STREPTOCOCCUS (cap.

22 / Murray):
O gnero Streptococcus formado por diversos cocos Gram positivos, dispostos aos pares ou em cadeias. A maioria das espcies anaerbica facultativa e algumas crescem somente em atmosfera enriquecida com dixido de carbono (crescimento capnoflico). As exigncias nutricionais dos estreptococos so complexas, necessitando do uso de meios enriquecidos com sangue ou soro para o isolamento. Fermentam carboidratos, resultando na produo cido ltico. Os estreptococos so catalase negativos. // Seu metabolismo fermentativo e o cido ltico o produto final predominante da fermentao da glicose. A diferenciao das espcies dentro do gnero complicada. Trs diferentes esquemas de classificao que se sobrepem devem ser utilizados para identificar estes microrganismos. (1) propriedades sorolgicas: grupos de Lancefield (originalmente de A at W) [baseia-se nas caractersticas antignicas de um polissacardeo, chamado carboidrato C, localizado na parede celular]. (2) padres hemolticos: hemlise completa (), hemlise incompleta () e ausncia de hemlise (). (3) propriedades bioqumicas (fisiolgicas). Streptococcus pyogenes: FISIOLOGIA E ESTRUTURA: Essa espcie tambm conhecida como streptococo do grupo A ou como GAS. Isolados de estreptococos so cocos esfricos, dispostos em cadeias curtas quando visualizados diretamente nos espcimes clnicos, ou mais longas quando cultivadas em meio lquido. O crescimento timo em agar sangue, mas inibido em meios contendo concentraes elevadas de glicose. Aps 24 horas de incubao, so observadas colnias brancas de 1 a 2 mm com zonas grandes de -hemlise, A constituio estrutural bsica da parede celular a camada de peptidoglicano, cuja composio semelhante ao encontrado nas demais bactrias Gram positivas. Na parede celular esto os antgenos grupos e tipos especficos. O grupo especfico de carboidrato constitui aproximadamente 10% do peso seco da clula (antgeno do grupo A de Lancefield). A protena M a principal protena do tipo especfica e est associada virulncia dos estreptococos. A protena encorada na membrana citoplasmtica, se estende pela parede celular e projeta-se sobre a superfcie da clula. A protenas M so subdivididas em molculas de classe I e II. A protenas M de classe I compartilham antgenos expostos, porm esta caracterstica no observada entre as molculas de classe II. Embora as cepas de ambas as classes de protena M possam causar infeces supurativas e glomerulonefrite, somente aquelas com protenas de classe I causam febre reumtica. // A protena M desempenha funes importantes: adere fibronectina funcionando como adesina, interage com o fibrinognio mascarando a presena da bactria no organismo e fixa-se poro Fc de anticorpos, bloqueando as suas interaes com os fagcitos.

