Psicologia da sade e o novo paradigma

Psicologia da sade e o novo paradigma: novo paradigma?*

Dinorah Gioia-Martins Armando Rocha Jnior Universidade Presbiteriana Mackenzie

Resumo: Objetiva-se refletir sobre o modelo de profissional de Psicologia no Brasil. A sada dos psiclogos da clnica privada para uma preocupao maior com o contexto social traz um aumento de interesse na rea da sade, ampliando-se o espao pblico e as demandas do contexto institucional. A Psicologia da Sade surge, ento, da necessidade de promover a sade e de pensar o processo sade-doena como um fenmeno social. Discutemse a natureza da interveno primria, secundria e terciria, os modelos de interveno curativa e preventiva e o Paradigma emergente em oposio ao tradicional. Enfatiza-se necessidade de conhecer a Instituio, a realidade da Sade Pblica no Brasil, favorecendo uma viso crtica da Psicologia em relao ao adoecer, hospitalizao e s relaes socioculturais. Conclui-se que a capacitao dos futuros profissionais deve enfatizar a especificidade de ao, possibilitar o desenvolvimento de reflexo crtica acerca do papel do psiclogo, de sua insero e identidade profissional, numa viso biopsicossocial. Palavras-chave: Psicologia da Sade; Formao; Preveno; Psicologia Clnica. HEALTH PSYCHOLOGY AND THE NEW PARADIGM: NEW PARADIGM? Abstract: The present article aims at reflecting on psychologys professional model in Brazil. The psychologists departure from the private clinic to a greater concern with the social context leads to an increased interest in the health area, extending to the public sphere and to the demands of the institutional context. Health Psychology springs from the need to foster health and to think about the health-illness process as a social phenomenon. We discuss the nature of primary, secondary and tertiary intervention, the models of curative and preventive intervention and the emergent paradigm in opposition to the traditional one. We also emphasize the need to know the institution and the real state of public health in Brazil, favoring a critical view of psychology in relation to illness, hospitalization and sociocultural relations. We conclude that the training of future professionals must emphasize the specificity of the action, make possible the development of critical reflection on the psychologists role, insertion and professional identity, with a bio-psycho-social view. Keywords: Health Psychology; Formation; Prevention; Clinical Psychology.

I Congresso de Psicologia Clnica teve como finalidade reunir profissionais e estudantes de Psicologia, com o propsito de discutir e refletir sobre os limites e possibilidades da Psicologia clnica neste novo milnio. J caminhamos bastante. Profissionais competentes, pioneiros, escreveram e esto escrevendo nossa histria na rea da sade.Gostamos de pensar nos avanos, nas conquistas, nos caminhos percorridos e nos desafios que estamos enfrentando. Tem sido importante refletir sobre o fazer psi-

* Trabalho apresentado na Mesa-Redonda Psicologia Clnica e Sade Pblica, no I Congresso de Psicologia Clnica, Universidade Presbiteriana Mackenzie, ocorrido entre os dias 14 e 18 de maio de 2001, So Paulo SP.

