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ORTHODONTIE

A propos des critiques de lorthodontie de ladulte par la mthode linguale : une rponse raisonne.

Mots cls :
Orthodontie Technique linguale Adulte Esthtique Parodontologie

Keywords :

Criticisms of lingual adult orthodontics : rational answers.

Orthodontics Lingual technique Adult Aesthetic Periodontology

Martine PHILIPPART-ROCHAIX
Pratique prive, Boulogne.
alheureusement, encore trop de praticiens, qui pourtant, dans leur pratique quotidienne proposent des traitements esthtiques, ne motivent pas leurs patients quant la ralisation dun traitement orthodontique par la technique linguale. Leurs arguments les plus frquents tant les suivants : un patient motiv est capable daccepter un traitement orthodontique visible ; les attaches linguales ne permettent pas un contrle rigoureux de leur hygine bucco-dentaire ; la mcanique orthodontique linguale nest pas contrle ; la situation des attaches nest pas compatible avec les patients risque de rcidive de la maladie parodontale ; il est difficile pour le patient de shabituer au matriel (irritations de la langue, problmes de phonation) le cot du traitement est plus lev, la dure du traitement est plus longue. Toutes ces critiques sont-elles fondes ? De faon raisonne, nous donnerons une rponse ces six critiques encore trop souvent voques.

nfortunately, too many clinicians do not motivate their patients regarding lingual orthodontics even though they offer aesthetic treatments on a daily basis. These are their most frequent objections : a sufficiently motivated patient will accept visible orthodontic treatment ; lingual wires do not permit a rigorous oral hygiene control ; lingual orthodontic mechanics is not controllable ; the location of the braces is not compatible with patients who are at risk of periodontal recurrence ; the patient finds it difficult to get used to the materials ( tongue soreness, phonation difficulties) ; the treatment costs more and takes longer. Are all these criticisms valid ? Through rational answers we will counter argue these 6 criticisms that are still today put forward too often.

accept pour publication le 15/05/02

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Revue dOdonto-Stomatologie /novembre 2002

Rev Odont Stomat 2002;31:261-278

ORTHODONTIE

usquau dbut des annes 1990, les enfants et les adolescents reprsentaient 95 % des patients dun cabinet dorthodontie, profitant la fois des bienfaits de lorthodontie (qui amliore lalignement dentaire) et des bienfaits de lorthopdie (capable dinfluencer la croissance). Une meilleure connaissance des ractions des cellules osseuses la pression des forces orthodontiques, les progrs de la chirurgie orthognatique, les progrs des diffrents matriaux orthodontiques (appareillages de moins en moins visibles, alliages distribuant des forces plus souples, plus lgres, plus continues...), ont permis denvisager, puis deffectuer, des traitements orthodontiques chez ladulte. Actuellement, il est impossible de parler dorthodontie de ladulte sans voquer la possibilit dun traitement avec des attaches colles sur la surface linguale des dents. En effet, devant limportance prise par lesthtique et par le refus dun grand nombre de patients " dafficher " un appareil orthodontique plus ou moins disgracieux pendant plusieurs mois voire quelques annes, lorthodontie linguale sest normment dveloppe. Propose dans les annes 70 la fois aux Etats-Unis et au Japon, lorthodontie linguale est maintenant pratique dans le monde entier (les brevets concernant les attaches linguales ont t dpos en 1976 par Fujita au Japon et Kurz aux Etats-Unis) (Altounian 1986 ; Altounian et Fillion 1997). Malheureusement, encore trop de praticiens, qui pourtant, dans leur pratique quotidienne proposent des traitements esthtiques dmotivent leur patient quant lutilisation de cette mthode invoquant les arguments suivants : s " La mise en place dun appareillage orthodontique multi-attache vestibulaire nest pas un problme esthtique si le patient est motiv ", s " Lappareillage orthodontique lingual est difficile nettoyer, et est responsable dinflammations gingivales pendant le traitement ", s " La mcanique orthodontique linguale nest pas controle ", s " La situation des attaches linguales nest pas compatible avec des problmes parodontaux ", s " Les attaches linguales entranent des douleurs sur la langue et des difficults de phonation importantes, voire insurmontables ", s " Le cot dun traitement orthodontique lingual est plus onreux, la dure du traitement est plus longue, les finitions sont plus longues et plus difficiles ". Quelles rponses notre exprience de lorthodontie linguale nous permet-elle dapporter ces critiques ?

p to the1990s, children and teenagers represented 95 % of the patients attending an orthodontic dental practice thereby taking advantage of both orthodontic benefits (improving dental alignment) and orthopaedic benefits (helping to influence growth). Adult orthodontic treatment was envisaged then carried out when osseous cell reactions to the pressure of orthodontic forces was better understood, when improvements were made in both orthognatic surgery and also in the various orthodontic materials (less visible braces, alloys dispensing more supple, lighter, more continuous forces..).

At present, it is impossible to talk about adult orthodontics without mentioning the possibility of bracket treatment on the teeths lingual surface. Indeed, because aesthetics have become important and because a large number of patients refuse "to display" a more or less unsightly orthodontic device for several months or even years, lingual orthodontics have developed enormously.

Proposed simultaneously in the 70s in the United States and in Japan, lingual orthodontics are now practised all over the world (Patents concerning lingual braces were filed in 1976 by Fujita in Japan and Kurz in the United States) (Altounian 1986 ; Altounian and Fillion 1997). Regrettably, too many clinicians, even though they offer aesthetic treatments in their daily practice discourage their patients as for this method putting forward the following reasons :
s

s s s s

"The placing of vestibular orthodontic braces is not an aesthetic problem if the patient is sufficiently motivated", "A lingual orthodontic dental brace is difficult to clean, and is responsible for gingival inflammation during the treatment phase", " Lingual orthodontic mechanics are not controllable", "The position of the lingual braces is not compatible with periodontal disease, " Lingual braces provoke pain in the tongue and important, even insuperable phonation difficulties", " Lingual orthodontic treatment is more expensive, longer and the final touches are lengthier and more difficult "

With our experience of lingual orthodontics how can we respond to these criticisms ?

