Enfermera en la atencin de salud del Adulto Mayor I

Alumna: Delgado Ruiz Blanca Elvira Nathaly Jefa de curso: Mg. Yesenia Musayn Oblitas

Profesora de prctica: Lic. Cecilia Lvano

Sede de prctica: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Ao de estudios: 4to ao

Lima-Per 2009

INTRODUCCION

El Proceso de Atencin de Enfermera es la herramienta esencial para la enfermera ya que nos permite sistematizar y organizar de manera ordenada el cuidado que debemos proveer al usuario y brindarle una atencin integral y holstica para la satisfaccin de sus necesidades. El PAE en cada una de sus etapas nos proporciona informacin (como la valoracin) que nos ayudan a establecer el diagnstico de enfermera y poder planificar los cuidados necesarios para el paciente, posteriormente al ejecutar las actividades planeadas realizamos intervenciones propias de enfermera dirigidas al usuario hasta conseguir la completa satisfaccin de sus necesidades, adems nos permite evaluar todo el proceso y la calidad y efectividad de nuestros cuidados. El presente Proceso de enfermera aplicado a Pamela Alcntara Purzaca, tiene el propsito de presentar de manera esquemtica, la valoracin de enfermera, los diagnsticos de enfermera a los que se arriban a partir de la valoracin, luego el establecimiento del plan de cuidados los cuales se ejecuta cuidadosamente dado a la naturaleza del usuario. Finalmente la evaluacin integral de nuestra paciente y del resultado de nuestra interaccin con la paciente. Las actividades dependientes e interdependientes se ejecutan en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Servicio de Ciruga 3 B, lugar al que pertenece el caso estudiado a continuacin.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACIN

1.1 Datos de Afiliacin

Nombre: Alcntara Purzaca, Pamela Edad: 26 aos. Sexo: Femenino Raza: Blanca Fecha de Nacimiento: 15/06/1983 Lugar de Nacimiento: Lima Procedencia: Santa Anita - Lima Religin: Catlica Estado Civil: Casada Ocupacin: Secretaria Grado de instruccin: Superior Fecha de entrevista: 24/11/09 Diagnstico Mdico: Coleccin intraabdominal residual Motivo de Ingreso: La paciente refiere haber ingresado al servicio de emergencia del HNERM a las 23:00 horas, presentando 2 das de constantes clicos en la fosa iliaca derecha, iniciando los sntomas con clicos abdominales, despus de sus anlisis y de revisarlo le dan el diagnstico de Apendicitis Aguda y es trasladada a hospitalizacin para ser preparada y posteriormente intervenida en horas de la maana.

OBJETIVOS
Objetivos generales
Brindar cuidado integral al paciente integrando a la

familia, teniendo en cuenta las caractersticas de la intervencin quirrgica, as como las capacidades y habilidades del paciente para la promocin de estilos de vida saludables, prevencin de enfermedades y mantenimiento de su salud demostrando una actitud clida y de respeto.

Objetivos especficos
Realizar los procedimientos de enfermera de manera tica y con mucha responsabilidad. Brindar apoyo emocional al paciente durante su estancia en el hospital. Establecer lazos de comunicacin enfermera-paciente con el fin de mejorar positivamente la evolucin del paciente.

I.2 Patrones de Respuesta Humana

1. PATRON DE INTERCAMBIO La paciente refiere tengo mucho dolor en la herida operatoria, no me puedo mover mucho, aun me duele y siento mucho bochorno. Se observa: Al control de las funciones vitales, pudimos observar: P.A: 110/70 mmHg F.C: 78x` F.R: 23x` T: 37.8C Paciente lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, en control de signos vitales presenta elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal, pupilas fotoreactivas a la luz, apretura de ojos conservada. No consume ningn tipo de alimentacin (NPO), presenta un drenaje pen rose en la fosa iliaca derecha que le permitir la eliminacin de las secreciones. 2. PATRON DE COMUNICACIN El paciente se comunica muy bien, no se le observa ningn problema al pronunciar palabras o para comunicarse, responde clara y fluidamente a cada pregunta que se le realiza. 3. PATRON DE RELACIONES La paciente refiere la relacin que llevo con mi esposo es buena, adems cada cosa que hago es para su bien, y para el bien de todos en la familia, extrao mucho a mi familia, ya son 15 das que estoy enferma, quisiera poder regresar a mi casa A la observacin la seora se torna triste y melanclica al recordar su hija, esposo y padres, pues manifiesta que los extraa La paciente tiene 8 aos de casada, tiene 1 hija mujer, ella trabaja medio tiempo en rea de facturacin en la farmacia Fasa de Santa Anita

