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Fernando Fonseca
Leitura complementar
Artrose do joelho- gnese e solues
J Pcora, A Henandez, G. Camanho Ed. Atheneu
articular cartilage defects are a troublesome thing they dont heal (1743)
Artrose ?
Osteoartrose Osteoartrite Artrite degenerativa
Osteoartrose
Forma mais comum de artropatia Grupo de doenas que afectam as articulaes sinoviais
Diversos padres clnicos Aspectos patognicos comuns
Evoluo
Crnica com progresso lenta e varivel Pode acarretar leses estruturais articulares graves
Osteoartrose
Artropatia caracterizada pela destruio da cartilagem articular e alteraes reactivas das epfises sseas adjacentes
Cartilagem articular
Tecido conjuntivo de estrutura simples No possui vasos
(artrias, veias, linfticos)
No possui terminaes nervosas Est isolada do resto do organismo, apenas contactando com este por intermdio da membrana sinovial
Osteoartrose: Patogenia
Condrcito / condrnio
Clula fundamental deste tecido O tipo de condrcitos varia de acordo com a camada de cartilagem
Na camada mais profunda (9/10), os condrcitos so volumosos, arredondados, com retculo endoplasmtico abundante, aparelho de Golgi e mitocndrias
condrnio (Benninghoff) o complexo constitudo pelo condrcito, cpsula e matriz adjacente
Matriz extracelular
Factores solveis
Transcrio
genes
da MEC
RNA-m
Influncias biomecnicas
Transcrio
Etiopatogenia
Envelhecimento
Diminuio progressiva da resistncia das fibras Fatigabilidade fcil O colagnio II mantm-se estvel
em quantidade e qualidade
Regenerao cartilagem
Com a cessao do desenvolvimento os condrcitos perdem a capacidade de se dividir (Hunter 1743), salvo:
Quando ocorre uma leso cartilagnea que no atinge o osso subcondral adjacente Na osteoartrose
Osteoartrose: Patogenia
Osteoartrose: Patogenia
Osteoartrose: Patogenia
Agresso/reparao repetitiva da cartilagem Distrbios do metabolismo do condrcito Alterao da composio da matriz cartilagnea Degradao funcional e estrutural da cartilagem Remodelao do osso subcondral
ARTHROSE : dgradation du cartilage responsable de douleurs mcaniques ( inf. 1000 lments/mm3) et dun pincement radiologique en charge (>25%)
Tardia
Envelhecimento natural do organismo e da cartilagem
Artrose secundria
Osteoartrose: Epidemiologia
Osteoartrose: Epidemiologia
Osteoartrose: Epidemiologia
Osteoartrose: Etiologia
Factores genticos (50-65%) Obesidade Factores hormonais Displasia articular Trauma articular Doena articular prvia Factores laborais
Cartilagem e exerccio
Imobilizao
Diminuio da sntese de GAG
Reversibilidade depende da durao e posio de imobilizao A passagem directa da imobilizao para a corrida, tem efeito similar ao da imobilizao prolongada
Cartilagem e exerccio
Exerccio
Moderado (at 4 km/dia)
Aumento dos proteoglicanos no agregados 10 semanas : aumento a concentrao GAG 28%
Intenso
Reduo de 6% da espessura da cartilagem Reduo de 11% de GAG Aumento da elasticidade da cartilagem
Cartilagem e exerccio
Estdio I
Existe um atingimento da cartilagem sem repercusso no osso subcondral. Muitas vezes a radiografia de face normal. Por vezes aparece um ostefito marginal. A incidncia de perfil tambm normal. Neste estdio s se encontram alteraes na incidncia de schuss, em que se observa um estreitamento da interlinha articular. Os doentes neste estdio mantm-se estveis entre 8 a 10 anos.
Estdio II
Nesta fase j existe desgaste do osso subcondral, em espelho ou no, ainda moderado (entre 1 e 2 mm). Na radiografia de face existe um estreitamento parcial da interlinha, que completo na incidncia de schuss. Na incidncia de face tambm j usual o estreitamento ou mesmo desaparecimento da interlinha, habitualmente na zona central do prato tibial. Existe, em princpio, integridade do LCA. Esta fase dura em mdia cerca de 8 nos (3 a 13 anos)
Estdio III
Neste estdio h um desgaste do osso subcondral que pode ir at 5 mm. Na radiografia de face a interlinha pode j no ser visvel, se efectuada em apoio monopodlico. A incidncia de schuss j no tem importncia, devendo ser substituda por radiografias em varo/valgo forado para avaliar da redutibilidade. O LCA ainda est ntegro na maioria dos casos. Esta fase tem uma durao de cerca de 2 a 3 anos
Estdio IV
Nesta fase a radiografia j apresenta um desgaste superior a 5 mm (10mm 2mm). O LCA est roto (sobretudo se se tratar de AFTM). As radiografias em varo/valgo forado mostram que a reduo da deformidade impossvel ou incompleta.
