HERPES ZOOSTER

DEFINISI Varicella zoster virus (VZV) atau human herpes virus III(HHV III) termasuk dalam grup virus herpes.Seperti virus herpes yang lain,VZV bisa menyebabkan rekurensi infeksi.Selepas virus masuk ke dalam badan dan menyebabkan infeksi primer,VZV akan menjadi latent dalam neuron ganglion sensoris terutama ganglion dorsal dari saraf spinal dan ganglion extramedular dari saraf cranial. Reaktivasi dari virus yang latent ini mudah terpicu oleh penurunan sistem imun.Reaktivasi ini akan menyebabkan terjadinya herpes zoster.Konsep ini ditemukan oleh Garland pada tahun 1943. Herpes zoster terdapat diseluruh dunia tanpa perbedaan ras maupun jenis kelamin.Biasanya mengenai orang tua atau pasien imunokompromais.Ini karena penurunan sistem imun yang mempermudahkan reaktivasi.Pada pasien imunokompeten gejala biasanya lebih ringan dan jarang menimbulkan komplikasi berbanding pasien imunokompromais yang bisa berakinat fatal. Herpes zoster jarang pada anak.Jika terkena HZ gejalanya lebih ringan pada anak-anak,self limiting dan durasinya lebih pendek. Pada anak biasanya karena sistem imun yang abnormal atau terinfeksi varicella pada tahun pertama kehidupan serta tidak mendapat imunisasi campak.

Anak yang terkena varicella pada tahun pertama kehidupan memiliki interval yang pendek antara infeksi varicella dan reaktivasi menjadi herpes zoster berbanding yang terkena setelah umur 1 tahun. Pada infant lebih jarang lagi karena mendapat perlindungan imunoglobulin dari maternal.Jika terkena mungkin karena terinfeksi melalui ibu yang terkena varicella pada akhir kehamilan.Ini disebabkan oleh imaturitas sistem imun selular. Selepas masa infant,insiden herpes zoster meningkat sesuai usia.Serangan kedua dari herpes zoster jarang berlaku,pernah dilaporkan 8 kes dari 192 kes.4 dari serangan itu melibatkan dermatome yang sama dengan serangan pertama menunjukkan tendency untuk reaktivasi VZV dari ganglion sel yang sama yaitu tempat VZV dormant. Frekuensi untuk terjadi herpes zoster pada anak meningkat terutama pada pasien dengan neoplasma hematopoietic malignant terutama penyakit hodgkin, selepas transplantasi organ dan terinfeksi HIV.Trauma spinal,radiasi dan terapi kotikosteroid juga bisa menjadi predisposisi untuk terjadi herpes zoster. Insiden herpes zoster dalam kehamilan.Jika terinfeksi varicella pada awal kehamilan (<20minggu),bayi bisa terkena sindrom varicella kongenital. Jika terkena pada akhir kehamilan atau masa perinatal,bayi bisa terkena herpes zoster pada awal kehidupan.

ETIOLOGI

Penyebab varicella dan herpes zoster adalah virus yang sama .Ia merupakan virus DNA dan morfologi identical dengan herpes simplex. Virus yang diisolasi dari vesikel cacar air atau penderita zoster memperlihatkan tidak adanya perbedaan yang bermakna pada tingkat DNA. Inokulasi cairan vesikel zoster pada anak-anak menimbulkan cacar air.Kontak anak-anak semacam itu seringkali menyebabkan varicella yang khas.Anak-anak yang telah sembuh dari infeksi virus zoster yang terinduksi bersifat lebih resisten terhadap varicella. Pasien yang tidak pernah terinfeksi varicella,atau yang terdedah kepada penderita herpes zoster kemungkinan besar untuk terkena varicella.Seseorang yang terexpose kepada varicella bisa menjadi herpes zoster atau terexpose kepada pasien yang menghidap herpers zoster bisa terkena infeksi ulang dari herpes.Imunitas silang dipercayai muncul diantara dua penyakit ini. Infant yang terinfeksi sebelum umur 2 bulan beresiko tinggi untuk terkena herpes zoster selepas beberapa lama fase latent.Virus penyebab herpes zoster akan menjadi latent selepas serangan varicella selama beberapa tahun. Trauma atau operasi mungkin bisa memicu terjadinya erupsi.

