DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO DERIVADA DE LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD

DIA FECHA DE ELABORACION

00 00 0

MES

AO

2012

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

REGISTRO PATRONAL:
Se compone de diez dgitos

DV:

Se compone de un dgito, si no se conoce coloque cero

RFC: NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL: DOMICILIO Y TELEFONO:

ACREDITACIN STPS:

NO

ACTIVIDAD ECONMICA O GIRO: CLASE DE RIESGO: FRACCIN NMERO: PRIMA ANTERIOR:

Con la que ha venido cotizando de marzo de 2011 hasta febrero de 2012

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE:

2011 000000

TOTAL DE DAS SUBSIDIADOS A CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL:

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS INCAPACIDADES PERMANENTES PARCIALES Y TOTALES DIVIDIDOS ENTRE 100: NMERO DE DEFUNCIONES

0000.00 00000
### Anotar en enteros y un decimal

NMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO: FACTOR DE PRIMA: 2.3 PRIMA MINIMA DE RIESGO:

0.0050

F = 2.2 con acreditacin STPS

REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL:

SI Seleccionar (Si) o (No)

NOMBRE DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

* Opcional

REGISTRO DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS

(DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011

CASO NUMERO:
Utilice nmeros arbigos en forma consecutiva

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:

Se compone de diez dgitos

DV:

Se compone de un dgito, si no se coloque cero

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION:

Se compone de dieciocho dgitos, si no se conoce dejar en blanco

NOMBRE DEL ASEGURADO: RECAIDA O REVALUACION:

Seleccionar (*) si se trata de recada o revaluacin

AO MES DIA FECHA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO:

TIPO DE RIESGO:

Seleccionar: 1 = Accidente de Trabajo o 3 = Enfermedad de Trabajo

DIAS SUBSIDIADOS: PORCENTAJE DE INCAPACIDAD PERMANENTE: DEFUNCION:

1

Seleccionar (D) si se trata de defuncin

AO MES DIA FECHA DE ALTA:

JO TERMINADOS
)

compone de un dgito, si no se conoce loque cero

oce dejar en blanco

DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO DERIVADA DE LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL: EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO POR LOS ARTICULOS 15, FRACCION IV, 71, 72 Y 74 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL VIGENTE Y ARTICULOS 1 FRACCION IV, 2 FRACCION VII, 3, DEL 32 AL 39, 47 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACION, CLASIFICACION DE EMPRESAS, RECAUDACION Y FISCALIZACION, MANIFIESTO, BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SON REALES RESPECTO A LA SINIESTRALIDAD OCURRIDA EN ESTA EMPRESA.

HOJA 1 DE FECHA DE ELABORACION

00

00

###
AO

DIA MES

REGISTRO DE RECEPCION DEL I. M. S. S.

DATOS
REGISTRO PATRONAL

GENERALES

DE LA

EMPRESA
0
FRACCION NUMERO PRIMA ANTERIOR

0000000000

D.V.

0000000000000
DOMICILIO Y TELEFONO:

R.F.C.*

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCI AL:

0
ACTIVIDAD ECONOMICA O GIRO:

CLASE DE RIESGO

000

00.50000

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL PERIODO DEL 1o, DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL
FORMULA:

RESULTADO DE LA DETERMINACION DE LA PRIMA

2011 0
SUSTITUCION DE VALORES:

PRIMA = [ ( S / 365 ) + V * ( I + D ) ] * ( F / N ) + M
PRIMA = [ ( 0

CONCEPTOS, CIFRAS FIJAS Y VARIABLES

TOTAL DE DIAS SUBSIDIADOS A CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL SUMA DE PORCENTAJES DE LAS INCAPACIDADES PERMANENTES PARCIALES Y TOTALES, DIVIDIDOS ENTRE 100 NUMERO DE DEFUNCIONES NUMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO AOS PROMEDIO DE VIDA ACTIVA

/ 365 ) + 28 * (
) + 28 * (

0.00

+
0.00

)]*( )]*(

2.3 /

0.0 #DIV/0!

)+ )+

0.0050
R E S U LTAD O

S I

000000 0000.00

DESARROLLO:

PRIMA = [ (
RESULTADO:

0.00000000

0.0050

#DIV/0!

PRIMA EXPRESADA EN POR CIENTO Y PARA COMPARACION CON LA PRIMA ANTERIOR

NUEVA

PRIMA :

#DIV/0!

100

(OBTENIDA DE LA COMPARACION)

#DIV/0!
PARA EFECTUAR LA COMPARACION VER INSTRUCCIONES

#DIV/0!
SI
SE

D N V F M

00000 00000.0 28 2.3 0.0050 365

LA PRIMA EN LA QUE SE DEBERA COTIZAR, SE DETERMINO CONSIDERANDO LA SINIESTRALIDAD DE LA EMPRESA Y EN VIRTUD DE QUE REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL

SI

SE ANEXA AL PRESENTE LA "RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS" COMO

PARTE INTEGRANTE DEL MISMO. TAMBIEN SE CONSIDERO LA COMPARACION DE LA PRIMA RESULTANTE DE LA FORMULA EXPRESADA EN POR CIENTO, CON LA PRIMA ANTERIOR EN LA QUE SE VENIAN CUBRIENDO LAS CUOTAS AL MOMENTO DE LA REVISION. LA PRIMA PARA LA COBERTURA DE LAS CUOTAS DEL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO DETERMINADA, ESTARA VIGENTE A PARTIR DEL 1o. DE MARZO DEL DIA DE FEBRERO DEL

2012 Y HASTA EL ULTIMO

2013
NOMBRE Y FIRMA DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

FACTOR DE PRIMA

ACREDITACION POR LA SECRETARIA DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL

CLEM-22

PRIMA MINIMA DE RIESGO

SI

NO

X
0

NMERO DE DAS NATURALES DEL AO

* Opcional D.V. DIGITO VERIFICADOR

RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS

DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011
REGISTRO PATRONAL
0000000000

D.V.
0

HOJA _____ DE _____

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL:

0

DOMICILIO Y TEL:
0
RECAIDA O REVALUACION NOMBRE DEL ASEGURADO FECHA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO AO MES DIA PORCENTAJE DE INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL O TOTAL FECHA DE ALTA AO MES DIA

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACIOON

( * )

TIPO DE RIESGO

DIAS SUBSIDIADOS

DEFUNCION (D)

ANOTE EN SU CASO ( * ) SI SE TRATA DE RECAIDA O REVALUACION: PARA TIPO DE RIESGO 1 = ACCIDENTE DE TRABAJO O 3 = ENFERMEDAD DE TRABAJO Y ( D ) SI SE TRATA DE DEFUNCION.