Vilniaus universitetas Kauno medicinos universitetas Lietuvos alergolog ir klinikini imunolog draugija, Lietuvos vaik pulmonolog draugija, Lietuvos

pediatr draugija, Lietuvos anesteziolog ir reanimatolog draugija, Lietuvos vaik intensyvios terapijos draugija, Bendrosios praktikos gydytojo centras

ANAFILAKSIJA

(sutarimas)

Vilnius 2002

Parengta ir aptarta Lietuvos moksl akademijos Biologijos,medicinos ir geomoksl skyriaus Alergologijos komisijos posdyje 2002 02 18 su Lietuvos Alergolog ir klinikini imunolog,Lietuvos vaik pulmonolog,Pediatr,Anesteziolog ir reanimatolog, Bendrosios praktikos gydytojo centro,Vaik intensyviosios terapijos draugijos atstovais.

LMA BMGMS Medicinos sekcijos pirmininkas,LMA narys korespondentas prof.V.Basys

Rekomenduojama gydytojams vadovautis sutarimu savo praktiniame darbe kaip iuo metu Lietuvoje galiojaniu anafilaksijos standartu

A. Blaien R. Dubakien R.muyt J. Ivakeviius P. Leiyt R. Kvalas V. Pilvinis E.Razgauskas A.Valiulis V.ilinskait

Anafilaksija Anafilaksija tai gyvybei grsminga, miai besivystanti alergin reakcija, kuri paprastai paeidia 4 organ sistemas: od, kvpavimo, virkinimo ir kardiovaskulin. Tai min alergin reakcija, kurios metu vyksta putlij lsteli ir bazofil degranuliacija, stimuliuota alergeno-antikno (imunoglobulino E) komplekso, sensibilizuotame organizme. Pacientas, kuriam vyko anafilaksin reakcija, praeityje turjo kontaktuoti su reakcij suklusia mediaga. Anafilaksija gali vykti bet kuriame amiuje. Anafilaksins reakcijos maistui yra danesns vaikams, o vabzdi glimui ir vaistams suaugusiesiems. Tiek anafilaksijos tiek anafilaktoidins reakcijos klinika ir gydymas nesiskiria. Sunkiausia anafilaksijos forma, kuriai bdinga hipotenzija (sistolinis arterinis kraujospdis < 90 mmHg arba jis sumaja 40 mmHg ir daugiau), pasireikianti organ disfunkcija ir hipoperfuzija, yra anafilaksinis okas. Prieastys Anafilaksijos prieastys yra labai vairios: Vaistai Vabzdi glimas Maistas Lateksas Alergen ekstraktai (imunoterapija) Vakcinos altis Fizinis krvis Klinika Pirmieji ligos simptomai daniausiai pasireikia prajus kelioms sekundms ar minutms (15-30 min.) po kontakto su alergenu, taiau gali atsirasti ir vliau (per 2 valandas). Anafilaksija pasireikia iais klinikiniais poymiais: Oda: dilglin, angioedema, generalizuota eritema, odos nieulys; Kvpavimo: apsunkintas alsavimas, dusulys, voktimas, krtins suspaudimo pojtis, kosulys, ukims balsas, stridoras, sutriks kvpavimas per nos, iaudulys; irdies ir kraujagysli: blykumas, galvos svaigimas, bendras silpnumas, smons praradimas, danas irdies plakimas (tachikardija), aritmijos, skausmai krtinje, silpnas periferinis pulsas, arterinio kraujospdio sumajimas; Virkinimo: pykinimas, vmimas, viduriavimas, pilvo skausmai;

Kiti galimi poymiai: aki nieulys, paraudimas, aarojimas, galvos skausmai, traukuliai. Gyvybei pavojingos anafilaksins bkls ir pradiniai j poymiai (nestabili paciento bkl): 1. Gerkl edema (Kvinks edema gerkl srityje, angioedema virutini kvpavimo tak srityje) patinsta veidas, kaklas, sunku kvpti, atsiranda stridoras 2. Bronch spazmas (astmin bkl) dusulys, sunku ikvpti, vokiantis kvpavimas 3. Plaui edema dusulys, padanjs kvpavimas 4. Anafilaksinis okas silpnumas, blykumas, kolapsas, sumajs arterinis kraujospdis. Nestabiliai paciento bklei bdinga: A virutini kvpavimo tak praeinamumo sutrikimai - [1], B kvpavimo sutrikimai - [2] ir [3], C cirkuliacijos sutrikimai [4]. Mirties prieastys Pagrindins mirties prieastys nuo anafilaksijos yra kvpavimo tak obstrukcija ir kardiovaskulinis kolapsas. Diagnostika Anafilaksijos diagnoz nustatoma pagal klinikinius ligos poymius. Specifini diagnostini test nra. Anafilaksijos diagnoz nustatoma kai stebime dviej ar daugiau organ sistem paeidimo poymius. Gydymas Anafilaksija yra liga, reikalaujanti skubaus diagnozavimo ir gydymo. Visi pacientai, kuriems isivyst anafilaksija, turi bti gydomi ligoninje ir j bkl stebima ne maiau kaip 24 valandas. Neatidliotina pagalba (r.Anafilaksijos pagalbos algoritmo I pakop) Nutraukti kontakt su alergenu. vertinti paciento bkl: smon, kvpavim, irdies veikl, arterin kraujospd. Paguldyti pacient, atstatyti kvpavimo tak praeinamum.

