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UFR Odontologie

/ UNIVERSITE de BORDEAUX \ Odontologie Pdiatrique

CROISSANCE CRANIO-FACIALE & MORPHOGENESE DES ARCADES


CE QU'IL FAUT RETENIR
La croissance crniofaciale dpend de facteurs hrditaires mais subi aussi l'influence des grandes fonctions oro-faciales, dont la face est le support et tout particulirement la:ventilation puis la mastication. La morphogense des arcades correspond la croissance et au modelage des bases osseuses maxillaires et mandibulaires, en rapport avec les phnomnes de dentition. les procs alvolaires vont jouer un rle de rattrapage entre la croissance mandibulaire et celle du maxillaire, d'o l'importance d'un joint dentaire correct. La cl docclusion est le rapport inter-canine, car cest cette zone qui subit le moins de changements lors de la morphognse.

PLAN
1.INTRODUCTION...........................................................................................................................................2 2. CROISSANCE CRNIO-FACIALE.............................................................................................................2 3. FACTEURS D'INFLUENCE........................................................................................................................7 4. RELATIONS AVEC LA CROISSANCE GNRALE................................................................................10 5. MORPHOGENESE DES ARCADES DENTAIRES...................................................................................12 6. CONCLUSION..........................................................................................................................................19

BIBLIOGRAPHIE
1. AKNIN J.-J. Croissance crniofaciale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie/Orthopdie dentofaciale, 23-455-C-10, 2008. 2. BERTHET A., DELAMAIRE M., JACQUELIN L.F. Interception prcoce des dysfonctions orofaciales. Chir Dent France 2001, 1046, 40 - 44. 3. BENAUWT A. ET LORETTE A. : Manuel dorthodontie pour omnipraticiens, Ed. SNPMD, Paris 1990
Louis-Frdric JACQUELIN, PU PH Od. pdiatrique (Reims) Yves DELBOS MCU-PH Od. pdiatrique (Bordeaux) Annie BERTHET, MCU PH Od. pdiatrique (Reims) Batrice RICHARD, MCU-PH Sc biologiques (Bordeaux) lf.jacquelin@univreims.fr v 2.00 - septembre 2009

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1.

INTRODUCTION

La connaissance des phnomnes de croissance est ncessaire en odontologie pdiatrique ou en orthopdie dento-faciale : il est important de pouvoir situer lenfant sur sa courbe de croissance, pour en connatre le taux et la quantit rsiduelle afin dtablir un diagnostic et un plan de traitement adapt. Il est important de savoir ce quest une croissance normale et dans quelles conditions elle peut se dvelopper, de reprer des situations ou des volutions pathologiques. Si le potentiel de croissance est en grande partie sous la dpendance de facteurs hrditaires, il ne peut s'exprimer sans l'influence de l'environnement, reprsent par les grandes fonctions oro-faciales, dont la face est le support : ventilation, mastication mais aussi vision et olfaction ou qui lui sont troitement attaches : dglutition, phonation. La morphogense des arcades correspond la croissance et au modelage des bases osseuses maxillaires et mandibulaires, en rapport avec les phnomnes de dentition. Rappelons (cf cours de physiologie dentaire applique) que le terme de dentition dsigne la dynamique d'volution de la denture, (formation des bourgeons dentaires, minralisation, ruption, mise en occlusion) alors que la denture, qui reprsente l'ensemble dents, n'est qu'un terme descriptif d'anatomie.

2.
2.1.

CROISSANCE CRNIO-FACIALE
CROISSANCE DU CRNE Base crnienne

2.1.1

La base crnienne correspond une entit plus large que l'on pourrait penser puisqu'elle comprend non seulement le sphnode, l'ethmode et l'occipital mais aussi le frontal et les 2 paritaux runis par des synchondroses ou des sutures membraneuses. Les synchondroses, sous la dpendance de facteurs gntiques, sont responsables de la croissance primaire ; les sutures membraneuses, sous la dpendance de facteurs environnementaux, de la croissance adaptative. L'augmentation en longueur et en largeur, essentiellement due aux synchondroses, est complte par une croissance modelante (aposition/rsorption) responsable d'une augmentation en paisseur et de la sculpture ou de l'adaptation des loges et orifices anatomiques. La croissance de la base crnienne a d'importantes rpercussions sur l'architecture crnio-faciale. Repre : ossification de la suture sphnobasillaire 18 ans

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2.1.2

Vote crnienne

La vote crnienne se constitue partir d'lments du frontal, parital, occipital et des grandes ailes du sphnode. La croissance repose sur des mcanisme d'ossification membraneuse et de phnomne de rsorption interne sous l'influence de l'expansion du cerveau qui va doubler de volume entre 0 et 6 ans, tripler entre 0 et 20 ans. Repre : fermeture de la dernire fontanelle (bregmatique) 3 ans.

