askep bronkhitis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN A. DENGAN SISTEM GANGGUAN PERNAFASAN ( ASMA BRONKHITIS ) DI RSU Cicalengka I. DATA DEMOGRAFI : a. Indentitas Klien Nama : Tn.A N I M : 853409035 Umur / TTL : 35 thn /Bandung, 3 maret 1980 Jenis Kelamin : Agama : Islam Alamat : ciroyom Suku Bangsa : Bandung Pekerjaan : Sopir Pendidikan : SD Status Kawin : Kawin Dx. Medis : Bronkhitis Tgl Masuk/jam : 12-09-2011 Tgl Pengkajian : 12-09-2011 b. Penanggung jawab : Nama : Ny R Umur : 28 thn Jenis kelamin : Pekerjaan : IRT Hubungan dgn Klien : Suami II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : a. Alasan masuk Rumah Sakit : Klien masuk RS pada tanggal 12-09-2011 dengan keluhan nyeri dada, sesak nafas, susah BAB, pusing. b.Keluhan Utama : Saat dikaji pada tanggal 12-09-2011.klien mengatakan sesak nafas c.Riwayat Keluhan Utama : Klien marasakan sesak nafas saat waktu beraktifitas. Upaya yang harus dilakukan untuk meringankan klien hanya bias beristirahat total di tempat tidur. Keluhan yang menyertai kurang nafsu makan, susah tidur, dan cemas. III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU : Klien dimasa anak-anak pernah mengalami kecelakaan Flu berat dan klien juga pernah mengalami kecelakaan mobil. Klien tidak pernah mengalami pembedahan klien juga tidak punya riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan. Klien juga perokok dan tidak juga pengguna alcohol.setiap waktu klien mengatakan sesak nafas . IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien sekarang.

V. POLA AKTIITAS SEHARI-HARI Jenis aktivitas Sebelum sakit Pola nutrisi - Frekwensi makanan 3x sehari -Jenis Nasi,lauk pauk -Nafsu makan Baik -Cara Mandiri 2. Cairan -frekuensi 7-8 gelas/hari -jenis Air putih -cara Mandiri melalui mulut 3. Eliminasi a.BAK -frekuensi 4-5x/hari((1500cc/ hari) -warrna Kuning -bau Khas pesing b.BAB -frekuuensi 1x/hari -warna Kuning -konsistensi Padat 4. istirahat/tidur Waktu tidur Siang 13.00,10.00 malam Lama tidur Kesulitan dalam hal tidur 10 jam / hari a. Menjelang tidur b. Mudah terbangun

Saat Sakit 1x sehari Bubur Muntah Disuapin 5-6 gelas/hari Air putih Melalui NGT

600cc/ hari Kuning Khas obat 1x//hari Kuning lembek malam 23.00, 15.00 tidak teratur 2 jam / hari

5. Personal hygiene a.mandi b.sikat gigi c.kuku

2x / hari 2x / hari Pendek

2x/hari (di lap) 2x/hari pendek

VI .Data Psikologis, sosial dan spritual a. Data psikologis Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anaknya. Jika ada masalah didiskusikan dengan anak-anaknya. Klien mampu berkomunikasi dengan baik walaupun pelan, klien mampu berespon terhadap pertayaan yang di ungkapkan dan mampu memberikan informasi kepada perawat. Dalam mencapai suatu keputusan biasa di diskusikan terlebih dahulu melalui musyawarah. Klien berharap agar cepat sembuh dan bisa berkumpul bersama keluarga lagi. b. Data sosial