Se observa al esposo de la paciente estar constantemente con la paciente, conversan bastante. Con los dems miembros del personal de salud la seora siempre se muestra muy colaboradora, amigable y asequible. 4. PATRON DE VALORES La paciente refiere: soy catlica, pero no voy seguido a misa por motivos de trabajo y falta de tiempo, en mi familia siempre hemos practicado los valores del respeto y la solidaridad hacia los dems. 5. PATRON DE ELECCION El esposo refiere cuando tenemos un problema toda la familia se preocupa y tratamos de resolverlo juntos, vivimos en la casa de mis suegros y ellos nos ayudan a dejar y recoger del colegio a nuestra hijita y su cuidado, para venir tranquilo a ver a mi esposa. Se observa bastante apoyo por parte de sus familiares (mam y esposo), manifiestan su preocupacin por estado de salud de la paciente debido a hospitalizacin prolongada. 6. PATRON DE MOVIMIENTO Seora refiere no me puedo mover mucho, aun me duele. A la observacin la seora permanece acostada, realiza ciertos movimientos, sin esforzarse tanto, pero todo es en la cama, al realizar un movimiento brusco refiere que siente mucho dolor en la zona operatoria. 7. PATRON DE PERCEPCION La paciente refiere extrao mi casa, a mi hija. Se observa tranquila, en compaa de sus familiares, en posicin decbito supino. Con respecto al estado emocional, la seora se encuentra un poco ansiosa, refiere: ya me quiero ir a mi casa, el doctor me a dicho que puede ser

que me quede una semana ms por las fiebres que estoy haciendo, quiero mejorarme rpido, ya no quiero estar aqu, no me gusta estar internada, no me gustan los hospitales. Al paciente se le observa un poco ansioso con respecto al tema de su estada en el hospital, por momentos muestra fascies de tristeza. Se observa que la seora suele leer para distraerse. 8. PATRON DE CONOCIMIENTO La paciente refiere me han operado de apendicitis. La seora Pamela sabe el porque esta en el hospital, ella insisti mucho a su esposo para que la llevaran y sea atendida por emergencia, refiere: si se de que me han operado, me explicaron de manera rpida, ahora solo quiero mejorarme para irme a mi casa, aunque la verdad me hubiera gustado saber antes lo que me poda suceder si es que no vena al hospital. Se observa que la paciente tiene clara la informacin sobre la intervencin que se le realiz, expresando los conocimientos de su enfermedad, mantiene contacto visual, escucha atentamente. 9. PATRON DE SENTIMIENTO La paciente refiere tengo mucho dolor en la herida, inca Se observa a la paciente preocupada y ansiosa.

1.4

Examen Fsico: 2.

Piel: Tibia, hidratada, con temperatura axilar de 37.8C, llenado capilar 1.- Cabeza:

a) Cabello y cuero cabelludo: Cabello con buena implantacin capilar, suave, sedoso, no hay presencia de cada de cabello, color castao. A la palpacin no hay presencia de secreciones. b) Cuello simtrico, cilndrico, no se palpan ganglios inflamados, ni masas. c) Ojos simtricos, con movimientos circulares conservados, pupilas foto reactivas a la luz; se le observa tambin dilatacin de pupilas y conjuntivas rosceas. d) Oreja: Audicin conservada, conducto auditivo con presencia de cerumen. e) Nariz: simtrica, permeable, no se palpa fracturas, no se observa secreciones. f) Boca: cavidad oral hmeda y sonrosada, piezas dentarias completas.