2.2. 2.2.1

CROISSANCE FACIALE Croissance du complexe naso-maxillaire

Outre les os maxillaires, ce complexe englobe l'os lacrymal, os nasal, l'os zygomatique, le palatin et le cornet infrieur. Les processus daccroissement qui seffectuent dans les trois sens de lespace sont d'origine suturale et de remodelage periost. Pour Enlow, le mcanisme de croissance modelante est synchrne de la croissance suturale et de mme nature. Ce mcanisme est continu, successif et simultan, seffectuant dun bout lautre de los, auquel il garde sa forme et ses proportions.

2.2.2

Croissance transversale

Les sutures mdianes internasales, intermaxillaires et interpalatines unissent des os essentiellement dorigine membraneuse et nont pas de potentiel de croissance propre mais se comportent suivant le mot de Delaire comme des joints de dilatation rattrapage automatique . Aprs cinq ans, ces sutures sont pratiquement inactives lexception de la suture palatine mdiane . Le palais slargit en arrire par lallongement divergent de larcade, au fur et mesure de lapparition des dents monophysaires. En revanche la suture palatine mdiane nest pas synostose avant 25 ans ce qui provoque une augmentation de la largeur intermolaire plus forte que la largeur intercanine do un largissement en ventail. Le modelage comprend des phnomnes dapposition dos la surface de certaines zones et de rsorption dans dautres. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse dactivit des sutures. Laction des fonctions regroupant la vision, la respiration, la phonation et la dglutition dtermine la notion de matrice fonctionnelle pour Moss. Il s'agit de l'ensemble des tissus mous et des espaces vides lis une fonction donne, qui exercent une action sur les os de la face et participent leur conformation et leur orientation. Le maxillaire est un vritable carrefour fonctionnel de la face ; sa position dans lespace, sa croissance ntant pour Moss que des rponses la croissance primaire de ses matrices fonctionnelles.

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2.2.3

Croissance verticale et antro-postrieure

Ces deux croissances, lies entres elles, sont sous linfluence du systme adaptatif sutural primaxillaire et des phnomnes de remodelage. La croissance antro-infrieure du maxillaire se fait grce laction des sutures frontomaxillaires, maxillo-malaires, zygomatico-malaires, ptrygo-palatines, prmaxillo-malaires et palatines transverses sous linfluence active du septum nasal. La croissance du septum nasal sollicite lallongement du maxillaire en induisant la croissance au niveau des sutures prcdentes. La suture palatine transverse joue un rle important dans la croissance antro-postrieure au niveau du palais : son activit de cette suture persiste jusqu la fin de la croissance. Au cours de la croissance, cette suture se dplace vers larrire et en dehors ce qui permet lcartement des tubrosits et la divergence de larcade alvolo-dentaire suprieure. Le modelage prend une importance fondamentale, en avant au niveau de lpine nasale antrieure et surtout au niveau des tubrosits et des apophyses ptrygodes qui jouent le rle principal dans la croissance sagittale. Cette pousse sagittale, s'accompagne d'une rsorption de la zone antrieure et infrieure du maxillaire, ce qui rend plus saillante la partie maxillaire correspondant au nez. La croissance prioste assure une croissance proportionne des os et intervient diffrents niveaux

au niveau des procs alvolaires qui se dveloppent par apposition osseuse contribuant la croissance verticale totale du complexe naso-maxillaire tout au moins dans sa partie postrieure [20]. au niveau de la vote palatine qui suit un mouvement de descente par rsorption du plancher des fosses nasales associe une apposition sur la face buccale du palais. Au niveau des tubrosits et des crtes alvolaires par une apposition osseuse importante permettant lallongement de larcade dentaire Au niveau du bord libre postrieur de la lame horizontale du palatin par une apposition osseuse permettant lallongement du palais osseux Au niveau des apophyses frontales et zygomatiques par une apposition osseuse tandis que la partie antrieure du maxillaire se creuse par rsorption caractrisant le remodelage des contours externes de la face.

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2.3.

CROISSANCE MANDIBULAIRE

La mandibule, eos impair, mdian, et symtrique : cest le seul os mobile de la face grce l'articulation temporo-mandibulaire qui le relie la base du crne. Selon Moss et Schudy, la mandibule est la runion de quatre entits qui saccroissent individuellement :

corps procs alvolaire antrieur procs alvolaire postrieur branche (dite montante) et te mandibulaire (condyle) 2.3.1 accroissement en largeur

A la naissance, la mandibule est constitue de deux parties runies sur la ligne mdiane par la suture symphysaire. Peu aprs la naissance, par disparition du cartilage de la symphyse les deux hmi-mandibules se solidarisent. Laugmentation de largeur de la mandibule rsulte donc essentiellement de son allongement, associ la divergence progressive de larc mandibulaire dans sa partie postrieure. La rsorption modelante contribue un peu llargissement mandibulaire.

2.3.2

Accroissement en longueur

Accroissement de la branche : il se produit une apposition osseuse trs importante le long du bord postrieur associe une rsorption du bord antrieur. Celle-ci est un peu moins importante de telle sorte que la branche recule mais aussi spaissit de la naissance lge adulte. Ce processus continue jusqu lvolution des dents de sagesse. Les deux hmicorps mandibulaires tant divergents, il en rsulte que les deux ramus scartent avec la croissance. Accroissement du corps mandibulaire : laugmentation de longueur du corps mandibulaire dpend essentiellement de la rsorption du bord antrieur de la branche montante. Le menton se modle autant par rsorption sus-symphysaire que par apposition symphysaire.

