Zona Bsica de Salud de beda

Centro de Salud de beda

Mara Victoria Macas Mellado

Concepto de arritmia
Cualquier situacin en la que el ritmo cardiaco es distinto al sinusal por:
-origen distinto al ndulo sinusal: extrasstoles y

ritmos ectpicos -por cambios en la frecuencia: taqui y bradiarritmia -por cambios en la duracin de intervalos de conduccin: bloqueos

Clasificacin de las arritmias

Segn la frecuencia cardiaca: -Hiperactivas: -QRS estrecho -QRS ancho -Hipoactivas o bradiarritmias -Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco: Ritmos de escape AV o V Extrasstoles Segn el origen del impulso: -Supraventriculares -Ventriculares

Origen de las arritmias

Por el lugar de formacin del estmulo: Marcapasos ectpico:
Ritmos activos Ritmos de escape

Por dificultades en la conduccin: Bloqueos Mecanismo de reentrada

Mecanismo de reentrada

ECG: Generalidades
Mediante una tira de una nica derivacin puede valorarse

frecuencia cardiaca y ritmo. La mejor derivacin para monitorizar suele ser la D II. El ndulo sinusal emite impulsos rtmicos a una frecuencia de 60 a 100 lpm. Los ritmos supraventriculares suelen presentar QRS estrechos (excepto cuando se asocian a bloqueos de rama), y, los ventriculares, complejos QRS anchos. La onda T carece de inters en el diagnstico de las arritmias. ECG normal: frecuencia 60 100 lpm, P+ en II, III, avF y negativa en avR ,seguida del QRS a 0,12- 0,20 s y P-R constante.

Lectura de una tira de ritmo

Existencia de actividad elctrica Asistolia, complejos reconocibles Frecuencia ventricular (QRS)
Bradicardia, taquicardia

Anchura del QRS Normal< 0,12 (3 mm) QRS regular o irregular Actividad auricular (P) Actividad de la aurcula en relacin al ventrculo

Valoracin inicial

ARRITMIA = ENFERMO + ECG TTO

Evaluacin clnica: inestabilidad

Causas:
-Deterioro hemodinmico:

signos adversos

Clnica de bajo gasto: palidez, sudoracin, extremidades hmedas y fras, nivel de conciencia reducida, PAS< 90 Taquicardia > 150 lpm Bradicardia: relativa, extrema < 40 lpm Fallo cardiaco: EAP y/o elevacin de la pr. venosa yugular Dolor torcico = isquemia miocrdica (angor hemodinmico)

Tratamiento:
General:

administrar O2, canalizar vena, SpO2, PA, monitorizar, buscar y tratar causas reversibles: 4H (hipoxia, hip0volemia, hipotermia, hipo(er)potasemia) y 4T (neumotrax aTensin, TEP, taponamiento, txicos). RCP 30:2 Sedacin: Midazoln: 1 amp de 5 ml (5 mg) + 5 ml SF a 1 ml / min Choque elctrico sincronizado (75J) y RCP Control de va respiratoria Amiodarona iv : 2 amp + 10 cc SF en 20 min. Continuar con 900 mg a pasar en 24 h Repetir choque si es necesario

Evaluacin clnica: estabilidad

Anamnesis: frmacos, ECG previos, arritmias

previas, enfermedades y sntomas asociados. Exploracin fsica: Constantes: TA, Fc, Fr, saturacin O2 Inspeccin general Auscultacin Resto de exploracin habitual Exploracin complementaria: ECG En hospital: analtica, Rx de trax, gasometra, estudio toxicolgico.

Clasifiquemos

Taquicardias regulares con pulso, QRS estrecho (bien toleradas)

QRS < 0,12 s 1) Taquicardia sinusal 2) Taquicardia paroxstica supraventricular o

por mecanismo de reentrada:

T. nodal por reentrada AV o intranodal T. mediada por va accesoria

3) Flutter auricular 4) Taquicardias focales:

Auriculares Nodales

Taquicardias irregulares con pulso, QRS estrecho (bien toleradas)

1) Fibrilacin auricular Antigedad > 48 horas Antigedad < 48 horas 2) Flutter auricular con conduccin variable 3) Taquicardia auricular multifocal

Taquicardia sinusal
ECG:

en II, III, avF seguida de QRS Fc > 100 lpm No paroxstica QRS ancho si hay bloqueos previos Tratamiento: La mayora de veces, ninguno. Tratar enfermedad de base o causa que lo desencadena (dolor, fiebre, hipoxemia,

P+

Taquicardia paroxstica supraventricular

Por reentrada AV o

Intranodal
ECG:

P ocultas en QRS o negativas en II, III, avF (antes o despus de QRS). QRS > 0,12 s si bloqueo de rama previo o conduccin aberrante. Fc hasta 250 lpm Paroxsticas

Por va accesoria(VA)
En pacientes con Sdm de

preexcitacin Circuito ortodrmico ECG: deflexin auricular, retrgrada separada de QRS