PATOFISIOLOGI VZV adalah virus yang sangat kontagius,ditularkan dari orang ke orang melalui kontak lansung atau infeksi droplet.VZV memasuki tubuh hos melalui saluran pernafasan atas atau orofaring.Infeksi VZV dimulai daripada inokulasi pada permukaan mukosa saluran pernafasan dengan droplet yang mengandungi partikel VZV atau pada awal fase erupsi.Infeksi congenital boleh juga terjadi yang akan mempengaruhi ibu dan anak yang akan dilahirkan. VZV mempunyai masa inkubasi 10-21 hari yang bisa muncul 4-6 hari setelah terpajan.Individu yang terjangkit akan menjadi sangat kontagius 2 hari sebelum kelainan kulit muncul.Pada waktu inkubasi,virus akan masuk ke dalam kelenjar limfe dan pembuluh darah.Ini dikenali sebagai viremia primer.Kemudian akan berkembang biak di sel retikuloendothelial. Menyebar melalui pembuluh darah ( viremia sekunder) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama kulit dan mukosa.Pada periode ini timbul demam dan malaise. Kemudian secara hematogen atau transpor neuronal retrograd menjadi laten dalam sel ganglion. Virus dapat menetap di ganglion tersebut selama hidup pejamu sampai terjadi reaktivasi.Selama masa laten virus dapat bereplikasi tetapi dalam jumlah sedikit karena dapat diatasi oleh imunitas pejamu sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Penyebab reaktivasi mungkin berhubungan dengan keadaan imunosupresi, terutama menurunnya imunitas spesifik terhadap HHV. Diduga imunitas selular lebih berperan dalam mempertahankan latensi. Pada saat reaktivasi,virus bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris.Virus kemudian menyebar ke sumsum
4

tulang serta batang otak dan melalui saraf sensoris sampai ke kulit yang dilalui dermatome itu sehingga menimbulkan gejala klinis. Pada pasien imunokompromais kerana terdapat defisiensi imunitas seluler maka reaktivasi sering berulang.

Group Family Genus Species

: Group I (dsDNA) : Herpesviridae : Varicellovirus : Human herpesvirus 3 (HHV-3)

Subfamily: Alphaherpesvirinae

MANIFESTASI KLINIS Herpes zoster muncul sebagai clustered lesi vesikuler pada satu atau lebih dermatom saraf unilateral.Pada anak gejala prodromal jarang terjadi.Gejala prodromal dapat terjadi setelah 14-15 hari masa inkubasi. Gejala yang pertama muncul biasanya demam,menggigil,nyeri kepala,mual dan malaise. Kemudian disertai dengan sakit seperti terbakar,hiperesthesias,itching dan pruritus. Pasien akan merasa sangat kesakitan pada daerah sepanjang saraf yang dilalui oleh virus iaitu seperti ditusuk,kesemutan, mati rasa dan gatal.Erupsi biasanya pada satu sisi daerah punggung,kepala dan leher adalah yang paling sering terserang.Saraf yang sering terkena ialah saraf thorakal( >50%), trigeminal (10-20%) lumbosacral dan cervikal (10-20%). Pertama kali muncul rash ia akan menyerupai cacar air tetapi berbeda dengan cacar air,herpes hanya menyebabkan perubahan kulit pada dermatom saraf unilateral yang terkena.Ia menyerupai garis stripe dan hanya mengenai pada satu sisi tubuh dan tidak melintasi garis tengah tubuh. Kemudian rash itu akan menjadi vesikel yang membentuk lepuh yang berisi cairan exudat serosa dengan gejala demam dan malaise tetap muncul. Vesikel yang sakit itu akan menjadi gelap apabila terisi darah.Vesikel ini biasanya lonjong seperti tetesan air mata dengan dasar eritematous. Membentuk krusta sekitar 7-10 hari berwarna coklat dan biasanya terlepas dengan meninggalkan makula putih.Makula ini akan beransur-ansur hilang pula.Kadang-kadang tidak terjadi involusi,yaitu vesikel dan bula pecah sehingga timbul infeksi sekunder dengan ulkus dan nekrosis.Penyembuhan akan meninggalkan jaringan parut.