Evoluo
Tempo (anos) Estdio I 8 10 Estdio II 3 13 Estdio III 2 3 Estdio IV 13 26
Osteoartrose: Clnica
Sintomas
Dor articular mecnica Rigidez articular aps inactividade Limitao da mobilidade articular Limitao funcional e incapacidade
Osteoartrose: Dor
Osteoartrose: Dor
Considerar possvel patologia periarticular como causa associada / alternativa da dor:
Grande trocanterite Tendinopatia da Pata de Ganso Tenossinovite de De Quervain
Osteoartrose
Diagnstico clnico
Dor articular mecnica crnica Rigidez matinal < 15 min. Rigidez ps-inactividade (gelling) Tumefaco articular ssea Sem queixas sistmicas associadas
Osteoartrose: Clnica
Sinais
Dor palpao da entrelinha articular Tumefaco articular dura (ssea) Crepitao mobilizao articular Derrame articular no inflamatrio Mobilizao articular dolorosa e limitada Instabilidade articular
Osteoartrose: Patogenia
Osteoartrose
Osteoartrose
Exames laboratoriais
Sem alteraes associadas OA No causa elevao da VS e PCR Excluso de outras situaes
schuss
Diagnstico diferencial
Hrnia discal L3-L4 Rotura meniscal Osteonecrose Coxartrose Artrite sptica Tendinopatia
Critrios de referenciao
Medicina Familiar
Efectua o diagnstico e orientao teraputica da grande maioria dos doentes
Critrios de referenciao
Ortopedia
O doente com osteoartrose grave, com sintomas intensos e/ou limitao funcional importante que no foram controlados com teraputica mdica adequada deve ser referenciado para avaliao cirrgica
Reumatologia
Dificuldades diagnsticas Osteoartrose sintomtica grave com contraindicao cirurgia
Educao do doente
Desfazer preconceitos negativos
Inevitabilidade no h nada a fazer Inactividade - Para no piorar, no me mexo
Explicao simples acerca da natureza da OA Explicao simples acerca do tratamento Responsabilizao do doente no tratamento Medidas de proteco articular Actividade e exerccios Dieta Auxiliares de marcha e calado
Educao do doente
Desfazer preconceitos negativos
Inevitabilidade no h nada a fazer Inactividade - Para no piorar, no me mexo
Explicao simples acerca da natureza da OA Explicao simples sobre o tratamento Responsabilizao do doente no tratamento Medidas de proteco articular Actividade e exerccios Dieta Auxiliares de marcha e calado
Suplementos nutritivos na OA
Comprimidos de barbatana de tubaro
Atrasam a evoluo da AO Podem regenerar a cartilagem Etc, etc, etc
Teraputica Fsica
Medidas autnomas
Programa de exerccios autnomos especficos Exerccio aerbico de baixo impacto e marcha
Hidroterapia
Alvio sintomtico Promover relaxamento muscular
Agentes fsicos
Alvio sintomtico
Teraputica Fsica
Fisioterapia
Exerccios isomtricos para reforo muscular Melhoria da mobilidade articular Optimizao da biomecnica articular
Exerccio fsico
Reduo da dor Melhoria da funo Eficcia desconhecida no controlo da progresso da doena Exerccios fsico melhor que placebo (Deyle Ann Int Medicine 2000) Controla a depresso e ansiedade (Minor 1989) IT e quadricipital com fora diminuda na AO (Tan 1995)
Focar no quadricipital, IT, mdio nadegueiro
Cartilagem e exerccio
Teraputica farmacolgica
Teraputica Farmacolgica
Teraputica sistmica
Analgsicos
1 - Analgsicos simples 2 - AINE 3 - Analgsicos opiceos
Outros frmacos
Sulfato de Glucosamina
Teraputica Farmacolgica
Analgsicos simples
Frmacos:
Paracetamol (1000 mg at 4 i.d.) Hidroxicodena Dextropropoxifeno Associaes
Teraputica sistmica de 1 escolha Posologia: em SOS / contnua Eficcia similar aos AINE? Melhor perfil de segurana
Teraputica Farmacolgica
AINE
Eficcia superior aos analgsicos simples? Alvio da dor e rigidez Maior risco de efeitos adversos que analgsicos simples Posologia:
toma contnua Se possvel, por perodos limitados
Condroproteco
Condroproteco
significa
Condroproteco
Teraputica Farmacolgica
Sulfato de Glucosamina
Indicao: Gonartrose Alvio sintomtico da Gonartrose Atrasa progresso da Gonartrose? Posologia
1500 mg p.os i.d. Teraputica contnua crnica (> 3 anos)
Teraputica Farmacolgica
Teraputica local
Tpica
AINE Vrios AINEs disponveis Creme, gel, loo 2-4 i.d. Alvio sintomtico com eficcia similar entre si Boa segurana
Teraputica Farmacolgica
Teraputica local
Injectvel
Infiltrao intra-articular com corticosteride Alvio sintomtico? Indicaes eventuais: Rizartrose sintomtica grave Agudizao inflamatria de gonartrose
Corticide IA
Pode ser til em doentes com derrame ou sinais inflamatrios locais Utilizar se existe inflamao persistente que no responde a outras teraputicas Utilizar parcimoniosamente
No deve ser efectuado mais de 3 - vezes
Preparaes microcristrais (triacinolona) tm efeitos mais prolongados Preparaes solveis (betametasona) produzem menos sinovites Eficcia a curto prazo
Viscosuplementao
Viscosuplementao
significa
Viscosuplementao
It is increasingly evident, from preclinical and clinical studies, that the greater the elastoviscosity (molecular weight) of the viscosupplementation product, the greater the effectiveness of the treatment.