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Rponses raisonnes aux critiques les plus souvent dcrites lgard de lorthodontie linguale
La mise en place dun appareillage orthodontique multi-attache vestibulaire nest pas un problme esthtique si le patient est motiv
Voici une remarque bien lapidaire qui ne peut pas concerner tout le monde. La psychologie dun patient adulte est trs particulire (Philippe 1989). Ladulte est exigeant, dtermin, et une forte conscience de son image (Philippart-Rochaix 1998). Certes, quelques patients motivs ne verront aucun inconvnient porter des attaches vestibulaires. Dautres en tireront un avantage, affichant ainsi le fait quils prennent soin de leur personne, quils profitent de technologies avances... Dautres enfin sembleront plus rsigns, surtout quand une maladie parodontale est associe : " lessentiel est de sauver mes dents quelque soit le moyen pour y arriver ". A linverse, certains patients, tout aussi motivs, parfaitement conscients de leur problme, ont fuit les cabinets dorthodontie, ou nont mme jamais consult, rejetant priori un appareillage trop visible. Combien de patients supplient leur praticien de les dsappareiller car ils nacceptent plus leur appareil? " Ces appareillages multi-attaches sont bien pour les enfants " . " Ces appareillages montrent que lon a un dfaut ". Lacceptation psychologique de lappareillage orthodontique est un des points essentiels de la russite dun traitement orthodontique. Elle ne doit en aucun cas tre nglige. Elle doit tre prise en compte spcifiquement pour chaque patient. Au mme titre que la dcision du plan de traitement, elle doit tre individualise et indniablement lappareillage lingual sera une motivation importante pour certains patients.

Rational answers to the criticisms most often described in lingual orthodontics


The placing of vestibular orthodontic braces is not an aesthetic problem if the patient is sufficiently motivated
This very concise remark does not concern everybody. The psychology of an adult patient is very special (Philippe 1989). Adults are demanding, determined, and very self cons ciousness (Philippart-Rochaix 1998). Indeed, some well motivated patients will see no inconvenience in having vestibular braces. Others will use this to their advantage, by showing that they are mindful of their image, and make use of advanced technologies... Finally, others are resigned, especially when periodontal disease is associated : "the main thing is to save my teeth whatever the means". On the contrary, some patients, although motivated and perfectly conscious of their problem, have avoided orthodontic dental offices, or even have never consulted, rejecting straight off a brace that is too visible. How many patients have begged their clinician to take out their brace because they do not accept it any more ? " These multi-wired braces are all right for children ". " This brace shows that one has a problem ".

The psychological acceptance of orthodontic braces is one of the essential points for the success of orthodontic treatment. It should never be neglected. It should be taken into account specifically for every patient. Undeniably a lingual brace will be an important motivation factor for certain patients. The decision must be personalized just like the treatment plan.

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Lappareillage orthodontique lingual est difficile nettoyer, et est responsable dinflammations gingivales pendant le traitement

A lingual orthodontic dental brace is difficult to clean, and is responsible for gingival inflammation during the treatment phase
Generally, local factors such as calculus, anatomical peculiarities (dental mal - positions, narrow interdental spaces, furcations, etc.) but also fillings, orthodontic braces, prostheses, encourage the accumulation of bacterial plaque. Indeed, these factors modify the sites micro-environment both quantitatively and qualitatively, creating favourable conditions for the maturation of plaque and for the development of a complex flora.

De faon gnrale, les facteurs locaux tels que le tartre, les particularits anatomiques (mal-position dentaire, espace interdentaire troit, furcation, etc...) mais galement des obturations, des appareils orthodontiques, des prothses... , favorisent laccumulation de la plaque bactrienne. En effet, ces facteurs modifient le micro-environnement du site aussi bien quantitativement que qualitativement et crent des conditions favorables la maturation de la plaque et au dveloppement dune flore complexe. Plus prcisment, les bagues orthodontiques ne prservent pas toujours lintgrit du parodonte superficiel. La mise en place de bracketts diminue lespace physiologique ncessaire la dent afin dassurer un bon contrle de plaque. Cet espace physiologique est davantage diminu avec des bracketts colls en lingual du fait de la proximit entre le brackett et la gencive. De plus, la non visibilit de lappareillage lingual entrane une difficult supplmentaire pour le contrle de plaque. En technique vestibulaire, la moindre lacune dans le maintien de lhygine bucco-dentaire peut entraner trs rapidement de vrais problmes dont des soucis esthtiques (Fig. 1) :

More precisely, orthodontic brackets do not always protect the integrity of the superficial periodontium. The placing of brackets decreases the physiological space necessary for the tooth in order to insure good plaque control. This physiological space is further decreased with lingual brackets because of the proximity between the bracket and the gum. Furthermore, plaque control is made even more difficult because the brace is not visible. When using the vestibular technique, the slightest slip in oral dental hygiene can very quickly provoke real problems among which there are aesthetic concerns (Fig. 1) :

Fig 1 : Fin de traitement orthodontique ayant t ralis en technique vestibulaire pour un patient ayant fortement nglig son brossage. End of vestibular orthodontic treatment in a patient who neglected his brushing.

