Cervicovaginitis.

Constituye la entidad ginecolgica ms frecuente. Puede significar una fuente de stress fsico y mental para la paciente, especialmente en los casos repetitivos.

Causas:

Infecciones por hongos. Infecciones por bacterias.

Infecciones por parsitos.

Dermatitis por contacto.

Vaginitis atrfica.
Reaccin alrgica.

Ecosistema vaginal.

Bacterias gram + y gram -, aerbicas facultativas, as como bacterias anaerbicas obligadas. Las bacterias predominantes son: Lactobacillus acidophilus. (Bacilos de Dderlain)
Equilibrio dinmico. La vaginitis ocurre cuando el equilibrio de la flora vaginal es alterado. PH vaginal normal: 3.8 - 4.2

Evaluacin de la vagina.
Inspeccin (Excoriaciones, ulceras, ampollas, estructuras papilares, eritema, edema, adelgazamiento y palidez). Caractersticas del flujo vaginal. PH (Colocando un papel de pH en la pared lateral vaginal). Presencia o no de aminas (Hidrxido de potasio). Microscopio.

Factores que alteran el ecosistema vaginal:

Antibiticos. Hormonas. Anticonceptivos orales y tpicos. Duchas vaginales. Medicamentos vaginales. Relaciones sexuales. Enfermedades de transmisin sexual. Stress. Cambio de parejas sexuales.

Candidiasis vaginal.

30% de las pacientes con un ecosistema vaginal sano albergan Cndida Albicans.

Varios factores producen que prolifere e invada la vagina. Diabetes mellitus, inmunosupresin, embarazo, antibioticoterapia.

Diagnstico.

Prurito vaginal intenso. Flujo vaginal blanquecino espeso, no ftido, adherente de apariencia parecida al queso cottage. Ardor al contacto de la orina con la piel de la vulva y vagina. Hiperemia vaginal. Excoriaciones por rascado. Hifas y pseudohifas al observar en microscopio.

Papanicolaou. Colposcopia.

Tratamiento.
Clotrimazol. Canesten Crema vaginal. Miconazol. Micostatin Ovulo vaginal. Fluconazol. Diflucan Tabletas.

En general no se recomienda el tratamiento a la pareja, a menos que la misma no est circuncidada o tenga sntomas de balants.

CERVICOVAGINITIS Vaginitis Bacteriana.

Gardnerella vaginalis. Antes conocida como Haemophilus vaginalis.

Representa del 10-25% de los pacientes ginecolgicos.

Vaginitis de etiologa bacteriana = vaginosis. 50% de las mujeres con vaginosis bacteriana, cursan asintomticas.

Vaginitis Bacteriana
Diagnstico.

Flujo vaginal grisceo, espumoso, con olor a pescado. Dicho olor es producto del metabolismo de las bacterias anaerbicas y se exacerba con la menstruacin y las relaciones sexuales, debido a la naturaleza alcalina de la sangre y del semen. Se hace la prueba de las aminas con KOH. Se ven clulas clave al microscopio. Puede verse as mismo un aumento de bacterias del tipo Mycoplasma hominis y Enterobacterias.

Vaginitis Bacteriana
Tratamiento.

Metronidazol. Flagyl Ovulos. Clindamicina. Dalacin Gel u vulos. Si la paciente tiene episodios recurrentes, es importante hacer diagnstico diferencial con Gonorrea y Chlamydia. Si resulta positiva para Gonorrea o Chlamydia, hacer diagnstico diferencial de VIH. Embarazo: Clindamicina para el primer trimestre, despus es posible utilizar Metronidazol.

CERVICOVAGINITIS Tricomoniasis.
El protozoario Thricomona Vaginalis es el responsable del 25% de las vaginitis. 20-50% de las mujeres cursan asintomticas. La tricominiasis es predominantemente una infeccin transmitida sexualmente. Debe sospecharse de abuso sexual en caso de encontrar Trichomona en pacientes peditricos.

