MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

Referat
TEMA:Apendicitele.Apendicectomia.
Metoda laparoscopica de inlaturare a apendicelui.Complicatiei posibile.
Efectuat:a/m blocul de operatii sr cantemir

Gheorghiu maia

04.04.2011

Bibliografie

_Abdomen acut chirurgical,urgent chirurgicaleEugen Tircoveanu,Dan Lazescu Iasi 1994. _Urgentele chirurgicale sinteze-Editura medicala de Lucretia Titirica,Bucuresti 2006 _www.google.com

Generalitati:
Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala. Aceasta afectiune apare frecvent la varste cuprinse intre 10 si 30 de ani, dar aparitia acesteia este posibila la orice varsta, fiind cunoscute si cazuri cu manifestari particulare la bolnavii varstnici (formele pseudotumorala sau pseudoocluziva). Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui. Odata pornit procesul inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind chirurgical. Cu cat se intervine chirurgical mai rapid, cu atat suferinta pacientului este mai redusa si interventia mai usor realizabila cu complicatii cat mai reduse ca frecventa si gravitate. In cazul in care interventia chirurgicala este amanata, afectiunea se poate complica: de la stadiul cataral

(incipient), la stadiul flegmonos(care pot conflua si se pot deschide in lumen(empiem apendicular), ulterior gangrenos (necroza organului), cu
perforatia acestuia si peritonita initial localizata si apoi generalizata, putand cauza decesul bolnavului.

In conditii favorabile se formeaza aderente de fibrina intre organele vecine ,realizind un baraj in jurul apendicelui inflamat-PLASTRON(BLOC) APENDICULAR.Sub terapia medicala el se poate resorbi lent(1-3 luni).Plastronul poate abceda ,abcesul deschizindu-se in marea cavitate peritoneala.

Anatomie
Apendicul vermiform este o structura tubulara atasata la nivelul primei portiuni a intestinului gros (colonul), portiune numita cec. Apendicele are baza implantata la nivelul cecului, cel mai frecvent medial si inferior, la unirea celor trei tenii (benzi de musculatura neteda), pozitia cea mai frecventa fiind mezocecala. Poate avea insa si pozitii atipice (subhepatic, pelvin, etc). La nivelul peretelui abdominal, acesta se proiecteaza in partea dreapta a abdomenului in zona inferioara, regiune denumita fosa iliaca dreapta. Structura este limfoida (organ cavitar cu tesut limfatic abundent), dar functia sa nu este foarte bine cunoscuta, fiind considerat mai cu seama un vestigiu embrionar. Inlaturarea sa prin apendicectomie (operatia prin care se extrage apendicul atunci cand acesta este inflamat) nu modifica functia digestiva.

Cauze
Factorii care contribuie la aparitia procesului inflamator sunt:

obstructia mecanica cu seminte si samburi de fructe, coji de seminte; infestatie parazitara; infectia si flora microbiana intestinala; agentii patogeni din alte boli (amigdalita, gripa, reumatismul etc.); bolile copilariei (pojarul, scarlatina, varicela, oreionul etc.); fecalom (acumulare de materii fecale neevacuate); tulburari digestive; tulburari in drenarea apendicelui.

Cauza frecventa acestei afectiuni poate fi, in multe dintre cazuri, obstructia lumenului, a cavitatii organului, fie datorita unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp strain (sambure, samanta). Aceasta obstruare a lumenului provoaca o crestere a presiunii intraluminale (in interiorul organului), o tulburare a circulatiei sangelui in peretii organului si inflamatia acestuia ce poate evolua fara tratament pana la gangrena si perforatie (ruptura). Poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru obstructia lumenului apendicular cauzatoare de apendicita, plecand de la observatia ca sunt familii cu mai multi subiecti apendicectomizati (operati de apendicita) decat altele.

Simptomele apendicitei:
Acestea sunt variate insa prezinta anumite caracteristici: - durerea initial localizata in abdomenul superior deasupra ombilicului, mergand apoi in partea stanga de jos a abdomenului (fosa iliaca dreapta). De cele mai multe ori apare brusc, apoi creste in intensitate, pana obliga bolnavul sa adopte o pozitie in care durerea este suportabila (pozitia antalgica este cea de culcat pe partea dreapta, cu picioarele retrase spre abdomen); - aparitia de greturi si varsaturi (1-2 episoade); - pierderea poftei de mancare, aparent fara nici un motiv; - scaunul poate fi normal, constipativ sau diareic; - febra 39-40 grade Celsius (aceasta poate fi uneori absenta);