2.- Trax: Cilndrico, simtrico, con una frecuencia respiratoria de 23x`, frecuencia cardiaca de 78x`, rtmico y fuerte. 3.- Abdomen: A la auscultacin, se identificaron sonidos hidroareos, a la palpacin en forma antihoraria se palp el abdomen blando y depresible doloroso a la palpacin, Dren pen rose en va biliar en flanco derecho con unos 10 cc. de secrecin serosa por bolsa de colostoma. 4.- Miembros superiores e inferiores:

Miembros superiores e inferiores mviles.

A la observacin la seora

permanece acostada, realiza ciertos movimientos, sin esforzarse tanto, pero todo es en la cama, al realizar un movimiento brusco involucrando al abdomen refiere que siente mucho dolor en la zona operatoria

II.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2.1 Priorizacin de Diagnsticos de Enfermera:

1.

Dolor relacionado con la inflamacin o la lesin en la zona quirrgica. Hipertermia relacionada con metablica, proceso infeccioso. incremento de la tasa

2.

3.

Diarrea relacionada con la infeccin, cambios en la dieta, trastornos gastrointestinales, estrs, efectos de la medicacin. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con incisin quirrgica y drenajes existentes. Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria prolongada. Retraso en la recuperacin quirrgica relacionado con la infeccin postoperatoria de la zona operatoria. Conductas generadoras de salud relacionada con pendiente de desarrollo.

4.

5.

6. 7.

8. Interrupcin de los procesos familiares relacionado con el cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
9.

Riesgo de infeccin relacionado con aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.

10. Riesgo de cadas relacionado con estados postoperatorios.

1.2. GENOGRAMA: Familia de la seora Alcntara Purzaca, Pamela

A. T. O (30 aos)

============================

A. P. P (26 aos)

LEYENDA ===== CASADOS

MASCULINO FEMENINO HIJA

Ariane (7 aos)

2.1 PROCESO DIAGNOSTICO N: 1

Datos Relevantes Datos subjetivos: La paciente refiere: tengo mucho dolor en la herida, inca

Determinacin de Patrn Dominio Confort

Base Terico

Identificacin Del Problema

Diagnostico De Enfermera Respuesta Factor Humana Relacionado

12: Dolor Agudo: El dolor agudo es una experiencia sensitiva y emocional Clase 1: Confort desagradable ocasionada por fsico una lesin tisular real o potencial, con un inicio sbito o lento de Cdigo: 00132 cualquier intensidad leve a grave Datos objetivos: con un final anticipado o Se observa previsible y una duracin menor abdomen blando de 6 meses. depresible doloroso a la El dolor agudo se asocia a palpacin, Dren respuestas autonmicas, pen rose en va psicolgicas, y conductuales, en biliar en flanco conjunto provocados por derecho con estmulos nocivos a nivel de la unos 10 cc. de piel, estructuras somticas secrecin serosa superficiales y profundas o por bolsa de viscerales. colostoma. Fisiopatologa del dolor: La activacin de los nociceptores o receptores del dolor; son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la piel y solo responden a estmulos intensos y potencialmente dainos, los cuales pueden ser de naturaleza mecnica, trmica o qumica. El dolor que se origina en los rganos internos (vsceras) carece de terminaciones nerviosas que respondan a estmulos dolorosos. El dolor que se origina en dichas estructuras

De acuerdo a nuestra base terica el dolor agudo es una experiencia desagradable ocasionada por una lesin tisular o potencial como es el caso de nuestra paciente, la seora A. P. P. que es postoperada en segundo da, con una lesin tisular que en este caso es la Dolor herida operatoria, la cual produce el dolor agudo en mi paciente, es por eso que tomamos en cuenta este diagnostico para as poder aliviar el dolor.

