STATUS NEUROLOGI RS. PERSAHABATAN Nama Pasien : Ny. Reflinar : Irene Yemima No. Med.

Rek 0810221149 Jenis Kelamin 19.12.2011 Usia : 133.18.77 : Perempuan Nama Mahasiswa No. NRP Tanggal : :

: 52 tahun

ANAMNESA Keluhan Utama : Lengan dan tungkai kanan terasa lemah sejak 1 hari sebelum ke RSP Keluhan Tambahan tungkai kanan : bicara pelo, nyeri kepala, baal pada lengan dan

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari sebelum pasien berobat ke poliklinik Neurologi RS Persahabatan tiba tiba ketika pasien sedang duduk pasien merasa bahwa lengan dan tungkai kanannya terasa lemah. Pasien juga mengaku bahwa pada saat itu mulut pasien menjadi mencong ke kiri dan bicara pasien menjadi pelo. 1 minggu sebelumnya pasien sering mengeluh nyeri pada kepala nya, namun minum obat sakit kepala, hilang tetapi kemudian sakit kembali. Pasien juga mengeluhkan bahwa lengan dan tungkai kanan nya terasa baal, terutama dirasakan lebih pada lengan kanannya. Pada saat kejadian pasien tidak langsung memeriksakan kondisi nya ke dokter ataupun klinik setempat, berharap bahwa keluhannya dapat berkurang, tetapi tidak berkurang, dimana pasien pada saat ini sedang menjalani terapi dengan anti hipertensi yaitu Captopril dengan dosis 2 x 25 mg/ hari. Menurut pengakuan pasien bahwa pasien tidak ada demam sebelumnya, tidak ada riwayat trauma/ kecelakaan sebelumnya, dan tidak kejang. Makan minum pasien dalam batas normal, tidak batuk dan keselek pada saat makan dan minum dan tidak ada mual ataupun muntah. BAK dan BAB pasien juga seperti biasa tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma Riwayat HT : disangkal : Ada, tidak kontrol teratur

Riwayat DM

: disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit jantung PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M6 V5 Vital Sign TD : 170/ 110 36, 70 C STATUS GENERALIS : KEPALA Bentuk Wajah MATA Konjungtiva/Sklera Kornea Pupil THT Telinga Bibir Hidung cairan (-/-), darah (-/-) Tenggorokan LEHER Trachea JVP DADA : Letak ditengah, tidak ada deviasi, tidak ada luka : 5 2 cm H2O : Hiperemis (-), Tonsil T0 T0 : Lubang telinga lapang , cairan (-), darah(-) : vulnus(-), hematom (-) : Deformitas (-/-), Simetris (+/+) .keluar : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri : Isokor +/+, refleks cahaya +/+ : Normocephal dengan distribusi rambut merata : simetris kiri dan kanan Nadi : 84 x/ menit RR : 20 x/ menitSuhu :

Bentuk Pergerakan JANTUNG

: Tidak ada kelainan, jejas (-) : Pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis teraba, tidak kuat angkat : Batas kanan atas Batas kiri atas Batas kanan bawah : ICS II LPS dextra

: ICS II LPS sinistra : ICS IV LPS dextra

Batas kiri bawah: ICS VI LMC sinistra 2 cm lateral Auskultasi gallop (-) PARU Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan dada simetris, statis dan dinamis : Vocal Fremitus : kanan = kiri : Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri Auskultasi : Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-) ABDOMEN Inspeksi Auskultasi : Perut datar, jejas (-) : Bising usus (+) normal Hepar : Tidak teraba pembesaran : Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-),

Lien : Tidak teraba pembesaran Palpasi Perkusi EXTREMITAS Edema : -/: defanse muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-) : Tympani, Nyeri ketuk (-)

STATUS NEUROLOGIS Rangsang Meningeal : Kaku kuduk Kerniq Laseq Brudzinsky I Brudzinsky II Nervus Cranialis Nervus Olfaktorius (I) Daya Penghidu Nervus Opticus (II) Ketajaman Penglihatan Lapang Pandang Nervus Okulomotorius Abdusen (VI) Gerakan bola mata Ptosis/ Strabismus/ Nistagmus Pupil : Baik ke segala arah : -/ -/ : diameter 3 mm/ 3 mm : Bulat, tepi rata : letak di tengah kanan : Langsung (+/+) Tidak Langsung (+/+) Nervus Trigeminus (V) dirasakan : Sensorik : Sensibilitas sensasi lebih : Ukuran pupil Bentuk Posisi dan kiri Refleks Pupil : Baik : Baik (III), Nervus Troklearis (IV), Nervus : Normosmia : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Isokor/ anisokor : Isokor

Sisi wajah bagian kiri Motorik Nervus Facialis (VII) Mengangkat alis Memejamkan mata Meringis dari kiri Kesimpulan Ketajaman pendengaran terdengar sama Nervus Glosofaringeus (IX) dan Nervus Vagus (X) Disfagia/ Disfonia/ Disfasia/ Disartria Arcus Faring Nervus Assesorius (XI) simetris, kiri lebih tinggi Dari pada kanan Nervus Hipoglosus (XII) : Statis Dinamis Motorik 4 5 4 5 Sensorik 3 5 4 5 : Deviasi ke kiri : Deviasi ke kanan : : -/ -/ -/ + Saat mengangkat bahu : Tidak : Uvula di tengah : Parese N VII dextra tipe sentral : kiri dan kanan dengan gesekan jari Nervus Vestibulokoklearis (VIII): : Buka tutup rahang simetris : simetris : simetris : simetris : plica labialis kanan lebih datar : Mengerutkan dahi

Refleks Fisiologis

: R. Biceps R. Triceps : +/ +

: +/ +

R. Brachioradialis R. Patella R. Achiles : +/ + : +/ +

: +/ +

Refleks Patologis : -/ -

: R. Babinsky R. Chaddock R. Gordon : -/ R. Schaefer : -/ : -/ -

: -/ -

R. Oppenheim R. H. Trommer : -/

R. M. Beckhrew: -/ R. Rossolimo : -/

Fungsi Otonom : Miksi Defekasi : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Rencana Pemeriksaan Penunjang : Darah lengkap, profil lipid, GD (puasa, 2 jam PP), EKG, fungsi hati (SGOT, SGPT), Ureum- Kreatinin, CT Scan kepala

Diagnosis Umum Klinis : Stroke Non Hemorragic : Hipestesia Dextra Hemiparese Dextra Parese N. VII Dextra tipe UMN Parese N. XII Dextra tipe UMN Hipertensi Grade II Disartria Etiologi : Hipertensi Nyeri Kepala Pada saat istirahat Patologi Anatomi : Non Hemorragic

Terapi

Umum

: diet rendah garam

Observasi tanda tanda vital Bed rest Latihan penguatan dengan tahanan Latihan bicara Konsul bagian interna dan URM

Khusus

: Piracetam 2 x 120 mg Ascardia Sohobion 1 x 1 Captopril 2 x 25 mg

Prognosa Ad Vitam

: Dubia

Ad Sanationam : Dubia Ad Fungsionam : Dubia