- se poate simti durere la ridicarea genunchiului drept, la readucerea membrului inferior in pozitia dreapta sau la mers. In anumite cazuri poate evolua foarte rapid fara simptome reprezentative, motiv pentru care prezentarea la medicul specialist este o urgenta; aceste cazuri sunt reprezentate de pacienti cu terapii imunosupresive utilizate in transplantele de organ si in anumite afectiuni, bolnavi cu HIV, bolnavi de diabet zaharat, afectiuni neoplazice in tratament cu citostatice, pacientii obezi. In cazul localizarilor pelvine a apendicelui la aceste simptome se mai pot asocia tenesme rectale (crampe) cu diaree. In timpul sarcinii De asemenea femeile insarcinate, copiii mici si batranii pot avea forme particulare de manifestare a acestei afectiuni. Femeile in perioada sarcinii prezinta frecvent simptome, precum durerea, greata si varsaturile, dar atunci cand acestea au intensitati si forme mai speciale, pacienta trebuie sa se prezinte de urgenta la medicul chirurg pentru examen de specialitate. La copii mici Aparitia acestei afectiuni ridica probleme speciale datorita imposibilitatii acestora de a comunica medicului suferinta. Ei pot avea simptome atipice - doar varsaturi, somnolenta, dificultati in alimentare, constipatie etc. De asemenea, consultarea medicului de specialitate trebuie facuta cat mai rapid, mai ales ca in cazul copiilor mici evolutia este frecvent rapida, de multe ori chiar fara faze intermediare. La pacientii varstnici Manifestarile pot fi diferite, diagnosticarea fiind mai dificila. Poate imbraca forme pseudoocluzive - cu simptome asemanatoare ocluziei intestinale, si pseudotumorale simptome asemanatoare tumorilor cecale. La acestia, o particularitate o reprezinta comorbiditatile (afectiunile asociate tipice la batranete): cardiopatia ischemica, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat tip 2, insuficienta renala etc., afectiuni ce inrautatesc prognosticul afectiunii de baza si care se pot si ele decompensa in cursul evolutiei bolii.

Diagnostic
In cadrul diagnosticarii acestei afectiuni, un rol important il ocupa anamneza : medicul trebuie sa formuleze intrebarile cu atentie, intrebari din care sa deduca, natura simptomelor, momentul aparitiei lor si evolutia in timp, localizarea acestora, severitatea simptomelor. De asemenea pacientul va fi intrebat de existenta altor afectiuni in antecedente (personale sau familiale), eventuale tratamente in desfasurare, alergii la medicamente sau substante (elemente de care se va tine cont in tratamentul medicamentos pe perioada spitalizarii); consumul de bauturi alcoolice, fumatul si eventualul consum de droguri trebuie mentionat, acestea fiind informatii importante. , examenul obiectiv si examenul fizic :acesta presupune inspectia, putandu-se descoperi o eventuala eruptie, limfonodului tumefiati (ganglioni mariti), alte leziuni la nivel tegumentar, mobilitatea cu miscarile respiratorii a peretelui (element important pentru diagnosticul peritonitei, stadiu in care pacientul prezinta un abdomen rigid fara

mobilitate cu miscarile respiratorii - abdomenul de lemn"). Palparea deceleaza durere in fosa iliaca dreapta ce iradiaza frecvent in membrul inferior drept; intensitatea durerii este variabila de la jena la apasarea profunda, la durere cu apararea musculara. Trebuie palpat intreg abdomenul. Sunt anumite semne cu o specificitate mai mare: - semnul Blumberg, apasare profunda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurta durata la acest nivel, ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit o suferinta abdominala acuta sau acutizata - semnul psoasului - palparea fosei iliace drepte si recomandarea bolnavului sa ridice membrul inferior drept intins, observandu-se o intensificare a durerii la acest nivel. Percutia si auscultatia nu au o mare specificitate in diagnosticarea acestei afectiuni. Percutia poate decela o zona de matitate la nivelul fosei iliace drepte in cazul unui plastron constituit sau timpanism in cazul stazei cecale in diferite stadii ale bolii. Auscultatia poate evidentia un silentiu abdominal in peritonita apendiculara constituita. Se va masura temperatura pacientului, alura ventriculara (pulsul), frecventa respiratorie si tensiunea arteriala. . Analize de laborator Specific pentru apendicita acuta sunt: - leucocitoza moderata - cresterea leucocitelor in sange (globulele albe), uzual ajungand la valori de 10.000/mmc dar putand ajunge si la 20-30.000/mmc in cazurile grave - mai pot fi evidentiate modificari in cadrul ionogramei in cazurile cu varsaturi si deshidratari - sumarul de urina - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential cu o afectiune a tractului urinar - testul de sarcina pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie. Imagistica Examenele imagistice uzuale sunt: - radiografia abdominala simpla sau cu substanta de contrast (irigografia sau radiografia gastroduodenala) - ecografia abdominala - tomografia computerizata Aceste investigatii nu sunt foarte specifice in cazul apendicitei acute. Radiografia abdominala simpla poate evidentia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - in regiunea cecului) in fazele incipiente si in cazurile cu peritonita apendiculara datorita distensiei anselor intestinale in toata cavitatea abdominala poate evidentia nivele hidroaerice - semn de ocluzie functionala. Irigografia este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara. Este utila doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal. Ecografia abdominala, de asemenea, nu este o explorare foarte specifica, dar datorita costurilor scazute si lipsei de nocivitate se practica uzual in special pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu alte tipuri de afectiuni: in sfera genitala la femei (chist ovarian, sarcina extrauterina, fibrom uterin cu/fara necrobioza, anexita acuta dreapta, etc. - motiv pentru care bolnava este bine sa fie consultata si ginecologic), afectiuni ale tractului urinar (colica renala dreapta, calcul ureteral, cistita, etc.), alte afectiuni ale micului bazin sau intestinale (frecventa limfadenita mezenterica la copii,