Tratamiento:
Clasificacin de gravedad: grave si:

Fc > 200 lpm (EMERGENCIA) Cardiopata de base Alteraciones metablicas, frmacos, txicos

Arritmias bien toleradas

Maniobras vagales: no en edad muy avanzada o patologa vascular conocida:

Maniobra de Valsalva: riesgo de FV (en IAM o intoxicacin digitlica) Masaje carotdeo: no en patologa o soplo carotdeo

Adenosina: 6 mg iv -> 2 min -> (incluso embarazo)

12 mg -> 2 min -> 12 mg

Adenosina contraindicada o ineficaz:

 Contraindicaciones: asma grave Precauciones: con teofilina dosis ms altas, el dipiridamol

potencia su efecto y la carbamazepina produce ms episodios de bloqueo Otras opciones: Verapamilo iv: 2,5 5 mg en 3 min. Repetir cada 15 min (mx. 20 mg) Diltiazem iv: 15 20 mg en 3 min. Repetir a los 15 min 20 25 mg B-bloqueantes, Flecainida Si no hay respuesta, sugiere flutter o taquicardia focal

Flutter auricular con conduccin AV regular

Tipos
Flutter paroxstico con

conduccin AV 2 : 1 Flutter paroxstico recurrente Por mec. reentrada en AD ECG Taq. auricular rtmica a 250 350 lpm No hay ondas P, hay ondas F en dientes de sierra sin lnea isoelctrica entre ellas Relacin P: QRS -> 2: 1,

Tratamiento
Arritmia mal tolerada con poca o nula respuesta al

tratamiento farmacolgico. Si presenta signos adversos: cardioversin elctrica. FP con conduccin AV 2: 1 : para controlar la frec. ventricular

Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueantes (NUNCA JUNTO A VERAPAMILO!) Frenar conduccion AV (Digital, frmacos de los grupos I A o I C) o la frec ventricular ( Digital y/o B-bloqueantes, Verapamilo, Diltiazem). Ablacin del foco

FP recurrente:

Taquicardias focales: nodales y auriculares

Auriculares:

por microrrentradas

Ondas P de distintas morfologas, positivas o negativas Ritmo ventricular regular o irregular Frecuencia hasta 300 lpm Espacio isoelctrico entre las P ( DD flutter auricular)

Nodales:

complejos auriculares prematuros en nodo AV

Ondas P negativas en II, III y avF Paroxstica: es frecuente la disociacin AV No paroxstica: en el curso de IAM, Intx digitlica, I. R. con

hipoxia

Tratamiento
No sirven maniobras vagales. TTO de la causa: intoxicacin digitlica Reposicin hidroelectroltica.

Taquicardias irregulares: FA

FA inestable
FA< 48h de evolucin
Cardioversin elctrica previa sedoanalgesia con

Midazolm TTO antitrombtico: AAS 300 mg / 24 h vo o Clopidogrel 300 mg / 24 h vo TTO antiarrtmico:

Sin IC: Flecainida, Propafenona o Amiodarona Con IC o cardioversin inefectiva: Amiodarona (2 amp +100 cc SF / 20 60 min. Seguir con perfusin: 6 amp + 1000 cc SG 5% en 24 h)

FA > 48 h de evolucin o desconocida

Control de la frecuencia ventricular

Sin IC: Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueante Con IC: Digoxina

TTO antitrombtico con Heparina

FA estable
FA > 48 h o desconocida Control de la frecuencia ventricular

Sin IC: Verapamilo, Diltiazem o B-bloqueante Con IC o intolerancia a frmacos anteriores: Digoxina

TTO antitrombtico Cardioversin farmacolgica tras 3 semanas o despus

de ecografa transesofgica sin trombos FA < 48 h Cardioversin farmacolgica: Amiodarona iv (300 mg en 20-60 min, seguida de perfusin de 900 mg / 24 h). Valorar cardioversin elctrica TTO antitrombtico

Otras taquiarritmias irregulares

Flutter auricular con conduccin AV

variable
Asociada a valvulopatas o enf. Coronaria Frenar respuesta ventricular(Digital, B-

Bloqueantes, verapamilo)

Taquicardia auricular multifocal Asociada a EPOC, ICC, Neumopatas crnicas, IAM, sepsis, intox. Digitlica. Tratar la causa y frenar la respuesta ventricular con Verapamilo, Diltiazem, Amiodarona.

REPETIMOS..?

TAQUICARDIAS CON PULSO, QRS ESTRECHO (BIEN TOLERADAS)

REGULARES

Administrar O2, canalizar va, monitorizar

ECG, SpO2, TA, tratar 4H y 4T Maniobras vagales Adenosina iv en bolo cada 2 min: 6-12-12 mg Si contraindicacin: Verapamilo iv 2,5 5 mg en 2 min Si recupera el ritmo: probable taquicardia por reentrada Si no, probable flutter.