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colgico e a demanda social, bem como questionar e analisar criticamente o exerccio da profisso. O trabalho de psiclogos em instituies de sade remonta ao incio do sculo XX e surgiu com a proposta de integrar a Psicologia na educao mdica. Dessa forma, o modelo adotado foi o mdico, segundo uma viso cartesiana. A atuao esteve mais voltada humanizao dos atendimentos. Nessa poca, as principais causas de morbidade e mortalidade eram as doenas infecciosas como pneumonia e tuberculose. Atualmente as doenas esto mais relacionadas a estilo de vida, causas ambientais, ecolgicas e padres comportamentais, como doenas cardiovasculares, cncer e Aids, dentre outras. Vale dizer que o modelo de profissional de Psicologia no Brasil foi se transformando, a partir das necessidades da sociedade. Nosso pas tem enfrentado inmeras dificuldades tais como desemprego, pobreza e grandes desigualdades sociais. Da a necessidade de pensar na funo social do psiclogo e na transcendncia social da Psicologia. A sada dos psiclogos das clnicas privadas trouxe um aumento de interesse na rea da sade, ampliando-se o espao pblico e as demandas do contexto social. Percebe-se a cada dia que a Psicologia vem recebendo novos desafios; abrem-se novos espaos de trabalho que exigem, cada vez mais, uma especificidade de ao. A Psicologia da Sade surge ento da necessidade de promover e de pensar o processo sade/doena como um fenmeno social. Alm disso, os crescentes custos dos servios de sade tm colocado em evidncia a importncia da educao sobre prticas saudveis e polticas de preveno que permitem uma interveno global, aumento dos ndices de adeso a tratamentos e reduo do impacto da doena sobre o funcionamento global do indivduo. Sabe-se que o conceito de sade depende da concepo que se possua do ser humano e da sua relao com o meio ambiente. Esse conceito varia de cultura para cultura. A transmisso desses valores se d, modernamente, pelos meios de comunicao de massa. Uma das caractersticas do sculo XX foi a implantao de uma rede de telecomunicaes e de informaes. Esse aparato pode ser considerado como o fenmeno mais importante desse sculo. Graas globalizao, foi possvel que uma grande parcela da populao mundial recebesse, diariamente, notcias de outras sociedades, interpondo-se em redes de informtica, criando uma nova forma de interagir e de se comunicar. As distncias foram encurtadas e foi permitido, a partir das vrias fontes de informao, uma reinterpretao do informado. Constata-se que a sociedade humana contempornea se polariza: a massificao e robotizao de um lado, e de outro, a exigncia crtica e o aumento da criatividade. Por meio da mdia, a sade, um problema humano e existencial, pode ser compartilhada por todos os segmentos da sociedade. Para esses segmentos sociais, a sade e a doena envolvem uma complexa interao entre os aspectos fsicos, psicolgicos, sociais e ambientais da condio humana e seus significados, exprimindo uma relao que perpassa o corpo individual e social, o ser humano enquanto ser total. Portanto,
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a sade e a doena so categorias que trazem uma carga histrica, cultural, poltica e ideolgica. Essa reviso dos valores culturais est sendo acompanhada de profundas alteraes no contexto e na forma de organizao social. O declnio do patriarcado, o feminismo, dentre outros, esto produzindo mudanas radicais em nossos pensamentos, percepes e valores. So transformaes paradigmticas cada vez mais presentes, impondo-se uma abordagem holstica. O paradigma emergente, de que nos fala Capra (1995), surgiu da necessidade de entender o homem sob este novo enfoque, uma vez que o paradigma anterior, advindo do pensamento cartesiano, levou-nos a um impasse (Santos,1997; Kuhn,1970). A crise mundial, complexa, multidimensional, vem afetando todos os aspectos de nossas vidas, ou seja, a sade, o meio ambiente, a economia, as relaes sociais, a tecnologia, a poltica. A crise atinge dimenses intelectuais, morais, espirituais e cientficas. Capra (1995) ressalta como um sinal impressionante o fato de os especialistas, nos vrios campos, j no estarem capacitados para responder s indagaes, aos problemas urgentes que surgem em suas respectivas reas. Os economistas so incapazes de entender a inflao, os oncologistas esto confusos com as causas do cncer ou a cura da Aids, a polcia est impotente em face da criminalidade. O processo sade/doena, entendido como um fenmeno coletivo, num processo histrico e multideterminado, remete-nos a uma atuao integrada com vistas sade, demonstrando a necessidade da interdisciplinaridade. Assim, o movimento da sade integral, a viso biopsicossocial, influenciar a nova forma de atuao, enfatizando a melhoria de qualidade de vida no trabalho e o direito que todo cidado tem de receber ateno e cuidados que lhe garantam atendimento global. Entendemos que o novo paradigma no pode ser apenas cientfico, pois no pode haver dicotomia entre cincias sociais e naturais. Precisamos superar as distines to familiares e bvias, tais como natureza e cultura, o natural e o artificial, o vivo e o inanimado, o subjetivo e o objetivo, o coletivo e o individual, dentre outros. O conhecimento no pode ser particularizado, mas deve ser total, melhor dizendo, holista. No podemos separar Psicologia e sade. A Psicologia precisa ter como campo de atuao a prpria realidade contempornea em que vivemos. Matarazzo (1980) definiu a Psicologia da Sade como: ...o conjunto de contribuies educacionais, cientficas e profissionais especficas da Psicologia para a promoo e manuteno da sade, preveno e tratamento das doenas, na identificao da etiologia e diagnsticos relacionados sade, doena e s disfunes, bem como no aperfeioamento do sistema de polticas da sade (p.815), coloca em discusso a atuao de um profissional comprometido com o contexto social. Entendo que a prtica da Psicologia da sade deve envolver servios comunidade, o ensino e a pesquisa, dentro da realidade brasileira. A Psicologia da sade, construindo um novo saber, ir apresentar uma nova perspectiva para a prtica clnica. Entretanto, vale enfatizar que a passagem para a considerao do contexto biopsicossocial tem de vir acompanhada por prticas clnicas e referenciais tericos que a sustentem.
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O que faz um psiclogo clnico?