diverticulul Meckel), etc. Tomografia computerizata nu este o explorare uzuala in diagnosticarea apendicitei acute, ea fiind rezervata doar cazurilor cu diagnostic incert. Laparoscopia este o metoda prin care se poate preciza diagnosticul constituind astazi,si calea prin care se poate efectua apendicectomia .

Diagnosticul pozitiv se sprijina prin triada Dielafoy :durere spontana,aparare

musculara si hiperestezia cutanata in fosa iliaca dreapta,la care se adauga febra si leucocitoza.

Tratament
Asa cum a fost mentionat si mai sus, tratamentul apendicitei este chirurgical si consta in operatia numita apendicectomie. Aceasta se practica la adulti in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, uneori sub anestezie generala; la copii regula este anestezia generala. Incizia in cazurile uzuale, necomplicate, este in fosa iliaca dreapta, de mici dimensiuni 1,5-3 cm, putandu-se prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii (pozitionare atipica, patologie asociata - chist ovarian, aderente, etc.). Sunt cazuri cand apendicectomia se poate realiza si printr-o incizie de doar 1 cm (in cazul in care ulterior se va practica si o sutura intradermica, cicatricea va fi foarte estetica, rezultate apreciate in special de pacientele tinere). Interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic, ceea ce presupune trei mici incizii.

APENDICECTOMIA tehnica chirurgicala

Definitie: reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.

Obiectiv - extirparea apendicelui dupa ligatura mezoului sau Principii: - apendicele trebuie extirpat in totalitate - se efectueaza o ligatura vasculara sigura - se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui abdominal - in peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, obligatoriu se instituie drenaj peritoneal - antibioterapie. Indicatii: - apendicita acuta (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa cu sau fara perforatie) - apendicita cronica - exceptional tumorile carcinoide mici ale varfului apendicului si mucocelul apendicular benign. Contraindicatii: - plastronul apendicular - tumori maligne ale apendicului. Preoperator: - se intrerupe alimentatia - se pregateste zona operatorie (ras, spalat, dezinfectat cu alcool) - antibioprofilaxie sau antibioterapie - reechilibrarea hidroionica, dupa caz. Anestezie: - rahianestezie - anestezie peridurala - AG-IV (anestezie generala intravenoasa) - AG-IOT (anestezie generala cu intubatie orotraheala)

- locala. Instrumentar: - instrumentarul pentru interventii mijlocii - cuprinde: pense Pean pense Kocker pensa anatomica pensa chirurgicala pensa en coeur 2 departatoare Faraboeuf 1 portac 2 foarfeci una curba, una dreapta ace intestinale, triunghiulare uneori aspirator, valve mici, departator autostatic. Dispozitiv operator: - bolnav in decubit dorsal - chirurgul in partea dreapta a bolnavului - ajutorul in fata chirurgului. Tehnica: 1. Incizia se pot face mai multe tipuri de incizii: - incizia Roux - incizia MacBurney - incizia Schuller - incizia Jalaguier - incizia mediana subombilicala (in peritonitele apendiculare, accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate prin inciziile clasice) - incizia Pfenenstein (in apendicote insotite de patologie ginecologica). Incizia Roux paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca anterosuperioara. Incizia MacBurney pe linia apinoombilicala, la unirea 1/3 extern cu 2/3 intern. Incizia Jalaguier incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spinoombilicala, putin mai intern de marginea laterala a dreptului abdominal. Incizia Schuller verticala, asemanatoare cu Jalaguier, in afara marginii dreptului abdominal, fara a deschide teaca acestuia. Incizia Jalaguier: - piele - tesut subcutanat - foita anterioara a dreptului abdominal - se retracta muschiul drept abdominal spre stanga - foita posterioara si peritoneul. Incizia MacBurney: - piele - tesut subcutanat - aponevroza oblicului extern - muschiul oblic intern si muschiul transvers - fascia transversalis - peritoneul 2. Explorarea cavitatii peritoneale: - aspectul seroasei peritoneale - prezenta sau nu de lichid peritoneal - se repereaza cecul, apoi teniile acestuia si se merge pana la alocul lor de intalnire unde se