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En technique linguale, lorthodontiste est dgag de ces soucis lis lesthtique. Par contre, le moindre drapage, qui peut se manifester par lapparition de tartre et/ou dune inflammation gingivale interfrera immdiatement sur la poursuite et la ralisation du traitement :
s

In the lingual technique, the orthodontist does not have aesthetic preoccupations. However, the slightest slip, revealed by the appearance of tartar and\or gingival inflammation will immediately impede the continuation of the treatment :
s

le tartre se dpose de faon privilgie sur les faces linguales du secteur incisivo-canin mandibulaire, dans les zones de rtention, ainsi que dans les lumires des bracketts. Ce tartre est trs difficile liminer et nuit lefficacit du systme orthodontique, linflammation gingivale peut tre plus ou moins importante. Elle peut tre non rversible, notamment si la gencive est de type paisse, fibreuse... Elle est transitoire pendant certaines phases orthodontiques (notamment les phases de fermeture despaces). Quelque soit la raison, cette inflammation gnera la poursuite du traitement orthodontique :
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calculus formed primarily on the lingual surfaces of the incisive-canine mandibular sector, in the retention zones, as well as in the light of the brackets. This calculus is very difficult to eliminate and is prejudicial to the orthodontic system, there may be varying amounts of gingival inflammation. It may be non- reversible, notably in the case of thick, fibrous gum It is temporary during certain orthodontic phases (such as during the gap closing phases). Whatever the reason, this inflammation will impede the continuation of the orthodontic treatment :
-

impossible dintroduire les arcs dans les lumires des bracketts, impossible de ligaturer les arcs, diminution du champ visuel due aux saignements gingivaux, sensibilits importantes rendant les sances difficiles pour le patient, impossible dobtenir un champ opratoire correct en cas de ncessit de recoller une attache, augmentation du risque de dcollement, mcanique de glissement impossible.

impossibility to introduce wires into the lights of brackets, impossibility to bind the wires, decrease of the field of vision due to gingival bleeding, significant sensitivity making the sessions painful for the patient, impossibility to have a correct operative field of vision if a bracket must be re-fixed, increase in the risk of detachment, sliding mechanics are impossible.

Cest la raison pour laquelle, quel que soit le type dappareillage orthodontique utilis, un traitement orthodontique ne sera jamais commenc sans quune observation clinique complte ait t faite, sans que les soins indispensables aient t ralis :
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This is why, whatever type of brace is used, orthodontic treatment will never start without a complete clinical check-up, and without carrying out the following :
s s s

contrle de la plaque dentaire traitement de toutes les caries assainissement parodontal complet.

control of the dental plaque, treatment of all the caries, complete periodontal cleansing.

En cours de traitement, afin de prvenir lapparition de ces phnomnes, le contrle de lhygine bucco-dentaire doit tre rigoureux. Cest le rle de lorthodontiste daccorder galement une attention particulire la prescription et la bonne utilisation du matriel dhygine bucco-dentaire. Il doit valuer les besoins des patients au cas par cas. Le contrle au fauteuil doit tre systmatique avec dpose des arcs et nettoyage laide dultrasons si ncessaire (Fig. 2).

During the treatment phase, the oral hygiene control should be strict so as to prevent the appearance of these phenomena. It is the responsibility of the orthodontist to pay special attention to the prescription and correct use of these oral hygiene accessories. Each patients needs must be assessed individually.

Professional cleaning should be systematic with removal of wires and the use of ultrasounds if necessary (Fig. 2).

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Fig 2 : Forte inflammation gingivale conscutive des mouvements de rtraction du bloc incisivo canin. La poursuite du traitement est difficile dans ces conditions. Le recollage des attaches est impossible. Important gingival inflammation consecutive to retraction movements of the canine incisive block. The continuation of the treatment is difficult in these conditions. The re-fixing of the brace is impossible.

Dans certains cas, lintervention dun parodontiste peut savrer ncessaire en cours de traitement (Fig. 3a, b, c).

In certain cases, a periodontist may need to intervene during the course of the treatment (Fig. 3a, b, c).

Fig 3a : Linflammation gingivale rendait impossible la poursuite du traitement, ainsi que le recollage des attaches. The continuation of the treat ment is impossible due to gin gival inflammation, as is the re-fixing of the brace.

3a

3c
Fig 3b : Une gingivectomie t ralise. A gingivectomy has carried out. been Fig 3c : Le traitement a pu reprendre dans de bonnes conditions 3 semaines aprs. 3 weeks later the treatment started again in better conditions.

3b

Il faut noter quen amliorant le "design" des attaches, lorthodontie linguale a galement apport une solution au problme de diminution de lespace physiologique (Artun 1987). Lexprience montre que des patients conscients, motivs, savent passer du temps et contrler parfaitement leur hygine bucco-dentaire mme avec un appareillage de type lingual (Fig. 4).

It should be noted that by improving the "design" of braces, lingual orthodontics bring a solution to the problem concerning the reduction of the physiological space (Artun 1987). Experience shows that aware, motivated patients even with a lingual brace, spend sufficient time in order to perfectly control their oral hygiene (Fig. 4).

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Fig 4 : Patiente appareille depuis 18 mois : le bon contrle de lhygine bucco dentaire a permis de maintenir un bon tat gingival. Patient wearing a brace for the past 18 months : the excel lent oral hygiene control maintained good gingival health.

La mcanique orthodontique linguale nest pas contrle


Il est ncessaire doublier les dbuts difficiles de la technique quand les orthodontises ont voulu tout simplement transfrer en lingual le matriel et la technique vestibulaire. Trs rapidement, ils ont t confront des problmes insurmontables, ds lors quils les abordaient avec des optiques vestibuaires (Fillion 1986). Actuellement, grce aux importants progrs de lorthodontie avec les attaches linguales, il est possible dobtenir des rsultats dune qualit gale ceux obtenus avec des appareillages attaches vestibulaires. Il est galement possible de traiter tous les types de malocclusion.

Lingual orthodontic mechanics are not controllable


Let us forget the difficult outset of the technique when orthodontists simply wanted to transfer vestibular materials and techniques to the lingual position. They were quickly confronted with insuperable problems, as they were approaching them vestibularly (Fillion 1986). Nowadays, due to significant progress made in lingual orthodontics, it is possible to obtain results equal in quality to those of vestibular braces. It is also possible to treat all types of malocclusion.

