Clasificarea erorilor i complicaiilor endodontice.

n procesul tratamentului endodontic este posibil s apar relativ des un ir de complicaii i erori medicale, datorate particularitilor evoluiei proceselor patologice in pulp sau n periodont, particularitilor anatomice ale dinilor, strii imunologice i a reaciei pa~ientului. Principalele cauze ale erorilor n cazul tratamentului endodontic sunt: Necunoaterea anatomiei i morfologiei dinilor; Prezena zonelor, care topografic se nvecineaz cu risc posibil; Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunztoare; Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.

Clasificarea erorilor i complicaiilor, care pot aprea n timpul tratamentului endodontic: 1. Erori i complicaii care pot aprea n regiunea coronar a dintelui i parodoniului marginal n timpul crerii accesului i lrgirii orificiilor de intrare n canal: 1.1. Erori i complicaii mecanice: 1.1.1. Nedeschidere a camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare); 1.1.2. Camera pulpar a dintelui prea larg deschis; 1.1.3. Deschidere incomplet a camerei pulpare; 1.1.4. Perforare a coroanei cu afectarea parodoniului marginal; 1.1.5. Perforaie intraradicular: 1.1.6. Fracturare a frezei. 1.2. Erori i complicaii chimice: 1.2.1. Parodontit marginal arsenical: 1.2.2. Parodontit marginal aprut n urma folosirii acidului tricloracetat, sulfuric, clorhidric etc.

Erori i complicaii, care pot aprea la nivelul rdcinii dinilor. 2.1. Crearea pragurilor. 2.2. Ci false (perforarea pereilor canalului radicular); 2.3. Fracturare a instrumentelor n canalul radicular; 2.4. Obturare parial a canalului radicular;

Erori i complicaii posibile n parodoniul apical. 3.1. Hemoragie n canalul radicular. 3.2. Traum mecanic a parodoniului apical; 3.3. Afectare a parodoniului apical de origine chimic: 3.3.1. Afectare arsenical a parodoniului apical; 3.3.2. Afectate a parodontiului apical cu alte substante chimice; 3.4. mpingere a maselor putride dup apex; , 3.5. Afectare a formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemui esuturilor moi, obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului dup apex).

Erori generale: 4.1. Aspirare a corpilor strini. 4.2. nghiire a acelor (instrumentelor) endodontice; 4.3. Lein, colaps.

Perforaie apical a canalului radicular. Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate erorile[101]. Pot fi cteva cauze ale perforrii peretelui apical al canalului radicular: 1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu de dentin; 2.Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv; 3.Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe; 4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra canalul radicular fr cre area accesului direct al instrumen tului endodontic n canal. 5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic. n cazul lrgirii canalelor curbe este util de utilizat instrumente cu vrf bont din aliaj nichel-tiran (ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporit. Schema perforaiei apicale a peretelui canalului apical este prezentat n figura stng, iar din dreapta este prezentat o radiografie, care ilustreaz perforaia rdcinii meziale n urma utilizrii unui file neflexibil cu vrf activ (ascuit).

Profilaxia acestei complicaii const n respectarea unor reguli:

In timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice ndreptate spre prevenirea blocrii canalului radicular cu rumegu de dentin.

nainte de a introduce instrumentul n canal, el trebuie flexat corespunztor curburii canalului.

n timpul lrgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat micri de pilire, iar micrile rotative ale instrumentului trebuie s fie reduse la minim. Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vrf neagresiv (bati-tip}, Trfbuie utilizat cu exactitate maxim lungimea de lucru a canalului radicular. Perforaie longitudinal a peretelui canalului radicular. Aceast complicaie este o variant a complicaiei precedente - supralrgirii longitudinale a canalului n treimea medie la "curbura mic" a rdcinii. Cauzele cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de ctre medic, lucrarea ntr-un canal curbat cu instrumente flexate insuficient, supralrgirea unui canal ngust. n afar de aceasta, apariia acestor complicaii poate fi provocat i de particularitile anatomice ale rdcinilor. Profilax' perforaiei longitudinale a canalului radicular include aceleai manipulaii i procedee tehnice, ca i profilaxia lrgirii excesive a canalului n treimea medie a suprafeii interne a rdcinii: evaluarea preventiv a particularitilor anatomo-topografice ale canalelor i rdcinilor dintelui, bazndu-ne pe datele radio grafiei diagnostice i "de msurare"; flexarea preventiv a file-ului; utilizarea" tehnicii antiperforative";

utilizarea Safety Hedstrm, file-urilor flexibile i a instrumentelor rotative din nicheltitan; lrgirea canalului nu mai mult de 2-4 numere de la limea primar. Blocare a canalului cu rumegu de dentin sau cu esuturi moi. Cauzele acestor complicaii cel mai des sunt utilizarea prea timpurie a instrumentului de mrime mare i nerespectarea regulii de revenire la un file mai mic pentru controlul permeabilitii canalului pe toat lungimea. La blocarea canalului poate duce i nlturarea incomplet a pulpei, i irigarea insuficient a canalelor n procesul de prelucrare instrumental.

