ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Es la detencin del trnsito intestinal en forma mecnica. De instalacin brusca Avanza y se agrava Pone en Peligro la vida del paciente

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Etiologa
Mecnica
A nivel Luminal A nivel Extrnseco A nivel parietal

Funcional
Post-Operatorio Farmacolgico Irritacin peritoneal Traumatismo raqudeo Sndrome de Ogilvie

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Obstruccin mecnica
1. A nivel Luminal
a. b. c. d. Cuerpo Extrao Tricobezoares Parsitos Clculo biliar

2. Nivel Extrnseco
a. b. c. d. e. f. Bridas Hernias Parietales Vlvulo Intususceccin Hernias internas Sndrome de Wilkie

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3. A nivel Parietal
a. b. c. d. Neoplasia del Intestino Plipo Duplicacin Enfermedad inflamatoria crnica

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Bridas-adherencias
Primera causa de abdomen agudo obstructivo Adherencias fibro-cicatrizales Surgen entre:
vscera-vscera Vscera-pared Vscera-cicatriz laparotmica

Causas:
Caractersticas personales Inflamacin a repeticin Cirugas de urgencias Cirugas ginecolgicas Material de Sutura

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Vlvulo
La torsin sobre su mismo eje de mesenterio en 180. Por ejemplo se da en aquellas vsceras que tiene dos extremos fijos. Predominan generalmente en el coln izquierdo. El colon izquierdo es ideal porque tiene dos puntos de fijacin, uno que es el coln descendente que esta fijo a la pared abdominal posterior por medio de la fascia de Toldt II y despus el extremo donde el sigmoide se continua se continua con el recto que tambin est fijo. Todo el coln sigmoideo y parte del colon tiene un meso complaciente que permite esta rotacin sobre su eje. Difcilmente se presentan el intestino delgado o coln derecho.

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75% colon Sigmoides Resto puede estar en el ciego y transverso. Difcil en el Intestino delgado Asa larga con meso complaciente. Pacientes constipados, megacolon, con Parkinson y en quienes se realizan enemas evacuantes con periocidad. Tratamiento:
Colondoscopa vrs Ciruga Signo de imagen en diafragma de foto en la colonoscopa.

VLVULO DEL SIGMOIDES

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1. Hernia Parietal
Una hernia es la protrusin del peritoneo parietal, de un rgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que est alojado normalmente. Las hernias ms comunes se desarrollan en el abdomen, cuando una debilidad de la pared abdominal genera un hueco, a travs del cual aparece la protrusin.

2. Eventraciones
Salida del contenido abdominal a travs de un defecto adquirido de la pared por una laparotoma previa.

HERNIA PARIETAL

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Intususcepcin
Invaginacin Telescopado intestinal Obstruccin en Bota-Manga Elemento de traccin
Cabeza de invagnacin: Plipo, Divertculo de Meckel

Predomina en la infancia (< 1aos) Sufrimiento vascular Hemorragia digestiva baja. Al tacto rectal, dedo del examinador estar manchado de sangre.

INTUSUSCEPCIN

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Hernias Internas
Atrapamiento del intestino sobre anillos anatmicamente constituidos que se encuentran dentro del peritoneo. Anillos anatmicos:
Hiato de Wislow Fosas paraduodenales (izquierda) Fosa Paracecal Transmesocolnica Transmesentrica Transligamentaria

Pacientes jvenes sin antecedentes de ciruga previa. Extremadamente infrecuente.

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Sndrome de Wilkie
Poco frecuente. Se conoce como sndrome de Comps articomesentrico (Compresin vascular del duodeno)
Entre la aorta por detrs y la arteria mesentrica superior se forma un ngulo entre 45 a 55 que se denomina ngulo artico-mesentrico (ngulo de Wilkie) que va dar paso a tres elementos que son:
1. La vena renal izquierda. 2. El cabeza del pncreas 3. Tercera porcin del duodeno.

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Cuando este ngulo se cierra se forma lo que se denomina Sndrome de Wilkie (Sndrome de arteria mesentrica superior, dependiendo de la literatura)

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Factores predisponentes de Sndrome de Wilkie
1. Descenso Brusco de peso 2. Uso de cors de yeso en escoliosis o fracturas costal (ya no se usan) 3. Ptosis visceral 4. Lordosis acentuada (traumtica) 5. Implante alto del msculo de Treitz.

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Cuadro Clnico
Obstruccin intestinal Hiperalta
Localizada a partir del ngulo de treitz hacia arriba. Los cuadros de obstrucciones intestinal hiperalta son:
1. Sndrome pilrico 2. leo Biliar (el clculo se enclava en la 2 o 3 porcin duodeno, denominado Sndrome de Bouveret) 3. Sndrome de Wilkie.

Tratamiento:
Ciruga.
Operacin de Strong (desinsertar el duodeno) Gastroanastomosis.

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leo Biliar
Patologa ms frecuente que el sndrome de Wilkie Evolucin de una fstula Pericolecistticas.
Las fstulas pericolecistticas son entre el fondo de la vescula biliar y diferentes rganos. En este caso, el leo biliar se produce entre el fondo de la vescula biliar y el duodeno, lo que se denomina fstula pericistocoledociana o cistocoledociana. Las fstulas pericolecistticas ms comunes son tres pero solamente una de ellas puede llevar a leo biliar. Se establecen con el Coldoco, con el coln y con el duodeno.
1. Fstula Colecisto-coledocianas 2. Fstula colecisto-colnicas 3. Fstulas colecisto-duodenal.

