Marsupialisasi

1) Definisi Marsupialisasi adalah membuat suatu jendela pada dinding kista dalam pembedahan, mengambil isi kistanya dan memelihara kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil hanyalah isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral mukosa dibiarkan pada tempatnya. Proses ini dapat mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari kista serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan sebagai suatu perawatan tunggal atau sebagai suatu perawatan awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi. 2) Indikasi Faktor-faktor yang harus diperhatikan sebelum memutuskan perawatan marsupialisasi adalah jumlah kerusakan jaringan, akses pembedahan, membantu erupsi gigi, besar/tidaknya tindakan bedah dan ukuran kista. 4) Keuntungan Manfaat marsupialisasi pada large dental cyst adalah kontur jaringan oral dapat dipelihara secara utuh, gigi yang terlihat pada radiograf kelihatannya terlibat dalam kista bisanya vital & gigi ini tidak dicabut (dapat dipertahankan), anesthesia yang disebabkan karena surgical trauma terhadap nerve yang besar dapat dieliminasi, jarang terjadi perdarahan karena pembuluh darah yang besar jarang mengalami gangguan yang disebabkan oleh metode manipulatif, bahaya fraktur surgical pada mandibula pada kista yang besar dapat dihindari, kemungkinan terjadinya oral fistula pada sinus maksilaris / kavitas nasal karena enukleasi dapat dihindari. 3) Kerugian Kerugian dari marsupialisasi adalah kemungkinan tertinggalnya jaringan yang patologis, selain itu pasien juga harus memperhatikan kebersihan rongga kista, karena biasanya debri makanan terperangkap disana. Untuk itu, pasien harus rutin mengirigasi kavitas kista bebrapa kali dalam sehari, sampai bebrapa bulan selanjutnya, tergantung pada besarnya ukuran kista dan laju pengisian tulang. 4) Teknik o Antibiotik profilaksis sistemik tidak diindikasikan untuk pasien yang sehat. o Anastesi, kemudian dilakukan aspirasi. Bila aspirasi membantu diagnosis sementara kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan. o Insisi inisial biasanya sirkular atau eliptik dan menciptakan window yang besar (1 cm atau lebih) pada kavitas kista. o Bila tulang telah terekspansi dan menjadi tipis karena kista, insisi pertama kali dilakukan dari tulang menuju kavitas kista. Bila sisa tulang masih tebal, osseous window dihilangkan dengan burs atau rongeur.

o Insisi kista dilakukan untuk membuang lapisan window lalu dilakukan pemeriksaan patologis. Isi kista dibuang dan bila mungkin dilakukan pemeriksaan visual pada lapisan jaringan kista yang tersisa. Irigasi kista dilakukan untuk membuang sisa fragmen dari debris. Area ulserasi atau ketebalan dinding kista harus diperhatikan drg untuk mencegah kemungkinan adanya perubahan displasia atau neoplasma pada dinding kista. o Bila ada ketebalan yang cukup dari dinding kista dan jika ada akses, perimeter dinding kista sekitar window dapat disuture pada mukosa mulut. o Kavitas harus dipacked dengan gauze yang telah dioleskan benzoin atau salep antibiotik. o Setelah terjadi initial healing (biasanya 1 minggu), lakukan pencetakan pada rongga mulut untuk membuat obturator dari akrilik. Tujuan penggunaan obturator ini ialah untuk mencegah masuknya makanan ke dalam kavitas. Obturator ini dilepas saat tidur untuk mencegah agar tidak tertelan. Obturator ini harus dikurangi ukurannya seiring dengan terisinya kavitas oleh tulang. Enukleasi setelah marsupialisasi Enukleasi sering dilakukan setelah prosedur marsupialisasi (dengan jeda waktu). Proses healing cepat terjadinya setelah marsupialisasi, tetapi besar kavitas mungkin tidak berkurang secara nyata. Tujuan utama dilakukannya marsupialisasi telah dicapai, selanjutnya enukleasi dapat dilakukan tanpa injuri pada struktur sekitarnya. 1) Indikasi Indikasi teknik kombinasi ini berdasarkan evaluasi dari besarnya jaringan yang akan terluka jika enukleasi dilakukan, besar akses untuk enukleasi, apakah gigi impaksi yang berhubungan dengan kista akan diuntungkan dengan adanya eruptional guidance dari marsupialisasi, kondisi medis pasien, dan besar dari lesi. Namun, apabila lesi tidak hilang sepenuhnya setelah marsupialisasi, enukleasi perlu dipertimbangkan. Indikasi lainnya adalah kavitas kista pasien sulit untuk dibersihkan. Dokter gigi juga mungkin berkeingina untuk memeriksa seluruh lesi secara histologis. 2) Keuntungan Pade fase marsupialisasi, keuntungannya berupa teknik yang sederhana dan aman bagi struktur vitas sekitarnya. Pada fase enukleasi, seluruh lesi dapat tersedia untuk pemeriksaan histologis. Perkembangan dari tepi kista yang menebal, sehingga enukleasi sekunder menjadi lebih mudah. 3) Kerugian Pada fase marsupialisasi, kista tidak dapat sepenuhnya diangkat untuk pemeriksaan histologi. Namun, hal tersebut dapat dilakukan setelah enukleasi sekunder untuk mendeteksi adanya kemungkinan kondisi patologis yang lain. 4) Teknik