Outros componentes importante na parede celular de S. pyogenes incluem protenas de superfcie semelhantes protena M, cido lipoteicoico e protena F. O cido lipoteicoico e a protena F facilitam a ligao com as clulas do hospedeiro. A protena F promove adeso mucosa da faringe. // Algumas cepas de S. pyogenes apresentam uma cpsula externa de cido hialurnico, que antigenicamente indistinguvel do cido hialurnico presente no tecido conjuntivo dos mamferos. As cepas de S. pyogenes encapsuladas esto mais associadas s infeces sistmicas mais graves. PATOGNESE E IMUNIDADE: A maioria das infeces causadas por S. pyogenes tem incio nas vias areas superiores (faringe) ou na pele. Nas infeces da faringe, o estreptococo transmitido por meio de aerossis e a primeira etapa da infeco consiste em sua adeso ao epitlio da mucosa. // As infeces cutneas so geralmente adquiridas por contato com pacientes protadores de piodermites e se instalam quando a pele apresenta leses. INTERAES INICIAIS PARASITA-HOSPEDEIRO: S. pyogenes tem mltiplos mecanismos para evitar a opsonizao e a fagocitose. A cpsula de cido hialurnico pouco imunognica e interfere com a fagocitose. A regio conservada da protena M se liga ao fator H (da frao -globulina do soro), que uma protena reguladora da via alternativa do complemento. O componente C3b do complemento desestabilizado pelo fator H. Assim, quando o C3b se liga superfcie da clula bacteriana na regio da protena M, ele degradado pelo fator H e a fagocitose evitada. // A ligao do fibrinognio superfcie da protena M tambm bloqueia a ativao do complemento pela via alternativa e reduz a quantidade de C3b ligados. // Por fim, todas as cepas de S. pyogenes podem produzir C5a peptidase, uma serina protease que inativa o C5a. O componente C5a quimiottico para neutrfilos e fagcitos mononucleares; assim a formao de abscessos inibida. Mais de 10 diferentes antgenos bacterianos tm demonstrado mediar a aderncia s clulas do hospedeiro, sendo o cido lipoteicoico, a protena M e a protena F os mais importantes. A etapa inicial da aderncia uma interao fraca entre o cido lipoteicoiso e os stios de ligao de cidos graxos na fibronectina e nas clulas epiteliais. A etapa subsequente envolve a participao das protenas M e F e de outras adesinas que interagem com receptores especficos da clula hospedeira. S. pyogenes pode invadir as clulas epiteliais, um processo mediado pelas protenas M, F e outros antgenos bacterianos. Acredita-se que essa internalizao seja importante para a manuteno de infeces persistentes e a invaso dos tecidos profundos. TOXINAS E ENZIMAS: As toxinas pirognicas estreptoccicas (Spe), originalmente chamadas de toxinas eritrognicas, agem como superantgenos. Elas interagem com macrfagos e clulas T auxiliares, resultando no aumento da liberao de citocinas pr-inflamatrias. Acredita-se que esta famlia de exotoxinas seja

responsvel por muitas manifestaes clnicas das doenas graves causadas por estreptococos, incluindo a fasciite necrosante, a sndrome do choque txico estreptoccico e a erupo cutnea observada em pacientes com escarlatina. // As trs mais frequentes so SpeA, SpeB e SpeC. Elas induzem a produo de IL-1, IL-2, IL-6 e TNF por linfcitos e macrfagos. A Estreptolisina S uma hemolisina ligada clula, no imunognica, estvel na presena de oxignio e que pode lisar eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Tambm pode estimular a liberao do contedo lisossmico aps engolfamento, com subsequente morte da clula fagoctica. A estreptolisina S produzida na presena de soro e responsvel pela hemlise. A Estreptolisina O uma hemolisina lbil na presena de oxignio (s ativa na ausncia de oxignio), capaz de lisar eritrcitos, leuccitos, plaquetas e clulas em cultura. Esta hemolisina antigenicamente relacionada s toxinas. Anticorpos so prontamente formados contra a estreptolisina O (ASO). No entanto, pelo fato da estreptolisina O ser irreversivelmente inibida pelo colesterol nos lipdios da pele, pacientes com infeces de pele causadas por S. pyogenes no desenvolvem anticorpos ASO. As estreptoquinases A e B mediam clivagem do plasminognio, liberando a protease plasmina que, por sua vez, cliva a fibrina e o fibrinognio, resultando na dissoluo de cogulos e de depsitos de fibrina. Isso facilita a rpida disseminao de S. pyogenes nos tecidos infectados. Anticorpos direcionados contra essas enzimas (anticorpos antiestreptoquinase) so marcadores de infeco. DNases A, B, C e D no so citoslicas, mas podem despolimerizar o DNA livre, presente no pus. Este processo reduz a viscosidade do material do abscesso e facilita a disseminao dos microrganismos. Os anticorpos desenvolvidos contra DNase B so importantes marcadores das infeces por S. pyogenes (teste antiDNase B), particularmente para pacientes com infeces cutneas, pois estes no desenvolvem anticorpos antiestreptolisina O. Peptidase de C5 uma protease que degrada o componente C5a do complemento, reduzindo o recrutamento de leuccitos para o local da infeco. // A Hialuronidase dissolve a substncia fundamental do tecido conjuntivo. EPIDEMIOLOGIA: Os estreptococos do grupo A podem colonizar a orofaringe de crianas saudveis e de adultos jovens sem doena clnica. A colonizao assintomtica por S. pyogenes transitria, regulada pela capacidade do indivduo em desenvolver imunidadeespecfica para a protena M da cepa colonizadora e pela presena de microrganismos competidores na orofaringe. Em geral, a doena por S. pyogenes causada por cepas recm-adquiridas que podem estabelecer uma infeco de faringe ou de pele antes que os