2.3.3

Accroissement en hauteur

La branche mandibulaire est trs courte la naissance. Elle saccrot grce : lactivit du cartilage condylien. Pour certains auteurs le cartilage condylien est un centre de croissance adaptative alors que pour dautres ce serait un centre de croissance propre guidant la croissance mandibulaire. Un remodelage osseux donne sa forme dfinitive la tte et au col du condyle. Cet accroissement va dterminer la dimension verticale en mme temps que la longueur totale de la mandibule. La croissance condylienne est appele squilibrer avec la croissance alvolaire pour raliser locclusion dentaire. 5 / 19

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lapposition prioste sur les procs alvolaires conjointement aux phnomnes de dentition. Selon Petrovic, il faut considrer les mcanismes rgulateurs de lajustement occlusal qui interviendrait aussi dans le contrle de la croissance du cartilage condylien. lapposition osseuse le long du bord infrieur de la mandibule loignant le canal dentaire de la surface de los.

2.3.4

Direction de croissance mandibulaire

Au cours de la croissance la mandibule se dplace vers le bas et lavant par laction conjugue de la croissance condylienne et alvolaire. Bjork a classiquement dcrit deux typologies opposes quil appelle : la rotation antrieure et la rotation postrieure et quil explique par un diffrentiel de croissance condylienne et alvolaire.

a-

rotation mandibulaire antrieure : 1. 2. 3. 4. 5.

b- rotation mandibulaire postrieure : col du condyle orient vers le haut et larrire, canal mandibulaire : courbure faible, angle mandibulaire ouvert, bord infrieur de la mandibule avec chancrure prgoniaque, axe de la symphyse inclin en haut et en arrire, (laxe de lincisive infrieure est dans laxe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire mince, 7. angles interdentaires postriers peu ouverts, 8. hauteur de ltage infrieur de la face augmente.

1. col du condyle orient vers le haut et lavant, 2. canal mandibulaire : courbure accentue, 3. angle mandibulaire ferm, 4. bord infrieur de la mandibule sans chancrure prgoniaque, 5. axe de la symphyse orient en haut et en avant, (laxe de lincisive infrieure nest pas dans laxe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire paisse, 7. angles interdentaires postrieurs ouverts, 8. hauteur de ltage infrieur de la face diminue

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2.3.5

Croissance des procs alvolaire

La croissance des procs alvolaires est de type prioste. Elle est dpendante des phnomnes de dentition : les procs alvolaires se dveloppent avec lruption et la mise en place fonctionnelle des dents et du desmodonte. Los alvolaire diminue avant la chute des dents temporaires puis se raccroit rapidement avec lapparition des dents dfinitives et il ne regagnera sa hauteur primitive quaprs plusieurs annes. Pour la plupart des auteurs, les procs alvolaires vont jouer un rle de rattrapage entre la croissance mandibulaire et celle du maxillaire, rduisant ainsi les malocclusions qui seraient beaucoup plus importantes si les dents suivaient strictement les bases osseuses. La croissance des procs alvolaires joue un rle important dans la hauteur de la face. Le rle compensateur des procs alvolaires se fait dans le sens antro-postrieur mais aussi de faon importante dans le sens vertical. Ils ne cesseront dtre remanis pour compenser lusure occlusale et la drive msiale physiologique. De plus les procs vont tre soumis aux forces musculaires et aux fonctions environnantes de toutes sortes qui vont contribuer la forme des arcades alvolaires. Leur direction de croissance est oblique en bas et en dehors au maxillaire, et en haut et en dedans la mandibule, ce qui explique la circonscription de la mandibule par le maxillaire. Les contacts dentaires, principalement au niveau des secteurs postrieurs sont importants pour adapter et coordonner la croissance entre le mandibule et le maxillaire.

3.
3.1.

FACTEURS D'INFLUENCE
FONCTIONS ORO-FACIALES La ventilation

3.1.1

La ventilation est une fonction vitale qui permet d'apporter l'oxygne ncessaire. C'est aussi celle qui a le plus d'impact sur la croissance faciale. Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez (conditionnement de lair inspir par rgulation des dbits ariens, filtration, humidification, et rchauffement) se doublent chez lenfant dune fonction morphogntique mettant en jeu lexpansion volumtrique par le flux arien. En effet, le passage de lair dans les fosses nasales est en partie responsable du dveloppement tridimensionnel des cavits narinaires, naso-sinusiennes et naso-pharynges. Par consquent, tout trouble de la ventilation nasale ou toute pathologie de la muqueuse saccompagnera dune anomalie de la croissance naso-sinusienne. Par contre la perte prmature de dents temporaires aura peu ou pas dimpact sur cette fonction.