Rappels sur la biomcanique orthodontique particularits chez ladulte :


Quelle que soit la mthode orthodontique utilise, la biomcanique orthodontique est rgie par la troisime loi de Newton : " toute action entrane une raction tissulaire gale et oppose ". Ainsi, lorthodontie est confronte des mouvements parasites indsirables. Cest pourquoi, quelque soit la technique utilise, lancrage, les forces utilises, lappareillage et les techniques devront faire lobjet dune rflexion individualise : a- Chez le patient adulte, lancrage qui peut tre soit naturel, soit mcanique, devient parfois une proccupation : lancrage naturel est souvent modifi: le nombre de dents est souvent diminu, les crtes alvolaires sont rsorbes, la densit osseuse est moindre, la

Orthodontic biomechanic reminder special adult characteristics :


Whatever the orthodontic method used, the orthodontic biomechanics is governed by Newton's third law : "all actions bring forth an equal and opposite tissue reaction". Therefore, unwanted parasite movements take place during orthodontic treatment. That is why, in all techniques, the anchoring, the applied forces, the brace and the techniques should be considered individually :

a - In adult patients, the anchoring which can be either natural, or mechanical, sometimes becomes a source of concern : the natural anchoring is often modified: the number of teeth is often reduced, alveolar crests are resorbed, the osseous density is lessened, periodon-

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maladie parodontale, frquente (2/3 des cas) entrane des mobilits plus ou moins importantes. Les moyens mcaniques de renfort dancrage couramment utiliss chez les enfants sont difficiles intgrer dans un traitement chez ladulte (FEO par ex.) b- Chez le patient adulte, le systme de force utilis doit tre adapt la biologie de los de ladulte. En effet, la physiologie de ladulte prsente des particularits (Philippe 1986) :
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tal disease which is a frequent disease (2/3 of the cases) leads to various degrees of mobility. The mechanical means to strengthen the anchoring whilst generally used in children are difficult to integrate into an adults treatment plan (FEO head cap for ex.). b - In an adult patient, the force system should be adapted to his bone biology. Indeed, the physiology of the adult presents peculiarities (Philippe 1986) :
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il ny a plus de croissance faciale, ou presque plus, le taux de renouvellement cellulaire (turn-over) est abaiss. Il est dautant plus bas que lge est avanc, la vascularisation et donc les changes mtaboliques sont diminus, les possibilits de dfense et de rparation de los sont diminus, le cycle osseux : activation, rsorption, inversion, est plus lent. Le dplacement dentaire est ainsi ralenti. la raction tissulaire initiale se produit plus tard, la rsorption de los alvolaire peut tre plus importante, la cicatrisation est plus lente, le centre de rsistance (CR) de la dent est souvent dplac vers lapex (Fig. 5).

facial growth has stopped or almost stopped, the rate of cellular turn-over is lower. It lowers with age, the vascularisation and therefore the metabolic exchanges are decreased, the bone defence and repair capacities are decreased, the osseous cycle: activation, resorption, inversion is slower. Dental movement is therefore slowed down, the initial tissue reaction occurs later, the resorption of alveolar bone can be higher, healing is slower, the tooths centre of resistance (CR) of is often moved towards the apex (Fig. 5).

Fig 5 : Le centre de rsistance de la dent : " CR " est dplac vers lapex, lorsquil y a une rduction de la hauteur de los alvolaire. Le risque dgression non intentionnelle augmente. The centre of resistance of the tooth: " CR " is moved towards the apex, when there is a reduction of the alveolar bone height. The risk of unintentional egression increases.

Cest la raison pour laquelle, chez ladulte :


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This is the reason why, in adults :


s s

les forces doivent tre plus faibles que celles utilises chez lenfant, le traitement doit commencer avec des forces peu leves. Il peut tre poursuivi en les augmentant petit petit. Mais elles doivent rester douces, continues, maintenant un pool ostoclastique toujours en veil. (Melsen 1986 ; Poiroux 1999).

the forces should be lower than those used in a child. the treatment should begin with low forces. They can be increased little by little. But they should remain gentle, continuous, maintaining an osteoclastic pool that is always on the alert. (Melsen 1986 ; Poiroux 1999).

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" La mcanique orthodontique linguale est-elle moins bien contrle ?"


a- Le contrle de lancrage tant une des principales proccupations et difficult dans la mcanique de lorthodontie linguale, il tait important de trouver des solutions fiables et faciles mettre en oeuvre : Des plus classiques, aux plus modernes :
s

" Are lingual orthodontic mechanics less well controlled ? "


a- As anchoring control is one of the main concerns and difficulties in the mechanics of lingual orthodontics, it was important to implement reliable and easy solutions : From the most conventional to the most modern :
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s s

solidarisation par des fils lourds, passifs, des dents choisies pour lancrage, relis par des arcs linguaux ou transpalatins, solidarisation par un bridge provisoire ou par contention des dents mobiles, utilisation de plaques bases mtalliques coules labores, prsentant des parties rigides et des zones de mobilit passive ou active (charnires, ressorts) au niveau des dents dplacer (Fontenelle 1982), utilisation dimplants en titane ostointgrs (implants ortho transpalatins ou implants dentaires classiques). Ces moyens dancrage sont dune grande efficacit pour lorthodontiste... (Fig. 6a, b),

s s

strengthening of the teeth chosen for anchoring with heavy, passive threads, connected by lingual or transpalatal wires, strengthening the mobile teeth by a temporary bridge or by a contention, use of metal plates, presenting rigid parts and passive or active mobility areas (joints, springs) where teeth are to be moved (Fontenelle 1982), use of osseointegrated titanium implants (ortho transpalatal or conventional implants). These means of anchorage really help the orthodontist (Fig. 6a, b),

6a

Fig 6a : Limplant dentaire (Brnemark) remplaant 36 servi dancrage pour redresser 37. (Brnemark) implant replacing tooth 36 served as anchorage to reposition tooth 37.

6b

Fig 6b : " mid-plant " (socit HDC) Modle de laboratoire avant sa mise en place en bouche. "mid-plant" (HDC firm) laboratory model before implementation in the mouth.