Segundo Achcar (1984) atua na rea especfica da sade, colaborando para a compreenso dos processos intra e interpessoais, utilizando enfoque preventivo ou curativo, isoladamente ou em equipe multiprofissional em instituies formais e informais. Realizam pesquisa, diagnstico, acompanhamento psicolgico, e ateno psicoterpica individual ou em grupo, atravs de diferentes abordagens tericas (p.8). Pode-se perceber que essa uma concepo do fazer psicolgico bastante abrangente. Precisamos, entretanto, distinguir o fazer tradicional, ou seja, o modelo de Psicologia clnica calcado no paradigma cartesiano e o que entendemos como um fazer clnico numa viso biopsicossocial. O psiclogo clnico tradicional tem sua ateno voltada para o indivduo. A nfase a doena, o distrbio. No incio sofreu grande influncia do modelo mdico, tendendo centrar sua ateno na compreenso da doena e no tratamento (CFP 1988; Bastos, 1990). As definies freqentemente usadas para definir a Psicologia clssica ou tradicional seriam: a realizao de atividades de psicodiagnstico e ou terapia individual ou grupal; atividades exercidas em consultrios particulares, restrita a uma clientela proveniente de segmentos sociais mais abastados; atividades exercidas de forma autnoma, como profissional liberal, no inserida no contexto dos servios de sade. Em resumo, o trabalho de um psiclogo clssico se apia em um enfoque intra-individual, com nfase nos processos psicolgicos e psicopatolgicos. A hegemonia do modelo mdico estaria exemplificada na aceitao da autoridade do profissional na relao com o paciente, no se questionando a prtica a partir das reaes do terapeuta. Esse perfil de atuao j no satisfaz as necessidades do contexto atual em que vivemos. Porm, para assumirmos o Paradigma holista, precisamos realizar modificaes nos referenciais tericos que informam as prticas clnicas. Esses referenciais tericos precisam estar adaptados nossa realidade. Gostaria de lembrar que Bleger, j em 1984, definiu o psiclogo institucional como um agente de mudanas (p.45). Essa afirmao pressupe relacionamento, participao, comunicabilidade, aceitao e poder de influncia. As mudanas devem acontecer, porm, em ns primeiramente. Assim, as diretrizes que corresponderiam a uma ao de mudana seriam: atuao interdisciplinar, orientao das aes profissionais na direo da sade coletiva e o carter educativo da assistncia; insero dos indivduos, grupos e comunidades na promoo da sade; a natureza da interveno deixaria de ter uma perspectiva unidisciplinar para evoluir para uma perspectiva multidisciplinar, com nfase em equipes multiprofissionais e interdisciplinares; o enfoque poderia ser de natureza curativa ou preventiva numa perspectiva primria, secundria e terciria.
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A interveno se daria em Instituies Educacionais (escolas, creches, dentre outros), de Sade e ou Sade Mental (hospitais, centros de sade, ambulatrios de sade mental, hospitais-dia, clinicas psicolgicas etc) e ainda em qualquer instituio na perspectiva das condies e relaes de trabalho, ou seja, prevenindo e intervindo terapeuticamente em situaes de diferentes graus de gravidade. O Psiclogo na rede bsica de sade atuaria na organizao dos servios de sade preconizada pelo sistema nico de sade (SUS) que pressupe uma rede de servios integrada e regionalizada, composta por unidades bsicas de sade (responsveis pelo atendimento primrios), rede de ambulatrios (ateno secundria) e rede de hospitais cujos nveis vo desde as aes preventivas ou remediativas de baixa complexidade (na ateno primria) s aes especializadas, que requerem seguimento (ateno secundria) at as aes especializadas especficas das situaes hospitalares (ateno terciria). A Ateno Primria Sade, requer um engajamento diferente do psiclogo, diferente do lidar com distrbios j instalados. a porta de entrada de um sistema unificado e hierarquizado de sade e volta-se para prevenir a necessidade de atendimentos ambulatoriais e hospitalares. Em centros de sade, o tipo de interveno pode ser: psicoterapia de adulto, triagem, orientao de mes, psicoterapia de adolescentes, psicodiagnstico, ludoterapia, grupos de alcoolistas, toxicmanos, aidticos, tuberculosos, hansenianos, dentre outros. Em termos de preveno pode-se atuar em orientao a purperas; planejamento familiar; orientao terceira idade e a sexualidade dos adolescentes; lazer, acompanhamento ao desenvolvimento infantil, visando deteco precoce e interveno em problemas e ou atrasos, acompanhamento a grupos de gestantes, acompanhamento a clientela de programas e subprogramas de sade de adulto em problemas especficos de sade tais como: hipertensos, hansenianos, diabticos, desnutridos etc.