identifica apendicele la locul de origine - in cazuri dificile, apendice fixat la varf, ascuns, se mareste incizia - explorarea se poate face si cu indexul 3. Exteriorizarea cecului dupa izolarea corecta a peretelui 4. Ligatura mezoului apendicular: - se face cu fir neresorbabil - dupa ligatura se sectioneaza mezoul. 5. Ligatura apendicelui la baza - se face cu fir neresorbabil sau resobabil lent. 6. Realizarea bursei cecale se face cu fir subtire neresorbabil, trecut sub seros cu ac atraumatic. 7. Sectionarea apendicelui: - se izoleaza cu comprese corpul apendicular - se etaleaza apendicul - se striveste cu o pensa Kocker apendicul deasupra ligaturii de la baza - se taie apendicul cu bisturiul inmuiat in iod. 8. Infundarea bontului apendicular in bursa cecala (se mai poate face si mezoplastia). 9. Reintegrarea cecului in abdomen se xploreaza hemostaza si se evacueaza eventualele colectii intraperitoneale. 10. Inchiderea peretelui abdominal: in straturi anatomice peritoneul cu fir resorbabil muschii cu fir resorbabil aponevroza oblicului extern cu fir neresorbabil sau resorbabil lent mai gros testul subcutanat cu fir resorbabil subtire pielea: sutura separata, sutura Blair Donatti, sutura intradermica. Variante: - apendicectomie retrogada (in apendicitele retrocecale cu cec fix, in apendicitele fixate la varf) se taie apendicele la baza dupa 2 ligaturi si se infunda bontul apendicelui in bursa cecala. Se elibereaza apendicele din aproape in aproape, dupa ligatura etajata a mezoului - apendicectomia simpla, fara infundare - apendicectomia cu ligatura si infundarea bontului in dubla bursa cu sau fara mezoplastie - apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (Halsted) - invaginarea totala a apendicelui in cec. Incidente si accidente intraoperatorii: - depolisarea cecului - perforatia cecului - lezarea unei anse intestinale - ruptura apendicelui gangrenos - ruptura vaselor apendiculare - deraparea ligaturii de pe un bont apendicular - traumatizarea peretelui abdominal. Complicatii postoperatorii: - hipotensiune postrahianestezie - hemoragie intraperitoneala - hematom parietal - hematom subcutanat - peritonita de a 6-a zi - fistula stercorala - ocluzia intestinala - abcese peritoneale reziduale - granuloame de fir - generale pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice.

Sechele: - eventratii postapendicectomie - sindromul aderential - cicatrici cheloide.

Laparoscopia
Generalitati

Laparoscopia este o procedura chirurgicala ce foloseste un tub subtire, luminat, numit laparoscop, ce este introdus in abdomen printr-o mica incizie la nivelul peretelui abdominal si care este folosita pentru examinarea organelor abdominale sau genitale interne. In timpul laparoscopiei se mai pot efectua si alte proceduri chirurgicale, precum: -indepartarea aderentelor -repararea unei hernii hiatale sau inghinale -efectuarea ligaturii tubare -indepartarea unor organe precum uterul, splina, vezica biliara (colecistectomia laparoscopica) sau apendicele (apendicectomia); mai poate fi realizata si indepartarea partiala a colonului -diagnosticarea si tratarea bolii inflamatorii pelvine, a unei sarcini ectopice sau a endometriozei.