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utilisation de " mini-vis " en palatin, en vestibulaire, dans la zone rtro molaire (Hee-Moon Kyung et Cheol-Ho Paik, 5me congrs mondial de la Socit europenne dorthodontie linguale. Juin 2002).

use of "mini-screws" in the palate, vestibularly, or in the retro molar area (Hee-Moon Kyung and CheolHo Paik, 5th World Congress of the European Society of Lingual Orthodontics. June, 2002).

b- Le contrle des forces orthodontiques est actuellement facile apprhender galement en orthodontie linguale. Ceci grce : s aux progrs des diffrents alliages, qui permettent en effet de respecter toutes les particularits inhrentes aux traitements des patients adultes. (forces douces, continues, maintenant un pool ostoclastique toujours en veil) s une meilleur connaissance de la mcanique orthodontique linguale. s aux progrs des techniques de collage, des prescriptions de collage, mais aussi et surtout grce aux progrs des procdures de collage en laboratoire. En effet, en orthodontie linguale, la distance interbracketts tant trs petite (-37% au maxillaire ; - 42% la mandibule par rapport la distance interbracketts vestibulaires), les dformations des arcs sont particulirement difficiles raliser. " La qualit du traitement, la qualit des finitions dun traitement est directement lie la qualit du positionnement des attaches " (Fillion 1999). " La cl du succs en technique attaches linguales est entre autre, lie la phase de laboratoire et par consquent, la minutie que chaque praticien voudra y apporter dans son cabinet " (Fillion 1999). Plusieurs procdures de laboratoires existent (Wiechmann D. 1999). Les plus connues tant : s CLASS System (Customized Lingual Appliance Set-up Service), s BEST System (Bonding with Equalized Specific Thickness), s TOP System (Transfert Optimized Positionning), ainsi que plusieurs types dattaches linguales. En France, les attaches Ormco 7me gnration et la procdure de laboratoire dite " BEST system " sont les plus classiquement utilises : les attaches sont positionnes trs prcisment sur le modle en malocclusion grce au TARG (Torque Angulation Reference Guide), en fonction des prescriptions de collage donnes par le praticien. Ces prescriptions de collage tant adaptes, personnalises chaque patient, en fonction de chaque plan de traitement (Fig. 7a, b, c). Le progrs des diffrents alliages utiliss, de mieux en mieux adapts aux traitements orthodontiques en technique linguale, permettent de respecter les particularits inhrentes aux traitements des patients adultes.

b- At present the control of orthodontic forces is easy to conceive even in lingual orthodontics. This is due to : s improvements in the various alloys, which enable to comply with all the characteristics inherent to the treatment of adult patients. (gentle, continuous forces, maintaining an osteoclastic pool always on the alert) s a better knowledge of the mechanics of lingual orthodontics. s progress in fixing techniques and prescriptions, but also mainly due to improvements made in laboratory fixing procedures.

Indeed, in lingual orthodontics, as the inter-bracket distance is very small (-37 % in the maxilla; - 42 % in the mandible compared with vestibular inter-bracket distance), the deformations of the wires are particularly difficult to make. " The quality of the treatment, and its finishing touches are directly connected to the quality of the bond positions ". (Fillion 1999). "The key to success of the lingual attachment technique is among others, connected to the laboratory phase and consequently, to the accuracy of each clinician " (Fillion 1999).

Several laboratory procedures exist (Wiechmann D. 1999). The most well-known being : s CLASS System ( Customized Lingual Appliance Set - up Service), s BEST System (Bonding with Equalized Specific Thickness), s TOP System (Transfer Optimized Positionning), there are also several types of lingual bonds. In France, Ormco 7-th generation bonds and " BESTsystem " laboratory procedures are the most widely used : bonds are positioned precisely on the malocclusion model using the TARG (Torque Angulation Reference Guide), according to the fixing prescriptions given by the clinician. These fixing prescriptions are adapted and personalized for each patient, according to the individual treatment plans (Fig. 7a, b, c).

Continuous improvements in the various alloys for lingual orthodontic treatment, enable to comply with all the characteristics inherent to the treatment of adult patients.

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7a
Fig 7a : Photo dun targ (socit Ormco) : " machine " destine placer les attaches au laboratoire, suivant les prescriptions de lorthodontiste. Photo of a targ (Ormco firm): "machi ne" intended to place bonds in the laboratory, according to the ortho dontists prescription. Fig 7b : Positionnement des attaches sur le modle en pltre au laboratoire. Positioning of bonds on the plaster model in the laborator y.

7b

17 Angulation Torque Hauteur/heigt 0 -9

16 0 -9

15 0 -7

14 0 -7

13 10 -2 +0,5

12 8 7

11 5 14

21 5 14

22 8 7

23 10 -2 +0,5

24 0 -7

25 0 -7

26 0 -9

27 0 -9

Fig 7c : Exemple de tableau de prescription remplir par lorthodontiste pour une arcade maxillaire : il doit tre individualis pour chaque cas trait. Example of prescription table to be filled out by the orthodontist for a maxilla wire: it should be individualized for every treated case.

Le progrs des procdures de collage, la meilleur connaissance de la mcanique orthodontique linguale permettent dobtenir des rsultats dune qualit identique ceux obtenus avec des appareillages attaches vestibulaires.

The improvements in fixing procedures, a better knowledge of the lingual orthodontic mechanics allow for results of identical quality to those obtained with vestibular braces.

La situation des attaches en linguale nest pas compatible avec des problmes parodontaux
Traitements " ortho-paro " : gnralits
Face un patient prsentant des problmes dorthodontie combins des problmes de parodontie, il a t montr que lorthodontie est non seulement possible, mais galement souhaitable.
s

The position of the lingual braces is not compatible with periodontal problems
Ortho-perio treatment : generalities
In the case of a patient with orthodontic problems combined with periodontal disease, it has been shown that orthodontics are not only feasible, but also desirable.
s

Possible condition que le parodonte ait t assaini, que les forces utilises soient compatibles avec des quantits rduites dos et que le traitement soit associ une hygine stricte et une maintenance parodontale scrupuleuse.

feasible provided that the periodontium has been cleansed, that the forces being used are compatible with reduced bone and that the treatment is associated to scrupulous oral hygiene and periodontal maintenance.