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3.1.2

La nutrition : mastication et dglutition

La mastication apparat avec ltablissement de la denture temporaire, et en particulier avec la mise en occlusion des molaires temporaires qui concide avec le passage vers une alimentation de plus en plus solide et rsistante. Cette premire relation dintercuspidation va verrouiller les relations sagittales et transversales entre les bases osseuses et assurer la coordination de la croissance des mchoires maxillaires et mandibulaire et aura donc un impact sur la croissance alvolaire qui se fera moins bien si des dents manquent. Pour stimuler la croissance, il est indispensable que lappareil manducateur soit sollicit ds la naissance. Il faut veiller l'introduction d'une alimentation solide en temps utile et de texture approprie. Plus laliment sera dur et pais, plus le travail musculaire, lamplitude des mouvements et la dure des cycles masticatoires seront importants. En revanche une insuffisanc de la fonction masticatrice chez lenfant va perturber sa croissance maxillo-faciale : do lintrt de placer des prothses chez de jeunes enfants dents. La langue joue un rle primordial dans la morphogense des arcades et la position des dents, par lintermdiaire des pressions quelle exerce sur les diffrentes structures environnantes lorsquelle est en mouvement, en fonction (dglutition, phonation), ainsi que par sa mobilit mais surtout quand elle est au repos, car il s'agit d'un appui constant. Avec la mastication, les rflexes de succion disparaissent normalement au profit dune dglutition en intercuspidie maximale avec appui de la pointe de la langue au niveau de la papille rtroincisive: cest la dglutition de type adulte. De la naissance jusqu environ 4 ans il existe une dglutition infantile qui se droule avec les arcades dentaires spares et une interposition de la langue. Le passage de la dglutition infantile celle de ladulte sinstalle progressivement la suite de : lruption des dents, la diminution proportionnelle de la langue par rapport la cavit buccale, la maturation neuromusculaire, le changement dalimentation. Cette priode de transition dure environ 8 16 mois.

La langue, de par sa position au repos et lors de la dglutition va agir sur lensemble maxillo-facial. Au repos, la langue doit tre en position haute au contact de la vote palatine, la pointe tant au contact de la papille rtro-incisive. La position de repos est, tout comme la dglutition, le fruit dune lente maturation au cours de la croissance :

Ainsi, jusqu 4 mois, la langue est constamment horizontale, pointe entre les crtes et mme entre les lvres; Entre 4 et 6 mois, elle recule mme si les dents ne sont pas apparues. La pointe nest plus interpose chez la majorit des enfants. Entre 6 et 8 mois, elle a recul et sa pointe est au contact du palais.

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La langue peut adopter un grand nombre de positions dfavorables pour les proccs alvolaires : elle peut tre trop haute ou trop basse ; trop antrieure ou postrieure, trop troite, ou encore trop large et staler entre les arcades (en particulier quand des dents manquent). Laction morphogntique de la posture linguale sur la croissance sagittale et transversale du maxillaire de la vote palatine est admise par tous les auteurs. Ceci explique les insuffisances de dveloppement maxillaire en relation avec la langue basse ou la microglossie. Les indications de croissance que la langue porte sur le maxillaire seraient ensuitetransmises la mandibule grce locclusion dentaire rpte environ une fois par minute au cours de la dglutition.

3.1.3

La phonation

La phonation est lensemble des facteurs physiologiques et neurophysiologiques qui concourent la production de la voix et plus particulirement de la parole. Elle est propre lespce humaine.Le son est mis par la glotte au niveau du larynx. Il est transform au cours de son passage dans les cavits pharynges et buccales, pour devenir un langage articul. Cette fonction fait intervenir les musculatures faciale, vlaire et linguale et aura une action morphogntique plus vidente sur los alvolaire que sur los basal. Toute perturbation au niveau de ces diffrentes musculatures aura des consquences sur la morphogense maxillo-faciale. Selon Fournier lensemble posture de repos, dglutition, prononciation des palatales est indissociable : ou bien les trois fonctions sont anormales, ou elles sont toutes les trois correctes.

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4.
4.1.

RELATIONS AVEC LA CROISSANCE GNRALE


DIFFRENTES PHASES DE LA CROISSANCE STATURALES

La priode infantile de la naissance 4 ans, priode durant laquelle le taux de croissance diminue de faon importante aprs un phase de croissance rapide durant les 6 premiers mois,. Elle correspond la priode de la premire dentition. La priode juvnile de 2 ans 10-11 ans pour les filles et 12-13 ans pour les garons. Le taux de croissance staturale diminue. Elle correspond la moyenne enfance avec ltablissement de la denture mixte et la grande enfance durant laquelle on notera une grande stabilit dimensionnelle des arcades et une denture mixte stable. La priode adolescente de 10-11 ans pour les filles et de 12-13 ans pour les garons jusqu lge adulte. Elle correspond une augmentation du taux de croissance de faon considrable jusquau pic pubertaire (en moyenne 12 ans chez les filles et 14 ans chez les garons). Ce taux diminue ensuite progressivement jusqu sannuler totalement vers 15-16 ans chez les filles et 18 ans chez les garons.