anticorpos especficos sejam produzidos ou ainda, antes que os microrganismos competidores sejam capazes de proliferar. A faringite causada por S. pyogenes uma doena que acomete principalmente criaas entre 5 e 15 anos de idade. O patgeno disseminado de pessoa a pessoa atravs de gotculas (de saliva ou de secreo nasal) transmitidas no ar. As infeces em tecidos moles so tipicamente precedidas pela colonizao inicial da pele com estreptococos do grupo A. Posteriormente, os microrganismos so introduzidos nos tecidos superficiais ou profundos, atravs de um machucado. DOENAS CLNICAS: DOENAS ESTREPTOCCICAS SUPURATIVAS: FARINGITE: A faringite pode ser viral ou bacteriana (a bacteria mais comum a causada pela S. pyogenes). A faringite geralmente se desenvolve 2 a 4 dias aps a exposio ao patgeno, com surgimento abrupto dos seguintes sintomas: dor de gargante, febre, mal-estar e cefaleia. A faringe posterior pode aparecer eritematosa, com exsudato e a linfadenopatia cervical pode ser proeminente. difcil diferenci-la da faringite viral. A escarlatina uma complicao da faringite estreptoccica e ocorre quando a cepa infectante media a produo de uma exotoxina pirognica. [A escarlatina uma complicao das faringites causadas por amostras de S. pyogenes lisogenizados por fagos que codificam as toxinas pirognicas SpeA e SpeC]. Dentro de 1 a 2 dias aps o aparecimento dos sintomas clnicos iniciais para o desenvolvimento da faringite, abserva-se uma erupo eritematosa difusa, que inicialmente ocorre na regio superior do trax e se espalha para as extremidades. A rea ao redor da boca geralmente poupada (palidez ao redor dos lbios), bem como a palma das mo e a sola dos ps. Um revestimento branco-amarelado inicialmente recobre a lngua e mais tarde se desprende, expondo a superfcie logo abaixo que se encontra inflamada e vermelha (lngua de morango). A erupo, que clareia quando pressionada, melhor visualizada no abd6omen e nas dobras da pele (linhas de Pastia). Esta erupo desaparece aps 5 a 7 dias e seguida de descamao. ERISIPELA: uma infeco aguda da pele. Os pacientes sentem dor localizada, inflamao (eritema, calor), aumento dos linfonodos e sinais sistmicos (calafrios, febres, leucocitose). A erisipela mais comum em crianas pequenas e em idosos, acometendo historicamente a face e mais recentemente, as pernas. Usualmente precedida por infeco respiratria ou por infeco na pele causada por S. pyogenes. CELULITE: A celulite tipicamente envolve a pele e tecidos subcutneos mais profundos e no clara a diferena entre as regies infectadas e no infectadas.

Porm, como na erisipela, so observados inflamao local e sinais sistmicos. FASCITE NECROSANTE: A fascite necrosante (tambm chamada de gangrena estreptoccica) uma infeco que ocorre na camada profunda do tecido subcutneo, disseminase ao longo do invlucro fascial e caracterizada por uma extensa destruio do msculo e da gordura. O microrganismo introduzido no tecido atravs de uma ruptura na pele. Inicialmente, h uma evidncia de celulite, em seguida se formam bolhas e desenvolvem-se ento os sintomas sistmicos e a gangrena. As caractersticas dessa doena so toxicidade, falnca de mltiplos rgos e morte. O tratamento da fascite deve incluir obrigatoriamente procedimentos cirrgicos agressivos, como o debridamento do tecido infectado. SNDROME DO CHOQUE TXICO ESTREPTOCCICO: Os pacientes com esta sndrome inicialmente apresentam uma inflamao dos tecidos moles nos stios da infeco, dor e sintomas inespecficos, como febre, calafrios, mal-estar, nuseas, vmito e diarreia. A dor se intensifica medida que a doena progride para o choque e a falncia dos rgos. Diferente da doena estafiloccica, a maioria dos pacientes com a sndrome estreptoccica apresenta bacteremia e muitos demonstram fasciite necrosante. A maioria das cepas pertence aos sorotipos M1 ou M3 e muitas apresentam uma cpsula proeminente de mucopolissacardeo cido hialurnico (cepas mucoides). Outra caracterstica proeminente destes microrganismos a produo de exotoxinas pirognicas, particularmente SpeA e SpeC. OBS S.pyogenes esto relacionadas com outras doenas supurativas tambm, incluindo sepse puerperal, linfangite, peneumonia e bacteremia.