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Souhaitable pour rduire les effets, ou diminuer les problmes lis un parodonte affaibli

Desirable to reduce the result or lessen the consequences of a weakened periodontium

Quel que soit lappareillage orthodontique utilis, un bilan parodontal doit tre ralis systmatiquement (Genon 1986), afin de diagnostiquer et de faire traiter les ventuels problmes et, si possible valuer les risques de rcidives. Ce bilan parodontal peut tre ralis par lorthodontiste lui mme, ou par le parodontiste . Au minimum : inspection visuelle, palpation, sondage sulculaire, valuation de la gencive attache, prsence ou absence dun saignement au sondage, valuation de la mobilit, examen radiographique: un clich panoramique et un bilan long cne sont indispensables chez ladulte. Avant de commencer le traitement orthodontique, 4 rgles sont respecter : 1- nintervenir que sur un parodonte assaini, 2- contrle rigoureux et systmatique de lhygine, 3- ne pas favoriser la rtention de plaque, 4- assurer tout au long du traitement une surveillance et une maintenance pour prenniser les rsultats acquis: dtartrage et surfaage rguliers sur tous les patients ayant eu un antcdent de maladie parodontale, dont la frquence devra tre adapte chaque cas. Devant un parodonte assaini, il sera ncessaire dvaluer en collaboration avec le parodontiste, les facteurs de risques de rcidive de la maladie parodontale et la possibilit ou non de raliser un traitement orthodontique en technique multi-attaches . Cette valuation des facteurs de risque est fonction de plusieurs facteurs : s le mode de vie du patient (stress, tabac...), s le caractre hrditaire de la maladie, s le type de parodontite pour laquelle il a t trait, s la rponse ou la non rponse du patient au traitement initial, s la motivation, laptitude du patient assurer une hygine bucco-dentaire correcte, s la motivation du patient accepter une maintenance parodontale rgulire (rendez-vous de contrle...)

Whatever the orthodontic treatment, a periodontal assessment should be systematically carried out (Genon 1986), in order to diagnose and treat eventual disease and, if possible to estimate the recurrence risk.

This periodontal assessment can be made by the orthodontist himself, or by the periodontist. The minimum being : visual inspection, palpation, sulcular probing, evaluation of the attached gingiva, the presence or the absence of bleeding on probing, mobility evaluation, radiographic examination : a panoramic and long cone x-ray are necessary in the adult.

4 rules are to be complied with before beginning orthodontic treatment : 1- to intervene only on a healthy periodontium 2- rigorous and systematic hygiene control 3- discourage plaque formation 4- to assure throughout the treatment a surveillance and a maintenance in order to prolong the results: regular scaling and root planing for all patients with a history of periodontal disease, its frequency should be adapted case by case. Once the periodontium is healthy, with the help of a periodontist it will be necessary to assess the recurrence risk factors for periodontal disease and the eventual realization of orthodontic treatment with a multi brace technique. This risk assessment depends on several factors :
s s s s s s

the patients life style (stress, tobacco), the hereditary characteristics of the disease, the type of periodontal disease for which the patient was treated, the patients response to the initial treatment, the motivation, the inclination of the patient to assure a correct oral hygiene, the motivation of the patient to follow regular periodontal maintenance (check-up).

Quelles solutions trouver pour traiter orthodontiquement un patient atteint dune maladie parodontale ?
Dans les quelques cas particuliers o cette valuation amne considrer que le patient se situe dans

What solutions can be found to treat orthodontically a patient suffering from periodontal disease ?
In some special cases where the patient is considered to be at risk, orthodontic treatment and

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une catgorie risque, lorthodontie et, en particulier, la technique linguale, ne sera pas envisageable. En tout tat de cause, quelle que soit la situation parodontale et orthodontique, lorthodontiste choisira de mettre ses attaches en vestibulaire ou en lingual en prenant en considration les lments suivants :
s

more especially the lingual technique will not be possible. In all cases, whatever may be the periodontal and orthodontic situation, the orthodontist will consider the following elements in order to choose whether to put the braces vestibularly or lingually :
s

" Chez ladulte atteint dune maladie parodontale stabilise, il est essentiel de privilgier laccs interproximal avec lutilisation systmatique dinstruments dhygines interproximaux. Aucune dfaillance ne peut tre envisage. Il est donc important de tout faire pour faciliter ce maintien de lhygine bucco dentaire au patient ". Un appareillage le moins encombrant et le plus facile daccs possible ... doit donc tre mis en place. " Chez ladulte atteint dune maladie parodontale stabilise, il est important dcourter au maximum la phase orthodontique de traitement et donc de privilgier les solutions les plus rapides possibles ". Des compromis orthodontiques sont donc souvent ncessaires. " Chez ladulte atteint dune maladie parodontale stabilise, les rapports occlusaux doivent tre favorables au risque de constituer des facteurs codestructeurs du parodonte ". Les attaches ne doivent donc pas tre responsables de troubles occlusaux supplmentaires. " Chez ladulte atteint dune maladie parodontale stabilise, il est prfrable que ce soit le parodontiste lui mme qui ralise une contention permanente ". " Cette contention doit tre place immdiatement aprs, voire avant la dpose de lappareillage. En effet, seulement 2 heures suffisent pour entraner une rcidive " (Poiroux 1999). " Lappareillage multiattaches lingual ne permet pas cette mise en uvre immdiate, encore moins avant la dpose des attaches... ". Le seul moyen de remdier ce problme lorsque le patient est appareill en lingual est de raliser une gouttire provisoire, dans lheure qui suit la dpose de lappareillage multi-attaches par lorthodontiste lui mme, en attendant la ralisation de la contention dfinitive par le parodontiste.