Herpes zoster bisa disertai pembesaran kelenjar regional.Selama 1 minggu pertama vesikel baru masih dapat timbul. Herpes zoster supraorbitalis kadang-kadang disertai paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata.Maka harus diwaspadai akan timbulnya komplikasi pada mata.Jika terkena saraf trigeminal bisa menyebabkan herpes opthalmicus. Pada pasien imunokompromais herpes zoster dapat diseminata dan mengenai alat viseral misalnya paru,hati,otak,dan disseminated intravascular coagulopathy(DIC) sehingga dapat fatal.Lesi kulit dapat mengalami nekrosis dan hemoragik serta sering meninggalkan parut.Menyebabkan penyembuhannya dapat lebih lama dan terjadi rekurensi.Neuralgia pasca herpes jarang sekali terjadi pada anakanak.Resiko terjadinya neuralgia pasca herpes makin besar dengan bertambahnya usia.

PICTURE : Grouped vesiculo-papular eruption over an erythematous base on left upper back, corresponding to left T 1-2 dermatomes

Progresi dari herpes zoster: 1.Terbentuk papel kecil warna merah 2.Berubah menjadi lepuh. 3.Lepuh ini akan diisi oleh cairan limfe dan akhirnya pecah. 4.Mengering 5.Akhirnya menghilang tanpa meninggalkan parut jika tidak terjadi infeksi sekunder.

KOMPLIKASI 1.Herpes opthalmicus jika terkena saraf trigeminal 2.Saraf VIII Nausea Nistagmus Ketulian Vertigo 3. Meningoencephalitis 4.Pneumonia 5.Sepsis stafilokokus 6.Kerato conjunctivitis,iritis 7. Selulitis dan lesi pustular jika terkena infeksi sekunder bakterial.

DIAGNOSA Diagnosa VZV biasanya didasarkan pada gejala klinis.Pemeriksaan darah rutin tidak membantu mendiagnosa herpes zoster .Pemeriksaan Tzanck dan histopatologis dapat membantu dengan adanya efek sitopatik virus,walaupun hasil tersebut juga terdapat pada herpes simpleks. Pemeriksaan Tzanck dilakukan dengan cara mengambil cairan dari tempat lesi vesikel tetapi ia tidak dapat membedakan samaada itu infeksi karena herpes zoster,herpes simplex atau VZV.Diagnosa pasti dengan melakukan kultur. Diagnosa juga dapat ditegakkan jika sebelum ini pasien pernah terkena varicella atau herpes zoster. Bisa juga dibantu dengan pemeriksaan fisik yaitu pada herpes zoster dengan cara melihat distribusi dermatome dari lesi. Direct fluorescent assay (DFA) dari cairan vesikel atau lesi kornea dapat mendeteksi antigen VZV. Polymerase chain reaction(PCR) dari cairan vesikel atau kerokan kornea dapat mendeteksi DNA VZV. Deteksi dari DNA VZV dalam plasma bisa mendeteksi infeksi VZV pada pasien imunokompromais.

10

TERAPI 1.Acyclovir Ringan : oral 5x800mg/hari selama 7-10 hari Berat : IV 500mg/m2/8jam @ 10mg/kgBB/8 jam 7-10 hari. 2. Foskarnet IV Pada pasien HIV yang memerlukan pengobatan lama mungkin timbul resistensi terhadap asiklovir.Jadi diberikan foskarnet dengan dosis 40mg/kgBB/8jam 3. Simtomatik 4. Rasa gatal dikurangi dengan kompres dingin,mandi secara teratur atau pemberian antihistamin. 5. Antibiotik untuk infeksi sekunder.