Selon Bjrk, les variations de taille de lindividu et des maxillaires sont peu prs synchrones, sauf en fin de croissance. Ltude de la croissance staturale permet de donner une indication sur la croissance faciale. Toutefois, cette courbe ne tient compte que de lge civil et les variations interindividuelles sont trs 10 / 19

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importantes, ce qui ne permet pas de situer un sujet en particulier sur cette courbe, de faon fiable, uniquement en fonction de lge civil. En effet seulement 40% des enfants ont un ge osseux en phase avec leur ge chronologique. Il faudra donc dterminer lge osseux dun sujet, correspondant un stade de dveloppement osseux prcis partir dune radiographie du poignet ou de la main ou du stade de maturation sexuelle.

4.2. RYTHME DE CROISSANCE DES DIFFRENTS CONSTITUANTS CRNIOFACIAUX : COMPARAISON.

Courbes de croissance condylienne, suturale et staturale (d'aprs Bjork, 1967)

Les diffrents lments crnio-faciaux connaissent des rythmes de croissance diffrents:


la croissance du maxillaire se termine deux ans avant celle de la mandibule avec de grandes variations individuelles. la croissance de la mandibule est synchrone de la croissance staturale. le pic de croissance sutural prcde celui de la croissance condylienne et staturale. en fin de croissance, la croissance staturale sarrte un peu avant celle de la mandibule.

La relation entre les dimensions et les taux de croissance de la taille et des variables craniofaciales reste discute, notamment au niveau de la mandibule. Le pic de croissance des arcades dentaires aurait lieu entre six et huit ans au maxillaire, et entre neuf et dix ans la mandibule.

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5.
5.1.

MORPHOGENESE DES ARCADES DENTAIRES


EMBRYOLOGIE

La morphogense des arcades dentaires stale sur une vingtaine dannes. Elle comporte des phases dactivit, au cours desquelles apparaissent des groupes de dents et des phases de stabilit sans modifications apparentes de la denture. Elle dbute de la formation de la lame dentaire et dure toute la vie . La forme des arcades dentaires s'bauche trs tt ds la mise en place des lames dentaires.

entre la 4me et 5me semaine in utero La cavit buccale s'individualise : elle est tapisse par un pithlium de recouvrement qui surmonte le msenchyme ; la 7me semaine, la future lame dentaire en forme de fer cheval senfonce dans le msenchyme, puis se segmennte pour donner les 20 bourgeons de la denture temporaire qui volueront dans des cryptes osseuses spares. la 12me semaine, 10 nouvelles languettes sindividualisent au niveau du pdicule des dents temporaires en direction linguale pour donner les germes des dents dfinitives successionnelles (incisives, canines, prmolaires) ; la 16me semaine, apparat dans la partie la plus distale une grappe de 3 bourgeons Il sagit des molaires monophysaires : premire molaire (35me semaine), deuxime molaire (8me mois aprs la naissance) et troisime moplaire (4-5 ans) ;

C'est la croissance nonatale qui va assurer le repositionnement des germes et permettre une volution normale : la naissance, il n'y a pas assez de place pour les germes dentaire : le nouveau n prsente une rtrognathie mandibulaire, une bance antrieure avec des contact postrieurs et une macroglossie relative. La formation des germes dentaires va seffectuer progressivement (stade de la cupule, de la cloche, du follicule, dentinogense, adamantogense).
Denture Denture temporaire Phases dactivit et dinactivit Phase de constitution de la denture temporaire Phase de denture temporaire stable Phase de constitution de la denture mixte Denture mixte Phase de denture mixte stable Phase de constitution de la denture adolescente Phase de denture adolescente stable Phase de constitution de la denture adulte jeune Denture permanente Phase de denture adulte jeune stable Phase de constitution de la denture adulte complte Phase de denture adulte complte Etapes de la morphogense des arcades dentaires (daprs Demoge, 1972)

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5.2. 5.2.1

PHASES DE DENTITION Phase de dentition temporaire

5.2.1.1 Mise en place

A partir de l'ge de 6 mois aprs la naissance, l'ruption de l'incisive centrale infrieure temporaire ouvre le cycle de mise en place de la denture temporaire: - Entre 6 et 12 mois : ruption du groupe incisif; - Entre 12 et 18 mois : ruption des premires molaires temporaires; - Entre 18 et 24 mois: ruption des canines; - Entre 24 et 36 mois: ruption des deuximes molaires temporaires. Vers l'ge de 3 ans, l'occlusion entre les deux arcades est bien tablie. A 4 ans toutes les dents temporaires doivent tre prsentes en bouche.

5.2.1.2 Phase de denture temporaire stable

Deux types de dentures temporaires sont normalement rencontres :

Le type I de Bume se caractrise par la prsence de diastmes. Deux de ces espaces sont remarquables, en avant de la canine maxillaire, et en arrire de la canine mandibulaire : Ces "espaces des primates" correspondent aux zones neutres dcrites pendant le stade embryonnaire. - Le type II de Bume ne prsente pas de diastmes : les dents temporaires sont en rapport par des surfaces de contact.