" In adults with a stabilized periodontal disease, it is essential to privilege interproximal access with the systematic use of instruments for interproximal hygiene. No lapse can be allowed. It is therefore important to maximise the ease of oral hygiene for the patient ". The braces should not be cumbersome and of easy access for cleaning.

" In the adult with a stabilized periodontal disease, it is important to have the shortest possible orthodontic treatment and therefore to privilege the fastest possible solutions. Often orthodontic compromises become necessary.

" In the adult with a stabilized periodontal disease, the occlusion should be appropriate because of the risk of codestructive factors of the periodontium ". Braces must not be the cause of extra occlusal problems.

" In the adult with a stabilized periodontal disease, it is preferable that the periodontist himself carries out the permanent contention". " This contention should be placed immediately after or even before the removal of the braces. Indeed, it takes only 2 hours for a relapse " ( Poiroux 1999). " Multi-bracket lingual braces do not permit immediate contention placement and even less before the braces removal. The only means to remedy this problem when the patient is has a lingual brace is to make a temporary retainer, within the hour following the removal of the multi-bracket brace by the orthodontist, whilst waiting for the definitive contention made by the periodontist.

Chaque situation est considrer individuellement. Il est essentiel que lorthodontiste adapte sa technique mais aussi ses objectifs la situation laquelle il est confront. En effet, du point de vue

Every situation is to be considered individually. It is essential that the orthodontist adapts not only his technique but also his objectives to the situation with which he is confronted. Indeed, from a technical point of

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ORTHODONTIE

technique, il lui faudra parfois beaucoup dingniosit afin de placer sa mcanique orthodontique de manire tre compatible avec tout ce que nous avons nonc prcdemment (Fontenelle 1991). Dune faon gnrale :
s s s

view, he will sometimes need a lot of ingenuity so as to place his orthodontic mechanics in order to be compatible with all the points mentioned here above previously (Fontenelle 1991). Generally speaking :
s s s

il prfrera le collage dattaches au scellement de bagues, mme sur les molaires, il prfrera ne pas appareiller systmatiquement toutes les dents, il cherchera utiliser des auxilliaires (attelles colles, arc linguaux, arcs transpalatin, implants...) afin de minimiser lappareillage multiattaches.

he will prefer fixing attachments to the sealing of brackets, even on molars, he will prefer not to fix a brace systematically on all teeth, he will try to use auxiliaries (fixed splints, lingual wires, transpalatal wires, implants) to minimize the multi-bracket brace.

Les objectifs dun traitement orthodontique chez un adulte, a fortiori prsentant une maladie parodontale stabilise font trs souvent lobjet de compromis. Lorthodontiste recherchera un " optimum individuel " (Fig. 8a, b, c).

The objectives of orthodontic treatment in an adult need adapting, even more so in the case of a stabilized periodontal disease. The orthodontist will look for an " individual optimum" (Fig. 8a, b, c).

Fig 8a : Radio rtro-alvolaire dune patiente attteinte dune parodontite. A periodontal patients retro-alveolar x-ray.

8a

8b

8c

Fig 8b et 8c : Le terrain tant extrmement fragile (nombreuses rcidives de la maladie parodontale), le choix thrapeutique est un compromis : appareillage en vestibulaire, les molaires ne sont pas appareilles, dcision dextraire 31. Lancrage mandibulaire est optimis grce larc lingual. In a very fragile case (numerous relapses of the periodontal disease), the therapeutic choice is a compromise : vestibular brace, the molars do not have a brace, decision to extract tooth 31, mandibular anchorage is optimised by the lingual wire.

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Les traitements orthodontiques linguaux sont plus douloureux, plus inconfortables


" langue irrite " " plus grande difficult dadaptation " " gros problmes de phonation " Les attaches en lingual crent souvent dans la premire semaine des petites ulcrations sur les bords de la langue, au mme titre quil est courant de constater que les attaches vestibulaires entranent dans les premiers temps du traitement des irritations de la muqueuse jugale. Lexprience montre que contrairement aux ides reues, les patients ont en gnral une extraordinaire capacit dadaptation et les douleurs possibles au niveau de la langue sont finalement assez faibles. Le moyen le plus simple et le plus efficace pour remdier ce type dinconvnients passager, reste la mise en place, par le patient lui mme, dune cire ou dun silicone de protection. Pour Fillion (1997), la dure dadaptation maximale des patients appareills en lingual est de 90 jours. Elle est de 28 jours pour les patients appareills en vestibulaire. Une tude comparant linconfort dun patient appareill en lingual par rapport un patient appareill en vestibulaire, ralise en 2002 par Caniklioglu et coll. montre que :
s

Lingual orthodontic treatment is more painful, more incomfortable


" sore tongue" " more difficult adaptation " " phonation problems " During the first week, lingual brackets often provoke small ulcerations on the side of the tongue, similar to irritations, at the start of the treatment, of the jugal mucosa that are due to the vestibular brackets. Experience shows that contrary to prevailing opinion, patients generally have an extraordinary capacity to adapt and the eventual tongue pain is finally not so important. The simplest and the most effective means to remedy this temporary drawback, remains the use of a wax or a silicone protection placed directly by the patient.

For Fillion (1997), the maximum time of adaptation for patients with a lingual brace is 90 days. It is 28 days for patients with vestibular braces.

A comparative study of the discomfort experienced by patients wearing either vestibular or lingual braces, realized in 2002 by Caniklioglu et al. shows that :
s

la gne au niveau de la langue et de la prononciation est plus importante avec des attaches en lingual de faon significative, la gne au niveau des lvres et des joues est plus importante avec des attaches en vestibulaire de faon significative.

the discomfort of the tongue and the pronunciation difficulties are significantly more important with lingual brackets, the discomfort in the region of the lips and cheeks is significantly more important with vestibular brackets.

