tipis inguinal floor, akhirnya akan menyebabkan peritoneum menojol ke sisi lainnya dari arteri epigastrika dan menyebabkan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis secara bersamaan pada satu sisi, yang disebut Hernia Pantaloon.4 Pada wanita, HIL dapat terjadi melalui ligamentum rotundum disebut hernia gubernaculum dan apabila mencapai labium mayor hernia ini disebut hernia labialis.3,4,5

2.4 DIAGNOSIS a. Gejala dan keluhan Hampir seluruh hernia biasanya tidak menimbulkan gejala, sampai pasien menyadari bahwa terdapat massa atau benjolan pada daerah inguinalnya.1,3,5 Gejala dan tanda klinis tergantung dari keadaan isi hernia. Pada hernia reponibilis keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Artinya isi masih dapat keluar masuk cincin hernia. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke kantung hernia. Beberapa pasien dengan HIL mengeluh adanya sensasi tertarik (dragging sensation) dan radiasi nyerinya sampai ke skrotum. Ketika hernia mulai membesar maka pasien mulai merasa tidak nyaman dan sedikit nyeri. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkaserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. b.Pemeriksaan fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak.5,6 Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.2 Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja. Pada auskultasi didapatkan adanya impuls dan bising usus pada massa.2,4 Hal ini dapat terjadi apabila isi dari hernia berupa penonjolan usus. Perabaan merupakan pemeriksaan yang penting dalam mendiagnosis hernia. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan.3 Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada

palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal.6,7 Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis. Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).1,2,4 Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada anulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis. Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemanns test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di anulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis. Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang.5 Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi. 2.5 DIAGNOSIS BANDING Nyeri pada daerah pangkal paha akibat keluhan muskuloskeletal cukup sulit dibedakan dengan hernia.1,5,7 Cara sederhana yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan manuver yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen, apabila tidak dirasakan adanya benjolan maka herniografi dengan foto rontgen setelah injeksi kontras intraperitoneum dapat membantu diagnosis. Herniasi dari

porperitoneal fat melewati kanalis inguinalis menuju spermatic cord sering dimisinterpretasikan sebagai kantung hernia. Hernia inguinalis harus dapat dibedakan dengan hidrocele dari spermatic cord, limpadenopati atau groin abscess, varicocele, dan hematom residual setelah terjadinya trauma atau perdarahan spontan akibat pasien meminum antikoagulan.4 Undesensus testis harus disadari dengan perabaan pada skrotum. Adanya impuls, bising usus pada massa dan kegagalan transiluminasi adalah indikasi bahwa massa yang tidak dapat direposisi pada groin area tersebut adalah hernia. 2.6 PENATALAKSANAAN Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga (truss) atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.7 Seorang ahli bedah meresepkan penggunaan truss hanya jika pasien menolak untuk operasi dan ada kontraindikasi operasi yang absolut. Penggunaan truss haruslah tepat ukuran untuk menyediakan kompresi eksternal yang cukup, diatas dinding abdomen yang mengalami defek. Penggunaannya pun harus dihentikan malam sebelum tidur dan harus digunakan kembali sebelum bangun tidur. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada pasien anak-anak.4,7 Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. 7 Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi

dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Ada berbagai macam teknik operasi pada hernia inguinalis, yaitu :7 1. Marcy repair adalah suatu teknik operasi yang menggunakan teknik ligasi kuat pada kantung hernia pada bayi dan anak-anak dan dikombinasikan dengan penguatan pada anulus internus. 2. Bassini repair adalah suatu teknik yang paling banyak digunakan yaitu merekontruksi dasar lipat paha dengan memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa dan menjahitkan pertemuan m.tranversa internus abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale (Pouparty) dan membiarkan funiculus spermaticus pada posisi anatomisnya di bawah aponeurosis external oblique. 3. Halsted repair adalah suatu teknik yang mirip dengan Bassini tetapi meletakkan eksternal oblique di bawah cord. 4. McVay repair adalah suatu teknik yang efektif untuk hernia femoralis tetapi memerlukan insisi rilex untuk menurunkan tekanan. Caranya dengan menjahitkan fascia tranversa, m.tranversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper. 5. Shouldice repair tidak digunakan secara luas lagi karena dilaporkan memiliki angka rekurensi yang cukup tinggi dan tekniknya cukup sulit yaitu membagi transversalis fascia kemudian menutup ligamentum poupart. Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. 7 Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh

untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal. Pada hernia kongenital yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.6 Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra.. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral.5,6 Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjdi residif. Yang penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya diperlukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi.4,5 Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Perlu dilakukan pemantauan pre dan postoperasi pada pasien untuk mencegah hal yang tidak diinginkan. Kondisi umum dan penyakit penyerta haruslah diidentifikasi untuk keberhasilan dari penatalaksanaan pasien dengan hernia.6 2.7 KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS Komplikasi hernia dapat terjadi karena jenis hernia itu sendiri maupun dari teknik operasi yang kurang baik.1,2,3 Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal, atau merupakan hernia akreta. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada penderita hernia Richter. Bila cincin

hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya, berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.1,2,5,6 Terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat berupa cairan serosenguinus. Kalau isi hernia adalah usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkaserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa.3,4 Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri menetap karena rangsangan peritoneal.5 Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat, perlu mendapat pertolongan segera. Komplikasi akibat operasi adalah infeksi pada luka sayatan operasi akibat perawatan yang kurang baik. Infeksi pada luka operasi erat kaitannya dengan angka rekurensi.4 Dengan keadaan umum pasien dan teknik operasi yang baik, prognosis penderita hernia umumnya baik. Rekurensi dapat terjadi akibat teknik operasi yang kurang baik dan adanya penyakit yang mendasari. Angka rekurensi operasi HIL pada orang dewasa 0,6-3% walaupun insidennya mungkin lebih dari 5-10%.

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 IDENTITAS PENDERITA Nama : I Made Mudiasa

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Tgl. MRS Tgl. Periksa : 34 th : Buruh : Tamat SLTP : Br Danglan Pejeng : 21 November 2011 : 22 November 2011

3.2 ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan pada lipat paha kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita mengeluh timbul benjolan pada lipat paha kanan sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan di bawah pusat lalu turun ke lipat paha kiri. Benjolan dirasakan hilang timbul, benjolan sering muncul pada posisi berdiri, saat mengedan, ataupun sewaktu bersin dan batuk. Benjolan menghilang dengan berbaring, dan benjolan masih dapat dimasukkan bila posisi berdiri. Benjolan dirasakan bertambah besar, dan penderita merasa tidak nyaman dengan munculnya benjolan itu.

10

Nyeri pada benjolan dirasakan pasien saat beraktivitas maupun mengedan. Perut kembung serta panas badan tidak dikeluhkan. Buang air besar dirasakan lancar. Buang air kecil dirasakan lancar, lima sampai enam kali per hari dengan volume kira-kira 300 ml. Panas badan sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Sebelumnya dan riwayat pengobatan : Penderita tidak memiliki riwayat penyakit prostat sebelumnya. Riwayat kencing batu sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Penderita tidak pernah berobat ke puskesmas ataupun ke dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga penderita yang mengalami keluhan seperti penderita.

Riwayat Sosial Penderita bekerja sebagai peburuh batu bata. Penderita mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum : Baik

11

Kesan Sakit Gizi Kesadaran TD Nadi RR Temperatur aksila Status General : Kepala Mata THT Thorak

: Ringan : Baik : E4V5M6 : 110/80 mmHg : 82 kali per menit : 18 kali per menit : 36,3 oC

: normochepali : an -/-, ikt -/- Rp +/+ isokor : kesan tenang : Cor : S1S2 tunggal reguler murmur ( -)

Pulmo : Ves +/+, rh-/-, wh -/Abdomen :

Status Lokalis : Regio Inguinal Sinistra Inspeksi : massa berbentuk bulat lonjong, berukuran 3cm x 3 cm, hiperemis (-)

Auskultasi : Bising usus (-) pada massa Palpasi : teraba massa, konsistensi lunak, reponibilis, finger test (+) teraba tonjolan pada ujung jari, Thumb test tidak keluar benjolan, Zieman test (+) terasa dorongan pada jari II. Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

12

3.4 RESUME Pasien laki-laki, 34 tahun, seorang peburuh batu bata, datang dengan massa di inguinal sinistra, hilang timbul, dapat direposisi. Massa muncul bila mengedan, batuk, berdiri, ataupun bersin dan mnghilang bila berbaring. Riwayat penyakit batu saluran kemih tidak ada, riwayat BPH tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada region inguinal sinistra, tampak massa hernia, bulat lonjong, finger test (+) massa teraba di ujung jari II, thumb test (+) tidak keluar benjolan, dan zieman test (+) terasa dorongan pada jari II.

3.5 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati Imaging : Thorax PA

3.6 DIAGNOSIS KERJA Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

3.7 RENCANA TERAPI Herniotomy

3.8 PROGNOSIS Bonam

DAFTAR PUSTAKA 13

1. Samsuhidajat R, de Jong W ; Buku Ajar Ilmu Bedah,edisi 2:2004, Jakarta : EGC. 2. Lawrence W, May, Gerard M Dohery; Current Surgical Diagnosis and Treatment,eleventh edition; Page ;649-654. 3. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Wither H , Evidence Based Management of Groin Hernia in Primary Care-a systematic review, 17 : 442-447 Oxford University Press, 2000. 4. Nien H, Kortmann B, et al. Preffered Mesh-based Inguinal Hernia Repair in a Teaching Setting. Arch Surg 2011; 130; 1097-1100. 5. Aguirre, Diego. Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complication and Diagnostic pitfalls at Multi-Detector Row CT. RadioGraphics 2005;25:1501-1520 6. Choosing Surgeon for Inguinal Hernia Repair.Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 2005;2005:8 7. Abdominal hernias. Available http://emedicine.medscape.com/article/189563/ (Accesses: 22 November 2011)

14