PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI KECAMATAN SIBERUT BARAT

DESA SIMALEGI
Jln, Kantor Camat Siberut Barat-Betaet Selatan Kode Pos. 25394

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :04/KET/KD-SMLG/II-2012 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simalegi Kecamatan Siberut Barat Kabupaten Kepulauan Mentawai,dengan ini menerangkan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Tempat dan Tanggal lahir Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat : : : : : : Irwan Syarif Simalegi Muara, 10 Agustus 1989 Laki-Laki Mahasiswa Kristen Dusun Simalegi Muara ,Desa Simalegi Kec .Siberut Barat

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk kami yang berdomisili di Dusun Simalegi Muara Desa Simalegi Kecamatan Siberut Barat.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Betaet Pada Tanggal : 20 Pebruari 2012

KEPALA DESA SIMALEGI

Reg. No.

/Ket/CSB/II-2012 GUNAWAN

Diketahui Oleh; CAMAT SIBERUT BARAT

ABAN BARNABAS.S, S.Pd NIP. 19770815 200801 1 001