Il ny a pas de diffrence significative entre les 2 groupes concernant :


s s s

There is no significant difference between the 2 groups with regards to :


s s s

linconfort intra-oral, les difficults pour manger, les difficults de maintien de lhygine bucco-dentaire.

intra-oral discomfort, eating difficulties, difficulties in maintaining perfect oral hygiene.

Aussi, aprs la priode dadaptation, seul 10 % des patients appareills en lingual trouvent cet appareillage vraiment gnant. Un patient bien inform et motiv saura parfaitement accepter son appareillage lingual.

So, after an adaptation period, only 10 % of the patients wearing lingual braces find this uncomfortable.

A well informed and motivated patient will learn to accept his lingual brace.

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ORTHODONTIE

Le cot du traitement en orthodontie linguale est plus onreux. Le temps du traitement est plus long. Les finitions esthtiques sont plus longues et plus difficiles
Pour de multiples raisons, les traitements ralises en technique linguale sont plus onreux que ceux raliss en technique vestibulaire : s exigence de la technique, s particularit des attaches, s importance des tapes de laboratoire, s spcificit des arcs... , s formation spcifique du praticien... Ce problme du cot est un lment important prendre en compte, notamment dans le cadre dun traitement pluridisciplinaire, dj onreux en lui-mme. La polmique sur la dure augmente des traitements en technique linguale nest plus dactualit. En effet, les progrs de la technique permettent actuellement davoir des temps de traitement dune dure identique la technique vestibulaire (Fig. 9a, b, c).

Lingual orthodontic treatment is more expensive, longer and the final touches are lengthier and more difficult

For numerous reasons, treatments using the lingual technique are more expensive than those using the vestibular technique : s demands of the technique, s characteristics of the attachements, s importance of the laboratory stages, s specificity of the wires, s special clinician training ... It is important to take this cost problem into account, especially within the framework of a multi discipline treatment, as this is already expensive in itself. The debate on the length of the treatment using the lingual technique is no longer valid. Indeed, the present day improvements allow for identical lengths using either vestibular or lingual techniques (Fig. 9a, b, c).

9a

9b

9c

9d

Fig 9a, 9b, 9c et 9d : Deux annes ont permis de traiter cette classe III orthodontiquement (chirurgie refuse). Two years needed to treat this class III orthodontically (surgery refused).

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10
Fig 10 : Le problme de torque sur 22 et 23 est facilement visible. The torque problem on 22 and 23 is easily visible.

Quant aux finitions censes tre plus longues et plus difficiles, l encore, la dextrit et la comptence de lorthodontiste lui permettront de travailler plus vite. (Cf chap II-3). Les finitions esthtiques sont beaucoup plus faciles apprhender, car contrairement la technique vestibulaire, la position des attaches ninterfre pas avec la vision de lorthodontiste (Fig. 10).

As for the finishing touches that are supposedly longer and more difficult, even there, the dexterity and the competence of the orthodontist will allow him to work faster (Cf chap II-3). The aesthetic finishes are much easier to carry out, because contrary to the vestibular technique, the position of the brackets does not interfere with the orthodontists field of vision (Fig. 10).

Conclusion
Dans nos socits, lapparence, lesthtique et la beaut prennent une part toujours plus importante. Elles peuvent influencer certains jugements, certains comportements... Les traits physiques dun individu sont considrs comme le reflet de sa personnalit, de son temprament, de son intelligence, de son caractre... Les relations avec les autres peuvent tre considrablement affectes par la prsence ou labsence dattraction physique. Plus particulirement, les attributs faciaux influencent cette attraction de faon primordiale (Le Gous 1990 ; Mac Gregor 1981 ; Maudhuit 1995). La ncessit du " non visible " pour traiter des dfauts est plus que jamais dactualit. Les fabuleux progrs de tous les matriaux "esthtiques " en sont la preuve. Devant ces progrs, lorthodontiste peut-il encore dcemment ne proposer que des appareillages multi-attaches vestibulaires pour traiter ses patients? Seule lorthodontie linguale permet de raliser des traitements parfaitement invisibles, tout en respectant scrupuleusement les objectifs dun traitement dorthodontie. Traiter un patient avec un appareillage multi-attaches lingual nest malheureusement pas encore aussi populaire que avec un appareillage multiattaches vestibulaire. Encore trop de prju gs ngatifs existent lencontre de lorthodontie linguale. Actuellement, il est possible daffirmer que les progrs de la technique linguale permettent lorthodontiste de proposer ses patients adultes des traitements non visibles parfaitement accepts, tant sur le plan psychologique que physiologique, et ayant des rsultats fiables et reproductibles. In our world, appearances, aesthetics and beauty are becoming more and more important. They can influence certain views, certain behaviours... The physical features of an individual are considered as being the reflection of the personality, the temperament, the intelligence, the character... Relationships can be considerably affected by the presence or the absence of physical attraction. More particularly, the facial attributes influence this attraction in a unique way (Le Gous 1990; Mac 11 Gregor 1981; Maudhuit 1995). Nowadays it is essential to treat defects invisibly. The proof is shown by the spectacular improvements in all aesthetic materials. Keeping these improvements in mind, can the orthodontist still only offer multi-bracket vestibular brace treatments ? Only lingual orthodontics are perfectly invisible, while still respecting the aims of orthodontic treatment. Regrettably treating a patient with a multi bracket lingual brace is not yet as popular as vestibular multi bracket braces. There are still too many negative preconceived ideas against lingual orthodontics. Nowadays, it is possible to claim that improvements in the lingual technique allows the orthodontist to offer his adult patients invisible treatments that are perfectly acceptable both psychologically and physiologically, and give reliable and reproducible results.

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ORTHODONTIE
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Demande de tirs--part : Docteur Martine PHILIPPART-ROCHAIX - 104, avenue Victor Hugo - 92100 Boulogne.

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