CERVICOVAGINITIS Tricomoniasis.
El protozoario Thricomona Vaginalis es el responsable del 25% de las vaginitis. 20-50% de las mujeres cursan asintomticas. La tricominiasis es predominantemente una infeccin transmitida sexualmente. Debe sospecharse de abuso sexual en caso de encontrar Trichomona en pacientes peditricos.

Tricomoniasis
Tratamiento.
Metronidazol. Flagyl Oral, monodsis 2gr, u vulos intravaginales. Secnidazol Secnidal Oral, 1 da. Debe darse tratamiento a la pareja sexual. Embarazo: Solo dar tratamiento hasta finalizado el primer trimestre con una sola dosis de Metronidazol 2gr, oral.

Diagrama Gral de Tx. de Cervicovaginitis

Sintomas Vaginitis
Flujo Vaginal anormal Estudio en Fresco, KOH, pH Eritema o edema sin flujo

Premenopausia Hifas
pH < 4.5 Flujo blanquecino pegajoso

Postmenopausia Prurito Vulvar Biopsia

Estrgeno Vaginal Tpico

Antimictico Tpico

Iniciar Antimictico No Hifas

pH > 4.5, Flujo no blanco Clulas clave Tricomonas

Infeccin Mixta
pH < 4.5, Flujo blanco pegajoso, KOH Neg, No tricomonas, cultivo Positivo para Hongos

Tx Antimictico pH > 4.5 Tricomonas Tx vs Trichomonas

pH > 4.5, cls clave, KOH +, Flujo homogneo

Tx Vaginosis bacteriana

CERVICOVAGINITIS Gonorrea

La gonorrea y la sfilis son las enfermedades venreas ms clsicas. En 1983, se registraron cerca de 900,000 casos. Pacientes entre 18 y 24 aos de edad. Grupos de riesgo: Viajeros, prostitutas, marineros, miembros de fuerzas armadas, espectculo. Agente: Neisseria Gonorrhoeae. Diplococo Gram Intracelular.

GONORREA
Diagnstico.
Por sospecha, difcil en la mujer. Flujo purulento, ligeramente fetido. Diagnstico por tincin de Gram en el caso de uretrtis en el varn. En la mujer es necesario realizar un cultivo. Descartar inmediatamente Chlamidia y VIH.

GONORREA
Tratamiento. Esquema oficial OMS: CEFTRIAXONA 500 mgs, I.M., dsis nica. Anteriormente se indicaba Penicilina Sdica Cristalina. Alternativa: Ciprofloxacino 250 mgs VO D.U. En la actualidad con el uso indiscriminado de antibiticos, ha bajado en forma importante la incidencia de Gonorrea.

CERVICOVAGINITIS Clamidiasis
En la actualidad es la enfermedad venrea nmero 1 en USA y en Mxico. Anteriormente fue considerado un agente relacionado exclusivamente con la ceguera (Tracoma). Cursan asintomticas la mayora de las pacientes. Agente: Chlamydia Trachomatis. Parsito intracelular obligado.

Chlamydia
Caractersticas del agente
Provoca una fagocitosis selectiva en las clulas sensibles del husped. Ciclo de 30 horas y se libera rompiendo las clulas del husped, liberando nuevas clulas hijas. Serotipos L1, L2 y L3 son los causantes de ETS grave llamado linfogranuloma venreo. Serotipos A,B,Ba,C,D y K causan Tracoma, conjuntivitis e infecciones genitales comunes.

Chlamydia
Diagnstico

Cursa asintomtica. Flujo inespecfico, prcticamente detectable en la exploracin armada. Antecedente y estilo de vida. Anticuerpos fluorescentes a partir del exudado directo y ELISA en forma indirecta. Cultivo de Amies o Stuart. Diagnstico por sospecha. Se recomienda Papanicolaou para descartar displasia precarcinomatosa, carcinoma y VPH. Descartar inmediatamente VIH. Anticonceptivos Orales. 8 veces ms que DIU.

Chlamydia
Tratamiento.
Doxiciclina 100 mgs VO c/12 hrs. Vibramicina por 15 das en no embarazadas. Tetraciclina Tetrex La OMS recomiendo siempre en el caso de Uretritis combinar Ceftriaxona D.U. y Doxiciclina por 15 das. Educacin sexual.