Pregatirea pentru laparoscopie

Inainte de realizarea laparoscopiei pacientul va trebui sa semneze un document prin care isi da acordul pentru efectuarea acestei investigatii. Medicul va informa pacientul despre riscurile, modul de realizare si rezultatele procedurii. Pacientul trebuie sa informeze medicul despre: -medicamentele pe care le ia, in special anticoagulante (care subtiaza sangele) -eventuale alergii la medicamente, inclusiv anestezice -daca are probleme cu sangerarea -daca este sau ar putea fi insarcinata. Inainte de efectuarea laparoscopiei pacientul: -nu trebuie sa manance sau sa bea pentru cel putin 12 ore; un stomac gol ajuta la prevenirea varsaturilor in timpul operatiei si reduce riscul de aparitie a complicatiilor -trebuie sa-si lase bijuteriile acasa; orice bijuterie pe care acesta o poarta trebuie indepartata inaintea operatiei -trebuie sa-si indeparteze ochelarii, lentilele de contact sau proteza dentara; acestea ii vor fi inapoiate dupa ce interventia se incheie -sa-si asigure transportul inapoi la domiciliu dupa terminarea interventiei. Medicul poate recomanda efectuarea unei clisme evacuatorii, cu cateva zile pana la cateva ore inainte de interventie.

Modul de efectuare Laparoscopia este efectuata de catre un medic chirurg sau de catre un medic ginecolog. Laparoscopia este o procedura chirurgicala ce nu necesita spitalizare. In general este folosita anestezia generala, insa pot fi folosite si alte tipuri de anestezii (precum rahianestezia). Cu aproximativ o ora inainte de interventie, pacientul trebuie sa-si goleasca vezica urinara. I se va monta o perfuzie intravenoasa la nivelul bratului, prin care i se vor administra lichide si medicamente. De asemenea, i se va putea administra un sedativ usor, care sa-l ajute sa se relaxeze.
In timpul interventiei se practica o incizie la nivelul peretelui abdominal, cu dimensiunile cuprinse intre 1,5 2,5 cm. Localizarea inciziei depinde de tipul de procedura. Se pot practica si alte incizii daca este necesara folosirea unor instrumente suplimentare. La nivelul inciziei se introduce un ac, prin care se injecteaza incet, gaz (dioxid de carbon sau oxid de azot) in abdomen. Gazul creaza un spatiu de manevra prin ridicarea peretelui abdominal. Apoi, prin incizie, se introduce laparoscopul si se vizualizeaza organele. Alte instrumente (cum ar fi un mic foarfece sau un forceps) pot fi inserate printr-o alta incizie si folosite pentru a preleva tesut, repara leziuni sau drena chisturi. De asemenea, laparoscopului ii poate fi atasat un laser. Dupa efectuarea interventiei, laparoscopul si gazul sunt indepartate. Incizia va fi inchisa cu cateva fire si va fi acoperita cu un bandaj. De obicei, sunt folosite fire resorbabile; acestea nu trebuie indepartate. Dupa ce incizia se vindeca cicatricea remanenta va fi foarte mica si greu vizibila. De retinut! Daca pentru laparoscopie se foloseste anestezia generala, atunci pacientul va fi inconstient si nu va simti nimic. Dupa trezire acesta se poate simti ametit pentru cateva ore. Pentru 1 sau 2 zile dupa procedura, poate apare oboseala si dureri (acestea sunt datorate anestezicului). Daca s-a practicat intubarea, pacientul poate avea cateva leziuni la nivelul gatului ce pot crea disconfort. Acest disconfort poate fi indepartat prin folosirea gargarei cu apa sarata.

Riscuri
Complicatiile dupa laparoscopie sunt rare, dar pot include: -sangerari de la nivelul inciziei -infectarea zonei care a fost examinata -lezarea unui organ intern sau a unui vas de sange; acestea pot duce la o sangerare excesiva (hemoragie) care sa necesite interventia pentru a fi reparat -decesul datorat anesteziei generale; acest lucru este insa foarte rar.

Complicatii in evolutia bolii: - perforatia apendiculara cu abces - peritonita localizata si ulterior generalizata. La copii evolutia catre aceasta complicatie este mai rapida. Aceasta este o complicatie de maxima gravitate a bolii ce poate duce la deces in scurt timp fara interventie chirurgicala de

urgenta. Complicatii postoperatorii precoce: - supuratia parietala (complicatie frecventa in cazurile complicate) - abcesul rezidual (apare dupa peritonite generalizate si este o complicatie grava si impune reinterventia) - cefaleea postrahianestezie asociata frecvent cu greturi si varsaturi, etc. Complicatii postoperatorii tardive: - eventratia postapendicectomie (in cazul pacientilor obezi sau care nu respecta recomandarile medicului si exercita efort intens postoperator si consta intr-un defect parietal ce se rezolva printr-o interventie chirurgicala de refacere a acestuia) - aderente peritoneale (dupa cazurile grave) ce pot duce pana la volvulari de anse cu ocluzii intestinale.