Profilaxia. Pentru a exclude aceast complicaie trebuie numaidect de respectat regulile i etapele prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare, de irigat abundent canalele dup utilizarea fiecrui instrument endodontic. Blocarea lumenului canalar cu rumegu dentinar sau cu esuturi moi .. Tactica medicului. ntreacazul blocrii canalului acesta trebuie irigat bine, trecut pe

ga lungime de lucru cu un instrument subire (K-reamer sau PassFinder), iar apoi deblocat orificiul apical cu K-reamer numrul 06 sau 08. Formarea lrgirii apicale sau a pragului - "Zipping". Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n timpul lucrului n canalele curbe a unui file gros i neflexibil, care nu a fost flexat preventiv dup forma canalului. n cazul rotirii brutale n canal a instrumentului flexat, canalului i se atribuie o form de clepsidr. Profilaxia acestei complicaii const n prevenirea blocrii canalului cu rumegu de dentin. Este deasemenea necesar flexarea preventiv a instrumentului conform curburii canalului, iar n timpul lrgirii canalului cu file-ul trebuie efectuate micri de pilire i nu - cele de rotaie. Reducerea vdit a riscului de creare n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale permite lucrul cu instrumentele ce au vrf neagresiv (Batt - tip) . .... Formarea unei Irgiri sau a unui prag apical - "zipping" Supralrgire a canalului n regiunea treimii medii pe curbura intern a rdcinii - "Stripping". Cauzele acestei complicaii, de regul, este subestimarea curburii canalului de ctre medic, i lucrul n canalul curbat cu un nstrument insuficient de flexat. Profilaxia. Pentru a evita supralrgirea canalului n regiunea" curburii mici" trebuie flexat preventiv file-ul conform curbrii canalului, iar n timpul prelucrrii de utilizat "tehnica antiperforativ" cnd file-ul se sprijin n "curbura mare" a canalului. Evitarea acestei complicaii deasemenea devine posibil prin utilizarea safety Hedstrom, file-urilor flexibile i instrumentelor rotative din titan-nichel, Trebuie exclus supralrgirea canalelor nguste, curbate; se recoman-> d a fi lrgite nu mai mult de 2-4 numere de la limea iniial . Supralrgire a orificiului apical. n cazul acestei complicatii are loc distructia constrictiei apicale fiziologice i s formezi stopperului apical n cazul dat este imposibil. Cauzele acestei complicaii pot fi variate: 1. Aceasta se ntmpl din cauza nregistrrii incorecte a lungimii de lucru. Amintim, c n cazul nlturrii pulpei vii lungimea de lucru trebuie s fie cu 1,5 nun mai mic

dect lungimea radiologic, iar n cazul nlturrii pulpei devitale, puternic infectate cu 1 mm mai mic dect lungimea radiologic a canalului.

2.cazul utilizrii metodelor apical-coronare, poate fi "pierdut lungimea de lucru", atunci cnd iniial se nregistreaz lungimea de lucru (fig. a), iar apoi se efectueaz lrgirea canalului. Aceast se ntmpl din cauza indreptrii canalelor curbe n procesul de prelucrare instrumental, i, n rezultat,lungimea de lucru se poate micora cu 0,5-2 mrn. Dac nu vom lua n consideraie acest factor, este posibil lrgirea prii apicale a canalului cu distru"Pierderea lungimii de lucru" din contul ~ndreptrii u~ui gerea constriciei apicale (fig. b). 3. Cauza supra lrgirii orificiului apical poate fi tehnica incorect de prelucrare a prii apicale a canalului. 4. Suriralrgirea orificiului apical poate fi efectuat de ctre medic cu scop de tratament pentru a permite evacuarea exsudatului, refularea dup apex a preparatului medicamentos. 5. Cauza distrugerii orificiului apical poate fi resorbia vrfului rdcinii n caz de parodontit apical, cnd constricia apical fiziologic se distruge nu n urma manipulrilor medicului, ci ca rezultat al proceselor patologice n regiunea periapical. n cazul tratamentului endodontic, Ia copii i adolescenti trebuie luati n consideratie termenii de resorbie i de formare a rdcinilor dinilor de lapte i permaneni.