Les arcades dentaires temporaires se prsentent sous la forme d'un demi-cercle rgulier. Dans le sens sagittal, le plan occlusal de rfrence est parallle au plan de Camper. A lintersection de ce plan se trouve le bord libre des incisives centrales, la pointe des canines, et le sommet des cuspides msio-vestibulaires des deux molaires temporaires maxillaires. Dans le sens transversal, le plan occlusal reliant les cuspides vestibulaires et palatines des dents postrieures est plat. En occlusion, l'engrnement est peu profond : le recouvrement incisif est lger, et tend vers un "bout-bout". Le repre d'occlusion est constitu par les canines : la pointe de la canine suprieure tombe trs exactement dans l'interligne de la premire molaire temporaire et de la canine temporaire infrieure. Dans le sens msio-distal, les molaires tablissent entre elles des rapports varis, dont la rsultante clinique est dfinie par le "plan terminal" ou plan de Chapman. Le plan terminal se dfinit comme le rapport existant entre les tangentes aux faces distales des deuximes molaires suprieures et infrieures. Rle dans le dveloppement de la mastication : la mastication se substitue la dglutition13 / 19

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succion au fur et mesure de la mise en place du systme dentaire. Ainsi, les premiers mouvements associs la tte sont uniquement antro- postrieurs. Puis l'interposition des incisives va induire l'tablissement de mouvements verticaux et latraux, dfinissant les cycles masticatoires. Rle dans le dveloppement du massif facial : La croissance verticale de l'tage infrieur de la face se fait paralllement l'dification alvolaire des dents temporaires et l'apparition de la zone germinative des dents permanentes. La croissance dans le sens antro-postrieur est le rsultat de phnomnes d'apposition osseuse au niveau de la tubrosit maxillaire, et de phnomnes de rsorption osseuse aux dpends du bord antrieur du ramus ascendant mandibulaire. Ceci permet la cration des espaces ncessaires l'volution des molaires monophysaires. Schma directeur de la dentition adulte : L'examen de la denture temporaire permet d'tablir un pronostic quant au dveloppement harmonieux des arcades dentaires permanentes : les dents temporaires construisent la cavit buccale, les dents permanentes l'entretiennent A la fin du stade de denture temporaire, toutes les dents permanentes successionnelles sont en partie difies. Elles font partie intgrante de la rgion apicale, telle que la dfinie Van der Linden.

5.2.2

Phase de dentition mixte

5.2.2.1 Mise en place

Eruption des dents de 6 ans : La premire molaire permanente fait son apparition vers l'ge de 6 ans, en ayant pour guide la face distale de la deuxime molaire temporaire. Le plan terminal constitue donc un lment de diagnostic des futurs rapports d'occlusion molaire. Plan terminal marche msiale : Le rapport msial des molaires temporaires infrieures par rapport leurs homologues suprieures va permettre, d'emble, l'tablissement d'une classe I d'Angle. Cependant, dans le cas de diastmes plus importants la mandibule qu'au maxillaire, une msialisation excessive de la molaire infrieure implique l'tablissement d'une classe III d'Angle. Plan terminal marche distale : La distocclusion des deuximes molaires temporaires aboutit une classe II d'Angle des molaires permanentes. Plan terminal droit : C'est le schma le plus frquemment rencontr: les faces distales des molaires temporaires maxillaires et mandibulaires sont sur une mme tangente: les dents de 6 ans tablissent d'abord des contacts en "bout--bout". Deux cas de figure se prsentent : 1. En denture temporaire de type 1, la pousse ruptive des molaires permanentes ferme les diastmes et conduit une classe I d'Angle en quelques mois. 2. En denture de type 2, la normocclusion ne sera obtenue qu'au moment du remplacement plus tardif des molaires temporaires par des prmolaires plus troites dans leur diamtre msio-distal. ruption du bloc incisif. A la mandibule, les incisives permanentes voluent en position linguale, ce qui peut aboutir une "double range dentaire", premier signe d'un encombrement antrieur. Cependant, un encombrement de 1 2 mm, transitoire, est souvent observ. Au maxillaire, le bloc incisivo-canin de remplacement est d'un diamtre msio-distal nettement suprieur celui de son homologue temporaire: l'alignement est alors conditionn 14 / 19

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par trois facteurs : 1. La prsence de diastmes; 2. La proversion incisive permanente relative, par rapport aux incisives temporaires; 3. La croissance alvolaire transversale inter-canines. Au maxillaire, les canines suprieures napparaissent que tardivement, au moment de la deuxime phase de dentition mixte. Les incisives permanentes mergent sur larcade en distoversion, sous la pression ruptive des incisives latrales permanentes. Ces dernires apparaissent galement sur larcade en disto-version, sous la pousse des germes des canines permanentes. Ce stade transitoire, o les incisives permanentes ont des axes divergents, en ventail, est appel stade du vilain petit canard par Broadbent. Les diastmes inter-incisifs de la moyenne enfance ne sont pas pathologiques, en tout cas dans une premire approche. La mise en place des canines, en fin de dentition mixte (11-12 ans), rtablit lquilibre et lesthtique du secteur antrieur. La persistance des diastmes antrieurs au-del de cet ge peut laisser prsager la prsence dun frein mdian hypertrophique, ou dun odontode surnumraire en inclusion.