Hubungan klien dengan tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainya baik klien kelihatanya belum mengetahui tentang tekhnik mengatasi nyeri. c. Data Spiritual Klien beragama islam dan percaya pada TUHAN YME. Kegiatan agama yang sering dilakukan Sholat dan mengikuti pengajian serta ceramah agama. Klien percaya perawat dan dokter dapat membantu menyembuhkan penyakitnya akan tetapi masih ada Tuhan yang dapat menentukan takdir manusia. Untuk saat ini klien belum mampu menjalankan ibadah kecuali mengaji karena klien masih harus bedrest dan dalam perawatan di RS. VI. PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum : Sedang Tanda-tanda Vital : Suhu badan : 36 c Pernafasan : 30 */m Denyut Nadi : 84 */m Tekanan Darah : 130 / 60 Berat Badan : 48 kg Tinggi Badan : 156 cm Sistem Pernafasan : - Hidung Reaksi alergi : Tidak ada Klien pernah mengalami Flu, frekwensinya 3 bulan sekali dalam setahun - Leher Inspeksi : Vana jugualir tidak tampak Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - Dada Bentuk normal CHEST, perbandinganya 1 banding 2 gerakan dada terbatas, sura nafas takipnea, ada bunyi nafas tambahan ( ronchi) - Clubing : Tidak ada Sistem Kardiofaskuler : - Konjuktiva normal -keadaan bibir kering -tidak nampak adanya vena jugularis - Kapilarireviling 3 detik suara jantung normal Sistem Pencernaan : -Bibir kering -mulut tanpa kotor -gerakan peristaltic usus 12x /menit - warna abdomen merata dengan daerah sekitarnya - Klien mengeluh mual bunyi perkusi timpani gerakan abdomen mengikuti pernafasan.

Sistem Indera : a.Mata -Simetris kiri/kanan - tidak ada peradangan -tidak ada peningkatan tekanan intraokuler - konjungtiva pucat -tidak ada nyeri tekan -pergerakan mata kesegala arah -klien dapat melihat dengan jelas tanpa memakai alat bantu ( kaca mata ) sclera tidak ikterus, pupil iskor - Reflex cahaya normal. Tampak bayangan lingkaran gelap dibawah mata. b.Telinga -Simetris kiri/kanan -tidak ada peradangan -tidak ada nyeri tekan -tidak serumen -tidak ada cairan dari telinga -fungsi pendengaran baik - tidak menggunakan alat bantu pendengaran. c.Hidung -Simetris kiri/kanan -tidak terdapat polip - fungsi struktur pencium baik -tidak ada serumen -tidak ada nyeri tekan -tidak terdapat sinusitis. d.Mulut -Simetris atas bawah - mukosa bibir kering -tidak ada lesi/sariawan -tidak ada gingivitis -tidak menggunakan gigi pals - gigi cariesi - fungsi pengecapan baik -lidah berwarna merah muda - tidak ada tonsillitis Sistem Syaraf 1) Fungsi cerebral -Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan bahasa baik -Kesadaran : Komposmetis GCS 15 yaitu E : 4 : M : 6 : V :5 -Bicara : Ekspresi 2) Fungsi Kranialis : Syaraf I XII N I ( Olfakturius ) :

Klien masih biasa membedakan aroma. N II ( Optikus ) : Klien masih bisa melihat. N III ( Okulomotor ) : Mata dpt merespon terhadap cahaya dgn pupil isokor diameter 2 mm. N IV ( Troklearis ) : Klien masih dapat menggerakan bola mata ke atas dan bawah. N V ( Trigeminus ) : Klien dapat merasakan sentuhan kapas ringan. N VI ( Abdusen ) : Klien dapat melihat kesamping. N VII ( Vacialis ) : Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah meringis. N VIII ( Auditorius ) : Klien masih bias mendengar. N IX ( Glosofaringus ) : Klien masih membedakan rasa manis, asam, asin N X ( Fagus ) : Klien dapat menelan dengan baik N XI ( Acesorius ) : Klien dapat memalingkan wajah dengan tahanan tangan perawat disatu sisi N XII ( Hipogiokus ) : Klien dapat menggerakan Lidah 3) Fungsi Motorik : Masao otot baik, tonus otot baik dan kekuatan otot baik 4) Fungsi Sensorik : Suhu normal 36 C, nyeri dada sedikit mengalami nyeri dada, posisi tubuh baik 5) Fungsi Cerebellum : Koordinasi dan Keseimbangan Baik 6) Refleks : Refleks bagian atas dan bawah baik dan Superfisial baik 7) Iritasi Meningen : Tidak terdapat kaku kuduk, Laseque sign baik, Kerning sign baik, Brudzinsky sign baik Sistem Muskuloskeletal Inspeksi : Keadaan umum baik, pola latihan gerak baik Palpasi : Kekuatan otot baik, tidak ada krepitasi dan nyeri Sistem Integumen - Rambut : Hitam, Cepak, Kasar, Kotor -Kulit: Sawmatang, Kulit lembab - Kuku : Baik, tidak mudah patah Sistem Endokrim -Tidak ada exhothalmus