 Adrenalinas 0,1% tirpalo 0,3-0,5 ml raumenis ar pood suaugusiesiems, vaikams 0,1% 0,01 ml/kg raumenis arba pood. Injekcijas kartoti kas 15-20 min. Intensyvioji terapija (r.Anafilaksijos pagalbos algoritmo II pakop) vertinti paciento bkls stabilum. Jei yra gerkl edemos, bronch spazmo, plaui edemos ar oko poymi (ir.aukiau), nedelsiant pradti atitinkam gydym. Deguonies terapija. Skirti 100% drgn ir ilt deguon per nosin kaniul arba kauk. Jei spontaninis kvpavimas yra neadekvatus, nedelsiant atliekti trachjos intubacij ir pradti dirbtin plaui ventiliacij. Utikrinti nuolatin irdies darbo stebjim (monitoriavim). Punktuoti ir kateterizuoti vien ar kelias venas vaist ir skysi infuzijai. Jei oko klinika atsirado jaunesniam nei 6 met amiaus vaikui ir per 90 sekundi nepavyksta punktuoti venos, punktuoti kaul iulpus. Esant gerkl edemos poymiams, skirti adrenalino inhaliacij ar kartoti jo injekcij, neesant efekto, atlikti trachjos intubacij, jai nepavykus, krikotireotomij. Esant bronch spazmui, pradti nuo salbutamolio inhaliacij ar jo injekcij raumenis. Jei bronch spazmas progresuoja ar yra nebyls plauiai, skirti nuolatin salbutamolio infuzij ven titruojant doz iki efekto. Esant plaui edemos klinikai, nedelsiant pradti intensyvi deguonies terapij su teigiamu slgiu kvpavimo takuose (CPAP angl. continuous positive airway pressure),o esant neadekvaiam spontaniniam kvpavimui, dirbtin plaui ventiliacij (DPV). Pakankamo kiekio ir greitas skysi sulainimas yra pagrindinis oko gydymo principas. Skysiai lainami greitai, 20-30 ml/kg (500-1000ml suaugusiems) per 20 min. kristaloid tirpal (0,9% natrio chlorido ar Ringerio tirpalo). Skysi infuzija tsiama 40-50 ml/kg/val. (2-4 l) nuolatos stebint hemodinamikos bkl. Adrenalino efektas yra trumpalaikis, todl, esant oko klinikai, adrenalin reikia skirti nuolatine infuzija ven titruojant doz iki efekto. Jei adrenalino efektas yra nepakankamas, galima skirti noradrenalino ar dopamino nuolatin infuzij. Antihistamininius vaistus (difenhidramin ven) ir kortikosteroidus ven skiriame tik atlikus pirmin bkls stabilizacij. Esant stabiliai paciento bklei ar j stabilizavus, dar 2-3 dienas skiriame H1 ir H2 receptori antagonistus - difenhidramin ir ranitidin - vid ar raumenis, o kortikosteroidus vid. Jei suteikus neatidliotin pagalb (I pakopa) anafilaksijos poymi neliko, pacient reikia stebti 24 valandas.
5

Vaistai 1. Adrenerginiai agonistai (alfa,beta-simpatomimetikai) ADRENALINAS alergins reakcijos mediatori antagonistas, slopina tolimesn mediatori atsipalaidavim, palaiko arterin kraujospd. Suaugusiesiems: 0,30,5 ml (0,3-0,5 mg) 0,1% tirpalo raumenis, pood.,jeigu reikia pradin doz galima kartoti, sunkiais atvejais ven 12 ml (1-2 mg), 0,01% tirpalo (1:10.000) kas 520 min. arba infuzija ven 210 g /min. Vaikams: 0,5 ml/kg 0,1% tirpalo, bet nedaugiau 5 ml, inhaliacijoms 0,01ml/kg 0,1% (0,01mg/kg) raumenis (IM), pood (SC), ven (IV), bet nemaiau kaip 0,1 ml, kartoti kas 10-15 min. 0,1-2,0 g/kg/min nuolatine infuzija ven (IV inf.)didinant doz iki efekto. 2. H1 receptori antagonistai DIFENHIDRAMINAS - slopina atsipalaidavusio histamino poveik organizmui, suridami H1 receptorius, sumaina dilglin, angioedem, bronch ir virkinamojo trakto lygij raumen spazmus, kraujagysli isipltim. Suaugusiesiems: 1050 mg ven ar raumenis kas 4 val., skiriant ven nedaugiau 25mg/min., neviryti 400 mg parai. 25 50 mg vid kas 6 8 val. Vaikams: 1 mg/kg IV (nedaugiau 50 mg) kas 6 val., neviryti 300 mg parai. 5 mg/kg/parai per 3 4 kartus PO, IM, IV. 3. H2 receptori antagonistai RANITIDINAS slopina histamino poveik H2 receptoriams, sumaina kraujagysli isipltim, liauk sekrecij. Suaugusiesiems: 50 mg ven ar raumenis kas 68 val. Skiriant ven leidiama ltai (5 min.) 50 mg praskiedus 20 ml fiziologinio tirpalo. vid 150 mg 2 kartus per dien. Vaikams: 0,75-1,5 mg/kg kas 6-8 val. IV, IM, neviryti 300 mg parai. 2-4 mg/kg kas 12 val. PO 4. Bronchus pleiantys vaistai - beta- 2- simpatomimetikai, skiriami bronch spazmui gydyti. SALBUTAMOLIS Suaugusiesiems: 200 400 mkg kas 4 6 val., esant sunkiam bronch spazmui per pirm valand po 200 400 mkg tris kartus. 2,5 5,0 mg praskiedus iki 2 5 ml fiziologinio tirpalo per purktuv (nebulaizer) kas 4 6 val. ar daniau. 0,5 mg raumenis ar 0,25 mg ven. Vaikams:
6