La

ENUNCIADO DIAGNOSTICO SEGN PRIORIDAD I

Diagnostico enfermero segn teora

Enunciado

Evidencias
Conducta expresiva (vigilancia, irritabilidad a la palpacin) Posicin para evitar el dolor Informe verbal de dolor.

Respuestas Humanas
Intercambio Comunicacin Sentimientos y sensaciones

Dominio

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort fsico Cdigo: 00132

Patrones de Respuesta humana

Dolor agudo

III.

PLANIFICACION DE ENFERMERIA

3.1 PLAN DE CUIDADOS N: 1

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Dolor relacionado la inflamacin o la lesin en la zona quirrgica. OBJETIVO INTERVENCIN ACTIVIDADES FUNDAMENTO INDICADOR RESULTADO

La paciente Valorar el dolor ser capaz de disminuir el dolor.

Determinar la ubicacin, caracterstica, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

Valorar la experiencia dolorosa permite comprender lo que el dolor significa para la persona y cmo la est enfrentando, la intensidad se identifica segn la escala de 0 al 10 para medir el grado de afectacin al bienestar, la localizacin permite ubicar la zona y la cualidad, cmo es el dolor presentado.

La paciente manifiesta haber disminuido el grado de dolor.

Administracin de Proporcionar a la persona un alivio del analgsicos dolor ptimo 2210 mediante analgsicos

- Es la utilizacin de agentes farmacolgicos (analgsicos) para

prescritos.

disminuir o eliminar el dolor.

Manejo del dolor 1400

- Evaluar la eficacia

de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.

- Verificaremos la eficacia del analgsico administrado para el alivio del dolor, mediante su efecto observando el estado del paciente.

- Fomentar periodos - Permitir relajarse al de descanso / paciente, sin sueo que faciliten molestias en el el alivio del dolor ambiente (ruidos), las cuales puedan incrementar el alivio del dolor.

- Permitir que el - Proporcionar paciente se encuentre informacin acerca informado acerca de del dolor, tal como su estado de salud. causas del dolor, y las incomodidades que se esperan

debido a los procedimientos.

Manejo - Utilizando tcnicas tcnicas no ambiental: confort no farmacolgicas - Las farmacolgicas actan 6482 para calmar el dolor de manera eficaz como: la respuesta cuando el dolor es profunda lenta y leve o moderado, rtmica cada 2 pues retiran la horas. atencin de la persona hacia el dolor y disminuye la percepcin de ste.

- Brindando - Estar cmodo y sobre comodidad y confort todo sentirse seguro en cada turno. influir eficazmente en la disminucin del dolor.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO SEGN PRIORIDAD II

Diagnostico enfermero segn teora

Enunciado

Evidencias

Respuestas Humanas

Dominio

Patrones de Respuesta humana

Hipertermia

Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal.

Intercambio Percepcin

Dominio 11: Seguridad/proteccin Clase 6: Termorregulacin Cdigo: 00007

2.2 PROCESO DIAGNOSTICO N: 2

Datos Relevantes Datos subjetivos: La paciente refiere: siento mucho bochorno Determinacin de Patrn Dominio 11: Seguridad / Proteccin Clase 6: Termorregulacin Identificacin Del Problema Diagnostico De Enfermera Respuesta Factor Humana Relacionado

Base Terico La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37.8C en la regin oral o los 38.4C en la rectal, acompaado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulacin en el hipotlamo donde existe un centro o pequea agrupacin de neuronas termosensitivas cerca al piso del tercer ventrculo. Esta zona del cerebro es la encargada de controlar la temperatura corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulada por pirgenos endgenos, que tal vez actan directamente.

El aumento de la temperatura corporal es un signo y sntoma de varios tipos de patologas infecciosas y no infecciosas. Hipertermia Incremento de la tasa metablica, proceso infeccioso.