Profilaxia "rupturii" orificiului apical const n respectarea unui ir de reguli n timpul tratamentului endodontic:

estimarea exact a lungimii de lucru i corecia ei n cazul ndreptrii canalului radicular; respectafa exact a regulilor i metodicii de prelucrare a prii apicale a canalului;

lucrul n regiunea apexului radicular - cu acuratee, fr presiune apical excesiv; utilizarea unor radiografii 1/ de msurare" adugtoare n cazuri suspecte;

utilizarea n cazuri suspecte a metodelor corono-apicale de prelucrare a canalelor radiculare. Fracturare a instrumentului n canal.

Fracturarea instrumentului n canal este una din cele mai neplcute complicaii pentru medic i pentru pacient. Lsarea n canal a prii fracturate a instrumentului nruteste rapid prognosticul tratamentului endodontic, iar uneori servete drept cauz a extraciei dintelui. Cauzele fracturrii instrumentului cel mai des sunt: 1. lipsa accesului direct spre canalul radicular; 2. deschiderea incorect a camerei pulpare;

3. utilizarea unui efort considerabil asupra instrumentului n timpul lucrului manual sau mecanic; 4. nclcarea tehnicii de utilizare a instrumentului;

5. inseria instrumentului la o adncime considerabil n timpul rotirii instrumentului duce frecvent Ia blocare, iar apoi - i la fracturarea instrumentului n canal; 6. instrumentul trebuie s se roteasc nu mai mult de 120-1800; 7. ncercarea de a lrgi canalele radiculare nu cu o pies endodontic. n timpul rotaiei doar n direcia acelor ceasorni_ cului are loc introducerea profund n canalul radicular i, n consecin, fracturarea;

8. nclcarea consecutivittii utilizrii instrumentarului e~dodontic;

9. lucrul cu instrumentele deformate, rsuci te. Lipsa sau insuficiena controlului fa de starea instrumentelor endodontice. La primele semne de schimbare a structurii spirclor (sucire sau rsucire) instrumentul trebuie nlocuit; 10. lucrul n canalul uscat; 11. graba n lucru. Profilaxia const n nfptuirea urmtoarelor reguli:

Lucrul atent, precaut cu respectarea regulilor i a consecutivitii de utilizare a in""strumentelor.

Respectarea unghiurilor maxime a rotirii instrumentului n canal. K-reamerele _ 180', K-file-urile - 90'; In canalele Inguste, curbaro unghiul de rotire se recomand. a-I micora cu 20-30. De rotit H-file n canal nu se admite.

 Utilizarea obligatorie a gelurilor pentru lrgirea canalelor radiculare. Trierea la timp a instrumentelor n vederea excluderii celor neadecvate. Reamintim din nou criteriile de selectie a instrumentelor endodontice uzate' deformarea plastic a instrumentel~r; . instrumente preventiv flexate; instrumente cu spire rsuci te; uzarea muchiei tietoare a instrumentelor; lam/ ti bont al prii active (confirmat prin luciul muchiei tietoare);

pulpoextractoarele i instrumentele mai mici de numrul 10 dup 150 sunt de o singur folosin i dup o singur utilizare trebuie aruncate.

Obturare necalitativ a canalelor radiculare.

Canalul radicular nu este trecut. Particularittile anatomice ale canalelor radiculare, curbarea sau bifurcarea canalului, depunerea petrificatelor, prezena canalelor auxiliare _ pot condiiona impermeabilitatea. Dar n majoritatea covritoare a cazurilor aceasta se datoreaz: lipsa accesului ctre orificiile de intrare n canal; neglijarea informaiei despre prezena canalelor radiculare auxiliare. lipsa setului complet de instrumente endodontice;

incapacitatea prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare din cauza necunoaterii metodelor.

Lipsete controlul permeabilizrii canalului radicular - nu se efectueaz nregistrarea lungimii de lucru a canalului radicular. Lungimea de lucru a dintelui este acel criteriu, care trebuie cunoscut n cazul preparrii dintelui, prelucrrii lui medicamentoase, pregtirii conului central i ohturrii,

Utilizarea metodei de obturare a canalelor radiculare doar cu past, care nu garanteaz o obturare calitativ a canalului radicular pn la orificiul apical, fiindc lipsete controlul cantitii de past introduse, i adesea este nclcat tehnologia utilizrii acului Lentulo.

