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marzo 2012
Resumen
Diferente reaccin frente a la infeccin Sensibilidad disminuida Menor irrigacin sangunea en una zona.
La operacin y la anestesia provocan estrs neuroendocrino con liberacin de las hormonas contrarreguladoras, cuyos resultados son:
Incremento de la produccin de glucosa heptica, daando la secrecin de insulina y la utilizacin de las grasas
La cetoacidosis diabtica ocurre rara vez El estado hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (coma hiperosmolar hiperglucmico no cetsico) es frecuente La cetosis diabetica se puede desarrollar en ausencia de hiperglucemia severa, a causa de la obtencin inadecuada de insulina durante un tiempo de demanda aumentada
La hiperglucemia inhibe las defensas del husped contra la infeccin y daa tambin la cicatrizacin de las heridas
Evaluacin pre-operatoria
Identificar los problemas potenciales que se pueden presentar, corregirlos y/o estabilizarlos
Enfermedades cardiovasculares
Nefropatia
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Las insulinas de accin lenta deben ser retiradas de uno a dos das antes de la ciruga
El da antes de la ciruga, la insulina de accin lenta se debe continuar durante todo el da si el control de los pacientes es bueno
2.
Los Niveles de glucosa deben ser controlados con la utilizacin de insulinas de accin intermedia (NPH, Ultralenta) y accin corta (Lispro, Actrapid)
En pacientes con buen control metablico que son sometidos a ciruga menor, el tratamiento hipoglucemiante no tiene que necesariamente ser retirado el da antes de la operacin.
La primera prioridad es valorar los niveles de glucemia, estado acido- bsico, electrlitos y estado de hidratacin, corrigiendo stos antes de la operacin.
Si existe algn trastorno del potasio o estado acidtico, siendo retardada la operacin de ser posible, para estabilizar el estado metablico.
Medidas encaminadas a disminuir los riesgos en los pacientes diabticos en ciruga de urgencias:
Asesoramiento preoperatorio:
Estado metablico: glucosa, pH, creatinina, BUN y electrolitos. Estado del volumen: ortostatismo, elevacin de creatinina y/o BUN, orinas escasas.
Tratamiento preoperatorio:
niveles de glucosa, creatinina, BUN y cidobase.
Manejo intraoperatorio
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos con diabetes mellitus tipo 2 requieren de insulina en el intraoperatorio para mantener su control glucmico.
Pacientes con DM 2 que slo se controlan con la dieta o pequeas cantidades de agentes orales con buen control (glucemia en ayunas de 140 mg/d (7,78 mmol/L) no necesitan insulina si la operacin es corta.
En varias situaciones, incluyendo el pobre control metablico "crnico" o procedimientos quirrgicos complicados, los pacientes con DM tipo 2 se benefician con la utilizacin de insulina.
El mejor mtodo de suministrar insulina durante la operacin es debatible, algunos datos demuestran la superioridad de un mtodo sobre otro.
Mantener un buen control para evitar hiperglucemia e hipoglucemia. Prevenir otros disturbios metablicos.
El uso de la insulina subcutnea ha sido por mucho tiempo un mtodo ampliamente utilizado en pacientes hospitalizados.
Varias autoridades han promovido el uso de la infusin de insulina endovenosa como ms efectivo en el manejo del pre-operatorio del diabtico.
Objetivo: Mantener los niveles de glucemia (120 a 180 mg/dl) durante el preoperatorio. DM 1: La infusin de insulina se inicia en un porcentaje de 0,5-1 unidades/kg/hora. Pobre Control / DM tipo 2: la dosis de comienzo es usualmente alta, sobre 2-3 unidades/kg/hora o ms.
Monitorizacin horaria de la glucosa en sangre cada 2 horas; cuando est estable ajustar la infusin de insulina
* El rango ideal de Suspender la infusin de insulina durante 30 minutos; comprobar los la glucosa en niveles de glucosa; si an persisten por debajo de 3,89 mmol/L, administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosa sangre est entre en sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56 mmol/L; entonces se reinicia la infusin disminuyendo el ritmo a 1 6,67 y 10,0 unidad/kg/hora. Disminuir la infusin de insulina a 1 unidad/hora. mmol/L.
Continuar la infusin de insulina a un ritmo de 2 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 2 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 3 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 4 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 5 unidades/hora Aumentar la infusin de insulina a 6 unidades/hora
Manejo Postoperatorio
Retrasan el proveer de insulina hasta tanto la hiperglucemia este presente Tiende a promover oscilaciones en el control glucemico, tanto alto como bajo. En DM 1 el desarrollo de cetoacidosis diabtica es posible antes de que se desarrolle una hiperglucemia significativa.
El uso de una proporcin variable de la infusin de insulina en el periodo postoperatorio puede reportar los mismos beneficios que durante el preoperatorio.
La glucosa se debe medir cada 2 horas y la infusin se debe ajustar de acuerdo al mtodo explicado en la Tabla I.
Cuando la alimentacin es dada en el desayuno o en el almuerzo, la dosis usual de insulina subcutnea se debe dar antes de la comidas y la infusin se debe retirar 2 horas ms tarde.
Conclusiones
Mantener el control glucmico y metablico es a veces difcil en pacientes diabticos que son sometidos a intervenciones quirrgicas. La evaluacin preoperatoria de todos los pacientes con diabetes debe incluir el cuidado de enfermedades cardacas o renales sintomticas.
La frecuente automonitorizacin de los niveles de glucosa es importante en la semana antes de la operacin, ajustando los regimenes de insulina tanto como sea necesario.
Los agentes orales y la insulina de accin lenta son usualmente discontinuados antes de la operacin
Anlogos de la insulina lenta o de accin prolongada (Glargina) pudieran ser utilizados para cubrir los requerimientos bsales de insulina en el acto quirrgico. El rgimen usual de insulina subcutnea preoperatorio puede provocar una absorcin inadecuada y llevar a niveles inaceptables de glucosa en sangre.
La infusin de insulina endovenosa continua ofrece ventajas a causa de un tanto por ciento ms predecible de absorcin y posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de infusin
Gracias
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Referencia
http://www.cirugest.com/htm/revista/2006/13/2 006-09-18.htm