Doena de Parkinson

Prof. Eduardo Carneiro

Doena de Parkinson

Doena de Parkinson
Prevalncia da doena de Parkinson na populao de 150 a 200 casos por 100.000 habitantes Cada ano surgem 20 novos casos por 100.000 habitantes. Mais de 300.000 s no Brasil.

Desordens clnico-funcionais:
Sinais clnicos: Rigidez (hipertonia plstica); Bradicinesia (dificuldade de iniciar o mvto, lentido e probreza de mvtos); Tremor (de repouso, no intencional, 4-7Hz).

Escala de Hoehn e Yahr (estgio da da)

modificada ESTGIO 0 Nenhum sinal da doena ESTGIO 1 Doena unilateral ESTGIO 1,5 Envolvimento unilateral e axial ESTGIO 2 Doena bilateral sem dficit de equilbrio ESTGIO 2,5 Doena bilateral leve, com recuperao no teste do empurro ESTGIO 3 Doena bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente ESTGIO 4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de p sem ajuda ESTGIO 5 Confinado cama ou cadeira de rodas a no ser que receba ajuda.

Um ensaio sobre a Paralisia Agitante Londres, 1817

Enfermidade caracterizada pela presena de movimentos tremulantes involuntrios, diminuio da fora muscular, tendncia inclinao do tronco para frente e alterao da marcha. Os sentidos e o intelecto so preservados.
James Parkinson
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Jean-Martin Charcot
Frana, 1877 Neurologista francs, pai da Neurologia. Destacou o tremor como manifestao cardinal e inicial da doena e ressaltou sua presena no repouso unilateral, afetando o membro superior. Distinguiu duas formas: Tremulantee Rgidoacintica. Micrografia. Relatou a presena de demncia em alguns casos. Pioneiro em propor, em 1877, o tratamento da doena com a Hioscinamina, uma substncia de efeito anticolinrgico.

Micrografia

Doena de Parkinson Epidemiologia

Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos rara (Parkinson Juvenil). Mais comum em homens. Prevalncia = 1 a 3 % da populao > 65anos. Incidncia = 20 por 100.000 habitantes/ano. Risco de desenvolver a doena = 1 em 40. Maior prevalncia = Amrica do Norte e Europa Mais comum em caucasianos (?). Associaes com vida rural, ingesto de gua de poo, cultivo de vegetais, exposio a polpa de madeira e pesticidas (???).

Anatomia Bsica da D.P.

A habilidade em produzir movimento depende de um circuito motor complexo que envolve a subst. negra, os gnglios da base, ncleo subtalmico, tlamo e o crtex cerebelar. Dopamina o pp neurotransmissor desse circuito. Na DP a produo de Dopamina est reduzida. H degenerao dos neurnios contendo Melanina (dopaminrgicos) no tronco enceflico, principalmente, na sustncia negra e no locus ceruleus. Sintomas aparecem quando a subst. negra j perdeu 60% dos neurnios dopaminrgicos e o contedo de Dopamina 80% inferior ao normal.
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Anatomia Bsica da D.P. Neuropatologia

Os neurnios sobreviventes, na substncia negra e no locus ceruleus, contm incluses citoplasmticas eosinoflicas patolgica da doena. conhecidas como Corpos de Lewy - a caracterstica

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ETIOLOGIA DA DOENA DE PARKINSON

Gentica ? Toxinas exgenas ? Toxinas endgenas ? Estresse oxidativo ?

IDIOPTICA
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SINAIS E SINTOMAS DA DOENA DE PARKINSON

Tremor em repouso Rigidez Bradicinesia - Hipocinesia Postura fletida Perda dos reflexos posturais Fenmeno de parada = freezing

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70% casos Pode estar presente em um ou mais membros. comum nos lbios, queixo e lngua. Geralmente, assimtrico. 4 a 5 ciclos/segundo Ocorre, tipicamente, quando o membro est em repouso. Desaparece ao, ressurgindo quando os membros mantm uma postura. Aumenta ao andar. Contar moedas ou enrolar plulas = flexo /extenso dos dedos ou do pulso. Amplitude aumenta em perodos de estresse ou quando pede-se ao paciente que realize alguma tarefa cognitiva Desaparece durante o sono. 14

TREMOR

RIGIDEZ
Aumento do tnus muscular quando o examinador move os membros, o pescoo ou o tronco do paciente (movimentos passivos). A rigidez igual em todas as direes. Fenmeno da roda denteada (catraca). A rigidez do membro passivo aumenta quando outro membro envolvido em um movimento ativo voluntrio.

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BRADICINESIA
Lentido de movimentos, dificuldade em iniciar movimentos e perda de movimentos automticos. A face perde a expresso espontnea = Facies em mscara ou hipomimia ou facies congelada - no traduz o estado emocional do paciente. Diminuio do piscar. Facies em pomada. Diminuio da movimentao espontnea = perda da gesticulao, tendncia a ficar sentado, imvel. Rigidez crea (como se fosse de cera). A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom montono.