DOENAS ESTREPTOCCICAS NO SUPURATIVAS: FEBRE REUMTICA: A febre reumtica uma complicao no supurativa da faringite por S. pyogenes. caracterizada por alteraes inflamatrias envolvendo corao (endocardite, pericardite e miocardite), articulaes (desde artralgias at artrite franca), vasos sanguneos, tecidos subcutneos e o SNC. // Tipos de protena M, especficos da classe I, que compartilham um stio antignico esposto sa responsveis pela febre reumtica. Alm disso, a febre reumtica est associada feringite estreptoccica, mas no s infeces cutneas causadas por este microrganismo. mais comum em criana em idade escolar, independente do sexo e ocorre, principalmente, nos meses de outono e inverno. Cepas reumatognicas induzem, em todos os pacientes com faringite, uma forte resposta de anticorpos. GLOMERULONEFRITE AGUDA:

 caracterizada por inflamao aguda do glomrulo renal com edema, hipertenso, hematria e proteinria. uma sequela decorrente de ambas as infeces estreptoccicas, faringite e pioderma. uma doena de natureza imunolgica. TRATAMENTO, PREVENO E CONTROLE: S. pyogenes so muitos sensveis penicilina. Em pacientes com histria de alergia penicilina deve ser usada uma cefalosporina oral (tambm pode-se usar eritromicina, mas h cepas resistentes). A drenagem e o debridamento cirrgico agressivo devem ser prontamente iniciados nos pacientes com infeces graves de tecidos moles. // Os pacientes com histria de febre reumtica necessitam de profilaxia antibitica prolongada para prevenir a recorrncia da doena. Streptococcus agalactiae: a nica espcie que possui o antgeno do grupo B. um importante agente causador de septicemia, pneumonia e meningite em crianas recmnascidas, bem como um agente causador de doenas graves em adultos. FISIOLOGIA E ESTRUTURA: Os estrptococos do grupo B so cocos Gram positivos que formam cadeias curtas quando visualizados diretamente nos espcimes clnicos e cadeias mais longas quando visualizados em cultura. Crescem bem em meios nutricionalmente rcos e, ao contrrio de S. pyogenes, as colnias de S. agalactiae so grandes, com uma zona estreita de -hemlise. A cepas de S. agalactiae podem ser caracterizadas com base em trs marcadores sorolgicos: (1) antgeno pollissacardico de parede celular grupo especfico ou antgeno do grupo B; (2) nove polissacardeos capsulares tipo especfico (Ia, Ib, II a VIII); e (3) protenas de superfcie (a mais comum o antgeno c). PATOGNESE E IMUNIDADE: O polissacardeo capsular interfere com a fagocitose at que o paciente desenvolva anticorpos tipo especfico. Por isso que na ausncia de anticorpos maternos, o neonato apresenta risco de contrair a doena. Alm disso, a colonizao genital com estreptococos do grupo B tem sido associada ao risco aumentado de parto prematuro, e as crianas prematuras apresentam maior risco de contrair a doena. // A via clssica e alternativa do sistema complemento so necessrias para eliminar os estreptococos do grupo B, particularmente os tipos Ia, III e V. Como resultado, existe maior probabilidade de disseminao sistmica do microrganismo em crianas prematuras colonizadas com nveis baixos do sistema complemento. // Tambm tem sido observado que os polissacardeos capsulares estreptoccicos tipo especficos Ia, Ib e II apresentam um resduo terminal de cido silico. O cido silico pode inibir a ativao da via alternativa do sistema complemento, interferindo assim com a fagocitose destas cepas de estreptococos do grupo B.