Advances in Osteoarthritis 1999
Mecanismo de actuao
Reduo da dor
Reduo da actividade das aferncias nociceptivas 1-2
Controlo da inflamao
Diminuio da angiognese e mediadores inflamatrios locais
Condroproteco ?
Estimulao da produo de AH pelos sinovicitos 3 Reduo in vitro da actividade das MMP 4 Preservao in vitro da integridade dos condrcitos em cultura celular e modelos animais sujeitos a traumatismos (Nuber, 2006). 5-7
Opes
Preparao Artz Hyalgan Ostenil Orthovisc Synvisc Lquido sinovial normal Peso Molecular 600 000 - 800 000 500 000 - 730 000 1-2 milho 1-2 milho Mdia de 6 milhes Mdia 4-5 milhes
Recomendaes
Pseudo-artrite
Tumefao e rubor do joelho Registado at momento com Hylan G-F 20 Dor transitria e tumefao minor pode ocorrer aps qualquer injeco IA
Raro (1 em 500 1000 casos)
Tratamento:
Aspirao, infiltrao com corticide Mudar de AH
Regras de ouro
Seleco dos doentes
Pouco eficaz em casos muito avanados
Cirurgia
Artroscopia - desbridamento
Desbridamento articular
Remoo de fragmentos livres de cartilagem e meniscos, acompanhada ou no da exrese de ostefitos
Lavagem articular Remoo de citocinas existentes
Desbridamento articular
Indicaes
Retalho condral Corpo livre Retalho meniscal Ostefitos
Chanfradura 3 tubrculo de Parson
Desbridamento articular
Indicaes
Retalho condral Corpo livre Retalho meniscal Ostefitos
Chanfradura 3 tubrculo de Parson
Desbridamento articular
Vantagens
Bons resultados a curto prazo Efeito placebo ?
Desvantagens
No est definitivamente provada a regenerao da superfcie articular
Furagens
Furagens
Invaso osso sub- condral Rotura vascular Criao de cogulo
Furagens
Furagem simples
Abraso Com escopro
Microfracturas
Furagens
Microfracturas
Osteotomia
Objectivos Primrios
Frenar a progresso do processo degenerativo artrsico
Secundrios
Eliminar a dor Corrigir a deformidade Melhorar a mobilidade
Osteotomia
INDICAO IDEAL :
Indivduos relativamente jovens (< 55 anos) Indivduos pouco obesos Varo ou valgo de origem constitucional
Artroses nos estdios I ( Reversveis )
Integridade do compartimento contralateral Ausncia de laxidezes cpsuloligamentares Rtula centrada, assintomtica ou discretamente dolorosa
Isolada Associada
Descompresso da zona de necrose Descompresso + colocao de enxerto
F. Fonseca, Junho 1991
OSTEOTOMIA - 13 ANOS
C.N.S. , 61 anos Fem. Ps operatrio 3 meses 13 anos aps operao
Osteotomia de adio
Artroplastias
Prtese unicondiliana
Prtese total
Prtese unicondiliana
Indicaes
Degenerao apenas de um compartimento do joelho Lado oposto normal Idade 40 No desportistas Peso normal para a idade Degenerao patelo-femoral moderada (possivel confirmao por artrscopia ) LCA / LCP intactos Varos / valgo no muito acentuados Joelho em flexo 15
Contra-indicaes
Obesidade Deformidade varo / valgo 15 e joelho em flexo 15 Degenerao bi ou tri compartimental Vida muito activa Osso severamente poroso Artrite inflamatria
Artroplastia patelo-femoral
Indicaes
Artrose patelo-femoral Displasia trclea Idade superior a 60 anos
Contra-indicaes
Deformidade em varo/valgo Dor anterior do joelho
Indicaes
Artrose tricompartimental
Relativas
Indivduos jovens (durabilidade da prtese ) Indivduos realizando actividade fsica pesada Mau estado geral
TRATAMENTO
REABILITAO
Fisioterapia
No cirrgica
Ps-cirrgica