E a prtica clnica em hospitais?

A Psicologia clnica em hospitais objetiva a minimizao do sofrimento provocado pela hospitalizao. Atua na integrao da equipe profissional. Citando a apresentao de Ramozzi-Chiarottino,O psiclogo tratar das representaes que o indivduo tem de doena em geral e da sua doena em particular; ocupar-se- de toda simbologia cultural, social e individual ligada doena daquela pessoa (Romano,1999, p.10). O atendimento indireto se d por meio da interconsulta. Como? Detectam-se os fatores iatrognicos no funcionamento dos servios hospitalares. Utiliza-se tal prtica em situao de conflito no explicitadas, envolvendo tanto a equipe quanto a instituio. Recolhem-se informaes com todos os envolvidos: paciente, famlia e equipe. Realizase um diagnstico da situao atravs de trocas com a equipe, alivia-se a crise, restabelece-se a relao equipe/paciente (Romano, 1999). E a consultoria? Para o diagnstico e aconselhamento no manejo da conduta de um paciente, a pedido de um mdico, faz-se a mediao para manter a comunicao entre o paciente e os que esto encarregados de assisti-lo. A assistncia pode ser direta, ou seja, com o paciente e sua famlia.
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Os recursos tcnicos seriam: entrevista, observao, psicodiagnstico, psicoterapia individual e grupal, testes psicolgicos, psicoterapias breves, focais, observao ldica, dinmica de grupos, grupos operativos, tcnicas corporais, dentre outros. Enfatiza-se o planejamento e execuo de aes com base em demandas coletivas, ou seja, o lidar com contingentes maiores de indivduos, priorizando estratgias grupais e focais para atuar com os problemas trazidos pela populao. Resumindo, o papel do psiclogo hospitalar seria o de ser um agente de mudanas, um especialista em relaes, com a atuao voltada parta o social, para a comunidade, numa atividade curativa e preventiva, trabalhando com os contedos manifestos e latentes, tendo a funo de diagnosticar e compreender o que est envolvido na queixa,no sintoma, na patologia, contribuindo tambm para a humanizao do hospital numa funo educativa, profiltica e psicoteraputica.