o Kista dilakukan tindakan marsupialisasi terlebih dahulu. Lalu kita menunggu proses healing dari osseous. Bila ukuran kista telah mengecil, dapat dilakukan pengangkatan total, enukleasi dilakukan sebagai perawatan definitif. o Waktu tepat dilakukannya enukleasi adalah saat tulang menutupi struktur vital sekitarnya sehingga mencegah injuri saat enukleasi dan juga ia menyediakan kekuatan yang cukup bagi rahang untuk mencegah fraktur saat tindakan bedah. o Insisi pertama berbeda dengan enukleasi tanpa marsupialisasi. Kista ini mempunyai lapisan tepi epitel dengan kavitas oral setelah marsupialisasi. Akses (window) ini merupakan bagian kista yaitu jembatan epitel antara kavitas kista dan rongga mulut. Epitel ini harus diangkat total dengan cystic liningnya, dengan teknik eliptic incisions, melingkari bukaan akses tersebut sampat terasa menyentuh tulang. Selanjutnya enukleasi dapat mudah dilakukan dengan pendekatan ini. o Setelah kista dienukleasi, jaringan lunak oral harus menutupi defek. Bila dibutuhkan, mobilisasi jaringan lunak untuk menutupi tulang yang terbuka dengan bantuan flap dan penjahitan. o Bila tidak dapat tertutup seluruhnya, packing kavitas dengan kassa yang dioleskan antibiotik. Ganti packing secara berkala dan jaga rongga mulut tetap bersih sampai jaringan granulasi hilang dan epitel menutupi telah menutupi luka. Enukleasi dengan kuretase Dilakukan kuretase tulang 1-2 mm di seluruh tepi kavitas kista setelah prosedur enukleasi. Hal ini dilakukan untuk mengangkat seluruh sel epitel yang tersisa di tepi-tepi dinding kavitas atau tulang untuk mencegah rekurensi kista. 1) Indikasi Bila dilakukan enukleasi pada odontogenic keratocyst. Karena tingginya rasio (20-60%) rekurensi kista tersebut. Alasan rekurensi agresif ini berdasarkan meningkatnya aktivitas mitotic dan selularitas epitel kista tersebut. Perawatan pencegahan rekurensi dapat dipilih berdasarkan hal-hal ini: (1) jika area dapat diakses, enukleasi kedua dapat dilakukan. (2) jika area tidak terjangkau, reseksi tulang dengan margin 1 cm dapat dipertimbangkan. Pasien harus selalu selalu dimonitor karena rekurensi odontogenic keratocyst dapat terjadi bertahun-tahun kemudian. 2) Keuntungan: mengurangi kemungkinan rekurensi. 3) Kerugian Bersifat lebih destruktif pada jaringan tulang dan lainnya di sekitar. Pulpa gigi dapat terpotong akses suplai neurovaskularnya jika kuretasi degan dengan ujung akar. Serabut saraf dan pembuluh darah juga dapat rusak sehingga kuretasi harus dilakukan dengan sangat hatihati. 4) Teknik

o Setelah enukleasi, kavitas tulang diperiksa lokasi dan jaraknya dengan struktur-struktur sekitar. o Kuret yang tajam atau bur tulang dengan irigasi steril digunakan untuk mengangkat 1-2 mm lapisan tulang di sekeliling kavitas dengan hati-hati. o Kavitas dibersihkan dan ditutup.