Meninerea ndelungat a acului Lentulo n canal duce la refularea pastei n afara orificiului apical, iar densitatea umplerii canalului poate fi insuficient. n cazul

scoaterii acului Lentulo din canal n momentul, cnd maina este oprit, pasta este scoas din canal.

Utilizarea metodei unui singur con (central). n acest caz frecvent nu este creat un suport la nivelul constriciei apicale, ceea ce duce la umplerea parial a canalului radicular cu con sau iesirea lui n afara orificiului apical.

Refularea dup apex a umpluturii n cazul obturrii canalului cu thermafill se datoreaz determinrii imprecise a lungimii canalului sau introducerii excesive a umpluturii n canal. Hemoragie intracanalar

Hemoragia din canalul ;adicular cel mai des se ntlnete n cazul extirpaiei vitale a pulpei (de la 1 pn la 6%). In mare parte hemoragia este favorizat de efectul adrenalinei prezente n compozitia anestezic.

nainte de obturare este necesar de a curi canalul radicular i de a atrage atenia asupra culorii meei cu ajutorul creea a fost efectuat uscarea canalului.

Hemoragia apare de regul din cauza vascularizrii regiunii apicale a dintelui. La ndeprtarea pulpei cu ajutorul pulpextractorului se produce ruptura vascular, Cauzele hemoragiei sunt: a) nclcarea tehnicilor de prelucrare instrumental a canalelor radiculare; b) ndeprtarea incomplet a pulpei. Pe lng aceasta, hemoragiile pot aprea la: perforarea zonelor de furca ie, a pereilor canalelor radiculare, orificiul apical larg (la tineri), prelucrarea instrumental agresiv a canalelor radiculare, traumatizarea periodoniului cu instrumente endodontice.

Este necesar de a lua n consideraie cauzele generale de apariie a hemoragiilor. Din ele fac parte afeciunile sistemului cardio-vascular, diateza hemoragic, reumatismul, schimbrile aterosderotice ale sistemului vascular (Ia persoane n etate), n timpul menstrelor etc. Modul de stopare a hemoragiei. n cazul unei hemoragii intense n canalul radicular sunt introdu~e substane hemostatice (acid aminocapronic de 5%, sol. de 10% de clorur de calciu). In canalul radicular este introdus o me mbibat cu sol. de 3% de ap oxige- nat, "Vagotil",' Caprofer". Mecanismul de aciune al preparatelor

respective const n accelerarea coagulabilitii sangvine. Dac hemoragia a fost imposibil de stopat, este util de a lsa n canal mea, umectat cu unul din remediile sus-menionate, sub pansament de dentin artificial. Pentru profilaxia acestei complicatii nainte de extirparea pulpei este necesar de a efectua diatermocoagularea acesteea. n' rezultat se formeaz o zon de demarcare, i la extirparea pulpei este realizat nu o plag lac erat (nu are loc ruptura vaselor), ceea ce previne apariia hemoragiei. Erori de anestezie

Mai des sunt erorile tehnice n administrarea anesteziei i nclcarea regulilor cre asepsie. Este necesar de a ine minte c unele complicaii nu depind de medic, i nu ntotdeauna ele pot fi prevzute. Consecinele acestor complicaii sunt periculoase, att pentru pacient, ct i pentru medic. Orice medic trebuie s le cunoasc i s fac tot ce-i st n puteri pentru a le preveni. Fracturarea acului de injecta re la anesteziere. Se ntlnete rar. Pentru prevenirea acestor complicaii este necesar de a verifica sigurana fixrii acului pe canula seringei i de a respecta regulile de introducere (injecare) a acului. Calitatea inferioar a acelor i erorile la efectuarea anesteziei (micarea brusc a seringei spre lateral, proptirea neateptat n os) pot cauza fracturarea acului de injectare. n cazul instalrii acestei complicaii este necesar de a ncerca extragerea fragmentului de ac cu pensa sau cu o pens chirurgical (cronangul). n caz de tentativ euat este necesar o intervenie chirurgical. Formarea hematoamelor. Hematomul reprezint o leziune a peretelui vascular cu un ac de injectm:e ce apare la administrareaanesteziei. n locul injeciei se formeaz o tumefiere i apare o coloraie vine ie (cianotic) a pielii i a mucoasei cavitii bucale. Leziunea este posibil de a o evita, acest lucru nefiind prea complicat. Dup injecatarea acului n esut este necesar de a efectua proba de aspirare i de verificat prin aceasta c acul nu a ptruns n vas, apoi lent i continuu de avansat acul dup fluxul de soluie anestezic, bizoul acului fiind ferm ndreptat spre suprafaa osului. Dac complicaia totui s-a instalat, se recomand presarea cu degetele minii a poriunii obrazului, nvecinate hematomului, sau aplicarea unui pansament compresiv, i a un~i obiect recel ghea etc. In afar de aceasta, la efectuarea anesteziei se pot ntmpla reacii alergice la anumite preparate, cea mai grav i mai periculoas complicaie fiind ocul anafilactic, n rezultatul cruia la pacient cade tensiunea arterial, se instaleaz tulburri respiratorii, apare o stare anxioas/ de fric, i pacientulyierde cunotina. n asemenea caz ntr-un rstimp scurt devine posibil un sfrit letaI. In aceast complicaie este necesar acordarea asistenei de urgen!!!. Efectul anestezic insuficient apare n cazul alegerii incorecte a anestezicului, sau _ a metodicii de anestezie, sau - la nclcarea tehnicii de efectuare a acesteea. Ca urmare a acestui fapt apare o sensibilitate dureroas la ndeplinirea etapelor de tratament.