Datos objetivos: Cdigo: 00007 En el control de signos vitales presenta elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal. Taxilar: 37.8C

III.2

PLAN DE CUIDADOS N: 2
OBJETIVO INTERVENCIN ACTIVIDADES FUNDAMENTO INDICADOR RESULTADO

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Hipertermia relacionada con el incremento de la tasa metablica, proceso infeccioso.

La paciente ser Monitorizacin de disminuir los los signos vitales niveles de 6680 termorregulacin elevados.

Contro - Recogida y anlisis de l de las funciones datos sobre el estado vitales cardiovascular, peridicamente respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones

La paciente disminuye los niveles de termorregulacin a niveles normales.

Tratamiento de la fiebre 3740

- El metamizol acta sobre el dolor y la Admini fiebre reduciendo la stracin de sntesis de antipirticosprostaglandinas Metamizol proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgsicos

no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Puede aumentar el riesgo de reacciones anafilcticas y agranulocitosis

Contro l de ingresos y egresos

El control de ingresos y egresos ayuda a detectar alguna alteracin del volumen de lquidos corporales a causa de la hipertermia.

Control infeccin 6540

de Un hemocultivo es un cultivo microbiolgico de la sangre Es un mtodo diagnstico en medicina empleado para detectar infecciones que se trasmiten a travs de torrente sanguneo bacteriemia o septicemias. El antibioticograma es una prueba de sensibilidad a antibiticos de los microorganismos encontrados que nos ayudar a detectar el mejor tratamiento para el paciente.

Evalua r los resultados del hemocultivo y Antibioticograma.

-

Admini strar el antibitico prescrito. (Imipenem)

Imipenem acta como antimicrobiano inhibiendo la sntesis

-

de la pared bacteriana en varias bacterias gramnegativas y grampositivas. Permanece estable en presencia de betalactamasas (penicilinasa y cefalosporinasa) producidas por diferentes grmenes, adems acta como potente inhibidor de betalactamasas de bacterias gramnegativas que son resistentes a la mayora de antibiticos betalactmicos.

VI. EJECUCION 4.1 Preparacin: Ambiente : Se realizo en el servicio de Ciruga 3 B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Recursos materiales: - Medicamentos - Termmetro - Tensimetro - Estetoscopio - Reloj Recursos humanos : Blanca Delgado Ruiz alumna de 4to ao de la Facultad de Enfermera de la Universidad Cayetano Heredia. Se realiz la preparacin con mi participacin y la supervisin de la docente de practica (Lic. Cecilia Lvano), donde se realizo las actividades que ayudaran al bienestar de la paciente.

4.2 Intervencin: El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) se realizo el da 26 de Noviembre en el servicio de Ciruga 3 B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en el que se inicio con la entrevista respectiva a la Sra. Pamela Alcntara Purzaca, dentro de la

intervencin se considero tambin el examen fsico; luego de esto procedimos al diagnstico enfermero tomando en cuenta los problemas reales y riesgo que presenta mi paciente.

Dolor relacionado con la inflamacin o la lesin en la zona quirrgica. Valorar el dolor Administracin de analgsicos Manejo del dolor Manejo ambiental: confort

Hipertermia relacionada con el incremento de la tasa metablica, proceso infeccioso. - Monitorizacin de signos vitales - Tratamiento de la fiebre - Control de infeccin

IV.

EVALUACION
Se inicio con la entrevista el da 24 de noviembre del 2009. Al presentarnos se noto a la Sra. Pamela un poco adolorida, pero dentro de todo muy colaboradora y asequible al igual que sus familiares en el momento de la entrevista, lo cual contribuyo a la recoleccin de datos. Luego se realiz la identificacin de los problemas, para as plantear actividades que ayuden a su recuperacin y bienestar brindndole los cuidados necesarios. Al programarse distintas actividades, se llev a cabo las intervenciones el da 26 de octubre del 2009, a horas 13:30 p.m., empezando con el control de las funciones vitales, brindar comodidad y confort, administrar el tratamiento prescrito. Se mantiene constantemente vigilada a la paciente. Se observa tranquila, conversa con sus familiares, no refiere molestias; logrando as el bienestar de mi paciente.