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BRADICINESIA
A bradicinesia da mo dominante leva a uma escrita lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo, abotoar roupas, maquiar, etc. O andar lento, com passos mais curtos e tendncia a arrastar os ps. O balano dos braos diminui. Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, sair de automveis e virar-se na cama. A bradicinesia interpretada, erroneamente, pelos pacientes como fraqueza. 17

BRADICINESIA
A saliva escorre pelos cantos da boca devido incapacidade para deglutir. ( No h produo excessiva de saliva). A deglutio pode alterar-se com o avano da doena . Engasgos e aspiraes so preocupaes freqentes. Dissinergia culo-ceflica = O doente ao dirigir os olhos para um determinado lado no acompanha com a cabea o movimento dos olhos. a caracterstica mais limitante da doena.
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POSTURA FLETIDA
A rigidez parkinsoniana confere ao doente uma atitude caracterstica: Cabea em ligeira flexo, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexo moderada da perna sobre a coxa e do antebrao sobre o brao. Ao deambular o doente parece um bloco, com o tronco inclinado para frente, como que procura do seu centro de gravidade.
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Cabea em ligeira flexo, tronco inclinado para frente.

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PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS

Teste do puxo. O paciente desaba sobre uma cadeira ao tentar sentar-se (sentar-se em bloco). Marcha festinante = o paciente anda mais e mais rapidamente, tentando mover os ps para frente para ficar sob o centro de gravidade do corpo em flexo e assim evitar quedas. A perda dos reflexos posturais leva a quedas e, finalmente, incapacidade de ficar de p, sem auxlio. 21

FENMENO DE PARADA
(BLOQUEIO MOTOR)
Incapacidade transitria na execuo de movimentos ativos. Mais comum nas pernas. Os ps parecem grudados ao solo e ento, subitamente se desprendem, possibilitando caminhar novamente. A parada ocorre subitamente, durando no mximo alguns segundos, de cada vez. Ocorre, tipicamente, quando o paciente comea a andar (hesitao de partida), tenta virar-se ao caminhar ou aproxima-se de um destino (hesitao de alvo). 22
Freezing

Como feito o diagnstico da D.P ?

Anamnese + exame neurolgico. Assimetria no incio dos sintomas. Presena de tremor de repouso. Boa resposta terapia dopaminrgica. No h exames de sangue que faam o diagnstico. Rotina: Ceruloplasmina, cobre urinrio, T4 e TSH. TC de crnio e RNM de encfalo, nada revelam de anormal.
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Como feito o diagnstico da D.P. ?

PET Scan ( Tomografia por emisso de positron com flurodopa)
ndice til da funo dopaminrgica do corpo estriado. Cara e de acesso restrito.

SPECT (Tomografia computadorizada com emisso de fton nico, que utiliza radioistopos que ligam-se ao transportador da Dopamina nos terminais nigroestriatais).
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Como feito o diagnstico da D.P. ?

POSSVEL = Se uma das caractersticas estiver presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia. PROVVEL = Se duas das caractersticas estiverem presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili dade postural) ou se uma delas for assimtrica. DEFINITIVO = Se trs das caractersticas estiverem presentes, ou se duas das caractersticas estiverem presentes, sendo que uma delas apresente-se assimetricamente. As causas de Parkinsonismo tm de ser excludas antes de se fazer o diagnstico da DP
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

o distrbio mais comum// confundido com DP. Tremor postural das extremidades superiores que no causado por agentes farmacolgicos. Geralmente, aparece em pacientes acima de 40 anos. Transmisso autossmica dominante, embora alguns pacientes no tenham histrico familiar de tremor. O tremor predominante// postural, com um componente cintico (teste ndex-nariz). A freqncia mais alta que na DP ( 4 a 12 HZ) Relativamente simtrico. 26

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

Melhor notado com os braos estirados. Movimento de flexo-extenso ou pronao- supinao das mos. Piora lentamente com o passar do tempo. Estresse pode aumentar a amplitude do tremor. A ingesto de lcool pode, temporariamente, alivi-lo. O tremor essencial, habitualmente, atinge o segmento ceflico e a voz, enquanto na DP, caracteristicamente, o tremor ocorre na lngua, mandbulas e lbios.
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Tremor essencial de cabea

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

No h rigidez, nem bradicinesia associada. Interfere em funes como escrever ou alimentarse. A escrita mo grande, irregular e trmula, em notvel contraste com a micrografia da DP. 80% casos tm boa resposta clnica ao uso de Propranolol (at 240 mg/dia) ou Primidona ( 50 mg/dia)
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

Faa os mesmos desenhos:

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Diagnstico Diferencial da D.P. Parkinsonismo

Grupo de distrbios com caractersticas clnicas semelhantes DP ( tremor, rigidez e / ou bradicinesia), mas de etiologia diferente da DP. Quase sempre os sinais e sintomas so simtricos. Raramente o tremor aparece em repouso. Geralmente, no h resposta Levodopa . (Excees: Intoxicao por reserpina, psencefaltico, atrofia olivo-ponto-cerebelar, etc)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Parkinsonismo medicamentoso