-tidak ada perubahan suara tidak tremor - tidak ada pigmentasi kulit. Sistem Perkemihan - Tidak ada nyeri pinggang -klien tidak distensi vasika urinavia -klien terpasang kateter, jumlah urine 600 cc / hari - Ginjal tidak teraba -tidak ada keluhan saat BAK Sistem Reproduksi Baik, klien telah menikah mempunyai 3 orang anak ( 1 Orang pria dan 2 Orang perempuan) Sistem Imun - Klien tidak punya riwayat allergi -klien tidak terimunisasi -penyakit yang berhubungan dengan cuaca Flu. VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LABORATORIUM a.Laboratorium : Tanggal 16-04-2010 -HB : 8,0 gr/dl Normal L : 13-18 gr % P : 11-165,5 gr - Urid acid : 5,8 mg /dl Normal P : 2,4- 5,7 mg /dl - Ureum : 93 mg/DL Normal 10-50 mg/dl - Kreatinin : 4,1 mg/ DL Normal 0,6-1,6 mg/dl -Na : 110 m.mol / L Normal 127-145 m.mol / L - K : 2 m.mol / L Normal 2,7-3,9 m.mol / L b.Radiologi EKG dengan hasil terdapat sedikit penumpukan sputum VIII. PENGOBATAN / TERAPI SAAT INI -IVFD RL 20 gtt / menit - Bisoivon 3 X 1 C -Antosid 3 X 1 C -Infus dextrose 50% -Cefotaxime 2 X 1gr -Klien sementara terpasang NG IX ANALISA DATA NO. D A T A PENYEBAB MASALAH - DS : Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas Klien mengeluh batuk -DO :

 Sputum (+) K.U Lemah Tampak sesak Tipe pernafasan takipnea Tanta VITAL - TD : 130/60 mmng - SB : 36 C - DN : 84 */m - P : 30 */m

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI - DS : Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas Klien mengeluh batuk -DO : Sputum (+) K.U Lemah Tampak sesak Tipe pernafasan takipnea Tanta VITAL - TD : 130/60 mmng - SB : 36 C - DN : 84 */m - P : 30 */m Tanggal ditemukan :TGL 12 04 - 2010 Tanggal teratasi :TGL 14 04 - 2010 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN TGL DX. KEPERAWATAN DAN DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL 12/4/2010 - DS : Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas Klien mengeluh batuk -DO : Sputum (+) K.U Lemah Tampak sesak

 Tipe pernafasan takipnea Tanta VITAL - TD : 130/60 mmng - SB : 36 C - DN : 84 */m - P : 30 */m Jalan nafas kembali efektif dengan kriteria: K.U Baik Sesak nafas berkurang Batuk berkurang Tidak berkeringat dingin Batuk tidak berlendir Bunyi nafas normal 1). Beri banyak minum 1500cc/h 2). Atur posisi klien 3). Ajurkan klien agar melakukan batuk yang efektif 4). Lakukan fisioterapi dada 5). Observasi tanda-tanda vital 6). Kolaborasi dengan dokter. Pemberian O2 1). Dengan memberi banyak minum dapat mengecerkan sputum sehingga mudah di keluarkan 2). Mudah memberikan posisi yang nyaman dapat mengurangi sesak nafas yg dirasakan oleh klien 3). Dengan mengajurkan agar melakukan batuk yang efektif dapat membantu mengeluarkan sputum 4). Dapat melepaskan sputum yang melekat di dinding saluran pernafasan 5). Mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui perkembangan tindakan perawatan selanjunya 6). Dengan kolaborasi dgn dokter dalam pemberian obat diharapkan bisa mengurangi keluhan dari klien. CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Jam IMPLEMENTASI

EVALUASI

1 2 3 4 5 6

08.00 08.10 08.15 08.25 08.30 08.45

Memberi minum 250 cc Mengatur klien dalam posisi semi fowler Menganjurkan klien agar melakukan batuk yang efektif Melakukan fisioterapi dada dengan cara perkusi dada Mengobservasi tanda-tanda vital klien Penatalaksanaan pemberian O2

S : - Klien mengatakan tidak sesak - Klien mengatakan tidak batuk lagi O : - Sputum (-) - K.U Baik - Tidak sesak - Tipe pernafasan normal Tanda vital TD : 120/80 mmng P : 30 */m A : Pembersihan jalan nafas teratasi P : Melanjutkan intervensi