nghiirea i aspirarea instrumentelor

n timpul efecturii tratamentului endodontic poate avea loc ptrunderea instrumentului n tractul gastroihtestinal (nghiirea) sau n cile respiratorii (aspirarea). Aceste complicaii se ntlnesc rar, dar sunt extrem de periculoase. Pot fi aspirate sau nghiite ace radiculare, freze, files, drill-uri, bucele de amalgam, ciment etc. Cauzele ce contribuie acestei complicaii sunt: poziia incorect a pacientului n fotoliu, deschiderea incorect a cavittii dintelui, neatentia medicului n timpul efecturii manoperelor endodontice. Este necesar de a respecta strict regula ce const n faptul c instrumentul endodontic trebuie inut sigur, strns cu buricele degetelor i la rotirea acestui instrument el trebuie operat printr-o captare bun. Pe lng aceasta, trebuie de atras o atenie aparte la fixarea sigur a frezelor n piese.

Dup fixarea frezei n pies trebuie de efectuat proba extraoral, pornind bor-maina, i numai dup aceasta - de trecut la operarea cu freza acionat n gura pacientului. Pe lng aceasta, se recomand'tn caz de manopere endodontice folosirea digii.

i - nc ceva!!! Este necesar de folosit n timpul tratamentului aspiratoare de saliv, deoarece aceasta va mpiedica nimerirea salivei pe minile medicului i alunecarea instr~mentelor, ceea ce poate duce la cderea ultimilor i - prin urmare - la nghiirea lor.

In cazul aspirrii instrumentului este necesar de a chema ambulana sau echipa de urgen (n instituii medicale gen spital), pentru efectuarea bronhoscopiei i extragerea corpului strin sau de a efectua traheostomia.

n cazul nghiirii instrumentului i ptrunderea lui n tractul gastrointestinal este necesar este fcut pacientului o radiografie cu scop de a determina localizaia instrumentului nghiit, i se administreaz preparate sedative i regim alimentar bogat n celuloz. Trebuie de prentmpinat pacientul despre necesitatea de a-i urmri scaunul, deoarece n decurs de 2-4 zile instrumentul trebuie s ias din organism, ceea ce trebuie de tiut la sigur. Dac instrumentul n-a fost evacuat odat cu scaunul, - este inevitabil intervenia chirurgical. Varianta optim este spiializarea i supravegherea pacientului n serviciu chirurgical. Emfizemul esuturilor moi

Emfizemul (lat. emphysema) - prezena aerului n esuturi. n stomatologie poate aprea a.n. emfizem post-operator sau chirurgical (engI. surgical emphysema), cnd aerul poate ptrunde in esuturi, iar bacteriile pot forma n esuturile moi gaze oarecare. Prezena gazelor sau a aerului n esuturile afectate creeaz o senzaie caracteristic de crepitaie (este o senzaie de trosnire, scrnet) la atingere, i poate fi depistat n cadrul investigaiei radiologice.

Aerul aflat n esuturi uor se absoarbe imediat ce accesul aerului ctre esuturi sau formarea n esut a gazelor nceteaz.

Clinic apare asimetria feei n regiunea emfizemei, iar la palpaie apare crepitaia. Pacientul trebuie calmat i i se recomand remedii sedative.