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1. Fstula Colecisto-coledociana
Sndrome de Mirizzi I: Comprensin extrnseca del conducto coldoco por clculos localizados dentro la vescula Biliar. Sndrome de Mirizzi II: Se da cuando generan tras diferentes episodios de inflamacin a repeticin, y los clculos localizados en el interior de la vescula van abrindose paso a travs de la pared de la vescula y del coldoco, estableciendo una comunicacin. As los clculos migran hacia el conducto coldoco provocando una obstruccin

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2. Fstula Colecisto-colnica
Se establece una comunicacin con entre la vescula y el colon y los clculos ingresan al colon para ser eliminados por materia fecal, no se produce una obstruccin, pero clinicamente se observa cuadros de diarreas porque las sales biliares irritan el colon.

3. Fstulas colecisto-duodenales
Esta se instaura en el fondo de la vescula y la 2 porcin duodeno. En este caso, el clculo pasa de la vescula a la luz del duodeno, ste migra hasta que se enclava en el leon distal, produciendo un cuadro de obstruccin intraluminal, que se denomina leo biliar.

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Sndrome de leo Biliar.
Trada Radiogrfica de Simn. (Bormmann-Rigler)
1. Niveles de delgado. ( pilas en moneda, signos de obstruccin) 2. Areobilia (aire el la vescula biliar) 3. Clculo

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO MANIFESTACIN CLNICA

1. Distencin abdominal
Localizada: Signo de Von-Wahl Generalizada:
Delgado: Abdomen Obus Colon: Abdomen batracio.

2. Dolor abdominal

Clico (retortijones) En caso de:

3. Detencin del trnsito intestinal 4. Vmitos

a. b. c.

Sufrimiento Vascular: Dolor intenso Luminal: Dolor moderado (intermedio) Colon distal: menos dolorosa

Alimentarios Biliosos Fecaloides (se elimina jugo de retencin intestinal con proliferacin bacteriana, que asemeja a la materia fecal)

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO FISIOPATOLOGA

Intestino delgado: 7-10 litros/24 hrs Jugo Intestinal
1000mil:
Na Cl COHHNa K 120mEq 100 mEq 30mEq 10mEq

7-10 litros (Colon)

500ml

Barrera entre el aparato digestivo y la luz intestinal donde normalmente, se absorbe agua (H2O)y bicarbonato de la luz intestinal a los capilares del tubo digestivos y se depleta hidrogeniones (H+)

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO FISIOPATOLOGA

Durante la obstruccin se altera la permeabilidad de la membrana alterando el transporte de agua y minerales.
Se acumula hidrgenos a nivel intracelular que se traduce en una acidosis en el medio interno. No se absorbe agua, y se retiene a nivel intestinal No se absorbe bicarbonato Se pierden protenas aumentando ms la oncsis se retiene ms liquido y finalmente se produce un tercer espacio. Deshidratacin Hipovolemia Oliguria.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO FISIOPATOLOGIA

Espacio Intersticial
1. Acumulacin de Hidrogeniones 2. Acidosis 3. Aumento de frecuencia respiratoria 4. Respiracin de Kussmaul 5. pH < 7

A nivel Intraluminal
1. Acumulacin de agua 2. Aumento de protenas 3. Tercer espacio 4. Deshidratacin 5. Hipovolemia 6. Oliguria

Depresin del sensorio + Oliguria = Shock

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Examen Fsico
Inspeccin:
Distensin abdominal Presencia cicatrices Orificios herniarios y ombligo

Palpacin
Masa tumoral (inicial) Aumento de tensin superficial de la pared No hay defensa
Excepcin: Peritonitis (+)

Orificios herniarios y ombligo Maniobra de Mrtola (traccionar la piel y partes blandas a nivel de una cicatriz, y si existiera una brida que uniese esta cicatriz con algn asa, la traccin desencadenara una respuesta vagal o un cuadro de vmitos reflejos Tacto rectal.

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Examen Fsico
Percusin
Hipertimpanismo

Auscultacin
Perodo Inicial: Ruidos Normales Perodo intermedio:
Ruidos aumentados Borborigmo Gorgorismo Asa llena

ltimo perodo: Silencio abdominal (abolicin de la perstalsis)

Los ruidos intestinales son fciles de escuchar, difcil de interpretar y mucho ms difciles de explicar o transmitir

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Diagnostico 1. Cuadro clnico
a. Dolor clico b. Distensin abdominal c. Vmitos

2. Examen Fsico 3. Laboratorio 4. Imagenologa

1) Signos radiolgicos:
1. Niveles hidroareos
a. b. Delgado (anchos pequeos) Colon (finitos y largos)

2.

Imgenes en Pila de monedas

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Diagnstico
Imagenologa (continuacin)
3. Signo de Passmas (Reboque)

Ultrasonografa Tomografa Endoscopa.

Tratamiento
Medidas generales
Sonda nasogstrica Sonda Vesical Hidratacin Oxigenoterapia Monitoreo Antibioticoterapia.

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Tratamiento definitivo: QUIRURGICO Conceptos bsicos
Enterectoma
Delgado con delgado

Colectoma
Colon derecho (Colon con delgado)
Ileostoma + colostoma

Colon izquierdo (Colon con colon) (Dixon)

Operacin de Hartman

Reconstruccin
Anastomosis primaria Anastomosis en 2 tiempos
Ostoma Reconstruccin (2 tiempo)

Colostoma transversa