KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

DlREKTORATJENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

dibual rangka p 4

Formulir Permintaan Pemeriksaan Substantif Paten

D iisi o leh petu gas Tanggal pe ngaj ua n : Dengan ini saya /ka mi I) (7 1) N a m a A lama t 2) Warga Negara TeJepon NP WP (j ika ada)

Diisi oleh petugas [ ]

ya ng telah mengaj uka n permintaan paten sendir i/me lalui K onsultan HKI (74) Na ma Ko nsultan HKI No mor Ko nsultan HKI

dengan : .(65) Nom or Permintaan Paten . (22) Tanggal penerimaan permin taan pa ten (54) Judul pe nem ua n

men gajuk an permintaan pemeriksaan subs tantif untuk permintaan paten tersebut diatas.

Bersama ini, say alkam i sampaikan : [ ] biaya pemeriksaan substantif paten sebesar Rp ( biaya kla im ya ng belum dib ayar buah @ Rp sej um lah Rp ( : keku rangan-kekurangan lain yang rin cian ringk asnya tersebut dalam lampiran formulir ini.

. ) . .. )

Yan g me ngajukan permintaan

(
Form No. 017 / P / HAKI / 1999