CERVICOVAGINITIS Mycoplama y Ureaplasma

Se consideran bacterias y pertenecen a la clase Mollicutes, familia Mycoplasmataceae. Son unicelulares y no tienen pared celular. Son los agentes infecciosos no virales microscpicos ms pequeos que existen. Ureaplasma Urealyticum se encuentra en el 60% de los cultivos vaginales de mujeres jvenes, sexualmente activas y asintomticas, Mycoplasma Hominis en el 40%.

CERVICOVAGINITIS Mycoplama y Ureaplasma

Ambas son infecciones genitales de: Mujeres de nivel socioeconmico bajo. Mltiples parejas sexuales. Usuarias de anticonceptivos orales. Predominantemente en raza negra.

CERVICOVAGINITIS Mycoplama y Ureaplasma

Ambos agentes juegan un rol en las siguientes patologas:

Pielonefrtis aguda. Vaginosis. Enfermedad Plvica Inflamatoria. Chorioamniotis. Abortos de repeticin. Fiebre pueperal. Sndrome de distrs respiratorio y neumona en recin nacidos. Prostattis y epididimtis.

ACOG recomienda como parte del seguimiento de la paciente embarazada el realizar cultivos vaginales en la semana 33 de embarazo.

Mycoplama y Ureaplasma
Tratamiento

Tetraciclina tipo Doxiciclina Vibramicina 100 mgs por 15 das.

Eritromicina Ilosone 500 mgs por 15 das. Azitromicina Azitrocin G 1 gr dosis nica.

VPH

Infeccin ocasionada por el Virus del Papiloma Humano. (Papiloma viridae) Mas de 200 variedades. Tipos 16, 18, 31, 45 producen displasia grave. Sub-tipos 6 y 11 producen condilomatosis. Causante del 99.7% de los casos de cncer de crvix. Posiblemente se trate de la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente del mundo.

CERVICOVAGINITIS Herpes Genital.

Virus Herpes 1 y 2. Enfermedad estacional. Desde 1970 se tienen mas de 910,000 casos nuevos de HSV-2. Se calcula aproximadamente un 26% de toda la poblacin femenina mayor de 12 aos de edad con anticuerpos positivos para HSV-2. Directamente relacionado con IVSA a temprana edad.

HERPES GENITAL Diagnstico.

El primer episodio suele ser el ms severo y puede acompaarse de un cuadro gripal y datos neurolgicos locales. Algunas mujeres no saben que tienen herpes, ya que los cuadros son muy leves e infrecuentes, confundiendo la enfermedad con vaginosis inespecficas. Refieren ppulas hmedas en piel de genitales externos color rosadas. Gnglios inguinales palpables y muy dolorosos.

CERVICOVAGINITIS Tratamiento.
Aciclovir Zovirax en crema trata los brotes iniciales y disminuye el dolor, en conjunto con Aciclovir va oral 200 mgs 5 veces al da. Para los brotes tardos se puede manejar Aciclovir 200 mgs cada 6-4 hrs por 2 semanas. Famciclovir Famvir 250 mgs cada 8 hrs para la fase inicial por 7 das y luego cada 12 horas para la fase recurrente tarda por 2 meses. Valaciclovir Rapivir 1 gr cada 8 hrs por 5 das tanto para el primer evento como para las recurrencias.

CERVICOVAGINITIS Vaginistis Atrfica.

Comn en la menopausia, por adelgazamiento de la pared vaginal. Estradiol 0.01% crema vaginal: 2-4 gr por 1 a 2 semanas, luego 1 gr 1 a 3 veces por semana. Estrgenos conjugados crema vaginal: 2-4 gr diario por 3 semanas del mes por 4 meses. Dienestrol 0.01% crema: Uno o dos aplicadores por 1-2 semanas. Lubricantes vaginales.

CERVICOVAGINITIS Vaginitis por contacto o alrgica.

Identificar el agente alergnico.

Cambiar el material de ropa interior.

Investigar cuerpos extraos.

Alergia al ltex.
Corticoides locales y sistmicos.