5.2.2.2 Phase de denture mixte stable

Entre la huitime et la dixime anne, les phnomnes de dentition subissent une pause, paralllement la diminution du potentiel de croissance pendant cette priode. Cette discontinuit est galement lie la modulation: de la vitesse d'dification corono-radiculaire des germes ; -de la rhizalyse des dents temporaires. Cette phase constitue la priode idale de traitements prcoces, interceptifs (de malocclusions, dyspraxies, parapraxies, et de pertes prmatures dentaires dans les secteurs latraux).

5.2.2.3 Fin de la phase de denture mixte

Cette tape de la morphognse correspond au remplacement des canines et molaires temporaires, entre la dixime et la douzime anne. Les secteurs latraux de l'arcade temporaire sont donc limits msialement par les incisives latrales permanentes, et distalement par les premires molaires permanentes. Une transition harmonieuse vers la dentition adulte jeune implique donc une bonne gestion de l'espace disponible, associe une chronologie d'ruption bien dnie. Notion d'espace : les canines et prmolaires permanentes noccupent pas l'intgralit des secteurs latraux de la denture temporaire. Il y a msialisation des dents de 6 ans lors de l'tablissement de la classe I d'Angle. Cette espace de drive msiale, ou "lee-way space", est plus important la mandibule (1,7 mm environ), qu'au maxillaire (0,9 mm en moyenne). Chez lenfant en denture mixte, la rgion apicale moyenne intresse la zone incluant les germes des dents permanentes et les racines des dents temporaires, de la face msiale de la canine la face msiale de la premire molaire permanente. 15 / 19

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Au cours de la deuxime phase de denture mixte, la correspondance entre la position des dents temporaires et des dents permanentes s'tablit comme suit :

A la mandibule : Du fait dune croissance mandibulaire plus importante, tant dans le sens transversal que sagittal, les dents infrieures disposent dun espace druption plus vaste par rapport au maxillaire, ce qui favorise un remplacement harmonieux. La canine permanente est incline lgrement en lingual, prs du bord infrieur de la mandibule. Les germes des deux prmolaires sont plus haut situs, la premire prmolaire tant la plus superficielle. Des variations sont possibles dans le sens sagittal, selon la dimension de la rgion apicale. La canine occupe l'espace de son homologue temporaire, ainsi que l'espace des primates. La premire prmolaire remplace la premire molaire temporaire, sans modification de position. La deuxime prmolaire est msiale par rapport la deuxime molaire temporaire, par le jeu de la diffrence des diamtres msio-distaux. Au maxillaire : Le germe de la canine est trs haut situ, en inclinaison msiale. Sa face distale regarde le collet du germe de la premire prmolaire, cette dernire tant plus proche du plan occlusal que la seconde prmolaire. La canine permanente, trs volumineuse, occupe l'espace de la canine temporaire et une partie de celui de la premire molaire temporaire : la premire prmolaire se trouve donc distale par rapport cette dernire. Par voie de consquence, la deuxime prmolaire est galement distale : le lee-way est plus faible qu la mandibule.

Notion de temps : A l'arcade infrieure, le bloc incisif et les premires molaires permanentes ont une ruption simultane. Aprs une phase de latence plus ou moins longue, canines et prmolaires apparaissent dans lordre chronologique (3, 4, 5). La deuxime molaire permanente est contemporaine de la deuxime prmolaire. La troisime molaire permanente volue de manire trs inconstante. A l'arcade suprieure, la premire molaire permanente prcde nettement le bloc incisif. La canine permanente merge tardivement, aprs la premire (voire la deuxime) prmolaire, en mme temps que la deuxime molaire permanente. Dans le cadre dun remplacement harmonieux, il est souhaitable que la deuxime molaire temporaire soit la dernire dent temporaire s'exfolier.

5.2.3

Phase de dentition adulte

5.2.3.1 Phase de dentition adulte jeune

La dentition adulte jeune dbute avec la mise en place des deuximes molaires permanentes. A la mandibule, les germes des deux dernires molaires monophysaires sont en msio-version. L'axe de ces dents devient vertical au fur et mesure des phnomnes de rsorption du bord antrieur de la branche montante. Au maxillaire, les germes sont en version distale. Ils se redressent en fonction de l'apposition osseuse rtro-tubrositaire.