iki 600g (6 papurkimai i dozuoto inhaliatoriaus) vaikams < 6 m., iki 1200g (12 papurkim i dozuoto inhaliatoriaus) > 6m., 0,15 mg/kg tirpalo inhaliacijoms per srovin purktuv (nebulaizer), 1-5 g/kg/min. nuolatine infuzija ven, didinant doz iki efekto. 5. Kortikosteroidai Per poveik udegimines lsteles, slopina alergines reakcijas, vlyvj anafilaksins reakcijos faz. METILPREDNIZOLONAS PREDNIZOLONAS Suaugusiesiems: 1 mg/kg kas 6 val. ven ( 125 250 mg pradin doz ven per pirmsias minutes). Vaikams: 1-2 mg/ kg kas 6 val. IV, IM 1-2 mg/kg/parai PO, IM HIDROKORTIZONAS Suaugusiesiems ir vaikams: 5-10 mg/kg kas 6 val. IV, IM 6. Vazopresoriai (kartu su skysi infuzija) Suaugusiesiems ir vaikams: DOPAMINAS 5-20 g/kg/min. nuolatine infuzija ven, didinant doz iki efekto. NORADRENALINAS 0,1-2,0 g/kg/min nuolatine infuzija ven didinant doz iki efekto.

Dmesio!
Adrenalinas yra pagrindinis vaistas anafilaksijai gydyti Anafilaksinio oko gydymui svarbu dideli skysi kiekiai Btina identifikuoti alergen ir tai paaikinti pacientui Pagrindin pakartotin anafilaksijos reakcij prevencijos priemon yra pacient, jau patyrusi anafilaksij, mokymas: 1) jie turi inoti pirmuosius anafilaksijos poymius ir kaip elgtis jiems atsiradus, 2) jei aikus alergenas vengti kontakt, 3) turi su savimi neiotis adrenalin ir antihistamininius vaistus, 4) pageidautina su savimi turti atymas apie alergij. Patarimai, kaip elgtis, atsiradus anafilaksijos poymiams Nepasimeskite Jeigu jauiate silpnum, svaigsta galva atsigulkite ir pakelkite aukiau kojas, nei js galva. Susileiskite adrenalin.
7

 Igerkite antihistaminini vaist. Jeigu yra dusulys ar vokia krtinje kvpkite salbutamolio. Kvieskite pagalb.

Anafilaksijos pagalbos algoritmas

(2-j ar daugiau sistem paeidimo poymiai)

Nutraukti kontakt su alergenu Nestabili

vertinti paciento bkl pagal ABC

A - atviri kvpavimo takai B - kvpavimas C - cirkuliacija

Adrenalinas (SC, IM, IV) kartoti kas 15-20 min. Stabili Odos, arnyno ar kt. poymiai

II

Gerkl edema Deguonies terapija Adrenalinas inh., IV, IM Trachjos intubacija Bronch spazmas

Yra

Nra

Deguonies terapija Salbutamolis inh., IM Salbutamolis IV inf.

H1 ir H2 antagonistai per os ar IM, 2-3 dienas - difenhidraminas ir ranitidinas Kortikosteroidai per os, 2-3 dienas - prednizolonas Stebti 24 val.

Trachjos intubacija DPV Plaui edema

Antihistamininiai vaistai IV - difenhidraminas Deguonies terapija CPAP Trachjos intubacija DPV okas Kortikosteroidai IV - metilprednizolonas - prednizolonas - hidrokortizonas

Skysi infuzija: - kristaloid tirpalai: 20 ml/kg (500-1000ml) per 20 min. 40-50ml/kg/val Vazopresoriai: - adrenalinas IV inf. arba - noradrenalinas IV inf. arba 9