TAQUICARDIAS CON PULSO, QRS ESTRECHO

IRREGULARES

Averiguar si es un FA conocida o no para el

control de la frecuencia (B-bloqueante, Diltiazem o Digital) y, si tiene < 48 h, considerar Amiodarona y/o cardioversin.

Seguimos

Taquicardias QRS ancho > 0,12 s

Cualquier taquiarritmia QRS ancho se debe

equiparar desde el punto de vista del tratamiento a una taquicardia ventricular. Antes de cualquier decisin hay que saber si existe o no pulso palpable. Si no lo hay, debemos iniciar RCP y desfibrilacin inmediata. Si el paciente se encuentra en situacin de inestabilidad o con signos adversos se debe realizar cardioversin elctrica sincrnica. Slo si hay estabilidad pasaremos a clasificar el tipo de taquicardia.

Clasificacin
Taquicardia de complejo ancho y regular Taquicardia ventricular (TV) Taquicardia supraventricular con aberrancia Taquicardia de complejo ancho e irregular FA con bloqueo de rama FA con preexcitacin (o flutter auricular) TV polimrfica (Torsade de Pointes)

Taquicardia ventricular
ECG: Paciente con pulso:
Paciente inestable:

sedar y cardioversin elctrica. Despus Amiodarona iv (300 mg en 20-60 min seguida de perfusin de 900 mg / 24 h)
Paciente estable:

Amiodarona

TSV con aberrancia

Tratar como TV

regular
Si tiene diagnstico

previo o bloqueo de rama previo, se puede usar Adenosina en bolos cada 2 min: 6-1212 mg

FA con bloqueo de rama o con preexcitacin

FA con bloqueo de rama
Tratar como FA de complejo estrecho

FA con preexcitacin
Inestables o signos adversos: cardiversin

elctrica Estables: Amiodarona No usar Digoxina ni antagonistas del calcio: bloquean el nodo AV y pueden aumentar la preexcitacin, y con ello incrementar peligrosamente la frecuencia cardiaca

Taquicardia ventricular polimorfa

QT largo (Torsades):

congnitos o adquiridos (frmacos antiarrtmicos, ATB, antisicticos, hemorragia intracraneal, etc.) QT normal: IAM, sdm de Brugada, MHO Tratamiento con signos adversos: desfibrilar y tratar las causas Tratamiento sin signos adversos: Sulfato magnsico 1,5 gr iv en 10 min diluidos en 100 cc de

Ritmos de paro cardiaco

Asistolia

FV

TV sin pulso

DEM

Alteraciones aisladas del ritmo

EXTRASISTOLES VENTRICULARES:

QRS ancho,aberrante y adelantado sin P previa y seguido de pausa compensadora . EXTRASISTOLES AURICULARES: P distinta y adelantada , QRS normal o no si hay alteraciones de la conduccin, y no hay pausa compensadora. Pueden anticipar arritmias auriculares. Ms de 3 distintas morfologas (diferentes focos) se considera taquiarritmia. Criterio de gravedad. En ambas, lo importante es la cardiopata de base, si la hay.

Bradicardias y bloqueos

Tratamiento
Medidas generales
O2, canalizar va venosa, monitorizacin ECG,

PA, Sat O2, identificar y tratar causas reversibles TTO sin signos adversos Evaluar riesgo de asistolia: Asistolia reciente Bloqueo AV 2 Mobitz II Bloqueo completo con QRS ancho Pausa ventricular > 3 s Si hay riesgo, marcapasos (a 70 lpm, previa sedacin) . Si no, observacin.

TTO con signos adversos Signos adversos: bajo nivel de conciencia, TAS < 90, Fc < 40 lpm, arritmias ventriculares, IC, dolor precordial Atropina: 0,5 mg/ min iv Buena respuesta a la Atropina: valorar riesgo de asistolia y pasar a marcapasos u observacin Mala respuesta a la Atropina:

Se puede repetir hasta 3 mg iv excepto en bloqueos porque los aumenta Adrenalina 2-10 ug/min(3 amp+250 SG5% a 3-16 got /min) Otros frmacos: Dopamina (5-10 ug/kg/min), Isoproterenol,

Situaciones especiales
Pacientes trasplantados No usar Atropina ya que puede aumentar el grado de bloqueo hasta el tercer grado Tratarlo con Adrenalina, Dopamina o marcapasos FA lenta
Pueden aparecer en pacientes con enfermedad del

nodo AV, tratamientos con Digital u otros antiarrtmicos Si el bloqueo es infrahisiano, no responde a la Atropina iv. Colocar marcapasos, que tambin se usa cuando hay signos adversos.

Bibliografa
Protocolos de Urgencias y Emergencias ms

Frecuentes en el Adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. (1999) SAS. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 Edicin. Rodrguez de Viguri, N P; Lpez Messa, J; Ruano Marco, M. (2007) Elsevier Masson. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 Edicin. Jimnez Murillo, L; Montero Prez, F.J. (2006) Elsevier.

Gracias