Neurolpticos Antiemticos (Metroclopramida a causa mais comum) Reserpina Tetrabenazina Alfametildopa Ltio Antidepressivos tricclicos Antivertiginosos cido valprico (tremor) Anti-epilpticos (sinais cerebelares)

Aguardar 6 meses sem a medicao antes de definir o diagnstico de Doena de Parkinson.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Parkinsonismo induzido por toxinas

Mangans Metanol Etanol MTPT (derivado sinttico da herona) Chumbo (saturnismo)
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Infeces

HIV Tuberculose Sfilis Parkinsonismo ps-encefaltico
(Forma epidmica de Encefalite Letrgica ou Doena de von Economo - 1919 a 1926.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Traumatismo Craniano

Lutadores de boxe podem desenvolver a sndrome demncia + parkinsonismo + sinais piramidais e cerebelares. Demncia pugilstica Concusses mltiplas podem causar Leso Axonal Difusa secundrias s foras de acelerao-desacelerao.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hidrocefalia de Presso Normal

(Sind. Hakin-Adams)
Alteraes cognitivas, demncia. Distrbios de marcha passos curtos e arrastando os ps, perda dos reflexos posturais e, s vezes, fenmeno de parada) Incontinncia urinria Tremor raro.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Doena de Wilson

Mal funcionamento do metabolismo do cobre, com herana autossmica recessiva. Acomete crianas, adolescentes e adultos jovens. Rarssimo, aps os 40 anos. Baixos nveis de ceruloplasmina e aumento da concentrao de cobre no fgado e na urina. Anel de Kayser - Fleischer Tremor (bater asas) + disartria + rigidez + bradicinesia + distonia + distrbios psquicos.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Parkinsonismo Vascular

Pacientes acometidos por infartos cerebrais mltiplos podem vir a sofrer uma progresso paulatina dos sintomas. Acinesia e rigidez, sem tremor. S apresentam parkinsonismo quando esto em p, andando. Sentados / deitados = motricidade normal. Evidncias clnicas de um AVC. Uma TCC ou RNM encfalo deve ser solicitada para a confirmao da doena.
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Desordens clnico-funcionais:
Alteraes funcionais primrias: Postura anormal, flexionada ou encurvada. Hipertonia plstica de flexores e adutores dos membros, pronadores, plantiflexores e flexores cervicais e torcicos. Reflexos posturais (endireitamento, equilbrio e extenso protetora) diminudos. Percepo corporal diminuda com prejuzo do equilbrio esttico e dinmico. Tronco rgido, com dificuldade para mvtos de girar e rolar (em bloco). Perda de mvtos automticos, como dissociao de cinturas da marcha. Fadiga, fraqueza e letargia.

Desordens clnico-funcionais:
Alteraes funcionais primrias: Marcha lenta, arrastada, pode ser festinada (apressada, com mltiplos passos curtos para evitar a queda anterior). Alteraes de direo so de difcil realizao. Face em mscara, sem expresso facial e poucas piscadelas. Sialorria, disfagia, fala de baixo volume, montona e indistinta.

Marcha

Desordens clnico-funcionais:
Alteraes funcionais primrias: Tonturas, calores sbitos, obstipao, reteno urinria. Problemas de memria de curto prazo e bradicognio (soluo lenta e confusa de problemas) em casos mais graves. Apatia, passividade, dependncia, perda da ambio. Deficincias nas tarefas que envolvem gestos, respostas retardadas, tarefas duplas simultneas, acompanhamento, construo e esquema corporal.

Desordens clnico-funcionais:
Problemas secundrios: Atrofia e fraqueza musculares; Alteraes respiratrias; Alteraes nutricionais; Osteoporose; Alteraes circulatrias; Contraturas e deformidades; lceras de decbito.

Tratamento fisioteraputico
Objetivos a curto prazo: Manter ou aumentar a ADM. Impedir contraturas e corrigir as posturas defeituosas. Impedir a atrofia por desuso e fraqueza muscular. Promover e melhorar o controle e desempenho motor. Melhorar o padro de marcha (enfatizando): alongamento da passada, ampliao da base de sustentao, melhora da dissociao de cinturas e oscilao dos MMSS, incremento das reaes posturais e equilbrio dinmico, ritmo regular e mais rpido. Melhorar os padres fonatrios e respiratrios, no tocante a expansibilidade e mobilidade torcica. Manter ou melhorar a independncia funcional nas AVDs e AVPs.

Tratamento fisioteraputico
Objetivos a longo prazo: Retardar ou minimizar a progresso e efeitos dos sintomas da doena. Impedir o desenvolvimento de complicaes e deformidades secundrias. Manter ao mximo as capacidades funcionais do paciente.

Tratamento fisioteraputico

Tratamento fisioteraputico

Tratamento fisioteraputico

Tratamento fisioteraputico

Tratamento fisioteraputico

Tratamento fisioteraputico

OBRIGADO!