 EPIDEMIOLOGIA: Os estreptococos do grupo B colonizam o trato gastrointestinal inferior e o trato geniturinrio. O estado de portador transitrio vaginal tem sido observado em 10-30% de mulheres grvidas. // Aproximadamente 60% das crianas nascidas de mes colonizadas adquirem as cepas maternas e tornam-se colonizadas. A doena em recm-nascidos com at sete dias de idade chamada de doena de incio precoce. J aquela que surge entre a primeira semana e os 3 meses de idade considerada doena de incio tardio. Os sorotipos mais comumente associados doena neonatal de incio precoce so Ia, III e V. O sorotipo III responsvel pela maioria das doenas de incio tardio. Os sorotipos Ia e V so os mais comuns nas doenas que acometem os adultos. // S. agalactiae a causa mais comum de septicemia e meningite em recm-nascidos. O risco de aquisio de doena maior em gestantes do que em homens e em mulheres no grvidas. As manifestaes mais comuns na mulher grvida so: infeces do trato urinrio, amnionites, endometrites e infeces de feridas. As doenas que acometem homens e mulheres no grvidas so, principalmente, infeces de pele e tecidos moles, bacteremias, sepse urinria (infeco do trato urinrio com bacteremia) e pneumonia. As condies que predispe a aquisio de infeco nestes indivduos incluem diabetes melito, doena crnica renal ou heptica, cncer e infeco com HIV. DOENAS CLNICAS: DOENA NEONATAL DE INCIO PRECOCE: A doena de incio precoce, caracterizada por bacteremia, pneumonia ou meningite, indistinguvel da sepse causada por outros microrganismos. O exame do lquido cefalorraquidiano necessrio para todos os neonatos infectados. DOENA NEONATAL DE INCIO TARDIO: A doena de incio tardio adquirida de uma fonte exgena e se desenvolve entra a primeira semana e o 3 ms de idade. A manifestao clnica predominante a bacteremia acompanhada de meningite. INFECES EM MULHERES GRVIDAS: Endometrites ps-parto, infeces de feridas e do trato urinrio ocorrem em mulheres durante ou imediatamente aps a gravidez. INFECES EM HOMENS E MULHERES NO GRVIDAS: As pessoas que adquirem essas infeces so geralmente mais velhas e apresentam condies debilitantes. As manifestaes mais comuns so bacteremia, pneumonia, infeces em articulaes, ossos, pele e tecidos moles. Como esses pacientes frequentemente se apresentam imunocomprometidos, a taxa de mortalidade mais elevada nesta populao.

TRATAMENTO, PREVENO E CONTROLE:

Os estreptococos do grupo B so sensveis penicilina. No entanto, a concentrao inibitria mnima necessria para inibir o microrganismo aproximadamente 10 vezes maior do que a para S. pyogenes. H relatos de tolerncia a penicilina. Por estas razes, a combinao de penicilina a um aminoglicosdeo frequentemente usada para o tratamento das infeces graves. O uso de vancomicina uma terapia alternatica para pacientes alrgicos penicilina. A resistncia eritromicina e tetraciclina tem sido observada. A quimioprofilaxia deve ser utilizada em todas as mulheres que estejam colonizadas ou que sejam de alto risco. Os fatores de alto risco so (1) temperatura intraparto de pelo menos 38oC; (2) ruptura de membrana pelo menos 18 horas antes do parto; e (3) cultura vaginal ou retal positiva para o microrganismo na 35 37 semana de gestao. Nestes casos, recomendada a administrao de penicilina G intravenosa pelo menos quatro horas antes do parto; cefazolina ou vancomixina so usadas para mulheres alrgicas penicilina. Esta estratgia assegura nveis elevados e protetores de antibitico no sistema circulatrio da criana no momento do nascimento. Mariana Matos de Almeida