11

PENCEGAHAN 1. Ibu hamil perlu diperiksa status imunitasnya baik sebelum hamil atau pada tiga bulan pertama kehamilan.Pencegahan dilakukan dengan menyuntikkan VZIG (Varicella Zoster Imunoglobulin) atau dengan obat antivirus yaitu asiklovir dalam 2-3 hari setelah ibu hamil kontak dengan penderita cacar air. 2. Bila ibu terkena cacar dalam 7 hari sebelum melahirkan hingga 3 hari setelahnya, bayi haruslah diberi VZIG karena ia belum memiliki kekebalan terhadap cacar air. Juga, diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder. 3. VZIG diberikan pada; Anak dengan imunokompromais Neonatus yang terdedah pada maternal varicella Infant yang terdedah pada orang dengan varicella Dosis: 125unit/kg(max 625unit) im dalam 96 jam setelah terpapar. 4. Lesi jangan digaruk dan pastikan tidak ditutup.

12

VAKSIN VARICELLA The American Academy of Pediatrics (AAP) dan the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menganjurkan bahawa anak-anak mendapatkan 2 dosis vaksin varicella.Dosis pertama pada umur 12- 15 bulan dan dosis kedua pada umur 4-6 tahun. Vaksin ini tidak diberikan pada: 1. Ibu hamil tidak bisa diberikan vaksin ini.Wanita yang menerima vaksin ini terpaksa menunggu sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum diperbolehkan hamil. 2. Anak-anak yang sistem imunnya lemah karena HIV, kanker atau transplantasi organ. 3. Anak-anak yang alergi pada antibiotik neomicin atau gelatin. 4. Anak-anak yang dalam pengobatan aspirin atau salisilat tidak boleh diberikan vaksin ini karena risiko mendapat Reye`s syndrome. 5. Anak-anak yang dalam pengobatan steroid sepatutnya konsul ke dokter kapan bisa mendapatkan vaksin varicella. Efek samping: 1. Panas 2. Sakit atau bengkak pada tempat suntikan 3. Rash.

13

PROGNOSA Herpes zoster bukan merupakan masalah besar jika terkena pada anak yang sehat karena ia bisa sembuh sendiri dan durasinya biasanya lebih pendek.Jika terkena pada anak imunokompromais lesinya lebih berat dan bisa melibatkan lebih banyak dermatome.Risiko untuk menjadi disseminata viseral lebih tinggi hingga menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.Herpes zoster mungkin merupakan gejala yang pertama muncul pada pasien HIV yang sebelum ini pernah terkena varicella.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Handbook of Pediatric Eye and Systemic Disease pg 514-519 By Kenneth Weston Wright, Peter H. Spiegel, Lisa S. Thompson 2006 2. Textbook of Pediatric Dermatology pg 337-339 By John Harper, Arnold P. Oranje, Neil S. Prose 2000 3. Color atlas & synopsis of pediatric dermatology pg564-565 By Kay Shou-Mei Kane, Jen Bissonette Ryder, Jennifer Bissonette, Richard Allen Johnson, Howard P. Baden, Alexis Stratigos 2001 4.illustrated textbook of Pediatrics pg 232 By Tom Lissauer,Graham Clayden 2007 5. Mikrobiology Kedokteran pg 422-426 By Jawetz,Melnick and Adelberg 6. Infeksi Kulit pada Bayi dan Anak pg 30-33 FKUI 2005 7. Current Diagnosis and Treatment Pediatric 2007 By William W.Hay.Jr.,Myron J.Levin,Judith M.Sondheimer,Robin R.Deterding 8. Nelson Text book of paediatrics, 17th edition. Philadelphia: 2004 By Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB 9. Manual of neonatal care 5th edition 2004 pg 279-281 By John P.Cloherty,Eric C,Eichenwald,Ann R.Stark 10. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 2001 pg:684-708 By Remington and Klein.

15

REFERAT HERPES ZOSTER

Pembimbing: Dr. Bambang H.Sigit ,Sp.A

Disusun Oleh: Dzureena Abdul Mutalib 030.04.254

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA PERIODE 23 FEBRUARY -2 MEI 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

16