EXAMENES AUXILIARES (alterados)

Leucocitos: 22.

mm3

Medidas Antropomtricas
Peso: 60 Kg. Talla: 1.60 cm. IMC: 23.43

TERAPEUTICA
NPO Dextrosa 5% 1000 cc. + 1 Amp. Hipersodio

VIA DE FARMACO Imipenen Ranitidina Metamizol Metoclopramida

CFV BH

DOSIS 500 mg 50 mg 2 ml 10 mg

HORA c/ 8 hrs. c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs

ADMINISTRACIN

E.V E. V E.V E. V

APENDICITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuya etiologa especfica no se puede establecer en la mayora de los casos. INCIDENCIA Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a apendicitis aguda. ETIOPATOGENIA Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao. La posicin del apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica. La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa

hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada. Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo.

Figura 1. Evolucin de la apendicitis aguda hasta la ruptura

CLINICA La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca derecha (Figura 2). Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito
Figura 2. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID.

se encuentra presente en ms del 75% de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas

-neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea est presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico. Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpacin del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto ms doloroso. Si el punto ms doloroso est en la fosa ilaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparicin de dolor en FID al comprimir la fosa ilaca izquierda. Este signo indica por s solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis (Figura 3). La palpacin del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es ms intensa cuanto ms cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.

Figura 3. El signo de Rovsing consiste en la aparicin de dolor en la FID cuando se comprime la FII.

En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresin brusca. Este es el signo de Blumberg, que es de significacin definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada. La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un plastrn o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna ms febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epipln o asas, aparece distensin abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los sntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensacin dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la fosa ilaca mientras se queja de dolor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier mdico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error diagnstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.

CUADRO ATIPICO Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas: Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms precozmente. En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y

aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda. El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.

Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos. EXAMENES DE LABORATORIO Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario). El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica. IMAGENES DIAGNOSTICAS La radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnstico especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn

gaseoso del intestino, determinar si hay una impactacin fecal, y en algunos casos, visualizar un clculo urinario radio-opaco. La ecografa tiene valor cuando la sintomatologa es equvoca, especialmente en nios, y ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades plvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrn") y masas inflamatorias periapendiculares. El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos. TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser nefrotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensin abdominal, se debe agregar:

Un catter central para medir la presin venosa Una sonda vesical, para monitora de la diuresis antes, durante y despus de la ciruga. Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella. b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro (Figura 4).

Figura 4. La incisin debe ser transversa si el proceso est localizado y vertical si se sospecha peritonitis o el diagnstico no es seguro.

La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su

denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular. En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia; y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se debe retirar hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin. c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis. Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgsicos segn las necesidades.

APENDICITIS

AGUDA

TRATADA

POR

VA

LAPAROSCPICA

La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva tcnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fros, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirrgico, por ejemplo colecistitis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc. Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar. Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra que tiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los ms recnditos rincones de la cavidad abdominal.

Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epipln mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal. Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy ntidas y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin directa en todo momento, lo que permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia. Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado el apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trocar y por lo tanto en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infeccin de la pared se ven minimizados. Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 3 litros de suero fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 15 litros que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el ms importante, pues en la Ciruga Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido empleado, como todo el lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo ser aspirado al frasco y bastar que el colega Anestesilogo nos diga cunto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando lquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuir las posibilidades de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o

temprano a una reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin directa un dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto clico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de entrada de los trcares tercero y cuarto. Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por Va Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta tcnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Ciruga Laparoscpica no estn a disposicin de los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.

BIBLIOGRAFIA Brunner y Suddarth Enfermera Medicoquirrgica, 10 edicin, Ao 2004.

http://books.google.com.pe/books

Clasificacin de Intervenciones (CIE)- NIC. 4ta edicin Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007 - 2008 Mosby - Intervenciones de Enfermera NIC, Ao 2001.
http://healthlibrary.epnet.com/GetContent