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5.2.3.2 Denture adulte permanente

Evolution en phase adulte : A partir de la mise en occlusion des troisimes molaires permanentes, les seuls remaniements physiologiques de la denture seront fonction de l'usure occlusale, et de l'usure des faces proximales, entranant une discrte msialisation des arcades tout au long de l'existence. Ainsi, la denture est la rsultante de la dynamique d'action des masses musculaires : elle trouve son quilibre dans le "couloir dentaire" dfinit par la musculature linguale d'une part, et les muscles buccinato- orbiculaires d'autre part. 5.3. 5.3.1 VARIATION DE LA FORME D'ARCADE Forme gnrale d'arcade

A la naissance, la crte mandibulaire est en retrait par rapport la crte maxillaire, dans le sens sagittal. Les deux arcades ne sont en contact que par leur partie la plus postrieure. Puis la macroglossie relative, et les mouvements antro-postrieurs lis la dglutition-succion, corrigent peu peu cette rtromandibulie. A 3 ans, les arcades sont en "bout--bout", et prsente une forme semi-circulaire. Dans le cas des arcades permanentes, la mandibule est circonscrite par le maxillaire, dans une configuration elliptique. Le plan occlusal plat des arcades temporaires s'incurve au fur et mesure de l'tablissement de la dentition adulte. Sur le plan sagittal, c'est la courbe de Spee. Sur le plan transversal, c'est la courbe de Monson.

5.3.2

Primtre d'arcade

Le primtre d'arcade se dfinit par la mesure d'une ligne dont les extrmits se situent au niveau des faces distales des deuximes molaires temporaires (ou des deuximes prmolaires), et dont la courbure suit les cuspides vestibulaires et les bords incisifs des dents antrieures. Au maxillaire, ce primtre augmente d'environ 1 mm de la denture temporaire la denture permanente. En effet, la version vestibulaire des incisives et des canines compense largement la drive msiale des dents de 6 ans, relativement faible. A la mandibule, dans le mme temps, le primtre d'arcade diminue de 4 mm. C'est la consquence de la position linguale des incisives permanentes, et d'une drive msiale importante des premires molaires permanentes.

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5.3.3

Longueur ou flche d'arcade

La flche d'arcade se mesure sur la perpendiculaire entre la tangente aux faces vestibulaires des incisives centrales et la tangente aux faces distales des deuximes molaires temporaires (ou de leurs remplaantes). En denture temporaire, la flche reste stable aussi bien dans le type 1 que dans le type 2 de Baume. Puis la flche diminue entre 3 et 18 ans, de manire plus sensible la mandibule par rapport au maxillaire. 5.3.4 Largeur d'arcade

Au niveau des canines. Au maxillaire, l'augmentation de la largeur d'arcade est de 5 mm entre 5 et 15 ans : les progressions les plus significatives se situent : lge de 3-4 ans, dbut de la denture temporaire stable, laugmentation est faible (correspondant au dclin de potentiel de croissance), vers 6-8 ans, laugmentation de 3 mm environ, dbute au moment de lruption des incisives centrales permanentes et se termine lors de la complte ruption des latrales, -vers 12 ans, la croissance inter-canine atteint 2 mm, au moment de l'ruption des canines. la largeur inter-canine dcrot lgrement par la suite. A la mandibule, cette largeur reste stable jusqu lge de 5 ans, puis augmente, de 2 3 mm en moyenne, au moment de l'ruption des incisives (6-8 ans). Cette augmentation est suprieure. dans le cas dune arcade de type II (sans diastmes). La largeur inter-canine reste stable partir de leur ruption (9 ans). Au niveau molaires temporaires & prmolaires. La croissance transversale de l'arcade est faible (moins de 2 mm), tant au maxillaire qu' la mandibule. Elle est plutt le reflet de la croissance alvolaire, qu'une vritable croissance squelettique Le gain est de : 1,3 mm au maxillaire de 3 13 ans, 2 mm la mandibule de 6 13 ans.

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6.

CONCLUSION

Croissance cranio-faciale et dentition : la croissance asynchrone de la base du crne, de la face, des maxillaires, fait voluer les rapports inter-dentaires. BJORK affecte la croissance condylienne un rle influent dans ltablissement de l'occlusion. Selon DELAIRE, la dentition correspondrait un "joint de rattrapage" entre deux pices osseuses qui s'loignent au cours du dveloppement : Le maxillaire suprieur, partie intgrante du complexe cranio-facial, La mandibule, dont le point d'ancrage se situe au niveau de l'ATM. A l'oppos, MOSS intgre les phnomnes de dentitions dans les "matrices fonctionnelles": en tant que telles, elles sont responsables de la formation de l'os alvolaire, et par voie de consquence, de la croissance de l'tage infrieur de la face. PETROVIC a montr qu'une modification occlusale peut tre le point de dpart de changements adaptatifs de la croissance faciale. La ralit, en terme de physiologie, se situe probablement dans une synthse: ces diffrentes thories ne sont pas en opposition, mais refltent des situations complmentaires dans la croissance. La morphognse des arcades est un processus discontinu, la premire comme la deuxime dentition prsentant des priodes de stabilit. Les sries dentaires peuvent tre classes en deux types, selon quelles sont prcdes ou non de dents temporaires. La cl docclusion est le rapport inter-canine, car cest cette zone qui subit le moins de changements lors de la morphognse :

Le secteur incisif sadapte lquilibre neuro-musculaire entre la langue et les lvres. Les premires molaires permanentes subissent un mouvement de rotation vers lavant pendant leur ruption, avec pour guide les faces distales corono-radiculaires des deuximes molaires temporaires. Lquilibre des secteurs latraux est le rsultat du remplacement harmonieux des molaires temporaires par les prmolaires

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