E o novo paradigma?
Para romper a barreira tradicional, a sada uma formao adequada, que habilite o profissional a realizar uma anlise crtica da realidade brasileira, que o capacite a detectar alternativas de interveno, ser capaz de acompanhar e responder s demandas sociais e polticas para melhoria da qualidade de vida. Da a necessidade de uma viso generalista na formao dos alunos de psicologia, enfatizando a capacidade de problematizar e buscar solues com uma formao terico-prtica, tendo a tica como figura e fundo, permeando todo o curso de graduao, alm de currculos flexveis. O curso de graduao deve ser entendido como incio de um longo percurso de formao continuada. A especializao posterior, em nvel de ps-graduao, ultrapassa a formao tecnicista, para a responsabilidade social e compromisso com a tica. E a formao? As agncias formadoras brasileiras, em nvel de graduao, cientes da complexidade da formao de profissionais na rea de sade esto procurando, a partir da ltima dcada, adaptar os seus currculos no sentido de oferecer aos acadmicos oportunidades de conhecer, por intermdio da teoria e da prtica, os recursos tcnicos necessrios para uma atuao segura e competente. Pelas dimenses e disparidades socioeconmicas-culturais encontradas no nosso territrio, as adaptaes curriculares efetuadas esto, por enquanto, circunscritas s grandes cidades, portanto, atendendo apenas parcialmente s necessidades das comunidades que, pela sua carncia generalizada, necessitam de programas preventivos ou curativos de sade em todos os cantos do Pas. Em que pese essa limitao de expanso na formao de novos profissionais em Psicologia da Sade, o importante que o primeiro passo j foi dado de forma bastante consciente, uma vez que a grande maioria das escolas que atendem ao chamamento para a formao de profissionais na rea o est fazendo de forma bastante sria, na maioria das vezes. Os cursos de graduao esto assumindo no s o papel de informar sobre a Psicologia da Sade, mas tambm o de despertar o interesse do acadmico para esse caminho da Psicologia.
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Os cursos de Psicologia comprometidos com o bem formar, alm de contedos tericos, esto oferecendo condies de estgios em instituies de sade que, pela sua carncia, transformam-se em centros de excelncia para o aprendizado profissional. Dessa maneira, a teoria ensinada em sala de aula recebe um reforo fundamental a partir dos estgios (logicamente supervisionados), permitindo que o aprendiz una a teoria pratica e, assim, prepare-se, significativamente, em termos de conhecimento da rea e da atuao propriamente dita. A partir dessa formao, ainda na fase de graduao, no raro que professores e supervisores ouam de seus alunos que o novo conhecimento lhes despertou para uma nova rea de atuao a hospitalar portanto, partiro para um aprofundamento do saber, dessa feita em um nvel de ps-graduao. As grandes universidades e os grandes hospitais j detectaram que os recm-graduados em Psicologia esto adquirindo, a cada dia, uma formao consciente na rea de sade, notadamente no que se refere Psicologia Hospitalar. J perceberam tambm que o mercado de trabalho est carente de profissionais da rea e que o nvel de aceitao deles pelas instituies de sade est atingindo patamares encorajadores, mormente quando trazem alguma formao especfica de sade do curso de graduao. Assim sendo, inmeros cursos de ps-graduao em sade/hospitalar esto sendo estruturados ou j esto em plena ao com um nvel de procura bastante aceitvel pelo pouco tempo de existncia que possuem. Tais cursos iniciaram suas atividades vinculadas s instituies tradicionais na rea de sade, como era de esperar, contudo, com a demanda por muito tempo represada, outros cursos, sempre em nvel de ps-graduao, comeam a surgir, principalmente agora que o Conselho Federal de Psicologia est incentivando algumas especialidades para o psiclogo, sendo que uma delas a Especializao em Psicologia Hospitalar, vigorando a partir da resoluo de 20 de dezembro de 2000.

Referncias
ACHCAR, R. (org.) (1984) Psiclogo Brasileiro: prticas emergentes e desafios para a formao. So Paulo: Casa do Psiclogo. BASTOS, A.V.B. (1990) Mercado de Trabalho: uma velha questo e novos dados. Psicologia: Cincia e profisso, 10 (2,3,4), p.28-39. BLEGER, J. (1984) Psico-higiene e Psicologia institucional. Porto Alegre: Artes Mdicas. CAPRA, F. (1995) O Ponto de Mutao. So Paulo: Cultrix. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA (1988) Quem o psiclogo brasileiro? So Paulo, Edicon. KUHN, T. S. (1970) A Estrutura das Revolues Cientficas. So Paulo: Perspectiva. MATARAZZO, J. D. (1980) Behavioral Health and Behavioral Medicine. American Psychologist, 35, p.807-817
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ROMANO, B. W. (1999) Princpios para a Prtica da Psicologia Clnica em Hospitais. So Paulo: Casa do Psiclogo. SANTOS, B. S. (1997) Um Discurso sobre as Cincias. Portugal: Afrontamento.

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Tramitao Recebido em maio/2001 Aceito em junho/2001

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